Sécurité, faisabilité et efficacité du réentrainement de l`Insuffisance

Sécurité, faisabilité et efficacité du
réentrainement de l’Insuffisance
Cardiaque selon le protocole type
WISLOFF
MARIE-CHRISTINE MERSCH
MASSEUR KINESITHERAPEUTE
Service de Réadaptation Cardiaque
Hôpital Félix Maréchal - CHR Metz - Thionville
LES JOURNEES FRANÇAISES
DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
La Baule Atlantia 13/14 septembre 2012
La réalisation de ce travail n’a fait l’objet
d’aucun conflit d’intérêt
Le protocole WISLOFF (1)
Superior Cardiovascular Effect of Aerobic Interval Training versus Moderate Continuous Training in Heart Failure
patients
(Wisloff, Circulation, 2007, 115, 3086)
•
•
•
•
Réentrainement chez IC
Endurance intensif en Interval Training
Tapis roulant
- Echauffement : 10 min 60 % FC pic VO2 (FC max)
- Travail : 4 min à 95 % de FC max
3 min à 60 % de FC max
Répétés 4 fois
• 38 min
Le protocole WISLOFF (2)
• Etude randomisée norvégienne :
Effet supérieur réentrainement intensif en Interval
Training versus réentrainement modéré en continu
• Critères : fonction cardiaque et pronostic
• Etude significative
- 27 patients post IDM en IC stable
- Agés : 76 ans
- Pic VO₂ médian = 13 ml/kg/min
- FE médiane = 29%
- TTT optimal et non modifié
- Pas de revascularisation dans les 6 mois
Le protocole WISLOFF (3)
• 3 groupes :
- gr 1 : Aerobic Interval Training (AIT) =
Interval Training
- gr 2 : Moderate Continuous Training (MCT) =
entrainement continu à 70 % de FC max
- gr 3 : contrôle sans entrainement dirigé
• 36 séances, 3 fois / sm = 12 sm
Le protocole WISLOFF (4)
Résultats :
Supériorité gr 1 versus gr 2
• Pic VO2 : + 46% versus 14%
• Fonction cardiaque :
- NT-proBNP : – 40% (gr 2 non significatif)
- FE : +35% versus +10%
- Diminution diamètre VG
• Dysfonction endothéliale : amélioration plus
marquée
• Qualité de vie (MacNew) : amélioration sup
Le protocole en RCV HFM (1)
2010 : Etude pratique inspirée du protocole Wisloff =
« Wisloff modifié » :
• Nombre croissant IC pris en charge en RCV HFM
• Questions choix protocole réentrainement IC = continu,
créneaux, niveau et durée des créneaux
• Résultats étude Wisloff intéressants et spectaculaires … à
confirmer
• Essai mené dans pratique quotidienne (possibilités et
contraintes du service) avec réserves méthodologiques
• Critères :
- Efficacité (amélioration capacités d’effort)
- Tolérance travail intensif (faisabilité/acceptabilité/sécurité)
Le protocole en RCV HFM (2)
1O patients en 2 groupes par randomisation
• gr 1 : actif
Protocole « Wisloff modifié »
± 4 min à ± 95% FC max / 3 min à 60% FC max
Répétées 4 fois = 38 min
• gr 2 : contrôle
Protocole habituel du Centre
3 min à FC du SV1 et sup / 3 min à 80% FC du SV1
Répétées 5 fois = 39 mn
Le protocole en RCV HFM (3)
« Wisloff modifié » car :
• Réentrainement sur Tapis et cyclo-ergomètre
• Progressivité dans le protocole en début de
programme
= Paliers hauts de 15 s à 4 min, 95% dès que
possible
Mais aussi
- Si fatigue
- Pour varier séances
• 5 fois par sm pendant 7 sm
Le protocole en RCV HFM (4)
Résultats :
Efficacité
• Supériorité du gr 1 sur critères fonctionnels
- Pic VO2 : +25% versus +12%
- Capacité d’effort : +37 % versus +28 %
• FE : tendance à amélioration gr 1
• HAD : amélioration des 2 gr (pas de supériorité gr 1)
• Résultats inf // résultats étude Wisloff
- Potentiel amélioration sup car atteintes fonctionnelles sup
Pic VO2 médian départ = 13 ml/kg/mn // 18 ml/kg/mn
- Meilleure récup entre 2 séances chez IC déconditionnés
3 fois par sm // 5 fois
- Programme échelonné sur 12 sm // 7 sm
- Protocoles intermédiaires ?
