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LE CONCEPT DU CENTRE DE ROTATION INVERSE
DANS L’ARTICULATION CERVICALE ARTIFICIELLE :
LA PROTHÈSE DISCOCERV CERVIDISC EVOLUTION
AYMEN RAMADAN (1), ANCA MITULESCU (2), SABINA CHAMPAIN
l y a maintenant plus de 40 ans
que Cloward ainsi que
Robinson et Smith (Smith) ont
décrit la discotomie cervicale par
voie antérieure avec fusion dans le
traitement des hernies discales et
des problèmes dégénératifs de la
colonne cervicale. Cette procédure
est largement acceptée dans le
monde entier avec d’excellents
résultats. Les revues historiques ont
rapporté plus de 80% et jusqu’à
90% d’excellentes fusions avec une
greffe autogène prise sur la crête
iliaque (Bohlman, Clements).
I
Bien que cette discotomie antérieure avec fusion donne de bons
résultats, un pourcentage important de patients montre un résultat
à long terme assez décevant, spécialement dans la population jeune
et active. Les études qui portent
sur le long terme rapportent une
réopération pour une nouvelle
maladie du segment adjacent dans
7 à 16% des cas (Baba, Hillibrand
2004, Hunter, Ishihara, Reitman).
Les patients ont donc subi une
réintervention sur le segment adjacent pour une nouvelle radiculopathie due à une discarthrose progressive ou hernie discale (Boni,
Braunstein, Cherubino).
Etant donné qu’il y a de plus en
plus de patients qui subissent des
fusions par voie antérieure et également dû au fait que la plupart
des patients vivent plus longtemps
après ces interventions, il paraît
très vraisemblable que la maladie
du segment adjacent de la colonne
vertébrale se développera dans un
nombre plus élevé de patients.
Dans une étude portant sur l’histoire naturelle de la maladie du
segment adjacent au niveau cervical, Hillibrand (Hillibrand 1997,
1999) a trouvé que 19% des
1- Neurosurgeon FMH. Clinique Beaulieu,
22, chemin Beau-Soleil - 1206 Geneva,
Switzerland
2- Scient’X
e-mail : [email protected]
3- Scient’X
e-mail : [email protected]
Le Rachis - Tome 4 - N° 5 Octobre 2008
patients suivis à 10 ans après l’intervention avaient une nouvelle
maladie sur le segment adjacent.
En corrigeant la perte du suivi avec
le temps, une analyse des survivants selon Kaplan-Meier a prédit
que plus de 25% des patients subissant une décompression cervicale
antérieure avec fusion contracteraient une maladie du segment
adjacent dans les 10 ans qui suivent l’intervention (Hillibrand
1999).
A l’évidence, beaucoup de travaux
ont montré qu’il y avait donc une
justification à introduire un disque
artificiel mobile pour diminuer la
charge sur le segment adjacent du
disque intervertébral qui a été
enlevé.
Bien que plusieurs prothèses discales cervicales soient déjà utilisées, toutes sont encore en évaluation biomécanique et clinique
(Bertagnoli, Bryan, Cummins,
DiAngelo, Dimitriev, Philllips,
Pimenta, Porchet, Ramadan,
Robertson, Mummaneni, Sekhon,
Wang, Wigfield, Pracyk).
En ce qui concerne la prothèse
Discocerv Cervidisc Evolution, les
tests mécaniques, c’est-à-dire les
tests de compression, dynamique
et statique, les tests d’expulsion,
tests de mesure de la charge induite
dans le corps vertébral sous compression axiale, et tous les tests de
friction et de débris ont conclu à la
résistance de l’implant dans les
conditions physiologiques. De plus
Figure 1 : Discocerv Cervidisc Evolution :
Plateau inférieur et supérieur : titanium TA6V ELI (ASTM F136 ou ISO 5832-3).
Partie supérieure en céramique (convexe) : alumina (AL203 ISO 6474 type A).
Partie inférieure (concave) : zirconia (ZrO2HfO2Y203 ISO 13356).
La forme de la prothèse : convexe vers le haut dans le plan sagittal et vers le bas dans le plan
frontal, en fait un design fait pour s’adapter exactement à la forme de l’espace intersomatique.
