Mise au point - CClin Sud-Est

!
VACCINATION DES PERSONNELS
TRAVAILLANT EN ETABLISSEMENT DE SANTE
Risques
professionnels
ROBERT O, VOLCKMANN C, Lyon
0ctobre
2009
Objectif
La pratique des vaccinations a pour but de prévenir les risques infectieux chez les professionnels de santé
et, de façon indirecte, chez les patients.
Elle est régie par des textes législatifs qui différencient vaccinations obligatoires et recommandées.
Ces vaccinations peuvent être pratiquées par le médecin du travail ou le médecin traitant.
Vaccinations obligatoires et recommandées
Elles répondent aux recommandations du Conseil supérieur d’hygiène publique de France contenues
notamment dans le calendrier des vaccinations publié au Bulletin officiel du ministère de la santé.
I - VACCINATIONS OBLIGATOIRES POUR LES PROFESSIONNELS DE LA SANTE
Elles concernent tous les personnels de santé visés par l’article L.3111-4 du code de la santé publique
(ancien article L.10 : loi n°91-73 du 18/01/1991).
Diphtérie
Rappel tous les 10 ans avec un vaccin contenant une dose réduite d’anatoxine.
Tétanos – Polio
Rappel tous les 10 ans.
Hépatite B
Les conditions d’immunisation ont été modifiées par l’arrêté du 6 mars 2007 où elles font l’objet d’une
annexe spécifique.
• Les personnes visées à l’article L.3111-4 du code de la santé publique sont considérées comme
immunisées si elles remplissent une des trois conditions suivantes :
- présentation d’une attestation médicale ou d’un carnet de vaccination prouvant que la vaccination contre
l’hépatite B a été effectuée selon le schéma recommandé (V1, V2 à 1 mois, V3 entre 5 et 12 mois), avant
l’âge de 13 ans pour les médecins, pharmaciens, et techniciens en analyses biomédicales et avant l’âge
de 25 ans pour les aide-soignants, ambulanciers, auxiliaires de puériculture, manipulateurs
d’électroradiologie, kinésithérapeutes, pédicures-podologues,
- présentation d’une attestation médicale prouvant que la vaccination a été menée à son terme et qu’un
résultat, même ancien, indique un taux d’anticorps anti-HBs supérieur à 100 UI/L,
- présentation d’une attestation médicale prouvant que la vaccination a été menée à son terme, que le taux
d’anticorps est compris entre 10 et 100 UI/L et que l’antigène HBs est indétectable.
• Si aucune de ces conditions n’est remplie et si le taux d’anticorps anti-HBs est inférieur à 10 UI/L, la
conduite à tenir est subordonnée au résultat de la recherche de l’antigène HBs :
- Si celui-ci n’est pas détectable, la vaccination doit être faite ou reprise, jusqu’à détection d’anticorps antiHBs dans le sérum, sans dépasser 6 injections vaccinales au total (primo vaccination incluse). En
l’absence de réponse à la vaccination, les personnels peuvent être admis ou maintenus en poste, mais ils
doivent être soumis à un contrôle annuel des marqueurs sériques de l’hépatite B (antigène HBs et
anticorps anti-HBs),
- Si l’antigène HBs est détecté dans le sérum, il n’y a pas lieu de vacciner.
Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux – Risques professionnels
Page 1/4
Octobre 2009 CCLIN Sud-Est
Typhoïde
Une injection, revaccination tous les 3 ans pour les personnels de laboratoire exposés à un risque de
contamination.
Tuberculose
Décret n°2004-635 du 30 juin 2004 (modifiant les articles R. 3112-2 et R. 3112-4 du code de la santé
publique) et arrêté du 13 juillet 2004
• Une IDR est obligatoire à l’embauche : le résultat servira de test de référence.
• Un test de dosage de l’interféron gamma à l’embauche puis dans le suivi, au même rythme que l’IDR en
cas d’exposition, est recommandé (recommandation HAS).
• La vaccination par le BCG, même ancienne, reste obligatoire à l’embauche. Sont considérées comme
ayant satisfait à l’obligation vaccinale par le BCG les personnes apportant la preuve écrite de cette
vaccination (carnet de santé ou de vaccination) ou celles présentant une cicatrice vaccinale.
EN CAS DE CONTACT AVEC UN MALADE TUBERCULEUX CONTAGIEUX
(Présence de BK à l’examen direct ou avis médical selon les résultats de la culture)
• Recherche de toutes les personnes (quelle que soit leur catégorie professionnelle : soignants, médecins,
brancardiers, manipulateurs radio, personnels administratifs...) qui ont été en contact avec le patient
tuberculeux.
• Evaluation de l'importance du risque pour chacun : actes réalisés (intubation, fibroscopie, expectoration
induite majorent le risque de contamination), durée du contact, moyens de protection utilisés ou non,
notion de patient tousseur, importance de la promiscuité et notion de confinement (faible volume d’air
partagé).
