les epreuves d `effort

EPREUVES D’ EFFORT
INDICATIONS - PROTOCOLES
J.C VERDIER
INSTITUT CŒUR EFFORT SANTE
PARIS
SUPPORTS PHYSIOLOGIQUES:
Les adaptations
• CARDIAQUE: Qc = V.E.S. x F.C.
• VASCULAIRE: Qc = T.A.moyenne / Résistances
• PULMONAIRE: V.E. = VT. X F.R. ; E.F.R. avant / après.
Saturation artérielle; Gaz du sang.
• MUSCULAIRES : VO2; VCO2;
Pic VO2; VO2 Max.
Seuils ventilatoires; lactiques.
EPREUVES D’EFFORT
INDICATIONS EN CARDIOLOGIE I
EPREUVE DIAGNOSTIQUE:
 ISCHEMIE
 TROUBLES DU RYTHME; DE LA CONDUCTION
 HYPERTENSION ARTERIELLE D’EFFORT
 INSUFFISANCE CARDIAQUE
SYMPTOMATIQUE:
 DYSPNEE
 DOULEUR THORACIQUE
 FATIGABILITE
 « MALAISE A L’EFFORT »
EPREUVES D’EFFORT
INDICATIONS EN CARDIOLOGIE II
• CONTRÔLE DE L’ EFFICACITE THERAPEUTIQUE:






ANTI ISCHEMIQUE
ANTI ARYTHMIQUE
ANTI HYPERTENSIVE
POST READAPTATION
POST ENTRAINEMENT
POST CHIRURGIE
Quels Protocoles ?
• Le Protocole « IDEAL »: Celui qui répond à la question posée!
• Les données à intégrer: Cardiopathie connue ou suspectée
Pathologies associées
Capacités fonctionnelles
Ergomètre disponible
• La limite :
L ’antagonisme
Personnalisation du Protocole
Normalisation du Protocole
Protocole d’ Epreuve d’Effort:
Épreuve triangulaire
Ventilation
PSV1
PSV2
PMT
MISE EN JEU DE LA VENTILATION
CENTRES RESPIRATOIRES
MODIFICATION
PH- PO2- PCO2
STIMULATION
MECANIQUE
VENTILATION
MISE EN JEU
MUSCLES RESP.
Quels Protocoles ?
FONCTION DES CAPACITES FONCTIONNELLES:
Interrogatoire
Questionnaires ( BAECKE; LACOUR )
Spécificité sportive
FONCTION DU METABOLISME EXPLORE:
Métabolisme Anaérobie Alactique ( 0 - 60 s. )
Métabolisme Anaérobie Lactique (0 -180 s. )
Métabolisme Aérobie ( 3 min. – 30 min. )
Métabolisme Energétique
• Métabolisme basal = 1 Met
• Métabolisme à l’effort = X Mets
Exemples:
–
–
–
–
S’habiller 1.7 Mets
Faire le Ménage 2.3 Mets
Travail à la chaîne: 2 – 5 Mets
Marche à 7 Km / H: 4 Mets
M.E.T. : Metabolic Equivalent of the Task
1 M.E.T. = 3.5 ml d’O2 / Kg / min.
Epreuve d’ Effort :
Exemple de Protocole « Machine »
Homme de 33 ans, sédentaire.
Taille 189 cm
Poids 95 kg
Poids théorique: 0.79 x (189)-60.7 = 88.61 kg
Facteur ergomètre (cycle) : 50.72-0.372 x (33) = 38.44
W Théorique : VO2Th = (88.61 x 38.44) + 6 x (95-88.61)
VO2 Th. = 3444 ml/min
VO2 Basale = 3.5 x 95 = 332ml/min
P Max. = (3444-332)/10.3 = 302 Watts
Segmentation de l’épreuve d’effort
Sujet sédentaire
•P max Théorique 300 watts (302 W)
•13 minutes d ’effort ( 8 à 20 min. d’effort ) :
• 3 min d’échauffement à 20 % PMT : 60 Watts
• 10 paliers de 1 minute
• Incrément de 25 W
( 300W – 60w ) / 10min
Pondération : le niveau de pratique sportive
Sujet sédentaire : Puissance Maximale Théorique (PMT)
Sujet entraîné : P.M.T. x 1,2
Sujet très entraîné : P.M.T. x 1,4 ( voire 1,6 )
Exemple: sujet de 180 cm, 78 kg, très entraîné
P max théorique: 300 W ( VO2 = 3400 ml/kg/min )
P max attendue: 300 x 1,6 = 480 W
( 480 W = 5300 ml/kg/min soit 68 ml/kg/min )
La Ventilation à l’effort
•
Ventilation maximale volontaire à l ’effort ( M.V.V.):
déterminée à partir du VEMS
•
M.V.V. Définition*
– Mobilisation de 35 à 45 fois le VEMS par minute
•
MVV = 35* VEMS
– VEMS de 4000 ml
– MVV = 140 L.min-1
•
VE max. = VT x FR
•
Réserve Ventilatoire RV = MVV – VE max.
MVV
RV : 30 +/- 10% en fin d’effort
•
Le poumon n’est pas le facteur limitant du sujet sain….
Limites: sportif de haut niveau; patient respiratoire
Ventilation à l’effort: Pondération par le VEMS
P max.. P = P max. T*(VEMS P / VEMS T)
P max. T: Puissance Théorique
VEMS T : Volume Expiratoire Max./s Théorique
VEMS P : VEMS du sujet Pathologique
P max. P : P max..du sujet Pathologique
Exemple:
P max. T : 300W,
VEMS T: 4000 ml
VEMS P : 2000 ml
P max. P = 300*(2000/4000) = 150 W
Quels Protocoles pour quels Cardiaques?
