Texte_Uzan et al_Traitement des cancers du col

Traitement des cancers du col de stade précoce
C.Uzan, E.Vincens, R.Mazeron, C.Balleyguier, C.Haie-Meder, P.Morice
Introduction
La majorité des cancers du col sont dus au papillomavirus. Ce virus, caractérisé dans les
années 80 et qui a valu à l’allemand Harald zur Hausen le prix Nobel 2008 pour ces travaux
sur le sujet, provoque le type histologique le plus fréquent, le carcinome épidermoïde.
L’incidence des cancers du col a diminué dans les pays développés grâce au dépistage par
frottis et elle doit continuer à diminuer dans le futur avec la diffusion de la vaccination.
Environ 1700 cas de cancer du col débutant sont diagnostiqués par an en France (1).
L’évolution naturelle de cette forme la plus typique, à partir de la dysplasie épithéliale, passe
par un stade de micro-invasion (Stade IA1, classification de FIGO, dont la version la plus
récente est de 2009 (2)). On observe au début le simple franchissement de la basale (invasion
stromale précoce), puis le développement de cellules tumorales vers la profondeur. La gravité
des lésions est directement liée au volume d’invasion ce qui correspond en pratique à la
profondeur mais aussi à la largeur de la tumeur, à l’existence d’emboles lymphovasculaires.
De plus à partir d’une profondeur d’invasion de 3 mm (définissant le stade IA2), il existe un
risque d’envahissement ganglionnaire. Celui-ci, bien qu’assez rare dans les cancers de stade
précoce, est un élément pronostique déterminant.
Le cancer du col de stade précoce est de bon pronostic et le défi majeur concernant sa prise en
charge est de limiter la morbidité des traitements et si possible, dans certains cas, préserver la
fertilité tout en conservant d’aussi bon résultats carcinologiques. La cœlioscopie s’est imposée
dans cette optique et la tachnique du ganglion sentinelle et la chirurgie robotique sont en cours
d’évaluation.
Nous traiterons ici des cancers de stade précoce (jusqu’au stade IB1) et insisterons sur les
nouvelles techniques qui sont développées ou en cours de développement pour avoir un
traitement moins morbide.
1- Le Bilan initial
a- Examen clinique
Le bilan préthérapeutique permet de déterminer le stade clinique selon la classification
FIGO (Tableau 1, (2)). Celle-ci n’intègre pas le statut ganglionnaire , ce qui lui est souvent
reproché. Si très longtemps l’essentiel concernait l’évaluation de l’atteinte des paramètres,
actuellement le volume tumoral paraît être l’élément le plus déterminant dans l’adaptation du
protocole thérapeutique. Quelque soit les avancées en imagerie, l’examen clinique demeure
essentiel. Les tumeurs de moins de 4 cm sans atteinte paramétriale ou atteinte à distance sont
considérées comme des stades précoces (IB1 ou moins).
En général, à part d’éventuelles métrorragies post-coïtales ou épisodiques, la patiente ne se
plaint d’aucun signe clinique. Les autres symptômes (impériosités, ténesme, douleurs
lombaires, douleur de type sciatique, œdème des membres inférieurs) sont l’apanage des
cancers du col de stade avancé.
A l’examen clinique, on évalue la taille tumorale, l’extension au vagin, l’atteinte
paramétriale (essentiellement par le toucher rectal). Une histologie est indispensable. La
lésion suspecte doit être décrite et localisée clairement avec réalisation de biopsies. En cas de
lésion de stade très précoce, aucune lésion n’est visible cliniquement et les prélèvements sont
dirigés par la colposcopie. La colposcopie, examen avec loupe binoculaire du col et du vagin
après application d’acide acétique et de Lugol, a comme objectif de préciser les limites de la
lésion, de choisir le lieu de la ou les biopsies et de reconnaître des lésions associées.
Pour les tumeurs de très petit volume, une imagerie systématique n’est pas nécessaire.
Par contre, dès que la lésion est macroscopiquement bien visible, une imagerie est
recommandée.
.
b- Imagerie
L’échographie standard est inefficace dans l’évaluation des tumeurs cervicales, elle est
essentiellement utilisée pour diagnostiquer une dilatation des cavités pyélocalicielles dans les
cancers du col de stade avancé.
L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) est actuellement le meilleur examen
d’imagerie pour préciser l’extension loco-régionale des cancers du col utérin, et apparaît plus
performante que l’examen clinique seul dans cette indication (3,4).
a- Technique d’IRM
Le protocole d’examen IRM doit comporter essentiellement deux plans de coupes
orthogonaux (axial et sagittal) en séquence pondérée en T2, sans suppression de graisse. Pour
préciser l’extension aux paramètres, il est utile de réaliser des séquences complémentaires
axiales obliques, perpendiculaires au grand axe du col, avec des coupes fines (4 mm/0.4 mm)
centrées sur le col utérin..
Lorsque la lésion est petite, non visible spontanément ou après traitement, il est utile de
réaliser des coupes complémentaires, axiales ou sagittales pondérées en T1 après injection de
produit de contraste. Enfin il ne faut pas oublier de réaliser un bilan d'extension ganglionnaire
pelvien et abdominal par la réalisation de coupes axiales en pondération T2 du pelvis
jusqu'aux hiles rénaux.
Certaines équipes opacifient la cavité vaginale avec du gel ce qui permet de déplisser le vagin
et de détecter plus facilement un envahissement des cul-de-sac vaginaux. Ceci est surtout utile
dans les stades avancés.
b- Les résultats obtenus avec l’IRM
L’IRM permet de réaliser :
-
une estimation du volume tumoral
-
un bilan d’extension locorégional : envahissement des paramètres, extension
vaginale et stromale, vesicale ou rectale, à la paroi pelvienne, aux
adénopathies. Ces différentes atteintes font passer la lésion à un stade avancé.
L’IRM est nettement supérieure au scanner pour le bilan d’extension loco-régional des
cancers du col. L’IRM permet l’analyse des diffférents contrastes tissulaires du col (anatomie
zonale), contrairement au scanner. En revanche, les performances de l’IRM et de la TDM,
pour le bilan d’extension ganglionnaire, sont voisines (5). Une méta-analyse datant de 1997
rapporte des résultats similaires de la lymphographie, de la TDM et de l’IRM pour la
détection des métastases ganglionnaires pelviennes ou lombo-aortiques (6).
Estimation de la taille tumorale
L’estimation de la taille tumorale reste clinique, cependant l’IRM est d’un apport majeur
en particulier pour l’évaluation de l’extension de la tumeur vers l’isthme utérin (figure 1), qui
n’est pas décelable cliniquement, mais qui est fondamentale, en particulier si l’on discute
d’une chirurgie conservatrice (trachélectomie élargie) (7). En pratique, Il faut mesurer la
tumeur dans son plus grand axe, sur les coupes axiales et sagittales et préciser l'extension en
hauteur par rapport à l'isthme utérin.
