Evaluation finale du PMT5 - Agence Sanitaire et Sociale de la

Transcription

Evaluation formative finale du plan
multisectoriel de prévention du
VIH/SIDA/IST de la NouvelleCalédonie (PMT5)
Commanditaire
Agence sanitaire et sociale de N.C
Contacts:
Dr Bernard Rouchon
Directeur de l’Agence sanitaire et sociale de N.C
Gwendal Boursicot
Chef de projet du Programme
Agence sanitaire et sociale de N.C
R a pp or t f i n al
Ja nv ier 2 01 4
Dr Nadine SANNINO
Référence : 2013_05
[email protected]
06 84 81 62 04
EFECT
74 Bis Cours Gambetta – 13100 Aix en Provence
EURL au capital de 8000 euros
SIRET 497 935 320 00026
Commanditaire
Agence sanitaire et sociale de N.C :
Dr Bernard ROUCHON,
Directeur de l’Agence sanitaire et sociale de N.C
Gwendal BOURSICOT,
Chef de projet du plan
Évaluation
Dr Nadine SANNINO,
Médecin de santé publique, Gérante d’ EFECT, consultante sénior en
évaluation de programmes et politiques de santé publique
2013_05_Rapport_PMT5_NC_15_01_14
2
Remerciements
Nous remercions les personnes suivantes, qui ont accepté d’être interviewées
(ordre alphabétique), ainsi que l’équipe de l’ASS NC, en particulier Gwendal
BOURSICOT, pour l’organisation de ces rencontres.
Mme Nadège BALOCHE, Educatrice Sanitaire de la Province Nord
Dr François BAUR, CHN de Poindimié
Mme Betty BOLLIER, ESPAS CMP, Nouméa
Mme Lisié BOULA, assesseur coutumier de l’aire de Dréhu, institutrice spécialisée, Lifou
Mme Carine BRILLET, directrice, Association Solidarité Sida, Nouméa
Dr Bruno CALANDREAU, Président, Conseil de l’Ordre des Médecins de Nouvelle Calédonie
Dr Erik CAMUS, chef de service, gynécologie obstétrique, CH Magenta, Nouméa
Mme Danièle CONTE, Secrétaire du bureau de l’association « Femmes et violences
conjugales », Nouméa
M. Philippe CORSENAC, épidémiologiste, en charge de la gestion et de l’analyse de l’enquête
de prévalence sur les IST, ASSNC
Dr Isabelle DEFREMICOURT, responsable de la coordination médico-préventive, Direction de
l’action communautaire et de l’action sanitaire de la Province des Iles Loyauté (DACAS Province des iles), Lifou
Dr Pascale DOMINGUE –MENA, Adjoint au service des actions sanitaires et de la prévention,
Direction des Affaires Sanitaires et des problèmes de société de la province Nord
Direction Provinciale des Affaires Sanitaires et Sociales, Koné
Dr. Françoise DROETTO, ex responsable de l’ESPAS CMP, CDAG
Dr Philippe EONO, médecin coordonateur du pôle de sante publique de la DPASS, Nouméa
Mme Marie-Pierre FAVORY, ESPAS CMP, Nouméa
Mme Marjorie FERAL, sage-femme, CMS de Wé, Lifou
Mme Anne-Laure FONTAINE, IDE, CMS de Xepenehe, Lifou
Dr. Pascal FRISON, épidémiologiste, surveillance des maladies transmissibles, Communauté du
Pacifique – Secrétariat
M. Arnaud FUENTES, Co-président, Comité de Promotion de la Santé Sexuelle (CP2S), Nouméa
M. Claude GAMBEY, Directeur de l’Action Communautaire et de l’action sanitaire- Direction de
l’action communautaire et de l’action sanitaire de la Province des Iles Loyauté (DACAS Province des iles), Lifou
Mme Catherine GLEDHILL, consultante sanitaire et sociale en mission pour l’ASSNC sur le PMT5
Dr Anne-Claire GOURINAT, Institut Pasteur de Nouvelle Calédonie, Nouméa
Mme Déborah GUIBERT, Educatrice Sanitaire de la Province Nord
Dr. GUILBOT, médecin généraliste à LA FOA
M. Jean-Paul HELLOA, psychologue scolaire, Alliance Scolaire, Nouméa
Dr Thierry JUBEAU, médecin conseil, CAFAT
Pasteur Marie-Claire KAEMO, Béthanie, Wé, Lifou
Dr. Flore LACASSIN, infectiologue, CH Magenta, Nouméa
M. Frédéric LACELLE, IDE du Rectorat
Dr. Sylvie LAUMONT, trésorière, Conseil de l’Ordre des Médecins de Nouvelle Calédonie
Dr. LAVALIER, groupe CALEDOBIO, Nouvelle Calédonie
Mme Anne LECALLONNEC, IDE, CMS de Xepenehe, Lifou
Mme Cécile LECERF, sage-femme, CMS de Koné/Voh
M. Thierry LE FEVRE, Chef de service, Service de Prévention et de Promotion de la santé
Direction Provinciale des Affaires Sanitaires et Sociales, Nouméa
Mme Fabienne LE GUEN, sage-femme, CMS de Wé, Lifou
Dr. Catherine LEHMANN, ESPAS CMP, Nouméa
Mme Anne LE MARTELOT, sage-femme, DPASS, Nouméa
Dr. Brigitte LEQUES, Centre de Conseil Familial (CCF), Nouméa
M. Yannick LEROY, IDE, CMS de Xepenehe, Lifou
Dr. Carine LOPEZ, CMS de Wé, Lifou
Mme Agnès MATHEVON, directrice, Association HOMOSPHERE, Nouméa
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4
Mme Fatou Leity MBODJ-BLOT, docteur en sociologie, Nouméa
Dr Martine NOEL, Médecin Inspecteur de Santé Publique, Veille Sanitaire et Contrôle sanitaire
aux frontières à la DASS-NC ; Activité bénévole de consultation et formation dans le cadre de
l’Association Solidarité Sida, Nouméa
Mme Virginie NICOLINI, permanente d’accueil, Association Solidarité Sida, Nouméa
M. Patrice NICOT, exploitation des bases de données de surveillance sanitaire, DASS-NC,
Nouméa
M. David MARCON, Chef de service des actions sanitaires et de la prévention, Direction des
Affaires Sanitaires et des problèmes de société de la province Nord
Direction Provinciale des Affaires Sanitaires et Sociales, Koné
Dr. Isabelle MONCHOTTE, vice-présidente, Association Solidarité Sida, Nouméa
Mme Benoite MONEY, Aide soignante, CMS de Xepenehe, Lifou
Mme Joane PAÏDI, co-présidente, Comité de Promotion de la Santé Sexuelle (CP2S), Nouméa
Mme Alice PANOUE, chef du service des femmes et de la formation insertion professionnelle
et emploi, Province des Iles Loyautés, Lifou
Mme Hélène PHILIPPON, impliquée dans l’accompagnement des jeunes, tribu Hanawa, Lifou
Mme Marie PROUCHANDY, directrice, Comité de Promotion de la Santé Sexuelle (CP2S),
Nouméa
Dr. Christian REBOUL, CMS de Xepenehe, Lifou
Mme Carine SARAZIN, Educatrice Sanitaire de la Province Nord
Mme Marie-Hélène SIO, présidente de l’Association MELENG THEI EÖ, Lifou
Dr. Georges SCHLUMBERGER, médecin généraliste, Koné
Mme Erika SCHOUENE, Educatrice Sanitaire de la Province Nord
Mme Delphine SIRE, éducatrice pour la santé et coordinatrice des actions scolaires en santé
sexuelle au SPPS
Mme Dominique SOLIA, présidente, Association Solidarité Sida, Nouméa
M. Olivier TESTEMALLE, président, Association HOMOSPHERE, Nouméa
Dr. Rémi TETEFORT, Service de gynécologie et obstétrique, CH Magenta, Nouméa
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5
Mme Izane VALLET, Responsable de l’association « Femmes et violences conjugales », Nouméa
M. Wamo WADRENGES, IDE à la retraite, CMS de Xepenehe, Lifou
Mme Marianne WANAKAEN, IDE, CMS de Xepenehe, Lifou
M. Ian WANUYEKI, Epidémiologiste (Spécialiste de la surveillance du VIH et des IST),
Communauté du Pacifique – Secrétariat
Mme Thérèse WAMITAN, Infirmière coordonatrice, Vice Rectorat, Nouméa
M. Jacques WAIA, Directeur, DPAS SUD, Nouméa
Mme Eugénie XOWIE, mouvement des femmes de l’église protestante, Lifou
M. Jacob XOWIE, Directeur de l’école pastorale de Béthanie, Lifou
Nous remercions également chaleureusement
Pierre, Marie, Alain, Jean-Paul, Christian, Jacques, Elise, Marcel, bénéficiaires, Solidarité Sida,
Nouméa
Marie, Marie-Hélène, Christine, Rose, Emmanuella, Eugénie, MaÏta, Simone, élèves pasteur de
Béthanie, 1ère ou 3ème année, Lifou
Jimmy, Mae, Domer, Weinane, daniel, Simon, Joel, Frédéric, Thierry, Quanune, élèves pasteur
de Béthanie, 1ère ou 3ème année, Lifou
Jérémy, Alphonse, et les jeunes de Lifou ayant accepté de nous rencontrer
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6
SOMMAIRE
Gl os s a ir e ........................................................................................ 9
1
In t r od uc t io n .......................................................................... 10
1.1 La Nouv elle-Calédonie ................................................... 10
1.2 La lutt e contre le VIH et les IST en Nouv elle-Calédonie ....... 11
1.3 La commande............................................................... 12
2
Ob j ec t ifs e t m é t ho d ol o gi e de l’ év a l ua ti o n ................................ 13
2.1 Finalités et objectifs de l’év aluation ................................. 13
2.2 Champ de l’évaluat ion ................................................... 13
2.3 Quest ions év aluativ es .................................................... 14
2.4 Méthode et conduit e du projet ........................................ 14
3
P ré s e n ta t i on du P M T5 ............................................................ 19
3.1 Le projet d’origine ........................................................ 19
3.2 Le PMT5 « deuxième période » ....................................... 23
4
P a n ora m a d es pr in ci pa ux a c te u rs d u P M T5 .............................. 25
4.1 L’ASS de NC................................................................. 25
4.2 Les acteurs inst itutionnels ............................................. 26
4.3 Act eurs associatifs et privés ........................................... 30
4.4 Les laborat oires ........................................................... 33
4.5 Les services hospitaliers spécialisés ................................. 34
4.6 Les professionnels libéraux ............................................ 34
4.7 L’église ....................................................................... 34
4.8 Le Service Médical Interent reprises du Travail (SMIT) ......... 35
5
Ana lys e pa r a x es .................................................................... 36
5.1 Les actions de prév ention .............................................. 36
5.2 Le dépistage ................................................................ 44
5.3 Prise en charge ............................................................ 48
5.4 Les const ats transv ersaux .............................................. 49
2013_05_Rapport_PMT5_NC_15_01_14
7
5.5 La dimension d’efficience du programme .......................... 55
6
En s yn t h ès e : r é p on s e a ux q ue s ti o ns é v a lu a ti ve s ..................... 56
6.1 Quels sont la pertinence et l’impact du P MT5? ................... 56
6.2 Quelle est l’efficacit é/effectivit é du PMT 5? ........................ 57
6.3 Quelle est la pérennité du PMT5? .................................... 58
7
R ec o mm a n da t io ns .................................................................. 59
7.1 Pour améliorer l’efficacit é du plan ................................... 59
7.2 Pour améliorer la coordination du programme .................... 63
7.3 Pour optimiser l’action globale de l’ASS-NC ....................... 65
7.4 Pour connaît re et améliorer l’efficience du plan ................. 65
8
An n ex es ................................................................................ 66
8.1 Annexe 1 : Référentiel d’év aluation ................................. 66
8.2 Annexe 2 : Références disponibles ................................... 68
8.3 Annexe 3 : list e des documents consult és ......................... 69
8.4 Annexe 4 : Grille d’entret ien ........................................... 72
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8
Glossaire
ASSNC
Agence Sanitaire et Sociale de Nouvelle Calédonie
CCF
Centre de Conseil Familial
CDAG
Consultation de Dépistage Anonyme et Gratuite
CHN
Centre Hospitalier Nord
CHT
Centre Hospitalier Territorial de NC
COMISSE
Commission Santé, Social, Environnement
CMS
Circonscription Médico-Sociale
CPS
Secrétariat de la Commission du Pacifique Sud
CP2S
Comité de Promotion de la Santé Sexuelle
DACAS
Direction de l'Action Communautaire et de l'Action Sanitaire Province des Iles
Loyauté
DASS-PS
Direction des Affaires Sanitaires et Sociales et des Problèmes de Société
Province Nord
DPASS
Direction Provinciale de l’Action Sanitaire et Sociale de la Province Sud
IDE
Infirmier Diplômé d’Etat
IGH
Infection Génitale Haute
IST
Infections Sexuellement Transmissibles
IVG
Interruption Volontaire de Grossesse
HAS
Haute Autorité de Santé
MG
Médecin Généraliste
NC
Nouvelle-Calédonie
OPAS
Observatoire de l'action sociale et médico-sociale de la province Sud
PVVIH
Personnes Vivant avec le VIH
SMIT
Service Médical Inter Entreprise du Travail
SPSS
Service de Prévention et de Promotion de la Santé de la Province Sud
STS
Service de Transfusion Sanguine du CHT
TROD
Test Rapide à Orientation Diagnostique dits tests à résultats rapides
2013-05 – Evaluation formative finale du PMT5 en NC – Rapport final – Janvier 2014
9
1
Introduction
1.1
La Nouvelle-Calédonie
Avec 245 580 habitants au recensement de 2009 répartis à 66,67% dans la Province du
Sud (Nouméa), 26,33% dans la Province du Nord et 7% dans la Province des Iles
Loyautés, la population de Nouvelle Calédonie (NC), est jeune (34,4% de moins de 20
ans) et connait un taux d’accroissement de 1,63%1.
La Nouvelle-Calédonie collectivité d’outre mer (COM), possède une organisation
administrative unique, due aux Accords de Matignon (1988) puis aux changements de
statut de l'archipel depuis les Accords de Nouméa, le 5 mai 1998. La loi organique (16
février 1999) qui en a découlé a permis d'organiser l'évolution de la structure
institutionnelle.
Elle possède son propre gouvernement et 33 communes réparties en 3 provinces
administratives2. Les Provinces sont autonomes dans la gestion de leur budget et dans
leur implication pour la mise en œuvre de leurs compétences. Chacune possède son
Assemblée, les trois Assemblées se regroupant en un Congrès, compétent pour régler
les affaires communes à l'ensemble du territoire, en assemblée délibérante. Le congrès
élit les membres du gouvernement et légifère en votant des lois de pays. Il est
également habilité à prendre en charge les transferts de compétences de la France vers
le territoire. Le gouvernement de la Nouvelle-Calédonie a le pouvoir exécutif et
réglementaire. Le sénat coutumier veille sur le respect des coutumes locales.
Le Haut Commissaire est le représentant de l’état français en NC. Sous sa
responsabilité, œuvrent les représentants des ministères dont les compétences
régaliennes demeurent en NC :
•
La Justice, le maintien de l’ordre et la sécurité civile (prison, police, gendarmerie,
douanes)
•
La défense.
La santé est une compétence dévolue au Gouvernement. Il en est à présent de même
pour l’Education depuis le transfert de la tutelle, de l’enseignement secondaire et
supérieur, en janvier 2012, anciennement dévolue à l’Etat Français au même titre que le
« primaire».
1
http://www.isee.nc/tec/popsociete/popsociete.html
2
www.gouv.nc
10
1.2
La lutte contre le VIH et les IST en Nouvelle-Calédonie
La lutte contre le Sida s’est organisée Nouvelle-Calédonie dès 1984 avec l’apparition
des premiers cas cliniques. La Commission Territoriale alors constituée a
progressivement évolué vers un Comité de Lutte Contre le Sida (association loi 1901),
en 1992, suivi, en 1994, de la mise en place d’un comité de pilotage (COPIL) et d’un
comité technique (COTEC).
Depuis 1991, des plans successifs ont été élaborés pour définir les orientations et
activités de lutte contre le VIH.
Comme son nom l’indique, le Plan Multisectoriel de Prévention V (PMT5), porté par
l’Agence Sanitaire et Sociale de Nouvelle Calédonie (ASS NC), est le 5ème (2008-2013)
depuis 1991, et arrive à son terme. Il comporte un objectif global de prévenir la
croissance de la transmission du VIH/SIDA et des IST en Nouvelle-Calédonie et repose
sur 5 axes stratégiques déclinés aujourd’hui en 7 grandes priorités d’action. Sa définition
résulte de l’évaluation du plan précédent.
Ce plan s’appuie sur une dynamique forte, impliquant de nombreux partenaires3
institutionnels et associatifs réunis au sein de groupes de travail (CLUSTERS) et en
comités techniques (COTEC), sous la coordination de l’ASS-NC. Il existe également une
importante recherche d’implication d’acteurs de terrain (CMS, CDAG, Associations,
médecins généralistes,..).
