Bulletin inscription CO - Base de loisirs de La Rincerie

BULLETIN D'INSCRIPTION
à la Randonnée en orientation de la Rincerie 2016
NOM DE L’EQUIPE : ………………………………………………………….
□ 7 KM ou □ 15 KM
1er équipier
2è équipier
NOM : …………………….………………………PRÉNOM : ………………………………
NOM : …………………….………………………PRÉNOM : ………………………………
ANNÉE DE NAISSANCE : ………................... SEXE : M / F
ANNÉE DE NAISSANCE : ………................... SEXE : M / F
ADRESSE : …………………………………………………………………………................
ADRESSE : …………………………………………………………………………................
CODE POSTAL : ………….............
CODE POSTAL : ………….............
VILLE : ………………………………….
VILLE : ………………………………….
E-MAIL : …………………………………………......TÉLÉPHONE : ..………..………….
E-MAIL : …………………………………………......TÉLÉPHONE : ..………..………….
3è équipier
4è équipier
NOM : …………………….………………………PRÉNOM : ………………………………
NOM : …………………….………………………PRÉNOM : ………………………………
ANNÉE DE NAISSANCE : ………................... SEXE : M / F
ANNÉE DE NAISSANCE : ………................... SEXE : M / F
ADRESSE : …………………………………………………………………………................
ADRESSE : …………………………………………………………………………................
2 ème
équipier
CODE
POSTAL
: ………….............
CODE POSTAL : ………….............
VILLE : ………………………………….
E-MAIL : …………………………………………......TÉLÉPHONE : ..………..………….
VILLE : ………………………………….
E-MAIL : …………………………………………......TÉLÉPHONE : ..………..………….
Tarif des inscriptions : 5€ / adulte
3€ / enfant
Prévoir un chèque de 30€ ou une pièce d’identité pour la caution du doigt électronique
RAPPEL: Pas de classement officiel sur ces randonnées d’orientation
Nous reconnaissons avoir pris connaissance du
réglement disponible sur le site internet de la
base de loisirs de la Rincerie.
POUR LES MINEURS
Le seul fait de nous inscrire, nous engage à
respecter les dispositions du réglement
Le seul fait de s'inscrire, l'engage à respecter les
dispositions du règlement.
Date :
Date :
Signatures :
Signature des parents :
J'autorise mon enfant à participer à la course
d'orientation nocturne.
FICHE ET DOCUMENTS A RETOURNER AVEC LE REGLEMENT
(Chèque libellé à l'ordre du Trésor Public)
Inscriptions Rincerie Orientation
Base de loisirs de la Rincerie - 53800 La Selle-Craonnaise