Document n° PROC 2.1/003/0 Gestion et tenue du dossier de soins

Gestion et tenue du dossier de soins
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Mots clés : dossier de soins - processus de prise en charge - projet de soins - raisonnement clinique transmissions ciblées - prévention et gestion des risques - traçabilité - évaluation
DESTINATAIRES
Directeur Coordonnateur Général des Soins.
Directeurs des soins, Cadres supérieurs et Cadres
de santé de toutes les filières, y compris IFE.
Direction Qualité et Gestion des Risques.
Sage-femmes.
Cadres socio éducatifs
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1. Objet et domaine d'application :
1.1. Objet
Cette procédure a pour objet d'intégrer et de mettre en cohérence la gestion du dossier de
soins dans la politique de soins et la politique institutionnelle, la qualité du processus de
prise en charge des patients et la gestion du Dossier Patient au CHRU de Montpellier.
Elle se veut également outil pédagogique.
Par ailleurs, elle vise l’harmonisation et la qualité des pratiques professionnelles et elle
s'inscrit dans l’évolution du système d’information du CHRU.
1.2. Domaine d'application
Cette procédure est destinée aux professionnels de santé paramédicaux de tous les
services de soins, services médico-techniques et secteurs de rééducation qui sont, de par
leurs activités, amenés à intervenir auprès du patient et à accéder à tout moment à
l'ensemble des informations pertinentes le concernant.
Le dossier de soins, en tant que pièce constitutive du Dossier Patient, intègre les règles de
tenue et de gestion indiquées dans "la Charte du Dossier Patient CHRU".
2. Fondements, références et définitions :
2.1. Fondements, références
Code de la santé publique, et notamment les articles R 1112-2 à R.1112-4
Décret N°2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du code de la santé
publique notamment :
- Articles R 4312-1 à R 4312-49 relatifs à l'Exercice de la profession, aux actes
professionnels et à l'exercice de la profession d’infirmier
- Articles R 4311-1 à R 4312-32 relatifs aux règles professionnelles des infirmiers.
- Articles R4321-1 à 4312-13 relatifs aux actes professionnels de la profession de
masseur-kinésithérapeute
- Article R4331-1 relatifs aux actes professionnels de la profession d'ergothérapeute
- Articles R4341-1 à R4341-4 relatifs aux actes professionnels de la profession
d'orthophoniste
- Articles R4351-1 à R4351-6 relatifs aux actes professionnels de la profession de
manipulateur en électroradiologie
- Article D4371-1 relatif à l'exercice de la profession de diététicien
Principes méthodologies pour la gestion des risques en établissement de santé,
ANAES, janvier 2003
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HAS : Manuel d’accréditation des établissements de santé : septembre 04
HAS : Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de Santé.
Dossier du patient : Amélioration de la qualité de la tenue et du contenu, Réglementation
et recommandations, Juin 2003
HAS : Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de Santé.
Préparation de la sortie du patient hospitalisé, Novembre 2001
HAS : Le dossier du patient en masso-kinésithérapie, 2000
HAS : Le dossier du patient en ergothérapie, 2001
HAS : Le dossier du patient en pédicurie-podologie, 2001
HAS : La consultation diététique, Recommandations, janvier 2006 - pages 19 et 20
Ministère des affaires sociales et de la solidarité nationale. Guide du service infirmier. Le
dossier de soins, numéro 1 série soins infirmiers. BO n°85-7bis DH ISSN 0758-1998
Ministère de l'emploi et de la solidarité. Normes de qualité pour la pratique des soins
infirmiers. Guide du service de soins infirmiers, DHOS, septembre 2001
Loi du 04.03.02 relative aux droits des patients
Décret du 29.04.02 concernant l'accès à l'information - notion de communicabilité
Circulaire DHOS du 02 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et
comportant une charte de la personne hospitalisée
Charte du Dossier Patient CHRU
2.2. Définitions
Selon l'HAS, "Le dossier de soins est une composante essentielle du dossier du
patient dont il fait partie intégrante.
L'HAS considère le dossier du patient comme la "mémoire écrite des informations
cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques d'un malade, à la fois individuelle
et collective, constamment mise à jour".
Le dossier du patient est défini dans la Charte du CHRU comme "le lieu de recueil et de
conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et
actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit, dans un
établissement de Santé."