Une évaluation à mi-parcours a donné un virage important à la prévention et prise en
charge des IST, plus largement que le seul VIH4, au regard de la prévalence estimée
des IST.
Ainsi, à l’intérieur de ses priorités, la seconde période du PMT55 comporte des enjeux:
•
Développer les actions de proximité et élargir le partenariat : lycées
professionnels, populations vulnérables, détenus, femmes, communautés.
•
Moderniser la communication (sms, internet,..)
•
Établir des passerelles avec les plans de prévention des conduites addictives et
des violences.
•
Faire adopter l’approche syndromique des IST.
3
Le PMT5 en quelques mots, http://www.ass.nc/lespace-professionnel/sexe/le-pmt-5
4
Evaluation formative à mi-parcours de réalisation du PMT5, Dr Joel LADNER, 2010
5
Feuille de route 2011-2013
11
1.3
La commande
À l’approche du terme du PMT5, et dans la perspective de construire le PMT6, l’ASS NC
a souhaité lancer une évaluation, et la confier à un prestataire externe, indépendant.
Cette mission a été confiée à la société EFECT, après consultation.
Après avoir rappelé les objectifs et la méthodologie de l’évaluation, présenté le
programme et ses principaux acteurs, les résultats, conclusions et recommandations
issus de l’évaluation externe sont développés dans le présent rapport.
12
2
Objectifs et méthodologie de l’évaluation
2.1
Finalités et objectifs de l’évaluation
Dans le but d’adapter les stratégies pour le PMT6, au terme de cinq ans de mise en
œuvre du programme, l’ASS-NC souhaite disposer d’une évaluation de type
« formative », c'est-à-dire intégrée à un apprentissage, afin de se situer par rapport au
chemin parcouru et à venir.
Les objectifs généraux de l’évaluation sont de :
•
Mesurer les résultats observés pour chacun des objectifs définis du PMT5, dans
les 7 domaines prioritaires, à savoir :
o
La communication autour du VIH/SIDA et des IST pour grand public,
o
L’éducation à la santé sexuelle envers des groupes cibles,
o
La promotion du dépistage VIH,
o
La prévention et actions vis-à-vis des IST,
o
La facilitation de l’accès au préservatif,
o
L’amélioration la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH,
o
La formation des professionnels de santé et de la population civile sur les
divers thèmes liés au VIH/SIDA/IST.
•
Se prononcer sur l’impact effectif et potentiel (à termes) des processus initiés par
les actions et le fonctionnement du PMT5.
•
Élaborer des préconisations/recommandations en vue de l’amélioration du plan
2.2
Champ de l’évaluation
Le champ de l’évaluation concerne le plan multisectoriel territorial dans sa totalité. D’un
point de vue populationnel, sont concernés les différentes populations cibles et les
partenariats stratégiques et opérationnels du plan.
Entrent donc dans ce champ, de manière interactive :
•
Les politiques poursuivies par l’Etat, le Pays (Santé), les Provinces.
•
Les actions développées par le champ associatif et la société civile.
13
•
2.3
La mobilisation du secteur libéral et hospitalier de la santé (médecins, infirmiers
et pharmaciens).
Questions évaluatives
Ces dernières, formulées par l’ASS-NC, déclinent les objectifs de l’évaluation et
précisent les critères d’évaluation utilisés :
•
Quelle est la pertinence du PMT5? : il s’agit d’interroger les fondements de la
démarche programmatique et d’analyser la raison d’être du plan, à partir d’une
confrontation aux besoins de la (des) population(s) visée(s) et son effet sur les
comportements pour maitriser la propagation des IST et du VIH en NC, résultat ultime
du plan. En d’autres termes, il s’agit d’analyser la théorie d’action déployée pour
répondre à l’analyse de situation et le rôle propre de chaque acteur public, privé,
associatif, communautaire, politique, dans l’atteinte des résultats escomptés.
•
Quelle est l’efficacité/effectivité du PMT5? : Il s’agit également d’analyser le
processus du plan, en termes de déploiement des réalisations prévues,
qualitativement et quantitativement au regard du plan opérationnel. L’analyse des
conditions de l’obtention de ces résultats avec la même importance que les résultats
eux-mêmes comporte un intérêt majeur dans l’élaboration d’une stratégie générale
d’action, comme attendue.
•
Quelle est l’efficience du PMT5 ? Il s’agit d’apprécier le coût du PMT5 au regard de
ses réalisations et préciser l’existence de coûts inutiles, le cas échéant
•
Quelle est la pérennité du PMT5 ? Il s’agit d’apprécier le degré d’implantation,
d’appropriation des priorités et stratégies du plan par les groupes et acteurs
concernés et les conditions de la pérennisation des acquis.
•
Quel est l’impact du PMT5 ?: Il s’agit d’essayer d’objectiver les effets du plan sur
l’évolution de l’incidence des IST et du VIH à partir des données disponibles
Ce questionnement a permis de concevoir le référentiel de l’évaluation à l’appui de la
mise en œuvre de la démarche (Annexe 1).
2.4
Méthode et conduite du projet
La constitution d’un dispositif d’évaluation
Les consultants ont travaillé en partenariat étroit avec le groupe projet (constitué du
directeur de l’ASS-NC et de la coordinatrice du plan au sein de l’ASS-NC). Les premiers
résultats ont été présentés et discutés au sein d’ateliers de travail composés des
14
partenaires des CLUSTERS, élargis à des acteurs ressources ou à des acteurs dont
l’implication future dans le programme est souhaitée.
Une présentation des principales conclusions et pistes de travail a été également
réalisée auprès de Madame Cécile ROSCO, collaboratrice en charge du secteur santé
du cabinet de Madame Sylvie ROBINEAU.
Figure 1 : Dispositif d’éval uation
Discute les résultats en
vue de l’appropriation
des recommandations
COMMANDITAIRE
ASS-NC
CA de l’ASS-NC
GROUPE PROJET
REFERENT
SEMINAIRE
Suit l’évaluation,
valide les outils et les
rendus
EFECT
GROUPE PLENIER
Produit
GROUPES de TRAVAIL
THEMATIQUES
Utilisent les premières
conclusions pour l’ajustement
du programme
note de
cadrage
référentiel
guides
d’entretien et
d’animation de
réunions
Rapport
intermédiaire
Présente
Rapport final
Déroulement de la démarche
En 44 jours, la prestation s’est déroulée en 4 phases.
Figure 2 : Schéma récapitu latif de la démarch e d’éval uation
PHASES
LIVRABLES
Phase 1: Lancement
Note de cadrage
RESTITUTIONS
Réunion ASS-NC
(Visioconférence)
Analyse documentaire
Phase 2: Préparatoire
Référentiel et outils
Guides d’entretien
Echange ASS-NC
Discussion -Validation
(Mail, téléphone)
Entretiens en NC
Phase 3: Opérationnelle
Rapport intermédiaire –
Support power point
Restitution ASS-NC
Participation aux ateliers
de travail, discussion par
axes
Phase 4: Conclusions et
recommandations
Rapport final
Restitution Plénière
ASS-NC
15
La phase 1 consacrée au lancement de la mission a permis l’immersion du
consultant dans le sujet et sa bonne appropriation des enjeux liés aux spécificités du
territoire, ainsi que la discussion et la validation du déroulement de la mission (modalités
des échanges, méthodologie et calendrier de l’évaluation) avec le groupe projet.
La phase 2 appelée « préparatoire » a permis de compléter la première phase et de
parfaire la connaissance et la compréhension du programme, de ses enjeux, de son
déploiement. Concrètement elle a consisté à :
•
Analyser l’ensemble des données, études et documents déjà disponibles.
•
Finaliser le référentiel d’évaluation qui se conçoit comme la formalisation d’un
cadre d’analyse en cohérence avec les questions évaluatives, les critères et
descripteurs/indicateurs qui en découle et les sources d’informations nécessaires
pour y répondre (ainsi que les outils mobilisés pour leur recueil).
•
Finaliser les outils de recueil de données, dont les guides d’entretien reprenant
les axes du questionnement évaluatif, avec des approfondissements spécifiques
au type d’interlocuteur.
La planification des rendez-vous pour les rencontres à mener en Nouvelle Calédonie
avec les acteurs du programme a été assurée par la coordinatrice du plan, Gwendal
BOURSICOT.
La phase 3 appelée « opérationnelle » a consisté en la conduite d’entretiens avec les
acteurs du programme et à leur analyse en lien avec les éléments déjà collectés. Il s’est
agi de comprendre et d’analyser :
•
L’opinion des partenaires sur l’acceptabilité du programme, son pilotage
stratégique, son déploiement, sa conduite opérationnelle et les articulations entre
acteurs;
•
La stratégie et les enjeux en présence.
Une restitution/discussion en ateliers de travail thématiques s’est tenue aux termes de
cette phase.
La phase 4 a permis de produire les résultats de l’évaluation en :
•
Analysant de manière descriptive les différents axes d’investigation.
•
Répondant aux questions évaluatives par la mise en perspective de l’ensemble
des informations obtenues au cours de l’évaluation
•
Établissant des recommandations opérationnelles, susceptibles d’améliorer le
dispositif de coordination du programme et son déploiement sur tout le territoire
16
en prenant en compte l’analyse par province et les références disponibles dans
ce domaine (Annexe 2)
•
Une présentation en groupe plénier a été réalisée par le consultant le 4
décembre 2013.
Recueil de données
Bilan informationnel
Il s’agit d’une part de documents spécifiques au plan et transmis par le chef de projet:
•
Échantillon de comptes rendus de CLUSTERS et COTEC;
•
Bilans antérieurs et rapports d’activités;
•
Résultats des différentes enquêtes disponibles;
•
Éléments de contexte relatifs au système de santé et à la socio démographie;
•
« Plan d'action global » et feuille de route annuelle;
•
Rapports d’évaluation antérieurs
Ces documents ont été complétés lors de la phase opérationnelle par des éléments
remis par les personnes auditionnées (rapports spécifiques d’activité, données de
surveillance actualisées,...).
La liste des documents consultés figure en Annexe 3.
Réalisation des entretiens
Plusieurs types d’entretiens ont été menés avec des objectifs spécifiques.
•
Les entretiens de cadrage
Sous la forme d’une visioconférence inaugurale, avec le directeur de l’ASS-NC et le chef
de projet du plan, ces entretiens ont permis :
o
D’aborder plus précisément les éléments de contexte relatif à la
conception du programme, à sa structure actuelle, aux choix des axes
effectués, à leur articulation ainsi qu’aux constats déjà dressés par l’ASSNC.
o
D’établir la liste des documents et données se rapportant au programme,
à transmettre par l’ASS-NC et précédemment évoqués.
17
•
o
De lister les partenaires à interviewer en phase opérationnelle.
o
De discuter du calendrier général de la prestation et de la conduite de
mission;
Les entretiens visant le recueil de données proprement dit :
Ces entretiens ont été menés en Nouvelle-Calédonie, de manière individuelle ou
groupale, au moyen d’une grille de recueil semi-directive dont les axes étaient déclinés
en profondeur selon les interlocuteurs (Annexe 4). Ils ont concerné :
•
L’équipe projet du PMT5
•
Environ 100 acteurs, partenaires professionnels, associatifs ou personnes de la
société civile (la liste des personnes interviewées figure au début de ce rapport).
18
3
Présentation du PMT5
3.1
Le projet d’origine
Bref historique
La construction du PMT5 connait les spécificités suivantes:
•
Il s’est adossé à l’évaluation du PMT4 (octobre 2006, Pascal FRISON,
EPICENTRE) dont il a intégré les constats et recommandations, à savoir la
confirmation de la pertinence des axes stratégiques, un impact probable du plan
(épidémie VIH « contenue ») mais la mise en évidence de facteurs de
vulnérabilité justifiant une vigilance soutenue (circulation d’IST peu documentée
et amplification de facteurs de prise de risque dans la sexualité : alcool,
cannabis). L’évaluateur invitait à reconsidérer les points faibles rappelés ci-après:
o
Pour la coordination intersectorielle : absence de coordination territoriale
opérationnelle, intersectorialité à renforcer.
o
Pour l’Information, la Motivation et la Communication : insuffisance de
politique, de coordination des interventions, insuffisance de
communication des services offerts, obstacles socio-culturels. Certains
groupes de personnes particulièrement vulnérables ont difficilement
accès à l’information et nécessitent la mise en place d’actions de
proximité.
o
Pour l’accès au préservatif : taux d’utilisation des préservatifs encore
insuffisant et inéquitable (inégalités d’accès), insuffisance de coordination
en matière de distribution.
o
Pour l’accès au dépistage : forte inéquité du dispositif de CDAG entre le
sud, le nord et les îles, faible promotion du dispositif, qualité du dispoitif
en direction des femmes enceintes.
o
Pour la prise en charge des IST curables : faible utilisation de l’approche
syndromique.
o
Pour le système d’information relatif aux IST : absence de système
d’information formalisé de surveillance active, système passif de
déclaration insuffisamment exhaustif (laisse échapper de très nombreux
cas).
19
o
Pour la prise en charge sociale des personnes vivant avec le VIH :
insuffisance de prise en charge des aspects non médicaux de la prise en
charge des PVVIH.
•
Il a été entièrement animé par l’ASS-NC, avec la mise en place de sa mission de
prévention et promotion de la santé en 2006.
•
Il a disposé d’un nouveau dispositif de gouvernance :
•
o
le COPIL crée au démarrage de la lutte contre le VIH ne s’étant pas réuni
depuis 2004, il a été remplacé par le Conseil d’Administration de l’ASSNC, composé d’élus du Gouvernement, du Congrès et des Provinces.
o
Le COTEC rassemble de façon permanente autour du directeur de l’ASSNC un représentant des services et collectivités de la NC (DASS, DPAS,
DACAS, DASSPS, CH-NC, IPNC, Vice-Rectorat, section VIH/IST de la
CPS) ainsi qu’un représentant des associations de lutte contre le SIDA
(en pratique deux associations : Solidarité Sida et CP2S). Il a pour rôle de
suivre les différents projets et réalisations du PMT5 et de tenir informé le
CA. Le rythme prévu de réunion était tous les deux mois.
Il repose sur une importante mobilisation partenariale : environ 80 personnes
institutionnelles et associatives ont été réunies sous la forme de 18 ateliers
thématiques lors d’un séminaire de 4 jours en septembre 2007. La totalité des
propositions issues de ces ateliers ont été intégrées dans le plan stratégique
opérationnel. Cette mobilisation a donné naissance aux CLUSTERS par la suite.
Finalité et objectifs du PMT5 initial
5 axes stratégiques structurent les orientations d’actions du programme pour atteindre
sa finalité : « réduire la croissance de la transmission du VIH/SIDA et des IST en NC » :
•
La prévention de la transmission du VIH/SIDA
•
Le contrôle des Infections Sexuellement Transmissibles (IST)
•
La prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA (PVVIH)
•
La surveillance épidémiologique
•
La coordination multisectorielle
Les axes regroupent 7 domaines prioritaires d’action, auxquels correspondent des
objectifs spécifiques. Un important travail de déclinaison opérationnelle de ces objectifs,
attribuant des responsabilités de mises en œuvre aux principaux acteurs institutionnels
et associatifs a été effectué au moment de l’écriture programmatique, précisant
20
également la cible, le budget prévisionnel, le calendrier. Une réflexion sur les indicateurs
pouvant concourir à l’impact et à l’effectivité des actions a été menée. Le lecteur se
reportera à ce document cadre6 pour plus de précisions.
Le budget prévisionnel mentionné par activité comportait un montant de référence pour
la ressource humaine nécessaire à la mise en œuvre de l’activité de « 400 000
FCFP mensuels, charges incluses». La budgétisation des campagnes de
communication média comme celle des outils et supports de communication s’est basée
sur les coûts engagés par expérience dans le cadre d’autres thématiques.
Environ 70 millions de francs CFP annuels (2/3 en financement de contrats d’objectifs et
de moyens et 1/3 pour la coordination et la communication) ont été budgétés, auxquels
s’ajoutent les ressources allloueés par les Province, et qui ne sont pas valorisées.
Il y est stipulé en page 9 de ce document, « en filigrane de toutes les stratégies, que
l’ambition de ce plan est de promouvoir l’éducation à la santé sexuelle et affective, de
même qu’à contribuer à réduire le nombre de grossesses non désitées ainsi que les
violences dont sont victimes les femmes calédoniennes».
A partir de ces éléments, le consultant a reconstitué une théorie d’action pour analyser
la structure programmatique, l’évolution et la mise en œuvre du plan jusqu’à la période
actuelle sur laquelle porte l’évaluation externe. Les objectifs ont été « traduits » en
résultats attendus pour faciliter la réflexion relative à l’efficacité du PMT5.
La figure suivante présente cette théorie d’action et son recentrage entre 2010 et 2013
(2ème période).
Les réalisations (définies comme la part « productive » des activités) ne sont pas
détaillées du fait de leur important volume. Les différentes couleurs utilisées dans la
figure illustrent que ces réalisations peuvent être portées par des acteurs différents. Les
flèches (et leur nombre) reliant ces réalisations aux résultats intermédiaires 1 ne
correspond pas à la réalité du nombre d’interventions prévu à l’origine et représentent
seulement les liens devant exister entre l’action et le résultat.