Bilan d'extension loco-régional
La lésion tumorale est visible habituellement sous la forme d’une masse bourgeonnante
hyperintense, parfois hétérogène, par rapport au myomètre, en séquence pondérée en T2 (Fig
2). Cependant les aspects morphologiques de la tumeur peuvent être multiples : la tumeur peut
être exophytique, infiltrante ou endocervicale (Fig 3). Chez les femmes jeunes, le cancer du
col provient habituellement de la zone de transition et tend à être exophytique alors que chez
les femmes plus âgées la tumeur provient plus souvent du canal endo-cervical (8). Ce dernier
aspect est souvent un facteur de moins bon pronostic que la localisation exo-cervicale, car
souvent méconnu par l'examen clinique ou colposcopique (9).
Chez la femme enceinte en raison d'un hypersignal physiologique du col, la tumeur peut
apparaître hypointense (Fig 4).
Une tumeur visible en séquence pondérée T2 signifie qu'il s'agit au minimum d'un stade IB.
L’envahissement d'au moins un des paramètres correspond à un stade IIB. Le meilleur signe
pour l’absence d’envahissement des paramètres est la visibilité sur toute sa circonférence de
l’anneau hypointense fibreux du col en séquence pondéréee en T2 (Fig 5). Lorsque ce liseré
hypointense est visible sur sa totalité, la valeur prédictive négative de l’IRM est de 97 % (10).
La sensibilité de l’IRM dans cette indication varie de 79 à 100 %, avec un risque de sousévaluation dans 4 % des cas (9).
-
Extension ganglionnaire
L’extension ganglionnaire est un facteur pronostique essentiel. La survie à 3 ans d’une
patiente atteinte d’une lésion de stade I / II sans atteinte ganglionnaire est de 94%, elle n’est
que de 64 % en cas de ganglions pelviens envahis et de 37 % si les ganglions lombo-aortiques
sont atteints (11). La survie est également liée à la pertinence des séquences thérapeutiques
utilisées, d’où l’importance d’un bilan initial précis pour l’extension loco-régional et
l’extension ganglionnaire.
L’IRM pelvienne pour un bilan d’extension d’un cancer du col utérin doit comporter des
coupes imageant le pelvis et la région lombo-aortique, des hiles rénaux au plancher pelvien,
en séquence pondérée en T2.. Le critère de surveillance d’atteinte ganglionnaire en IRM reste
la taille supérieure à 10 mm, pour le plus grand diamètre du ganglion (critères RECIST) (12).
La sensibilité de l’IRM pour la détection de l’envahissement ganglionnaire n’est pas optimale.
Selon les séries, elle varie de 38 à 89 % alors que sa spécificité est de 78 à 99 % (13-15). En
effet il est fréquent d'observer dans le cancer du col des ganglions tumoraux infra
centimétriques ; dans ce cas ces ganglions ont le plus souvent une forme ronde et non ovale.
L’I.R.M. avec injection d’USPIO (Ultra Small Particles Iron Oxyde) jugée intéressante sur de
premiers résultats pour améliorer la sensibilité et la spécificité de l'I.R.M. dans le bilan
d'extension ganglionnaire (16) n’a pas été confirmée dans cette indication.
Le PET scan a un intérêt mais il n’est recommandé que dans les cancers du stade avancé,
raison pour laquelle sa place ne sera pas évoquée ici.
2- Histologies particulières et implications thérapeutiques
Le carcinome épidermoïdes est le type histologique le plus fréquent, cependant sa part devrait
diminuer dans les prochaines années avec le développement de la vaccination.
Les adénocarcinomes sont le deuxième type le plus fréquent (environ 20% des cancers du col)
et peuvent être macroscopiquement endocervicaux mais aussi exocervicaux.
Histologiquement, la classification de Kurman différencie les adénocarcinomes mucineux
(endocervical, intestinal ou à cellules indépendantes), endométrioïdes, à cellules claires, à
déviation minime, papillaire bien différencié, séreux, mésonéphroïdes
Le rôle pronostique du type histologique entre carcinome épidermoïde et adénocarcinome est
controversé. Le type adénocarcinome serait de moins bon pronostic mais ce critère ne serait
plus significatif en cas d’atteinte ganglionnaire (17).
D’autres types de carcinomes sont décrits : adénosquameux, à cellules vitreuses, adénoïde
kystique, adénoïde de type basal, carcinoïde, à petites cellules, indifférenciés.
Certains sous-types ont une conséquence pronostique et/ ou une implication thérapeutique.
Certains types sont très agressifs et d’évolution rapide (carcinome à différenciation neuroendocrine, carcinome à « cellules vitreuses » ou « en verre dépoli »), on les observe en
général à des stades avancés.
Le carcinome verruqueux est à développement très exophytique, d’évolution lente
initialement locale et peu agressive. Son traitement est essentiellement chirurgical.
L’adénocarcinome à cellules claires doit faire rechercher une exposition intra-utérine au
distilbène*, bien qu’il ne survienne pas obligatoirement dans ce contexte. L’exposition
s’étant achevée en 1976, les cas sont de plus en plus anecdotiques, cependant certaines
patientes ont été exposées à des dates plus tardives, notamment en Afrique du Nord.
Citons enfin les autres types de tumeurs primaires dont le traitement peut être spécifique mais
qui sont plutôt observées dans les tumeurs de large volume :
-
les sarcomes (radiochimiothérapie)
-
les lymphomes (chimiothérapie, pas de chirurgie)
-
mélanome malin (traitement chirurgical essentiel, au large, après bilan
d’extension)
-
tumeurs embryonnaires.
3- Traitement des stades IA1 et A2
Une fois le bilan clinique avec biopsie et éventuellement imagerie réalisé, pour les tumeurs de
moins de 2 cm, le traitement débute en général par une conisation. Celle ci va permettre
d’évaluer un certain nombre de facteurs pronostiques que la biopsie seule ne peut fournir
(profondeur d’invasion, extension en surface, emboles) et d’établir le stade FIGO. La patiente
doit être prévenue que la conisation peut n’être qu’une première étape diagnostique et qu’un
nouveau traitement, notamment une nouvelle chirurgie pourrait être nécessaire.
Le cancer de stade IA1, selon la classification FIGO, inclut les lésions de profondeur
comprise entre 0 et 3 mm, et dont la largeur ne dépasse pas 7 mm.
Le stade IA2 correspond à un envahissement de 3 à 5 mm de profondeur et limité à 7 mm de
largeur. Le LVSI (lymphatic or vascular space involvement) ou embole n'influe pas sur la
classification, bien qu’il ait un rôle pronostique.
Ces cancers définis comme micro-invasifs ne sont donc pas établis cliniquement à la
différence des autres stades de cancer du col utérin et nécessite une exploration chirurgicale.
De plus tumeurs cervicales microscopiques et micro-invasives ne sont pas synonymes : 20 %
des tumeurs cervicales microscopiques ne sont pas classées dans les cancers micro-invasifs du
col en raison d'une largeur supérieure à 7 mm. La part de ces cancers augmente avec le
développement du dépistage, atteignant jusqu’à un quart des cancers du col dans certaines
études (18).
a- La conisation
Le premier temps est donc une conisation qui doit être en berges saines sur toutes les limites
(cervicale, endocervicale et profonde) afin de permettre l'étude de la totalité de la lésion.
