Besoin d`aide - MonFinancier

Pour effectuer un versement libre au sein de votre contrat MonFinancier Vie avec un
investissement portant sur le produit structuré Rendement EWC Septembre 2016 *, nous vous
invitons à réunir les éléments suivants :
◻ Le Bulletin de versement libre complété et signé.
◻ L’avenant spécifique Rendement EWC Septembre 2016 complété et signé.
◻ Le chèque de versement libellé à l’ordre de Generali Vie.
Ou
◻ La copie de l’avis d’exécution du virement sur le compte de Generali Vie (RIB joint).
* L’enveloppe étant limitée, la commercialisation du support peut cesser à tout moment sans préavis.
Merci de renvoyer votre dossier complet sans affranchir sous enveloppe
libre, réception au plus tard le 29/09/2016 :
MonFinancier
Libre Réponse N°64323
35049 Rennes Cedex
Besoin d’aide ?
[email protected]
MonFinancier -
e-cie vie est une marque de Generali Vie
Generali Vie, Société anonyme au capital de 299 197 104 euros
Entreprise régie par le Code des assurances - 602 062 481 RCS Paris
Siège social : 2 rue Pillet-Will - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali immatriculé
sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026
Société de courtage d’assurance
N° ORIAS 07031613 - SAS au capital de 10 000 € - Siren 494 162 233 RCS Rennes
Siège social : 4 rue Beaumanoir - 35000 Rennes
Site internet : www.monfinancier.com
e-mail : [email protected]
MonFinancier Vie
Contrat d’assurance sur la vie individuel libellé en unités de compte et/ou en euros
Investir sur mon contrat
Numéro du contrat :
Codes produits : Durée Viagère : P5501
Durée Déterminée : P5502
(obligatoire)
Souscripteur/AssuréCo-Souscripteur/Co-Assuré
Tous les champs sont obligatoires. À défaut, votre Bulletin ne pourra être accepté et vous sera retourné.
Vous devez joindre la (ou les) copie(s) recto-verso d’une pièce officielle d’identité, en cours de validité avec photographie et mentions lisibles.
M. Nom
Mme
M. Nom
Mme
Nom de jeune fille
Nom de jeune fille
Prénom
Prénom
Adresse
Adresse
Code postal
Ville
Résidence fiscale
Situation familiale :
Code postal
Ville
Résidence fiscale
Situation familiale :
(1)
(1)
Célibataire (dont veuf ou divorcé)
Marié(e) dont séparé(e)
Union libre dont pacsé(e)
Date de naissance
Lieu de naissance
Pays
Nationalité
France et DOM/COM
Pays hors UE Préciser :
Profession(2)
Célibataire (dont veuf ou divorcé)
Marié(e) dont séparé(e)
Union libre dont pacsé(e)
Date de naissance
Département
Lieu de naissance
Pays
Union Européenne (UE)
Code CSP(3)
Nationalité
France et DOM/COM
Pays hors UE Préciser :
Profession(2)
Si TNS : Code NAF
Si TNS : Code NAF
N° de SIREN
N° de SIREN
Téléphone
Téléphone
E-mail
E-mail
Département
Union Européenne (UE)
Code CSP(3)
(1) Si la résidence fiscale est hors de France métropolitaine ou DOM/COM, compléter l’annexe «non-résident(e) » et le questionnaire « FATCA
/ CRS OCDE - Contrat en cours - Personne physique ».
(2) Si la résidence fiscale est hors de France et DOM/COM, complétez l’annexe « non résident(e) ».
(3) Précisez le pays de résidence fiscale.
Versements libres - Versements libres programmés - Remboursement total ou partiel d’avance
J’effectue un versement libre de
€ (minimum de 450 euros) à investir selon la répartition suivante :
Libellé(s) du (des) support(s) sélectionné(s) :
Code(s) ISIN
Montant
(minimum 250 €
par support)
Fonds en euros Eurossima
€
Fonds en euros Netissima*
€
€
€
€
€
€
€
Total
€
*
pour tout investissement sur le fonds en euros Netissima 20% du versement doit être investi sur des supports en unités de compte.
