Exploration des habiletés de cognition sociale chez des patients

Exploration des habiletés de cognition sociale chez
des patients souffrant du trouble d’anxiété sociale
Mémoire
India Plana
Maîtrise en neurobiologie
Maître ès sciences (M.Sc)
Québec, Canada
© India Plana, 2013
Résumé
Différentes pistes théoriques laissent croire que la cognition sociale pourrait être affectée
chez les patients souffrant du trouble d‟anxiété sociale (TAS). Une méta-analyse et une revue
exploratoire effectuées en début de projet nous ont permis de constater qu‟en raison des lacunes
dans la littérature actuelle, il est impossible de dresser un portrait global de leurs habiletés de
cognition sociale. Ce projet vise à combler certaines de ces lacunes en étudiant l‟ensemble de la
cognition sociale chez un échantillon de patients avec TAS. Les résultats obtenus suggèrent que les
patients présentent un style attributionnel biaisé et une performance déficitaire en mentalisation de
premier-ordre. Chez les patients, l‟estime de soi est positivement corrélée à un style attributionnel
externalisé et les symptômes d‟anxiété sociale sont négativement liés au traitement des émotions.
Cette étude apporte un éclairage nouveau sur le type de difficultés de cognition sociale que
présentent les patients souffrant du TAS.
III
Abstract
Several theoretical avenues point out that some social cognitive abilities may be affected in
patients presenting with social anxiety disorder (SAD). A meta-analysis and scoping review made at
the beginning of this project allowed us to notice that because there are gaps in the existing
literature, a complete picture of their social cognitive abilities cannot be obtained. This project aims
to overcome some of these gaps by studying all the social cognition domains in a sample of same
patients with SAD. Results show that patients presented an attributional style bias and a deficit in
first-order mentalizing. In patients, self-esteem was positively linked with an externalizing bias and
social anxiety symptoms were negatively correlated with emotion processing. This study provides a
new insight on the type of social cognition deficits found in patients affected by social anxiety
disorder.
V
Table des matières
Résumé ................................................................................................................................ III
Abstract................................................................................................................................. V
Table des matières ............................................................................................................ VII
Liste des tableaux ............................................................................................................... XI
Liste des figures ............................................................................................................... XIII
Liste des abréviations ....................................................................................................... XV
Remerciements ............................................................................................................... XVII
Avant-propos ................................................................................................................... XIX
Chapitre 1 : Introduction générale...................................................................................... 1
1.1. Le trouble d’anxiété sociale ................................................................................................... 1
1.2. La cognition sociale ................................................................................................................ 3
1.3. Cadre théorique et rationnel du projet ................................................................................ 4
1.3.1 La trajectoire développementale ........................................................................................ 4
1.3.2. Le fonctionnement cognitif ............................................................................................... 5
1.3.2.1. Les déficits cognitifs ................................................................................................................. 6
1.3.2.2. Les biais cognitifs ..................................................................................................................... 7
1.3.3. Les corrélats neurobiologiques.......................................................................................... 9
Chapitre 2 : A meta-analysis and scoping review of social cognition performance in
social phobia, posttraumatic stress disorder and other anxiety disorders .................... 13
2.1. Résumé .................................................................................................................................. 14
2.2. Abstract ................................................................................................................................. 15
2.3. Introduction .......................................................................................................................... 16
2.4. Method .................................................................................................................................. 17
2.4.1 Literature Search .............................................................................................................. 17
2.4.2. Inclusion and Exclusion Criteria ..................................................................................... 18
2.4.3. Task classification criteria............................................................................................... 18
2.4.3.1. Mentalizing ............................................................................................................................. 18
2.4.3.2. Emotion recognition ............................................................................................................... 18
2.4.3.3. Social perception/knowledge .................................................................................................. 19
2.4.3.4. Attributional style ................................................................................................................... 19
2.4.4. Meta-analysis Procedure ................................................................................................. 19
2.5. Results ................................................................................................................................... 20
2.5.1. Meta-analysis Results...................................................................................................... 20
2.5.1.1 Emotion recognition ................................................................................................................ 20
2.5.1.2. Attributional style ................................................................................................................... 21
2.5.1.3. Mentalizing ............................................................................................................................. 21
2.5.1.4. Social perception/knowledge .................................................................................................. 22
2.5.2. Scoping Review and target areas for future work ........................................................... 22
VII
2.5.2.1. Social phobia ........................................................................................................................... 22
2.5.2.2. Posttraumatic stress disorder ................................................................................................... 23
2.5.2.3. Obsessive-compulsive disorder ............................................................................................... 23
2.5.2.4. Panic disorder with or without agoraphobia............................................................................ 23
2.5.2.5. Generalized anxiety disorder................................................................................................... 24
2.6. Discussion .............................................................................................................................. 24
2.7. References ............................................................................................................................. 31
Chapitre 3: Lacunes de la littérature actuelle et apports possibles ............................... 39
3.1. Objectifs et hypothèses ......................................................................................................... 40
3.1.1. Objectifs .......................................................................................................................... 40
3.1.2. Hypothèses ...................................................................................................................... 40
Chapitre 4: Méthode .......................................................................................................... 41
4.1. Participants ........................................................................................................................... 41
4.2. Matériel ................................................................................................................................. 42
4.2.1. Évaluation des symptômes psychiatriques et du fonctionnement intellectuel ................. 42
4.2.2. Évaluation de la cognition sociale ................................................................................... 43
4.2.2.1. Tâche de mentalisation (BICS) ............................................................................................... 43
4.2.2.2. Tâche de connaissances sociales (BICS) ................................................................................ 44
4.2.2.3. Tâche de traitement des émotions (BICS) ............................................................................... 44
4.2.2.4. Mesure du style attributionnel (IPSAQ) .................................................................................. 44
4.2.2.5. Autres échelles ........................................................................................................................ 45
4.3. Procédure .............................................................................................................................. 45
Chapitre 5: Social cognition in social anxiety disorder .................................................. 47
5.1. Résumé .................................................................................................................................. 48
5.2. Abstract ................................................................................................................................. 49
5.3. Introduction .......................................................................................................................... 50
5.4. Method................................................................................................................................... 53
5.4.1. Subjects ........................................................................................................................... 53
5.4.2. Material ........................................................................................................................... 53
5.4.2.1. Assessment of social cognition ............................................................................................... 53
5.4.2.1.1. Mentalizing task .............................................................................................................. 54
5.4.2.1.2. Social knowledge task ..................................................................................................... 54
5.4.2.1.3. Emotion processing task .................................................................................................. 54
5.4.2.1.4. Attributional style task ..................................................................................................... 54
5.4.2.2. Other measures ........................................................................................................................ 55
5.4.3. Procedure ......................................................................................................................... 55
5.4.4. Statistical analyses ........................................................................................................... 55
5.5. Results ................................................................................................................................... 56
5.5.1. Clinical and demographic data ........................................................................................ 56
5.5.2. Social cognition results ................................................................................................... 56
5.5.3. Correlates of social cognition performance in people with SAD .................................... 57
5.6. Discussion .............................................................................................................................. 57
5.7. References ............................................................................................................................. 64
Chapitre 6: Conclusion ...................................................................................................... 69
VIII
6.1. Principaux résultats et apports scientifiques ..................................................................... 69
6.2. Principales limites de l’étude............................................................................................... 72
6.3. Directions futures ................................................................................................................. 73
Bibliographie ....................................................................................................................... 75
Annexe A : Formulaire de consentement éthique – version patients ............................. 83
Annexe B : Formulaire de consentement éthique – version contrôles ........................... 89
IX
Liste des tableaux
CHAPITRE 2
Table 1. Characteristics and effect sizes for each study included in the meta-analysis and scoping
review.........................................................................................................................................27
CHAPITRE 5
Table 1. Clinical and demographic data............................................................................................61
Table 2. Social cognition performances............................................................................................62
Table 3. Correlations between clinical characteristics and performance on social cognition tests for
the SAD group...........................................................................................................................63
XI
Liste des figures
CHAPITRE 2
Figure 1. Mean weighted effect sizes for domains with enough studies to perform a meta-analysis
............................................................................................................................................................29
Figure 2. Effect sizes for the domains laking studies for a meta-analysis.........................................30
XIII
Liste des abréviations
BICS
Batterie intégrée de cognition sociale
CC
Cortex cingulaire
CO
Contrôle
CPFm
Cortex préfrontal médian
DSM
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux
EB
Externalizing bias
EDDPC
Évaluation diagnostique et dimensionnelle des psychopathologies et de leurs
comorbidités
ES
Effect size
GAD
Generalized anxiety disorder
ICD
Classification internationale des maladies
IPSAQ
Internal, personal and situational attribution questionnaire
IQ
Intelligence quotient
IUSMQ
Institut universitaire en santé mentale de Québec
LSAS
Échelle d‟anxiété sociale de Liebowitz; Liebowitz social anxiety scale
OCD
Obsessive compulsive disorder
PB
Personnalizing bias
PD
Panic disorder with or without agoraphobia
PS
Phobie sociale
PTSD
Posttraumatic stress disorder
RMD
Réseau du mode par défaut
SAD
Social anxiety disorder
SCID-IV
Structured clinical interview for DSM-IV
SCS
Social comparison scale
S.D.
Standard deviation
SP
Social phobia
TAS
Trouble d‟anxiété sociale
TSPT
Trouble de stress post-traumatique
WAIS-III
Wechsler Adult Intelligence Scale (third edition)
Zr
Effect size r transform to Fisher‟s Z
XV
Remerciements
Un merci tout spécial s‟impose à ma directrice, Dr. Amélie Achim, qui a su dès mes
premiers jours dans son laboratoire m‟inspirer le goût de la recherche. Merci de m‟avoir offert
l‟opportunité d‟évoluer à tes côtés, de ta patience, de ta rigueur et d‟avoir cru en moi quand j‟avais
des doutes. Je te remercie également pour la latitude que tu m‟as offerte dans la réalisation de mon
projet de recherche et pour tes commentaires toujours bienveillants et constructifs. Apprendre à
connaître les hauts et les bas de la recherche avec toi a été un plaisir!
Je veux également dire un gros merci aux personnes ayant participé activement aux
différentes phases de mon projet de recherche. Merci à François Grimard et à Danielle Beaudoin
pour m‟avoir donné un ÉNORME coup de main dans le recrutement des patients. Sans votre
précieuse aide, ce projet serait loin d‟être terminé! Merci à Sarah Blais-Lecours et à Eddy Larouche
pour avoir testé et recruté une partie de mes participants contrôles, votre aide m‟a été très précieuse.
Merci à Jessie Cadoret pour l‟aide linguistique et pour la révision de l‟anglais.
Merci aux membres passés et présents du laboratoire : Alexandra, Damien, Eddy, Jessie,
Marie-Audrey, Sarah, Sylvain. Ce fut un réel plaisir d‟avoir passé le plus clair de mon temps durant
les deux dernières années avec vous. Toutes ces discussions non pertinentes mais combien
essentielles, ces fous rires, ces timbits et votre écoute m‟ont permis de maintenir ma santé mentale
et de passer des moments formidables. Je pars, mais vous serez toujours dans mon cœur, mes Lab
monkeys préférés.
Finalement, merci à mes proches de m‟avoir toujours supportée dans mes choix et d‟avoir
cru en ma réussite. Merci maman pour m‟avoir donné le goût de la réussite et du dépassement de
soi, tu es un modèle exceptionnel. Je t‟aime. Merci François pour ton intérêt et ta curiosité envers
mon projet. Les discussions que nous avons eues m‟ont permis de faire évoluer ma pensée plus que
tu ne le penses! Merci à mon amour, Samuel, de m‟avoir épaulée tout au long de ces années et de
m‟avoir offert l‟occasion de décrocher. Merci également de m‟avoir donné le petit coup de pied
qu‟il me fallait à certains moments pour avancer.
Aux membres du jury, j‟aimerais vous exprimer ma gratitude d‟avoir accepté d‟évaluer ce
travail. J‟espère que vous apprécierez votre lecture.
XVII
Avant-propos
Le présent mémoire a été écrit sous forme d‟insertion d‟articles et est constitué de six
chapitres. Le premier chapitre contient une introduction générale présentant une revue des
connaissances actuelles sur le trouble d‟anxiété sociale et sur la cognition sociale ainsi que le cadre
théorique qui sous-tend le rationnel de ce projet.
Le deuxième chapitre est composé d‟une méta-analyse et d‟une revue exploratoire des
études antérieures ayant porté spécifiquement sur la mesure des habiletés de cognition sociale chez
des patients souffrant de différents troubles anxieux. Ce premier article intitulé «A meta-analysis
and scoping review of social cognition performance in social phobia, posttraumatic stress disorder
and other anxiety disorders» a été soumis pour publication au Journal of Anxiety Disorder et est, au
moment où ce mémoire est rédigé, en deuxième ronde de révision. Pour cet article, j‟ai réalisé la
recension des écrits, fait les analyses statistiques et rédigé la majeure partie du texte. Marie-Audrey
Lavoie a contribué à la réalisation des analyses statistiques et à la révision du manuscrit. Marco
Battaglia a fourni une aide précieuse pour la révision du manuscrit et pour la résolution de questions
d‟ordre théorique. Finalement, Amélie M. Achim a supervisé l‟ensemble du projet et a soutenu la
rédaction et fait la révision du manuscrit.
Le chapitre trois reprend les conclusions générales tirées de l‟article présenté au chapitre
deux en abordant les lacunes de la littérature actuelle et la contribution que pourraient apporter de
futures études sur le domaine. La fin de ce chapitre est dédiée à la présentation des objectifs
généraux et spécifiques du présent mémoire et à la présentation des hypothèses de recherche. Le
quatrième chapitre présente quant à lui une méthodologie détaillée du projet de recherche présenté
dans ce travail.
Le chapitre cinq contient un deuxième article intitulé «Social cognition in social anxiety
disorder». Ce manuscrit est en préparation pour soumission à Brain and Cognition. Pour cet article,
j‟ai participé au recrutement des participants, fait la majorité des expérimentations, fait les analyses
statistiques et rédigé la majeure partie du texte. François Grimard a participé au recrutement et à
l‟expérimentation auprès des patients et a contribué à la rédaction du manuscrit. Amélie M. Achim
a supervisé l‟ensemble du travail et participé à la rédaction et à la révision du manuscrit.
Finalement, le chapitre six contient la conclusion finale de ce mémoire. Il présente les
principaux résultats obtenus et leurs apports scientifiques ainsi que les limites de l‟étude et des
pistes de recherche futures. La liste des références faisant suite à ce chapitre est celle relative à
XIX
l‟introduction générale, à la méthode et à la conclusion générale (chapitres un, quatre et six). Les
références spécifiques à chacun des articles (chapitres deux et cinq) sont présentées à la fin de
ceux-ci.
XX
Chapitre 1 : Introduction générale
1.1. Le trouble d’anxiété sociale
Aristote l‟a compris il y a déjà bien longtemps : «L‟homme est un animal social». Presque
continuellement, dans toutes les sphères de la vie, nous devons interagir avec les autres soit pour
combler nos propres besoins ou pour répondre à ceux de la société. Que faire quand ces autres,
pourtant inévitables, sont la source d‟un inconfort extrême? Quand leurs regards nous paraissent
hostiles? Quand c‟est l‟évitement de ces situations sociales, qui ont pourtant permis à l‟humain
d‟être ce qu‟il est, qui devient presque vital? Ces questionnements, les personnes souffrant du
trouble d‟anxiété sociale (TAS) y sont confrontées chaque jour. Le TAS (ou phobie sociale) est
défini comme «une peur persistante et intense d‟une ou plusieurs situations sociales ou de
performances durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non familiers ou bien peut être
exposé à l‟éventuelle observation attentive d‟autrui. Le sujet craint alors d‟agir (ou de montrer des
symptômes anxieux) de façon embarrassante ou humiliante» (Association Américaine de
Psychiatrie, 1994, 2013). Les peurs créant une anxiété importante, le sujet a tendance à les éviter ou
à y faire face avec une détresse intense. De plus, elles interfèrent significativement avec les activités
sociales ou occupationnelles de la personne (Association Américaine de Psychiatrie, 1994, 2013).
Le TAS peut être soit de type spécifique quand les peurs touchent un nombre restreint de situations
sociales ou de type généralisé quand la plupart des situations sociales sont redoutées (Brunello et
al., 2000). De par sa nature, sa prévalence et sa symptomatologie, le TAS constitue un problème de
santé mentale de taille autant pour les personnes atteintes que pour la société.
Au Canada, plus de deux millions de personnes souffriraient ou auraient des antécédents de
TAS (Shields, 2004). Ce nombre représente une prévalence à vie d‟environ 8% dans la population
générale canadienne (Shields, 2004). Selon d‟autres études, le taux de prévalence sur 12 mois
varierait entre 2% et 8% (McLean, Asnaani, Litz, & Hofmann, 2011; Shields, 2004; Wittchen &
Jacobi, 2005). Ces chiffres font du TAS un des troubles d‟anxiété, et des troubles psychiatriques en
général, les plus fréquemment rencontrés dans la population (Kessler, Berglund, Demler, Jin, &
Walters, 2005; McLean et al., 2011; Wittchen & Jacobi, 2005).
Contrairement à beaucoup d‟autres psychopathologies, les premières manifestations
cliniques paraissent généralement assez tôt dans la vie, soit autour de 13 à 15 ans (Chartier, Walker,