La conisation peut être réalisée à l’anse diathermique, au laser ou au bistouri froid. C’est une
procédure ambulatoire dont la morbidité per-opératoire est minime et qui permet de préserver
la fertilité. Les patientes doivent être prévenues que la conisation est associée à des risques
obstétricaux. En effet, après conisation à l’anse diathermique, Samson et coll rapportent
notamment un risque plus élevé de rupture prématuré des membranes et d’accouchement
prématuré (19). Le taux d’accouchement prématuré rapporté après conisation au bistouri froid
est de 22% (20). Ces risques ont été confirmés par une méta-analyse récente (21) (Tableau 2).
Le risque d’accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes était de plus
corrélé à une hauteur de conisation supérieure à 10 mm.
L'excision à l'anse est de plus en plus répandue. Il s'agit d'une technique simple, aussi
efficace que les autres méthodes de conisation, pour éliminer la totalité de la zone de CIN. Si
la lésion peut être réséquée par une simple coupe franche, la conisation à l’anse paraît aussi
efficace que celle au bistouri froid, par contre si de multiples applications de l’anse paraissent
nécessaires pour retirer toute la zone de lésion, une conisation au bistouri froid peut être
privilégiée (22).
Un curetage endocervical est classiquement réalisé après la conisation bien que son
rendement soit faible.
b- Les critères de qualité d’une conisation
L’obtention de berges saines est nécessaire pour être sûr de ne pas sous-stader la lésion et de
limiter le risque de récidive. L'évaluation des marges peut parfois être difficile, en raison de
l'effet thermique de la chirurgie au laser ou par anse diathermique, ce qui motive certaines
équipes à réaliser une conisation au bistouri froid en cas de lésion complexe à la biopsie. Une
marge fine sans lésion peut être détruite et diagnostiquée par erreur comme étant positive
(marge faussement positive).
Le chirurgien doit orienter la pièce (en général un fil repère placé à midi), seule façon de
s’assurer de la qualité des marges d’exérèse, et de savoir la localisation d’une éventuelle zone
atteinte.
La prise en charge par le pathologiste est essentielle : la pièce opératoire est mesurée dans ses
trois dimensions, tatouée à l’encre de chine et incluse en totalité.
En cas de lésion étendue, un examen extemporané de la pièce de conisation peut être demandé
pour étude de la marge endocervicale. En cas d’envahissement, une recoupe chirurgicale
complémentaire peut être réalisée. La présence d’épithélium glandulaire et malpighien est
notée ainsi que tout stigmate d’infection HPV et d’emboles.
Rouzier et al. ont analysé rétrospectivement 161 conisations avec un examen extemporané
pour dysplasies cervicales ou carcinome micro-invasif comparées à une série historique
appariée sans examen histologique extemporané (23). La sensibilité, la spécificité, les valeurs
prédictives positive et négative étaient respectivement de 91, 100, 10 et 98 %, démontrant la
pertinence de cet examen extemporané.
Les difficultés d’interprétation de la coupe réalisée en extemporané sont liées notamment aux
dimensions du prélèvement qui doit être en quantité suffisante, notamment concernant la
hauteur endocervicale afin de permettre une analyse satisfaisante. Une muqueuse éversée ou
une fragmentation trop importante lors du prélèvement chirurgical peut parfois compromettre
l’étude topographique précise et il faut alors surseoir à cet examen et attendre l’analyse
définitive.
Il existe une forte corrélation entre la profondeur et la largeur de l'envahissement (24). L’autre
critère essentiel est l’existence d’emboles. Grisaru et al ont étudié les facteurs pronostiques de
récidive dans les stades IA2-IB (25) : en analyse multivariée, on observe 3 facteurs comme
significativement pronostiques qui sont l’atteinte ganglionnaire, la profondeur d’invasion et
l’existence d’emboles (HR= 2,5 ; [1,2-5,3]).
Le diagnostic d’emboles, qui on le verra modifie l’attitude thérapeutique, n’est pas aisé et
nécessite l'identification correcte d'un revêtement endothélial possédant des cellules
atypiques. Une relecture des lames peut donc être nécessaire avant de statuer sur la prise en
charge. Une forte corrélation a été trouvée entre la profondeur d’invasion et la présence
d’emboles : dans les tumeurs avec une invasion de moins d'1 mm, le risque d’embole est
minime.
c- Prise en charge des stades IA1 (Figure 6)
Le traitement des cancers de stade IA1 est la conisation en berge saine ou l’hystérectomie
simple selon l'âge de la patiente et son souhait éventuel de grossesse future. Chez une patiente
qui ne désire plus de grossesse, une hystérectomie conservatrice par les voies naturelles (voire
coeliovaginale en cas de nécessité chirurgicale) peut être proposée. Si la patiente désire une
grossesse ou si elle est réticente à la réalisation d’une hystérectomie, une simple surveillance
après conisation en berges saines peut être instaurée.
Il n'existe pas de données claires selon lesquelles l'hystérectomie simple est supérieure à une
conisation appropriée, à part la simplification de la surveillance. L’annexectomie est inutile
sauf s’il existe une lésion macroscopique ovarienne.
En cas de berge(s) atteinte(s), une nouvelle conisation doit être réalisée si celle-ci est
techniquement faisable ou une hystérectomie simple si la patiente ne désire plus de grossesse
ou si le col restant ne permet pas de réaliser une nouvelle conisation.
d- Prise en charge des stades IA2 (Figure 6)
Elle demeure discuté et les risques à évaluer sont suffisamment faibles pour rendre difficile
l’obtention de données scientifiques fiables.
On propose classiquement une hystérectomie simple (ou une conisation si la patiente a un
désir clair de grossesse). La lymphadénectomie pelvienne, qui doit au maximum être réalisée
par cœlioscopie, est recommandée mais son rendement dépend des autres facteurs de risque. Il
n’existe pas de données claires favorisant la réalisation d’une hystérectomie élargie (ou d’une
trachélectomie en cas de désir de grossesse), bien qu’elle soit largement réalisée dans cette
indication. Toutefois le risque d’une extension vers le paramètre augmente en cas d’atteinte
ganglionnaire ou de présence d’emboles, justifiant alors une chirurgie élargie.
En pratique, la chirurgie doit être adaptée aux facteurs de risque de récidive et aux critères de
la patiente.
Pour une lésion IA2 sans embole, on peut réaliser une hystérectomie simple (conisation si
désir de grossesse). Pour une lésion IA2 avec emboles, on proposera une lymphadénectomie
pelvienne avec hystérectomie élargie (ou trachélectomie élargie en cas de désir de grossesse).
Ce type de chirurgie sera détaillé plus loin. Cette proposition de prise en charge ne représente
pas un standard. De plus le développement du ganglion sentinelle pourrait modifier cette
attitude.
4- Traitement des stades IB1 :
Pour les stades IB1, il n’existe pas de standard mais des options. Les traitements ont, dans ce
domaine, évolué et évoluent encore. Nous allons successivement aborder les différentes
thérapeutiques et évolutions techniques envisagées pour aboutir aux options actuelles dans les
stades IB1 et aux possibles évolutions futures.
a- L’hystérectomie élargie
L’hystérectomie élargie ou radicale (CHL) consiste à faire une hystérectomie avec
paramétrectomie et résection d’une collerette vaginale.
La classification la plus ancienne pour l’extension de la paramétrectomie est celle de PiverRutledge-Smith, divisée en 5 types (26) (Tableau 3).