Le dossier du patient contient donc l'ensemble des informations produites par les
professionnels de santé qu'ils s'agissent des médecins, des paramédicaux et d'autres
professionnels tels que les psychologues ou les travailleurs sociaux. Il est un outil de
réflexion, de synthèse, d’aide à la décision, de planification, d'organisation et de traçabilité
des soins. Le dossier de soins participe à cette organisation et joue pleinement son rôle
dans cette dynamique.
Le dossier de soins a été défini dans le premier numéro du Guide ministériel du Service
de Soins Infirmiers comme "un document unique et individualisé regroupant l'ensemble
des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l'aspect préventif,
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curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devrait être
établi avec la personne soignée…"
Le dossier de soins permet effectivement de formaliser par écrit, le processus du
raisonnement clinique, et ainsi de garantir la continuité du projet de soins pour chaque
personne soignée.
3. Responsabilités :
3.1 Responsabilité relative à la maîtrise du document
Le Directeur Coordonnateur Général des Soins ou son représentant est tenu de veiller à
la diffusion, à l'application, à l'évaluation et à la mise à jour de la procédure.
3.2 Responsabilité concernant l'observation de la procédure
Les Cadres de Santé sont responsables de la mise à disposition et de l'application de la
procédure auprès de leur équipe, ainsi que de l'évaluation du dossier.
L'infirmier est responsable de la mise en œuvre du dossier de soins : "la responsabilité de
constituer et réaliser un dossier de soins infirmiers relève du rôle propre de l'infirmier.
Aucun patient, aucun médecin ne peut s'opposer à la constitution du dit dossier".
La qualité de la tenue du dossier de soins exige l'engagement des soignants.
4. Exécution :
4.1. Constitution du dossier de soins
Le dossier de soins traduit le processus évolutif et dynamique de la prise en charge du
patient :
La dimension du raisonnement clinique
L'élaboration du projet de soins
La traçabilité de la mise en œuvre
La pratique du raisonnement clinique infirmier prend ancrage dans une conception de
soins considérant la prise en charge globale et individualisée du patient. Elle s'appuie sur
le modèle de V.Henderson qui définit l'être humain comme un tout complet, présentant 14
besoins fondamentaux qu'il doit satisfaire.
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Le processus de soins est une suite ordonnée d'opérations qui a pour finalité la prestation
de soins individualisés, continus et adaptés aux besoins d'une personne. Cette démarche
prend en compte la prévention et la gestion des risques liés à l'état du patient et aux soins
qui lui sont dispensés.
Il convient, dès l'admission du patient et tout le long du séjour, de détecter, prévenir ou
traiter, en temps réel, les risques et d'en assurer la traçabilité.
Ce processus comprend 4 segments:
Segment N° 1
Admission et
connaissance du
patient
Segment N° 2
Projet de soins
Segment N° 3
Programmation et
Réalisation des soins
Segment N° 4
Suivi, Evaluation du
projet de soins et sortie
SEJOUR DU PATIENT
4.1.1. Segment N° 1 : Admission et connaissance du patient
4.1.1.1. Définition : Collecte d’informations nécessaires à la personnalisation du projet de
soins du patient.
4.1.1.2. Objectifs :
Assurer des soins efficaces et coordonnés entre les différentes catégories de
professionnels, par le recueil d'informations indispensables à la prise en charge du
patient, dès son entrée dans le système de soins (y compris l'évaluation de la
douleur).
Informer le patient sur le déroulement de son séjour et les perspectives de soins ;
assurer la traçabilité des informations données, de ce qu’il en a compris et perçu s’il
y a lieu.
4.1.1.3. Documents du dossier de soins concernés :
Fiche de présentation
Recueil de données
4.1.2. Segment N° 2 : Projet de soins
4.1.2.1. Définition : Elaboration du projet de soins du patient à partir de l 'analyse des
données recueillies et des ressources disponibles.