Notons qu’initialement, des résultats relevant de l’action règlementaire comme la
prévention de la transmission sanguine du VIH étaient intégrés à la logique globale.
Enfin, des groupes prioritaires étaient définis : les hétérosexuels et homosexuels à
partenaires multiples, les personnes vivant avec le VIH, les travailleurs du sexe
professionnels et occasionnels, les jeunes, la population générale, notamment les
jeunes femmes (<25 ans) et les jeunes hommes (<30 ans).
6
Document de présentation du « Plan Multisectoriel 2008-2013 de prévention contre le VIH.SIDA et les IST », ASS-NC, 2007
21
Proposition de définition de la théorie d’action initiale du PMT5 (Conversion des objectifs en résultats attendus) et recentrage 2010-2013 (EFECT 2013)
Résultats intermédiaires 1
Réalisations
Résultats intermédiaires 2
Amélioration des connaissances et des comportements positifs dans les groupes
prioritaires et la population générale, les jeunes
Renforcement du counselling/CDAG accessible géographiquement
Amélioration de la
prévention de la
transmission sexuelle
Renforcement de la connaissance, disponibilité, accessibilité des préservatifs
Amélioration de la sécurité transfusionnelle
Amélioration de la
prévention de la
transmission sanguine
Résultats
intermédiaires 3
« Limitation» de
l’augmentation de la
prévalence du
VIH/SIDA
Finalité
Priorités
2ème période
Amélioration des pratiques invasives et dans les établissements de soins
Réduction de la transmission mère-enfant du VIH
Amélioration de la
prévention de la
transmission mère-enfant
Amélioration du dépistage précoce et du traitement syndromique des IST
Amélioration de la
prévention des IST
Renforcement des connaissances des professionnels de santé sur les dispositifs
d’accès aux soins
Amélioration de la prise en
charge des IST
Amélioration de la prise en charge nutritionnelle des PVVIH
Renforcement de l’éducation du patient et la PEC psychosociale
Facilitation de l’autonomie financière des PVVIH
Renforcement de l’accès au soutien économique aux PVVIH
Création de l’environnement favorable à la protection des droits
Renforcement de la surveillance épidémiologique de routine
Amélioration de la prise
en charge psychosociale
Amélioration de la
QVPVIH
charge socioéconomique
charge juridique
Renforcement du système
d’information de routine
épidémiologique
Optimisation du rôle du COTEC
Renforcement du suivi, de la coordination de la mise en œuvre et de l’évaluation du programme
Réduction de
la croissance
de la
transmission
du VIH/SIDA et
des IST en NC
charge médicale
Renforcement de la surveillance sentinelle des IST/VIH/SIDA
Renforcement de la mise en œuvre d’études épidémiologiques VIH/IST en population
générale et groupes spécifiques
Renforcement des
mesures de
prévention et de
contrôle des IST
curables
Renforcement de la
réactivité et du suivi du
COTEC
Evaluation/mesure
de l’épidémie et de
l’impact des
mesures VIH/IST
Amélioration de la coordination,
harmonisation de la réponse
institutionnelle et opérationnelle
Optimisation du plan de communication territorial
22
3.2
Le PMT5 « deuxième période »
L’évaluation intermédiaire
Suite à l’évaluation intermédiaire du PMT5 en 20107 les principales recommandations
allaient dans le sens de l’accélération de la lutte contre les IST (au-delà du VIH),
considérée comme la priorité N°1 du PMT5, de l’élar gissement des actions d’éducation
sexuelle aux communautés et groupes à risque (au-delà du milieu scolaire), de
l’affirmation de la politique de dépistage du VIH, du renforcement de la collaboration
avec la médecine libérale, de l’intensification du recours au préservatif dans certaines
populations vulnérables, de la mutualisation des actions d’éducation au sein de l’ASSNC et de la production des travaux épidémiologiques.
Les 7 priorités suivantes, ont été retenues pour structurer la démarche de mise en
œuvre avec l’ensemble des partenaires (en soulignant l’évolution de la formulation
depuis le plan initial présenté dans le document cadre):
•
La communication autour du VIH/SIDA et des IST pour le grand public,
•
Les actions de proximité auprès de groupes cibles pour un changement de
comportement en santé sexuelle,
•
La formation des professionnels de santé et de la population civile sur les divers
thèmes liés au VIH/SIDA/IST,
•
La promotion du dépistage du VIH et IST,
•
La facilitation de l’accès au préservatif,
•
L’amélioration de la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH,
•
La surveillance de routine, études et évaluations systématiques des actions
menées
Une feuille de route8 a fixé en partenariat les activités (et par là les réalisations) à mettre
en œuvre prioritairement pour les deux années qui allaient suivre.
Moyens et outils
Pour coordonner et fédérer la démarche de concertation multisectorielle (santé
dont les nombreuses actions de terrain initiées par les Provinces, l’Education, le
7
Evaluation formative à mi-parcours de réalisation du PMT5, Dr Joel LADNER, 2010
8
23
Rectorat, les associations), le dispositif de coordination du plan repose sur un chef de
projet (à temps plein) et une consultante extérieure (à mi-temps). Le directeur de
l’agence, médecin, joue également le rôle de référent médical du plan.
Le cadre organisationnel et fonctionnel de cette coordination repose sur toujours sur les
CLUSTERS et COTEC, tandis que le CA de l’agence pilote le plan.
24
4
Panorama des principaux acteurs du PMT5
4.1
L’ASS de NC
L'agence sanitaire et sociale de la Nouvelle-Calédonie est un établissement public créé
par délibération du congrès de la Nouvelle-Calédonie à la fin de l’année 2009 afin de
permettre l'allocation directe d'une partie de la taxe sur les alcools et tabac au
financement des structures hospitalières (l’autre partie de la taxe étant gérée par la
CAFAT).
Dans le courant de l'année 2006, l'ASS-NC a entamé le développement de sa mission
de promotion de la santé et de prévention, complémentaire de la mission de surveillance
de l’état de santé des populations confiée à la DASS, ce qui a permis d’atteindre l’unicité
de gestion de ses équipes spécialisées (prévention et soins).
Le président du conseil d'administration de l’agence est un membre du gouvernement
de la Nouvelle-Calédonie, également chargé d'animer et de contrôler le secteur de la
santé, des affaires sociales, de la solidarité et du handicap.
Chaque thématique des programmes de prévention et de promotion de la santé menée
par les équipes de professionnels de l’ASS-NC a été déterminée en fonction des
priorités de santé publique définies par le gouvernement de la Nouvelle-Calédonie,
validées par le congrès et les instances provinciales et autres, siégeant au conseil
d’administration de l’ASS-NC.
Aujourd'hui, l'ASS-NC comprend, outre une équipe de direction, des cellules
fonctionnelles thématiques porteuses de programme d’actions sur : le Rhumatisme
Articulaire Aigu, les addictions, les pathologies de surcharge, le dépistage des cancers,
l'hygiène bucco-dentaire, le VIH/SIDA et depuis la fin 2009, le Baromètre Santé. En
dehors de ces actions directes, l'agence intervient dans d'autres programmes de santé
tels que la tuberculose, l'hygiène-environnement, par subventions aux collectivités ou
associations.
Chaque programme a été élaboré avec la volonté d’un processus de concertation multisectorielle avec l’ensemble des partenaires susceptibles d’être impliqués dans sa mise
en œuvre.
L’ASS-NC a également constitué un fonds documentaire, représentant à la fois
l’argumentaire à l’appui du lancement des programmes et les informations majeures à la
disposition des acteurs.
9
http://www.ass.nc
25
4.2
Les acteurs institutionnels
La DASS
La Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de Nouvelle-Calédonie (communément
appelée DASS-NC) est une direction des services du gouvernement de la NouvelleCalédonie.
En application avec la loi organique du 19 mars 1999 relative à la Nouvelle-Calédonie et
les arrêtés du 22 février 2001 et du 16 février 2006, fixant les attributions et
l'organisation de la direction des affaires sanitaires et sociales de la Nouvelle-Calédonie,
le gouvernement de Nouvelle-Calédonie a investi la DASS-NC de la mise en œuvre de
la politique de la Nouvelle-Calédonie en matière10 :
•
de protection sociale,
•
d'hygiène publique,
•
de santé et de prévention de la santé,
•
de contrôle sanitaire aux frontières,
•
de protection judiciaire de l'enfance et de la jeunesse,
•
d'hospitalisation publique
Dans le cadre de ses attributions, la DASS-NC, au sein de son Service des Actions de
Santé (SAS), exploite des données issues des déclarations obligatoires des maladies
infectieuses (DO), du registre du cancer, de la surveillance épidémiologique mais
centralise également des données de santé issues d’autres sources (mortalité, maladies
chroniques, consommations, démographie populationnelle et professionnelle, offre de
soins, données comptables, données environnementales…). Elle produit annuellement
un fascicule synthétisant ces informations (« Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie)
et des exploitations trimestrielles. Les données utiles pour le PMT5 concernent : les DO
de VIH, syphillis, condylomes et hépatites, la surveillance syndromique des IST, les
données d’activité de dépistage du VIH (CDAG et hors CDAG).
Les Provinces
Elles disposent de deux ou trois axes d’interventions en lien avec ce plan : les
interventions en milieu scolaire, la gestion des CMS, les actions de type communautaire
(le cas échéant).
10
http://www.dass.gouv.nc
26
Province Nord :
L’engagement volontaire de la Province en matière de prévention est ancien. Avec ses 7
éducateurs sanitaires, la Province Nord mène des actions en milieu scolaire et vise
aujourd’hui le déploiement d’actions de proximité en tribus, avec une approche
communautaire. En matière de prévention en milieu scolaire, il existe un programme
d’éducation à la santé, initialisé dans le primaire en 2007 et étendu en 2009 dans le
secondaire, où la santé sexuelle est abordée, en classes de CM2, 3ème et terminale. Le
programme couvre actuellement pratiquement 80% des élèves. En 3ème, le support
utilisé est le Théâtre Forum, en partenariat avec une troupe de comédiens (Pacific et
Compagnie), d’une durée de 2 heures suivies d’une deuxième séance de 2 heures de
discussion autour des sujets émergents. Dans les autres niveaux, des supports
spécifiques sont utilisés (« Comment on fait les bébés » en CM2, « jeu questionsréponses,…) mais le thème de la sexualité est abordé également dans les interventions
traitant du respect et des addictions.
Il existe par ailleurs 15 CMS (et 3 infirmeries). Des visites médicales aux enfants sont
assurées par les médecins des CMS.
Un Centre de la Mère et de l’Enfant (CME) existe également à Poindimié.
Les sages-femmes des CMS s’impliquent en coopération avec les éducatrices sanitaires
dans des interventions auprès des jeunes ou de la population. Il existe quelques actions
en partenariat avec les associations comme Homosphère.
Province Sud :
La DPASS, qui représente une des 14 directions de la Province dispose d’une cellule
« évaluation et prospective » pour analyser les besoins et proposer des orientations
d’actions.
Son bureau opérationnel en matière de prévention est le Service de Prévention et de
Promotion de la Santé (SPPS). Ce dernier est composé d’une équipe de 19 personnes
(psychologues, éducateurs, secrétaire, assistante dentaire, diététicienne) et d’un
responsable de service. Il intervient en milieu scolaire, en soutien de projets aux
enseignants, en partenariat avec les associations actives (CP2S, Homosphère et
Solidarité Sida) et les ressources internes à la DPASS dont l’ESPAS CMP et le CCF.
Afin d’homogénéiser les pratiques d’intervention au regard du nombre important
d’intervenants, le SPPS a centralisé les demandes des collèges et lycées (protocole),
mis en place depuis 2008 et anime une cellule de coordination qui se réunit les mercredi
après-midi. Outre les intervenants directs, y participent également la sage femme
itinérante du SPPS, un documentaliste de lycée, 2 professeurs de SVT, 4 IDE du Vice
Rectorat.
27
Les interventions, d’une durée de 2 fois 2 heures, visent principalement les classes de
4ème dans la mesure où l’augmentation des demandes et la baisse du personnel ont
nécessité de recentrer les interventions. Le SPPS a néanmoins essayé de maintenir les
actions en 3ème (2h) et développé une démarche pour le secondaire (« ateliers libre
adhésion » en fonction du souhait des élèves). En 4ème, le support utilisé (théâtre forum,
« jeux créatifs »), invite les élèves à créer et jouer une histoire en lien avec le thème de
la sexualité, les contenus étant repris par les intervenants pour l’animation de la séance
suivante. La couverture actuelle des élèves par le SPPS est de 78,5%, soulignant qu’un
établissement mène ses actions directement (minimisant ainsi la couverture calculé sur
les établissements où le SPPS et/ou ses partenaires directs sont intervenus). Les
demandes des établissements privés ont été plus longues à émerger que celles du
public mais en 2012, un seul établissement sur la totalité des établissements de la zone
géographique couverte ne semble pas s’être manifesté11. Le SPPS a mis en place un
système d’enquête d’opinion des élèves pour réajuster son intervention chaque année. Il
existe une réflexion pour l’intégration des parents dans les projets du service pour la
suite.
Il existe par ailleurs 10 CMS dont 2 à Nouméa, qui comportent (hors Nouméa) des
sages-femmes. Deux autres ressources sont importantes pour le PMT5 :
•
L’ESPAS CMP, qui est le plus gros centre de dépistage anonyme et gratuit du
VIH en NC, autour duquel l’approche préventive a été développée, ainsi que le
counselling et les traitements syndromiques. Il fait référence en la matière. Il
réunit 3 médecins, 5 IDE, 2 éducatrices, 2 secrétaires, 1 psychologue en
vacations. Il traite également les personnes atteintes de tuberculose et dispense
des soins de médecine générale. L’équipe mène des actions de prévention de
proximité, et intervient en milieu scolaire sous la coordination du SPPS.
•
Le Centre de Conseil Familial (CCF) a été crée en 1992, et dispose d’un
médecin, d’une psychologue et d’une assistance sociale. Il se situe au sein du
Centre de Santé de la Famille qui regroupe également la PMI, le centre médicoscolaire et un dentiste. Le CCF reçoit principalement des femmes pour la prise
de contraception et pour les demandes d’interruptions de grossesse et est
unique en Province. Il est excentré du cœur de ville.
Province des Iles Loyautés:
L’engagement de la Province porte principalement sur l’accès aux soins et les
ressources propres dédiées à la prévention y sont très faibles, reposant officiellement
sur une seule personne, le médecin de prévention. Des partenariats sont établis avec le
champ associatif (CP2S principalement) pour intervenir dans les classes de 4ème dans
tous les établissements scolaires, avec la compagnie de théâtre Pacific et Compagnie. Il
11
Bilan de la cellule de coordination Action Prévention Sexualité, 2012. SPPS de la Province Sud.
28
existe 5 CMS pour les 3 Iles. Les 3 sages-femmes des CMS s’impliquent également
fortement dans l’éducation de la population et elles tiennent des permanences écoute
dans les établissements scolaires.
Le service de la formation et de l’insertion professionnelle de la Province qui existe
depuis 2012 s’occupe plus spécifiquement de la condition féminine. Il réunit de façon
hebdomadaire les associations de femmes actives dans les Iles.
Le milieu scolaire
Jusqu’en 2012, le partage des responsabilités s’effectuait entre l’Etat français pour
l’Enseignement public secondaire avec un Vice-recteur à la vie scolaire et le
Gouvernement et les Provinces pour l’enseignement primaire. Depuis 2012,
l’enseignement privé primaire et secondaire et enseignement public secondaire sont
transférés au Gouvernement.
L’Education
La direction de l’enseignement (DENC) est un service du Gouvernement, sous la
responsabilité du ministre de l’Education de la NC, en charge de la définition des
programmes pédagogiques, pour le public comme pour le privé. De ce fait, une
utilisation par les enseignants de matériel pédagogique doit être agrée par la DENC,
conseillers pédagogiques, inspecteurs et directeur.
Mais chaque Province possède sa propre Direction de l’Education, qui œuvre en toute
indépendance des autres directions provinciales. Il n’y a pas de lien hiérarchique avec la
DENC mais des liens opérationnels. Les directions de l’Education gèrent le personnel
enseignant, le personnel des cantines restant sous la responsabilité des mairies.
Dans la Province du Sud, un Bureau de la Protection de l’Enfance (BPE) a été mis en
place en mai 1999, à l’intérieur de la Direction de l’Education. Il poursuit ses missions
dans trois axes : le suivi en milieu scolaire des enfants présentant des troubles de
l’apprentissage ou un handicap, la protection de l’Enfance, et la santé. Ce dernier
secteur recouvre à la fois l’accueil en milieu scolaire des enfants présentant des
problèmes de santé nécessitant un protocole de soins et à la fois la coordination des
interventions favorisant la prévention (visites médicales, toute action de prévention). Il
existe une centaine d’écoles pour lesquelles le BPE peut intervenir et ce modèle n’existe
pas dans les autres Provinces.