Paraphe(s)
Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur
Nom du Souscripteur
Nom du Co-Souscripteur
Prénom du Souscripteur
Prénom du Co-Souscripteur
Date de naissance
Date de naissance
Numéro de contrat
Versements libres - Versements libres programmés - Remboursement total ou partiel d’avance (suite)
Mode de règlement :
Par chèque ci-joint N°
et tiré sur mon compte ouvert auprès de la banque :
Par virement (joindre la copie de l’avis d’exécution de virement)
sur le compte de Generali Vie : IBAN FR76 3000 3033 9100 0500 1332 716 / BIC SOGEFRPP ouvert dans les livres
de la Société Générale.
établi exclusivement à l’ordre de Generali Vie
Mode de paiement :
La prime est-elle payée par débit du compte bancaire du Souscripteur
oui(5)
non(6)
L’instrument de paiement émane t-il d’un établissement de crédit situé sur le territoire français ?
(5) Joindre un RIB ou un RICE et les documents nécessaires au paiement complétés et signés.
(6) Dans la négative, compléter l’annexe « Instrument de paiement ».
oui
non(6)
Tout versement en espèces est exclu.
€
Je mets en place des versements libres programmés pour un montant de
et j’opte pour la périodicité suivante :
Mensuelle (minimum 75 €)
Trimestrielle (minimum 150 €)
Semestrielle (minimum 300 €)
Annuelle (minimum 500 €)
Les versements libres programmés ne sont pas compatibles avec les options rachats partiels programmés, transferts programmés,
dynamisation des plus-values et sécurisation des plus-values.
Je répartis mes versements sur les support(s) suivant(s) :
Libellé(s)
Code(s) ISIN
Fonds en euros Eurossima
Fonds en euros Netissima*
Montant
(minimum 50 €
par support)
Total :
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Joindre un RIB ou RICE accompagné des documents nécessaires à la mise en place des prélèvements automatiques dûment remplis
dont le mandat de prélèvement.
Je modifie mes versements libres programmés :
€, (j’indique la nouvelle répartition sur le tableau ci-dessus)
Nouveau montant :
Nouvelle périodicité :
Mensuelle
Trimestrielle
Semestrielle
Annuelle
Nouvelle répartition (j’indique la nouvelle répartition sur le tableau ci-dessus)
Je suspends mes versements libres programmés.
J’effectue un remboursement d’avance :
Total
Partiel
€:
Je rembourse la somme de
Par chèque ci-joint N°
exclusivement à l’ordre de Generali Vie.
Par virement (joindre obligatoirement une copie de l’avis d’exécution de virement)
sur le compte de Generali Vie : IBAN 3000 3033 9100 0500 1332 716 / BIC SOGEFRPP ouvert dans les livres de la Société Générale.
* pour tout investissement sur le fonds en euros Netissima 20 % du versement doit être investi sur des supports en unités de compte.
Connaissance client
Données financières et patrimoniales :
Revenus annuels du foyer
> 25
> 50
> 75
> 100
> 150
> 300
0 €
000 €
000 €
000 €
000 €
000 €
000 €
à 25 000
à 50 000
à 75 000
à 100 000
à 150 000
à 300 000
Préciser :
Estimation du patrimoine du foyer
€
€
€
€
€
€
€ (facultatif)
>
>
>
> 1
> 2
> 5
>10
100
300
500
000
000
000
000
0 €
000 €
000 €
000 €
000 €
000 €
000 €
000 €
à
100 000 €
à
300 000 €
à
500 000 €
à 1 000 000 €
à 2 000 000 €
à 5 000 000 €
à 10 000 000 €
Préciser :
€ (facultatif)
Paraphe(s)
Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur
Nom du Souscripteur
Nom du Co-Souscripteur
Prénom du Souscripteur
Prénom du Co-Souscripteur
Date de naissance
Date de naissance
Numéro de contrat
Connaissance client (suite)
Origine des fonds affectés à l’opération. (Renseignez les dates et/ou les montants correspondant aux rubriques cochées.)
Nature
Date
Épargne
Montant affecté
à l’opération
€
Revenus
€
Héritage
€
Cession d’actifs
€
Donation
€
Mobiliers
Immobiliers
€
Professionnels
€
Autres (à préciser) :
€
€
Gains au jeu (justificatif obligatoire)
€
Autres (préciser) (justificatif obligatoire) :
Total*
€
*(à renseigner y compris pour le montant annualisé du versement libre programmé).