& Stein, 2003; McLean et al., 2011; Shields, 2004; Wittchen & Beloch, 1996). Ceci serait
particulièrement vrai pour les formes plus sévères de la maladie (Lim et al., 2013). En outre, sans
1
atteindre un seuil clinique, des comportements reliés à l‟anxiété sociale comme l‟inhibition
comportementale et la timidité sont souvent déjà présents à l‟enfance (Lim et al., 2013; Neal &
Edelmann, 2003; Rapee & Spence, 2004). Le TAS est également considéré comme chronique
puisque les symptômes persistent en moyenne pendant plus de deux décennies (Beard, Moitra,
Weisberg, & Keller, 2010; Shields, 2004; Wittchen & Beloch, 1996) et que les taux de rémission
sont assez faibles (Beard et al., 2010; Yonkers, Bruce, Dyck, & Keller, 2003; Yonkers, Dyck, &
Keller, 2001).
L‟apparition des manifestations cliniques du TAS à un âge où l‟apprentissage et
l‟acquisition des rôles sociaux et professionnels constituent des enjeux de taille pour le
fonctionnement futur ainsi que la persistance des symptômes interfèrent significativement avec la
qualité de vie et le fonctionnement des personnes atteintes. En effet, ces personnes rapportent une
altération marquée de leur qualité de vie générale (Wittchen & Beloch, 1996; Wittchen, Fuetsch,
Sonntag, Muller, & Liebowitz, 2000; Wong, Sarver, & Beidel, 2012). Les difficultés fonctionnelles
causées par le TAS touchent donc la plupart des domaines de la vie bien que les aspects
professionnel, scolaire et amoureux semblent être particulièrement affectés (Aderka et al., 2012;
Shields, 2004; Wittchen & Beloch, 1996; Wittchen et al., 2000). Étant donné la nature de la
maladie, l‟isolement social est également un problème d‟envergure qui persiste même après la
disparition des symptômes (Shields, 2004). Les impacts fonctionnels découlant de toutes ces
conséquences de la maladie sont bien présents puisque les personnes qui en sont atteintes sont plus
de deux fois plus susceptibles de déclarer une limitation ou une réduction des activités quotidiennes
et ce, particulièrement pour cause de problèmes de santé mentale (McLean et al., 2011; Shields,
2004).
En plus des difficultés fonctionnelles importantes éprouvées par les personnes qui en
souffrent, le TAS est associé à un risque plus élevé de présenter des conditions psychiatriques
comorbides et contribue à la sévérité et à la persistance de celles-ci (Keller, 2003; Kessler, Stang,
Wittchen, Stein, & Walters, 1999; Ohayon & Schatzberg, 2010). Plusieurs études rapportent, en
effet, qu‟environ la moitié des personnes atteintes du TAS présenteraient un trouble psychiatrique
concomitant, les plus fréquemment rapportés étant la dépression, un autre trouble anxieux ou la
dépendance/abus de substances (Aderka et al., 2012; Chartier et al., 2003; Keller, 2003; McLean et
al., 2011; Ohayon & Schatzberg, 2010; Shields, 2004). Or, le plus souvent, le TAS constitue le
diagnostic primaire puisque son apparition précède celle du trouble comorbide (Chartier et al.,
2003; Shields, 2004).
2
1.2. La cognition sociale
Si les interactions sociales sont si importantes pour l‟humain, il est primordial de les
comprendre. C‟est pourquoi, de plus en plus, les chercheurs s‟intéressent à décortiquer les processus
impliqués dans ces interactions. Ces processus forment la cognition sociale qui comprend
l‟ensemble des opérations mentales permettant de comprendre et d‟interagir avec les autres, et donc,
qui sous-tendent les interactions sociales (Green et al., 2008). Ces opérations comprennent la
capacité à percevoir, à interpréter et à générer des réponses aux intentions, dispositions et
comportements des autres (Green et al., 2008).
En questionnant 59 experts œuvrant dans des domaines connexes à la cognition sociale, une
initiative récente a permis d‟identifier et de définir les quatre principaux domaines formant la
cognition sociale : la mentalisation (ou théorie de l‟esprit), les connaissances sociales, le traitement
des émotions (reconnaissance d‟émotions ou perception d‟indices sociaux), et le style attributionnel
(Pinkham et al., 2013). Quoique différents, ces processus interagissent entre eux pour permettre à la
personne d‟avoir une compréhension complète et intégrée de son environnement social. La
mentalisation constitue un processus de haut niveau qui réfère à l‟habileté à attribuer des états
mentaux tels que des croyances, des désirs et des intentions aux autres (Baron-cohen, Leslie, &
Frith, 1985; Green et al., 2008; Pinkham et al., 2013; Premack & Woodruff, 1978). Pour être en
mesure de mentaliser adéquatement, la personne doit aller chercher les informations se trouvant
dans sa mémoire autobiographique, mais également intégrer et se servir correctement des
informations provenant des autres domaines de la cognition sociale (Achim, Guitton, Jackson,
Boutin, & Monetta, 2012). Les connaissances sociales réfèrent, quant à elles, à l‟habileté à
reconnaître et à utiliser les normes et les règles propres aux différentes situations sociales (Green et
al., 2008; Pinkham et al., 2013). Le traitement des émotions est défini comme la capacité à
percevoir et à identifier correctement les stimuli sociaux comme les expressions faciales ou la
prosodie (Achim, Guitton, et al., 2012; Edwards, Pattison, Jackson, & Wales, 2001; Green et al.,
2008; Pinkham et al., 2013). Finalement, le style attributionnel réfère au type d‟explication causale
typiquement utilisé par une personne pour expliquer un événement social ambigu, négatif ou positif
(Green et al., 2008; Pinkham et al., 2013). Des biais attributionnels peuvent être observés lorsqu‟un
style attributionnel particulier est constamment utilisé afin d‟expliquer les causes d‟un même type
d‟événement. Par exemple, on parle d‟un biais attributionnel négatif quand une personne attribue
généralement des causes négatives aux événements sociaux ambigus ou d‟un biais de
personnalisation quand une personne attribue les causes d‟événements négatifs aux autres plutôt que
d‟en attribuer les causes aux circonstances. Le style attributionnel se distingue des autres domaines
3
de cognition sociale par sa subjectivité. En effet, contrairement aux autres domaines où l‟attribution
peut être bonne ou non (ex. : attribuer la bonne émotion ou la bonne intention à une personne), le
style attributionnel vient teinter l‟interprétation d‟une situation sociale lorsqu‟un manque
d‟informations ne permet pas de fournir une interprétation objective. Le style attributionnel est
influencé par le contexte précis de la situation sociale et par les indices sociaux qui sont disponibles,
mais aussi par les expériences passées de la personne (Lau, Rijsdijk, & Eley, 2006; Runyon &
Kenny, 2002) et sa personnalité (Haugen & Lund, 1998; Mitchell, 1989; Poropat, 2002).
1.3. Cadre théorique et rationnel du projet
Il est maintenant admis dans la communauté scientifique que des déficits de cognition
sociale sont fréquemment rencontrés dans différentes pathologies. Parmi les plus étudiées, on
retrouve la schizophrénie, les troubles envahissants du développement et certains troubles de
l‟humeur (Bora et al., 2005; Brune & Brune-Cohrs, 2006; Derntl & Habel, 2011; Grady &
Keightley, 2002; Pelphrey, Adolphs, & Morris, 2004). Aussi, bien qu‟encore peu d‟études n‟aient
porté sur le sujet, des évidences théoriques et des résultats empiriques renforcent l‟idée que des
déficits de cognition sociale pourraient être présents chez les personnes souffrant de troubles
anxieux et spécifiquement chez celles atteintes du TAS (Plana, Lavoie, Battaglia, & Achim,
Soumis). Le rationnel de ce projet repose donc sur trois pistes théoriques suggérant un lien entre le
TAS et la cognition sociale : la trajectoire développementale, le fonctionnement cognitif et les
corrélats neurobiologiques.
1.3.1 La trajectoire développementale
Une des hypothèses pouvant relier le TAS à des déficits de certains processus de cognition
sociale se fonde sur le fait que les facteurs prédisposant à la base du développement de la maladie et
la présence de trait d‟anxiété sociale à l‟enfance contribueraient à appauvrir l‟environnement social.
Cet appauvrissement nuirait à l‟acquisition de certaines habiletés de cognition sociale. En effet,
comme il a été mentionné plus haut, le TAS apparait généralement au début de l‟adolescence, mais
des comportements reliés à l‟anxiété sociale apparaissent souvent dès l‟enfance. Il est même
suggéré dans la littérature que certains styles de tempérament présents dès la petite enfance seraient
liés au TAS soit en partageant des facteurs prédisposant communs ou tout simplement en étant des
manifestations d‟intensités différentes du même construit (Neal & Edelmann, 2003; Rapee &
Spence, 2004). Le style de tempérament le plus souvent relié au TAS est l‟inhibition
comportementale (Clauss & Blackford, 2012; Hayward, Killen, Kraemer, & Taylor, 1998). Dans
une situation d‟incertitude ou de nouveauté, les enfants ayant ce tempérament vont avoir tendance à
4
s‟inhiber, à chercher la réassurance d‟une personne familière ou à se retirer de la situation (Coll,
Kagan, & Reznick, 1984; Kagan, Reznick, Clarke, Snidman, & Garciacoll, 1984). L‟inhibition
comportementale pouvant mener à des comportements de retrait social et d‟isolation, les personnes
présentant ce tempérament sont souvent décrites comme étant timides ou asociales (Coll et al.,
1984; Kagan et al., 1984; Neal & Edelmann, 2003; Van Ameringen, Mancini, & Oakman, 1998).
De plus, sans nécessairement présenter d‟inhibition comportementale, les enfants souffrant de TAS
sont vus comme étant moins compétents socialement et comme ayant des interactions sociales
moins nombreuses et de plus courte durée (Spence, Donovan, & Brechman-Toussaint, 1999). Il est
donc clair que les comportements reliés à l‟inhibition comportementale et à l‟anxiété sociale
limitent les opportunités d‟interactions sociales positives. Comme la cognition sociale se développe
tout au long de l‟enfance et de l‟adolescence à travers les expériences sociales (Ensink & Mayes,
2010), cet appauvrissement de l‟environnement social est alors susceptible de nuire à l‟acquisition
et au développement de certains comportements pro sociaux et de certaines compétences de
cognition sociale (Banerjee & Henderson, 2001; Rapee & Spence, 2004).
1.3.2. Le fonctionnement cognitif
La littérature portant sur le fonctionnement cognitif des personnes souffrant du TAS peut
être séparée en deux domaines de recherche : celui portant sur les déficits cognitifs et celui portant
sur les biais cognitifs. La différence entre déficits et biais se trouve principalement dans le type de
matériel utilisé pour les mesurer et dans les variables comparées pour en arriver aux résultats
(O'Toole & Pedersen, 2011). Dans le cas des déficits, le matériel utilisé comprend la plupart du
temps des tests neuropsychologiques dans lesquels les stimuli présentés sont socialement et
émotionnellement neutres. Les résultats obtenus sont alors soit comparés à des standards propres
aux tests ou aux résultats d‟un autre groupe (Penn, Corrigan, Bentall, Racenstein, & Newman,
1997). Pour ce qui est des biais, les tâches utilisées comprennent des stimuli à caractère social de
valences émotionnelles différentes et impliquent la comparaison entre les performances cognitives
obtenues dans les différentes conditions à l‟intérieur d‟un même groupe (O'Toole & Pedersen,
2011). Les biais cognitifs se manifestent donc à travers les différentes fonctions cognitives en
favorisant le traitement d‟un type d‟information plutôt qu‟un autre, ainsi on peut par exemple parler
de biais mnésiques ou de biais attentionnels (Penn et al., 1997). Il est cependant important de faire
la distinction entre ces biais cognitifs et les biais d‟attribution abordés en cognition sociale qui
réfèrent à un type d‟explication causale généralement utilisé par un individu dans l‟interprétation
globale d‟une situation sociale et non uniquement dans le traitement d‟un stimuli précis.
5
L‟étude de ces deux domaines de la cognition générale mène à deux hypothèses suggérant
la possibilité que la cognition sociale soit affectée chez les patients avec TAS. La première se base
sur la relation qui existe entre la cognition générale et la cognition sociale et supporte l‟idée que
certains processus de base nécessaires à de bonnes habiletés de cognition sociale pourraient être
déficitaires chez les personnes présentant un TAS. La deuxième hypothèse se base quant à elle sur
les modèles cognitifs du TAS proposant la présence de biais cognitifs et dans lesquels des déficits
de cognition sociale sont vus comme étant impliqués dans le développement et le maintien de
l‟anxiété sociale.
1.3.2.1. Les déficits cognitifs
La cognition générale (ou neurocognition) regroupe l‟ensemble des processus mentaux,
comme la mémoire, l‟attention, la vitesse de traitement de l‟information ou la résolution de
problème, nous permettant de traiter, d‟analyser et de comprendre notre monde. La cognition
sociale et la neurocognition sont des processus étroitement reliés qui partagent très certainement
une variance commune. De par la complexité des interactions sociales et la variété des stimuli
devant être analysés, la cognition sociale demeure cependant un processus de plus haut niveau
nécessitant une intégration plus poussée des différentes sources d‟informations disponibles (Penn et
al., 1997). Une bonne cognition générale serait donc nécessaire, bien que non suffisante, à de
bonnes habiletés de cognition sociale (Fanning, Bell, & Fiszdon, 2012; Penn et al., 1997). Des
études menées auprès de patients schizophrènes ont entre autres permis de constater qu‟entre 5% et
20% de la variance de la performance aux tests de cognition sociale peut être expliquée par la
neurocognition (Fanning et al., 2012). Il a également été proposé que la cognition sociale serait en
fait le médiateur entre la cognition générale et le fonctionnement psychosocial (Kee, Kern, &
Green, 1998).
Or, plusieurs études montrent que les personnes souffrant du TAS présentent certains
déficits neurocognitifs. Les résultats obtenus par ces différentes études indiquent notamment que les
personnes souffrant de TAS présenteraient des déficits au niveau de l‟apprentissage et de la
mémoire verbale (Airaksinen, Larsson, & Forsell, 2005; Amir & Bomyea, 2011; Asmundson, Stein,
Larsen, & Walker, 1994), des fonctions visuo-spatiales (Asmundson et al., 1994; Cohen et al.,
1996; Hollander et al., 1996) et de l‟attention (Cohen et al., 1996). Une étude effectuée chez des
personnes atteintes de schizophrénie a permis d‟identifier des liens entre certains processus
neurocognitifs et différents domaines de la cognition sociale (Fanning et al., 2012). Suivant les
résultats de cette étude, le traitement des émotions serait le processus reposant le plus fortement sur
la neurocognition en plus d‟être relié à la fois à l‟apprentissage et à la mémoire verbale, à l‟attention
6
et à l‟apprentissage visuel. Les déficits en mémoire et en apprentissage verbal pourraient également
influencer les performances en mentalisation. Par contre, l‟étude de Fanning et al. (2012) ne fournit
pas d‟information concernant le lien entre les différents processus neurocognitifs et le domaine des
connaissances sociales ou le style attributionnel. Il semble cependant possible qu‟au moins le
traitement des émotions et la mentalisation puissent être affectés par les déficits neurocognitifs
retrouvés chez les patients souffrant de TAS. Il reste cependant à savoir si l‟ampleur de ces déficits
neurocognitifs est assez importante pour qu‟une baisse des habiletés de cognition sociale puisse être
observée sur le plan comportemental.
1.3.2.2. Les biais cognitifs
À travers les années et les avancées de la recherche, différentes théories cognitives portant
sur le TAS ont été développées. Bien qu‟impliquant des processus différents, la plupart de ces
théories accordent un rôle important à la présence de biais dans le traitement des informations
sociales afin d‟expliquer le développement et le maintien de l‟anxiété dans le TAS. Ces biais se
reflètent autant au niveau de la mémoire, de l‟attention que de l‟interprétation des informations à
caractère social et seraient particulièrement orientés vers le traitement préférentiel des informations
représentant une menace ou un danger pour l‟intégrité de la personne. En plus des biais, certaines
théories suggèrent que des difficultés de prise de perspective pourraient être impliquées dans le
TAS et donc sous-tendre des difficultés de mentalisation. Même si ils n‟y sont pas explicitement
abordés, deux des modèles les plus influents accordent une place particulièrement importante aux
processus de cognition sociale dans l‟explication cognitive du TAS.
Dans le premier modèle, Clark et Wells (1995) suggèrent que le TAS serait caractérisé par
un changement dans le focus attentionnel lors d‟une situation sociale menaçante. La personne
souffrant du TAS serait alors portée à diriger son attention vers elle-même et ainsi à négliger le
traitement des indices sociaux externes. Comme plus de place est accordée aux manifestations de
l‟anxiété, aux expériences négatives passées et aux distorsions cognitives générées par la personne,
elle tend à se former une représentation négative d‟elle-même et présume que les autres la voient
ainsi. La difficulté à se détacher de sa propre perspective pour prendre la perspective de l‟autre
mène donc à l‟attribution d‟états mentaux erronés aux autres. Comme peu d‟attention est accordée
aux indices externes qui pourraient les infirmer, ces hypothèses persistent. En plus, le traitement des
informations externes déjà peu présent serait biaisé en faveur des informations négatives, ce qui
viendrait renforcer, une fois de plus, la croyance d‟être jugé négativement par les autres.
Finalement, la perception qu‟a la personne de se trouver dans une situation sociale menaçante la
7
pousse à développer différents comportements de protection qui vont contribuer à maintenir les
attributions erronées et à perpétuer l‟anxiété.
Le modèle de Rapee et Heimberg (1997) fait lui aussi état d‟un biais préférentiel pour le
traitement des informations sociales négatives. Ce modèle doit être compris dans le contexte où la
personne qui souffre de TAS perçoit les autres comme étant prompts à l‟évaluer négativement, tout
en accordant beaucoup d‟importance au fait d‟être vu positivement par eux. De ce fait, la personne
se forme une représentation à propos de la manière dont elle est perçue par les autres à partir de
différentes sources d‟informations incluant ses expériences antérieures en mémoire, les indices
internes (ex. les manifestations physiques de l‟anxiété) et les indices externes (ex. les expressions
faciales de l‟auditoire). Comme le stipule le modèle, les rétroactions souvent ambigües des autres
rendent difficile pour la personne l‟interprétation objective de la situation et l‟attribution d‟états
mentaux justes aux autres. Comme le traitement des informations disponibles à travers les
différentes sources est biaisé en faveur des informations négatives ou menaçantes, des états
mentaux erronés sont, encore ici, susceptibles d‟être attribués. La personne pensera donc être perçue
négativement et ne pas rencontrer les standards de performance de l‟auditoire, ce qui contribuera à
augmenter sa perception d‟être jugé négativement. L‟attente d‟une évaluation négative favorise
l‟augmentation des symptômes physiques, cognitifs et comportementaux d‟anxiété qui renforceront
à leur tour la représentation négative que la personne se fait d‟elle-même et contribuera au maintien
de l‟anxiété. Les auteurs rapportent également que la performance sociale des personnes avec TAS
semble varier en fonction du niveau de clarté des normes ou des règles attendues dans la situation à
laquelle elles sont confrontées. Ces personnes semblent donc connaitre les règles et les normes et
être en mesure d‟utiliser ces connaissances sociales adéquatement.
Selon ces deux modèles, un traitement de l‟information social biaisé envers les stimuli
négatifs ou menaçants serait donc à la base du développement et du maintien de l‟anxiété dans le
TAS. Des études empiriques ont été conduites afin de supporter expérimentalement cet aspect des
théories cognitives. Bien qu‟il existe des résultats contradictoires (Chen, Ehlers, Clark, & Mansell,
2002; Horenstein & Segui, 1997; LeMoult & Joormann, 2012; Perez-Lopez & Woody, 2001), en
général, ces études montrent que les personnes souffrant de TAS présentent effectivement des biais
à différents niveaux du traitement cognitif de l‟information, incluant l‟attention et la mémoire
(Musa & Lepine, 2000). Les études portant sur les biais attentionnels et mnésiques ont permis de
mettre à jour la présence d‟un biais préférentiel envers les stimuli menaçants socialement (Amir,
Freshman, & Foa, 2002; Andersson, Westoo, Johansson, & Carlbring, 2006; Asmundson & Stein,
1994; Foa, Gilboa-Schechtman, Amir, & Freshman, 2000; Gamble & Rapee, 2010; Holle, Neely, &
Heimberg, 1997; Hope, Rapee, Heimberg, & Dombeck, 1990; Horley, Williams, Gonsalvez, &
8
Gordon, 2004; Maidenberg, Chen, Craske, Bohn, & Bystritsky, 1996; Mattia, Heimberg, & Hope,
1993; McNeil et al., 1995; Mogg, Philippot, & Bradley, 2004) ou décrivant une évaluation négative
ou des aspects observables de l‟anxiété (Lundh & Ost, 1996; McNeil et al., 1995; Spector,
Pecknold, & Libman, 2003).
En résumé, autant des évidences théoriques qu‟empiriques supportent l‟idée d‟un traitement
de l‟information aberrant chez les patients avec TAS. Les déficits neurocognitifs retrouvés chez ces
personnes pourraient se traduire sur le plan comportemental par des difficultés dans certains
domaines de la cognition sociale comme la mentalisation et le traitement des émotions. Ces
difficultés seraient dues au fait que ces personnes éprouveraient des difficultés dans certaines
habiletés cognitives de base qui sous-tendent le bon fonctionnement de la cognition sociale. En ce
qui concerne les biais cognitifs, en plus de renseigner sur la possibilité de trouver un style
attributionnel biaisé chez les patients avec TAS, ils pourraient également être liés à de moins
bonnes habiletés de mentalisation (Ribeiro & Fearon, 2010).
1.3.3. Les corrélats neurobiologiques
Cette troisième piste théorique se base principalement sur le fait que l‟étude des bases
neurobiologiques du traitement des stimuli sociaux a permis de montrer que certaines structures
cérébrales jouant un rôle important dans la cognition sociale, incluant les régions faisant partie du
réseau du mode par défaut (RMD; default mode network) et du système limbique, présentent des
anomalies fonctionnelles chez les patients souffrant de TAS. Il est donc raisonnable de croire
qu‟une activité cérébrale aberrante dans ces régions puisse se traduire au niveau comportemental
par une modulation des habiletés de cognition sociale.
En tant que fonction de haut niveau, la cognition sociale requiert la participation d‟un
réseau neuronal composé de plusieurs structures cérébrales. Ces structures, hautement inter reliées,
fonctionnent de façon intégrée, mais possèdent également chacune un fonctionnement distinct qui
lui permet d‟être spécialisée dans le traitement des informations relatives à certains aspects
particuliers impliqués dans la capacité à mentaliser (Van Overwalle, 2009). Ainsi, le réseau de la
cognition sociale comprend, entre autres, les systèmes neuronaux impliqués dans le traitement des
stimuli sociaux, mais aussi ceux impliqués dans la motivation, les émotions et les processus
cognitifs, qui vont travailler à former une représentation intégrée de l‟environnement social qui
guidera, par la suite, le comportement (Adolphs, 2001).
Une des structures cérébrales impliquées dans la cognition sociale ayant fait l‟objet d‟un
nombre important d‟études chez les patients souffrant du TAS est l‟amygdale. L‟amygdale est entre
autres hautement impliquée dans le traitement des stimuli émotionnels visuels. Au départ associée
9
au traitement spécifique des stimuli potentiellement menaçants ou dangereux, il est de plus en plus
suggéré qu‟elle serait aussi particulièrement sollicitée lorsque l‟individu fait face à un stimulus
ambigu ou pertinent socialement. Elle aurait alors le rôle de moduler l‟activité d‟autres structures
cérébrales afin que l‟attention soit portée à ce stimulus et que plus d‟informations puissent être
obtenues sur celui-ci (Adolphs, 2010). Cette structure sous-corticale participe donc au lien entre la