Le protocole en RCV HFM (5)
Résultats :
Sécurité
• Semble sans risques, ni complications
• Pas d’événements indésirables déclenchés par programme
intensif
Faisabilité/Acceptabilité
• Bien accepté dans présentation du programme
• Pas d’abandon en cours de programme
• Bonne tolérance physique et psychologique
- Protocoles allégés = « Wisloff modifié »
- MK aide à la motivation
Depuis ce travail en RCV HFM…
• IC réentrainés selon protocole «Wisloff
modifié»
• Travail intensif en interval training semble
meilleur protocole :
- Amener le patient à son meilleur niveau =
efficacité en respectant sécurité et faisabilité
- Rester ludique et varié = adhérer au
programme et motiver à la poursuite de
l’activité physique à long terme
Sécurité(1)
• Démontrée dans étude pratique HFM, comme dans études
réentrainement Interval Training intensif (Wisloff, Meyer, Freyssin)
et depuis…
• Respect modalités de la RCV et CI
- Cardiologue présent et disponible à proximité salle entraînement
- Equipe réadaptation formée à urgence
- Surveillance télémétrique
- Monitoring FC
- Surveillance PA
- ± Surveillance saturation artérielle
- Salle urgence : chariot urgence, cardioscopes, défibrillateur, matériel
d’intubation et de ventilation, gaz muraux ...
• Rappel : Registre multicentrique élaboré par le GERS précise
risque exceptionnel de 0,74/million d’h exercice, aucun décès
Sécurité(2)
• Nouvelles recommandations du GERS (Groupe Exercice
Réadaptation et Sport) de la SFC
REFERENTIEL DES BONNES PRATIQUES DE LA READAPTATION
CARDIAQUE DE L’ADULTE EN 2011
Pavy B, Iliou MC, Vergès B, Brion R, Monpère C
- Préconisent : « Endurance à intensité intermittente ou « en
créneaux » … se caractérise par l’alternance d’efforts de haute
intensité pendant une courte durée avec des phases de récupération
active… Plusieurs combinaisons de durées des différentes phases
sont possibles, avec des phases de haute intensité (80 à 95 % de la
puissance maximale aérobie) d’une dizaine de secondes à 1 ou 2
minutes et des phases de récupération active (20 à 30 % de la
puissance maximale aérobie) pendant 1 à 4 min… »
= Font référence études Wisloff et Meyer
Faisabilité (1)
• Démontrée dans étude pratique HFM, comme
dans études réentrainement Interval Training
intensif (Wisloff, Meyer, Freyssin)
et depuis…
Importance :
• Equipe pluridisciplinaire et prise en charge globale
- Suivi médical quotidien
- Optimisation du traitement médical
• Investissement MK explique, stimule, accompagne
• Travail associé gymnique, respiratoire, segmentaire
et excitomoteurs
Faisabilité (2)
Importance :
• Adapter fréquence de réentrainement 3 à 5
fois/sem selon âge, fatigabilité
• Protocoles adaptés :
Progressivité durée paliers hauts de 15 s
(Protocole Meyer) à 4 min (protocole Wisloff)
en début de séjour, si fatigue et pour varier le
travail
• Réentrainement sur 3 types d’appareil
Efficacité(1)
Démontrée dans étude pratique HFM, comme dans études
réentrainement Interval Training intensif (Wisloff, Meyer, Freyssin)
et depuis :
1. Mr A : IDM ant étendu , 59 ans, TE VO2 sur tapis
- Pic VO2 incl : 13,5 ml/min/kg - Pic VO2 sortie : 20,3 ml/min/kg + 50%
- SV1 incl : 8,8 ml/min/kg - SV1 sortie : 16,1 ml/min/kg + 83%
- BNP incl : 1779 - BNP sortie : 925 - 48%
- FE incl / sortie : 25% 0%
2. Mme P : IDM ant étendu, 75 ans, TE VO2 sur tapis
- Pic VO2 incl : 11,3 ml/min/kg - Pic VO2 sortie : 17 ml/min/kg + 50%
- SV1 incl : 8,82 ml/min/kg - SV1 sortie : 12 ml/min/kg + 36%
- BNP incl : 18000 - BNP sortie : 6400 - 64%
- FE incl : 25% - FE sortie : 30% +20%
Efficacité(2)
3. Mr C : CMD primitive , 62 ans, TE VO2 sur tapis
- Pic VO2 incl : 8,8 ml/min/kg - Pic VO2 sortie : 14,6 ml/min/kg + 66%
- SV1 incl : 7,8 ml/min/kg - SV1 sortie : 12,2 ml/min/kg + 56%
- BNP incl : 10000 - BNP sortie : 8000 - 20%
- FE incl / sortie : 25% 0%
4. Mme S : IDM ant , 45 ans, TE VO2 sur tapis
- Pic VO2 incl : 18 ml/min/kg - Pic VO2 sortie : 23,8 ml/min/kg + 32%
- SV1 incl : 13,2 ml/min/kg - SV1 sortie : 20,4 ml/min/kg + 55%
