ressortissant de l`union européenne

version 3 – 08/2015
DIRECTION DE LA CITOYENNETÉ
SERVICE REGIONAL D'IMMIGRATION ET D'INTEGRATION
SECTION ACCUEIL
 : [email protected]
PREMIERE DEMANDE ou RENOUVELLEMENT
« ressortissant de l'union européenne - MEMBRE DE FAMILLE »
UE 06,08,09,12,15 OU 19
Cadre réservé à l’administration
NOM :________________________________
Nom d’épouse :
Date de réception
___________________________
cachet
Prénom : _____________________________
ENREGISTREMENT
 B2
 FPR
 NUM
n° titre :
Ref. dossier :
Date et heure du rendez-vous préfecture :
/
/
Vous devez obligatoirement nous adresser votre dossier complet soit:
Par courrier en l’envoyant à cette adresse
PREFECTURE DE LA COTE D'OR
DIRECTION DE LA CITOYENNETE
SERVICE REGIONAL D'IMMIGRATION ET
D'INTEGRATION
SECTION ACCUEIL
55 RUE DE LA PREFECTURE
21041 DIJON
En le déposant dans la boite aux lettres du
pré-accueil du service régional d’immigration
et d’intégration à cette adresse
CITE DAMPIERRE
6 RUE CHANCELIER DE L’HOSPITAL
21000 DIJON
Pour un traitement rapide de votre demande,
assurez-vous que votre dossier est COMPLET ET DANS L'ORDRE DES PIECES DE LA
LISTE JOINTE avant de l’envoyer ou de le déposer
Préfecture de la COTE D'OR – accueil du lundi au vendredi de 8 heures 30 à 13 heures
http://www.cote-dor.gouv.fr/titres-documents-de-sejour
Documents à fournir impérativement pour constituer votre dossier :
1.
2.
3.

Titre d’identité ou Passeport en cours de validité
Indication relative au domicile : cette indication peut être apportée par tout moyen au choix du
demandeur
Justificatifs du lien familial : documents d'état civil et de situation familiale
➢ ( extrait d'acte de naissance, livret de famille, certificat de mariage, PACS, attestation de maintien du PACS,
attestation de non dissolution du PACS, certificat de partenariat étranger, attestation de non dissolution du
partenariat étranger, certificat de concubinage.)
4.
Justificatif du droit de séjour de l'accueillant selon la catégorie dont relève
l’accueillant
➢ En cas d’exercice d’une activité salariée :
- formulaire de déclaration d’engagement ou d’emploi (cerfa N°65-0056)
- attestation d’emploi établie par l’employeur
➢ En cas d’exercice d’une activité non salariée :
- tout document relatif à l’exercice régulier, effectif et durable de l’activité, selon la nature de celleci : immatriculation aux registres légaux (registre du commerce et des sociétés ou répertoire des
métiers) , affiliation à des organismes professionnels et à des organismes de sécurité sociale,
souscription d’assurances, procès verbal de nomination, bail professionnel, factures d’achat de
matériels, contrats de ventes, contrats de prestations, formulaire de déclaration de chiffre
d’affaires, livre des recettes et des achats...
➢ Non Actif :
- tout document permettant de justifier de la réalité des ressources possédées par le ressortissant
de l’union européenne et de la durée durant laquelle il en disposera : relevées de compte
bancaire, bulletins de pension... (NB/ montant exigé : équivalent au RSA ou ASPA, calculé en
fonction de la composition de la famille
➢ En cas de cessation de l’activité salariée
- soit un certificat d'incapacité de travail
- soit une attestation de fin d'activité ou lettre de licenciement, accompagnées d'une attestation
d'inscription au pôle emploi et précisant dans tous les cas la durée d’occupation de l’emploi
- soit une attestation de suivi de stage
- soit une attestation de fin d'activité ou lettre de licenciement, accompagnées d'une attestation
d'inscription au pôle emploi et précisant dans tous les cas la durée d’occupation de l’emploi
Cas Particulier 1 :Justificatif de maintien de droit (en cas de modification de la situation familiale : art r121-7
8 et 9 du CESEDA) selon la situation :
- acte de décès jugement de divorce ou décision d’annulation du mariage ; justificatif relatif au
départ de France de l’accueillant ; attestation de scolarité des enfants
- droit de séjour personnel : (vous exercice d’une activité salarié, non salariée, étudiant
Cas particulier 2 : Si le membre de famille d’un citoyen UE soumis à régime transitoire souhaite travailler :
- demande d’autorisation de travail lorsque l’accueillant ne dispose pas d’un droit au travail salarié
pour une période ininterrompue d’au moins un an
- carte de séjour portant la mention du droit au travail de l’accueillant + attestation d’occupation d’emploi de
l’accueillant lorsqu’il est titulaire d’un droit au travail salarié pour une période ininterrompue d’au moins 1 an
5. Justificatifs spécifiques à joindre selon votre situation
Pour les personnes à charges ou faisant partie du ménage ou gravement malades : justificatifs
établissant la dépendance du membre de famille
➢ tout document prouvant le soutien matériel et financier apporté par l'accueillant dans le pays d'origine ou de
provenance : documents émanant d’administrations publiques ou d’organismes privés (services sociaux,
administration fiscale, établissements bancaires, organismes d’assurance, de protection sociale...) ou de
personnes privées (attestations courrier ou autres) faisant apparaître l’effectivité de la prise en charge ou de
la vie au sein du ménage.
➢ certificats médicaux établissant la gravité de l'état de santé du membre de famille.
Pour les partenaires, concubins et conjoints : justificatifs établissant la vie commune (partenariat
au moins 1 an, concubinage au moins 5 ans)
➢ Tous documents adressés en commun au couple : relevés bancaires, documents fiscaux, certificat
d’assurance, attestation d’emprunt commun...
6.