perception et la cognition en étant impliquée dans l‟attribution de la valeur et de la pertinence
émotionnelle et sociale des stimuli (Adolphs, 2001, 2010).
Or, plusieurs études font état d‟une altération de l‟activation de l‟amygdale chez les patients
avec TAS comparativement aux personnes saines (Freitas-Ferrari et al., 2010; Hattingh et al., 2013).
Le plus souvent, dans ces études, les participants sont exposés à une tâche de visionnement de
visages, exprimant soit différentes expressions faciales ou bien différentes intensités émotionnelles,
dans laquelle ils doivent regarder passivement les images ou juger d‟une caractéristique des visages
(ex. : le genre, l‟émotion présentée, la nouveauté de l‟image). Bien que les différents paradigmes
utilisés mènent à une certaine variation dans les résultats rapportés (Freitas-Ferrari et al., 2010), une
sur-activation de l‟amygdale chez les patients avec TAS en comparaison aux contrôles est presque
constamment observée, particulièrement lors du visionnement de visages exprimant une émotion
négative versus une émotion positive (Phan, Fitzgerald, Nathan, & Tancer, 2006; Stein, Goldin,
Sareen, Zorrilla, & Brown, 2002) ou versus des visages neutres (Evans et al., 2008; Straube,
Mentzel, & Miltner, 2005). Des résultats similaires ont aussi été observés lors du visionnement de
visages joyeux versus neutres (Straube et al., 2005) ou exprimant une intensité émotionnelle élevée
versus faible (Yoon, Fitzgerald, Angstadt, McCarron, & Phan, 2007). Il semblerait également que
les patients souffrant de TAS présenteraient un délai plus long d‟activation de l‟amygdale en
réponse à des visages émotionnels que les personnes saines (Campbell et al., 2007). Mis ensemble,
les résultats issus des études de neuroimagerie suggèrent que le fonctionnement de l‟amygdale, une
des structures clés dans le traitement des stimuli émotionnels et donc impliquée dans la cognition
sociale, est altéré chez les personnes atteintes de TAS.
En plus de l‟amygdale, des évidences suggèrent un lien entre les corrélats
neuroanatomiques de certains processus de cognition sociale et un réseau de structures cérébrales
appelé le réseau du mode par défaut (Mars et al., 2012; Reniers et al., 2012; Spreng & Grady,
2010). Les régions composant le RMD auraient la particularité d‟être activées lorsqu‟une personne
n‟est engagée dans aucune tâche précise et d‟être désactivées lors de tâches dirigées vers un but
(Raichle et al., 2001). Par contre, il a été récemment démontré que les structures du RMD sont
activement impliquées lors de certains types de tâches, dont celles relatives à la cognition sociale.
Les différentes méthodes d‟imagerie utilisées afin de caractériser les structures précises faisant
10
partie du RMD ont mené à quelques inconsistances. Par contre, certaines régions sont constamment
rapportées comme étant associées à ce réseau, les plus pertinentes à l‟étude de la cognition sociale
étant le cortex préfrontal médian (CPFm), les régions entourant la jonction temporo-pariétale, le
précunéus et le cortex cingulaire (CC; Van Overwalle, 2009). Ces régions sont particulièrement
impliquées dans le processus de prise de décision, dans la mémoire autobiographique et dans la
capacité à attribuer des états mentaux (Frith & Frith, 2003; Lieberman, 2007; Mars et al., 2012;
Reniers et al., 2012; Spreng & Grady, 2010).
Vu l‟implication probable du RMD dans le traitement des stimuli sociaux, des études
récentes se sont penchées sur le patron d‟activation de certaines des régions le composant chez les
personnes souffrant de TAS. En général, les résultats tendent à montrer une altération du
fonctionnement du RMD chez ces personnes. Entre autres, Gentili et al. (2009) ont montré que suite
au visionnement de visages exprimant une émotion, le groupe de patients souffrant du TAS
présentait une moins grande réduction de l‟activité de certaines régions du RMD, dont le précunéus
droit et le CC postérieur que les participants du groupe contrôle. Une baisse de l‟efficacité des
connexions qu‟entretient le CC antérieur avec l‟insula (Klumpp, Angstadt, & Phan, 2012) et avec
l‟amygdale (Prater, Hosanagar, Klumpp, Angstadt, & Phan, 2013) a également été observée durant
le traitement de stimuli menaçants (Klumpp et al., 2012; Prater et al., 2013) et au repos (Prater et
al., 2013) chez ces patients. De plus, une autre étude a montré une hyperactivité du CC antérieur et
du CPFm en réponse au visionnement de visages tristes versus neutres chez les patients avec TAS
en comparaison des contrôles, tandis qu‟aucune différence entre les groupes n‟a été trouvée pour
les visages exprimant la joie (Labuschagne et al., 2012).
En résumé, le TAS serait donc sous-tendu par un fonctionnement neuronal aberrant lors du
traitement des émotions, impliquant une hyperactivité du circuit comprenant le système limbique et
d‟autres structures corticales associées au RMD (Labuschagne et al., 2012). La sur-activation du
système limbique, comprenant l‟amygdale, favoriserait d‟abord un traitement préférentiel des
stimuli sociaux et émotionnels négatifs. La surcharge des structures corticales, incluant le CPFm et
le CC, par les informations reçues des structures limbiques dirigerait l‟attention vers les stimuli
externes au détriment du système de référence à soi. La valeur accordée aux expériences antérieures
de la personne et à ses buts serait alors réduite lors de l‟évaluation de la situation sociale à laquelle
elle est exposée (Etkin, 2010, 2012; Hattingh et al., 2013). Ces biais dans le traitement neuronal de
l‟information pourraient donc avoir des répercussions comportementales sur les processus de
cognition sociale de bas niveau comme la reconnaissance d‟émotions, mais aussi sur la
mentalisation qui nécessite les processus de référence à soi comme la mémoire autobiographique
pour
fonctionner
de
manière
optimale
(Achim,
Guitton,
et
al.,
2012).
11
Chapitre 2 : A meta-analysis and scoping review of social
cognition performance in social phobia, posttraumatic
stress disorder and other anxiety disorders
INDIA PLANA, MARIE-AUDREY LAVOIE, MARCO BATTAGLIA, AMÉLIE M. ACHIM
Bien que, comme mentionné précédemment, plusieurs évidences théoriques suggèrent que
différents domaines de la cognition sociale puissent être affectés chez les patients souffrant du TAS,
les études ayant porté sur le sujet sont peu nombreuses. De plus, la comparaison des études est
compliquée par les différences dans la terminologie utilisée pour référer aux domaines de la
cognition sociale et par la variété des méthodologies utilisées pour les mesurer. Il est donc difficile,
en lisant les résultats issus des recherches antérieures, de dresser un portrait cohérent et clair de
l‟état des connaissances acquises jusqu‟à maintenant concernant les difficultés de cognition sociale
chez les personnes souffrant du TAS. Pour remplir cet objectif de façon rigoureuse et objective, une
méta-analyse a été réalisée. En plus de permettre de relever les domaines de cognition sociale qui,
d‟après les connaissances actuelles, semblent les plus affectés chez les personnes souffrant du TAS,
ce premier article permet de comparer le patron des difficultés de cognition sociale de ces patients
avec celui retrouvé chez des patients souffrant d‟autres troubles anxieux et en particulier de voir en
quoi il diffère du trouble de stress post-traumatique dont la symptomatologie mène également à des
déficits au niveau des habiletés sociales. Les résultats de ce travail permettent également de
renseigner sur les lacunes actuelles de la littérature portant sur la cognition sociale dans les troubles
anxieux. Ce manuscrit a été soumis pour publication à Journal of Anxiety Disorders.
13
2.1. Résumé
Des difficultés de cognition sociale sont observées dans différentes maladies psychiatriques.
Cependant, les données relatives aux troubles anxieux sont peu nombreuses et difficiles à
interpréter. Cette méta-analyse a pour but de déterminer dans quelle mesure la cognition sociale est
affectée dans la phobie sociale (PS) et dans le trouble de stress post-traumatique (TSPT) en
comparaison à des participants contrôles et de caractériser ces déficits en comparaison à d‟autres
troubles anxieux. La revue exploratoire poursuit quant à elle l‟objectif d‟identifier les lacunes de la
littérature actuelle dans ce champ de recherche. Quarante études mesurant la mentalisation, la
reconnaissance d‟émotions, la perception/connaissances sociales ou le style attributionnel chez des
patients souffrant d‟un trouble anxieux ont été incluses, totalisant 1417 patients anxieux et 1321
participants contrôles. Les résultats indiquent que le patron des difficultés de cognition sociale
diffère à travers les différents troubles anxieux: les patients souffrant de TSPT montrent des déficits
en mentalisation (taille d‟effet d =-1.13) et en reconnaissance d‟émotions (d=-1.6), tandis que les
autres troubles anxieux, incluant la PS, montrent des biais d‟attribution (d=-0.53 à d=-1.15). La
revue exploratoire a permis d‟identifier plusieurs domaines de cognition sociale ayant été sousétudiés. Les recherches futures devront se concentrer à explorer toute la gamme des habiletés de
cognition sociale dans les troubles anxieux et permettre la comparaison entre les différents troubles.
14
2.2. Abstract
Social cognition deficits are observed in a variety of psychiatric illnesses. However, data
concerning anxiety disorders are sparse and difficult to interpret. This meta-analysis aims at
determining if social cognition is affected in social phobia (SP) or posttraumatic stress disorder
(PTSD) compared to non-clinical controls and the specificity of such deficits relatively to other
anxiety disorders. The scoping review aims to identify research gaps in the field. Forty studies
assessing mentalizing, emotion recognition, social perception/knowledge or attributional style in
anxiety disorders were included, totalizing 1417 anxious patients and 1321 non-clinical controls.
Results indicate distinct patterns of social cognition impairments: people with PTSD show deficits
in mentalizing (effect size d =-1.13) and emotion recognition (d=-1.6) while other anxiety disorders
including SP showed attributional biases (d=-.53 to d=-1.15). The scoping review identified several
underinvestigated domains of social cognition in anxiety disorders. Some recommendations are
expressed for future studies to explore the full range of social cognition in anxiety disorders and
allow direct comparisons between different disorders.
15
2.3. Introduction
Social cognition is defined as the capacity to perceive, interpret and generate responses to
the intentions, dispositions and behavior of other people. It includes different specific cognitive
processes that underlie social interactions (Green et al., 2008). Four different but interrelated
domains of social cognition are typically studied in the literature, namely mentalizing (also known
as Theory of Mind), emotion recognition, social perception/knowledge and attributional style
(Pinkham et al., 2013). Mentalizing refers to the ability to attribute mental states, like beliefs,
desires and intentions to other people (Green et al., 2008), typically based on multiple pieces of
information on the person and the context (Achim, Guitton, Jackson, Boutin, & Monetta, 2012).
Emotion recognition is the ability to accurately perceive and identify emotions from social stimuli,
such as facial expressions or prosody. Social perception/knowledge refers to the awareness and
recognition of social rules, norms, or goals in different social situations (Green et al., 2008). Finally,
attributional style reflects how people typically infer the cause of different events (Green et al.,
2008). Poor social cognition impacts on the global functioning and quality of life (Fett et al., 2011;
Maat, Fett, Derks, & Investigators, 2012). It thus has become an important study target in clinical
populations such as schizophrenic and autistic patients since it predicts their current and future
social functioning (Abdi & Sharma, 2004; Bora, Eryavuz, Kayahan, Sungu, & Veznedaroglu, 2006;
Fett et al., 2011; Green et al., 2008; Mancuso, Horan, Kern, & Green, 2011; Sparks, McDonald,
Lino, O'Donnelle, & Green, 2010).
Anxiety disorders are the most prevalent psychiatric illnesses (Kessler, Berglund, Demler,
Jin, & Walters, 2005) with lifetime prevalence around 17% (Somers, Goldner, Waraich, & Hsu,
2006). In addition to suffering from important psychiatric comorbidity (Brown, Campbell, Lehman,
Grisham, & Mancill, 2001; Grant et al., 2004), people with anxiety disorders show remarkable
functional impairments and a poorer quality of life than non-clinical controls (Mendlowicz & Stein,
2000; Olatunji, Cisler, & Tolin, 2007; Stein et al., 2005). Even though the link between social
cognition and poor functioning has not yet been directly addressed in anxiety disorders, an
increasing number of studies report potential social cognition impairments (Machado-de-Sousa et
al., 2010; Mazza et al., 2012; O'Toole, Hougaard, & Mennin, 2012; Sripada et al., 2009) in these
patient populations. Social cognition deficits could thus explain part of the functional impairments
and poorer quality of life in anxiety disorders. This may be especially true for those anxiety
disorders where social abilities are known to be affected, such as social phobia (SP), where emotion
recognition appears to be disturbed since childhood (Battaglia et al., 2005; Battaglia et al., 2012;
Simonian, Beidel, Turner, Berkes, & Long, 2001), and posttraumatic stress disorder (PTSD) where
16
emotional numbing, a core symptom of the illness, is known to impact interpersonal relationships
(Cook, Riggs, Thompson, Coyne, & Sheikh, 2004; McFarlane & Bookless, 2001; Ruscio, Weathers,
King, & King, 2002).
The purpose of this study is to sum up what is known from the existing literature about
social cognitive abilities of people with SP and PTSD by means of a meta-analysis, and to compare
their abilities to those found in other anxiety disorders. As SP and PTSD are often reported as
particularly socially-impairing anxiety disorders (Antony, Roth, Swinson, Huta, & Devins, 1998;
Liu, Zhu, Wu, & Hu, 2008; Mendlowicz & Stein, 2000; Schonfeld et al., 1997; Simon et al., 2002),
it is expected that more important and pervasive social cognition deficits will be found among
people with these diagnoses. Concurrently, we performed a scoping review to identify research gaps
in the current literature on social cognition in anxiety disorders. Accordingly, we summarized and
quantified available data regarding four domains of social cognition, namely mentalizing, emotion
recognition, social perception/knowledge and attributional style, in people with a primary diagnosis
of social phobia (SP), posttraumatic stress disorder (PTSD), generalized anxiety disorder (GAD),
obsessive compulsive disorder (OCD) or panic disorder with or without agoraphobia (PD).
2.4. Method
This study is based on Rosenthal et DiMatteo (2001) meta-analytic procedures and on
Arksey et O'Malley (2005) methodological framework for scoping reviews, both of which share
similar methodologies to identify and select the relevant studies, but have different aims and
analytic procedures, as scoping reviews are not centered on effect sizes.
2.4.1 Literature Search
Relevant articles were identified through literature searches in PsycINFO, PubMed and
Web of Knowledge databases using the keywords: social phobia, social anxiety disorder, panic
disorder, agoraphobia, post traumatic stress disorder, generalized anxiety disorder and obsessive
compulsive disorder along with mentalizing, theory of mind, social cognition, emotion recognition,
emotion perception, emotion processing, emotion identification, facial affect, emotion
discrimination, attribution bias, attributional style, interpretation bias, social knowledge and social
cue. The titles and abstracts of the corresponding articles were examined for possible inclusion in
the meta-analysis. Additional titles were obtained from the references cited in these articles.
17
2.4.2. Inclusion and Exclusion Criteria
The inclusion criteria were: (a) inclusion of a group of adults (i.e. older than 18 years old)
with a primary diagnosis of an anxiety disorder (SP, PTSD, GAD, OCD or PD) according to
standard diagnostic criteria (i.e. DSM or ICD); (b) inclusion of a non-clinical comparison group in
which participants did not meet diagnostic criteria for the anxiety disorder assessed in the study
(note that in some studies, participants of the control group were not comprehensively screened for
disorders other than the one addressed in the study, leaving open the possibility that they may have
presented with an undiagnosed condition); (c) report of a measure for at least one social cognition
construct (mentalizing, emotion recognition, social perception/knowledge, attributional style), and
(d) accessibility, whether in the paper or by contacting the author, of the necessary data for the
calculation of the effect size (r) of the difference between groups on the social cognition measures.
Studies that were written in another language than English or unpublished were excluded.
2.4.3. Task classification criteria
The boundaries of the different social cognition constructs are not always evident. For this
review, we used the conceptual definitions of Green et al. (2008) and the operational definitions
proposed by Achim et al. (2012). For the purpose of this meta-analysis, classification of the tasks
into the different domains of social cognition was made by two of the authors (I.P. and AMA) who
reached full agreement following the definitions presented below.
2.4.3.1. Mentalizing
In mentalizing tasks, participants have to attribute mental states (e.g. emotions, intentions,
beliefs, desires) to a specific agent in a specific context. Thus in those tasks, both information about
the agent and about the context are provided to the participant.
2.4.3.2. Emotion recognition
In emotion recognition tasks, participants have to infer the emotional state of a specific
agent by relying only on information about what is being expressed by this agent with no further
contextual information. Tasks can be classified into two categories, namely accuracy tasks (Etkin &
Schatzberg, 2011; Fonzo et al., 2010; Mazza et al., 2012) and sensibility tasks (Arrais et al., 2010;
Kornreich et al., 2001; Palm, Elliott, McKie, Deakin, & Anderson, 2011). In accuracy tasks,
participants are asked either to identify the emotion expressed in the stimuli, or to discriminate
between emotional expressions (e.g. „which of 2 faces is the most expressive‟, or „which face
matches the emotion of a target face‟). When different intensities of the same emotional face are
18
presented, it is then possible to calculate a sensibility score that determines the minimal intensity
level required to correctly identify the emotion. Those tasks are considered sensibility tasks.
2.4.3.3. Social perception/knowledge
Social perception/knowledge tasks present contextual information without presenting
information about a specific agent, and participants are asked to identify what is normally expected
in that situation (e.g. social rules or norms, expected actions or reactions).
2.4.3.4. Attributional style
Attribution style measures are easier to distinguish, as in these tasks there is no right or
wrong answer. Rather, the aim is to determine which explanation the participant will favor to
explain the event. Explanations can be negative, positive or ambiguous. Consequently, different
kinds of biases can be assessed depending on the type of event presented in the task. For example, a
negativity bias can be inferred based upon how often a participant favors negative causes for
ambiguous events (Franklin, Huppert, Langner, Leiberg, & Foa, 2005). A depressive bias can be
inferred when a person attributes a negative event to internal, stable and global causes (Peterson et
al., 1982).
2.4.4. Meta-analysis Procedure
Based on Rosenthal (1991), the effect size r (ESr) of the difference in performance between
the clinical group and the comparison group was calculated for each measure of social cognition in
each study, either from the means and standard deviations, or from the t or F statistics. These ESrs
were then transformed to Fisher‟s Z (Zr) for subsequent analyses. For studies in which data were
reported for different clinical subgroups (Montagne et al., 2008), Zrs were pooled between the
groups before further analysis. Moreover, when a study reported data for several measures targeting
the same social cognition domain (e.g. accuracy and sensibility task in Poljac, Montagne, & de
Haan, 2011; or 3 different mentalizing tasks in Sayin, Oral, Utku, Baysak, & Candansayar, 2010),
these Zrs were also pooled before further analysis. For studies where more than 1 control group was
assessed, our main analyses were performed using the Zrs calculated from the control group to
which the clinical group was most similar (e.g. military officers who took part in the same mission,
but did not develop PTSD in Mazza et al., 2012).
Based on the Zrs of the individual studies, mean Zrs weighted for the size of the samples
(corresponding to a fixed-effect model) were calculated for each anxiety disorder and each domain
of social cognition. These mean weighted Zrs were then converted back to ESr and transformed into
Cohen‟s d for presentation of results. We chose to use r as a measure of effect size because it allows
19
the calculation of effect sizes based on t or F statistics when the means and standard deviations are
not provided in a paper. We then converted r into Cohen‟s d since more people are familiar with
this metrics, also making comparisons with other meta-analyses more obvious.
A negative effect size in mentalizing, emotion recognition and social perception/knowledge
implies that anxious patients scored lower than non-clinical controls. For attributional style, a
negative effect size implies that anxious patients displayed more negative, or depressive,
attributional style than the non-clinical controls. For each anxiety disorder and each domain of
social cognition, we calculated a homogeneity statistic (Rosenthal, 1991) and examined the
presence of outliers using focused tests (Rosenthal, 1991). Finally, for each social cognition
domain, we also compared the mean effect sizes of the different anxiety disorders using Hedges
(1982) procedure.
2.5. Results
Altogether, forty studies were included in our analyses for a total of 1417 patients
presenting with an anxiety disorder and 1321 non-clinical controls. The characteristics and effect
sizes of these studies are shown in Table 1. As can be seen from Table 1, all diagnoses put together,
the large majority of studies (97.5%) measured either emotion recognition or attribution biases,
whereas fewer studies (10%) assessed social perception/knowledge or mentalizing performance.
For some domains of social cognition, very few studies or no study at all were available for some of
the diagnoses (see Figures 1 and 2 for the number of studies by domain and by diagnosis).
2.5.1. Meta-analysis Results
Figure 1 shows the meta-analytic results for the 2 domains for which there was a sufficient
number of studies for the meta-analysis, namely emotion recognition and attributional style.
Compared to the other anxiety disorders, people with PTSD present a distinct pattern of
performance for both emotion recognition and attributional style. For the other two social cognition
domains, mentalizing and social perception/knowledge, the number of studies was insufficient to
conduct a meta-analysis. While we nonetheless present the available effect-sizes for these two
domains (Figure 2), this figure should be interpreted with caution.
2.5.1.1 Emotion recognition
PTSD showed a large weighted mean effect size (d=-1.60; number of studies (k) =4) while
SP (d=0.12; k=11), GAD (d=-0.12; k=2), OCD (d=-0.16; k=12) and PD (d=-0.25; k=2) showed
small effects on emotion recognition tasks. The mean effect size in SP was however affected by the
20
presence of an outlier with a d=0.84 (i.e. significantly higher than the mean d=-0.23 of the other
studies of the category; d ranging from -0.65 to 0.38). All subjects in that study (Arrais et al., 2010)
were high-functioning university students that were not necessarily seeking treatment for their SP,