(3)
l’étude biomécanique (spécimen
intact versus segment instrumenté
avec la prothèse Discocerv en C5C6) a été effectuée sur 12 segments
C4-C6 de 12 colonnes cervicales
(5 femmes et 7 hommes, avec un
âge moyen de 68,5 au moment du
décès). Cette étude a montré la préservation d’une mobilité dans les
limites physiologiques après l’implantation de la prothèse.
L’expérience clinique de la première
version du Discocerv Cervidisc
implantée dans 52 patients a montré
des résultats cliniques très encourageants (Ramadan 2002, 2006) du
point de vue de la douleur et de la
récupération de la capacité fonctionnelle.
Malgré un taux d’impaction de la
prothèse de 43%, la mobilité était
préservée dans 96% des cas à 7 ans
après l’intervention. La nouvelle
génération nommée Discocerv a
conservé exactement le même
matériel et a été modifiée du point
de vue morphologique pour éviter
toute impaction, avec une forme
extérieure qui épouse l’anatomie
humaine et en facilite l’insertion.
De ce fait une étude clinique des
patients ayant été opérés avec la
nouvelle génération devenait
nécessaire pour confirmer et
démontrer les résultats de la nouvelle prothèse, dans la guérison
des symptômes, la restauration de
la mobilité, et finalement dans la
prévention de la maladie du segment adjacent.
MATÉRIEL
Composition de la prothèse
(figure 1)
Figure 2 : Dessin des composants céramiques de la prothèse pour éliminer toute possibilité de
dislocation.
5
Le DISCOCERV Cervidisc Evolution
est un implant conçu pour le traitement chirurgical de la colonne cervicale (figure 1). La prothèse DISCOCERV s’adresse aux patients
souffrant d’un désordre dégénératif
de la colonne cervicale sans instabilité.
La prothèse DISCOCERV a été
conçue de manière à préserver la
mobilité cervicale. La préservation de la mobilité se fait dans les
marges physiologiques, avec 18°
de champ de mobilité en flexionextension et 18° en flexion latérale.
La prothèse cervicale DISCOCERV prend la forme d’une articulation céramique, consistant en
une coupole et en une demisphère. Les 2 parties qui forment
l’articulation sont incrustées dans
des plateaux en titanium qui viennent en contact avec le corps vertébral.
La partie supérieure de la surface
de la prothèse est convexe dans le
plan sagittal, alors que la partie
inférieure est convexe dans le plan
frontal, ceci de manière à épouser
la géométrie anatomique des plateaux vertébraux aussi complètement que possible.
Plusieurs épaisseurs de disque
sont fournies pour s’adapter à plusieurs hauteurs de l’espace intervertébral.
Le dessin même de la prothèse
prévient toute possibilité de dislocation que ce soit entre les parties
de la prothèse ou entre la prothèse
et les plateaux vertébraux (figure
2).
La prothèse DISCOCERV est
composée par ELI titanium (selon
ISO5832-3 ou ASTM F136), et de
2 différents types de céramiques :
zirconia et alumina (ISO 13356 et
ISO 6474, respectivement). Les
surfaces extérieures en titane de la
prothèse ont été enduites de
plasma (avec Titanium selon ISO
5823-2 ou ASTM F67).
Concept biomécanique
La biomécanique de la colonne cervicale a été largement décrite dans
la littérature [White & Panjabi,
Dimnet, Dvorak].
En termes de mobilité, la colonne
cervicale est le segment spinal le
plus mobile, avec approximativement 120° de mobilité en flexionextension, 80° en flexion latérale
et 135° en rotation axiale, 60% de
cette dernière étant concentrée au
niveau C1-C2. Les études in vivo
ont aussi démontré que la marge
de mobilité diminuait avec l’âge
[Watier 1998]. La plupart des prothèses discales sur le marché
aujourd’hui permettent une préservation de la mobilité dans des
limites physiologiques.
Néanmoins, l’amplitude du mouvement, bien qu’essentielle, n’est
qu’un des aspects biomécaniques
de la fonction de la mobilité cervicale, le second aspect étant la
nature même du mouvement. La
manière avec laquelle le mouvement est accompli au niveau de
chacune des unités vertébrales a
été décrite dans la littérature par
plusieurs auteurs. Les plus populaires sont Pearcy [Pearcy] pour la
colonne lombaire et Dvorak
[Dvorak] pour la colonne cervicale.