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4.1.2.2. Objectifs :
Identifier les ressources et les problèmes de santé du patient, les prioriser
Identifier les risques spécifiques à la personne et à sa pathologie, ainsi que les
risques de dénutrition, de chute, d'escarre, d'errance et de douleur => cf
Documents CHRU :
- protocole d'évaluation de la prise en charge nutritionnelle pluriprofessionnelle des
patients : PROT 3.3.1/001
- protocole du risque de chute d'un patient : PROT 8.2/002
- protocole de prévention et traitement de l'escarre : PROT 3.3.2/003
- Référentiel de Prise en Charge de la Douleur : ORGA 3.3/001
Planifier une stratégie de soins, en accord avec le patient, en tenant compte de ses
ressources et en concertation interprofessionnelle.
4.1.2.3. Documents concernés :
Macrocibles d'entrée et autres macrocibles
Prescriptions médicales
4.1.3. Segment N° 3 : Programmation et réalisation des soins
4.1.3.1. Définition : Mise en œuvre de la programmation et de la traçabilité des soins.
4.1.3.2. Objectifs :
Réaliser et mettre en œuvre le projet de soins
Assurer la traçabilité des soins réalisés
4.1.3.3. Documents concernés :
Diagramme de soins
Programmation et réalisation des bilans et examens
Fiches de surveillance et/ou de soins spécifiques : surveillance horaire, pansement,
fiche diététique, …
4.1.4. Segment N° 4 : Suivi, Evaluation du projet de soins et sortie du patient
4.1.4.1. Définition : Evaluation continue et synthétique de l’efficacité du projet de soins
mis en œuvre, à travers le suivi de l’état de santé du patient et l ’application des
réajustements nécessaires tout au long du séjour du patient et dans la préparation de sa
sortie.
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Deux modes de transmissions se combinent et interagissent à cette étape, les
transmissions écrites et les transmissions orales cf. La procédure des relèves cliniques
entre professionnels soignants PROC 3.3/005.
4.1.4.2. Objectifs :
Garantir la cohérence du projet de soins
Assurer la continuité de la prise en charge
Evaluer les résultats à l'aide d'indicateurs de suivi
4.1.4.3. Documents concernés :
Fiche de transmissions ciblées
Macrocible de sortie
Fiches de suivi
Fiche de liaison
En complément :
Actuellement au CHRU, les professionnels para-médicaux, autres que ceux de la filière
infirmière : assistantes sociales, diététiciennes, professionnels de rééducation ont la
possibilité de transmettre leur activité sur un dossier informatisé spécifique, intégré dans le
système d'information du CHRU.
Dans le dossier de soins, un espace sur le diagramme de soins, leur permet également de
tracer leurs interventions auprès du patient.
Dans le cas d'une problématique de soins complexe devant être transmise à l'équipe
pluridisciplinaire, ces professionnels peuvent :
- soit utiliser un sous dossier papier spécifique inclus dans le dossier de soins (ex. la fiche
diététique),
- soit noter la problématique du patient dans la fiche de transmissions ciblées sous forme
de cible.
4.2. La gestion du dossier de soins
4.2.1. Modalités d'ouverture du dossier de soins
Toute hospitalisation de patient justifie l'ouverture d'un dossier de soins.
L'ensemble des documents qui le constituent sont disponibles auprès du centre
d'éditique.
Dans le cas de mutations internes ou de séjours successifs, pour lesquels l'équipe
soignante dispose du dossier du patient à son entrée, l'infirmière en retire le (ou les)
dossiers de soins des précédents séjours et en extrait les informations, relatives à
la connaissance de la personne soignée et à ses problématiques de soins
(notamment: Fiche de Présentation, Diagramme de Soins et Macro-cible de sortie).
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Ces informations contribueront à l'élaboration de la Macro-cible Entrée de ce
nouveau séjour.
Dans le cas où la mutation du patient ne s'accompagne pas du transfert de son
dossier, l'infirmière s'appuie sur la Fiche de Liaison pour ouvrir un Dossier de Soins
dans la continuité du précédent séjour.
4.2.2. Modalités techniques de tenue du dossier de soins
Lors d'activités de gestion orale de l'information (recueil de données, visites
médicales…) ou dans la consultation des dossiers, l'attention est portée sur le
respect de la confidentialité.