• Information du personnel exposé au BK de la nécessité de consulter, en cas d'apparition de fièvre, de
toux, d'asthénie, d'anorexie, d’amaigrissement, de sueurs nocturnes, d’hémoptysies dans les mois qui
suivent le contage.
• 1ers tests de référence :
- IDR : Vérifier les réactions tuberculiniques de tous les sujets contacts, le plus tôt possible après le
contage, sauf de ceux qui ont eu : - une IDR récente,
- des antécédents de primo-infection tuberculeuse,
- des contrôles tuberculiniques antérieurs phlycténulaires.
- Un test de dosage de l’interféron gamma peut être pratiqué : il pourra servir de référence.
• Tests ultérieurs :
- IDR : Réaliser un deuxième contrôle des réactions tuberculiniques de tous les sujets contacts 3 mois
après la 1ère IDR, sauf pour ceux dont la première IDR était très positive (l'allergie tuberculinique
apparaît entre 6 et 14 semaines après l'inhalation du bacille).
Quantifier la réaction : - toute augmentation d'au moins 10 mm de diamètre de l'induration par rapport au
test antérieur impose des investigations complémentaires à la recherche d'une
infection tuberculeuse (radiographie pulmonaire) pour discuter la mise en route
d'un traitement ;
- tout test positif à la deuxième IDR alors qu'il était négatif à la première IDR
signifie un virage des réactions tuberculiniques, à traiter.
- Un test de dosage de l’interféron gamma est indiqué en cas de doute : le résultat sera comparé au test
initial de référence.
• Radiographie pulmonaire pour tous les sujets contacts 3 mois après le contage, recontrôlée l'année
suivante.
• Le suivi doit être poursuivi jusqu’à 18 mois après la date du contage présumé.
II - VACCINATIONS RECOMMANDEES
Grippe
• La vaccination est conseillée par le calendrier vaccinal. Elle a été temporairement rendue obligatoire par
la loi de financement de la sécurité sociale 2006, mais cette obligation a été suspendue par le décret du
16 octobre 2006. Elle reste néanmoins fortement recommandée pour les professionnels de santé et tout
professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque.
• Le vaccin protège le soignant, le malade et son entourage (transmission du virus par voie aérienne à
partir de personnes grippées malades et de porteurs de virus « sains » non grippés).
• Rappel de vaccination annuel.
Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux – Risques professionnels
Page 2/4
Octobre 2009 CCLIN Sud-Est
Coqueluche
(Rapport du HCSP du 5 septembre 2008 relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de
coqueluche)
• Personnels soignants dans leur ensemble, y compris étudiants des filières médicales et paramédicales et
personnel des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : vaccination
une seule et unique fois par un vaccin quadrivalent dTcaPolio à l’occasion d’un rappel décennal dTPolio.
• Professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu trois doses de vaccin
coquelucheux (personnel médical et paramédical des maternités, des services de néonatologie, de tout
service de pédiatrie prenant en charge des nourrissons de moins de 6 mois, personnel de la petute
enfance) : rattrapage.
• Pour l’ensemble de ces personnels, le délai minimal séparant une vaccination dTPolio de l’administration
du vaccin quadrivalent dTcaPolio peut être ramené à 2 ans. En cas de survenue de cas groupés en
collectivité, ce délai peut être ramené à un mois.
• Lorsqu’un cas de coqueluche est diagnostiqué en secteur de soin : en plus des recommandations
vaccinales précisées ci-dessus, prescription d’une antibioprophylaxie aux soignants qui ont été en
contact étroit avec le cas dans les 21 derniers jours, dès lors que leur dernière vaccination remonte à
plus de 5 ans.
Varicelle
• Pour tous les professionnels de santé n’ayant pas déjà fait cette maladie et après contrôle sanguin
attestant de l’absence de cicatrice sérologique :
- en contact avec la petite enfance
- à l’embauche ou à défaut déjà en poste travaillant dans des services hébergeant des patients à risque de
varicelle grave (immunodéprimés, service de gynéco-obstétrique, de néonatologie, de pédiatrie, de
maladies infectieuses et de néphrologie).
• Chez la femme en âge de procréer chaque dose vaccinale doit être envisagée après réalisation d’un test
de grossesse négatif et sous contraception efficace d’une durée de 3 mois.
• 2 injections avec au moins un intervalle d’1 mois.
• Les sujets vaccinés seront informés de la nécessité d’une éviction de 10 jours en cas de rash généralisé.
Rougeole
• Professionnels de santé :
- en formation, à l’embauche ou en poste en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de
rougeole grave
- ET nées avant 1980 non vaccinées et sans antécédents de rougeole (ou dont l’histoire est douteuse) et
dont la sérologie est négative.