which might explain why they showed a pattern of performance distinct from the subjects of the
other studies. When this study was removed from the analysis, the mean weighted effect size for SP
dropped to d= -0.23. After removing that outlier, the effect size in PTSD differed significantly from
the effect sizes of SP (X2= 37.46, p< 0.05), GAD (X2= 24.36, p< 0.05), OCD (X2= 42.61, p< 0.05)
and PD (X2= 24.26, p< 0.05). The other differences between the diagnoses did not reach statistical
significance (all p‟s > 0.63). With the outlier removed for SP, there was no evidence of
heterogeneity between the effect sizes of the different studies for each anxiety disorder (all p‟s >
.06).
2.5.1.2. Attributional style
Large weighted mean effect sizes were observed for SP (d=-1.15; k=6), GAD (d=-0.97;
k=2), and PD (d=-0.97, k=4), whereas PTSD and OCD respectively showed small (d=0.08; k=2)
and medium (d=-0.53; k=1) weighted mean effect sizes. Again, PTSD differed significantly from
SP (X2= 53.34, p< 0.05), GAD (X2= 26.32, p< 0.05) and PD (X2= 32.76, p< 0.05). None of the other
differences between the different anxiety disorders reached statistical difference (all p‟s > 0.17).
Heterogeneity only reached significance for GAD (X2=16.34, p<.001), for which the only two
available studies showed significantly different patterns of results (d= -1.78 in Clark et al., 1997 vs.
-0.28 in Riskind, Castellon, & Beck, 1989). These discrepant results may be attributed to the
different types of attributional biases assessed by each study (i.e. a negative bias in Clark et al.,
1997 and a depressive bias in Riskind et al., 1989).
2.5.1.3. Mentalizing
The four studies assessing mentalizing together provided data only for PTSD, SP and OCD. The
analysis yielded a large effect size for PTSD (d=-1.13; k=1) whereas SP and OCD showed effect
sizes that were respectively almost null (d=0.04; k=1) or small (d=-0.30; k=2). The effect size
observed for PTSD was significantly larger than the effect size in SP (X2 = 5.92, p< 0.05) and was
marginally different from the effect size in OCD (X2= 3.76, p= 0.05). The last two diagnoses did not
significantly differ from each other (p= 0.34). Homogeneity was respected in OCD. No
homogeneity test was conducted for the other categories (PTSD and SP) as they contained only one
study.
21
2.5.1.4. Social perception/knowledge
The only study that reported results concerning social perception/knowledge was in SP and
showed a medium effect size (d=-0.48; k=1). As only one study was included in the category, no
further analysis was conducted.
2.5.2. Scoping Review and target areas for future work
As can be seen in Table 1, the interest in studying social cognitive performance of people
with anxiety disorder is relatively recent. Except for attributional style that has been studied for
about 20 years, it is only in the last 10 years that publications have targeted other domains with
approximately 65% of studies published within the last five years. Compared to attributional style
and emotion recognition, mentalizing and social perception/knowledge were given minimal
attention, with respectively 2 and 1 studies. For the domains that were of greater general interest for
the researchers (i.e. emotion recognition and attributional style), certain disorders have been set
aside. For example, of the 31 studies found regarding emotion recognition, GAD and PD were only
addressed by 2 studies each and only 4 studies targeted PTSD. Furthermore, attributional style was
mainly assessed in SP (6 studies) while sparse studies could be retrieved for the other disorders.
More generally, there is a lack of studies assessing social cognition in more than one disorder,
restricting the possibility to compare the different diagnoses. To date, only 4 of the 40 studies in this
review (10%) have covered more than 1 anxiety disorder diagnosis. Furthermore, only 3 studies out
of 40 (7.5%) addressed more than one domain of social cognition in the same patients, and none
assessed all 4 domains. Data are thus insufficient to allow a more global understanding of the
complete range of social cognitive abilities in the different anxiety diagnoses.
2.5.2.1. Social phobia
SP was the most studied disorder (17 studies), representing more than 42% of the studies
listed in Table 1. Men (43%) and women (57%) were almost equally represented. Emotion
recognition was the most studied aspect with 11 studies that assessed either accuracy (9 studies)
and/or sensibility (4 studies; see section 2.3.2 for the definition of accuracy and sensibility).
Attributional style was assessed in 6 studies, 5 of which (83%) used a measure of negative bias
while only 1 (17%) used a
measure
of
depressive
bias. Mentalizing and
social
perception/knowledge were each addressed in only one study. The lack of data on those two
domains represents a gap in the existing literature.
22
2.5.2.2. Posttraumatic stress disorder
Overall, 6 studies were conducted in PTSD, representing 15% of the reviewed studies. The
majority of those studies were conducted in male samples (88% of the subjects). Three types of
trauma were targeted: war participation (4 studies), partner violence (1 study) and refugees (1
study), the overrepresentation of men being driven mainly by war participants.
The most studied domain was emotion recognition, evaluated in 67% of the PTSD studies,
though only 1 study comprised a sensibility index. The other domains were scarcely studied, with 2
studies of attributional style both focused on the depressive bias, one mentalizing study that
included two different verbal tasks, i.e. Strange stories test (Happe, 1994) and Emotion attribution
task (Blair & Cipolotti, 2000; Mazza et al., 2007), and no study assessing social
knowledge/perception in people with PTSD.
2.5.2.3. Obsessive-compulsive disorder
Fourteen studies were found in OCD, making it the second most studied anxiety disorder.
Both genders were almost equally represented in the total sample.
Eighty-six percent (86%) of the studies assessed emotion recognition, making it by far the
most studied domain in OCD. The majority of those studies (92%) assessed the accuracy to
correctly label facial emotions whereas only 8% of these studies assessed sensibility. Interestingly,
OCD is the only disorder in which emotion recognition was studied using stimuli other than
emotional facial expressions, i.e. emotional prosody (Bozikas et al., 2009). Again, the other
domains of social cognition were scarcely studied. Of the 2 mentalizing studies, one used 3
different classical tasks, i.e. False beliefs (Baron-Cohen, 1989; Frith & Corcoran, 1996), Strange
stories (Happe, 1994) and Hinting task (Corcoran, Mercer, & Frith, 1995), and the other used a nonverbal mentalizing task (Fantie, 1989). The only one study of attributional style assessed the
negative bias. No study could be found for social perception/knowledge, restricting the possibility
of drawing conclusions regarding the performance of OCD patients across social cognition
domains.
2.5.2.4. Panic disorder with or without agoraphobia
Only 6 studies dealt with PD. About 35% of participants in the overall sample suffered also
from agoraphobia, with women being over-represented (70% of participants).
The most studied domain in PD was attributional style with 4 studies, 3 of which measured
the negative bias while the remaining one assessed the depressive bias. Finally, a gap in knowledge
23
was identified for mentalizing and social perception/knowledge as no study targeted these domains
in PD.
2.5.2.5. Generalized anxiety disorder
GAD was the least studied disorder with only 4 studies, i.e. 10% of all the studies included
in our analyses. Men were slightly under-represented relatively to women, counting for about 31%
of the total sample.
Only two domains were assessed in GAD, namely emotion recognition and attributional
style. Both studies of emotion recognition assessed accuracy. For attributional style, one study
assessed the depressive bias and the other targeted the negative bias. Here again, a gap in
knowledge was identified for mentalizing and social perception/knowledge as no study targeted
these domains in GAD.
2.6. Discussion
This meta-analysis and scoping review covered social cognition abilities in PTSD and SP
and compared these abilities to those found in other anxiety disorders, namely GAD, OCD and PD.
The results of the meta-analysis confirmed that social cognition deficits are present in anxiety
disorders, although the affected domains differ among anxiety disorders. Results were more robust
for emotion recognition and attributional style, where more data were available, at least for PTSD
and SP. A serious lack of research in other domains of social cognition was however highlighted, in
particular for social perception/knowledge and mentalizing. The results for these two last domains
must thus be interpreted with caution, as the number of published studies is limited. Also for the
other domains, variations in the number of studies found for the different disorders must be kept in
mind when interpreting the results, some disorders having received little interest.
However, studying social cognition is particularly relevant for disorders that are stemming
from social-interpersonal difficulties such as SP, and that are more socially impairing like SP and
PTSD. However, gaining data on social cognition in the other anxiety disorders is also important in
order to understand which impairments are due to a specific disorder and which belong to the
general presence of anxiety. The availability of data concerning the entire range of anxiety disorders
is thus required to allow comparisons between the disorders. In the long term, if social cognition
abilities appear to have different presentations across the different disorders, it could become a
distinctive clinical tool to help for differential diagnoses.
Despite the small number of published studies, our meta-analysis provides important
results. Overall, the meta-analysis suggested that people who suffer from PTSD show a different
24
pattern of social cognition performance compared to other anxiety disorders, while people suffering
from SP seem to show social cognition abilities similar to what is found in GAD, OCD and PD.
More specifically, available results suggested that people with PTSD present large impairments in
mentalizing (effect size d=-1.13) and emotion recognition (d=-1.60) tasks in comparison to controls,
and that these deficits are significantly larger than in most other anxiety disorders. In contrast,
available studies suggested that patients with SP, GAD, OCD or PD principally present attribution
biases (respectively d=-1.15, -0.97, -0.53 and -0.97) whereas the other social cognition domains do
not seem as affected (ranging from d=-.48 to d=0.04). Mentalizing and emotion recognition
impairments in PTSD can be partly related to the symptomatology of the disorder. Emotional
numbing, one of the core symptoms of PTSD, is defined by emotional response deficits and
contributes to the emotional processing deficits reported in the disorder (American Psychiatric
Association, 1994; Lanius et al., 2010; Litz & Gray, 2002). Apart from being linked to emotion
recognition deficits, emotional numbing has been related to impairments in mentalizing (Mazza et
al., 2012). Furthermore, aberrant activity of brain regions highly implicated in emotion processing
and mentalizing, including a hyperactive amygdala and a hypoactive medial prefrontal cortex, has
also been observed in patients with PTSD (Etkin & Wager, 2007; Koenigs & Grafman, 2009).
Results concerning attributional biases (overall effect size of d=.08) are more surprising, as
cognitive biases are part of most cognitive theories on PTSD (Brewin & Holmes, 2003). However,
only 2 studies assessed attributional style in PTSD and these results might deserve replication and
comparison with other disorders before firm conclusions can be drawn. It is also possible that
cognitive biases are more apparent in situations that concern the traumatic event.
The scoping review revealed differences across domains of social cognition in anxiety
disorders. Mentalizing and social perception/knowledge were largely neglected across all anxiety
diagnoses. Given that the effect size of the mentalizing deficit was large at least in the one study
targeting this ability in PTSD (d=-1.13), it would certainly be interesting to learn more about
mentalizing in PTSD. As for social perception/knowledge, the only study was conducted in SP and
showed an effect size in the medium range (d=-.48), suggesting that this social cognition domain
could be of relevance for patients with anxiety disorders.
Moreover, very few studies have directly compared patients with different anxiety
diagnoses in terms of their social cognition performance, and the few studies that did so included
only two or three diagnoses (Amir, Foa, & Coles, 1998; Clark et al., 1997; Corcoran, Woody, &
Tolin, 2008; Heimberg et al., 1989; Rosmarin, Bourque, Antony, & McCabe, 2009), not the full
range of diagnoses. One factor that might contribute to the difficulty in comparing the different
25
diagnoses is the frequent presence of comorbidities between the different disorders in the same
patient. In most studies, groups were differentiated according to the primary diagnosis, but it is
possible that a patient with a primary diagnosis of GAD also presents with a secondary diagnosis of
OCD or major depressive disorder. Relatedly, variations in the composition of the samples across
studies and the resulting disadvantage for between-studies comparisons support the need for studies
that assess all domains of social cognition in the same sample.
In conclusion, this study leads to two major results. First, PTSD seems particularly impaired
in certain domains of social cognition, namely emotion recognition and mentalizing, compared to
other anxiety disorders. This emphasizes the different nature of PTSD compared to other anxiety
disorders by highlighting the implication of different cognitive processes involved in understanding
the social world. The classification of PTSD among the other anxiety disorders has long been
debated (Resick & Miller, 2009) and this disorder is now part of a new psychiatric spectrum called
trauma- and stressor-related disorders in the DSM-V (American Psychiatric Association, 2013). Our
results thus provide further evidence of a distinct pattern of social cognitive functioning of people
with PTSD compared to the rest of the anxiety disorder spectrum and contributes to support this
new classification. Second, there is a lack of research across several domains of social cognition in
anxiety disorders, which is even more drastic for mentalizing and social perception/knowledge.
Well-conducted research in these domains could help refine our comprehension of anxiety disorders
and bring to light more differences in social cognitive capacities of people presenting with different
anxiety disorders, abilities which can have an impact on these patients‟ functional recovery.
26
Table 1. Characteristics and effect sizes for each study included in the meta-analysis and scoping
review
Mentalizing
Jacobs et al. (2008)
Mazza et al. (2012)
Bozikas et al. (2009)
Sayin et al. (2010)
Emotion recognition
Arrais et al. (2010)
Campbell et al. (2009)
Garner et al. (2009)
Gilboa-Schechtman et al.
(2008)
Study 2
Jacobs et al. (2008)
Joormann et al. (2006)
Mohlman et al. (2007)
Montagne et al. (2006)
Phan et al. (2006)
Straube et al. (2004)
Yoon et al. (2007)
Fonzo et al. (2010)
Mazza et al. (2012)
Poljac et al. (2011)
Schmidt et al. (2009)
Etkin et al. (2011)
Palm et al. (2011)
Aigner et al. (2007)
Bozikas et al. (2009)
Buhlmann et al. (2004)
Cardoner et al. (2011)
Corcoran et al. (2008)
Kornreich et al. (2001)
Jhung et al. (2010)
Lawrence et al. (2007)
Lochner et al. (2012)
Montagne et al. (2008)
Parker et al. (2004)
Pertusa et al. (2012)
Kessler et al. (2007)
Social perception/knowledge
Jacobs et al. (2008)
Attributional style
Amir et al. (1998)
Clark et al. (1997) study 2
Anxiety
disorder
n
Patients
n
Controls
% men
(PT/CO
)
Mean
age
(PT/CO)
Effect
size (d)
SP
PTSD
OCD
OCD
28
20
25
30
21*
15
25*
30*
54/52
40/56
33/33
32.4/36.0
41.1/36.8
32.7/33.4
34.3/33.0
0.04
-1.13
0.00
-0.55
SP
SP
SP
SP
78
12
16
54
153*
28*
17*
65*
38/35
42/64
31/53
48/48
22.3/21.4
31.9/30.4
43.1/39.9
29.9/27.6
0.84
-0.32
-0.65
-0.08
SP
SP
SP
SP
SP
SP
SP
PTSD
PTSD
PTSD
PTSD
GAD
GAD
OCD
OCD
OCD
OCD
OCD
PD
OCD
OCD
OCD
OCD
OCD
OCD
OCD
PD
28
26
26
24
10
10
11
12
20
20
16
43
15
40
25
20
21
40
36
22
41
17
20
21
15
31
37
21*
25*
26
26*
10*
10*
11*
12
15
20*
16
32*
16*
40*
25*
20*
21*
36*
36*
22*
37*
19*
20*
47
15*
55
43*
54/52
38/32
38/35
42/46
50/50
40/40
45/45
0/0
100/100
50/50
39/28
0/0
60/60
40/56
40/35
48/48
36a
32.4/36.0
30.2/31.6
21.5/21.1
36.7/37.6
26.7/26.6
25.0/23.2
27.0/26.9
35.4/37.0
41.1/36.8
42.1/41.7
44.1/36.5
31.3/35.6
34.0/34.0
34.8/34.7
32.7/33.4
31.0/32.9
28.5/26.2
34.0a
78/76
59/58
55/45
43/51
47/20
61/49
22/30
37.3/37.2
24.9/26.0
34.9/34.0
34.1/34.8
34.2/40.6
37.7/31.3
39.0/37.4
37.8/36.4
-0.36
0.06
-0.26
-0.44
0.00
0.38
-0.24
-0.82
-2.61
-1.20
-1.75
-0.10
-0.18
-0.18
-0.06
-0.59
-0.71
-0.12
0.04
0.00
-0.12
-0.10
-0.18
0.22
-0.34
-0.14
-0.51
SP
28
21*
54/52
32.4/36.0
-0.48
SP
OCD
SP
GAD
PD
32
13
73
33
45
15*
15*
45*
45*
45*
66/40
62/40
19/31
30/31
31/31
35.5/33.5
-/33.5
34.9/33.0
40.1/33.0
33.0/33.0
-1.37
-0.53
-1.78
-1.13
-0.97
27
Heimberg et al. (1989)
Rosmarin et al. (2009)
Franklin et al. (2005)
Stopa et al. (2000)
McCormick et al. (1989)
Solomon et al. (1991)
Riskind et al. (1989)
Clark et al. (1997) study 1
SP
PD
SP
PD
SP
SP
PTSD
PTSD
GAD
PD
45
50
13
12
15
20
26
144
12
20
22
22
12*
12*
14*
20*
73
73
66
20*
51/36
25/36
44/29
48/29
40/14
40/35
100/100
58/30/40
31.7/34.7
37.2/34.7
37.6/37.5
41.0/37.5
34.0/29.0
33.5/35.5
38.9a
29.4/32.5/35.5
-1.13
-0.80
-0.97
-0.97
-0.95
-1.23
0.26
0.00
-0.28
-1.30
PT= patients, CO= controls, SP= social phobia, PTSD= posttraumatic stress disorder, GAD= generalized
anxiety disorder, OCD= obsessive-compulsive anxiety disorder, PD= panic disorder with/without
agoraphobia
a Data were only available for all participants with no distinction between groups.
* Studies in which control participants were screened to exclude any current axis 1 psychiatric diagnosis.
28
Figure 1. Mean weighted effect sizes for domains with enough studies to perform a meta-analysis
SP=social phobia, PTSD= posttraumatic stress disorder, GAD= generalized anxiety disorder, OCD= obsessive-compulsive
anxiety disorder, PD= panic disorder with/without agoraphobia
29
Figure 2. Effect sizes for the domains lacking studies for a meta-analysis
SP=social phobia, PTSD= posttraumatic stress disorder, GAD= generalized anxiety disorder, OCD= obsessivecompulsive anxiety disorder, PD= panic disorder with/without agoraphobia
30
2.7. References
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37
Chapitre 3: Lacunes de la littérature actuelle et apports
possibles
La méta-analyse présentée au précédent chapitre a permis de constater que l‟étude de la
cognition sociale chez les patients avec TAS est relativement récente et encore peu étoffée. Les
résultats suggèrent toutefois que le patron des habiletés de cognition sociale retrouvé dans le TAS
diffère de celui retrouvé dans le trouble de stress post-traumatique malgré leurs impacts communs
sur les habiletés sociales. Les données recueillies dans la méta-analyse permettent de constater que
le style attributionnel semble être le domaine de cognition sociale le plus affecté par le TAS. Les
études ont spécifiquement porté sur deux types de biais d‟attribution, soit le biais négatif et le biais
dépressif. Les résultats obtenus jusqu‟à présent ne fournissent donc pas d‟information sur la
présence d‟autres types de biais d‟attribution. Or, si on se base sur les théories cognitives de la
maladie, qui soutiennent que le maintien de l‟anxiété sociale serait en grande partie relié à un
traitement de l‟information biaisé autant au niveau cognitif qu‟au niveau de l‟attribution d‟états
mentaux, ce domaine de la cognition sociale revêt une importance capitale et doit être étudié plus en
profondeur et ce, sous différents angles.
Une autre observation importante pouvant être dégagée des résultats de cette méta-analyse
est que les biais cognitifs relatifs à la perception des émotions négatives qui ont largement été
rapportés lors d‟études neurocognitives ne semblent pas se répercuter au plan comportemental dans
la reconnaissance et la perception des indices sociaux. Par contre, les différentes méthodologies et
les différents paradigmes utilisés dans ces études ont parfois mené à des résultats contradictoires.
Malgré que ce domaine de cognition sociale soit celui qui a été le plus étudié chez les patients
souffrant du TAS, ces contradictions soulignent la nécessité de conduire d‟autres études
investiguant la reconnaissance des émotions faciales, mais également d‟autres types de stimuli
sociaux comme la prosodie.
Finalement, deux domaines de la cognition sociale, soit la mentalisation et les
connaissances sociales, ont été largement sous-étudiés pour l‟instant. Tant que plus de données les
concernant ne seront pas recueillies, il sera impossible de dresser un portrait complet du
fonctionnement de la cognition sociale chez les patients avec TAS et de voir en quoi celui-ci diffère
de celui des autres troubles anxieux ne comportant pas de déficit proéminant dans la sphère sociale.
Ces objectifs ne pourront pas non plus être accomplis sans des études mesurant l‟ensemble des
domaines de la cognition sociale chez un même échantillon de patients. Raffiner notre
compréhension des habiletés de cognition sociale chez les patients souffrant de TAS est non
39
seulement essentiel afin de mieux caractériser le fonctionnement cognitif de ces personnes et ainsi
améliorer les modèles explicatifs de la maladie, mais permettra également de raffiner et d‟offrir des
appuis empiriques aux traitements offerts à ces personnes et ainsi améliorer leur qualité de vie.
3.1. Objectifs et hypothèses
3.1.1. Objectifs
Le but général de ce projet de recherche était de déterminer si la présence du TAS chez un
individu est liée à une modulation des habiletés de cognition sociale. Plus spécifiquement ce projet
de recherche poursuivait deux objectifs :
1) Identifier les domaines de cognition sociale affectés et préservés chez des personnes atteintes du
TAS.
2) Déterminer les liens qu‟entretiennent les différents construits de cognition sociale entre eux et
avec certaines caractéristiques personnelles comme la sévérité des symptômes d‟anxiété sociale et
l‟estime de soi chez les patients souffrant du TAS.
3.1.2. Hypothèses
Pour répondre au premier objectif de l‟étude, des patients souffrant du TAS et des
participants contrôles ont été comparés sur la base de leur performance à différentes tâches
mesurant chacun des construits de cognition sociale d‟intérêts. En se basant sur les résultats obtenus
par les études précédentes et sur les évidences théoriques, il était attendu que le groupe de patients
avec TAS présenterait une altération des habiletés de cognition sociale. Il était attendu que cette
altération se traduirait par :
1) une performance déficitaire en mentalisation en comparaison au groupe contrôle;
2) la présence de biais d‟attributions;
3) des habiletés de traitement des émotions et des connaissances sociales préservées.
Afin de remplir le deuxième objectif, les relations entre les performances aux différentes
tâches de cognition sociale, le niveau d‟anxiété sociale et celui de l‟estime de soi ont été explorées
chez le groupe de patients avec TAS. Comme il s‟agit d‟analyses exploratoires, aucune hypothèse
spécifique n‟a été posée. Par contre, en général, il était attendu que :
1) la performance en mentalisation soit corrélée avec celle des autres domaines de cognition sociale;
2) des liens soient observés entre les construits de cognition sociale et les mesures d‟anxiété sociale
et d‟estime de soi.
40
Chapitre 4: Méthode
4.1. Participants
Onze personnes rencontrant les critères diagnostiques du DSM-IV et du DSM-V
(Association Américaine de Psychiatrie, 1994, 2013) pour le trouble d‟anxiété sociale ont été
recrutées dans le cadre de cette étude pour former le groupe TAS. Sept de ces personnes ont été