Des instructions précises sont à respecter concernant la transcription des
informations dans le dossier:
- Toutes les pages doivent comporter l'étiquette du patient
- Utiliser une encre indélébile (ne pas pouvoir gommer)
- L'écriture doit être facilement lisible
- Ne pas utiliser de "correcteur ou blanc"
- Numéroter toutes les pages multiples
- Horodater les transmissions
- Utiliser des codes communément retenus (signes, couleurs)
- Utiliser les abréviations communément retenues
- Un référentiel des signatures ou initiales est réalisé et régulièrement
mis à jour par le cadre de l'unité.
4.2.3. Modalités de clôture du dossier de soins
Toute sortie de patient fait l'objet d'une synthèse de séjour :
- Dans le cas de mutation intra CHU, il convient de distinguer la situation où le
dossier du patient est transmis à l'équipe de soins qui reçoit le patient; l'infirmière
rédige alors préalablement la fiche de Macro-cible de Sortie.
- Dans la situation où le dossier du patient n'est pas transmis, il convient que
l'infirmière renseigne une Fiche de Liaison à l'intention de l'équipe soignante en
relais.
- Dans le cas de sortie hors CHU, l'infirmière rédige la Macro-cible de Sortie. Si
l'état de santé du patient nécessite une continuité de soins, l'infirmière renseigne
alors une Fiche de Liaison à destination des professionnels de santé en relais.
Au terme de l'hospitalisation, le personnel infirmier est responsable de l'intégration
du dossier de soins dans le dossier patient et de la destruction des étiquettes de
l'hospitalisation.
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4.3. Logigramme de tenue du dossier de soins
Qui ?
Quoi ?
IDE / AS
Accueil du patient
IDE / AS
Ouvrir le dossier
Comment ?
Se rendre disponible
Rassembler les fic hes et les
étiqueter
Recueillir les informations :
accompagnant, lettre médecin,
fiche liaison ou macro-cible
sortie, observation et écoute du
patient, recueil de données
Recueillir les informations
IDE/AS et/ou
Médecin
Analyser la situation
- Identification et classement des problèmes de santé
- Analyse des risques
IDE + Médecin
Macro-cible d’entrée
Devenir du patient envisagé
Prescriptions médicales
Non
Présence de risque(s)
IDE
Oui
Informer le médecin référent et les personnels
concernés
IDE
Programmer les soins et autres interventions
Réaliser les soins et autres interventions
Equipe
pluridisciplinaire
médicale,
paramédicale,
socio-éducativ e
Fiche de transmission ciblée
Surveiller les complications et risques
Traçer les Transmissions
Non
Efficacité de la prise en charge ?
Oui
Médecin
Rôle propre : diagramme de
soins
Rôle prescrit
Devenir du patient : contacts
Décision de sortie
Cadre, IDE,
Assis tante
sociale
Organiser la sortie
Secrétaire
Clôturer le dossier
Sortie du Patient
Transmissions orales :
PROC 3.3/005 Relèves cliniques
Transmissions écrites :
diagramme, suivi prescriptions,
fiches de surveillance et fiches
spécif iques, cibles (DAR)
Staff pluridisciplinaire
L'organisation de la sortie est
anticipée dès l'entrée du patient
Synthèse spécifique
Macro-cible "sortie"
Fiche de liaison
Lettre du médecin
RDV de suivi
Règles de confidentialité
Archivage dans dossier
Patient
Cf. Charte du dossier Patient
CHRU
T
R
A
Ç
A
B
I
L
I
T
E
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5. Evaluation :
Pour l'évaluation continue de la tenue du dossier de soins se référer en ANNEXE au
document : Normes et Critères.
Par ailleurs, une évaluation annuelle de la tenue du dossier de soins doit être réalisée, sur
proposition de la Direction Coordination Générale des Soins, par le cadre de l'unité avec
un membre de son équipe qui connait le patient. Il est préconisé de s'adjoindre la
participation d'une tierce personne extérieure à l'unité de soins, cadre ou infirmière,
chaque fois que cela est possible.
Cette évaluation se déroule dans toutes les unités d'hospitalisation complète et de
semaine sur une période donnée, sur la base de la grille d'évaluation du dossier de soins
N° SUPP 2.1/003
Cette évaluation porte sur 3 dossiers de soins, pris au hasard, de personnes hospitalisées
au moins 3 jours, et sorties du CHRU et, elle se fait sur la base d'un document d'aide à
l'évaluation qui comporte un certain nombre d'outils :
=> une grille d'évaluation de la tenue du dossier de soins
=> un guide d'utilisation de la grille d'évaluation
=> un outil d'analyse de la tenue du dossier de soins.