• Une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole.
Hépatite A
• Des épidémies ont déjà été rapportées en milieu de soins. Toutefois, les personnels soignants ne
représentent plus un groupe professionnel à risque d’hépatite A, en comparaison de la population
générale : le respect des précautions standard doit permettre d’éviter la contamination des soignants. Les
seules recommandations spécifiques demeurent : les personnels des crèches, s’occupant de patients
handicapés, affectés à la préparation alimentaire en restauration collective ou au traitement des eaux
usées.
• 1 injection, rappel à 6 mois.
Rage
Services vétérinaires, personnels de laboratoire manipulant du matériel contaminé ou susceptible de l’être.
Méningite à méningocoque
(Circulaire DGS/SD5C du 8-11-2001 et circulaire DGS/SD5C du 15 juillet 2002)
• Cette vaccination est réservée aux sujets contacts d’un cas d’infection massive à méningocoques des
groupes A, C, Y et W 135 pour lesquels il existe un vaccin.
• La vaccination est à associer à la chimioprophylaxie, avant le 10 ème jour suivant l’hospitalisation du cas
index.
• Les indications sont très rares, à discuter en cas d’exposition professionnelle étroite (bouche à bouche,
intubation endo-trachéale sans masque de protection).
• 1 injection, rappel à 3 ans.
Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux – Risques professionnels
Page 3/4
Octobre 2009 CCLIN Sud-Est
Rubéole
(Décret n°96-364 du 30/04/96)
• « L’exposition professionnelle des femmes enceintes au virus de la rubéole est interdite, sauf si la
preuve existe que la salariée est suffisamment protégée contre cet agent par son état d’immunité ».
• Il existe une vaccination spécifique qui peut être proposée aux jeunes femmes séronégatives
(contraception nécessaire dans les 3 mois suivant le vaccin).
Infection à pneumocoque
La vaccination antipneumococcique est recommandée tous les 5 ans pour les personnels immunodéprimés
(notamment les splénectomisés).
Pour en savoir plus
Guides et recommandations
Arrêté du 6 mars 2007 fixant les conditions d’immunisation des personnes visées à l’aricle L.3111-4 du code
de la santé publique. (NosoBase n°18660)
Décret n° 2006-1260 du 14 octobre 2006 pris en application de l’article L.3111-1 du code de la santé
publique et relatif à l’obligation vaccinale contre la grippe des professionnels mentionnés à l’article L.3111-4
du même code. (NosoBase n°17833)
Arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests
tuberculiniques. JO n°174 du 29/07/2004; p.13511. (NosoBase n°10784)
Décret n°2004-635 du 30 juin 2004 relatif à la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et modifiant les
articles R.3112-2 et R.3112-4 du code de la santé publique (deuxième partie : décrets en Conseil d’Etat).JO
n°152 du 02/07/2004; p.12061. (NosoBase n°13874)
Circulaire DGS/SD5C n°2001-543 du 9 novembre 2001 relative à la prévention des infections invasives à
méningocoque de sérogroupe Y ou W135. Non paru(e) au Journal Officiel: 2 p. (NosoBase n°9652).
CIRCULAIRE n°2001-542 DU 8/11/2001 relative à la prophylaxie des infections à méningocoques. Non parue
au Journal Officiel; 18 p. (NosoBase n°9651).
Circulaire DGS/SD5C n°2001-542 du 8 novembre 2001 relative à la prophylaxie des infections invasives à
méningocoques. Non paru(e) au Journal Officiel: 18 p. (NosoBase n°9651). Circulaire modifiée par la
circulaire DGS/SD5C n°2002-400 du 15 juillet 2002 relative à la prophylaxie des infections invasives à
méningocoque. (NosoBase n°10977).
Avis du C.S.H.P.F. des 19 et 25 novembre 1999 concernant la vaccination contre la grippe.
Décret n°96-364 du 30 avril 1996 relatif à la protection des travailleuses enceintes ou allaitantes contre les
risques résultant de leur exposition à des agents chimiques, biologiques et physiques. Journal Officiel du
02/05/1996; n°103: 6613.
Arrêté du 25 août 1991 relatif à la liste des professions médicales et autres professions de santé pris en
application de l’article L10 du Code de la Santé Publique. Non paru(e) au Journal Officiel.
Arrêté du 15 mars 1991 fixant la liste des établissements ou organismes publics ou privés de prévention ou
de soins, dans lesquels le personnel exposé doit être vacciné. Journal Officiel du 3/04/1991. (NosoBase
n°21514)
Référence
Calendrier vaccinal 2009. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 2009; 16-17: 145-55. (NosoBase
n°24113)
Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux – Risques professionnels
Page 4/4
Octobre 2009 CCLIN Sud-Est