Fournir 3 photographies (identiques) conformes aux normes biométriques
Tête et menton
non coupés
Regard de face
Visage bien droit
Dents non visibles
Bouche fermée
Photo ni sombre, ni
tachée, ni coupée
(3,5 x 4,5cm)
Sans foulard, serre
tête ou bandeau
Visage bien droit
7.  Deux enveloppes timbrées au tarif en vigueur (20g) format A5 à votre adresse
actuelle
(l'enveloppe qui ne sera
en préfecture)
8.

pas utilisée pour l'instruction de votre dossier vous sera restituée lors du rendez-vous
Une enveloppe timbrée au tarif en vigueur (100g) format A4 à votre adresse
actuelle (l'enveloppe qui ne sera pas utilisée pour l'instruction de votre dossier vous sera restituée lors du rendez-vous en
préfecture)
9.

Le questionnaire ci-joint à compléter entièrement (recto/verso) et à signer
COMPOSITION DU DOSSIER A ADRESSER EN
PREFECTURE
+
+
Cette liste de
pièces
+
Le questionnaire
rempli et signé
+
3 Enveloppes
timbrées
3 photos
Vos documents
( justificatifs de votre situation
dans l'ordre de la liste numérotée)
AVANT D’ENVOYER ou de DEPOSER VOTRE DOSSIER

Vérifiez que votre dossier est complet, dans l'ordre de la liste de pièces et qu’il ne
manque aucun document.

Assurez-vous que les photographies fournies sont conformes aux normes
biométriques (voir indications page précédente)

Vérifiez que votre questionnaire est correctement rempli et signé.

Envoyez ou déposez votre dossier à l’adresse susmentionnée
DELIVRANCE DE LA CARTE DE SEJOUR

Si votre dossier est incomplet : votre dossier sera rejeté et vous sera retourné sans
pouvoir l'instruire. Dans ce cas, il vous appartiendra de retourner à nouveau par courrier
votre dossier complété avec les pièces manquantes réclamées.

Si votre dossier est complet, celui-ci pourra être instruit. Vous recevrez une
convocation à votre domicile qui vous indiquera à partir de quelle date vous pourrez
formaliser votre demande de titre de séjour et recevoir le cas échéant un récépissé de
demande de carte de séjour.

Vous ne devez pas vous déplacer avant d’avoir reçu votre convocation.
ATTENTION : Aucun récépissé ne sera remis en dehors du rendez-vous donné à la suite du dépôt d'un
dossier complet
DOSSIER COMPLET : procédure rapide et simple
DOSSIER INCOMPLET : dossier retardé et aucun récépissé délivré
Photographie
de l’hébergeant
ATTESTATION D’HEBERGEMENT
( à coller ici )
Indiquer ici le nom et l’adresse de l’hébergeant
Je, soussigné(e) …
Nom :.............................................................................
Prénom :......................................................
né(e) le :........................................................................
à..................................................................
demeurant :.............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
… certifie sur l’honneur héberger à mon domicile :
Indiquer ici le nom de la personne hébergée
Monsieur / madame / mademoiselle ......................................................................................................
né(e) le :........................................................................
à..................................................................
de nationalité :........................................................................................................................................
Avez-vous un lien de parenté avec la personne que vous hébergez ?
Si oui préciser le lien de parenté
□ oui
□ non
(frère, sœur, père, mère, concubin, oncle, nièce, cousin, famille, etc…) :
_____________
Important :
Documents à joindre avec
cette attestation d’hébergement
- Une photo d’identité de votre hébergeant collée en haut de l’attestation
1 - Pièce d’identité ou du
titre de séjour de
l’hébergeant
2 - Quittance de loyer de
moins de 3 mois de votre
hébergeant
3 - Une photo
d’identité de votre
hébergeant
Fait à _______________, le______________
signature de l’hébergeant
Q UESTI O NNAI R E
PRÉFECTURE DE LA CÔTE D'OR
SECTION ACCUEIL
version: 03/2014
N° du titre de séjour :