€
Objectifs du versement (cocher un ou plusieurs objectifs)
Transmettre un capital à mes héritiers ou à des tiers
Utiliser le contrat d’assurance comme un instrument de garantie
Constituer un capital à horizon de plus de 8 ans
Disposer de revenus complémentaires immédiats
Financer un projet futur
Autre (préciser) :
Disposer de revenus complémentaires futurs (retraite)
Signatures
Le Souscripteur reconnaît avoir reçu les documents d’information financière (prospectus, document d’information clé pour l’investisseur, note
détaillée, etc) des supports en unités de compte sélectionnés dans le présent Bulletin, et pris connaissance de leurs principales caractéristiques.
Les documents d’information financière des supports en unités de compte sont disponibles sur simple demande auprès de son Courtier ou
via le site internet des sociétés de gestion.
Le Souscripteur déclare avoir été clairement informé qu’en investissant sur des supports en unités de compte, il prenait à sa charge
le risque lié à la variation des cours de chacun de ceux qu’il a souscrits.
Fait à
,
Signature du Souscripteur/Assuré
Signature du Co-Souscripteur/Co-Assuré
Ces informations sont destinées à l’Assureur et sont nécessaires au traitement du dossier du Souscripteur. Ces informations sont susceptibles
d’être transmises à des tiers pour les besoins de la gestion de son contrat, notamment à son Courtier. Par la signature de ce document,
le Souscripteur accepte expressément que les données le concernant leur soient ainsi transmises. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, l’Assureur communiquera des informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées.
Conformément aux dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, le Souscripteur dispose d’un droit d’accès,
de rectification, de suppression et d’opposition notamment à la communication de ces informations à des tiers ou à leurs utilisations à des
fins commerciales, pour motifs légitimes sur l’ensemble des données le concernant. Il peut exercer ces droits sur simple demande auprès
de Generali Vie – Conformité – TSA 70100 - 75309 Paris Cedex 09.
Dans le cadre de l’application des dispositions des articles L561-5 et L561-6 du Code monétaire et financier le recueil et/ou la communication
d’un certain nombre d’informations à caractère personnel est nécessaire à des fins de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Dans ce cadre, le Souscripteur peut exercer son droit d’accès auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et
des Libertés - 8 rue Vivienne - 75002 Paris.
Dans le cadre de l’application des dispositions de l’article 1649 ter du Code général des impôts, le recueil et la communication d’informations
à caractère personnel et liées à son contrat sont transmis par l’Assureur à la Direction Générale des Finances Publiques (DGFIP) pour alimenter
le fichier des contrats d’assurance vie (FICOVIE). Ces données sont également accessibles sur demande auprès du Centre des Impôts dont
dépend son domicile. Le Souscripteur dispose d’un droit de rectification de ces informations auprès de l’Assureur.
WBC5501BM6C (P5501/P5502) - Décembre 2015 - Gestion des Imprimés
le
Generali Vie,
Société Anonyme au capital de 332 321 184 euros
Entreprise régie par le code des assurances - 602 062 481 R.C.S. Paris
Siège Social : 2 rue Pillet-Will - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali, immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le
numéro 026
Avenant au Contrat
MONFINANCIER VIE
CONDITIONS SPECIFIQUES D’INVESTISSEMENT SUR
~ RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 ~
(FR0013179132)
Attention pour pouvoir être pris en compte cet avenant doit impérativement être retourné à l’assureur
au plus tard:
en cas de versement le : 4 Octobre 2016
et en cas d’arbitrage le : 5 Octobre 2016
Souscripteur* : ____________________________________ Co-Souscripteur** : ____________________
Date de naissance* : _______________________________ Date de naissance** : __________________
Adresse : _________________________________________ Adresse : ____________________________
Numéro de Contrat* : _______________________________ (en cas d’arbitrage et de versement complémentaire)
Courtier : _________________________________________
*Ces données sont obligatoires, à défaut la demande de versement et/ou d’arbitrage ne sera pas prise en compte
**Ces données sont obligatoires en cas de co-souscription du contrat, à défaut la demande de versement et/ou
d’arbitrage ne sera pas prise en compte
En cas de co-souscription, les stipulations prévues dans le présent avenant ainsi que l’ensemble des
déclarations et engagements du Souscripteur, notamment les réponses apportées au questionnaire et la
mention manuscrite figurant dans le pavé de signature, engagent de la même manière le Co-Souscripteur.