Plus récemment Querleu et al ont défini l’extension de la paramétrectomie selon le geste
chirurgical utilisé en 4 types (27) (Tableau 4). Cette classification est basée sur l’extension
latérale de la résection, en prenant des repères anatomiques stables.
Le concept anatomique même du paramètre a été discuté par différents auteurs (28, 29).
Une étude de Landoni et al s’attachait à comparer les hystérectomies de stade II et III de la
classification de Piver dans les stades précoces de cancer du col (30). Entre les type II et III, la
survie était la même, ainsi que la morbidité précoce. Par contre la morbidité tardive était
significativement plus élevée pour les types III. Dans les cas de cancer du col à un stade
précoce, c’est donc en général une hystérectomie élargie de type II qui est réalisée.
La paramétrectomie est réalisée dans le but de retirer des lésions occultes pouvant siéger dans
le paramètre sous forme soit d’emboles soit de ganglions atteints.
La morbidité de la paramétrectomie est essentiellement urinaire. Dans l’étude de Landoni et al
comparant stade II et III dans les stades précoces, la morbidité urinaire était de 13% pour le
type II et de 28% pour le type III (30). Les patientes souffraient de sténoses et fistules
urétérales, de rétentions urinaires plus ou moins persistantes. Les fistules urétérales, surtout si
elles siègent sur la portion terminale de l’uretère vers son abouchement dans la vessie,
peuvent être particulièrement délicates à prendre en charge.
b- L’apport de la cœlioscopie
La lymphadénectomie pelvienne laparoscopique est un geste désormais standardisé dont les
résultats en termes de fiabilité et de sécurité supportent tout à fait la comparaison avec la
laparotomie. Elle offre l'avantage d'un geste peu adhésiogène, à coût équivalent à la
laparotomie, mais dont les suites opératoires sont significativement plus simples (31). (figure
7)
La colpohystérectomie élargie est un geste réalisable par coelioscopie exclusive (Wertheim
coelioscopique), par voie vaginale exclusive précédé d’une lymphadénectomie coelioscopique
(technique de Coelio-Schauta) et par voie coeliovaginale (intervention de « Shautheim »
décrite par Eric Leblanc) (32-33).
La diversité de voie d’abord, la différence de technique pour le traitement des paramètres, les
éventuels traitements préopératoires (curiethérapie..) rendent difficile l’analyse des résultats
de la littérature.
Cependant, la faisabilité, la radicalité chirurgicale (nombres de ganglions et paramétrectomie)
et les résultats carcinologiques à court terme obtenus par voie coelioscopique sont identiques
à la voie laparotomique, sous réserve de traiter des lésions de moins de 20 mm ou de moins de
4 cm³ (34).
Il se dégage également que la cœlioscopie permet de diminuer de manière significative le
durée d’hospitalisation, les pertes sanguines per-opératoires et la rançon cicatricielle.
La morbidité urinaire précoce, principalement de type rétentionniste, est légèrement
augmentée dans les cas traités par voie coelioscopique pure et coelio-vaginale par rapport aux
cas traités par laparotomie, respectivement de 10% et 5-6% (35-37).
Dans une des études les plus récentes, Uccella et al retrouvaient une même morbidité urinaire
par cœlioscopie et laparotomie (38).
Concernant la sexualité post-opératoire, il n’y a pas de différence significative entre les 2
voies d’abord (39).
Une expertise en chirurgie coelioscopique ainsi qu’une courbe d’apprentissage relativement
lente sont indispensables pour réaliser ces techniques coelioscopiques ou coelioassistées de
colpohystérectomie élargie qui restent dans la majorité des études de durées opératoires plus
longues que par voie laparotomique.
c- Trachélectomie
La trachélectomie élargie consiste à réaliser l’ablation élargie (de type proximale) du col et du
dôme vaginal en conservant la partie supérieure de l’endocol, le corps utérin et les annexes.
L’histoire naturelle des cancers du col permet de comprendre le rationnel d’une telle
chirurgie. L’extension locale des cancers du col de stades précoces se fait en effet vers les
paramètres et le vagin avec une extension vers l’utérus beaucoup plus rare (40).
La trachélectomie est réalisée après une lymphadénectomie cœlioscopique avec examen
extemporané dont l’absence d’atteinte ganglionnaire autorise la poursuite de l’intervention. La
trachélectomie peut être menée intégralement par voie vaginale (opération de Dargent)
nécessitant une maîtrise de la chirurgie vaginale élargie ou par voie abdominale (en général
par cœlioscopie) (41-42).
Un examen extemporané de la berge de section endocervicale est indispensable. En cas
d’atteinte de cette berge, il est indispensable de réaliser l’exérèse du restant d’utérus dans le
même temps opératoire. De même sera discuté une exérèse de l’utérus restant dans un
deuxième temps chirurgical en cas de marge insuffisante (<5mm) ou limite (<8mm).
L’objectif est d’obtenir une marge au niveau de la section endocervicale de plus de 10mm
L’intervention se termine par un cerclage isthmique (le plus fréquemment) et une suture
vagino-isthmique.
Cette technique doit être proposée à toutes les patientes présentant
- un réel désir de grossesse
- une tumeur cervicale de moins de 20 mm, sans atteinte paramétriale ni vaginale, de type
histologique épidermoïde, adénocarcinome ou mixte.
Une IRM pelvienne préopératoire est indispensable pour déterminer de manière fiable la taille
et l’extension endocervicale de la lésion. Une relecture histologique est également
recommandée afin de s’assurer du type histologique.
Une information très détaillée doit être donnée à la patiente en exposant les résultats
oncologiques et obstétricaux.
Une revue de la littérature réalisée en 2007 par Beiner et al a permis de colliger les cas de 548
patientes ayant bénéficié d’une trachélectomie élargie (43). Avec un recul médian de 47 mois,
on note 5,1% de récidives et 3.1% de décès. 208 grossesses ont été rapportées avec 134 (64%)
accouchements au 3ième trimestre et 38% après 37 semaines d’aménorrhée.
Récemment la même équipe a publié une étude cas-contrôle pour des cas de cancer du col de
stade précoce de moins de 2 cm comparant trachélectomie radicale par voie vaginale et
hystérectomie radicale (appariement par âge, taille tumorale, histologie, grade, profondeur
d’invasion, existence d’emboles, atteinte ganglionnaire et radiothérapie adjuvante). Il n’y
avait pas de différence significative antre les 2 groupes pour les taux de survies sans récidive
et globale à 5 ans (avec toutefois 5 récidives et 3 décès dans le groupe trachélectomie contre 1
récidive et 1 décès dans le groupe hystérectomie radicale. Les auteurs concluaient que cette
intervention est acceptable chez les patientes désirant une grossesse (44).
Les limites des indications demeurent discutées, les tentatives de chirurgie conservatrice pour
des tumeurs de plus de 2 cm ont abouti à des taux de récidives plus difficilement acceptables.
L’existence d’emboles est pour certains une contre-indication à la réalisation de cette
chirurgie, mais ceci demeure discuté
Pour diminuer le risque de chorioamniotite, certaines équipes proposent de réaliser le procédé
de Saling consistant à recouvrir par un lambeau vaginal l’orifice exocervical au début du
2ième trimestre (45).
La trachélectomie selon la technique de Dargent ne semble pas significativement plus
morbide que la réalisation d’une hystérectomie élargie standard (46).