Le Vice rectorat
Le service de santé connait la particularité en NC de ne pas avoir de médecins de santé
scolaire (partenariat médical avec des médecins des dispensaires ou des libéraux), mais
des infirmières rattachées hiérarchiquement aux directeurs d’établissements (33
équivalents temps plein portés par 39 infirmières pour les 40 établissements publics du
29
secondaire). De ce fait, il existe une infirmière par établissement sauf pour les petits
établissements où une infirmière s’occupe de deux établissements. Ceci donne une
connaissance importante des enfants et des adultes qui les entourent. Les 4 infirmières
de l’enseignement catholique travaillent avec celles du Vice-rectorat. Les regroupements
infirmiers ont lieu 3 fois par an.
Le suivi des élèves et l’éducation à la santé sont les deux responsabilités essentielles et
complémentaires à l’école. Le suivi de l’état de santé inclut la détection de tout problème
pouvant avoir un effet sur les apprentissages. L’éducation à la santé dont le but est la
prévention des conduites à risque est prise en charge par les équipes éducatives dont
font partie intégrante les infirmiers.
Les missions des infirmières du Vice Rectorat sont d’organiser et de coordonner la santé
scolaire au sein des Cellules Vie Scolaire (CVS) c'est-à-dire d’impulser, de coordonner
et d’harmoniser les actions en direction des élèves, et de réaliser les liens avec les
Institutions Sanitaires du Territoire12.
Les enseignements des écoles religieuses
Il existe trois enseignements privés religieux en NC : l’Alliance Scolaire Evangélique
(ASEE), la Fédération de l’Enseignement Libre Protestant (FELP) et le Direction
Diocésaine de l’Enseignement Catholique (DDEC).
Les programmes pédagogiques sont ceux de la DENC et du Vice-Rectorat : les
inspecteurs sont les mêmes.
4.3
Acteurs associatifs et privés
Solidarité-Sida NC
Crée en 1996, l’association a pour principale vocation d’accompagner les personnes
vivant avec le VIH (PVVIH) et les personnes concernées dans le but premier d’améliorer
leur qualité de vie et de lutter contre les discriminations. Cette aide et ce soutien se
traduisent par des actions d’accompagnement personnalisé, ponctuel ou régulier, et par
des recherches d’aides financière, administrative, sociales, juridiques. Solidarité Sida a
été à l’origine de la création du numéro vert dont la gestion par l’association a été
arrêtée au regard des disponibilités humaines requises et qui a évolué vert le numéro de
SOS écoute gratuit et territorial, porté par l’OPAS. Le deuxième axe de travail de
l’association est le volet médical, avec consultation de dépistage anonyme et gratuit (qui
cible préférentiellement les jeunes de 15 à 25 ans et les partenaires de patients PVVIH)
et le suivi des personnes traitées. Au cours de ces consultations est entreprise une
12
Bilan annuel 2012 des activités des infirmeries scolaires des établissements secondaires publics. Vice-Rectorat.
30
recherche active des IST syndromiques dans le but de les traiter. Le troisième volet
d’actions est la prévention, avec des interventions visant « l’augmentation des savoirs et
des compétences pour permettre de faire des choix éclairés et responsables13 ».
Ces actions se déclinent en différents types : actions de proximité, informations et
sensibilisations, interventions en milieu scolaire depuis 2009 sous la coordination du
SPPS, participation à des émissions radio (DJIIDO) et à des stands, organisation des
journées mondiales de lutte contre le SIDA, conception d’outils d’information (revue, site,
facebook), facilitation de l’accès aux préservatifs. Sur ce dernier point, SS-NC a
également le rôle de centrale d’achat des préservatifs.
Homosphère
Crée en décembre 1998, avec pour priorité de lutter contre l’isolement social des
personnes homosexuelles et contre les discriminations et l’homophobie, l’association a
évolué vers la mise en place d’un pôle « prévention » aux côtés d’un pôle militant qui
poursuit ses objectifs premiers.
L’existence d’une ligne d’écoute, d’une activité de veille sur les sites de rencontres et les
activités de terrain placent l’association en situation de repérage de besoins qui
orientent les actions de proximité. Parmi elles, citons la démarche du dépistobus en
Province Nord. Par ailleurs, Homosphère participe à des émissions radio (DJIIDO) et
télévisées, anime des forums et intervient en milieu scolaire, sous la coordination du
SPPS.
Comité de Promotion de la Santé Sexuelle
Dans la continuité du Comité de Lutte Contre le Sida (CLCS) crée en 1992, le CP2S,
crée en 2010 après restructuration interne, a pour champ d’action la santé sexuelle.
Ceci signifie qu’au-delà des missions d’accompagnement à l’élaboration de stratégies
dans le cadre de la prévention, de l’amélioration du dépistage, de la prise en charge des
IST, le CP2S œuvre contre les discriminations sur la sexualité, appréhende les
situations à risques pour la santé sexuelle (conduites addictives) et vise que « chaque
être humain puisse vivre sa sexualité de manière libre, éclairée et épanouie, dans le
respect des autres et de soi-même »14.
L’essentiel des activités de l’association s’inscrivent dans la prévention primaire avec un
relai de la communication territoriale, la tenue de permanences en direction de publics
prioritaires (partenariat Homosphère, Province Nord), des essais d’action en milieu
universitaire, en maison de quartiers, la création d’un espace écoute jeunes (qui
comporte la possibilité d’une consultation de counselling et de dépistage) l’animation de
13
Bilan d’activités 2012 de l’Association Solidarité Sida.
14
Rapport d’activité annuel du CP2S, de janvier 2012 à mars 2013.
31
débats autour de films pour les jeunes en foyers de travailleurs, des interventions en
milieu scolaire en Province Sud et Province des Iles, la facilitation de l’accès aux
préservatifs, la participation à des émissions radio (DJIIDO) et la création de support de
communication web (site et facebook).
Les interventions en milieu scolaire sont coordonnées par le SPPS pour la Province
Sud.
En 2012, des efforts de formation de l’équipe à la conduite de ces différentes
interventions ont été engagés
Autres associations
Femmes et violence conjugale
L’association comporte deux axes principaux de travail : l’écoute et la prévention de la
violence conjugale. Elle est la seule association traitant de ce sujet, la seconde
association étant orientée vers la violence sexuelle. La primoécoute qui correspond à
l’appel de personnes concernées (femmes le plus souvent mais hommes parfois) ou de
proches de la victime débouche sur un accompagnement et une orientation en toute
neutralité et confidentialité. Après l’écoute initiale, le lien est conservé pendant plusieurs
mois pour le suivi Les intervenants ont été formés par l’ESPAS CMP aux stratégies de
counselling et des voyages ont été effectués en métropole pour observer le
fonctionnement des plateformes nationales. L’association travaille étroitement avec le
seul lieu d’hébergement de NC pour ces situations (le foyer Béthanie) qui comporte 30
places d’accueil d’urgence, avec enfant. Des accueils sont possibles en appartement si
la personne travaille. Les aspects préventifs des violences conjugales comportent des
interventions auprès de publics variés (en insertion, à l’école de la deuxième chance, à
la chambre de l’agriculture….). L’action de l’association est territoriale mais elle demeure
basée à Nouméa en l’absence de fonds ayant permis son développement en Province
Nord.
Associations d’usagers, associations de femmes
Depuis l’application de la loi paritaire en 2004 et la mise en place de l’Observatoire de la
Condition Féminine en 2006, soutenues par la volonté des femmes de participer à
égalité avec les hommes dans tous les domaines du développement économique, un
Guide éducatif sur les droits des femmes et sur l’égalité entre les sexes a été conçu et
publié par le Gouvernement pour apporter un éclairage sur leur caractère universel,
l’adaptation du statut coutumier de la femme kanak, la solidarité entre les citoyennes de
notre Pays et les femmes du monde entier15. Ceci a relancé le rôle de la mission aux
15
http://www.gouv.nc/portal/pls/portal/docs/1/10434003.PDF
32
droits des femmes que chaque province avait mis en place dans les années 1988, après
les accords de Matignon.
Les femmes calédoniennes sont très organisées sous la forme de nombreuses
associations, soit d’orientation culturelle (dans chaque tribu), soit dans le cadre du
mouvement des femmes de l’église évangélique.
Ces associations s’inscrivent dans des fédérations, réunies en Conseil des femmes et
sont très actives.
4.4
Les laboratoires
Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie
L’IPNC16 est un organisme privé à but non lucratif, dont les objectifs et les activités sont,
à la base, ceux de tous les Instituts Pasteur: la recherche sur les maladies infectieuses
transmissibles, la surveillance épidémiologique et biologique des maladies infectieuses
en réponse aux besoins de santé publique des autorités locales et internationales, la
formation et l’enseignement. L’IPNC connaît la double particularité d’être hébergé par
l’hôpital territorial de Nouméa (CHT) et de mener des activités de services. Son activité
est tournée vers les principales problématiques infectieuses du Territoires, à savoir :
•
La tuberculose, leptospirose, pneumococcies : endémiques en NC,
•
La dengue, grippe épidémiques (mais aussi certaines émergences épidémiques
comme l’hépatite A en 2005 par exemple), ou constituant une menace
potentielle (grippe aviaire H5N1, Chikungunya, virus Ross river qui montre une
certaine activité en Australie) ou le paludisme, d’importation, provenant
principalement du Vanuatu, dont le tiers des cas surgissent pendant la période
des grandes vacances scolaires de janvier-février
•
Les maladies infectieuses à forte prévalence : RAA avec cardiopathies
rhumatismales chroniques et autres formes d’infections streptococciques
(cutanées notamment), IST,
L’IPNC réalise des antigénémies P24, la numération lymphocytaire CD4 et la charge
virale plasmatique pour le suivi de l’infection (le seul laboratoire en NC). Il réalise des
sérologies de dépistage et joue le rôle de confirmation de séropositivité par western blot.
16
Institut Pasteur de Nouvelle Calédonie
33
Laboratoires privés d’analyse médicale
Il existe 10 laboratoires d’analyses médicales privés en NC dont 7 regroupés au sein du
groupe CALEDOBIO, qui couvre également le Nord et les Iles Loyautés (CMS) par son
implantation et le circuit de rapatriement des prélèvements sanguins. Une partie des
dépistages VIH est effectuée par les laboratoires privés de Nouvelle-Calédonie.
4.5
Les services hospitaliers spécialisés
Gynécologie-obstétrique : il existe un service spécialisé au CHT, sur le site de Magenta,
avec une équipe de 50 sages-femmes. Le responsable du service s’est impliqué,
antérieurement, dans des démarches de prévention en milieu scolaire. Des relations ont
été formalisées avec l’ESPAS CMP pour améliorer le suivi des patientes traitées pour
IGH et des données sont échangées. Des relations sont établies également avec les
CMS pour le suivi des sorties de l’hôpital.
Infectiologie : le service spécialisé en infectiologie du CHT, également sur le site de
Magenta constitue le service de référence en Nouvelle-Calédonie pour la prise en
charge des PVVIH.
4.6
Les professionnels libéraux
La Nouvelle Calédonie compte un peu plus de 300 médecins généralistes inégalement
répartis sur le Territoire (la densité médicale de la Province Sud (Nouméa) équivaut à
environ 1,5 fois celle de la Province Nord et 2,5 fois celle de la Province des Iles).
Il existe 10 gynéco obstétriciens et 3 urologues.
Enfin, il existe des sages-femmes libérales sur tout le territoire, trés impliquées dans le
suivi gynécologiques des femmes.
4.7
L’église
L’église est très présente sur le territoire, qu’il s’agisse de l’église catholique ou
protestante, plus ancrée dans les Iles. Chacune connait une organisation propre et les
calédoniens se rendent à l’office très régulièrement.
Les pasteurs sont formés à l’école de Béthanie de Lifou.
34
4.8
Le Service Médical Interentreprises du Travail (SMIT)
Le SMIT a pour mission d’assurer le suivi de médecine du travail des salariés du régime
CAFAT pour les entreprises qui ne possèdent pas leur propre service (service financé
sur l’enveloppe accidents du travail de la CAFAT). Le principe est d’éviter toute
altération de l’état de santé du travailleur du fait ou à l’occasion de son travail mais à
l’occasion de ces visites, des dépistages et orientations sont pratiqués sur tous les
registres. 15 médecins travaillent dans le service (dont 10 à temps plein) sous la
responsabilité d’un médecin chef, ainsi qu’une infirmière et onze auxiliaires médicales.
Chaque médecin intervient pour des grosses et petites entreprises mais est autonome
dans sa pratique. Il existe une réunion de service mensuelle. Le SMIT possède deux
centres mobiles pour les salariés de brousse et un centre fixe et reçoit chaque année
environ 90 000 travailleurs salariés.
35
5
Analyse par axes
Le parti a été pris, au regard de l’étendue et de la densité des informations analysées,
de présenter cette partie par priorités, lesquelles ont été réunies par grandes typologies,
au regard de leur objectif commun. Les chapitres suivent le même plan, dans le but de
faciliter la réponse aux questions posées à l’évaluation, à savoir : la présentation
synthétique des données qualitatives ou quantitatives disponibles décrivant à la fois la
situation et l’effet potentiel des actions entreprises, l’analyse de la perception des
acteurs (besoins, réponses déployées, difficultés perçues).
5.1
Les actions de prévention
Qu’elles visent la sensibilisation, le transfert de connaissances ou l’adoption de
comportements favorables à la santé, ces actions s’inscrivent dans la dimension
préventive primaire. Elles regroupent la communication, les actions en milieux
scolaires et les actions de proximité, qui s’adossent et s’évaluent à partir du même type
de données.
Les données chiffrées
Données de surveillance du VIH (MDO/DASS-NC, septembre
2013)
En cumulé, entre avril 1986 et septembre 2013 (soit une période de 27 ans), 413
nouvelles séropositivités (SIDA inclus) ont été diagnostiquées en NC. L’âge moyen au
diagnostic a progressivement augmenté au fil du temps passant de 29,7 ans dans la
période initiale (1986-1990) à 41,5 ans dans la période 2006-2010. L’année 2011,
seule, montre une moyenne plus basse à 35,7 ans. Les femmes sont plus jeunes
que les hommes (33,3 ans versus 36,9 ans). La proportion d’hommes, depuis le début
de l’épidémie, est plus importante (sex-ratio : 2,7).
Dans 79,1% des cas, lorsque les facteurs de risques sont connus (281/355) la
transmission du VIH est sexuelle. Les hommes ayant des rapports avec des hommes
(homosexuels et bisexuels) constituent le groupe le plus fréquent aujourd’hui et depuis
2006, après une période où ce risque avait diminué (1990 à 2005). En deuxième lieu
sont concernées les personnes hétérosexuelles à partenaires multiples puis les
partenaires de personnes séropositives.
Soulignons que le risque est inconnu pour 8,7% des personnes diagnostiquées
positives.
36
Aujourd’hui en NC parmi les 413 personnes qui y ont été dépistées séropositives, 199 y
sont suivies et 134 traitées.
Chaque année, environ 10 cas sont découverts hors NC et 6 cas locaux (60% de cas
découverts hors NC).
Enquête de prévalence des IST (ASS-NC, 2012)
Il s’agit d’une enquête transversale menée du 15 août au 31 décembre 2012 dans les
cabinets de médecine libérale et les CMS, visant l’estimation des 3 principales IST
(Chlamydia, Gonococcies, Syphilis) auprès de la population générale de la NouvelleCalédonie âgée de 18 et 49 ans.
L’échantillon final se compose de 608 personnes et a permis de donner les principaux
résultats suivants:
•
Pour les 3 IST, la prévalence est plus élevée lorsque le niveau d’études est bas,
et que les personnes ne sont pas mariées. Notons également que le risque ou la
fréquence sont plus importants chez les plus jeunes, et notamment les 18-25
ans.
•
Par IST
Table au 1 Prés ent ation s ynthétique des principaux résulta ts de l’enquê te de prévalen ce d es
IST menée par l’ ASS -NC en 2012
Chlamydiae
Prévalence
totale
Populations
exposées
9%
Mélanésiens:
plus
Prévalence
risque par âge
ou
18-25 ans:19%
Risquex8 (Province
Nord,
Province
Sud)
Risquex2 pour tous
Gonocoques
3,5%
Résidents PN et PS
18-33 ans: Risquex8
Risquex2
Syphillis
3,5%
18-25 ans :Risque x2,5
37
Activité des infirmeries scolaires des établissements
secondaires
publics
(source
Vice-Rectorat),
dernières
tendances:
A partir de leur activité, les infirmières des établissements scolaires renseignent le
logiciel SAGESSE (Système Automatisé de Gestion de la Santé en Etablissement) qui
permet de suivre l’état de santé des élèves. Ainsi, les constats suivant sont retenus, en
termes de tendance :
•
Augmentation des grossesses connues au lycée entre 2009 et 2012 (de 37 à
64).
•
Augmentation des tests de grossesse entre 2010 et 2011, passant de 196 à 303
(soit une fois et demie) dont un tiers réalisés au collège.
•
Augmentation de la contraception d’urgence chez les mineures sans
accompagnement parental.
•
Augmentation des demandes d’IVG entre 2010 et 2012 (passant de 44 à 51)
dont les deux tiers chez des mineures.