- BNP incl : 3529 - BNP sortie : 1834 - 48%
- FE incl : 25% - FE sortie : 30% +20%
Efficacité(3)
5. Mr B : IDM ant, 49 ans, TE VO2 sur tapis
- Pic VO2 incl : 27,6 ml/min/kg - Pic VO2 sortie : 31 ml/min/kg + 12%
- SV1 incl : 22,8 ml/min/kg - SV1 sortie : 28,3 ml/min/kg + 24%
- BNP incl : 613 - BNP sortie : 487 - 21%
- FE incl / sortie : 40% 0%
6.Mr F: IDM apico-latéral, 61 ans, TE VO2 sur tapis
- Pic VO2 incl : 25,4 ml/min/kg - Pic VO2 sortie : 26,4 ml/min/kg + 4%
- SV1 incl : 19 ml/min/kg - SV1 sortie : 20 ml/min/kg + 5%
- BNP incl : 1939 - BNP sortie : 1620 +16%
- FE incl : 35% - FE sortie : 44% + 26%
Efficacité(4)
7. Mme B :
IDM ant étendu , 56 ans, FE 25%
- Pic VO2 incl : 16,3 ml/min/kg
Pic VO2 sortie : 15,9 ml/min/kg
- SV1 incl : 12,9 ml/min/kg
SV1 sortie : 9,7 ml/min/kg
- BNP incl : 917
NT-proBNP sortie : 3000
- FE incl / sortie : 25%
Résultats médiocres…
Efficacité (5)
Analyse et discussion :
Cas 1, 2 ,3, 4 :
• Grande progression : - Pic V02 : + 32% à 66%
- SV1 : + 36% à 83%
- BNP : - 20% à -64%
• Quelque soit l’âge (45 à 75 ans)
• Niveau de départ faible : pic VO2 24% à 57% // théorique
Cas 5, 6 :
• Faible progression : - Pic V02 : + 4% à 12%
- SV1 : + 5% à 24%
- BNP : - 10% à - 21%
• Niveau de départ bon : pic VO2 de 83% à 96% // théorique
Cas 7 :
• Pas de progression malgré niveau de départ faible (pic VO2 50% // théorique)
• Mais diabète ancien et artérite MI avec rigidité art et microcirculation altérée
Efficacité (6)
Analyse et discussion :
• FE :
- Progression inconstante peut être en rapport
avec date de revascularisation ± proche et/ou
optimisation TTT médical
(étude Wisloff 6 mois revasc et TTT optimal et non
modifié)
- Intérêt de revoir patients à distance
• Large majorité des patients en RCV HFM dans
cas grande progression
Conclusion (1)
En RCV
Sécurité, faisabilité et efficacité
• Protocole Wisloff ET autres protocoles Interval Training
à haute intensité
• Patient à son meilleur niveau
• Ludiques et variés
Mais pour maintien des acquis en post RCV
Patient sensibilisé et éduqué :
• Autonomie
• Poursuite de l’activité physique à long terme
• ETP +++
Conclusion (2)
Post RCV
Sécurité, Faisabilité et Efficacité
• Niveau d’effort recommandé inf au niveau de RCV
• Critères objectifs pas toujours faisables
- FC idéale mais suppose achat cardiofréquence mètre,
bonne compréhension, TTT ββ non modifié…
- Watts bon repère mais suppose achat appareils
sophistiqués et chers
• Critères subjectifs +++ en utilisant échelle de BORG
modifiée (6/10 paliers hauts, 4/10 paliers bas)
• Optimiser observance par ETP et proposition outil
d’aide et de suivi de activité physique…
Etude K. Meyer (1)
(K. Meyer, Eur Heart J, 1996, 17, 1040)
• 3 modes exercices en Interval Training sur cycloergomètre
- 30 s à 50% puissance max en W et 60 s à 15 W
- 15 s à 70% puissance max et 60 s à 15 W
- 10 s à 80% puissance max et 60 s à 15 W
• Tolérance, sécurité et efficacité équivalentes pour
3 modes Interval Training
• 3 modes en créneaux recommandés
Etude K. Meyer (2)
Etude Freyssin (1)
Effets d’un protocole novateur de réentraînement intermittent chez des patients insuffisants cardiaques
Freyssin C, Prieur F, Blanc P, Benaich P, Verkindt C
Université de la Réunion, France /Centre de rééducation Sainte Clotilde, la Réunion, France
• Effets réentraînement de type intermittent / type continu
• Critères : Capacité aérobie (TE VO2) et capacité fonctionnelle
(TM6’)
• 26 patients inclus réentrainés 8 sm sur ergocycle et tapis de
marche
• - gr 1 : 30 s d’exercice / 60 s repos (3 séries de 12 répétitions)
50% de l’intensité max du TE les 4 premières sm
80% les 4 sm suivantes
- gr 2 : protocole de type continu
45 min continu au SV1
Etude Freyssin (2)
• Résultats :
- VO2 pic (ml/min/kg) + 27% versus 2%
- Distance au TM6 (m) + 12% versus 6%
• Conclusion :
Réentraînement de 8 sm protocole type
intermittent périodes courtes haute intensité
et périodes repos complet plus efficient que
les protocoles type continu