Au total, la trachélectomie est une technique nécessitant une bonne expertise chirurgicale
apportant des résultats carcinologiques satisfaisants pour une population correctement
sélectionnée (Tableau 5) et des résultats obstétricaux encourageant. Il faut largement informé
les patientes sur les réelles possibilités de grossesse, les risques obstétricaux avant
d’entreprendre cette intervention. Il faut de plus les prévenir des risques de ne pouvoir réaliser
comme prévu l’intervention (atteinte ganglionnaire pelvienne, atteinte de la berge d’éxérèse).
d- Curiethérapie
La curiethérapie dans les cancers de stade précoce du col de l’utérus est endocavitaire.
Elle consiste à mettre en place par voie vaginale, sous anesthésie générale ou rachianesthésie,
un applicateur, comportant une sonde endo-utérine associée à deux sondes vaginales.
Plusieurs applicateurs sont disponibles, dont les plus couramment utilisés en France sont le
moule personnalisé et l’applicateur de Fletcher. Le moule a été développé afin de s’adapter au
mieux à l’anatomie de chaque patiente par l’équipe de l’Institut Gustave Roussy dans les
années 60, et est fabriqué en résine à partir d’une empreinte vaginale réalisée en consultation
sans aucune anesthésie (voir figures 8 et 9) (47). L’applicateur de Fletcher est, quant à lui,
composé de deux ovoïdes et d’une sonde utérine. Les kits proposent des ovoïdes de calibre
différent et des sondes plus ou moins angulées, que l’opérateur doit sélectionner et monter en
per-opératoire. L’application est réalisée au bloc opératoire, en position gynécologique. Après
un examen clinique complet, une sonde urinaire est mise en place avec un ballonnet rempli de
7 cm3 de produit de contraste. Le trajet endocervical sténosé est ensuite recherché puis
progressivement dilaté afin d’y glisser une sonde endo-vaginale, idéalement sous contrôle
échographique avant de limiter le risque de perforation (figure 10). Le reste de l’applicateur
est ensuite placé dans le vagin. En cas d’utilisation d’un applicateur de Fletcher, après la mise
en place des ovoïdes, des mèches vaginales sont placées afin d’éloigner le rectum et les parois
vaginales des sources radioactives. L’ensemble de la procédure dure 15 à 45 minutes.
Traditionnellement, la dosimétrie est réalisée secondairement à partir de clichés orthogonaux
de l’implantation. La prescription repose sur des calculs de temps en des points de référence
comme les points A et B, définis géométriquement par rapport à l’applicateur (respectivement
à 2 et 5 cm de la sonde utérine, dans un plan perpendiculaire, situé 2 cm au dessus de
l’extrémité supérieure de l’applicateur vaginal), ou sur une isodose enveloppant les tissus
cibles, à la dose 60 Gy dans le cas des cancers du col traité par curiethérapie pré-opératoire.
Les doses délivrées aux organes à risque sont aussi déterminées en des points construits sur
les clichés : le point rectum situé 0,5 cm en arrière de la face postérieur du vagin, en regard de
l’extrémité inférieure de la source utérine et le point vessie situé à la face postérieure du
ballonnet de la sonde urinaire. L’expérience a montré que le point rectum est bien
représentatif de la dose délivrée au rectum. En revanche, le point vessie, s’est révélé peu
corrélé à la dose réellement délivrée à la vessie, amenant à déterminer un autre point, situé à
1,5-2 cm au dessus du point vessie, plus pertinent.
Le développement récent de systèmes de planification intégrant l’imagerie 3D, scanner ou
idéalement IRM (figure 11), permet désormais de délinéer les volumes cibles et les organes à
risque, comme cela est fait en radiothérapie conformationnelle (figure 12). Le GEC-ESTRO
(Groupe Européen de Curiethérapie) a d’ailleurs publié des recommandations pour définir ces
différents volumes : GTV (Gross Tumour Volume, volume cible macroscopique), CTV HR
(Clinical Target Volume, tissus cibles microscopique à haut risque, comportant au minimum
le col) et CTV IR, tissus cibles à risque intermédiaire, composé du CTV HR et de marges (4849). Ces recommandations concernent essentiellement les cancers localement avancés traités
par radio-chimiothérapie première. Si on les transpose dans les cancers limités au col, le CTV
HR comprend l’ensemble du col et le CTV IR, le CTV HR associé à des marges de 1 cm
latéralement dans les paramètres, 1,5 dans le vagin et dans l’utérus, et 0,5 cm en avant vers la
vessie et en arrière vers le rectum, en excluant les tissus sains avoisinants. Dans le cas de
lésions classées IIA voire IIB, de taille inférieure à 4 cm et accessibles à une curiethérapie
première, le CTV HR est élargi aux extensions vaginales et/ou paramètriales de la maladie et
le CTV IR sera étendu de manière à couvrir 1 cm de tissu sain au-delà de la lésion. L’apport
de l’imagerie a aussi modifié l’évaluation des doses délivrées aux organes cibles, puisqu’il est
désormais aisé de les délinéer coupe par coupe. On raisonne ainsi sur la dose moyenne
maximale reçue par 2 cc du volume vésical ou du rectal (figure 13). Le sigmoïde est un
organe mobile qui a fait l’objet de peu d’études, mais dont il a été montré dans une étude
intégrant l’imagerie qu’il est l’organe à risque qui reçoit la dose la plus importante dans 41%
des cas. Dans le cadre des cancers limités au col et de taille inférieure à 4 cm, l’irradiation des
organes sains est généralement limitée à 70 Gy au niveau de la vessie, du rectum et du
sigmoïde.
Une autre évolution technique majeure en curiethérapie est le développement de projecteurs
de source ponctuelle d’iridium 192, qui offrent la possibilité de faire varier les temps d’arrêt
de la source radioactive par position et donc d’optimiser la dosimétrie en s’adaptant mieux
aux contours délinéés. Ce type de projecteurs permet également de faire varier le débit de
dose, amenant à réaliser une irradiation à débit pulsé, ce qui permet l’optimisation et s’appuie
sur l’expérience du bas débit de dose, en maintenant un débit de dose horaire proche du bas
débit conventionnel (0,5 à 0,6 Gy / heure). Ces appareils permettent aussi d’irradier à haut
débit de dose, autorisant un traitement ambulatoire en plusieurs séances (5 à 6 fractions de 7
Gy délivrés en quelques minutes au point A). Cette dernière est peu utilisée en France dans le
traitement des cancers du col de l’utérus, à l’inverse des cancers de l’endomètre, en raison du
manque de données sur la tolérance à long terme et sur les équivalences de doses entre bas
débit et haut débit. L’utilisation de l’imagerie 3D et de l’optimisation, fait même parler de C-
IGBT (Conformal Image Guided BrachyTherapy) par analogie aux techniques les plus
modernes de radiothérapie externe (IMRT et IGRT).
e- La Radiothérapie exclusive
La radiothérapie exclusive peut constituée une option thérapeutique dans les cancers
précoces du col de l’utérus. Peu utilisée en France à l’heure actuelle, elle reste indiquée en cas
de contre indication opératoire. Elle associe généralement radiothérapie externe et
curiethérapie. Les doses délivrées par chacune des modalités varient selon les équipes et le
risque d’invasion ganglionnaire (stade tumorale, taille, présence d’emboles).