J’effectue un versement complémentaire d’un montant brut de______________________ € sur RENDEMENT EWC
SEPTEMBRE 2016 (FR0013179132)
*Si ce versement est effectué à la souscription merci de joindre ce bulletin au bulletin de souscription
J’effectue un arbitrage selon la répartition suivante :
Désinvestissement à partir d’un (des)supports en unité(s) de compte et/ou d’un (des) fonds Euros :
Libellé du support
Code ISIN
Montant brut en euros ou en %*
___________________________________________________ ______________ ___________________
___________________________________________________ ______________ ___________________
___________________________________________________ ______________ ___________________
___________________________________________________ ______________ ___________________
Réinvestissement à 100% sur le support en unité de compte :
RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 (FR0013179132)
*Rayez la mention inutile
Mode de règlement :
par chèque bancaire, ci-joint n° _____________________________ libellé
à
l’ordre
de
Generali
exclusivement et tiré sur le compte ouvert auprès de la banque : _________________________________
Vie
par virement (joindre obligatoirement une copie de l’avis d’exécution du virement) sur le compte Generali Vie
exclusivement
Souscripteur :
Co-Souscripteur :
Paraphe(s)
Fait en 3 exemplaires : 1- Assureur
2- Souscripteur(s)
3– Courtier
1/4
Generali Vie,
Société Anonyme au capital de 332 321 184 euros
Entreprise régie par le code des assurances - 602 062 481 R.C.S. Paris
Siège Social : 2 rue Pillet-Will - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali, immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le
numéro 026
I - CARACTERISTIQUES PRINCIPALES & CONDITIONS D’INVESTISSEMENT
Par dérogation aux dispositions des Conditions Générales du contrat, ou de la Note d’Information valant
Conditions Générales, les conditions d’investissement sur le support RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016
sont les suivantes :
INSTRUMENT FINANCIER NON GARANTI EN CAPITAL NI EN COURS DE VIE NI A L’ECHEANCE
Période de commercialisation : du 10/06/2016 au 07/10/2016
Sous-Jacent de référence : L’Indice Euro iSTOXX EWC 50
Description du Sous-Jacent de référence :
L'indice Euro iStoxx EWC 50 (Euro iStoxx Equal Weight Constant 50 index) est un indice de marché actions. Il est
composé des 50 actions de l'indice Euro Stoxx 50. Sa composition est revue à une fréquence trimestrielle.
Ces 50 actions sont équipondérées. Ainsi, chaque action représente 2% du poids global de l'indice sans
déformation liée à la capitalisation boursière (l’évolution de la capitalisation boursière d’une action composant l’Indice
n’impacte pas son poids dans le calcul de la performance de l’Indice)
Il est calculé en réinvestissant les dividendes bruts détachés par les actions qui le composent et en retranchant un
prélèvement forfaitaire et constant de 50 points par an.
Pour de plus amples informations sur l'indice, consulter le site www.boursorama.com :
http://www.boursorama.com/cours.phtml?symbole=2cISXEC50
Code Isin : FR0013179132
Durée (hors remboursement anticipé) : 10 ans
Émetteur : SG Issuer
Date d’émission : 10/06/2016
Garant : Société Générale
Date de constatation initiale : 07/10/2016
Valeur nominale : 1 000 €
Date d’échéance : 27/10/2026
AVERTISSEMENT PRÉALABLE A L’INVESTISSEMENT DU SOUSCRIPTEUR :
1- L’investissement sur l’Instrument financier constitue un placement risqué. L’attention du Souscripteur est
expressément attirée sur le fait que tout investissement sur ce support ne comporte aucune garantie en capital
ni en cours de vie ni à l’échéance. Dans l’hypothèse de la survenance du scénario le plus défavorable tel que
présenté dans la Documentation remise au Souscripteur préalablement à l’investissement, celui-ci est informé
et a conscience du risque de perte totale de son investissement.
Les revenus ou pertes annoncés dans la Documentation remise au Souscripteur s’entendent hors frais liés au
contrat d’assurance vie, ou de capitalisation, et hors fiscalité et prélèvements sociaux applicables.