Anciens titres de séjour
IDENTITE DU DEMANDEUR
 Monsieur

Vos enfants :
 Madame
Nom : _____________________________________________________________
Prénom
Nouveaux titres de séjour
( indiquer tous vos enfants nés en France et à l’étranger)
Date de
naissance
Nationalité
Pays de résidence
Nom d’épouse : _____________________________________________ __________
Prénom : __________________________________________________________
Date de naissance :
 /  / 
à : _________________
Nationalité : ________________________________________________________
Téléphone portable : _______________________Fixe: _______________
Adresse email : _____________________________________________________
SITUATION FAMILIALE
 Célibataire
Vos Parents:
 Concubin
 Veuf/veuve
 Marié
 Divorcé
Date du mariage ou du pacs ou :
du certificat de concubinage
LIENS FAMILAUX
 Pacsé
Nom Prénom
Nationalité
Pays de résidence
 Séparé
 /  / 
J'atteste ne pas vivre en situation de polygamie en France
Votre situation a-t-elle changé il y a moins d’un an ?  oui
Si oui joindre les justificatifs
 oui
 non
Situation de votre conjoint (concubin, pacsé) :
N° de carte de
séjour le cas
échéant
Nombre de frères et soeurs:
Nom et prénom
Nationalité
Pays de résidence
N° de carte de séjour
le cas échéant
NOM Prénom: ___________________
 Français  Européen ( préciser la nationalité) _____________________
 Autre nationalité ( préciser la nationalité) __________________________
Habite en France :  oui
 non
Date d’entrée en France du conjoint : ________________
En situation régulière :  oui
 non
> Si oui, indiquer son numéro de titre de séjour : ___________________
 Autres membres de la famille sur le territoire français : _________________
________________________________________________________________
 Prenez vous en charge un membre de votre famille ?  oui  non
LANGUES et PARCOURS SCOLAIRE
Pour justifier que vous prenez en charge un membre de votre famille, fournir des
justificatifs de versement d’une pension, de mise en place d’un virement bancaire ou un
relevé de votre compte bancaire, par exemple.
Vous avez la possibilité de vous exprimer en français:
 OUI  NON
 Êtes-vous à la charge d’un membre de votre famille ?  oui  non
Si vous êtes à la charge d’un parent, de vos enfants ou d’un membre de votre famille,
joindre une attestation de prise en charge + un justificatif de ressources de la personne
qui subvient à vos besoins ( impôts, fiches de paie, etc. ) + un justificatif de sa
nationalité ainsi que celle de son conjoint.
Listes des langues:
- comprises à l'oral: _________________________________________________
________________________________________________
- parlées: _________________________________________________________
SITUATION PROFESSIONNELLLE
Exercez-vous une activité professionnelle en France :  oui
 non
Type d’activité :  CDD  CDI  Intérim  Temps partiel  Emploi à domicile
Avez-vous suivi des études supérieures en France d'une durée au moins
égale à une année
 OUI  NON
Nom et adresse de l’employeur :
_________________________________________________________________
 ADRESSE actuelle (précisez l'étage et le numéro d'appartement):
_________________________________________________________________
___________________________________________________________
 Sans activité
_________________________________________________________________
 Chômage  Etudiant  Retraité  Stagiaire
Êtes-vous hébergé ?  oui
Autre (préciser) : ___________________
Si oui: Nom de l'hébergeant: __________________
SITUATION ADMINISTRATIVE

 non
Votre adresse a-t-elle changé depuis votre dernier titre de séjour ?  oui  non
PARCOURS EN FRANCE:
Date d'entrée en France: _____________________
Avec visa  C
D
Sans Visa
Avez-vous déjà fait une demande d'asile?

 oui
 non
Si oui: Date décision OFPRA:_____________________
Date décision CNDA:_____________________
Je certifie que les informations figurant sur ce questionnaire sont exactes,
Je suis informé(e) que les titres, actes d'état civil et documents présentés
dans le cadre de la présente demande de titre de séjour feront l'ojet d'une
authentification auprès des autorités ou organismes qui les ont émis.
Fait à
Signature du demandeur
Avez-vous déjà fait une demande de régularisation ?  oui
 non
Si oui: Date de la demande:_____________________
Date du refus de séjour:_____________________
, le