recrutées parmi les patients externes consultant à la Clinique des troubles anxieux et de l‟humeur de
l‟Institut universitaire en santé mentale de Québec (IUSMQ). Les quatre autres personnes ont été
recrutées via l‟organisme Phobie-Zéro, soit par le biais de dépliants donnés dans des groupes de
soutien de la région de Québec ou par une annonce placée sur le site Internet de l‟organisme. Pour
tous les patients, le TAS représentait le diagnostic primaire autant au niveau de la durée que de la
sévérité de l‟atteinte au fonctionnement causé par les symptômes du trouble. Par contre, sept
participants présentaient au moins une condition psychiatrique comorbide secondaire au TAS
incluant le trouble panique (n=4), l‟agoraphobie (n=1), le trouble obsessif-compulsif (n=1), la
phobie spécifique (n=1) ou un épisode dépressif actuel (n=2). Neuf des patients de ce groupe
prenaient une médication psychoactive au moment de l‟expérimentation incluant Citalopram (n=2),
Aripiprazole (n=1), Quetiapine (n=2), Sertraline (n=1), Paroxetine (n=1), Venlafaxine (n=3),
Mirtazapine (n=1), Fluoxetine (n=1), Lorazepam (n=2), Clonazepam (n=3), Chlordiazepoxide (n=1)
et Methylphenidate (n=1).
Le groupe contrôle (CO) est composé de 18 personnes recrutées dans la population générale
pas le biais d‟annonces placées dans la communauté ou de bouche-à-oreille. Ces participants ont été
appariés au niveau du sexe, de l‟âge, du quotient intellectuel estimé et du niveau d‟éducation aux
participants du groupe TAS. Aucun des participants de ce groupe ne présentait de diagnostic actuel
ou passé de trouble psychiatrique.
Les critères d‟exclusion qui ont été utilisés pour les deux groupes sont : (a) une maîtrise
inadéquate du français (si la langue maternelle n‟était pas le français, le participant devait avoir fait
sa scolarité dans un milieu francophone); (b) des antécédents ou la présence de troubles
neurologiques ou d‟un quotient intellectuel inférieur à 70 tel que mesuré selon la méthode de Ringe,
Saine, Lacritz, Hynan , et
Cullum (2002) à partir des sous-tests Vocabulaire et Cubes de la
troisième édition du Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-III; Wechsler, 1997); (c) la présence
de problèmes cognitifs ou physiques connus pouvant interférer avec la réalisation des tests; (d) des
antécédents ou la présence d‟un trouble du spectre psychotique. En plus de ces critères, les
41
participants du groupe CO ne devaient présenter aucun diagnostic de trouble d‟anxiété tel que décrit
dans le DSM-IV (Association Américaine de Psychiatrie, 1994) et ne prendre aucune médication
psychoactive.
4.2. Matériel
4.2.1. Évaluation des symptômes psychiatriques et du fonctionnement intellectuel
Afin de confirmer le diagnostic primaire de TAS et de vérifier la présence de troubles
psychiatriques comorbides chez les patients et de confirmer l‟absence de trouble anxieux chez le
groupe CO, la version pour sujet non-psychotique de l‟Évaluation diagnostique et dimensionnelle
des psychopathologies et de leurs comorbidités (EDDPC; Roy et al., Soumis) a été administrée à
tous les participants. L‟EDDPC est une entrevue semi-structurée basée sur le Structured clinical
interview for DSM-IV (SCID-IV; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1998). L‟EDDPC comprend
toutes les questions du SCID-IV en plus d‟être supplémentée de questions et d‟échelles provenant
de différents autres instruments. L‟ensemble de ces questions permet une évaluation complète et
globale des symptômes psychiatriques et la mise en relation de ceux-ci avec les différents troubles
psychiatriques.
L‟ensemble des participants étaient également soumis à une courte évaluation intellectuelle
ayant pour but de confirmer, tel que décrit dans les critères d‟exclusion, qu‟aucun ne présentait un
quotient intellectuel inférieur à 70. Cette évaluation a été faite à partir des sous-tests Vocabulaire et
Cubes de la WAIS-III (Wechsler, 1997). Le sous-test Cubes sert à mesurer l‟organisation
perceptuelle. Ce sous-test comprend neuf cubes ayant chacun deux côtés rouges, deux côtés blancs
et deux côtés moitié rouges, moitié blancs. Le participant doit reproduire 14 figures illustrées dans
un cahier à l‟aide de quatre ou de neuf des cubes selon le niveau de difficulté de la figure. Un
pointage entre 0 et 7 est accordé pour chacune des figures selon une échelle prédéfinie en fonction
du temps pris par le participant pour réaliser la figure. Le sous-test Vocabulaire sert quant à lui de
mesure de compréhension verbale. Pour ce sous-test, 33 mots contenus dans une liste sont lus un à
un au participant. Ce dernier doit définir le plus précisément possible chacun des mots. Les
définitions sont ensuite cotées à l‟aide d‟une liste prédéfinie comme valant 2, 1 ou 0 points selon
leur précision. Les scores bruts obtenus à chacun des sous-tests sont ensuite transformés en scores
standardisés selon l‟âge du participant et additionnés. Finalement, la méthode de Ringe et al. (2002)
permet, à l‟aide d‟un tableau, d‟estimer le fonctionnement intellectuel global à partir du score
standardisé total obtenu aux deux sous-tests utilisés.
42
4.2.2. Évaluation de la cognition sociale
L‟évaluation de la cognition sociale a été faite à partir de la Batterie intégrée de cognition
sociale (BICS; Achim, Ouellet, Roy, & Jackson, 2012), qui permet d‟évaluer les habiletés de
mentalisation, de connaissances sociales et de traitement des émotions, et de l’Internal, Personal
and Situational Attribution Questionnaire (IPSAQ; Kinderman & Bentall, 1996) qui évalue le style
attributionnel.
4.2.2.1. Tâche de mentalisation (BICS)
La mentalisation a été mesurée à l‟aide du test des histoires combinées. Le test comprend 23
histoires de mentalisation tirées de différents tests de mentalisation largement utilisés dans la
littérature, incluant le «Hinting task» (Corcoran, Mercer, & Frith, 1995), le «Faux-pas test» (BaronCohen, O'Riordan, Stone, Jones, & Plaisted, 1999), le «False Belief task» (Baron-Cohen, 1989;
Frith & Corcoran, 1996) et le «Strange Stories test» (Happe, 1994). Les items issus de ces tests ont
été traduits et adaptés pour une population d‟adultes québécois. Toutes les histoires de mentalisation
comprennent une interaction entre au moins deux personnages et nécessitent l‟attribution de
différents types d‟états mentaux (intentions/désirs, émotions, connaissances/croyances). Vingt de
ces histoires mesurent la mentalisation de second-ordre qui réfère à la capacité à attribuer l‟état
mental qu‟un personnage entretient à propos de l‟état mental d‟un autre personnage. Les trois autres
histoires mesurent la mentalisation de premier-ordre qui est définie comme la capacité à attribuer un
état mental à un personnage à propos de l‟état du monde physique (Achim, Ouellet, et al., 2012). En
plus des 23 histoires de mentalisation, le test comprend également six histoires de raisonnement
non-social qui n‟impliquent pas d‟interaction entre des personnages et une histoire de pratique, pour
un total de 30 histoires.
Lors de l‟expérimentation, le participant doit lire chaque histoire à voix haute. Après
chacune des histoires, deux à quatre questions lui sont posées, incluant pour chaque histoire une ou
des questions de mentalisation ou de raisonnement non-social et une question de mémoire/attention.
Cette dernière question permet de s‟assurer que le score du participant reflète bien ses habiletés en
mentalisation et non d‟éventuelles difficultés attentionnelles ou mnésiques. De plus, le participant
est encouragé à relire l‟histoire en cours autant de fois qu‟il le désire lorsque les questions lui sont
posées afin de minimiser la charge en mémoire de la tâche. Chaque réponse donnée par le
participant est transcrite de manière verbatim par l‟expérimentateur et cotée selon une grille de
cotation prédéfinie comme valant 2, 1 ou 0 points. Un maximum de 52 points sont accordés pour le
score de mentalisation de second-ordre, 6 points pour le score de mentalisation de premier-ordre,
12 points pour le raisonnement non-social et 29 points pour les questions de mémoire/attention.
43
4.2.2.2. Tâche de connaissances sociales (BICS)
Les connaissances sociales ont été mesurées à partir du test des situations. Dans ce test, 14
situations hypothétiques sont lues au participant par l‟expérimentateur. Le participant doit alors dire
ouvertement quelle émotion est ressentie par les gens en général dans chacune de ces situations.
Avant la lecture des situations, il est précisé au participant qu‟il ne doit pas dire comment lui en
particulier se sentirait dans ces situations, mais bien comment les gens en général se sentiraient. Les
réponses données sont cotées à l‟aide d‟une grille de cotation prédéfinie comprenant différents
synonymes des réponses attendues. Elles valent 1 point ou 0 point pour un maximum de 14 points.
4.2.2.3. Tâche de traitement des émotions (BICS)
Dans la tâche de traitement des émotions, 14 visages d‟hommes et 14 visages de femmes
tirés du Pictures of facial affect de Ekman et Friesen (1976) sont présentés au participant. Les
visages expriment soit une des six émotions de base (joie, colère, tristesse, surprise, peur, dégoût)
ou une expression neutre. Après avoir vu l‟image, le participant doit indiquer, à l‟aide d‟une liste
des sept différentes expressions située en bas de l‟image, quelle émotion est exprimée par le visage.
Le test est sur un maximum de 28 points, 1 point étant accordé pour une bonne réponse et 0 point
étant accordé pour une mauvaise réponse.
4.2.2.4. Mesure du style attributionnel (IPSAQ)
Afin d‟inclure une mesure du style attributionnel, la BICS a été supplémentée d‟une version
francophone à 16 items de l‟IPSAQ ( Kinderman & Bentall, 1996). Dans cette tâche, de courtes
phrases présentant des situations sociales positives (n=8) ou négatives (n=8) sont lues par le
participant. Celui-ci doit indiquer quelle pourrait être la cause principale de l‟évènement décrit dans
chacune des situations. Il doit ensuite indiquer si cette cause est reliée a) à lui (attribution interne),
b) à une autre personne ou un groupe de personnes (attribution personnelle externe) ou c) à la
situation, les circonstances ou la chance (attribution situationnelle).
Deux types de biais d‟attribution peuvent être tirés des réponses obtenues, soit le biais de
personnalisation et le biais d‟externalisation. Le biais de personnalisation est calculé en divisant le
nombre d‟attributions personnelles externes pour les évènements négatifs par la somme des
attributions personnelles externes et situationnelles pour ces mêmes évènements. Le participant qui
obtient un score de 0.5 et plus a donc plus tendance à attribuer la cause d‟un évènement négatif à
d‟autres personnes plutôt qu‟aux circonstances ou à la chance. Le biais d‟externalisation quant à lui
est calculé en soustrayant le nombre d‟attributions internes pour les évènements négatifs du nombre
d‟attributions internes pour les évènements positifs. Un score supérieur à 0 indique donc une
tendance à blâmer les autres pour les évènements négatifs et à s‟attribuer les causes des évènements
44
positifs. À l‟inverse, un score négatif indique une tendance à s‟attribuer les évènements négatifs et à
attribuer aux autres les évènements positifs.
4.2.2.5. Autres échelles
L‟Échelle d‟anxiété sociale de Liebowitz (LSAS; Liebowitz, 1987) a été administrée afin
de mesurer l‟ampleur des symptômes d‟anxiété sociale chez les deux groupes. La LSAS est un
questionnaire présentant 13 situations sociales et 11 situations de performance qui sont lues au
participant. Celui-ci doit alors indiquer sur une échelle de 0 à 3 le niveau de peur ou d‟anxiété
ressentie face à ces situations (0=aucune, 1=légère, 2=moyenne, 3=importante) ainsi que la
fréquence à laquelle il éviterait ces situations (0=jamais, 1=parfois, 2=souvent, 3=habituellement).
L‟Échelle de comparaison sociale (Allan & Gilbert, 1995) a été utilisée comme mesure
d‟estime de soi. Il s‟agit d‟une échelle auto-rapportée, dans laquelle 11 paires de qualificatifs
opposés (ex. : inférieur/supérieur, indésirable/désirable, étranger/intégré) sont présentées au
participant. Pour chacune des paires, le participant doit indiquer, sur une échelle de 1 à 10 (1 étant
le qualificatif négatif et 10 étant le qualificatif positif), comment il se sent généralement par rapport
aux autres. Un score total élevé à cette échelle représente donc une meilleure estime de soi.
4.3. Procédure
Dans un premier temps, les participants ayant manifesté un intérêt à participer à l‟étude
étaient contactés par téléphone afin de leur expliquer plus précisément le déroulement de l‟étude et
de répondre aux questions du formulaire de triage. Ce formulaire servait à recueillir des
informations démographiques et à vérifier l‟absence des critères d‟exclusion. Un rendez-vous était
alors pris avec les participants éligibles à l‟étude.
Les participants du groupe TAS étaient rencontrés deux fois pour environ deux heures
chaque fois. Lors de la première rencontre, les tâches de cognition sociale, l‟Échelle de
comparaison sociale et l‟estimation du fonctionnement intellectuel étaient complétées. La deuxième
rencontre était dédiée à l‟EDDPC et à la LSAS. Les participants du groupe CO n‟étaient rencontrés
qu‟une seule fois pour environ trois heures. L‟ensemble des tests de cognition sociale, l‟Échelle de
comparaison sociale, la LSAS ainsi que l‟EDDPC étaient alors administrés lors de cette rencontre.
Le formulaire de consentement éthique (Annexes A et B) était présenté
par
l‟expérimentateur et signé par tous les participants au début de la première rencontre et une
compensation monétaire de 30 dollars leurs était remise à la toute fin de leur participation.
45
Chapitre 5: Social cognition in social anxiety disorder
INDIA PLANA, FRANÇOIS GRIMARD, AMÉLIE M. ACHIM
Ce manuscrit est en préparation pour soumission à Brain and Cognition.
47
5.1. Résumé
Le trouble d'anxiété sociale (TAS) est caractérisé par une peur et un évitement important
des situations sociales. Des théories cognitives suggèrent que le développement et le maintien de
l'anxiété reliée à ces situations peuvent être en partie expliqués par des biais dans l'attribution d'états
mentaux aux autres. Les différents processus qui nous permettent de comprendre correctement les
autres sont regroupés sous l‟appellation de cognition sociale qui comprend le traitement des
émotions, les connaissances sociales, la mentalisation et le style attributionnel. Outre des évidences
théoriques, des travaux récents suggèrent que certains des domaines de la cognition sociale
pourraient être affectés chez les patients avec TAS. Par contre, certains aspects de la cognition
sociale ont été sous-étudiés et aucune étude à ce jour n'a mesuré l'ensemble des domaines chez un
même échantillon de patients avec TAS. Cette étude a pour objectif de fournir des données
supplémentaires concernant les habiletés des patients avec TAS sur chacun des quatre domaines de
la cognition sociale et de relier ces habiletés à l'estime de soi et à l'importance des symptômes
d'anxiété sociale. Onze patients avec TAS et 18 personnes saines ont complété une batterie de
tâches mesurant les quatre domaines de la cognition sociale, une échelle d'anxiété sociale et une
échelle d'estime de soi. Les patients avec TAS montraient un style attributionel biaisé et une
performance déficitaire en mentalisation de premier-ordre relativement aux participants contrôles.
Chez les patients, le biais d'externalisation était positivement corrélé avec l'estime de soi et le
traitement des émotions était négativement relié avec les symptômes d'anxiété sociale. Ces résultats
suggèrent que les patients avec TAS présentent principalement des biais de cognition sociale plutôt
que des déficits. Ces résultats contribuent à l'amélioration de la compréhension des processus soustendant le maintien de l'anxiété dans le TAS et apportent de nouvelles cibles thérapeutiques.
48
5.2. Abstract
Social anxiety disorder (SAD) is characterized by important fear and avoidance of social
situations. Cognitive theories suggest that the development and maintenance of the anxiety related
to those situations can be partly explained by biases in attributions of mental states to others. The
different processes that allow us to rightly understand others are grouped under the term social
cognition and comprise emotion processing, social knowledge, mentalizing and attributional style.
Besides theoretical evidence, recent work suggests that some of those domains could be affected in
SAD. However, some aspects of social cognition have been under-studied and no study has
assessed all the domains in a same sample of SAD patients. This study aimed to provide additional
data on abilities of people with SAD on all four domains of social cognition and to link those
abilities with social anxiety symptoms and self-esteem. Eleven individuals with SAD and 18
healthy controls completed a test battery assessing the 4 domains of social cognition, a social
anxiety symptoms questionnaire and a self-esteem scale. Patients with SAD showed a biased
attributional style and impaired first-order mentalizing performances relative to the control group.
In SAD, the externalizing bias was positively correlated with self-esteem whereas emotion
processing was negatively linked with social anxiety symptoms. Our results suggest that patients
with SAD present social cognition biases rather than deficits. These findings have implications for
the understanding of the processes underling the maintenance of anxiety in SAD and highlight new
targets for treatment.
49
5.3. Introduction
Social cognition includes different cognitive processes that allow us to understand others
and have appropriate social interactions (Green et al., 2008). Social cognition judgments can rely on
different sources of information that can be gained from observation of a social situation or
retrieved from memory (Achim, Guitton, Jackson, Boutin, & Monetta, 2012). A recent major
consultation initiative (Pinkham et al., 2013) allowed the identification of four main domains of
social cognition, which differ in terms of the type of information that is available as a basis for
social judgments. These domains are emotion processing, social knowledge (also known as social
perception), mentalizing (also known as theory of mind or mental state attributions) and
attributional style. Emotion processing refers to the capacity to perceive and understand social
stimuli like facial affects and typical tasks present the expression of a specific person but without a
surrounding context (Achim, Guitton, et al., 2012). Social knowledge refers to the awareness and
knowledge of the social norms and rules of specific social situations (Green et al., 2008).
Mentalizing can be defined as a higher-order domain of social cognition and refers to the capacity
to infer and attribute mental states like intentions, desires and emotions to others, typically based on
multiple sources of information (Green et al., 2008). Attributional style, the last domain, refers to
the typical way in which individuals explain the causes or make sense of social events (Green et al.,
2008; Pinkham et al., 2013). This domain is somewhat different from the other three as it comes
into play particularly when social situations are ambiguous and when available information is not
sufficient to provide an accurate objective interpretation.
In the last ten years, several studies have highlighted that patients presenting with disorders
like schizophrenia and autism show important social cognition deficits (Abdi & Sharma, 2004;
Derntl & Habel, 2011; Penn, Corrigan, Bentall, Racenstein, & Newman, 1997). However, studies
are sparse for other psychiatric disorders and in particular for anxiety disorders (Plana, Lavoie,
Battaglia, & Achim, Submitted). Among the anxiety disorders, a diagnosis that could be of special
interest in terms of their social cognition performance is social anxiety disorder (SAD). SAD is
among the most prevalent psychiatric disorders (Kessler, Berglund, Demler, Jin, & Walters, 2005;
McLean, Asnaani, Litz, & Hofmann, 2011; Wittchen & Jacobi, 2005). It is characterized by
persistent anxiety for social situations in which someone fears to be negatively judged by others
(American Psychiatric Association, 1994, 2013). It is a very debilitating disorder that causes
functional impairments in social, professional and family areas (Aderka et al., 2012; Shields, 2004;
Wittchen & Beloch, 1996; Wittchen, Fuetsch, Sonntag, Muller, & Liebowitz, 2000). Even if the
link between functioning and social cognition has not been assessed yet in SAD, it is possible that
50
low social cognition abilities may explain, in part, the impairments found in this disorder. It has
been demonstrated in other disorders that social cognition is linked with functioning and predicts
both current and future social functioning (Abdi & Sharma, 2004; Fett et al., 2011; Maat, Fett,
Derks, & Investigators, 2012; Mancuso, Horan, Kern, & Green, 2011; Sparks, McDonald, Lino,
O'Donnelle, & Green, 2010). Furthermore, social cognition difficulties could contribute to the fear
of judgment that is characteristic of SAD. Cognitive theories have suggested that people with this
disorder tend to evaluate themselves negatively in social settings and tend to construct a mental
representation of how others see them by using their own representation of themselves rather than
taking the other person‟s perspective (Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997). It is thus
possible that, because of social cognitive difficulties, particularly mentalizing problems, these
patients could make wrong inferences about the mental states of others in the favor of their own
personal views, leading to the impression that others judge them negatively. The study of social
cognition in people with SAD is thus of special relevance to provide a better understanding of the
difficulties underlying social anxiety symptoms and could provide new insights on their cognitive
functioning.
Even if the current literature is sparse, a few studies provide initial evidence that SAD or
high trait of social anxiety may be associated with social cognition deficits. Studies focusing on
emotion processing have shown that in children, high social anxiety is linked with poorer
performance on emotion processing tasks (Battaglia et al., 2004; Melfsen & Florin, 2002; Simonian,
Beidel, Turner, Berkes, & Long, 2001). Similar results have been found in children with a diagnosis
of SAD (Simonian et al., 2001). A recent meta-analysis however allowed us to identify mixed
results in adults with SAD (Plana et al., Submitted), with the majority of studies finding no
significant difference between performance of SAD patients and controls (Arrais et al., 2010;
Campbell et al., 2009; Jacobs et al., 2008; Joormann & Gotlib, 2006; Phan, Fitzgerald, Nathan, &
Tancer, 2006; Straube, Kolassa, Glauer, Mentzel, & Miltner, 2004; Yoon & Zinbarg, 2007). In
contrast, other studies showed poorer performance of SAD groups in the recognition of negative
emotions (Gilboa-Schechtman, Foa, Vaknin, Marom, & Hermesh, 2008) or specifically for fear
(Garner, Baldwin, Bradley, & Mogg, 2009) or for anger and disgust (Montagne et al., 2006).
Finally, other studies found greater performance in SAD for the identification of angry facial
expressions under conditions of social threat (Mohlman, Carmin, & Price, 2007) or in women with
SAD (Arrais et al., 2010). Attributional style has also been the object of a few studies (Plana et al.,
Submitted). Mainly, studies focused on two types of biases presented by people with SAD, a
negative bias for their interpretation of ambiguous social situations (Amir, Foa, & Coles, 1998;
Clark et al., 1997; Franklin, Huppert, Langner, Leiberg, & Foa, 2005; Rosmarin, Bourque, Antony,
51
& McCabe, 2009; Stopa & Clark, 2000) and a depressive bias defined as the tendency to attribute
global, stable and internal causes to negative social events (Heimberg et al., 1989).
Social knowledge and mentalizing, the two other domains of social cognition, have been to
date understudied. Jacobs et al. (2008) used in their study the Mayer-Salovey-Caruso Emotional
Intelligence Test (Mayer, Salovey, & Caruso, 2001). This test battery is meant to measure
emotional intelligence, but the subtest “Using emotions” could meet the definition of an assessment
of social knowledge and the subtest “Understanding emotions” could be conceived as a mentalizing