2- Dans tous les cas, l’Instrument financier est également exposé aux RISQUES suivants :
RISQUE DE CREDIT : Le Souscripteur est exposé au risque de crédit de l’Émetteur de l’Instrument financier et de
son Garant (faillite ou défaut de paiement). Il peut subir une perte en capital totale et le remboursement du
capital investi dans l’Instrument financier peut être nul.
RISQUE DE MARCHE : Du fait de l’évolution des marchés, la valeur de l’Instrument financier peut varier fortement.
Les titres vendus avant la date de remboursement prévue le 27/10/2026 risquent d’enregistrer une moins-value
par rapport au prix d’acquisition, notamment en cas d’évolution défavorable des conditions de marché. Ainsi, il
y a un RISQUE DE PERTE EN CAPITAL NON MESURABLE A PRIORI, en cas de désinvestissement anticipé (du fait d’un
rachat, d’un arbitrage, d’un transfert ou du dénouement par décès ou terme) et à l’échéance de l’Instrument
financier. Dans ces conditions le remboursement du capital investi dans l’Instrument financier peut être nul.
3- Les données historiques relatives aux performances passées ne constituent pas un indicateur fiable des
résultats futurs.
FRAIS AU TITRE DE L’UNITE DE COMPTE :
Les frais de gestion prévus au contrat au titre de ce support en unités de compte peuvent être prélevés sur un autre
support.
Souscripteur :
Co-Souscripteur :
Paraphe(s)
Fait en 3 exemplaires : 1- Assureur
2- Souscripteur(s)
3– Courtier
2/4
Generali Vie,
Société Anonyme au capital de 332 321 184 euros
Entreprise régie par le code des assurances - 602 062 481 R.C.S. Paris
Siège Social : 2 rue Pillet-Will - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali, immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le
numéro 026
MODALITES D’INVESTISSEMENT / DE DESINVESTISSEMENT :
L’investissement sur RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 est réservé aux seules opérations de versement et/ou
arbitrage. La demande d’investissement sur le support RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 pourra ne pas être prise
en compte ou être prise en compte partiellement en fonction du nombre de parts émises par l’émetteur sur le marché. A
défaut d’avoir pu honorer votre demande d’investissement, en raison d’un nombre insuffisant de parts émises par
l’Émetteur ou de la fermeture anticipée de la période de commercialisation par l’émetteur, dans le cadre d’un versement
libre ou d’arbitrage, votre investissement sera effectué sur le (ou l’un des) fonds euros prévu(s) au contrat ; et dans le
cadre d’un versement initial, votre investissement sera effectué sur l’un des supports monétaires présent au contrat.
Le Souscripteur a bien été informé que cet instrument financier est construit dans la perspective d’un investissement sur
la durée totale de la formule, soit une durée de 10 ans.
Pour investir sur le support en unités de compte RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 , il est recommandé que la
date de terme de votre contrat soit égale ou supérieure au 27/10/2026.
RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 n’est pas éligible dans le cadre des options de gestion de votre contrat (Rachat
partiels programmés, Versements libres programmés, etc.).
Les sommes provenant du remboursement de RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 seront investies sur l’un des
supports monétaires présents au contrat à la date de remboursement.
Les éventuels revenus générés par l’investissement au sein de l’Instrument financier RENDEMENT EWC SEPTEMBRE
2016 seront automatiquement investis sur le (ou l’un des) fonds euros présent(s) au contrat à la date du versement des
sommes issues de l’attribution de ces revenus.
II - QUESTIONNAIRE
(à remplir obligatoirement)
Nous vous prions de répondre aux questions ci-dessous qui ont pour objet de s’assurer de votre bonne
compréhension du fonctionnement de l’Instrument financier RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 .
Votre investissement sur RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 ne pourra être accepté qu’à la condition que
vous ayez répondu correctement à l’ensemble des questions. A défaut de réponses exactes, dans le cadre d’un
versement libre ou d’arbitrage, votre investissement sera effectué sur le (ou l’un des) fonds euros prévu(s) au
contrat ; et dans le cadre d’un versement initial, votre investissement sera effectué sur l’un des supports
monétaires présent au contrat.
Question 1 :
La durée maximum de RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 est-elle de 10 ans ?
Oui
Non
Question 2 :
La valeur de RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 est-elle garantie en cas de rachat avant
l’arrivée à échéance ?
Oui
Non
Question 3 :
RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016
l’échéance ?
Oui
Non
Oui
Non
Question 5 :
RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 peut-il faire l’objet d’un remboursement anticipé ?