Les enquêtes qualitatives
Ces dernières visent des objectifs différents. Parmi les plus significatives :
Enquêtes analysant la représentation des préservatifs
Plusieurs types d’enquêtes ont été menés en population afin de comprendre la
perception du préservatif. Parmi elles, citons :
L’enquête télépho nique menée par le FASS/L E à la demande de l’ASS-NC sur le
préservatif fém inin (mars 2013), mais qui co ncer ne également le préservatif masculin
•
Public: échantillon de 219 personnes en population générale, âgées de 20 à 49
ans, les ¾ étant des femmes, ayant 1 partenaire dans 90% des cas.
•
Principaux résultats :
o
Le préservatif masculin (PM) est connu, contrairement au féminin (PF).
o
Le PF très peu utilisé, tandis que le PM constitue un « réflexe » dans 54%
des cas.
o
Le rôle des médias apparait important pour faire connaître le PF.
38
Une
o
Les 2 types de préservatifs sont plutôt connotés négativement dans
l’usage.
o
Leur rôle est compris (protection, contraception).
enq uête
(Solidarité
qualitative
avait
Sida/ESPAS-CMP)
été
menée
mettant
en
en
2000
évidence
la
sur
le
faib le
préservatif
féminin
accep tabilité
et
le
nécessaire apprentissage dans l’usage, notamment du côté des professionnels
•
Public: 84 femmes de tous âges (70% avaient moins de 35 ans)
•
o
L’intérêt du préservatif féminin est admis pour les célibataires de moins
de 35 ans, au regard de l’autonomie procurée.
o
Son acceptabilité est limitée.
o
Son utilisation nécessite un apprentissage pour la femme mais avant tout
pour les professionnels.
Enquêtes analysant
communication
l’
« impact »
des
campagnes
de
L’approche de la mesure de l’impact repose sur un dispositif d’enquêtes appelées
« Omnibus » et constitué:
•
De 800 personnes de plus de 18 ans, interrogées en face à face.
•
De 58% de couples avec ou sans enfant, (les 18-20 ans représentent 5% de
l’échantillon et les 20-29 ans représentent 23%)
Ce dispositif d’enquête a connu plusieurs applications :
•
Mesure de l’impact de la Journée mondiale de lutte contre le Sida, 2009 (Homosphère/TNS), rapportant les principaux résultats suivants :
o
La campagne a été « vue » (86%), grâce à la multiplicité des supports
(presse, bus, TV, ..),
o
Le message a été compris (90%),
o
Mais ¾ des répondants déclarent ne pas prendre de risque,
o
Les moins de 20 ans sont plus nombreux à déclarer vouloir changer de
comportement (23% versus 6% pour l’ensemble)
39
•
Analyse des représentations et de l’usage du préservatif masculin (Omnibus
2010, volet « préservatifs »)
o
90% sait que le préservatif protège des IST et 93% connait le danger
qu’elles représentent.
o
42% sait que le préservatif protège des grossesses.
o
94% dit que son accès est facile.
o
Caillou Kaoutchou est le plus cité (81%).
Diagnostic terrain « Santé Sexuelle » (CLCS, ASS, 2010 Fatou
Leïty MBODJ-BLOT)
Cette enquête qualitative a été menée auprès de 4 populations cibles (femmes
regroupées en associations de femmes; jeunes non scolarisés et jeunes travailleurs;
population vivant en squats, versus des étudiants universitaires, initialement pensés
comme la population de référence)
•
o
Du côté des publics :
Les moyens de contraception ou de protection sont connus mais
pas toujours maitrisés dans le fonctionnement. Il existe des peurs
quant à leurs effets sur la santé.
La priorité en matière de « protection » est la grossesse: si elle
existe, il n’y a pas de place pour « l’autre » protection.
Le préservatif masculin est mal accepté par les hommes (il coupe
le plaisir) et les femmes se plient à cette perception.
Les couples échangent peu sur la sexualité.
Les lieux ne sont pas toujours propices au recours au préservatif.
« IST » est un terme peu évocateur pour ceux qui ne sont pas
allés à l’école.
Les symptômes des IST sont peu connus sauf quand on a été
concerné. Il n’existe pas de crainte de contracter une IST.
Le SIDA est une maladie lointaine…ils se sentent peu concernés.
40
Les connaissances anatomiques sont limitées.
Il existe des prises de risques sexuels sous l’emprise de l’alcool et
du cannabis.
Les personnes soulignent le fossé existant entre eux et les
professionnels, du fait de la culture.
o
Du côté des professionnels :
Un malaise est ressenti, le tabou (parler des questions sexuelles)
existe parfois de leur côté.
Ils constatent que « leur message de prévention ne passe pas »…
Les réponses déployées et les constats
Selon la typologie des actions
En termes de communication grand pub lic
Malgré la feuille de route 2011-2013 très structurée et élaborée par la coordinatrice du
PMT5 au sein de l’ASS-NC, en partenariat avec les différents acteurs impliqués dans le
plan, et selon plusieurs axes de travail, la principale action engagée repose sur la
« semaine de la santé sexuelle ».
Cette campagne a lieu une fois par an. Elle est thématique, c'est-à-dire se centre sur un
message, vise préférentiellement un public, et est déclinée en affiches publicitaires, en
parutions presse (reprenant les affiches), en spots TV et radio. Tous les acteurs relaient
cette campagne le plus intensément possible, sur le terrain.
D’autres actions, davantage inscrites dans la durée, correspondent à la typologie des
actions de communication grand public, comme les émissions radio auxquelles
participent de nombreux acteurs et qui sont décrites dans le chapitre 4 qui présente
sommairement l’activité de chacun.
En termes d’actions en milieu sco laire
Soulignons qu’il s’agit de l’axe le plus développé :
80% des jeunes collégiens du Territoire, grâce à l’action des trois Provinces ont
été concernés par les interventions thématiques (sexualité, addictions
principalement). Si les niveaux (classes bénéficiant des interventions), comme
les méthodes, diffèrent sensiblement, la principale interrogation se pose en
41
termes d’adéquation de l’intervention au regard d’un public qui est déjà dans la
consommation pour les addictions et sait beaucoup de choses pour la sexualité.
Les enfants du primaire sont inégalement vus sur le Territoire, l’engagement des
Provinces étant différent. Seule la Province Nord porte une stratégie
d’intervention systématique dans le primaire, sur la base de son programme
d’éducation à la santé en milieu scolaire, généralisé depuis 2007 à toutes les
écoles.
En termes d’action de pr oximité
Trois types de démarches ont été engagés :
Une démarche récente vise la construction des relations « de fond » qu’il faut
engager dans la durée pour qu’elles puissent être, à leur tour, porteuses
d’actions : il s’agit des liens que l’équipe de coordination du programme
développent avec l’église protestante, « à la source », avec de jeunes pasteurs
en formation à l’école de Béthanie (Lifou), dans le but de réfléchir avec eux sur
les modalités possibles de leur implication dans la stratégie générale d’action.
Quelques actions singulières s’installent dans la durée comme les points écoute
portés par les associations (CP2S, Homosphère) ou les professionnels de santé
dans les établissements scolaires (IDE, sages-femmes), la permanence de bus
en Province Nord (Homosphère), les interventions en milieux festifs, ..
De nombreuses actions demeurent ponctuelles, en direction de publics variés,
tous potentiellement concernés (jeunes travailleurs en foyers, étudiants,
femmes,..).
Perception des acteurs
En termes de communication
L’insuffisance de prise en considération des différentes ethnies est globalement
soulignée, avec le constat d’une insuffisance d’approche socio-anthropologique, et une
insuffisance des dispositifs d’enquête visant une compréhension en profondeur.
L’adéquation des termes employés dans la communication est questionnée par un
grand nombre au regard des représentations du public. Au-delà, le choix des thèmes
dans les messages à promouvoir est interrogé et notamment l’absence d’utilisation de la
communication sur les conséquences des IST en matière de stérilité, au regard de
l’importance potentielle du problème.
Le fait de parler de « santé sexuelle » permet d’appréhender la communication et les
actions de proximité différemment, de prendre en compte plus de déterminants,
42
d’impliquer de nouveaux acteurs, et se présente comme une méthode d’intervention
plus adaptée mais qui ouvre sur des axes de travail pour lesquels l’ampleur de la tâche
est évoqué par certains acteurs au regard des moyens.
Globalement, le temps consacré à la médiatisation est considéré comme trop court
(« une » semaine) et l’on regrette l’absence de « cycle » de messages (plusieurs thèmes
abordés dans le temps « cycliquement », c'est-à-dire de manière répétée).
Enfin, si la communication constitue « un » axe de l’action globale, elle doit être en
cohérence avec d’autres actions, notamment la sensibilisation des professionnels au
préalable et, peut-être, recourir à de nouveaux supports, très utilisés par les plus jeunes
(Face book, sms).
En termes d’actions en milieu sco laire
Les acteurs sont confrontés en pratique, pour assoir leur intervention, au sentiment que
les « pré-requis » (anatomie) ne sont pas apportés par les enseignants. Par ailleurs,
certains acteurs soulignent l’intérêt que pourraient revêtir les synergies dans l’approche
entre les programmes addictions et IST, tous deux portés par l’ASS-NC.
En termes d’actions de p roximité
En dehors du milieu scolaire, les acteurs font le constat de publics insuffisamment visés,
comme :
o
Le public en réinsertion (accroitre le recours au dépistage et la protection chez
les PVVIH).
o
Le public vivant en squats, les étudiants, les jeunes travailleurs, les jeunes
déscolarisés.
o
Les employés d’usines (Nord).
Les acteurs regrettent que le partenariat ne soit pas établi régulièrement avec certains
« professionnels leviers » :
o
Religieux, dont le rôle est considéré comme majeur,
o
Personnes « relais » dans le champ associatif (Mouvement des femmes,
Mouvement des jeunes, très organisés..)
o
Associations de lutte contre la violence (femmes): type de lien à déterminer….un
temps pour tout
43
5.2
Le dépistage
Le dispositif
Dès 1992, la Commission Permanente du Congrès du Territoire a mis en place un
dispositif de Consultation pour le Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG) du VIH17. Cette
délibération a été remplacée par la délibération N°154/CP du 16 avril 2004 qui précise
les conditions de la formation en vue de l’agrément des professionnels, ainsi que les
conditions d’exercice de ces CDAG. L’extension du dispositif aux libéraux (médecins,
sages-femmes) a été mise en œuvre en 2006 pour favoriser l’accessibilité géographique
au dépistage du VIH. Depuis 2005, 117 professionnels (environ 2/3 médecins et 1/3
sages-femmes) ont été spécifiquement formés à l’accueil et au conseil et agrées par le
Médecin Inspecteur de la Santé. Ils sont répartis sur l’ensemble du territoire.
En 2012, au gré des mouvements et/ou des non renouvellements de leur agrément, 69
professionnels de santé sont en activité de CDAG18.
•
En Province Sud : 25 médecins (8 libéraux et 17 dans le secteur public et 18
sages-femmes (11 libérales et 7 dans le secteur public)
•
En Province Nord : 6 médecins (2 libéraux et 4 dans le secteur public et 16
sages-femmes (2 libérales et 14 dans le secteur public)
•
En Province des Iles: 1 médecin du secteur public et 3 sages-femmes du secteur
public également.
Mais évidemment, le dépistage du VIH/Sida peut être réalisé indépendamment de
l’activité CDAG.
Les données chiffrées
« Activité sérologique » du VIH en NC (DASS-NC)
•
Les données exploitées par la DASS-NC au 16 septembre 2013 montrent une
relative stabilité du nombre total de tests sérologiques annuels réalisés depuis
2006 (13709 en 2012, hors STS). L’évolution du dispositif CDAG en 2006 a
provoqué une augmentation de 12% du nombre de tests réalisés au profit de
l’activité des laboratoires privés avant d’observer la stabilité actuelle.
•
IPNC conserve le plus fort taux de résultats positifs (3 fois plus que les
laboratoires privés) mais il faut souligner que ce dernier reçoit les prélèvements
17
Délibération N°211/CP du 30 octobre 1992
18
Liste des professionnels agréés en 2012 – DASS-NC
44
de l’ESPAS-CMP d’une part et réalise toutes les confirmations de positivité des
tests de laboratoires d’autre part.
•
En 2011, 2270 tests correspondent à l’activité des CDAG, soit, rapportés aux
13709 tests réalisés en 2012, environ 16,5% de l’activité sérologique totale, dont
près de 60% à l’ESPAS-CMP.
•
Soulignons donc que 11439 tests ont été réalisés hors CDAG (83,4%).
Activité spécifique des CDAG
•
•
•
19
En 2011 :
o
2410 personnes ont été reçues en CDAG et 2270 ont bénéficié d’un test
de dépistage du VIH/Sida
o
1749/2270 sérologies totales (77%) ont été réalisées en Province Sud et
parmi elles, 60% proviennent de l’ESPAS CMP.
40% de l’activité (985 CDAG/2410) provient des libéraux formés mais les
tendances suivantes sont observées :
o
En termes de nombre de participants rapporté au nombre total de
professionnels agréés, on note, depuis 2009, une tendance à la
diminution de cette proportion à 56% pour les médecins et 45% pour les
sages-femmes en 201219, quel que soit le secteur d’appartenance.
o
En 2012, dernière année d’exploitation, cette tendance est plus marquée
pour le secteur libéral chez les médecins, tandis qu’elle affecte les deux
secteurs pour les sages-femmes.
o
Ces éléments arguant en faveur d’une concentration de l’activité CDAG
hors CMP sur un petit nombre de professionnels libéraux.
Profils des consultants (2010) :
o
73% proviennent de Nouméa et Grand Nouméa.
o
98% des consultants sont résidents de NC.
o
A l’ESPAS CMP: tendance à la diminution de fréquentation des
communautés mélanésiennes.
o
Autres CDAG: 55% origine mélanésienne.
Source : données de la DASS-NC
45
o
35% consultent pour prise de risque…moins d’un mois à moins de 3 mois
après le plus souvent (très peu dans les 48h)
o
Score de risque élevé pour 46,5% (1057/2270) des consultants, et le
comportement à risque est le premier motif de consultation, loin devant le
début d’une relation.
o
La population est jeune : 78,4% a moins de 35 ans mais surtout 43%
(1039 /2410) des consultants ont de 15 à 24 ans. Parmi eux 63,5%
(660/1039) sont de jeunes femmes.
o
64% = les 2/3 ont de 15 à 29 ans
Les constats
Malgré la volonté d’adaptation du dispositif, le déploiement hors « centres » de la
Consultation de dépistage Anonyme et Gratuite demeure difficile.
Le dépistage du partenaire reste une difficulté.
La perception des acteurs
Le dépistage du VIH en CDAG
L’accès à l’agrément des professionnels et son maintien sont considérés comme
« lourds » (formation « longue » pour des libéraux, échec possible, délai d’obtention de
l’agrément, renouvèlement,…) et le contenu de la formation ne correspond pas à
« tous ». Au démarrage, la promotion de la liste agréée s’est avérée impossible (le
Conseil de l’Ordre territorial n’avait pas donné son accord), avec, pour conséquence,
une visibilité du dispositif restée faible pour le public, en particulier en libéral. Seul
l’affichage à l’entrée des lieux de CDAG a été permis, demeurent peu visible et
évocateur pour le public.
Parmi les difficultés identifiées :
o
Les formations des professionnels travaillant en CMS en « « brousse sont peu
porteuses, du fait du turn over important de ces derniers.
o
Il n’existe pas réellement d’animation ni de suivi auprès des libéraux formés (et il
faut du temps pour se sentir « à l’aise »).
o
Il existe un problème de fond dans l’adhésion des professionnels et dans
l’appropriation de leur rôle actif en matière de dépistage, des IST et du VIH.
En effet, les entretiens menés dans le cadre de l’évaluation du PMT5, y compris auprès
des professionnels eux-mêmes, convergent pour stipuler que :
46
•
Le VIH « n’existe pas » pour les MG en NC.
•
La plupart des médecins de dispensaires se reposent sur les sages-femmes pour
l’activité de dépistage.
•
Le dépistage VIH n’est que peu proposé aux urgences (tandis que celui des
hépatites l’est).
La solution des TROD
Les TROD apparaissent dans le paysage néocalédonien tandis qu’ils sont utilisés en
métropole depuis plusieurs années, ciblant les populations les plus exposées (hommes
ayant des relations avec des hommes, migrants d’origine subsaharienne, personnes qui
se prostituent, grands multipartenaires et consommateurs de drogues).
Le principe est d’aller à la rencontre des individus dans les lieux qu’ils fréquentent et de
leur proposer de réaliser un test rapide à orientation diagnostique du VIH. Ce test
consiste en une seule piqure au bout du doigt et peut être réalisé par du personnel non
médical20.
Les entretiens mettent en exergue les points suivants :
•
Les TROD ne détectent que les anticorps et donc, les contaminations récentes,
sans séroconversion, y échappent.
•
Leur mise en pratique ne doit pas dispenser d’une consultation de prévention,
ceci supposant la formation des professionnels à leur utilisation. La consultation
de prévention concerne TOUTES les IST.
•
Ils soulèvent la question de leur adaptation aux barrières socioculturelles (les
mélanésiens auraient peur de la prise de sang, la démarche est plus
confidentielle,…).
•
Ils ne règleront pas la difficulté actuelle à dépister le partenaire.