index (Achim, Guitton, et al., 2012). The study of Jacobs et al. (2008) did not find significant
differences between the performance of the SAD group and the control group for the social
knowledge or the mentalizing subtest. Another study found that women, but not men, with high
social anxiety perform better on a mentalizing task than those with low social anxiety traits
(Sutterby, Bedwell, Passler, Deptula, & Mesa, 2012). A study on children inversely found that high
social anxiety is associated with decreased mentalizing performance (Banerjee & Henderson, 2001).
To our knowledge, no other study has assessed mentalizing or social knowledge in people with
SAD.
To summarize, the question of whether social cognition is affected in SAD and which
domains are the most impaired, if there are some, remains open. Studies on emotion processing
have not yet led to a consensus, as there are conflicting results. Contrarily, studies on attributional
style suggest that people with SAD present at least a negative and depressive attributional bias, but
data on other type of biases are missing. Furthermore, there is a lack of studies on social knowledge
and mentalizing, and studies using well-validated tasks are needed. Finally and more importantly, to
date no study has assessed all the social cognition domains in a same sample. It would be important
to further our knowledge on social cognition performance in SAD because this very debilitating
disorder affects a lot of people and knowing more about social cognition functioning in this
population is a first, necessary step to design and provide more efficient psychological treatments
that target their specific difficulties.
The aims of this study are thus 1) to investigate social cognition deficits in all four domains,
including emotion processing, social knowledge, mentalizing and attributional style, in the same
sample of people with SAD and 2) to study the link between those social cognition domains, social
anxiety symptoms and self-esteem.
In addition to assessing all four domains in the same patients, we relied on validated social
cognition tasks (Achim, Ouellet, Roy, & Jackson, 2012) and additionally examined the presence of
the externalizing bias and the personalizing bias, two types of attributional biases that have not yet
been studied in this population. Based on previous studies and on theoretical evidence, we expected
52
to observe some deficits in social cognition in people with SAD. Specifically, attributional biases
and mentalizing impairments were expected. However, based on previous evidence, no deficits in
emotion processing or social knowledge were anticipated.
5.4. Method
5.4.1. Subjects
The current study included a group of 11 patients with a primary diagnosis of SAD. All
patients met both DSM-IV and DSM-V diagnostic criteria for SAD (American Psychiatric
Association, 1994, 2013). Members of the SAD group were either outpatients at the Clinique des
troubles anxieux et de l‟humeur of the Institut universitaire en santé mentale de Québec, a clinic
specialized in the treatment of anxiety and mood-related disorders, or members of a support group
for people with anxiety disorders. The primary diagnosis of SAD of the patients who agreed to
participate was confirmed by the first author using a semi-structured interview based on the SCIDIV and supplemented with questions from various additional scales (Roy et al., Submitted).
Participants were excluded if they had a history of neurological disorder, if they did not have an
adequate understanding of the French language or if they had an estimated IQ under 70 as assessed
by the Block design and Vocabulary dyad (Ringe, Saine, Lacritz, Hynan, & Cullum, 2002) of the
Wechsler Adult Intelligence Scale Third Edition (WAIS-III; Wechsler, 1997). Current secondary
comorbid diagnoses were found in 7 subjects: 4 patients had a panic disorder, 1 an obsessivecompulsive disorder, 1 a specific phobia and 2 a major depressive disorder. Nine of the included
patients were taking psychoactive medications including Citalopram (n=2), Aripiprazole (n=1),
Quetiapine (n=2), Sertraline (n=1), Paroxetine (n=1), Venlafaxine (n=3), Mirtazapine (n=1),
Fluoxetine
(n=1),
Lorazepam
(n=2),
Clonazepam
(n=3),
Chlordiazepoxide
(n=1)
and
Methylphenidate (n=1).
The comparison group (CO) was composed of 18 matched healthy controls recruited in the
community by means of ads and word of mouth. Exclusion criteria were the same as the SAD group
besides to not presenting an anxiety disorder as assessed by the SCID-based semi-structured
interview and to not taking any psychoactive medication.
5.4.2. Material
5.4.2.1. Assessment of social cognition
The Batterie Intégrée de Cognition Sociale (BICS; Achim, Ouellet, et al., 2012) was used to
assess mentalizing, social knowledge and emotion processing. Attributional style was assessed with
53
the Internal, Personal and Situational Attribution Questionnaire (IPSAQ; Kinderman & Bentall,
1996).
5.4.2.1.1. Mentalizing task
The Combined stories task used to measure mentalizing in the BICS comprises 20 written short
stories involving an interaction between at least 2 characters.
The stories were adapted and
translated into French from various well-validated tests including the „Hinting task‟ (Corcoran,
Mercer, & Frith, 1995), the „Faux-pas test‟ (Baron-Cohen, O'Riordan, Stone, Jones, & Plaisted,
1999), the „False Belief task‟(Baron-Cohen, 1989; Frith & Corcoran, 1996) and the „Strange Stories
test‟ (Happe, 1994). Those stories assess second-order mentalizing which refers to the capacity to
attribute a mental state that a character has about another character‟s mental state (Achim, Ouellet,
et al., 2012). Three first-order mentalizing stories are also included in the task and these items rather
ask participants to attribute a mental state about the state of the physical world (Achim, Ouellet, et
al., 2012). The task also comprises 6 stories assessing non-social reasoning and one practice story.
Subjects read each story out loud and are asked 1 or 2 mentalizing or non-social reasoning questions
as well as an additional question about a detail in the story to ensure that attention or memory
problems are not affecting their responses.
5.4.2.1.2. Social knowledge task
The social knowledge task includes 14 hypothetical situations that do not involve a specific
character, contrary to the mentalizing task. For each situation, participants must say, with an open
answer, how people in general would feel in the situation.
5.4.2.1.3. Emotion processing task
The emotion processing task includes 28 standardized facial affect pictures from Ekman
and Friesen (Ekman & Friesen, 1976) depicting one of the six basic emotions (happiness, sadness,
surprise, anger, disgust or fear) or a neutral face. Participants have to select the corresponding
emotion from a given list of labels.
5.4.2.1.4. Attributional style task
Attributional style was measured with the 16-item French version of the Internal, Personal
and Situational Attribution Questionnaire (IPSAQ; Kinderman & Bentall, 1996). In this task, 8
positive and 8 negative social situations are presented. For each situation, subjects must write the
first causal explanation that comes to their mind for the given situation. Then, they are asked to
indicate if the causal explanation they wrote is something a) related to them, b) related to another
person or to a group of persons, or c) to the circumstances or to chance.
54
This task allows us to compute two types of biases. First, the externalizing bias (EB or selfserving bias) indicates the tendency to attribute positive events to oneself and negative events to
external causes (Kinderman & Bentall, 1996). Second, the personalizing bias (PB) indicates the
tendency to attribute negative events to a specific person as opposed to situational causes
(Kinderman & Bentall, 1996).
5.4.2.2. Other measures
The Liebowitz social anxiety scale (LSAS; Liebowitz, 1987) was used to assess the
importance of the social anxiety symptoms in the SAD group and to confirm the absence of
important social anxiety in the CO group. In this scale, 24 social or performance situations are read
to the participants who must indicate 1) the level of fear or anxiety they would experience in the
situation and 2) the frequency at which they would avoid the situation.
In addition, the Social Comparison Scale (SCS; Allan & Gilbert, 1995) was used as a
measure of self-esteem. In this self-reported questionnaire, participants must indicate on a scale
from 1 to 10 where they stand compared to most people on a series of 11 opposite constructs (ex.
rate how Inferior-Superior they are, how Incompetent-Competent they are, etc.).
5.4.3. Procedure
Subjects of the SAD group were met twice for about two hours each time. The first session
was devoted to the assessment of social cognition and self-esteem and the second one to the SCIDbased semi-structured interview, including the LSAS questions. Members of the CO group were
met in a single session lasting about 3 hours. All participants signed a consent form prior to the
study.
5.4.4. Statistical analyses
Independent sample t-tests (two-tailed) were used to compare the SAD group with the CO
group on demographic and clinical data and on normally distributed social cognition measures, i.e.
second order mentalizing, emotion processing, social knowledge and attribution style. Initially,
second-order mentalizing scores of the control group were not normally distributed because of the
presence of an outlier. In order to restore the normality, this value was corrected by replacing it with
the same value as that of the subject with the second lowest score in the group. Cohen‟s d effect
sizes were also computed to illustrate the importance of the between-group difference in a same
scale for all our main, normally distributed measures. Mann-Whitney U tests (two-tailed) were used
to compare groups on non-normally distributed measures, i.e. the first-order mentalizing, non-social
reasoning and attention/memory control questions scores of the combined stories task. Finally,
55
Pearson correlations were used to test the relationships between the social cognition domains and
the LSAS and SCS scores in SAD patients. A statistical level of significance of p < .05 was used for
all the analyses.
5.5. Results
5.5.1. Clinical and demographic data
Clinical and demographic data are presented in Table 1. Groups did not differ in terms of
their socio-demographic characteristics including age, gender and education (all p’s >0.353). In
addition, groups did not significantly differ in terms of their estimated IQ (p= 0.142). As expected,
patients in the SAD group however presented a significantly higher total score on the LSAS (t
(27)=6.537, p<0.001) and a significantly lower score on the SCS (t (27)=-7.032, p<0.001).
5.5.2. Social cognition results
Table 2 shows the performance, between groups statistics and effect sizes for each social
cognition task. For the combined stories task, the SAD group performed significantly worse than
the CO group on the first-order mentalizing stories (U=68.50, Z=-2.094, p=0.036). However,
groups did not significantly differed for their performance on the second order mentalizing stories (t
(27)=0.426, p=0.673, d=0.16), the control non-social reasoning stories (U=93.0, Z=-0.296,
p=0.767) or the control attention/memory questions (U=92.0, Z=-0.422, p=0.774).
Groups did not differ significantly on the overall score of the emotion processing task (t
(27)=1.60, p=0.121, d=0.61), but non-parametric Mann-Witney U tests made for each emotion
separately revealed that SAD patients performed significantly better on the recognition of anger
than CO participants (U=50.5, Z=-2.568, p=0.228). Performance did not significantly differ
between groups for the other emotions (all p’s > 0.256).
No significant between-group difference was observed for the social knowledge task (t
(27)=0.435, p=0.667, d=0.17).
Results on the IPSAQ revealed a significantly lower score on the externalizing bias index
for the SAD patients relative to the healthy controls (t (27)=-2.474, p=0.02, d=-0.95), patients not
only lacking the normal externalizing bias whereas people are typically more prone to attribute
success to themselves and failures to others, but even showing a reversed bias, whereas negative
events are more likely internalized. Groups did not differ significantly for the personalizing bias (t
(27)=-0.787, p= 0.438, d=-0.30).
56
5.5.3. Correlates of social cognition performance in people with SAD
Relationships between social anxiety traits as measured by the LSAS, self-esteem as
measured by the SCS and performance in social cognition tests for the SAD group are presented in
Table 3. A preliminary investigation of Pearson‟s bivariate correlations between the LSAS and the
SCS revealed a strong, significant negative correlation (r=-0.76, p=0.007) such that higher anxiety
traits are linked to poorer self-esteem.
For the SCS, there was a significant positive correlation between the SCS score and the
externalizing bias (r=0.63, p=-.039), such that a higher self-esteem was related to a greater
externalizing bias. None of the correlations between the SCS and mentalizing (r=0.35, p=0.293),
emotion processing (r=0.42, p=0.198), social knowledge (r=0.228, p=0.501) or the personalizing
bias (r=0.34, p=0.305) reached significance.
As for the LSAS scores, a significant negative correlation was observed with emotion
processing performance (r=-0.67, p=0.023), higher social anxiety scores being associated with
poorer emotion processing abilities. No other significant correlations between the LSAS and
mentalizing (r=-0.33, p=0.317), social knowledge (r=-0.38, p=0.245), the externalizing bias (r=0.29, p=0.385) or the personalizing bias (r=-0.37, p=0.252) were observed.
No significant correlation emerged between the different normally distributed social
cognition measures.
5.6. Discussion
The aim of this study was to shed light on a range of social cognition abilities in a same
sample of patients with SAD and to link those abilities with social anxiety symptoms and selfesteem. As past studies provide sparse and incoherent results, this study represents an important
step in the understanding of how SAD can affect social cognitive processes through an exploration
of some new and understudied aspects of social cognition in a same sample of patients.
The major finding of this study is the presence of an abnormal attributional style in patients
with SAD compared to healthy controls. The pattern of performance was characterized by a reversal
of the externalizing bias, and the externalizing bias score was linked to self-esteem in the patient
group. This result is in accordance with existing literature about biased attribution style in people
with SAD, but provides information about the presence of a kind of bias that was never directly
studied before. The externalizing bias is defined as the normal tendency to attribute positive events
to internal causes and negative events to external ones (Kinderman & Bentall, 1996). In healthy
subjects, the presence of this bias was reported to serve as a protective factor for self-esteem
57
(Anderson & Slusher, 1986; Zuckerman, 1979). When they feel a threat for their self, healthy
individuals will thus be more prone to make external attributions for their failure in order to protect
themselves. However, people with SAD presented a reversal of this protective bias meaning that
they have the tendency to attribute failure to themselves and success to external factors. As shown
in our results, the reversal of the externalizing bias is linked with the low self-esteem observed in
patients with SAD. It is however difficult to predict, at this point, the direction of the relationship
between those two constructs, i.e. whether it is low self-esteem that leads to the disappearance of
the normal self-serving bias, or the low self-serving bias that leads to low self-esteem. Future
prospective studies could help to disentangle these two possibilities, but some previous work could
also help to understand this relationship. For instance, it is possible that this reversal of the
externalizing bias may be due to the sensitivity of people with SAD to the scrutiny of others and to
the awareness of being potentially judged on their real implication in the event. As suggested by
Arkin, Appelman , et Burger (1980), their belief about the likeliness of being evaluated by others
could thus lead people with SAD to make more modest causal attributions in order not to appear as
self-centered. Furthermore, as posited by cognitive theories, attribution biases are likely implicated
in the maintenance of anxiety and can even contribute to its development (Williams, Watts,
MacLeod, & Mathews, 1997). The tendency to attribute failure to the self could for instance
contribute to increase the discrepancy between the patients‟ view of themselves and their beliefs
about other‟s expected standard (Duval & Silvia, 2002). This discrepancy is recognized a core
aspect of the maintenance of SAD (Rapee & Heimberg, 1997) and could thus be amplified by the
externalizing bias pattern found in patients with SAD. This finding highlights the use of a
maladaptive strategy by patients suffering from SAD and could represent a useful target for therapy.
Another interesting result is that more patients presented with errors in first-order
mentalizing abilities than controls, but patients did not differ from healthy controls in second-order
mentalizing. The normal performance of the SAD group on attention/memory and non-social
reasoning items suggests that their impairments in first-order mentalizing are not due to
attention/memory or general reasoning difficulties. This pattern of mentalizing performances is
surprising and difficult to explain, as first-order mentalizing are usually thought to require more
basic abilities than second-order mentalizing (Baron-Cohen et al., 1999; Wellman, Cross, &
Watson, 2001). It is possible that those results originate from a psychometric limit as our task
included only three first-order mentalizing stories, with more patients than controls missing one of
the three items, instead of representing a parametric measure of performance. However, a
hypothesis that could explain those results is that people with SAD could be more accustomed to
making high order inferences. They could thus show a tendency to generate a great number of
58
scenarios to predict and explain social events and be continuously in a more complex mentalizing
default mode. This could interfere with the attribution of simpler mental states and thus lead to the
tendency to over-mentalize. SAD patients would thus be able to generate the right interpretation
among many others, but would eventually choose the wrong one. This difficulty in choosing the
most simple and realistic answer may be more related to biases in the interpretation of social
situations than deficits in the ability to attribute mental states. The nature of the first-order
mentalizing measure (only a few subjects did not have a perfect score) however did not allow us to
explore the relationship with attribution biases. Our results would thus be worth replicating with a
more complete first-order mentalizing task that allows for parametric analyses, or at least offers a
more complete assessment of this ability by including more items.
It is interesting that no other deficits were found in patients on measures of social
knowledge or of overall emotion processing. The non-significant difference between the SAD
group and the CO group on emotion processing is likely due to the major limit of this study, that is
the small number of patients in the SAD group, given that the effect size of the group difference
was estimated at d= 0.61, representing a moderate effect. Nonetheless, this last domain was
correlated with the importance of social anxiety symptoms, that is, patients with more important
social anxiety symptoms showed greater impairments in emotion processing. On the other hand,
SAD patients showed greater performance on the recognition of anger than CO participants. Those
results suggest that SAD could be associated with mild to moderate difficulties (effect size d = .61)
in identifying most of the emotions, except for anger for which the identification is facilitated.
Those results are in line with cognitive theories that suggest that SAD patients show reduced
processing of external social stimuli (Rapee & Heimberg, 1997), but show preferential cognitive
bias for threatening social information (Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997). Thus,
even with a limited sample size, important findings nonetheless emerged from this study, providing
important new insights for the understanding of the full range of social cognition abilities in people
presenting with SAD.
Other limitations of the study include that in order to have a more representative sample of
the SAD population, patients with comorbid disorders were not excluded from the study. We thus
cannot exclude that comorbid diagnoses may have influenced our results. However, in all patients,
SAD was the primary diagnosis, having appeared prior to other disorders and leading to the most
important functional impairment in these patients. We thus believe that our sample was
representative of a population who often presents with other difficulties. Finally, as the testing
setting itself could be an anxiogenic situation for SAD patients (being in a performance situation
with a stranger) it is possible that patients who were willing to participate in the study constitute a
59
non-representative subgroup of patients, for example presenting with lesser fears related to
performance or with personal traits that help them cope with those situations.
Overall, our results suggest that people with SAD present social cognitive biases (effect size
d for the EB = -0.95) whereas emotion recognition deficits could be linked to the severity of social
anxiety symptoms rather than being generally observed in people with SAD. A lot of work however
remains, for instance to replicate those results using a complete assessment of all the social
cognition domains abilities with a larger patient sample. Following the findings made by Amir et al.
(1998) according to which attributional biases are only present when self-relevant tasks are used, an
interesting path for future studies could be the evaluation of mentalizing abilities using first-person
tasks where the participant can feel directly implicated in the situation (Champagne-Lavau &
Moreau, In press).
Overall, this study represents an important step in the understanding of the full range of
social cognitive abilities of people with SAD. The new insights in the understanding of these
people‟s cognitive functioning emphasize the relevance of providing treatment that focus on
cognitive biases in this population, including social cognition biases.
60
Table 1. Clinical and demographic data
n
Gender (% male)
Age (mean, S.D.)
Educationa
Estimated IQ (mean, S.D.)
LSAS total score (mean, S.D.)
SCS score (mean, S.D.)
SAD
11
45.5
32.8 (11.0)
3.5 (0.9)
93.4 (16.3)
84.6 (24.6)
48.2 (14.4)
Controls
18
50
34.8 (11.7)
3.1 (1.0)
101.5 (7.2)
26.9 (22.1)
75.4 (12.3)
p
0.650
0.355
0.142
<0.001*
<0.001*
SAD, social anxiety disorder; S.D., standard deviation; LSAS, Liebowitz Social Anxiety Scale; SCS,
Social Comparison Scale.
*Significant difference (p<0.05).
a
According to Hollingshead‟s (1991) categories, adapted for Quebec : 1=postgraduate, 2=bachelor
degree, 3= college, 4= high school, 5-7= partial high school.
61
Table 2. Social cognition performances
SAD
Mentalizing
Second order (/52)
First order (/6)
Non-social reasoning (/12)
Attention/memory (/29)
Social knowledge (/14)
Emotion processing (/28)
Attributional style
Externalizing bias
Personalizing bias
Controls
p
Mean
S.D.
Mean
S.D.
44.2
5.3
11.4
28.6
10.3
24.3
3.7
1.0
0.8
0.7
1.9
2.1
43.4
5.9
11.1
28.8
9.9
22.9
5.4
0.5
1.4
0.4
2.0
2.3
0.673
0.036*a
0.767a
0.673a
0.667
0.121
0.16
-1.02
0.25
-0.28
0.17
0.61
-0.9
0.5
2.8
0.4
1.7
0.6
2.8
0.3
0.020*
0.438
-0.95
-0.30
SAD, social anxiety disorder; S.D., standard deviation; E.S. (d), Cohen‟s d effect size.
*Significant difference (p<0.05)
a
Statistics from non-parametric Mann-Whitney U tests.
62
E.S. (d)