Oui
Non
Question 6 :
Portez-vous tout ou partie du risque de défaut de l’Émetteur ?
Oui
Non
présente-t-il un risque de perte en capital à
Question 4 :
Est-ce que RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 a comme sous-jacent l’Indice Euro iStoxx
EWC 50 ?
Souscripteur :
Co-Souscripteur :
Paraphe(s)
Fait en 3 exemplaires : 1- Assureur
2- Souscripteur(s)
3– Courtier
3/4
Generali Vie,
Société Anonyme au capital de 332 321 184 euros
Entreprise régie par le code des assurances - 602 062 481 R.C.S. Paris
Siège Social : 2 rue Pillet-Will - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali, immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le
numéro 026
Question 7 :
Cochez parmi les affirmations suivantes celle(s) qui est(sont) exacte(s) :
1- L’indice Euro iSTOXX EWC 50 recouvre les valeurs de l’Indice Euro Stoxx 50.
2- L’indice est équipondéré
3- Si le montant brut des dividendes réinvestis est inférieur au montant du prélèvement
forfaitaire constant de 50 points alors la performance de l’indice est pénalisée
4- Si le montant brut des dividendes réinvestis est supérieur au montant du dividende
forfaitaire constant de 50 points alors la performance de l’indice n’est pas pénalisée.
SIGNATURE(S)
Le Souscripteur reconnaît avoir pris connaissance des dispositions des présentes et en accepte les termes. Il
reconnaît avoir reçu et pris connaissance de la Documentation établie par l’Émetteur, présentant notamment les
caractéristiques principales de « RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 » et des avertissements décrits dans
celle-ci ainsi que de ses particularités de fonctionnement.
La « Documentation établie par l’Émetteur » s’entend :
• des Termes et Conditions indicatifs/définitifs
et/ou • du « Document d’Informations Clés pour l’Investisseur »
et/ou • du Prospectus complet ou simplifié
et/ou • de la Brochure commerciale
et/ou • de la Note d’Information
Le Souscripteur déclare avoir été clairement informé qu’en investissant sur des supports en unités de compte, il
prend à sa charge le risque lié à la variation des cours de chacune de celles qu’il a souscrites.
L’Assureur ne s’engage que sur le nombre d’unités de compte, mais pas sur leurs valeurs, celles-ci étant par
nature sujettes à des fluctuations à la hausse ou à la baisse.
Le Souscripteur doit obligatoirement reproduire, ci-après, la mention suivante : « Je reconnais avoir reçu de mon
Courtier la Documentation précitée. J’ai compris et accepte les risques liés à mon investissement. »
________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Les informations demandées sont nécessaires aux fins de satisfaire à votre demande ou d'effectuer des actes de
souscription ou de gestion de vos contrats. Ces informations, de même que celles recueillies ultérieurement, pourront
être utilisées par Generali Vie pour des besoins de connaissance client, de prospection (sous réserve du respect de
votre droit d'opposition ou de l'obtention de votre accord à la prospection conformément aux exigences légales)
d'animation commerciale, d'études statistiques, de recouvrement, d'évaluation et gestion du risque, de sécurité et
prévention des impayés et de la fraude, de respect des obligations légales et réglementaires.
Ces informations pourront être communiquées en tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci-dessus,
aux entités du Groupe Generali en France, ainsi que si nécessaire à ses partenaires, intermédiaires et réassureurs,
sous-traitants et prestataires, dans la limite nécessaire à l'exécution des tâches qui leur sont confiées. Par ailleurs, en
vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, Generali Vie peut être amené à communiquer des
informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées.
Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit
d'accès, de rectification, de suppression et d'opposition pour motifs légitimes sur l'ensemble des données vous
concernant que vous pouvez exercer sur simple demande auprès de Generali Vie – Conformité - TSA 70100 - 75309
Paris Cedex 09.
Fait en 3 exemplaires : 1- Assureur
2- Souscripteur(s)
3– Courtier
4/4
GV/BMTN-NGE – Aout 2016
Fait à _____________________________, le _____________________________
(en trois exemplaires originaux)
Souscripteur : __________________________
Co-Souscripteur : _______________________
Signature(s) du (des) Souscripteur (s) précédée(s) de la mention manuscrite « Lu et approuvé » :