Les doses
délivrées par radiothérapie externe varient ainsi de 20 Gy dans le pelvis pour les lésions de
petite taille à 45 Gy pour les lésions plus importantes. La dose délivrée en curiethérapie est
ensuite adaptée à la dose cumulée reçue par les organes à risque, afin d’atteindre une dose de
60 Gy sur l’ensemble de la maladie macroscopique. Certaines équipent proposent des
irradiations pelviennes avec mise en place d’une protection centro-pelvienne afin de pouvoir
délivrer une dose élevée lors de la curiethérapie.
f- Place de la chirurgie robotique et de la chirurgie de préservation nerveuse
La première utilisation d’un robot en gynécologie fut rapportée en 1998 pour réaliser
une suture tubaire pour infertilité (50). Depuis, plusieurs observations ont été rapportées en
pathologie bénigne, mais l’avantage de la chirurgie robotique sur la cœlioscopie, s’il existe,
semble concerner les interventions complexes, la cœlioscopie ayant déjà largement amélioré
la morbidité des interventions réglées. Une littérature abondante émerge sur le sujet,
provenant notamment des Etats-Unis où la cœlioscopie était moins développée qu’en Europe
et où le parc d’implantation des robots s’est largement développé sous l’impulsion du
développement de la chirurgie urologique par cette voie (essentiellement la prostatectomie
radicale dont près de 80% des cas sont réalisés par chirurgie robotique).
Concernant la prise en charge des cancers du col de stade précoce, l’objectif de la
chirurgie robotique serait d’améliorer la préservation nerveuse pour diminuer le risque de
morbidité dans la dissection du paramètre.
L’évaluation des séquelles fonctionnelles urinaires est d’autant plus difficile qu’elle
dépend d’une évaluation pré-thérapeutique qui n’est généralement pas réalisée (des troubles
peuvent pré-exister). Les effets de l’âge et du statut hormonal s’intriquent à ceux liés à
l’intervention et un bilan urodynamique pré et post opératoire ne suffirait pas car seule une
gène fonctionnelle symptomatique est à prendre en compte. Enfin les effets sur la sexualité,
contrairement à l’homme dans la prostatectomie radicale, ont très peu été étudiés.
Pour améliorer cette morbidité qui bien que difficilement évaluable et souvent
importante chez les patientes, la technique de préservation nerveuse a d’abord été développée
par coelioscopie. La technique a été décrite par Sakuragi et al en 2005 après des études
initiales sur cadavres (51). Elle consiste à identifier et préserver les fibres nerveuses
notamment en rétro-vésical pour préserver la fonction vésicale. Sur une courte série (22 cas
avec préservation, 4 cas sans préservation), ces auteurs retouvaient une même survie à 30
mois. Raspagliesi et al rapportent une moindre morbidité urinaire avec cette technique (52).
Le problème essentiel est celui de savoir si cette préservation, entrainant une moindre
radicalité, est dommageable pour le pronostic carcinologique. De plus le problème de la
reproductibilité se pose car les descriptions varient beaucoup selon les auteurs et il est difficile
d’évaluer si cette technique peut être diffusable.
Dans ce contexte, la technique d’hysterectomie radicale a été développée en chirurgie
robotique qui est sensée facilitée les gestes qui nécessite un long apprentissage et une
expertise importante en coelioscopie.
Le premier cas a été publié en 2006
(53) et par la suite la faisabilité de cette
intervention par chirurgie robotique a été établie (54-56) et les auteurs ont conclu que le robot
permettait une meilleure dissection notamment sur la portion distale de l’uretère. Les détails
de la technique par chirurgie robotique ont été publiés par Magrina et al (57). Une étude cascontrôle comparant hystérectomie élargie par chirurgie robotique
(n=40) et laparotomie
(n=40) a été rapportée par Maggioni et al en 2009 (58). On retrouve des inconvéniants et
avantages comparables à la coelioscopie : temps opératoire plus long mais moins de perte
sanguine et de durée de séjour plus court. Par contre les taux de complications post
opératoires étaient les mêmes.
Nezhat et al ont comparé chirurgie robotique et cœlioscopique dans cette indication (59) : le
temps opératoire, les pertes sanguines, la durée d’hospitalisation, le nombre de ganglions
retirés étaient les mêmes. Il n’y avait pas de récidive avec un suivi de 12 mois dans le groupe
chirurgie robotique et 29 mois dans le groupe cœlioscopie. En 2008, Magrina et al ont publié
une série comparative d’hystérectomie radicale par chirurgie robotique versus cœlioscopie et
laparotomie (57). Cette étude se déroulait sur une période de 41 mois, c’est pour l’instant la
seule étude parue comparant ces 3 voies d’abord. Le temps opératoire était plus long en
cœlioscopie (moyenne=220 minutes) qu’en chirurgie robotique (190 minutes) ou
laparotomique (167 minutes). Les pertes sanguines et la durée d’hospitalisation étaient
diminuées dans les groupes chirurgie robotique et cœlioscopie par rapport à la laparotomie. Il
n’existait pas de différence dans le nombre de ganglions retirés, les taux de complications per
et post opératoires dans les 3 groupes. Il n’y a eu aucune laparoconversion dans les groupes
robot et cœlioscopie. Le devenir à long terme entre cœlioscopie et robotique doit encore être
étudié. Une étude multicentrique prospective randomisée entre chirurgie ouverte,
cœlioscopique et robotique vient de débuter à laquelle de grands centres anticancéreux
américains participent (60). Le but de cette étude est démontrer une équivalence entre
chirurgie robotique et cœlioscopique.
Des cas de paramétrectomie secondaire chez des patientes ayant une hystérectomie simple
avec cancer découvert fortuitement et de ont été rapportés par chirurgie robotique avec des
résultats encourageants (61). De même, un cas de trachélectomie avec dissection par chirurgie
robotique du paramètre a été publié (62).
Tout comme pour la prostatectomie radicale, la chirurgie robotique pourrait se développer
dans la chirurgie des cancers du col. Toutefois les résultats de la morbidité urinaire avec
préservation nerveuse n’ont pas encore été rapportés. Sa supériorité par rapport à la
cœlioscopie pour des opérateurs entrainés est peu probable. Elle pourrait permettre un
apprentissage plus rapide et une meilleure reproductibilité, bien qu’elle concerne, pour la
chirurgie du col, des interventions à la fréquence limitée.
g- Place du ganglion sentinelle
Le taux d’atteinte ganglionnaire (avec des techniques d’histologie classique) varie selon les
études de 0 à 4,8% pour les stades IA et 0 à 17% pour les stades IB.
Le concept du ganglion sentinelle (GS) permet d’identifier les patientes N+ tout en évitant la
morbidité du curage aux patientes N-. Cette technique est particulièrement pertinente dans les
pathologies malignes où le risque d’envahissement ganglionnaire est faible et/ou le curage
très morbide. L’autre avantage est d’identifier des drainages atypiques, en dehors de la zone
classique de curage et de ne pas considérer à tort que la patiente est N- ce qui entraîne un
risque de sous-traitement. Enfin en identifiant le principal ganglion à risque d’envahissement,
un ultra-staging peut être réalisé sur celui-ci pour dépister des micrométastases et cellules
tumorales isolées qui, avec les techniques classiques d’histologie de routine, ne sont pas
identifiées. Cet ultra-staging couteux et surtout très long ne peut être réalisé en routine sur
l’ensemble des ganglions d’un curage.