Ces auteurs ont décrit le concept
du Centre Moyen de Rotation
SFCR - JOURNÉE DES SPÉCIALITÉS 2008
Figure 3 : Description du CMR en flexion-extension.
Des études sur des volontaires asymptomatiques démontrant que le CMR physiologique d’une
vertèbre cervicale se trouve dans la région supéro-postérieure de la vertèbres sus-jacente.
(CMR) qui caractérise la nature du
mouvement à chaque niveau spinal. Pour comprendre le concept
du CMR, on doit s’imaginer un
mouvement pur de rotation qui
assimile le mouvement combiné
d’une vertèbre par rapport à la vertèbre sus-jacente allant d’un point
A vers un point A’ (figure 3).
Tenant compte de ces considérations, la plupart des prothèses cervicales actuellement utilisées sur
le marché, ont donc un centre de
rotation localisé vers le bas. En
effet il paraît logique que toute
altération de la localisation du
CMR puisse conduire à un fonctionnement inadéquat de l’unité
vertébrale et de ce fait résulter en
un comportement pathologique
avec possiblement des conséquen-
ces sur l’intégrité des structures
rachidiennes. Néanmoins le risque
d’un disque artificiel est de donner
trop de mobilité dans le plan frontal et de permettre à l’uncus de
toucher la vertèbre sus-jacente à la
fin du mouvement de flexion latérale et ceci de chaque côté (figure
6, gauche). Ceci n’est pas le cas si
le centre de rotation est localisé
vers le haut (figure 6, droite). De
ce fait une prothèse avec un CMR
localisé caudalement dans le plan
frontal peut altérer la mobilité
naturelle de la colonne, de la
même manière qu’une prothèse
dont le centre de rotation est
orienté vers le haut peut altérer le
mouvement dans le plan sagittal.
A l’étude du mouvement dans le
plan sagittal d’un centre de rotation placé caudalement (figure 5),
le glissement des facettes articulaires paraît purement physiologique. Cependant lorsqu’on place le
centre de rotation vers le haut, un
risque de distraction excessif des
facettes apparaît alors. De ce fait
une petite distraction bien dosée
pourra être un avantage et permettra néanmoins de garder l’effet de
glissement physiologique des
facettes articulaires.
Un autre point est important : celui
de l’ossification hétérotopique
(OH). Ce phénomène apparaît et il
est décrit chez nombre de patients
ayant été opérés pour l’implantation d’une prothèse et dont le centre de rotation est localisé vers le
bas [Bernard]. Ce phénomène
Le Rachis - Tome 4 - N° 5 Octobre 2008
Contre toute attente et comme il a
déjà été mentionné plus haut, lorsque nous considérons le plan frontal, une prothèse avec un centre de
rotation localisé vers le haut amène
un mouvement physiologique et
prévient les conflits mécaniques
entre les uncii et la vertèbre supérieure. De ce fait aucune résection
de l’uncus n’est nécessaire pour la
pose de telle prothèse, cela réduisant d’une manière significative
les facteurs de complications peropératoire d’une part et les risques
d’ossification post-opératoire par
la suite [Snyder].
Indications / Contre-indications
La prothèse cervicale discale DISCOCERV™ est un implant chirurgical dont le but est de préserver la
mobilité cervicale physiologique
au niveau d’un segment rachidien
et également de préserver la hauteur du disque et la lordose physiologique. L’utilité des prothèses est
de prévenir les complications et
co-morbidités liées à la fusion telles que pseudarthrose et les risques habituellement associés aux
greffes osseuses et à l’immobilisation. Néanmoins, comme cela a
déjà été mentionné, le but ultime
de l’arthroplastie cervicale est de
préserver les niveaux adjacents
d’une dégénérescence post-opératoire grâce à la restauration de la
fonction biomécanique.
Figure 5 : Effet biomécanique du Centre de Rotation du Discocerv (côté droit) dans le plan
sagittal.