Ces documents sont mis à disposition de l'encadrement auprès de l'éditique.
L'évaluation ainsi faite permet d'évaluer l'utilisation du dossier de soins dans la prise en
charge d'un patient à toutes les étapes du processus de raisonnement clinique le
concernant. Elle permet au cadre de cerner annuellement les axes de travail pour l'équipe.
Cette évaluation s'inscrit dans une perspective pédagogique de l'appropriation de la
démarche clinique en équipe, et managériale pour le suivi des améliorations en matière de
travail interdisciplinaire, prenant en compte les champs de responsabilité des différents
intervenants professionnels.
ANNEXE PROC 2.1/003
Normes et critères d'évaluation
Normes et critères d'évaluation
Annexe à la procédure PROC 2.1/003
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Norme 1 - La collecte des informations permet la personnalisation du projet de
soins du patient : connaissance du patient lors de son admission et tout au long de
son hospitalisation
Critère 1 - la personne soignée est identifiée
Indicateurs :
- l'étiquette "patient"
- la personne à prévenir,
- la situation socio-familiale.
Critère 2 - les informations réglementaires et administratives indispensables sont
renseignées
Indicateurs :
- les modalités d'admission,
- la personne de confiance,
- la protection juridique,
- l'autorisation de soins,
- la protection des valeurs
Critère 3 - les informations concernant la prise en charge médicale et para médicale sont
renseignées
Indicateurs :
- la prise en charge extra-hospitalière,
- la prise en charge intra-hospitalière.
Critère 4 - le recueil de données est renseigné dans les 48 heures qui suivent l'admission
du patient
Indicateurs :
- les habitudes de vie nécessaires à la prise en charge,
- les ressources et les manifestations de dépendance,
- l'identification des risques réels ou potentiels.
Norme 2 - Le projet de soins est élaboré à partir de l'analyse des données
recueillies, des ressources disponibles et des problèmes de santé identifiés
Critère 1 - la situation du patient est synthétisé dans la macro-cible "entrée"
Indicateurs :
- M.T.V.E.
- D = les problèmes de santé réels et/ou potentiels.
Critère 2 - le projet de soins identifié tient compte des différents professionnels dans la
prise en charge
Indicateurs :
- les prescriptions thérapeutiques,
- les prescriptions d'examens,
- le diagramme de soins,
- les dossiers des autres professionnels paramédicaux
Normes et critères d'évaluation
Annexe à la procédure PROC 2.1/003
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Norme 3 - Les informations notées dans le dossier permettent la programmation
des soins et la traçabilité de la réalisation des soins
Critère 1 - le projet de soins est mis en œuvre
Indicateurs :
- la programmation des soins : r diagramme de soins, feuille de
surveillance,
- la réalisation des soins : feuille de température, fiches de
surveillances, diagramme,
Critère 2 - la traçabilité des prescriptions tient compte de la réglementation
Indicateurs :
- absence de recopiage des thérapeutiques et examens,
- prescriptions horo datées, signées.
Critère 3 - la traçabilité des soins réalisés tient compte de la réglementation
Indicateurs :
- étiquette patient sur chaque page,
- utilisation d'une encre indélébile,
- écriture lisible,
- absence de rature, de correcteur blanc,
- numérotation des pages de transmissions,
- horo datage des transmissions
- codes et abréviations utilisés retenus communément,
- présence dans le service d'un référentiel de signatures et
initiales.
Norme 4 - Le projet de soins mis en œuvre est évalué de façon continue et
synthétique et réajusté si nécessaire
Critère 1 - les transmissions ciblées permettent le suivi de la situation du patient
Indicateurs :
- toute transmission est ciblée, les cibles sont suivies
- D. A. R.,
Critère 2 - l'évaluation du projet de soins est réalisée
Indicateurs :
- le résultat des actions / R des transmissions ciblées
- le diagramme de soins,
- la fiche de surveillance,
- la feuille de température,
- la feuille de prescriptions,
- la macro-cible "sortie",
- la fiche de liaison.