Ainsi le GS est devenu un standard dans les mélanomes et dans les cancers du sein. Il a été
introduit pour la première fois dans le cancer du col par Echt et al en 1999 (63). Toutefois
l’utérus étant un organe sagittal avec plusieurs drainages uni et bilatéraux, il n’existe pas de
classification consensuelle concernant le drainage du col et du corp de l’utérus. Plusieurs
classifications ont été proposées dont celle de Marnitz et al qui définit 11 zones de drainage
possible basé sur une large expérience de GS dans les cancers du col (151 patientes) : latéroaortique, iliaque commun bilatéral, iliaque externe bilatéral, iliaque interne bilatéral incluant
la région pré-sacrée, inter-iliaque bilatéral et paramétrial bilatéral. (64) Dans un curage
classique, nombre de ces régions ne sont pas explorées, or ces drainages « atypiques »
représenteraient 20% des localisations de GS.
Le GS dans le col a d’abord été détecté en utilisant comme marqueur le bleu patenté puis un
marqueur isotopique (radiocolloïde) puis enfin une méthode combinée. Dans ces deux
derniers cas, une lymphoscintigarphie pré-opératoire est recommandée pour repérer les
localiser les GS notamment en cas de drainage « atypique », bien que certains auteurs critique
l’utilité de cet examen (65) (Figure 14). Plusieurs études ont évalué la faisabilité, la
sensibilité, le taux de détection et le taux de faux négatif du GS dans les cancers du col de
stade précoce. L’analyse de la littérature est rendue délicate par la variation selon les études
du la quantité de traceur injectée, du site et du nombre d’injection (péri-cervical, péritumoral
ou intratumoral), du volume tumoral et du temps entre l’injection et la détection. Dans une
analyse de la littérature de Darai et al sur les études rétrospectives parues, le taux de détection
du GS était de 75,4% pour le bleu seul, 91,7% pour le radiocolloïde seul et 90,7% pour la
méthode combinée (66).
Une étude multicentrique française (SENTICOL 1) a confirmé la faisabilité de la technique de
ganglion sentinelle avec de bon taux de détection et pas de cas de faux négatif, toutefois il n’y
avait que 7 patientes N+ sur les 127 patientes analysables. Une deuxième étude multicentrique
coordonnée par le Pr Mathevet (Lyon) est en cours : les patientes avec des tumeurs IA1 avec
emboles, IA2 ou IB1 sont incluses et ont une technique combinée de détection de GS, si les
GS sont retrouvés bilatéralement et qu’ils sont négatifs en analyse extemporanée, les patientes
sont randomisées en per-opératoire entre GS seul ou GS avec curage complémentaire. Cette
étude a pour objectif principal d’évaluer les complications entre les deux stratégies
(notamment les risques de lymphoedeme) et plusieurs objectifs secondaires dont la
comparaison des taux de récidive, des survies et des coûts médico-économiques
h- Prise en charge des IB1 (Figure 15)
Pour les stades IB1, il n’y a pas de standard défini. Il existe 3 options :
-
irradiation exclusive, cette option n’est quasi pas réalisée en France, sauf dans
les cas où la chirurgie est contre-indiquée
-
Chirurgie exclusive par colpohystérectomie élargie (CHL) après curages
pelviens qui, à part contre-indication, doit si possible être réalisée par
cœlioscopie
-
Traitement radio-chirurgical avec curiethérapie première puis CHL si possible
par cœlioscopie, cette option est volontiers retenue pour les stades IB1 de 2 cm
et plus car un traitement complémentaire par curiethérapie est souvent
nécessaire et la réalisation de celle-ci en pré-opératoire permet un meilleur
ciblage sur col en place
Lorsque la patiente désire préserver sa fertilité, en cas de tumeur de moins de 2 cm sans
emboles, une trachélectomie élargie peut être proposée. La chirurgie débute par des curages
pelviens par cœlioscopie et ce n’est que s’ils sont négatifs que la procédure peut être
poursuivie.
i- Vers une chirurgie moins radicale ?
A l’avenir, l’une des questions essentielles concernant la prise des cancers IB1 est de savoir
s’il est possible d’identifier un sous groupe où l’on pourrait éviter la morbidité de la
paramétrectomie tout en préservant le pronostic oncologique.
Grisaru et al ont étudié les caractéristiques histologiques pronostiques dans la survie sans
récidive des cancers du col de stade IA2 à IB2 (25). En analyse multivariée, seules
ressortaient l’atteinte ganglionnaire, la profondeur d’invasion stromale et l’existence
d’emboles lymphatiques. L’atteinte paramétriale n’apparaissait pas comme facteur
pronostique. Il est à noter que sur les 871 patientes étudiées, seules 9 avaient une atteinte
paramétriale et toutes avaient eu une paramétrectomie. Sartori et al ont rapporté 6,9% de
paramètres atteints sur 263 cas de cancers du col stades IB-IIA, en stratifiant par taille de
tumeur , ce taux était de 8,4% pour les tumeurs de plus de 2 cm et de 0% pour les tumeurs de
moins de 2 cm (67). La survie globale et la survie sans récidive était la même que le
paramètre soit atteint ou pas. Covens et al sur 842 cancers du col de stade précoce
retrouvaient 33 cas d’atteinte paramétriale (4%) (68). Ils définissaient un sous groupe à bas
risque (tumeur de moins de 2 cm, pas d’atteinte ganglionnaire pelvienne et profondeur
d’invasion inférieure à 10mm) dans laquelle le risque d’atteinte paramétriale n’est que de
0,6% (3 cas sur 536 patientes). En reprenant ces mêmes critères de bas risque, on retrouve
près de 800 cas publiés dans la littérature, et le taux d’atteinte paramétriale dans ce groupe est
de 0,62% (69).
Au total, les critères qui paraissent le plus déterminants sont :
-
une lésion de moins de 2 cm
-
sans emboles
-
sans atteinte ganglionnaire pelvienne
-
une profondeur d’invasion de moins de 10 mm.
Enfin, dans le but de diminuer le taux de réalisation de la paramétrectomie, l’utilisation du
ganglion sentinelle(GS) a été proposée par certains auteurs. Comme on sait que le risque
d’atteinte paramétriale est corrélé à l’envahissement ganglionnaire, pourrait s’envisager de
surseoir à la paramétrectomie en cas de GS négatif. Des études pilotes basées sur un premier
temps opératoire avec conisation et GS puis une reprise selon les résultats histologiques, et
notamment ceux du GS en IHC sont en cours (70)
Ainsi, dans une population bien ciblée, une hystérectomie extrafasciale (ou une conisation en
cas de désir de grossesse) pourrait être suffisante, toutefois aucun critère isolé ne suffit dans
les différentes études réalisées. Le développement de modèles prédictifs d'envahissement des
paramètres tels que des nomogrammes, scores ou modèles de partition récursive pourrait
permettre de sélectionner un sous groupe de patientes a bas risque, en combinant ces
différents critères, insuffisants isolément. Actuellement, ceci ne peut être envisagé que dans
le cadre d’études et l’on ne peut proposer une chirurgie moins radicale en l’absence de
données complémentaires de la littérature.