Figure 4 : Localisation des CMR de la
colonne cervicale dans le plan sagittal
(Dvorak).
n’est jamais apparu dans la première série des patients opérés
avec la prothèse CERVIDISC, première génération du Discocerv,
avec un suivi de 7 années postopératoires. L’explication de ce
phénomène pourrait bien être cette
petite distraction qui est obtenue
sur les facettes et qui en permet la
continuation de la mobilité et en
prévient l’ossification et de ce fait
la fusion. On doit bien sûr insister
sur le fait qu’une distraction
excessive doit certainement être
écartée pour éviter l’apparition
d’un syndrome facettaire postopératoire.
Figure 6 : Effet biomécanique du Centre de Rotation de la prothèse Discocerv (côté droit) dans
le plan frontal.
6
De ce fait le remplacement d’un
disque par une prothèse est indiqué seulement pour les niveaux de
C3 à C7. L’indication principale
est la hernie discale (dégénérescence discale) qui ne s’accompagne pas d’instabilité. Les indications sont les suivantes :
- hernie discale
- discarthrose (discopathie dégénérative)
- myélopathie associée à une sténose arthrosique des foramens et
du canal rachidien
Cliniquement, le patient doit présenter une atteinte radiculaire
associée à un déficit neurologique
qui ne réponde pas au traitement
médical conservateur.
L’arthroplastie discale est contreindiquée dans les cas d’infection
active, d’ostéoporose, de maladie
tumorale, de trauma, de déformité,
d’instabilité, d’arthrite rhumatoïde
et de maladie du métabolisme
osseux.
TECHNIQUE CHIRURGICALE
La technique opératoire est exactement identique à celle d’une
approche de la colonne cervicale
par voie antérieure selon Cloward
ou Smith-Robinson, effectuée
généralement pour une décompression suivie, ou non, d’une
fusion.
Une fois le geste de décompression accompli, l’implantation de la
prothèse DISCOCERV est pratiquement aussi simple que l’implantation d’une cage placée habituellement pour obtenir une
fusion.
En fait il suffit de déterminer, par la
mise en place de 2 ancillaires différents, la largeur puis la hauteur de
l’implant. Il existe 2 largeurs d’implant et des hauteurs d’implant
allant de 5,25 à 8,25 mm. Une technique chirurgicale détaillée a déjà
été décrite dans un article déjà
publié [Ramadan 2008].
EXPÉRIENCE CLINIQUE
Population de l’étude
Depuis Avril 2006, 36 patients ont
subi une arthroplastie cervicale
avec la prothèse Discocerv™
Cervidisc Evolution dans notre
centre, à genève. Un sous groupe
de 21 patients avec une arthroplastie mono-étagée ont maintenant
entre 12 et 18 mois de suivi (suivi
moyen 13 ± 2 mois). Nous présenterons notre expérience clinique
sur ce sous-groupe de patients,
composé de 8 hommes et 13 femmes, d’age moyen de 49 ± 9 ans
(35-67), dont 85% avaient une
activité professionnelle avant la
chirurgie. Il est à mentionner que
61% de cette sous-population
active étaient en arrêt de travail au
moment de la consultation, du fait
de leur pathologie cervicale.
Tous les patients se plaignaient de
douleurs dans le cou et les membres
supérieurs (cervico-brachialgie). La
paresthésie était présente dans 20
cas, alors que 18 patients avaient un
déficit sensoriel et 20 avait un déficit moteur. Sept patients avaient des
antécédents chirurgicaux au niveau
cervical (1 cas avec discectomie, 4
cas avec dissectomie et arthrodèse
par cage intersomatique, 2 cas avec
une arthroplastie mono-étagée avec
Cervidisc).
Les investigations pré-opératoires
ont révélé une hernie discale (HD)
dans 67% des cas (14 patients),
une sténose foraminale du fait
d’une discopathie dégénérative
dans 33 % des cas (7 patients), touchant les niveaux de C3 à C7 (10%
C3-4 ; 14%C4-5 ; 66% C5-6 ; 10%
C6-C7).
Matériel et méthode
Tous les patients ont subi une arthroplastie cervicale avec la prothèse
Discocerv™ Cervidisc Evolution
selon la procédure décrite précédemment.
Les niveaux instrumentés étaient
C3-C4 pour 10% des cas, C4-C5
pour 14%, C5-C6 pour 66% et C6C7 pour 10%. Un patient dans
cette série a également subi une
arthrodèse au niveau sus-jacent
lors de la même opération.
L’évaluation clinique et radiographique a été faite pour tous les
patients.