La question des IST plus généralement
Les médecins ne « pensent pas » aux IST, ne les recherchent pas voire parfois
n’examinent pas les patients malgré le signalement de symptômes. En général, ils ne
connaissent pas la prévalence des IST. Ils sont donc assez peu concernés, y compris
dans les domaines spécialisés comme la gynécologie ou l’urologie (en libéral), soulevant
la question de la place de la prévention dans les pratiques professionnelles.
20
http://www.inpes.sante.fr/30000/actus2013/034-flash-test-vih.asp
47
Par ailleurs, ils ressentent eux-mêmes des difficultés pour en parler, et renvoient un
« jugement » de comportement, d’après les usagers.
Enfin, ils méconnaissent l’évolution des techniques comme en témoigne la prescription
de dépistages avec des tests non sensibles comme la « sérologie » à Chlamydiae.
5.3
Prise en charge
Le VIH
D’après les usagers comme les professionnels, le traitement du VIH est assez optimal
en NC, plus facile qu’en métropole, et les manques portent sur:
•
Le manque de confidentialité : le numéro d’anonymat donné pour le suivi à
l’hôpital stigmatise, à l’inverse de l’effet recherché à l’origine, du fait du faible
nombre de situations, et par là, de numéros attribués dans les salles d’attente.
•
L’insuffisance de prise en compte de l’impact psychologique de la maladie et de
sa prise en charge :
o
Au moment de l’annonce, qui peut se faire par téléphone, résultant de la
probable « banalisation » médicale face à la chronicité actuelle de la
maladie. La personne peut ainsi rester très longtemps dans un désarroi le
plus total malgré un traitement médicamenteux irréprochable.
o
Cette insuffisance de prise en considération de la dimension
psychologique peut être ressentie plus tard, au cours du reste de la
vie…..
Les patients soulignent l’importance du « soutien », tel que l’apporte Solidarité
Sida aux usagers et qui doit se distinguer du travail psychothérapeutique à,
proprement parlé, les deux contribuant à l’acceptation de la maladie,
différemment. En effet, durant les premiers mois qui suivent l’annonce, les
patients ont besoin d’être écoutés sans jugement, d’avoir des réponses très
pragmatiques aux implications que comporte le fait d’être séropositif (on en vit ?
on en meurt ? où prend-on ses médicaments ? comment çà évolue ?) et
accompagnés dans l’acceptation de la maladie mais également dans les
démarches à réaliser. Ce soutien contribue à la bonne observance du traitement
et n’est pas nécessairement réalisé par un médecin.
•
Les patients font état des arrêts de travail au démarrage de leur traitement, liés à
l’importante fatigue qui l’accompagne et pour lesquels le motif signifié par les
soignants est la « dépression ». Ceci est durement vécu et jugé un peu inadapté.
48
Ils soulignent qu’il serait préférable de pouvoir bénéficier d’un statut temporaire
spécifique.
•
Malgré une évolution considérable dans l’acceptation sociale de la maladie, les
usagers expriment qu’il reste difficile de parler librement de la séropositivité, sans
qu’il soit possible de faire clairement la part entre leur propre réticence et celle de
leur entourage, et/ou de la société civile.
IST hors VIH
Les médecins n’y pensent pas en routine et ne connaissent pas l’approche
syndromique. Ce concept, par ailleurs, ne rallie pas les infectiologues ni l’ensemble des
médecins qui considèrent cette approche décalée au sein d’un système de santé
« sophistiqué ».
Les constats du service de gynéco-obstétrique du CH de Magenta vont à la fréquence
importante d’infections génitales hautes (IGH) comme les abcès tubo-ovariens, les
salpingites, péritonites, pelvipéritonites, chez de jeunes femmes (16 à 30 ans), sources
potentielles de stérilité. La fréquence importante de ces problèmes a nécessité d’établir
un protocole comportant des critères de gravité et un algorithme décisionnel pour
l’hospitalisation en fonction de ces derniers. Le traitement de ces infections après la
phase aigue soulève des problèmes d’observance pour la population concernée et de
traitement du partenaire. Des procédures de suivi du traitement basées sur la
collaboration entre le service et l’ESPAS CMP ont été mises en place avec une
amélioration de l’observance, au moins pour les femmes (80% sont suivies d’après les
données recueillies au cours des entretiens), le traitement des partenaires demeurant
difficile à réaliser.
Rappelons que les syphilis secondaires et congénitales ne sont pas rares en NC.
Autres IST
La question des condylomes n’est que peu évoquée et les liens non établis avec le
dépistage des cancers du col de l’utérus
5.4
Les constats transversaux
Quelle que soit le type d’action, l’évaluation fait état des constats suivants
49
Des déterminants des comportements insuffisamment pris en
compte
Les échanges avec la société civile ont mis en évidence des aspects socioculturels
importants dans la population mélanésienne :
•
L’équilibre de la communauté est actuellement fragilisé et, y domine, selon les
lieux (Nouméa, Iles, Nord) :
o
Soit une organisation sociétale encore « traditionnelle », doublement
régie par la coutume et la religion (dont la place est importante dans
l’approche) ;
o
Soit la disparition des repères structurants, culturels ou familiaux, avec
une évolution de la structure sociofamiliale proche de celle de la
métropole.
•
La violence, qui n’est parfois pas comprise comme telle. Elle correspond à des
émotions (pulsions) peu intériorisées et la tolérance des femmes est parfois très
importante.
•
Le tabou sexuel : « on n’en parle pas », par « respect » (entre frère et sœur,
entre cousin et cousine, entre homme et femme,..). Les femmes ont peur d’être
(mal) jugées si elles parlent de sexe. Il est préférable de séparer garçons et filles
pour en parler.
•
La représentation de la maladie (« boucan ») et le besoin de confidentialité pour
engager une démarche de soins.
•
Les « mots »utilisés dans nos approches, qui ne disposent parfois pas de
traduction littérale.
•
L’importance accordée à la parole, qui est portée par l’homme. Avec la tradition
orale, il existe un espace à l’interprétation.
•
Les us et coutumes ne sont pas codifiés, et les principes coutumiers diffèrent
selon les aires, malgré des aspects communs.
•
Les hommes sont réceptifs aux religieux et aux coutumiers.
•
Les femmes âgées ont de l’importance (parole de sages).
•
Les modes de vie qui ne donnent pas toujours le « temps » à l’acte sexuel.
•
Des représentations et des émotions qui dominent chez les jeunes
adolescent(e)s (constat de professionnel de terrain) : la honte, le manque de
connaissance, le manque de confiance, la peur de prendre la parole..
50
Plus généralement
•
Le rôle de l’alcool, du cannabis, des autres drogues : fléaux qui touchent
également les personnalités jusqu’ici « référentes » dans l’environnement
coutumier des mélanésiens.
•
La méconnaissance/ignorance anatomique et physiologique du corps, à ne pas
sous-estimer.
•
L’absence de conscience de la prise de risque.
•
Le relâchement provoqué par la trithérapie du VIH qui rend la maladie
« chronique » (et non plus mortelle) et la banalise.
•
Des aspects sociétaux plus universels, l’évolution des pratiques sexuelles?
(bisexualité?)
Tous ces éléments constituent autant de facteurs pouvant conditionner l’adoption (ou
non) des démarches préventives menées, quelle qu’en soit la modalité.
Des leviers stratégiques insuffisamment utilisés pour ancrer les
démarches
de
prévention
(constat
commun
aux
autres
programmes évalués de l’ASS)
Ces leviers peuvent se situer :
•
Dans l’environnement social et culturel des personnes: églises, diacres,
associations de femmes et de jeunes, petits chefs de clans, commisses, ligues
sportives, secteur associatif en général. Les entretiens avec la société civile et
les religieux ont confirmé que cela est possible.
•
Dans l’organisation partenariale : il existe des temps « clés » des organisations
qui ne sont pas utilisés en tant que ressources. Mais ceci suppose en premier
lieu une bonne identification de ces derniers. Par exemple, les réunions
mensuelles des médecins du travail du SMIT, les réunions de l’Association
Médicale, les réunions des directeurs d’établissements scolaires….
•
Dans les méthodes d’intervention : bien que visant parfois le renforcement des
compétences psychosociales, les interventions restent informatives. La réflexion
pourrait s’engager sur les choix des démarches promotionnelles de la santé.
Des articulations qui se rôdent avec le temps mais nécessitent de
poursuivre la clarification des accords partenariaux
Sur le fond
51
L’ASS est (à présent) reconnue dans son rôle stratégique, porteuse du programme et
des orientations de la politique « Pays ». L’énoncé du « fil conducteur », garant de la
globalité de l’intervention et du cadre commun de référence, est attendu, notamment par
les Provinces. Mais ces attentes ne concernent pas la conception des actions ou des
outils. D’ailleurs, il existe une bonne adhésion des partenaires dans le choix des actions
arrêtées mais les méthodes sont parfois remises en question.
Cette « pleine indépendance technique» souhaitée, dans la conduite des actions, si elle
porte sur la méthode et la couverture géographique, est un facteur de l’hétérogénéité de
mise en œuvre au niveau du Pays. Elle soulève des interrogations de fond (équité,
qualité de l’intervention) et pose (à nouveau) la question de l’articulation des différentes
interfaces déjà mise en exergue par les évaluations portant sur les autres programmes,
et du cadre organisationnel nécessaire au bon fonctionnement du partenariat
institutionnel en particulier :
•
Articulation Provinces/ASS-NC : La compétence « santé » de part la Loi
organique relève de la NC mais les Provinces, dans la proximité, se sont
mobilisées de longue date sur le sujet, de manière volontaire. Jusqu’à présent,
les articulations se sont cherchées au coup par coup autour d’actions et il
n’existe pas de définition claire de la mise en œuvre de cette complémentarité, ni
politiquement, ni administrativement. Malgré l’évidente volonté d’un travail
commun, ceci ne facilite pas l’épanouissement de la coordination recherchée.
•
Articulation Éducation/Provinces/ASS-NC : Malgré la volonté de coopérer de
l’Éducation et la complexité du partage des responsabilités autour de l’école
(entre les Provinces, la NC, le Vice Rectorat et les mairies selon qu’il s’agit du
programme scolaire, du personnel ou des locaux), les coopérations ont jusqu’ici
buté principalement, en amont, sur la nécessité d’avoir, pour tous mais en
particulier pour l’Éducation, l’aval officiel de leurs élus ou de leur ministère pour
s’engager dans le programme. Ainsi, la DENC comme le Vice Rectorat ne
peuvent s’engager dans l’évolution des programmes pédagogiques et prioriser
un thème spécifique dans les supports s’il ne s’agit pas d’une orientation
clairement donnée par leur Ministre de l’Éducation.
Les principaux facteurs pouvant expliquer le caractère incomplètement opérationnel de
ces interfaces sont :
•
L’absence, dans le dispositif de dialogue institutionnel et politique, d’une instance
ou d’un « temps spécifique » permettant à l’ASS-NC d’assoir pleinement son
action et son positionnement en matière de promotion de la santé et de
prévention, et de se positionner comme animateur légitime des décisions qui en
résultent.
•
En effet :
52
o
Le Conseil d’Administration de l’ASS-NC n’a actuellement pas prévu d’y
inclure les ministres garants de l’intersectorialité, indispensables à
l’aboutissement des orientations stratégiques du programme.
o
Il n’existe aucune autre instance ou moment spécifique permettant de
formaliser l’engagement opérationnel des Provinces et autres secteurs
indispensables à l’atteinte de l’objectif poursuivi, en amont des actions
(engagement stratégique des institutions, au-delà de l’accord politique qui
demeure indispensable).
Dans la mise en œuvre du partenariat et son suivi:
Le sens et le rôle du « programme » en tant qu’outil support à la convergence des
actions vers un but commun ne sont pas toujours compris. De ce fait, certains acteurs
ne repèrent pas en quoi ni comment ils s’inscrivent dans cet ensemble, ni même en quoi
consiste cet ensemble. La complexité de la structure actuelle du plan est une explication
possible à cette difficulté :
•
Le fil conducteur est peu lisible malgré la cohérence existante des choix.
•
Figurent au même niveau: des principes, des objectifs intermédiaires et finaux,
des actions, ne favorisant pas la bonne compréhension du déploiement de la
démarche.
Ceci est renforcé par l’absence actuelle d’existence et d’exploitation d’un tableau de
bord global du programme, qui ne peut être nourri que par la mutualisation de
l’information relative aux actions menées, soit, à minima, par les 3 Provinces,
l’Éducation, le Vice Rectorat, les associations et l’ASS-NC.
Le temps disponible de l’équipe de coordination est considéré comme insuffisant.
L’élaboration des supports se veut partenariale comme en attestent les CR des réunions
de travail, où le processus de concertation est visible, et perçu comme tel mais il est
parfois regretté que les compétences des partenaires ne soient pas suffisamment prises
en compte. D’ailleurs, la dynamique est appréciée pour sa dimension pluraliste et
collégiale mais elle comporte :
•
Trop de réunions, trop d’informations, trop de sollicitations pour une grande
partie des acteurs
•
Les associations ne se sentent pas toujours « à l’aise » ni considérées
comme de vrais partenaires
53
•
o
Aspects pratiques bloquants: les heures de réunions ne permettent
pas aux présidents de participer (à noter cette limite pour la
participation des libéraux, des hospitaliers)
o
Opacité du budget total engagé sur le programme
o
Vécu de mise en concurrence entre associations
o
Sentiment de ne pas être pris en considération dans certains choix
(communication) ou sur le plan de la compétence technique
Sur le terrain, peu de liens sont perçus entre les acteurs et intervenants
autour du thème.
Analyse du déploiement des actions
L’analyse des informations disponibles montre qu’actuellement, la lecture globale du
programme manque de précision dans la mesure où les informations statistiques
d’activité ne sont pas mutualisées. On ne peut de ce fait parler d’analyse du programme
territorial à travers les données disponibles. En particulier, il n’est pas possible
d’analyser le déploiement :
Selon la zone géographique
Selon le public ciblé
Selon le lieu d’intervention
Selon le type d’actions conduites
Du fait de l’absence de tableau de bord exhaustif, la plupart des acteurs pointent
l’absence de vision globale sur la totalité des actions qui s’engagent en faveur des
mêmes objectifs, énoncés par le programme et la coordination des interventions n’est
pas toujours optimale, notamment en milieu scolaire. La continuité des efforts, année
après année n’est pas lisible.
Ainsi, les décisions du comité de pilotage ne peuvent s’adosser à des éléments
communs et objectifs.
Articulation avec les autres démarches portant sur la même
thématique
Les trois provinces disposent de programmes d’intervention propres qui nécessitent de
mieux formaliser les articulations entre un cadre global (le Pays) et les spécificités
provinciales, qui tiennent aux populations mais également à l’engagement politique et
volontaire de chacune.
54
Articulation avec les autres programmes et dispositifs de l’ASS-NC
Une interface potentielle existe mais…
•
Pour les partenaires, l’articulation entre PMT5 et programme addiction n’est pas
visible et la séparation des programmes peu pertinente.
•
L’articulation avec le programme de dépistage du cancer du col reste à
construire.
•
L’articulation avec le réseau périnatal constitue peut-être l’axe de travail commun
à tous les programmes et fondamental en promotion de la santé
5.5
La dimension d’efficience du programme
Elle traite de l’adéquation des ressources aux objectifs. Elle est nécessaire mais difficile
à appréhender.
Le plan est très vaste, et ambitieux. Chaque axe est, en soit, un programme. L’animation
doit être ajustée et/ou les objectifs revus à la baisse, à moyens constants, et ceci réinterroge l’articulation avec les Provinces dans la coordination du plan.
55
6
En synthèse : réponse aux questions
évaluatives
6.1
Quels sont la pertinence et l’impact du PMT5?
Les IST, un problème de
insuffisamment documenté
santé
publique
dont
le
périmètre
demeure
De nombreuses données « informatives » sur le sujet existent et pourraient permettre de
dresser l’état des lieux mais actuellement elles sont éparpillées, parfois insuffisamment
précises (résultats d’enquêtes portant sur les publics les moins concernés) et surtout
insuffisamment mises en perspective (en particulier la confrontation des travaux
quantitatifs et qualitatifs) pour assoir un diagnostic, déterminer les orientations de travail
et surtout les prioriser :
•
En termes de communication (pour les professionnels et le public),
•
En termes d’action de proximité.
L’exercice rapide d’analyse croisée des éléments disponibles mené durant le temps de
l’évaluation permet de retenir que:
•
Les prises de risques sexuels continuent de concerner plus particulièrement :
o
Les hommes (homo ou bisexuels) de 30 à 39 ans, comme en témoigne
l’existence de l’épidémie VIH même peu active, lesquels ne semblent pas
fréquenter les CDAG (d’après l’analyse des profils des consultants).
o
Les jeunes de 15 à 24 ans comme en témoignent de manière
convergente les statistiques des CDAG, l’étude de prévalence des IST,
les statistiques d’activité des infirmeries du Vice Rectorat, auxquelles
pourraient s’ajouter les données témoignant de la fréquence des
infections génitales hautes, des grossesses extra-utérines et des
Interruptions volontaires de grossesses dans cette tranche d’âge.
(données hospitalières et celles du CCF). Les entretiens menés durant
cette évaluation convergent également pour souligner ces constats.