5- Impact de la découverte d’une atteinte ganglionnaire pour un IB1
Le premier temps chirurgical pour les stades IB1 est un curage pelvien (éventuellement
précédé d’une curiethérapie). Celui-ci est adressé si possible en examen extemporané et, en
l’absence d’atteinte ganglionnaire la procédure se poursuit par la colpohystérectomie élargie.
Si un ganglion pelvien est positif (en per opératoire ou à l’analyse définitive), une exploration
lombo-aortique chirurgicale s’impose (si possible par cœlioscopie).
Une radio-chimiothérapie post-opératoire est alors formellement indiquée (standard). On
délivre alors 45 à 50 Gy, en fraction de 1,8 à 2 Gy, avec des photons de haute énergie dans le
pelvis, en protégeant la partie médiane irradiée pendant la curiethérapie si celle-ci a été
réalisée en pré-opératoire, ce qui limite la balistique à deux champs antéropostérieurs. Les
champs s’étendent classiquement de l’espace L4-L5 au bas du pubis et latéralement 1,5 cm en
dehors du pelvis. S’il existe une atteinte lombo-aortique, les champs d’irradiation sont étendus
en lombo-aortique. L’irradiation est potentialisée par des injections de sel de platine
hebdomadaires : cisplatine 40 mg / m², quand le bilan biologique le permet. Cette pratique
s’appuie sur les nombreuses études randomisées réalisées dans les cancers du col de l’utérus
localement avancés (71-72). En effet, bien que la classification FIGO ne tienne pas compte de
l’atteinte ganglionnaire, celle-ci est déterminante et les patientes IB1 avec atteinte
ganglionnaire, du fait de leur pronostic défavorable, doivent être traitée comme des cancers du
col de stade avancé.
6- Surveillance
Un suivi étroit est particulièrement important chez les femmes traitées par conisation. Des
visites de suivi doivent avoir lieu tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant
les 2 ans qui suivent, puis chaque année. Outre l'examen de routine, une colposcopie et un
dépistage cytologique sont obligatoires à chaque visite. Toute anomalie doit faire l'objet d'une
évaluation immédiate. La surveillance après traitement est aussi nécessaire après une
hystérectomie bien que les récidives soient beaucoup plus rares.
Après traitement d'un microadénocarcinome par conisation, des examens cytologiques
endocervicaux agressifs sont hautement recommandés tous les 3 mois pendant 3 ans, puis tous
les 6 mois pendant une période indéterminée.
La surveillance est particulièrement rapprochée après trachelectomie et une chirurgie de
complément peut se discutée une fois la ou les grossesses obtenues.
En cas de traitement combiné radio-chirurgical, la surveillance est idéalement alternée entre
gynécologue et radiothérapeute.
En cas d’anomalie clinique, une biopsie doit être réalisée et l’imagerie de première intention
est l’IRM pour déterminer l’étendue locale de la suspicion de récidive.
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Tableau 1
Classification FIGO des cancers du col utérin (2009) (Fédération Internationale des
Gynécologues et Obstétriciens) (référence 2) les modifications par rapport à la classification
précédente de 1995 sont surlignées
Stade I
Carcinome limité au col
lA: Carcinomes micro-invasifs (lésion microscopique, diagnostic seulement
histologique, profondeur d’invasion ≤ 5 mm et ≤ 7mm en surface)
lA1 : Invasion du stroma ≤3 mm et ≤ 7mm en surface
1A2 : Invasion du stroma > 3 mm et ≤ 5 mm et ≤ 7mm en surface
lB : Tumeur cliniquement visible limitée au col ou pré-clinique > IA2
IB1 : Tumeur de taille ≤ 4 cm dans son plus grand axe
IB2 : Tumeur de taille > 4 cm
Stade II
Carcinome s’étendant au-delà de l’utérus mais sans atteinte des parois
pelviennes et/ou du 1/3 inférieur du vagin
IIA : Extension vaginale sans atteinte des paramètres
IIA1 : Tumeur de taille ≤ 4 cm dans son plus grand axe
IIA2 : Tumeur de taille > 4 cm
IIB : Envahissement d’au moins un des paramètres
Stade III
Extension à la paroi pelvienne et/ou 1/3 inférieur du vagin et/ou
hydronéphrose rein muet
lIIA : Extension 1/3 inférieur du vagin sans atteinte de la paroi pelvienne
IIIB : Extension jusqu’à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose ou rein muet
Stade IV
Extension au-delà du pelvis ou à la muqueuse vésicale ou rectale (prouvé
histologiquement, un simple œdème ne suffisant pas pour classé stade IV)
IVA : Atteinte de la vessie ou du rectum
IVB : Métastases à distance
Tableau 2 : Risques obstétricaux de la conisation (méta-analyse Kyrgiou et coll, Lancet 2006 )
Risque obstétrical
Risque relatif (RR, IC 95%)
Accouchement prématuré
2,59 (1,80-3,72)
Rupture prématurée des membranes
2,69 (1,62-4,46)
Recours à une césarienne
3,17 (1,07-9,40)
Hypotrophie (nouveau-né de moins de 2500g)
2.53 (1,19-5,36)
Tableau 3
Type
Définition
1
hystérectomie extra-fasciale
2
3
4
-
uretère non disséqué
-
Ligaments sectionnés au plus près de l’utérus
Paramétrectomie proximale
-
section du paramètre puis du paracervix à l’aplomb de l’uretère
-
uretère non disséqué dur sa face externe
-
Section des ligaments utéro-sacrés à mi distance
-
Colpectomie du tiers supérieur
Exérèse large du paramètre et du paracervix
-
Ligature de l’artère utérine à son origine
-
Uretère disséqué jusque dans sa partie pré-ligamentaire
-
Section des ligaments utéro-sacrés près de leurs attaches sacrées
-
Colpectomie de la moitié supérieure
Dissection de l’uretère jusqu’à son abouchement dans la vessie
Ligature de l’artère ombilicale
Colpectomie des ¾ du vagin
5
Exentération partielle : résection urétérale ou vésicale partielle
Tableau 3 : classification Piver-Rutledge-Smith (1974)
Type
A
Résection minimale du paracervix (extra-fasciale)
B
Section du paracervix au niveau de l’uretère
C
Section du paracervix au niveau de la jonction avec l’artère iliaque interne
C1 : avec préservation nerveuse
C2 : sans préservation nerveuse
D
résection ultraradicale jusqu’à la paroi latérale pelvienne
Tableau 4: Classification de Querleu et Morrow (2008) (version résumée)
1. Désir de grossesse
2. Diagnostic prouvé de cancer du col
3. Histologie: carcinome épidermoïde, adénocarcinome ou carcinoma adénosquameux.
4. Tumeur de moins de 2 cm.
5. Stade IA1 avec emboles, IA2 ou IB1*
6. Tumeur limitée au col (evaluation clinique et IRM)
7. Curages pelviens négatifs
8. Pas d’infertilité documentée
Tableau 5: Critères d’éligibilité de la trachélectomie élargie (l’existence d’emboles pour un
stade IB1 fait discuter pour certains l’indication de la trachélectomie)