La durée opératoire, la duré d’hospitalisation et les complications
per-opératoires ont été enregistrés.
Le résultat clinique a été évalué par
le soulagement des symptômes
(critère d’ODOM), de la douleur (1
à 100 EVA : Echelle Visuelle
Analogique cervicale et radiculaire
; prise d’analgésiques selon la classification de la World Health
Organization), le gain fonctionnel
(NDI : Neck Disability Index), les
complications post-opératoires, le
taux de retour au travail et la satisfaction du patient (PSI : Patient
Satisfaction Index).
L’évolution des niveaux adjacents
a été évaluée à l’aide d’un ensemble de critères qualitatifs (hauteur
discale, présence d’ostéophytes,
sclérose des plateaux). La migration de l’implant a été également
analysée sur les clichés sagittaux
en position neutre.
Plusieurs paramètres quantitatifs ont
également été mesurés à l’aide d’un
logiciel spécialisé (SpineView™
2.4, Surgiview, Paris, France), dont
la précision a déjà été documentée
[Champain 2005] : lordose cervicale
(C1-C7), lordose locale au niveau
instrumenté, la mobilité en flexionextension, les centres moyens de
rotation (CMR) (figure 7).
La mobilité angulaire a été mesurée pour les niveaux instruments et
pour les niveaux adjacents.
Toutes les mesures ont été réalisées par un observateur indépendant par rapport à l’équipe médicale.
Analyse statistique :
Les valeurs en post-opératoire des
paramètres quantitatifs ont été comparés aux valeurs préopératoires et
des tests statistiques appropriés ont
été employés pour détecter les différences statistiquement significatives (Student t, Wilcoxon).
Résultats
La durée opératoire moyenne de
cette série était de 64,7 ± 15,4 (3590) minutes.
Aucune complication per-opératoire majeure n’est à déplorer. Un
saignement abondant a été observé
dans un cas mais sans aucune
conséquence clinique.
La durée moyenne d’hospitalisation était de 4 ± 1,6 jours (3-8).
Résultats cliniques et
radiographiques :
Tous les symptômes neurologiques tels que les déficits sensoriels
et moteurs ont disparus complètement après la chirurgie.
Le Rachis - Tome 4 - N° 5 Octobre 2008
Figure 7 : Mobilité angulaire (Flex/ext) et CMR (Centre Moyen Rotation).
7
Complications post-opératoires :
Aucune complication directement
liée à la prothèse n’a été observée.
Cependant, un patient présentait
une légère migration (<2mm) à un
an après l’opération (figure 8). Un
patient avait une dysphagie immédiatement après la chirurgie, mais
le problème s’est résolu avant
l’examen post-opératoire de 3
mois. Enfin, un patient a dû subir
une chirurgie au niveau sousjacent pour arthrodèse par cage 11
mois après la chirurgie initiale.
Une pseudarthrose a été décelée à
ce niveau et le patient subira probablement une chirurgie de reprise
au niveau instrumenté par cage.
Evolution de la douleur :
La douleur cervical et radiculaire
mesurées par l’EVA était en
moyenne de 22,6 et 20,3 à un an
post-opératoire contre 69,1 et 65,3
respectivement en pré-opératoire.
La prise d’analgésiques était fortement réduite à un an (figure 9).
SFCR - JOURNÉE DES SPÉCIALITÉS 2008
Figure 8 : Patient avec
migration de la prothèse 12 mois après la
chirurgie.
Résultat fonctionnel :
Le score NDI moyen était de
18,7/100 à un an après l’opération
contre 55,4/100 avant la chirurgie.
Les différences entres les valeurs
pré-opératoires et post-opératoires
de l’EVA et du NDI était statistiquement significatives (p>0,05).
Satisfaction des patients :
Parmi les patients ayant renseigné
le score PSI (n=18), 15 (83%) se
sont déclarés entièrement satisfaits, et 3 patients (17%) ont
déclaré que la chirurgie a amélioré
leur état mais qu’ils ne subiraient
pas la même opération pour le
même résultat.
Figure 9 : Prise d’analgésiques.
Soulagement des symptômes :
Le critère d’ODOM montre des
résultats excellents pour 76% des
cas et bons pour 24% des cas.