Les éléments de relâche observé à l’égard de l’infection à VIH comme les constats d’une
protection qui ne se fait pas au niveau espéré dans une population jeune et
sexuellement active, concourent à rappeler que le potentiel épidémique est toujours
présent.
Par le seul fait que le problème touche fortement la santé de la jeunesse (« potentiel »
de la Nouvelle Calédonie), les IST ainsi que l’ensemble des conséquences qui s’y
56
rattachent (IGH, GEU, IVG, hépatites, condylomes, cancers du col, arthrites
réactionnelles,..) continuent de constituer un problème de santé publique pour le
territoire. La pertinence du thème est renforcée par et au regard des conséquences
possibles sur la fertilité.
Un plan pertinent sur le principe mais dont les objectifs d’action et les méthodes
doivent être plus finement déterminés
Le choix des axes stratégiques constituant le plan aujourd’hui (prévention et dépistage
en particulier) ne sauraient être remis en question au regard des besoins précédemment
décrits mais les données doivent être réunies et plus finement analysées pour mieux
orienter les actions du PMT et surtout les prioriser.
En effet, cette pertinence « de principe » est arguée par les résultats des données
chiffrées en même temps que ces mêmes résultats, stables ou s’aggravant dans le
temps (grossesses non désirées, IVG), suggèrent l’ajustement des actions, en termes
d’objectifs, de cibles et de méthodes, en intégrant des facteurs jusqu’ici peu considérés.
Les études qualitatives déjà existantes ainsi que les éclairages apportés par la présente
évaluation suggèrent en effet d’intégrer dans les approches, dont les contenus restent
actuellement très « informatifs », une plus grande compréhension des croyances, de
la culture et des éléments de l’environnement de vie qui se comportent comme
des facteurs pouvant majorer le risque.
En d’autres termes, l’amélioration de la pertinence pourrait résulter de la prise en
considération de déterminants se situant dans l’environnement culturel du sujet
ou très en amont dans son développement psychosocial, visant la promotion de la
santé (transversale à tous les programmes de prévention).
En l’absence d’évolution, la direction des efforts vers les actions à mener demeurera
difficile à conserver.
6.2
Quelle est l’efficacité/effectivité du PMT5?
Des faiblesses dans la cohérence d’ensemble du plan
Bien qu’actuellement identifiés, d’importants leviers stratégiques ne sont pas intégrés
« en routine » (Education, Religieux, Libéraux en particulier,..) à la structure porteuse du
plan. Les partenariats commencent seulement à se nouer « sur le fond », ne permettant
pas de se prononcer en termes d’effets mais présentant des aspects encourageants
pour la perspective. Les ressources humaines engagées sur le plan (qui correspond à
plusieurs programmes en réalité), mobilisées par l’animation du plan, ne pouvaient
jusqu’ici se consacrer à nouer de nouveaux liens. Ces partenariats présentent un
57
caractère transversal à tous les programmes de l’ASS-NC dans les coopérations
recherchées.
De même, les lieux possibles de mobilisation des différents publics, (jeunes non
scolarisés, squats, maisons de quartier, centres de formations, entreprises, associations
de femmes….) sont déjà connus et listés mais les actions demeurent soit inexistantes,
soit ponctuelles.
Enfin, les relations synergiques entre les programmes addictions et IST au sein de
l’ASS-NC, sont insuffisantes au regard de la proximité des problématiques pour le sujet.
Une hétérogénéité de mise en œuvre des actions au niveau du Pays
La mobilisation est importante dans les trois provinces, notamment en milieu scolaire, ce
qui, au regard de l’analyse de la situation, est un élément fort du plan. Mais, l’existence
de méthodes d’intervention différentes soulève la question de l’équité de l’offre pour un
programme « Pays ». Ces différences d’action, qui soulève les questions relatives au
cadre stratégique et fonctionnel du partenariat avec les Provinces, portent à la fois:
o
Sur l’âge de la cible
o
Dans le partenariat établi/recherché avec l’Education
o
Dans les stratégies d’intervention: méthode utilisée et notion de
« couverture » recherchée.
Par ailleurs, les « pré-requis » à apporter par les enseignants (anatomie) dans ce cadre
sont inégalement apportés, soulignant l’importance de l’articulation avec l’Education.
6.3
Quelle est la pérennité du PMT5?
L’intersectorialité, l’interprovincialité et la coordination territoriale constituaient des lignes
directrices hautement encouragées par les évaluations précédentes.
Le PMT5 se caractérise avant tout par une importante dynamique partenariale et une
mobilisation exemplaires, inscrite dans la durée, depuis le premier plan. Son étendue
témoigne également des nécessités d’une programmation stratégique au regard d’un
domaine où la mobilisation, multisectorielle par essence, demande une forte
coordination. Il s’agit, de plus, d’un « plan » c'est-à-dire du regroupement de ce qui
pourrait être poursuivi en plusieurs programmes (3 à minima). Il en résulte une
construction complexe et actuellement peu lisible, et la conception du PMT6 pourrait
intégrer les pistes de recommandations suivantes, dont une partie sont, en réalité,
transversales aux différents programmes de l’ASS-NC.
58
7
Recommandations
7.1
Pour améliorer l’efficacité du plan
R1 : Distinguer plan et politique générale de santé relative au thème traité
« Les plans ont rarement vocation à couvrir l’ensemble de l’action publique sur un
domaine ou un thème. Lors de l’étude du périmètre du plan il est particulièrement utile
de distinguer explicitement ce qui doit être traité dans le plan (et pourquoi) de ce qui
relève des dispositions « habituelles ». Ce questionnement permet de s’interroger sur
l’opportunité du plan, et sa « valeur ajoutée » et d’anticiper la question de son éventuel
renouvellement »21
R2 : Travailler la cohérence d’ensemble
R2-1 Travailler sur le fond pour garantir la durée
Le but est de définir les rôles que peuvent jouer chaque type de ressources à son
niveau et dans son périmètre d’attribution, d’intéresser et non d’attendre des implications
qui ne pourront pas venir. Il s’agit de disposer d’une « lecture » la plus exhaustive
possible du cadre organisationnel dans lequel s’inscrit le plan et qui est commun à de
nombreux programmes portés par l’ASS-NC. En d’autres termes, ceci suppose de
comprendre les relations et les articulations qui pourraient être portées par les acteurs
selon leur proximité avec le public, leur lieu d’action, leur statut et leur volonté.
Cette recommandation suppose de travailler dans plusieurs directions :
•
21
Bien connaître le cadre structurel, ce qui signifie refaire connaissance entre
ressources existantes et, sans susceptibilité, différencier :
o
Celles qui sont pérennes et peuvent porter des actions pérennes dans
leurs missions (institutions principalement mais également secteur
sanitaire)
o
Celles qui fonctionnent sur projets et peuvent décider de s’inscrire dans
les orientations prises par le plan (associations principalement). Sur ce
dernier point, l’ASS-NC et ses partenaires financiers pourraient organiser
des appels à projet pour rendre explicites les demandes et améliorer la
couverture de l’ensemble du Pays.
source :recommandations pour l’élaboration, le suivi et l’évaluation des plans nationaux de santé. DGS
59
•
Construire les différents types de partenariats:
o
Avec les associations
o
Avec les libéraux (médecins et laboratoires) :
Se rapprocher de l’Association Médicale de NC (AMNC) qui
organise une réunion trimestrielle et convenir avec le groupe
CALEDOBIO de communiquer par l’intermédiaire de la News
Letter diffusée 2 à 3 fois par an
Se rapprocher des syndicats des professions libérales
Se rapprocher des Gynécologues (10) et urologues (3) libéraux
o
Avec les médecins des CMS qui globalement demeurent tournés vers le
soin et n’offrent pas de prévention ne serait-ce que secondaire (Dépister)
o
Avec les sages-femmes libérales, CMS et hospitalières
o
Avec la médecine du travail
o
Avec les médecins hospitaliers (gynéco-obstétriques, infectiologies,
urgences,..)
o
Avec les usagers
o
Avec les institutions (recommandation suivante)
R2-2 : Faciliter les synergies interinstitutionnelles constituant le cadre structurel
sur lequel s’adosse le plan et au delà, l’intervention toute entière de l’ASS-NC et
de ses partenaires
•
Poursuivre l’évolution du CA actuel de l’ASS vers une instance représentative de
l’intersectorialité.
La représentation des ministères dont l’implication est indispensable à la bonne
conduite des actions de prévention et promotion de la santé portées par l’ASS et
ses principaux partenaires: Éducation, Affaires Économiques Environnement
(pont avec la justice pour Addictions), ainsi que le représentant politique du Vice
Recteur doit être effective pour garantir l’intersectorialité dans l’action, sur le
terrain.
Le directeur de l’ASS doit pouvoir directement y rapporter les propositions
émises par une Instance stratégique ? (ci-dessous)
Le CA doit pouvoir s’engager sur des priorités.
60
•
Discuter de l’intérêt de créer une instance nouvelle (Comité de gestion ou comité
stratégique politique), intermédiaire entre le CA et les groupes techniques
propres à chaque programme (clusters), ou un « temps spécifique » à l’intérieur
du dispositif existant, pour définir opérationnellement l’engagement respectif pris
politiquement.
Cette instance animée par le directeur de l’ASS pourrait être composée des
directeurs des directions provinciales, de la DENC, Vice Recteur …
R2-3 : Réviser la structure du plan, en formalisant la théorie d’action et en
priorisant les axes et actions au regard de leur impact prévisionnel sur le résultat
final souhaité
La structure du plan doit expliciter les hypothèses.
Ce point ne va pas nécessairement remettre en question les axes stratégiques actuels
mais s’attacher « au bon ordre des choses », en faisant la part des axes de travail qui
interviennent chronologiquement en premier (notion de « pré-requis » ou conditions pour
les suivants) et/ou présentent un impact potentiel plus fort dans les résultats attendus.
Ceci suppose donc également qu’au delà de la formulation d’objectifs, les résultats
attendus soient énoncés, ce qui permet en outre un meilleur suivi/évaluation de la
démarche (meilleure adéquation des indicateurs qui s’attacheront à l’application du
processus dans un premier temps, et à la mesure du résultat secondairement, ce dernier
n’ayant de sens que si la mise en œuvre a été effective).
Concrètement ;
Simplifier l’écriture : « Sortir » le règlementaire du plan : cela signifie que ce
périmètre ne constitue pas une plus value recherchée par le plan mais suppose
que les résultats de l’action règlementaire sont bien atteints.
Ordonner chronologiquement les résultats souhaités : les constats suggèrent de
travailler à la sensibilisation des professionnels en tant que pré-requis pour
certains objectifs poursuivis comme la facilitation au dépistage.
Raisonner l’action en résultats souhaités
R2-4: Adopter une écriture modélisée du programme sous la forme d’une « théorie
d’intervention »
Ceci comporte l’avantage de faciliter la compréhension de la démarche programmatique
et le rôle joué par chacun des acteurs ainsi que sa place et comporte à ce titre un intérêt
en termes de communication.
Chacun doit comprendre l’importance majeure de son action mais également renoncer à
croire que de sa seule action dépend le résultat : le programme est là pour permettre de
61
lire la pluralité des interventions, la synergie et la continuité qui sont indispensables à
l’atteinte du résultat, notamment en matière de changement de comportement, à termes.
La disparition de la vision d’une multitude d’actions indépendantes au profit d’une
convergence d’actions participe de l’adoption d’une culture commune de santé publique.
Il s’agit donc plus d’ajustements que de remise en question profonde, qui privilégie la
cohérence de l’existant à la nouveauté des actions.
R3: Déterminer les résultats poursuivis par chaque type d’intervention
Définir le plus petit dénominateur commun d’interventions à conduire sur l’ensemble du
territoire pour rendre probable les effets recherchés, toute action « supplémentaire » ne
pouvant qu’être bénéfique à la population.
Il n’est pas possible de viser le changement comportemental par la seule utilisation
d’actions de sensibilisation (communication). Le changement de comportement est visé
d’une part par la somme d’interventions existantes dans les différentes sphères qui
composent la vie de l’individu (communication et actions de proximité) mais également
par des actions d’accompagnement à l’adoption de stratégies personnelles. Ces
derniers résultats peuvent correspondre aux interventions menées en milieu scolaire, à
conditions qu’elles se déroulent au moment « opportun » (âge en regard des
problématiques visées) et recourent à des méthodes efficaces ou prometteuses selon
l’état des connaissances en la matière22 (techniques utilisées, fréquence des
interventions, leviers mobilisés,..), qui devront cependant être ajustées aux
spécificités culturelles du Pays.
R4 : Retravailler l’approche avec une bonne compréhension de l’environnement
socio-culturel de la Nouvelle-Calédonie
Au regard du potentiel contre-productif du langage, il apparait important que dans la
construction même des actions, quelles qu’elles soient, un travail de coopération
s’installe avec la société civile directement (recours à des focus group d’usagers plus
fréquents) et des ressources disposant d’une bonne compréhension de la culture et des
règles sociétales importantes pour les personnes vivant en Nouvelle-Calédonie.
Ceci est vrai quel que soit l’axe du plan : prévention, dépistage, soins
R5 : Associer la notion de cibles aux résultats attendus
Pour la sensibilisation (communication « de masse »)
•
22
La cible « professionnelle » et en particulier sanitaire, libérale et publique, dans
les CMS, fera l’objet de communication spécifique, éventuellement doublée
Lamboy Béatrice, « Synthèses de connaissances sur les interventions de prévention auprès des jeunes : enjeux et méthodes »,
Santé Publique, 2013/N°1 Suppl. S1, p. 9-11.
62
d’action de proximité (visites). Le but, à termes, est d’ouvrir à la dimension
préventive, de faire comprendre et admettre les spécificités culturelles et de
connaître les ressources œuvrant dans le domaine et les actions existantes dans
le cadre du plan, auxquelles les professionnels peuvent se référer s’ils ne
souhaitent pas être acteurs.
•
La cible populationnelle : les conclusions renforcent l’idée de considérer le risque
comme potentiel pour le « tout venant » avec cependant des cibles prioritaires
qui sont les jeunes et des cibles stratégiques qui sont les femmes
R6 : Réfléchir à la mise en place une cellule d’analyse des données quantitatives
et qualitatives
•
Centralisant les données issues des différentes sources informatives sur la
problématique, qualitatives et quantitatives
•
Analysant ces données, selon à minima les propositions suivantes :
o
Pour les MDO et l’activité des CDAG : réaliser des croisements selon des
critères communs: tranches d’âges quinquennales (à définir), sexe le cas
échéant, provinces (domicile), niveau de risque, caractéristiques socioéconomiques (scolarisés, emploi..)
o
Exploiter en routine et selon ces mêmes critères (âge, sexe, provinces à
minima) :
Les données relatives aux accidents d’exposition, infections
génitales hautes, stérilités, avortements, GEU, autres ?
Recueillies en milieu hospitalier (public et privé), services et
urgences, milieu scolaire (Vice Rectorat), Centre de Conseil
Familial, Réseau périnatal
7.2
Pour améliorer la coordination du programme
R7: Travailler au sens et à la définition de la coordination
•
Déterminer les champs communs et spécifiques d’intervention entre l’ASS, les
Provinces, l’Éducation et le Vice Rectorat (s’adosser à l’existant et définir ce qui
est possible, à quelles conditions) : déterminer les objectifs communs à décliner
sur l’ensemble du Pays selon un principe d’équité (il existera une part
d’engagement variable par Provinces qui doit être la moins préjudiciable
possible)
•
Énoncer le programme commun et communiquer largement sur ce dernier.
63
•
Définir le fonctionnement global du dispositif de pilotage et de coordination au
sein du programme, son animation
•
Réfléchir à ce que pourrait être une déclinaison provinciale d’un programme
territorial.
R8 : Orienter les groupes de travail thématiques, à minima à partir des points
faibles mis en évidence dans la présente évaluation en désignant un co-animateur
de l’ASS-NC pour le groupe
Pour tous les types d’intervention, intégrer la couverture des manques constatés dans la
prise en compte de la culture mélanésienne
•
Pour la communication, être attentif au choix des mots et ce qu’ils représentent.
Se rapprocher de l’Académie des Langues Canaques.
•
Pour les actions de proximité, étudier la faisabilité de construire un tissu
associatif et sociétal actif en particulier pour développer les actions en tribu :
associations de femmes, commisses, églises,..
•
Pour les actions en milieu scolaire, privilégier le travail sur les choix communs
d’intervention: élaborer le cadre de référence pour les outils et interventions (en
s’adossant aux publications déjà existantes sur ce thème, concevoir des outils
d’analyse de la qualité des outils), qui laisse ouverte la créativité des outils tout
en harmonisant les objectifs
•
Pour le dépistage :
o
Viser les pré-requis avant de faire évoluer à nouveau le dispositif :
sensibiliser les professionnels au lieu de créer de nouvelles formations
pour agréer de nouveaux professionnels
o
Pour les TROD, s’ils constituent une opportunité pour remobiliser les
professionnels, doivent être considérer comme une stratégie
complémentaire pour laquelle il convient de bien définir :
Les risques: fausse ré-assurance, oubli des autres IST
Les publics et les lieux : Partenaires de personnes séropositives?