Table 3. Correlations between clinical characteristics and performance on social
cognition tests for the SAD group
Mentalizing
Emotion processing
Social knowledge
Externalizing bias
Personalizing bias
LSAS
r=-0.33
p=0.317
r=-0.67
p=0.023*
r=-0.38
p=0.245
r=-0.29
p=0.385
r=-0.38
p=0.252
SCS
r=0.35
p=0.293
r=0.42
p=0.198
r=0.23
p=0.501
r=0.63
p=0.039*
r=0.34
p=0.305
LSAS, Liebowitz Social Anxiety Scale; SCS, Social Comparison Scale
*Significant difference (p<0.05)
63
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Chapitre 6: Conclusion
Le trouble d‟anxiété sociale est un problème d‟envergure occasionnant de nombreuses
difficultés aux personnes qui en sont atteintes. La recherche conduite jusqu‟ici sur le TAS s‟est peu
concentrée sur l‟étude de la cognition sociale chez ces patients. Pourtant, des difficultés de
cognition sociale semblent être théoriquement liées, notamment sur les plans développemental,
cognitif et neurobiologique, à la maladie et pourraient constituer d‟importantes cibles
d‟intervention. L‟objectif principal de ce projet de recherche était donc d‟investiguer l‟impact du
TAS sur les habiletés de cognition sociale. Plus précisément, ce projet visait à caractériser les
habiletés de cognition sociale affectées et préservées chez des patients souffrant de TAS et à
explorer les liens entre ces habiletés et certaines caractéristiques personnelles des patients. Dans le
but de mieux caractériser la recherche ayant déjà été menée dans ce domaine, une méta-analyse a
d‟abord été conduite fournissant un éclairage sur l‟état actuel des connaissances concernant la
cognition sociale et les troubles anxieux. Dans un second temps, une étude comportementale visant
à mesurer les habiletés d‟un groupe de patients souffrant du TAS sur les différents domaines de la
cognition sociale a été réalisée permettant de mieux caractériser l‟ampleur et la nature des déficits
retrouvés chez ces personnes, en plus de fournir des données concernant des construits peu étudiés
jusqu‟à maintenant.
6.1. Principaux résultats et apports scientifiques
La méta-analyse effectuée au tout début du projet et présentée au chapitre 2 du présent
ouvrage a permis de mettre en lumière certaines lacunes de la littérature actuelle concernant la
cognition sociale chez les personnes souffrant de troubles anxieux. Elle nous a également permis
d‟explorer les différences entre les différents diagnostics de troubles anxieux sur le plan des
habiletés de cognition sociale. Ce travail aide donc à mieux caractériser la nature de chacun des
troubles et à les différencier d‟un point de vue sociocognitif. Dans le cas précis du trouble d‟anxiété
sociale, la méta-analyse a principalement permis de constater que deux domaines de la cognition
sociale, soit la mentalisation et les connaissances sociales ont été particulièrement sous-étudiés. Les
résultats qui en sont issus nous ont également permis, d‟ores et déjà, de constater que le style
attributionnel semble être le domaine de la cognition sociale le plus influencé par la présence du
TAS. Ces résultats permettent donc d‟offrir un premier appui aux théories cognitives postulant que
les biais cognitifs sont une caractéristique centrale de la maladie et de son maintien.
69
Dans un deuxième temps, en plus de contribuer à améliorer l‟état des connaissances
relativement aux domaines ayant reçu moins d‟intérêt de la part des chercheurs chez les personnes
souffrant du TAS, l‟étude comportementale présentée au chapitre 5 du présent ouvrage est la
première, à notre connaissance, à mesurer l‟ensemble des domaines de la cognition sociale chez un
même échantillon de patients souffrant du TAS. L‟ensemble des mesures de cognition sociale
utilisées permettent de tracer un portrait plus juste et global des habiletés affectées et préservées
chez ces patients et également de comparer l‟ampleur des difficultés retrouvées dans chacun des
domaines afin, entre autres, de fournir une indication sur les domaines les plus critiques à aborder
en thérapie.
Les résultats issus de ce projet montrent, comme il était attendu, que les personnes souffrant
de TAS présentent une altération des habiletés de cognition sociale. Comme stipulé dans les
hypothèses de départ, cette altération se traduit principalement par la présence d‟un biais
d‟attribution et de difficultés de mentalisation. Le style attributionnel biaisé est caractérisé par un
renversement du biais normal d‟externalisation, montrant une tendance chez les patients à attribuer
des causes externes aux évènements sociaux positifs et à s‟attribuer les causes des évènements
sociaux négatifs. Ces résultats vont dans le sens de la littérature actuelle dans laquelle des biais
d‟attribution ont déjà été rapportés chez cette population. Par contre, cette étude est la première à
avoir étudié ce type précis de biais chez les patients avec TAS.
Ces résultats fournissent un appui à certains modèles cognitifs-comportementaux de la
maladie existant. En effet, dans ces modèles, il est postulé que l‟anxiété est entre autres maintenue à
cause de la présence de certains biais cognitifs chez les personnes atteintes du TAS, les poussant à
traiter préférentiellement les informations négatives qui vont alors venir teinter leur jugement d‟une
situation (Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997). Nos résultats viennent donc ajouter aux
modèles en suggérant qu‟en plus des biais neurocognitifs, les patients présenteraient des biais
d‟attribution qui ultimement pourraient jouer un rôle dans l‟interprétation des situations sociales et
dans la persistance de l‟anxiété chez ces personnes.
Concernant les difficultés en mentalisation, les données obtenues suggèrent que seulement
la mentalisation de premier-ordre serait affectée chez les patients. La mentalisation est une fonction
cognitive complexe qui demande l‟intégration de plusieurs processus cognitifs, dont certains sont
plus ou moins recrutés selon la tâche utilisée ou le type de mentalisation mesuré. Il est donc
possible qu‟un type de mentalisation soit déficitaire alors que l‟autre sera préservé. Dans le cas du
présent projet, les items de mentalisation de premier ordre utilisés étaient des histoires dites de
«fausse croyance». Dans ce type d‟histoires, le participant dispose d‟une information qu‟il doit
inhiber puisque qu‟elle n‟est pas connue du personnage auquel un état mental doit être attribué. À
70
l‟opposé, seulement une minorité des items mesurant la mentalisation de second-ordre nécessitait ce
genre d‟inhibition. Il se pourrait donc que ce soit cette capacité à inhiber ses propres connaissances
pour adopter celles des autres qui soit affectée chez les patients avec TAS. Cette hypothèse est
d‟ailleurs abordée dans les modèles cognitifs de la maladie qui stipulent que les patients souffrant
du TAS auraient de la difficulté à laisser tomber leur propre perspective pour prendre celle de
l‟autre (Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997). Cette difficulté de prise de perspective se
manifesterait entre autres lorsqu‟ils doivent se représenter comment les autres les perçoivent au
cours d‟une situation sociale. Les patients auraient alors tendance à utiliser leur propre
représentation d‟eux-mêmes au lieu de tenter de prendre la perspective de l‟autre. Bien que d‟autres
études soient nécessaires afin de comprendre d‟où viennent spécifiquement les difficultés des
patients, ces résultats sont les premiers à suggérer la présence de difficultés de mentalisation chez
les patients avec TAS, la seule autre étude ayant porté sur le sujet n‟ayant pas permis de trouver de
différence significative entre le groupe de patients et le groupe contrôle. Notre étude est cependant
la première à mesurer de façon distincte les habiletés de mentalisation de premier- et de secondordre.
Les résultats obtenus en ce qui a trait au domaine des connaissances sociales vont, encore
ici, dans le sens de l‟hypothèse de départ qui stipulait que les patients avec TAS ne présenteraient
pas de déficit dans ce domaine. Par contre, l‟hypothèse selon laquelle le traitement des émotions
serait intact a été partiellement infirmée par les données. Globalement, les patients ne présentaient
pas de différence significative par rapport aux contrôles sur leur score à la tâche de traitement des
émotions. En outre, l‟analyse des performances obtenues séparément sur chacune des émotions a
révélé que le groupe de patients présentait une meilleure performance dans la reconnaissance des
visages exprimant de la colère que le groupe contrôle. Ces résultats, autant au niveau des
connaissances sociales que du traitement des émotions, vont dans le sens de la littérature actuelle
qui ne démontre pas de déficits globaux des patients dans ces deux domaines. Cependant, cette
étude est la première à utiliser une tâche créée et validée spécifiquement pour mesurer les
connaissances sociales chez cette population de patients. De plus, les résultats obtenus à la tâche de
traitement des émotions permettent de mettre l‟accent sur l‟importance d‟analyser séparément
chaque émotion et permet d‟appuyer les théories stipulant que les patients souffrant de TAS
présenteraient une modulation dans le traitement de certaines émotions seulement (Clark & Wells,
1995; Rapee & Heimberg, 1997).
L‟analyse des liens qu‟entretiennent les différents domaines de la cognition sociale avec
certaines caractéristiques personnelles des patients montre aussi des résultats intéressants et
novateurs. Premièrement, la sévérité des symptômes d‟anxiété sociale est négativement reliée à la
71
performance en traitement des émotions, de sorte que les patients les plus anxieux montrent plus de
difficultés. Bien qu‟il soit en ce moment impossible d‟établir une relation de cause à effet entre ces
deux variables, ces résultats offrent un appui aux théories cognitives dans lesquelles le traitement
des émotions joue un rôle primordial dans le développement et le maintien de l‟anxiété sociale
(Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997). Deuxièmement, les résultats suggèrent que le
biais d‟externalisation est positivement corrélé avec l‟estime de soi, indiquant qu‟une meilleure
estime serait reliée à un biais d‟externalisation plus prononcé.
Ce résultat fournit une piste
intéressante pour la thérapie puisque les patients présentaient une estime d‟eux plus faible que les
contrôles. Il est donc possible de penser qu‟un traitement visant l‟amélioration de l‟estime de soi
chez les patients pourrait engendrer des effets bénéfiques sur le style attributionnel et vice versa.
En somme, les résultats suggèrent que les patients souffrant de TAS présenteraient
principalement des biais de cognition sociale plutôt que des déficits et que certaines caractéristiques
personnelles seraient liées avec ceux-ci. Cette étude est la première à fournir un portrait aussi global
du fonctionnement de la cognition sociale chez ces patients et offre un éclairage pertinent pour la
mise en place de traitements mieux adaptés à la réalité de cette population clinique.
6.2. Principales limites de l’étude
Une première limite de l‟étude concerne la petite taille de l‟échantillon de patients.
Malheureusement, dû aux restrictions temporelles et à la difficulté d‟atteindre cette population de
patients, le nombre restreint de personnes constituant le groupe de patients avec TAS limite la
généralisation des résultats. De plus, nous ne pouvons écarter la possibilité qu‟à cause d‟une faible
puissance statistique, certaines différences entre nos groupes n‟aient pu être détectées au seuil alpha
de p=.05, notamment au niveau de l‟habileté à traiter les émotions pour laquelle une taille d‟effet
moyenne (d= .61) a été trouvée. Il est possible de croire qu‟un échantillon de patients plus important
permettrait de mettre à jour des différences significatives, entre autres dans ce dernier domaine,
entre les patients avec TAS et le groupe contrôle.
Une deuxième caractéristique de l‟échantillon de patients pouvant constituer une limite à
cette étude est la présence de maladies psychiatriques comorbides. En effet, plus de 60% de
l‟échantillon de patients rencontraient les critères diagnostiques d‟un autre diagnostic psychiatrique
sur l‟axe 1. Bien que, dans tous les cas, le TAS constituait le diagnostic primaire et que la présence
de comorbidité est plus la norme que l‟exception chez les personnes souffrant de TAS, il nous est
impossible d‟exclure que les résultats obtenus aient pu être influencés par la présence d‟une autre
maladie. De plus, les résultats rapportés dans la méta-analyse montrent que, à l‟heure actuelle, les
72
patients avec TAS semblent avoir un patron d‟habiletés de cognition sociale semblable à celui
retrouvé dans d‟autres troubles anxieux, à l‟exclusion du trouble de stress post-traumatique. Les
résultats de notre étude ne permettent donc pas d‟affirmer avec certitude que les difficultés de
cognition sociale mises à jour chez les patients avec TAS sont spécifiques à eux et non un effet
général de l‟anxiété. Des études utilisant un échantillon de patients avec un TAS pur ou un groupe
témoin composé de patients avec d‟autres pathologies anxieuses devraient être conduites afin de
corroborer que les résultats rapportés dans le présent ouvrage représentent bel et bien l‟influence du
TAS sur la cognition sociale.
Finalement, bien que des résultats intéressants aient été trouvés grâce à la tâche de
mentalisation, celle-ci ne contenait que trois items mesurant la mentalisation de premier-ordre
contre 20 items mesurant la mentalisation de second-ordre. Les résultats obtenus à ce test sont donc
un premier pas vers la caractérisation des habiletés de mentalisation chez les patients souffrant du
TAS, bien que le nombre restreint d‟items de mentalisation de premier-ordre soit une limite à la
généralisation et à la portée de ces résultats. Une tâche comportant un plus grand nombre d‟items de
mentalisation de premier-ordre et permettant l‟analyse paramétrique des résultats devrait donc être
utilisée dans les recherches futures.
6.3. Directions futures
Les données présentées dans le présent travail renforcent premièrement la pertinence
d‟étudier la cognition sociale chez les personnes souffrant de TAS. Au niveau comportemental, de
futures études devront être conduites afin de corroborer nos résultats et de combler les limites de ce
travail. Ces études contribueront à valider le patron des habiletés de cognition sociale des patients
avec TAS rapporté dans le présent travail au niveau de la mentalisation, du traitement des émotions,
des connaissances sociales du style attributionnel. Des données supplémentaires dans tous ces
domaines permettront de généraliser avec plus de certitude nos résultats, de mieux comprendre la
nature des déficits et de mesurer leurs impacts fonctionnels. Au niveau neurobiologique, il serait
également pertinent de conduire des études de neuroimagerie afin de comprendre les bases et le
fonctionnement neurologique de la cognition sociale chez ces patients. Des études dans ce sens
seraient d‟autant plus pertinentes que, contrairement aux bases cérébrales de la performance en
cognition sociale, on en connait encore peu sur les régions spécialement impliquées dans les biais
d‟attribution.
Finalement, les informations recueillies grâce à ce projet nous ont permis d‟en apprendre
plus sur le fonctionnement de la cognition sociale chez les patients souffrant de TAS. En plus de
73
donner des appuis aux modèles cognitifs déjà élaborés, nos résultats permettent d‟appuyer, par de
nouvelles évidences scientifiques, les traitements cognitifs-comportementaux déjà utilisés auprès de
cette population. Ce type de traitement cible, entre autres, par des techniques de restructuration
cognitive, les pensées dysfonctionnelles ou biaisées. Comme selon nos résultats, les biais
d‟attribution et de prise de perspective sont largement retrouvés chez les patients souffrant du TAS,
ce type de thérapie pourrait être pertinent non seulement pour le traitement de la maladie et pour
l‟amélioration fonctionnelle des personnes qui en souffrent, mais aussi pour les biais d‟attributions
qui caractérisent cette population. Ultimement, il serait donc intéressant d‟étudier les effets de ce
type de traitement sur les habiletés de cognition sociale des patients avec TAS en plus d‟étudier
l‟impact de l‟amélioration de ces habiletés sur le fonctionnement de ces personnes. Les données
issues du présent projet pourront également éventuellement être utilisées afin de développer ou de
peaufiner des traitements ciblant précisément l‟amélioration de la cognition sociale.
74
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81
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82
Annexe A : Formulaire de consentement éthique –
version patients
Renseignements et Formulaire de consentement à la recherche
pour participant avec anxiété sociale
« Étude sur le lien entre la phobie sociale et la cognition sociale chez des
personnes en début de traitement pour un trouble psychotique »
Chercheur principal
Amélie M Achim, Ph.D. (psychiatrie et neurosciences), chercheure au Centre de recherche de l’Institut
universitaire en santé mentale de Québec (CRIUSMQ).
Co-Chercheurs
Marc-André Roy, MD, MSc (épidémiologie), FRCP, psychiatre à la Clinique Notre-Dame des Victoires
(CNDV-CHRG), professeur-adjoint au département de psychiatrie de la Faculté de Médecine de l'Université
Laval et directeur de l'axe de recherche évaluative et clinique au CRIUSMQ, Philip Jackson, Ph.D.
(psychologie), professeur adjoint sous octroi au département de psychologie de l’Université Laval, Michel
Maziade, MD, pédopsychiatre, Directeur du CRIUSMQ, Chantal Mérette, Ph.D, bio-statisticienne, CRIUSMQ,
Roch-Hugo Bouchard, MD, psychiatre, CNDV-, Sophie l’Heureux, MD, psychiatre, CNDV et Hôpital de
l’Enfant-Jésus (CHA), Nathalie Gingras, MD, pédopsychiatre, Centre de pédopsychiatrie du CHUQ, Marion
Fossard, Ph.D, (réadaptation), professeure adjointe à la Faculté des lettres et des sciences humaines de
l’Université de Neuchâtel.
Personnel de recherche
Chantal Vallières, B.A. (psychologie), Coordonnatrice de recherche, CNDV, Sylvain Bussières (Ph.D),
Coordonnateur de recherche, CRIUSMQ, Marie-Audrey Lavoie, B.A. (psychologie), étudiante au doctorat en
psychologie, India Plana, B.A. (psychologie), étudiante à la maitrise en neurobiologie.
Renseignements généraux
« Vous êtes invité(e) à prendre part à un projet de recherche. Avant d’y participer, il est important que
vous compreniez en quoi consiste l’étude pour prendre une décision éclairée. Le présent document,
appelé « Formulaire de consentement », décrit notamment le but, le déroulement, les risques, les
inconvénients et les bénéfices potentiels de l’étude. N’hésitez pas à poser toutes les questions
nécessaires pour être en mesure de décider si vous voulez participer ou non à l’étude. Une fois que
vous aurez reçu tous les renseignements, on vous demandera de signer le formulaire, et on vous
remettra une copie du formulaire signé que vous pourrez conserver. »
83
Buts de l’étude
Selon la littérature scientifique, la phobie sociale est un trouble fréquent chez les personnes souffrant de
maladies telles les psychoses.
Certaines personnes souffrant de psychoses ont aussi plus de difficultés à bien identifier les pensées et les
sentiments des autres et à s’en servir pour comprendre ou prédire leurs actions. Ces fonctions, que nous
regroupons sous l’appellation « cognition sociale », facilitent les relations avec les autres. Il est ainsi
possible que des difficultés de « cognition sociale » puissent être liées à la présence de phobie sociale chez
les personnes souffrant de psychoses.
Le but général de cette étude est donc de mieux comprendre l’importance et la nature du lien entre les
capacités de « cognition sociale » et la présence ou l’absence de phobie sociale chez les personnes en début
de traitement pour un trouble psychotique.
Les buts spécifiques de cette étude sont de déterminer:
1) si les personnes en début de traitement pour un trouble psychotique présentent des difficultés aux tests
servant à évaluer la cognition sociale.
2) si les proches de personnes pour qui des psychiatres ont diagnostiqué une psychose en début d’évolution
présentent des difficultés aux tests servant à évaluer la cognition sociale.
3) si la performance aux tests de cognition sociale est liée à la présence ou l’absence de phobie sociale
chez des personnes pour qui des psychiatres ont diagnostiqué une psychose en début d’évolution et/ou
chez leurs proches.
4) si la performance aux tests de cognition sociale peut aider à identifier les personnes qui développeront un
trouble de phobie sociale dans le futur.
Pour atteindre ces objectifs, différents groupes de participants seront recrutés, incluant des personnes en
début d’évolution d’une psychose, des parents de personnes en début d’évolution d’une psychose, et des
participants contrôles avec une bonne santé mentale. Un groupe de personnes présentant un trouble anxieux
seront aussi recrutées afin de déterminer si l’anxiété a un effet semblable sur la cognition sociale à celui
observé chez les patients en début d’évolution d’une psychose.
En termes d’application, cette recherche permettra d’identifier certains facteurs associés à la présence de
phobie sociale chez les personnes pour qui des psychiatres ont diagnostiqué une psychose en début
d’évolution et aidera ainsi à développer de nouvelles stratégies pour mieux les aider. Si des difficultés de
cognition sociale étaient aussi observées chez les personnes présentant un trouble anxieux mais pas de
psychose, des stratégies pour aider ces personnes pourraient aussi être développées.
84
Déroulement de l’étude
Votre participation dans cette étude comporte deux rencontres d’une durée d’environ 2 heures. On vous
contactera pour déterminer le moment et l’endroit des rencontres (Institut universitaire en santé mentale de
Québec ou Université Laval).
Vous serez libre en tout temps de répondre ou non aux questions qui me seront posées.
La première rencontre consistera en différents questionnaires portant sur des données démographiques
(sexe, âge, statut social, etc.), des données médicales (maladies physiques, médication, symptômes, etc.), et
sur différents aspects de votre vie actuelle et passée. Si ces informations ont déjà été recueillies dans le
cadre d’un autre projet de recherche (« Étude sur le lien entre les troubles anxieux et les troubles
psychotiques en début de traitement), une autorisation pour que l’équipe de recherche puisse utiliser ces
informations vous évitera ainsi d’avoir à repasser les mêmes questionnaires.
La deuxième rencontre consistera en différents tests et questionnaires portant sur la cognition sociale. Les
tests vous demanderont d’identifier des émotions et de répondre à des questions concernant de courtes
histoires présentées verbalement (lues à voix haute) et/ou visuellement (séquences d’images ou histoires à
lire soi-même). Ces tests incluront également des situations d’interactions contrôlées qui seront enregistrées
afin de permettre l’analyse subséquente des marqueurs référentiels du discours. Les questionnaires vous
demanderont de donner mon opinion sur vous-même et sur les autres. Une courte évaluation intellectuelle
sera aussi administrée lors de cette rencontre.
Risques potentiels et inconvénients
Le seul inconvénient ou désavantage relié à votre participation à l’étude est que vous puissiez ressentir un
peu de fatigue lors des rencontres. Cette étude ne comporte toutefois aucun risque pour votre santé.
Bénéfices potentiels
Si au cours de cette étude l'équipe de recherche identifiait à votre sujet un problème inconnu des intervenants
de votre équipe traitante, ce problème pourrait, avec votre consentement, leur être signalé. Ceci permettrait
que l’on vous offre de l’aide pour corriger ce problème.
Par ailleurs, cette recherche contribuera à améliorer dans le futur l’évaluation, puis les soins accordés aux
personnes atteintes de troubles semblables.
Confidentialité des informations recueillies
Les renseignements recueillis seront conservés sous clef au Centre de recherche de l’Institut universitaire en
santé mentale de Québec, pour une durée minimum de 10 ans, à moins que vous ne retiriez votre
consentement. Les documents seront ensuite détruits de façon sécuritaire. Pour s’assurer de la confidentialité
des informations vous concernant, les mesures suivantes sont prévues :
85