Taux de retour au travail :
Tous les patients actifs avant la chirurgie (18 patients) ont retrouvé
leur travail courrant la première
année après la chirurgie (83% ont
retourné au travail dans les 6 mois
post-op). Quatre patients ont eu un
allègement de poste (poste différent du précédent ou même poste à
temps partiel).
Résultats radiographiques :
L’analyse radiographique complète a été réalisée pour tous les
patients, à l’exception d’un seul
dont les radiographies ne permettaient pas une analyse correcte.
Comme mentionné précédemment
une légère migration de la prothèse a été observée chez un
patient un an après la chirurgie.
Aucun enfoncement de prothèse
n’a été observé, ni de signes qualitatifs de dégénérescence adjacente.
La lordose C1-C7 était stable
après la chirurgie. Néanmoins une
légère évolution (statistiquement
significative) a été observée entre
l’examen post-opératoire à 1 un et
l’examen pré-opératoire.
La lordose locale :
Une différence statistiquement
significative a été observée entres
les valeurs moyennes après la chirurgie (8,4 ± 5° [0,9, 16°]) et les
valeurs pré-opératoires (1,8 ± 5° [6°, 15,5°]).
La mobilité en flexion-extension :
L’amplitude du mouvement au
niveau instrumenté a évolué de
10,3 ± 5° en pré-opératoire à 9,2 ±
4° au dernier suivi entre 12 et 18
mois. Le gain moyen de mobilité,
calculé comme différence entre la
valeur pré-opératoire et la valeur
post-opératoire, est de 3,3° au dernier suivi pour 17 patients. Une
légère perte de mobilité a été
observée chez 4 patients.
Aux niveaux sus-jacents, la mobilité est normale chez l’ensemble
de la population, passant de 11,6 ±
5° avant la chirurgie à 12,8± 6° au
dernier suivi entre 12 et 18 mois.
Quant aux niveaux sous-jacents,
Le Rachis - Tome 4 - N° 5 Octobre 2008
Figure 10 : Exemples de patients avec localisation normale du CMR en flexion-extension.
Gauche : prothèse seule. Droite : prothèse et fusion avec cage. (Analyse Surgiview).
les valeurs moyennes ont évolués
de 8,2 ± 7° en pré-opératoire à 7,2
± 5° au dernier recul.
Centre Moyen de Rotation (CMR) :
Le centre moyen de rotation
(CMR) en flexion et extension a
été calculé pré et post-opérativement pour tous les patients, à
l’aide du logiciel SpineView. La
localisation du CMR était normale
dans 64% des patients dans tous
les examens radiologiques et altérés par rapport à la localisation
physiologique dans 36%, cas pour
la plupart desquels le patient avait
un CMR localisé au niveau du plateau supérieur de la prothèse.
En ce qui concerne les niveaux
sus-jacents, en phase pré-opératoire, 64% des patients dont les
radios permettaient le calcul du
niveau du CMR (n = 14) étaient
normaux. Au dernier contrôle, le
CMR était normal dans 68% des
patients. 26% des patients avaient
un CMR localisé plus bas que la
norme au niveau du plateau inférieur de la vertèbre sous-jacente.
Pour ce qui est des niveaux sousjacents, le calcul du CMR pré-opératoire était normal chez 62% des
patients et dans 15% ils n’ont pu
être calculés. Néanmoins seulement 13% des patients avaient des
radios permettant le calcul du
niveau sous-jacent du CMR. En
post-opératoire les niveaux sousjacents du CMR étaient normaux
dans 50% des patients et dans
28%, le CMR ne pouvait être évalué en raison d’une mobilité en
flexion-extension de moins de 3°
(patients avec cage au niveau sousjacent).
DISCUSSION ET CONCLUSION
Le remplacement total d’un disque
cervical est maintenant devenu un
outil sûr et efficace dans le traitement de la pathologie cervicale
discale dégénérative, s’accompagnant de compression radiculaire
discale ou osseuse. Beaucoup
d’études argumentent l’évidence
que des disques cervicaux artificiels peuvent restaurer la hauteur
du disque tout en maintenant la
mobilité segmentaire et que cette
nouvelle technologie est exempte
de sérieuses complications à court
et à moyen terme.