CARDIOPATHIES ISCHEMIQUES
• Epreuve d ’Effort +/- Scintigraphie Myocardique
• Epreuve d ’Effort +/- Echographie
• Epreuve d ’Effort +/- Hypoxie
Quels Protocoles pour quels Cardiaques?
CARDIOPATHIES ARYTHMOGENES
• Epreuve d ’Effort +/- stimulation
S.A.T.O.
Stimulation auriculaire trans œsophagienne
E.E.E.
Exploration Electrophysiologique Endocavitaire
NB: Essayer de reproduire les circonstances
favorisantes
Quels Protocoles pour quels Cardiaques?
ANOMALIES TENSIONNELLES
HYPERTENSION: Fortes Intensités de Travail
HYPOTENSION: Récupération Abrupte
( Tilt Test )
Quels Protocoles pour quels Cardiaques?
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Analyse des Echanges Gazeux
Pic VO2; VO2 Max.; % de la Norme+++
Seuil d ’adaptation ventilatoire ( SV1 )
Equivalent respiratoire en CO2 ( VE/VCO2 )
Analyse du débit cardiaque
Impédancemétrie trans thoracique
Acétylène Rebreathing
Protocoles: Vélo (30W/10W/1min); Tapis ( Naughton modifié )
Inerties
Inertiescardiocirculatoire
cardiocirculatoire( (Phase
PhaseI I) )et
etmétabolique
métabolique( (Phase
PhaseIIII).).
VO2
VO2Time:
Time:Temps
Tempsmis
mispour
pouratteindre
atteindre63%
63%de
delalaVO2
VO2stable
stable
VO2
VO2Mean
MeanResponse
ResponseTime
Time: :Temps
Tempspour
pouratteindre
atteindreVO2
VO2stable
stable
Quels Protocoles pour quels Cardiaques?
ARTERIOPATHIE DES MEMBRES INFERIEURS
ERGOMETRE A BRAS:
Puissance maximale
Recherche d ’ischémie
TAPIS ROULANT:
Périmètre de marche ( 3.6 Km/h )
Profil Tensionnel d ’Effort
Quels Protocoles pour quels Cardiaques?
•
•
•
•
•
Porteurs de stimulateurs; de défibrillateurs
Cardiopathies valvulaires
Cardiopathies Congénitales
Greffes Cardiaques
Assistance Circulatoire
PROTOCOLES PERSONNALISES
EPREUVE D’EFFORT: RESULTATS
•
•
•
•
•
F.C. Max. et % de la F.M.T. atteint ( TRT ? )
ECG: Positivité / Négativité / Rythme / Conduction.
PROFIL TENSIONNEL ( Effort; Récupération ).
CAPACITES FONCTIONNELLES ( Watts; % Norme ).
CRITERE D’ ARRET +++ ;
• Pic VO2; VO2 Max; S.V.1; S.V.2;
• V.E. Max; VT Max; F.R. ;R.V.; E.F.R. avant / après…
• LACTATES ( sang artérialisé ).
EE – V02 : INTERPRETATION
• L’effort est-t-il maximal ?
• Q.R. > 1.1
– R.C.
– R.V.
– Acidose sanguine ( PH
)
–
Lactates dans le sang
• Les Capacités fonctionnelles sont-elles normales ?
–
–
–
–
Puissance maximale fournie ( % de la Norme )
Pic de VO2 ( ml/kg/min; % de la Norme ; Masse grasse )
Seuil d’adaptation ventilatoire ( ml/kg/min; % du pic de VO2 )
Quelle est l’étape limitante……
Quels Protocoles ?
LES EPREUVES D ’EFFORT: leurs limites
• Test de Laboratoire
• Opérateur dépendant
LES TESTS DE TERRAIN: Leurs attraits
• Situations réelles
• Opérateur présent ? Télésurveillance ?
PROTOCOLES: Exemples
PROTOCOLES: Exemples
PROTOCOLES: PALIERS - RAMPE
PROTOCOLES: Exemples
PROTOCOLES: Exemples
EE – VO2 Insuffisant Cardiaque: Exemple
I.C.: QUEL PROTOCOLE ?
• Rampe ( R ): 30W / RAMPE 10W / min.
• Paliers ( P ): 30 W / 10W / 1 min.
• 22 sujets; étude randomisée.
Rampe
Pic VO2 ( l/min ):
V.E. Max ( l/min ):
F.C. Max
W max.
Durée ( min. )
1.5 (0.44 )
50.8 (12.9 )
133 (24)
110 (37.1)
8.2 (2)
Paliers
1.49 (0.43 )
49.9 (14.5)
131 (22)
105.6 (35.6)
7.6 (1.9)
N. S.
N. S.
P>0.05
P>0.05
P>0.05
REVILL SM; CHEST 2002
I.C.: QUEL PROTOCOLE ?
– 15 I.C. F.E. 23.5% +/- 8.6
– 3 Protocoles : Bruce / Naughton modifié / Bicyclette
– Résultats:
• S. A .V. ( A.T. ) atteint par tous les patients
BRUCE
S.A.V.
15,4+/-4,1
PIC VO2 17,7+/-3,8
%VO2 Th. 57,20%
NAUGHTON
CYCLE
15,6+/-4,4
18,0+/-4,7
58,1+/-22,5
11,8+/-3,0
15,3+/-3,1
Strzelczyk and All. Am. Heart J. 2001 Sept; 142(3):384-7
EPREUVES D’ EFFORT
INDICATIONS - PROTOCOLES
J.C VERDIER
INSTITUT CŒUR EFFORT SANTE
PARIS