MRCC PAPEETE

FORMULAIRE DE
FEPSM Fédération d’Entraide
VOLONTARIAT A LA FEPSM Polynésienne de Sauvetage en Mer
MRCC
PAPEETE
Sauveteur Bénévole
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REFERENT (ou Capitaine)
ILE CONCERNEE
Nom & Prénom
Adresse résidence
Adresse Postale (BP)
Profession
Titre de conduite en mer
(permis ou brevet
professionnel)
(photocopies à joindre au
formulaire)
Téléphone
Adresse Email
N° IRRIDIUM
Nom abonné
Compagnie abonnement
Fax
Domicile :
VINI :
Travail :
Validité :
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE NAVIRE (2)
Nom du navire
Immatriculation / Indicatif
N° MMSI
Type + catégorie navigation
Lieu d’amarrage
Longueur
Couleur (coque et pont)
Nombre de places à bord
Puissance moteur(s)
Carburant et autonomie
Equipements de survie :
caisson de flottabilité – brassières –
radeaux (nombre de passagers)
De sécurité : balise – fusées de
détresse – ancre flottante etc.
Equipement de navigation :
GPS – Radar – VHF, BLU.
(1)formulaire à remplir en lettres capitales.(2) Joindre une photo récente du navire.
(3) envoyer à [email protected]
Adresse postale :
FEPSM – BP 90130 Motu Uta – 98715 Papeete - TAHITI - PF
DATE ET SIGNATURE
Choisit ta façon d’adhérer :
Nom et prénom :
Adresse Mail :
Numéro IRIDIUM ou INMARSAT :
Sauveteur bénévole adhésion simple ( gratuit )
0 F XPF
Patron avec Navire
Equipier sans navire
Adhérent non naviguant
Sponsor- mécène
Et / Ou
« je souhaite donner un coup de pouce à la fédération »
Plus
Don ponctuel « CRYSTAL »
30 000 F XPF
Don ponctuel « PLATINIUM»
100 000 F XPF
Ou bien
« j’aide l’association au quotidien »
Virement automatique mensuel « COPER »
5 00 F XPF
Virement automatique mensuel « SILVER »
3 000 F XPF
Virement automatique mensuel « GOLD »
5 000 F XPF
Ou encore
« je soutien l’association chaque année »
Virement automatique Annuel « POE »
10 000 XPF
Etablissement bancaire :
Comment as-tu endu parler de la FEPSM ?
Vu à la télé – quelle émission ?
Lu dans les journaux – lesquels ?
Visite au salon de la mer – quelle date ?
Sur un site internet – lequel ?
(1)formulaire à remplir en lettres capitales.(2) Joindre une photo récente du navire.
(3) envoyer à [email protected]
Adresse postale :
FEPSM – BP 90130 Motu Uta – 98715 Papeete - TAHITI - PF
DATE ET SIGNATURE