En ce qui concerne le Disque
Cervical de Bryan (Medtronic
Sofamor Danek), dans une étude
prospective multicentrique, Goffin
et al. [Goffin 2002, 2003] rapporte
de bons résultats dans 86% des
patients à 6 mois et 90% à 1 an.
Plus de 88% des patients présentaient une préservation de la mobilité à 1 an et seulement une migration de prothèse était signalée.
Ces résultats ont été confirmés par
des études rapportant des suivis
plus longs et certains auteurs rap-
8
portent des améliorations cliniques similaires (une mobilité
moyenne de 7,8° à 2 ans) [Duggal,
Goffin 2003, Pracyk, Sekhon,
Goffin2004,Pickett].
Une étude multicentrique prospective et randomisée de la prothèse
Prestige (Medtronic Sofamor
Danek) versus fusion cervicale
antérieure sur un niveau pour discopathie dégénérative montre que
la prothèse maintenait la mobilité
(moyenne 5,9°) à 12 mois de suivi.
Une amélioration clinique était
trouvée chez des patients avec prothèse versus fusion pour le VAS,
NDI et le SF-12 [Porchet].
Dans une étude portant sur 82 prothèses PCM (Porous Coated
Motion : Cervitech) 53 patients
avec discopathie dégénérative
associée à une radiculopathie ou
une myélopathie, Pimenta et al.
[Pimenta] rapportent une amélioration significative documentée
par EVA, NDI et Treatment
Intensity Gradient Test (TIGT) à
un an de suivi. 80% des patients
avaient un résultat bon ou excellent à 1 semaine, s’améliorant à
90% à 1 mois (critère d’ODOM).
Seulement une migration de prothèse, bénigne et de 2 mm vers
l’avant était rapportée à 3 mois,
gardant néanmoins une bonne
mobilité
Nos résultats sont comparables à
ceux de la littérature citée plus
haut. En effet un taux de guérison
des principaux symptômes était
retrouvé chez tous les patients
après la chirurgie, démontré par le
critère d’ODOM, l’EVA, le NDI,
de même que dans la diminution
de la prise d’antalgiques post-opératoire.
De plus la mobilité en flexionextension était restaurée dans la
plupart des patients, tant au niveau
opéré qu’aux niveaux adjacents.
L’index de satisfaction du patient
(ISP) reflète bien ces résultats
avec 83% des patients déclarant
que la chirurgie fut à la hauteur de
leur attente. Finalement il est
important de noter l’excellent taux
de retour au travail observé dans
cette série avec une reprise de travail chez tous les patients actifs
dans l’année qui a suivi la chirurgie.
Les complications per-opératoires
sont négligeables avec aucune
complication en relation avec
l’implant. Il y a eu seulement un
patient avec un saignement excessif en per-opératoire mais sans
problèmes par la suite et un autre
patient présentant une dysphagie
post-opératoire précoce qui a complètement récupéré dans les 3
mois qui ont suivi l’intervention.
Quant aux complications postopératoires, il est à déplorer un cas
de migration de l’implant, dût très
vraisemblablement à un mauvais
dimensionnement préopératoire de
l’espace intervertébral.
Néanmoins, à ce jour, le patient
n’a pas de symptômes particuliers
et la migration reste légère, ne
dépassant pas les 2 mm.
Une seconde chirurgie pour instrumentation au niveau sous-jacent a
été pratiquée chez un patient dans
ce groupe. Il faut noter que cette
chirurgie n’est pas proprement
dite une reprise de la chirurgie initiale, mais une vraie seconde opération, sans lien direct avec la chirurgie de première intention. Elle
n’est donc pas considérée comme
une complication de cette dernière.
Les complications sont discutées
d’une manière plus détaillée dans
un autre article [Ramadan 2008].
A l’heure qu’il est, plus de 2000
prothèses DISCOCERV ont été
implantées à travers le monde.
Depuis juin 2006 une étude multicentrique prospective non comparative a été conduite en 7 centres
en France et notre centre en
Suisse.
Plus de 100 patients ont été enrôlés dans cette étude jusqu’à maintenant. Les résultats de cette étude
multicentrique seront publiés à
part. De même que la revue détaillée des 36 patients opérés à
Genève il y a maintenant plus
d’une année avec la deuxième
génération.