Actions de proximité s’il existe des barrières au dépistage
habituel?
R9 : Rendre visible au sein de l’ASS-NC le pôle d’expertise en promotion et
éducation à la santé
•
Organiser la réflexion sur les méthodes et outils existants sous l’égide de l’ASSNC, correspondant au cadre de référence, avec l’accord des partenaires, au sein
64
d’une pédagothèque mise à la disposition des professionnels sur le site
(modalités d’accés)
•
Faire le lien avec les pratiques internationales dans le domaine et nourrir les
groupes de travail sur le sujet
R10 : Organiser le suivi et l’évaluation du programme
Mettre en place des outils permettant de suivre les réalisations, au regard du
prévisionnel, par provinces, publics et types d’intervention, en intégrant les données des
principaux partenaires
7.3
Pour optimiser l’action globale de l’ASS-NC
R11 : Impulser l’élaboration d’actions de promotion de la santé (commune à
plusieurs programmes)
Orienter les actions beaucoup plus précocement et de manière transversale aux
différents programmes de prévention, avec pour cible la petite enfance voire la
périnatalité afin d’y intégrer un travail de proximité parental
R12 : Rendre visible les articulations interprogrammes
7.4
Pour connaître et améliorer l’efficience du plan
R13 : Budgéter le PMT6 par axes et résultats attendus, pour la période quinquennale
programmatique en prenant en compte les contributions de chacun et les aléas en cas
d’arrêt des financements, et suivre dans le temps, annuellement.
65
8
Annexes
8.1
Annexe 1 : Référentiel d’évaluation
Question
évaluative
Pertinence des
axes de travail
Quelle est la
pertinence du
PMT5?
Descripteurs/données à collecter pour
renseigner les critères
Critères
Sources de données / mode de recueil
•
•
Théorie d’action
•
Caractérisation des besoins : quantification et
directeur de l’ASS
perception sur le territoire, évolution
•
Méthodes d’intervention
•
Références disponibles sur la question de la
prévention primaire, secondaire et tertiaire
Identification de
besoins non
couverts
•
Caractéristiques territoriales
•
Comportement des publics visés
•
Opinion des partenaires
•
Déploiement
géographique
et
Entretiens avec la coordination du plan et le
•
Documents cadres
•
Analyse documentaire de CR, rapports d’activité
•
Tableau de suivi du programme de l’ASS
•
Entretiens avec les partenaires du programme
•
Données sociodémographiques,
épidémiologiques
par
public
•
Données d’activité
•
Etudes et travaux
•
Analyse documentaire
du
programme entre 2008 et 2013
Quelle est
l’efficacité/
effectivité du
PMT5 ?
Déploiement des
réalisations du
plan
•
Par priorités
•
Par publics cibles (typologie)
•
Par lieux d’action (contexte)
•
Données relatives aux instances de pilotage et des
•
groupes de travail thématiques
•
Entretiens avec la coordinatrice de l’ASS
•
Données relatives aux modes de gestion et
d’animation du programme
•
Données relatives à la perception des partenaires
•
Difficultés/facteurs favorisants
66
•
Données relatives à l’appréciation du pilotage des
stratégies mises en œuvre, perception du caractère
fédérateur du programme
•
Données relatives à la pluralité des partenariats mis
en œuvre autour de chaque axe stratégique
Quel est la
pérennité
duPMT5?
Appropriation du
plan
•
•
Modalités de partenariat avec les acteurs locaux
•
concernés par la thématique
•
Entretiens avec les pilotes de l’ASS
•
Déploiement (question précédente)
•
Entretiens avec les partenaires
•
Entretiens avec des groupes d’usagers
•
Etudes, travaux
•
Données épidémiologiques
•
Entretiens pilotes
•
Entretiens acteurs partenaires
•
Bilan financier
Données relatives aux réticences perçues (difficultés
d’intégration
dans
le
contexte,
réticence
des
partenaires et/ou des professionnels et/ou de la
population, échec d’expérience...)
•
Partenariats non aboutis
•
Compréhension et visibilité de la démarche
•
Quel est
l’impact du
PMT5 ?
Quelle est
l’efficience du
PMT5 ?
Effets sur les
résultats
souhaités
Adéquation
ressources résultats
Existence d’une formulation des résultats attendus
(théorie d’action)
•
Données d’opinion des partenaires
•
Données de perception des usagers (enquêtes)
•
Données d’activité et de surveillance
•
Ressources financières mobilisées
•
Ressources humaines mobilisées
•
Rapprochement de la question précédente
67
8.2
Annexe 2 : Références disponibles
Si la notion de référentiel d’analyse évoque la démarche explicite de l’approche
évaluative adoptée par les consultants et présentée dans l’annexe précédente, plusieurs
types de références (conceptuelles, règlementaires et stratégiques) doivent également
être prises en compte. Ces références qui formalisent les avancées des connaissances
dans les principes de l’approche à mettre en œuvre dans le domaine de la santé
sexuelle constituent également un socle relativement universel dans le regard porté sur
l’action publique dans ce domaine. Ces références sont les suivantes.
•
Charte d’Ottawa, 1986
•
INPES
o
« Les dispositifs efficaces en matière de prévention et d’aide à distance
en santé : principaux résultats d’une synthèse de littérature ». Viêt
Nguyen-Thanh, Béatrice Lamboy, département Évaluation et
Expérimentation, Inpes, 2012 et dossiers thématiques
o
Lamboy Béatrice, « Synthèses de connaissances sur les interventions de
prévention auprès des jeunes : enjeux et méthodes », Santé Publique,
2013/N°1 Suppl. S1, p. 9-11.
•
Numéro thématique de la revue trimestrielle du HCSP : « Prévention et Santé
Publique », ADSP, Juin 2013, La Documentation Française
•
Conseil National du Sida : prise en charge des personnes vivant avec le VIH,
2013
•
Apprendre la santé à l’école – Brigitte SANDRIN-BERTHON – Edition ESF –
Collection Pratiques et enjeux pédagogiques - 1997
68
8.3
Annexe 3 : liste des documents consultés
Classement par rubriques, sens chronologique
Etudes, enquêtes, évaluation
•
Enquête d’acceptabilité du préservatif féminin – décembre 1999-Janvier 2000
•
CR enquêtes groupes spécifiques 23/09/2008
•
CR enquêtes groupes spécifiques 13/11/2008
•
Questionnaire enquête gay. 2008
•
Enquête Gay NC. Document de travail. Février 2009
•
Étude OMNISCOPE Comité de lutte contre le Sida / Radio Djido. Octobre 2009
•
Consultations d’éducation thérapeutique pour les personnes vivant avec le VIH : Analyse de la perception
des professionnels après 16 mois (mars 2009-Août 2010)
•
Rapport d’étude omnibus (mars 2010)
•
Baromètre santé sexuelle en NC 2010
•
Le VIH-SIDA en NC : situation épidémiologique au 7 octobre 2010, DASS NC : power point
•
Le VIH-SIDA en NC : situation épidémiologique au 7 octobre 2010, DASS NC : rapport
•
Diagnostic Terrain sur la santé sexuelle auprès de quatre populations cibles dans Nouméa et Grand
Nouméa. Rapport et recommandations. Février 2010.
•
Evaluation formative à mi parcours du PMT5. 2010
•
Diagnostic terrain sur les représentations de l’homosexualité en Province Nord et Îles. Présentation finale –
06/02/2011 Fatou Leïty Mbodj
•
Santé sexuelle des jeunes en Nouvelle-Calédonie- Mars 2011
•
Procédure et protocole d’enquête de rentabilité-acceptabilité-faisabilité de la recherche des IST chez les
personnes asymptomatiques en consultation CDAG VIH-SIDA (au 25/08/11)
•
Evaluation de l’impact des campagnes de communication « Caillou Kaoutchou » et anti-tabac. Rapport
d’étude. 11/10/2011
•
Ppt d’enquête de représentation des préservatifs mars 2013
•
Résultats de l’enquête IST en CDAG chez les personnes asymptomatiques (partie quantitative) SAS DASS NC
. 19/04/2012
•
Analyse enquête IST chez les asymptomatiques en CDAG Partie quantitative – SAS – DASS NC 19/04/2012
•
Compte-rendu de l’enquête sur la recherche d’IST chez les patients asymptomatiques en CDAG (rédigé par
le SAS – DASSNC – 26/04/12)
•
Enquête prévalence IST 2012 de la Nouvelle-Calédonie : résultats d’analyse 19/06/2013
69
•
Diagnostic de terrain paroissiens 09/05/2012
•
Evaluation de la campagne santé sexuelle 2012 (rapport, version du 8/04/2013)
•
Synthèse de l’analyse des comptes rendus de l’enquête qualitative auprès des hommes de 25 à 45 ans- Mai
2013
•
Power point : Dépistage biologique systématique des IST curables Asymptomatiques, étude de
faisabilité 2011
Comptes rendus
•
CLUSTER DISTRIBUTION DE PRESERVATIFS :
•
Compte rendu de la réunion du 22 Août 2008
•
Rappel des activités prévues dans le PMT5 (p.85-86) 2008
•
CLUSTER “Extension du dispositif de CDAG aux IST” CR du 01/10/2010
•
CLUSTER DEPISTAGES VIH/SIDA ET IST :
•
Compte rendu de la réunion du 12 Août 2008
•
Rappel des activités prévues dans PMT5 (p.78-84 et 95-98) : 2008
•
Cluster TESTS RAPIDES VIH/SIDA : 29/08/2012
•
CLUSTER DEPISTAGES – FORMATIONS : Compte rendu de la réunion du 08 Octobre 2008
•
Compte rendus COTEC du 8/02/2011. Présentation des évaluations
•
CR COTEC du 5/05/2011
•
CR COTEC 20/05/2011
•
•
•
•
CR COTEC 24/02/2012
•
CR COTEC exceptionnel 29/08/2012
•
•
•
•
Annexe 4 : proposition de coordination 06/05/2011
•
CR réunion surveillance épidémio 13/08/2008
•
CR surveillance syndromique août 2008
•
70
•
Présentation (bilan et perspectives 2011-2013) pour atelier PMT5 8 avril 2011
Activités
•
Rapport 2008 et perspectives 2009 : Les activités de prévention menées dans le cadre du PMT5 et
coordonnées par l’ASS-NC
•
Evaluation de la gestion centralisée des préservatifs- Association Solidarité Sida-NC 2012
•
Bilan CDAG 2009
•
Bilan CQV mai 2009
•
Bilan de la consultation Qualité de Vie. Septembre 2009
•
Présentation consultation qualité de vie : bilan après 6 mois d’activité. 15 septembre 2009
•
Bilan CQV septembre 2009 (externe)
•
Bilan CQV septembre 2009 (interne)
•
Bilan CQV juillet 2010
•
Rappel du projet initial consultation qualité de vie 15/09/2009
•
Bilan du Projet de Promotion en santé sexuelle et de prévention des infections sexuellement transmissibles
(IST/VIH) auprès de l’Eglise Evangélique Protestante de la Nouvelle-Calédonie 2011 – 2012 et projet global
(1/05/2012)
•
Bilan de la semaine santé sexuelle 2012
•
Programme de prévention du VIH SIDA et des IST (présentation, bilan) 2009
•
•
•
•
Stratégie 2011-2013 : proposition de partenariat. Janvier 2012
Autres
•
Courrier-bilan Haussaire 2006
•
Courrier-bilan Haussaire 2007
•
Prise en charges des IST curables : recommandations de la NC. 2013
•
Présentation programme par l’ASS NC 2012
•
Courrier signé « Martine » de CR approche syndromique 23/01/2009 (Martine Noël DASSNC)
•
Les perspectives 2013 en santé sexuelle : Gwendal Boursicot Mars 2013 – extrait document faisant partie du
bilan ASSNC annuel
•
Perspectives 2010 écrit par Gwendal Boursicot avril 2010 - extrait document faisant partie du bilan ASSNC
annuel
71
•
Perspectives 2011 écrit par Gwendal Boursicot mars 2011 - extrait document faisant partie du bilan ASSNC
annuel
•
Document appelé « VIH » : mai 2010 écrit par Gwendal Boursicot – point au président du CA de l’ASSNC
8.4
Annexe 4 : Grille d’entretien
Introduction : présentation de la démarche et de l’expérience d’EFECT en évaluation de programmes
et en Nouvelle Calédonie
1. Présentation de votre fonction actuelle, de votre éventuelle précédente fonction, de votre
implication dans le PMT5
La conception du PMT5
Le diagnostic
2.
Avez-vous participé au processus de concertation multisectorielle à la base du
programme du programme d’action du PMT5? Si oui, depuis quand (par rapport au
démarrage en 1991) ? Qu’avez-vous pensé de cette démarche ?
3.
Selon vous, la démarche de diagnostic mise en œuvre a-t-elle permis de repérer les
véritables besoins du territoire en matière de prévention des IST/VIH? De promotion de la
santé sexuelle ? De spécificités selon les groupes/populations cibles ? Quels sont les
manques que vous identifiez ?
4.
Selon vous, les priorités et axes stratégiques du PMT5 ont-ils réellement été établis sur la
base de ce diagnostic ?
5.
Les publics cibles ont-ils été associés à l’élaboration de ce diagnostic ? Si oui, sous quelle
forme et avec quelle pertinence ?
Les axes stratégiques et objectifs d u PMT5
6.
Qu’avez-vous principalement retenu des axes poursuivis ? La formulation de ces axes et
objectifs vous semble-t-elle suffisamment claire et explicite ?
7.
Que pensez-vous d’un élargissement de l’approche à la santé sexuelle affective et
reproductive ?
8.
Que pensez-vous du contenu et fonctionnement actuel :
9.
a.
Des actions de communication ? Quelles évolutions suggèreriez-vous ?
b.
De l’organisation du dispositif de dépistage ? Quelles évolutions suggèreriez-vous ?
c.
Des pratiques préconisées
suggèreriez-vous ?
d.
Des formations ?
d’approche
syndromique ?
Quelles
évolutions
Quels manques identifiez-vous en termes d’intervention ?
10. Quelle continuité percevez-vous avec l’action de l’Agence Sanitaire et Sociale en faveur
de la promotion de la santé et de la prévention depuis 2006 ?
11. Quelle cohérence percevez-vous :
a.
Entre ce programme et les autres programmes portés par l’ASS de NC ?
(notamment conduites addictives et violence ?)
b.
Avec les autres actions sur le même thème, ou avec les mêmes publics ?
72
L’animation, la coordina tion et le pilotage du P MT5
12. Êtes-vous impliqué dans les groupes de travail du PMT5? Si oui, à quel niveau ? Si non,
pourquoi ?
13. Que pensez-vous du fonctionnement adopté en cluster et COTEC (organisation)?
14. Quelle perception avez-vous du fonctionnement :
a.
La méthode et la fréquence de l’animation ?
b.
Le processus de prise de décision vous semble-t-il clair ? collégial ?
c.
À votre connaissance, toutes les actions financées par l’ASS de NC ont-elles fait
l'objet de décisions explicites de la part du COTEC ?
15. Selon vous, le PMT5 bénéficie-t-il d’un pilotage stratégique ? Comment et par qui est-il
assuré ? Comment percevez-vous le rôle du Chef de projet ? Du directeur de l’ASS-NC ?
16. Selon vous, les montants financiers dégagés pour le PMT5 sont-ils à la hauteur des
besoins ? Si non, quels manques avez-vous identifiés ?
17. Quels sont les facteurs que vous identifiez et qui sont utiles à la coordination du PMT5 ?
En quoi ces éléments favorisent-ils la bonne couverture du territoire pour les actions ou
l’atteinte des différents publics ?
18. Quels sont les facteurs que vous identifiez et qui sont utiles à la mobilisation des
partenaires? Quels sont les manques ?
Les impacts du PMT5
19. Le développement, en 2006, par l’ASS de NC de sa mission de promotion de la santé et
de prévention a-t-elle modifié l’implication des partenaires dans la politique de santé en
NC (mobilisation de nouveaux vs retrait d'anciens) ?
20. Le virage adopté lors de l’évaluation à mi-parcours du PMT5 (plus largement « IST ») a-til permis selon vous d’améliorer les effets recherchés à longs termes ?
21. Les pratiques professionnelles se sont-elles améliorées grâce au PMT5 ? Qu’en est-il de
l’impact du PMT5 sur la dynamique associative ? sur la dynamique en milieu scolaire ?
hors milieu scolaire ? en milieu « libéral » ? (médecins, pharmaciens)
22. En quoi le PMT5 est-il un outil performant de prévention des IST/VIH en NouvelleCalédonie ?
23. Sur quoi vous appuyez-vous pour formuler votre opinion sur les effets du PMT5 ?
Le bila n et les perspectives
24. Quel bilan faites-vous de la mise en œuvre du PMT5 (points forts et points faibles) ?
25. Quelles suggestions amèneriez-vous pour la suite du programme ?
a.
En termes de fonctionnement ?
b.
En termes de nouvelles interventions ? d’atteintes des publics ?
c.
En termes de facteurs d’adhésion des acteurs ?
d.
En termes d’évaluation ?
73

Evaluation finale du PMT5 - Agence Sanitaire et Sociale de la

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