Votre nom ainsi que votre prénom ne paraîtront sur aucun rapport ;

Pour les remplacer, un code de 5 chiffres sera utilisé sur les documents de la recherche. Seuls les
chercheurs auront accès à la liste des noms, des prénoms et des codes ;

Si les renseignements obtenus dans cette recherche font objet d’analyses ultérieures, seul le code de 5
chiffres apparaitra sur les documents ;

En aucun cas vos résultats individuels ne seront divulgués à qui que ce soit sans votre consentement.
Tous les renseignements recueillis à votre sujet seront gardés confidentiellement, comme un dossier
médical.
Compensation financière
À la fin de la rencontre, une compensation financière de 30$ vous sera fournie pour couvrir vos déplacements,
votre temps et les dépenses encourues.
Liberté de participation et droit de retrait
Votre participation à ce projet est strictement volontaire et vous demeurez absolument libre de participer ou de
vous retirer en tout temps, sans aucun préjudice.
Personnes ressources
Si vous avez des interrogations additionnelles au sujet de l’étude ou si vous désirez vous retirer du projet en
cours de route, vous pouvez communiquer avec Mme Amélie Achim, chercheure au Centre de Recherche
Université de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec au 418-663-5741 poste 4749, ou avec Mme
Chantal Vallières, professionnelle de recherche à la Clinique Notre-Dame des Victoires au 418-694-2223.
Si vous avez des questions concernant vos droits en tant que sujet participant à une étude de recherche, vous
pouvez communiquer avec Mme Sophie Chantal, présidente du Comité d'éthique de la recherche de l’Institut
universitaire en santé mentale de Québec, au 418-663-5000 poste 4736.
Si vous avez une plainte ou une critique à formuler concernant ce projet, vous pouvez vous adresser à
Madame Nicole Gagnon, commissaire locale aux plaintes à la qualité des services de l’Institut universitaire en
santé mentale de Québec, au 418-663-5555.
S’il y a des changements concernant cette étude, les chercheurs vous en aviseront verbalement et par écrit. À
partir de ces renseignements, vous pourrez décider en toute liberté de poursuivre ou non l’étude.
86
Consentement écrit
Pour participer à cette étude, vous devez signer et dater la feuille des signatures de ce formulaire de
consentement. En signant cette feuille, vous confirmez que :

Vous avez lu toutes les informations contenues dans le présent document et que vous avez eu le temps
d'y réfléchir.

Vous avez posé toutes vos questions et qu'on y a répondu à votre entière satisfaction.

Vous acceptez sur une base volontaire de participer à cette étude.

Vous acceptez que les membres de l’équipe de recherche puissent consulter votre dossier médical.

Si vous avez préalablement participé à l’ « Étude sur le lien entre les troubles anxieux et les troubles
psychotiques en début de traitement », vous autorisez l’équipe de recherche du présent projet à utiliser
les informations recueillies pour ce projet et évitez ainsi d’avoir à repasser les mêmes questionnaires.
(Cocher ici si ne s’applique pas □ NA)

Vous comprenez que vous pouvez sans contrainte vous retirer en tout temps de cette étude.

Vous acceptez qu’une partie de votre entrevue soit enregistrée sur magnétophone aux seules fins de
cette recherche. ☐oui ☐non

Vous acceptez que l’équipe de recherche transmette les résultats de recherche jugés pertinents pour
votre suivi aux intervenants de votre équipe traitante. ☐oui ☐non
__________________________
_________________________
Nom du participant
Signature du participant
______________
Date
J’ai expliqué les buts et la nature ainsi que les inconvénients et les avantages possibles de cette étude au
participant qui a signé et daté le présent formulaire.
Par ailleurs, je confirme que cette personne consent à participer au présent projet de recherche et qu’un
exemplaire signé et daté du présent formulaire lui sera remis.
_______________________________________________________________
________________
Nom de la personne qui a dirigé la
Signature de la personne qui a dirigé la
Date
discussion entourant le consentement discussion entourant le consentement
Amélie Achim_________________ ________________________________
Chercheur principal
Signature
________________
Date
87
Annexe B : Formulaire de consentement éthique –
version contrôles
Renseignements et Formulaire de consentement à la recherche
pour participant « Contrôle de 18 ans et plus»
Le mot « Contrôle » est un terme technique qui désigne un sujet recruté pour fins de comparaison.
« Étude sur le lien entre la phobie sociale et la cognition sociale chez des
personnes en début de traitement pour un trouble psychotique »
Chercheur principal
Amélie M Achim, Ph.D. (psychiatrie et neurosciences), Chercheure au Centre de recherche de l’Institut
universitaire en santé mentale de Québec (CRIUSMQ).
Co-Chercheurs
Marc-André Roy, MD, MSc (épidémiologie), FRCP, psychiatre à la Clinique Notre-Dame des Victoires
(CNDV-CHRG), professeur-adjoint au département de psychiatrie de la Faculté de Médecine de l'Université
Laval et directeur de l'axe de recherche évaluative et clinique au CRIUSMQ, Philip Jackson, Ph.D.
(psychologie), professeur adjoint sous octroi au département de psychologie de l’Université Laval, Michel
Maziade, MD, pédopsychiatre, Directeur du CRIUSMQ, Chantal Mérette, Ph.D, bio-statisticienne, CRIUSMQ,
Roch-Hugo Bouchard, MD, psychiatre, CNDV, Sophie l’Heureux, MD, psychiatre, CNDV et Hôpital de
l’Enfant-Jésus (CHA), Nathalie Gingras, MD, pédopsychiatre, Centre de pédopsychiatrie du CHUQ, Marion
Fossard, Ph.D, (réadaptation), professeure à la Faculté des lettres et des sciences humaines de l’Université
de Neuchâtel.
Personnel de recherche
Chantal Vallières, B.A. (psychologie), Coordonnatrice de recherche, CNDV, Sylvain Bussières, Ph.D,
Coordonnateur de recherche, CRIUSMQ, Marie-Audrey Lavoie, B.A. (psychologie), étudiante au doctorat en
psychologie, India Plana, B.A. (psychologie), étudiante à la maitrise en neurobiologie.
Renseignements généraux
« Vous êtes invité(e) à prendre part à un projet de recherche. Avant d’y participer, il est important que
vous compreniez en quoi consiste l’étude pour prendre une décision éclairée. Le présent document,
appelé « Formulaire de consentement », décrit notamment le but, le déroulement, les risques, les
inconvénients et les bénéfices potentiels de l’étude. N’hésitez pas à poser toutes les questions
nécessaires pour être en mesure de décider si vous voulez participer ou non à l’étude. Une fois que
vous aurez reçu tous les renseignements, on vous demandera de signer le formulaire, et on vous
remettra une copie du formulaire signé que vous pourrez conserver. »
89
Buts de l’étude
Selon la littérature scientifique, la phobie sociale est un trouble plus fréquent chez les personnes souffrant de
maladies telles les psychoses.
Certaines personnes souffrant de psychoses ont aussi plus de difficultés à bien identifier les pensées et les
sentiments des autres et à s’en servir pour comprendre ou prédire leurs actions. Ces fonctions, que nous
regroupons sous l’appellation de « cognition sociale », facilitent les relations avec les autres. Il est ainsi
possible que des difficultés avec la « cognition sociale » puissent être liées à la présence de phobie sociale.
Le but général de cette étude est donc de mieux comprendre l’importance et la nature du lien entre les
capacités de « cognition sociale » et la présence ou l’absence de phobie sociale chez les personnes en début
de traitement pour un trouble psychotique.
Les buts spécifiques de cette étude sont de déterminer:
5) si les personnes en début de traitement pour un trouble psychotique présentent des difficultés aux tests
servant à évaluer la cognition sociale.
6) si les proches de personnes pour qui des psychiatres ont diagnostiqué une psychose en début d’évolution
présentent des difficultés aux tests servant à évaluer la cognition sociale.
7) si la performance aux tests de cognition sociale est liée à la présence ou l’absence de phobie sociale
chez des personnes pour qui des psychiatres ont diagnostiqué une psychose en début d’évolution et/ou
chez leurs proches.
8) si la performance aux tests de cognition sociale peut aider à identifier les personnes qui développeront un
trouble de phobie sociale dans le futur.
En termes d’application, cette recherche permettra d’identifier certains facteurs associés à la présence de
phobie sociale chez les personnes pour qui des psychiatres ont diagnostiqué une psychose en début
d’évolution et aidera ainsi à développer de nouvelles stratégies pour mieux les aider.
Déroulement de l’étude
Pour pouvoir répondre à ces questions, je comprends que les chercheurs feront appel à des personnes
atteintes d’une psychose, à des personnes n’en étant pas atteintes, à des membres des familles de personnes
atteintes d’une psychose et à des personne atteintes d’un trouble anxieux.
Comme participant, j’accepte de prendre part à une rencontre d’une durée d’environ 2 heures. On me
contactera quelques jours avant cette rencontre pour déterminer le moment et l’endroit de la rencontre (Centre
de recherche de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec, Clinique Notre-Dame des Victoires ou
Université Laval).
90
Je serai libre en tout temps de répondre ou non aux questions qui me seront posées.
Déroulement de l’étude (suite)
La première partie de la rencontre consistera en différents questionnaires portant sur des données
démographiques (sexe, âge, statut social, etc.), des données médicales (maladies physiques, médication,
symptômes, etc.), et sur différents aspects de ma vie actuelle et passée. Si ces informations ont déjà été
recueillies dans le cadre d’un autre projet de recherche mené à la Clinique Notre-Dame des Victoires (« Étude
sur le lien entre les troubles anxieux et les troubles psychotiques en début de traitement), j’autorise l’équipe de
recherche à utiliser ces informations et j’évite ainsi d’avoir à repasser les mêmes questionnaires.
La deuxième partie de la rencontre consistera en différents tests et questionnaires portant sur la cognition
sociale. Les tests me demanderont d’identifier des émotions et de répondre à des questions concernant de
courtes histoires présentées verbalement (lues à voix haute) et/ou visuellement (séquences d’images ou
histoires à lire soi-même). Ces tests incluront également des situations d’interactions contrôlées qui seront
enregistrées afin de permettre l’analyse subséquente des marqueurs référentiels du discours. Les
questionnaires me demanderont de donner mon opinion sur moi-même et sur les autres. Une courte
évaluation intellectuelle sera aussi administrée lors de cette rencontre.
Risques potentiels et inconvénients
Le seul inconvénient ou désavantage relié à ma participation à l’étude est que je puisse ressentir un peu de
fatigue lors des rencontres. Je comprends que cette étude ne comporte toutefois aucun risque pour ma santé.
Bénéfices potentiels
Si au cours de cette étude l'équipe de recherche identifiait à mon sujet un problème de santé mentale on
pourra, si j’y consens, me diriger vers une ressource appropriée pour traiter ce problème.
Par ailleurs, cette recherche contribuera à améliorer dans le futur l’évaluation, puis les soins accordés aux
personnes atteintes de troubles de santé mentale.
Confidentialité des informations recueillies
Les renseignements recueillis seront conservés sous clef au Centre de recherche de l’Institut universitaire en
santé mentale de Québec, pour une durée minimum de 10 ans, à moins que je ne retire mon consentement.
Les documents seront ensuite détruits de façon sécuritaire. Pour s’assurer de la confidentialité des
informations me concernant, les mesures suivantes sont prévues :

Mon nom ainsi que mon prénom ne paraîtront sur aucun rapport ;
91

Pour les remplacer, un code de 5 chiffres ou lettres sera utilisé sur les documents de la recherche. Seuls
les chercheurs auront accès à la liste des noms, des prénoms et des codes ;

Si les renseignements obtenus dans cette recherche font objet d’analyses ultérieures, seul le code de 5
chiffres ou lettres apparaîtra sur les documents ;

En aucun cas mes résultats individuels ne seront divulgués à qui que ce soit sans mon consentement.
Tous les renseignements recueillis à mon sujet seront gardés confidentiellement, comme un dossier
médical.
Compensation financière
À la fin de chacune des rencontres, une compensation financière de 30$ me sera fournie pour couvrir mes
déplacements, mon temps et les dépenses encourues.
Liberté de participation et droit de retrait
Ma participation à ce projet est strictement volontaire et je sais que je demeure absolument libre de participer
ou de me retirer en tout temps, sans aucun préjudice.
Personnes ressources
Si j’ai des interrogations additionnelles au sujet de l’étude ou si je désire me retirer du projet en cours de route,
je peux communiquer avec Mme Amélie Achim, chercheure au Centre de Recherche de l’Institut universitaire
en santé mentale de Québec au 418-663-5741 poste 4749, ou avec Mme Chantal Vallières, professionnelle
de recherche à la Clinique Notre-Dame des Victoires au 418-694-2223.
Si j'ai des questions concernant mes droits en tant que sujet participant à une étude de recherche, je peux
communiquer avec Mme Sophie Chantal, présidente du Comité d'éthique de la recherche de l’Institut
universitaire en santé mentale de Québec, au 418-663-5000 poste 4736.
Si j’ai une plainte ou une critique à formuler concernant ce projet, je peux m’adresser à Madame Nicole
Gagnon, commissaire locale aux plaintes à la qualité des services de l’Institut universitaire en santé mentale
de Québec, au 418-663-5555.
S’il y a des changements concernant cette étude, les chercheurs m’en aviseront verbalement et par écrit. À
partir de ces renseignements, je pourrai décider en toute liberté de poursuivre ou non l’étude.
92
Consentement écrit
Pour participer à cette étude, vous devez signer et dater la feuille des signatures de ce formulaire de
consentement. En signant cette feuille, vous confirmez que :

Vous avez lu toutes les informations contenues dans le présent document et que vous avez eu le temps
d'y réfléchir.

Vous avez posé toutes vos questions et qu'on y a répondu à votre entière satisfaction.

Vous acceptez sur une base volontaire de participer à cette étude.

Vous comprenez que vous pouvez sans contrainte vous retirer en tout temps de cette étude.

Si vous avez préalablement participé à l’ « Étude sur le lien entre les troubles anxieux et les troubles
psychotiques en début de traitement », vous autorisez l’équipe de recherche du présent projet à utiliser
les informations recueillies pour ce projet et évitez ainsi d’avoir à repasser les mêmes questionnaires.
(Cocher ici si ne s’applique pas □ NA)
 J’accepte qu’une partie de mon entrevue soit enregistrée sur magnétophone aux seules fins de
cette recherche.
 Je refuse qu’une partie de mon entrevue soit enregistrée. Je souhaite tout de même participer au
projet.
__________________________
_________________________
Nom du participant
Signature du participant
______________
Date
J’ai expliqué les buts et la nature ainsi que les inconvénients et les avantages possibles de cette étude au
participant qui a signé et daté le présent formulaire.
Par ailleurs, je confirme que cette personne consent à participer au présent projet de recherche et qu’un
exemplaire signé et daté du présent formulaire lui sera remis.
_______________________________________________________________
________________
Nom de la personne qui a dirigé la
Signature de la personne qui a dirigé la
Date
discussion entourant le consentement discussion entourant le consentement
Amélie Achim_________________ ________________________________
Chercheur principal
Signature
________________
Date
93