Le plus important à ce stade a été
de confirmer que la prothèse DISCOCERV était sûre, n’autorisant
aucun déplacement secondaire, ni
instabilité. Une différence statistique significative entre les valeurs
de la lordose locale pré et postopératoire montre une restauration
de l’alignement sagittal. Les différences statistiquement significatives entre le long terme post-opératoire et pré-opératoire et la valeur
pré-opérative de la lordose de C1C7 confirment le réalignement
progressif.
A l’exception de 4 cas, la mobilité
est préservée également au niveau
adjacent. En effet l’on doit toujours se souvenir que l’arthroplastie cervicale se justifie essentiellement pour la préservation du
niveau adjacent chez les patients
jeunes et actifs.
De ce fait la préservation de la
mobilité aux niveaux sus et sousjacents est aussi importante qu’au
niveau opéré.
L’orientation de l’articulation sphérique est importante, puisqu’elle
définit la localisation du centre
moyen de rotation (CMR). Au-delà
de restaurer l’amplitude de mouvement, le respect de la nature du
mouvement physiologique est critique.
En effet les tissus qui entourent la
colonne vertébrale doivent être
remis en charge naturelle de
manière à reproduire une mobilité
adéquate.
La partie postérieure de la prothèse doit être alignée sur le mur
postérieur de la colonne cervicale
de manière à placer le centre de
rotation à la bonne place.
Une mobilité non physiologique
peut conduire à une surcharge des
structures environnantes et créer un
conflit mécanique avec l’implant.
Le centre moyen de rotation de
chaque niveau de la colonne cervicale est bien localisé caudalement
et correspond à la partie supérieure et postérieure de la vertèbre
inférieure.
La Prothèse DISCOCERV Cervidisc
Evolution est une prothèse “sphère et
cupule” avec un centre de rotation se
localisant rostralement !
Ce concept amène de nouvelles et
importantes considérations en relation avec la biomécanique rachidienne cervicale.
L’appareil a une mobilité plus naturelle dans le plan frontal, en permettant une préservation optimale
de l’uncus durant les flexions latérales, le différenciant des autres
prothèses.
Il est évident qu’une attention
maximale doit être portée à ne pas
faire de distraction excessive au
niveau des facettes articulaires.
Ceci amènerait le risque de diminuer et même d’empêcher la mobilité et va engendrer la douleur.
L’analyse radiologique en flexionextension du centre moyen de rotation chez ce groupe de patients
démontre que dans pratiquement
70% des cas le CMR au niveau
opéré et aux niveaux adjacents est
proprement localisé, c’est-à-dire
normal, démontrant que le design
de la prothèse n’altère pas forcément le comportement biomécanique de la colonne cervicale.
Une attention toute particulière est
portée pour ces patients qui montrent une mobilité atypique avec
une localisation anormale du centre de rotation.
Dans certain de ces cas, l’instrumentation adjacente (ce sont les
patients qui sont porteurs d’une
ancienne prothèse Cervidisc à un
niveau adjacent ou une cage) est
l’explication d’un comportement
anormal.
Néanmoins l’analyse du centre
moyen de rotation demande une
analyse encore plus détaillée sur
les données radiologiques et une
nouvelle étude plus poussée sur les
corrélations possibles entre les différents facteurs.
Une telle analyse est en cours. Ces
considérations finales pourront
aider, nous l’espérons, à la compréhension de ce nouveau concept
biomécanique sur lequel est basé
la prothèse DISCOCERV.
Finalement, un dernier point reste
important : l’absence d’impaction
de la prothèse dans la vertèbre
inférieure.
La première génération, le
Cervidisc (52 patients) montrait
43% d’impaction (subsidence), et
malgré cela, 96% des cas avaient
préservé la mobilité de la prothèse
à 7 ans !
Nous en déduisons aujourd’hui
que l’inversion du centre moyen de
rotation a certainement joué un
rôle dans le maintien d’une mobilité pour une durée inattendue
dans les prothèses Cervidisc
impactées.
En conclusion, les résultats préliminaires de cette étude prospective toujours en cours, sont encourageants. Néanmoins, seulement
Le Rachis - Tome 4 - N° 5 Octobre 2008
des résultats à long terme pourront
complètement valider les possibilités et l’aptitude d’une telle prothèse dans le maintien de la mobilité intersomatique cervicale tout
en évitant la dégradation du seg■
ment adjacent.
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