Inscription FreeBox

Formulaire d'inscription, dégroupage total NDI
Complétez-le sans oublier de le signer (attention, n'oubliez
pas de signer aux endroits indiqués) et adressez-le
en joignant un Relevé d'Identité Bancaire ou Postale
et une photocopie de votre facture EDF à :
FREE Télécom « Forfait haut débit » - FREE - 75371 PARIS CEDEX 08
AUTORISATION
DE PRELEVEMENT J'autorise l'Établissement teneur de mon
compte à effectuer sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier
N° NATIONAL D'EMETEUR
désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrais en faire suspendre l'exécution par
simple demande à l'Établissement teneur de mon compte. Je réglerais le différend directement avec le créancier.
459654
ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
Société :
Banque : CRCAM NORD MIDI-PYRENEES
Nom : MESTRE
Prénom : Pierre
Adresse : 14, place Jean Jaurès
Adresse : 13 rue François BOUSQUET
Code Postal : 81370
Code Postal : 31500
COMPTE A DEBITER
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Codes
Etablissement
Guichet
N° de compte
Clé
RIB
1 1 2 0 6 2 0 0 2 2 0 0 7 2 4 3 7 2 6 5 5 0 3
Fait à :
Ville : Saint Sulpice
Ville : TOULOUSE
Le :
Signature (obligatoire) :
Avec Free Haut Débit, vous bénéficiez :
- d'une connexion Internet illimitée très haut débit,
- d'un service de téléphonie,
- d'un service de télévision,
- du Freeplayer,
- de la mise à disposition gratuite du modem-routeur
Freebox, compatible wifi.
pour seulement 29,99 Euros/mois TTC
FREE SAS
FREE
75371 PARIS CEDEX 08
2 - MON ADRESSE
Identification du local client
Cette adresse correspond au local desservi par la ligne téléphonique
désignée par le numéro 0534300635. J'ai bien noté que l'équipement
de connexion me sera livré à cette adresse.
Nom : MESTRE
Prénom : Pierre
Société :
Sous réserve d'éligibilité et des caractéristiques techniques de votre ligne
Adresse : 13 rue François BOUSQUET
1 - JE SOUSCRIS AU FORFAIT FREE HAUT DÉBIT
Oui, je souscris au forfait free haut débit et je donne expressément
mandat à FREE SAS (RCS Paris B 421 938 861, réference
opérateur: 01000009)
Code opérateur
N° du mandat
Identifiant
Code Postal : 31500
du mandat
Ville : TOULOUSE
Tél. Portable : 0624680605
0 0 L I N X M5 9 8 2 5 7 2
pour effectuer en mon nom et pour mon compte auprès de France
Télécom les opérations correspondant à la demande de dégroupage
l'accès désigné par le numéro ci-après,
VOTRE NUMÉRO DE LIGNE
3 - ADRESSE DE FACTURATION (si autre)
Nom :
Prénom :
Société :
Adresse :
0534300635
- Je ne possède pas sur cette ligne d'un contrat d'abonnement au
service téléphonique avec France Télécom
- Le numéro de téléphone indiqué correspond précisement au numéro
de téléphone de la ligne, récemment résiliée auprès de France
Télécom qui arrivait dans ce local
Code Postal :
Ville :
N° TVA Intracommunautaire :
4 - ÉQUIPEMENT DE CONNEXION
J'ai bien noté que je recevrai une FreeBox HD à
l'adresse indiquée une fois mon dossier validé.
VOTRE ADRESSE E-MAIL
Veuillez indiquer votre adresse e-mail actuelle à laquelle nous allons
vous envoyer l'accusé de réception de votre souscription et vous tenir
informé de l'état d'avancement du suivi de cette dernière :
Edité le Mercredi 28 Février 2007
Signature (obligatoire) :
E-Mail : [email protected]
Les informations demandées sont nécessaires à votre souscription au forfait Free Haut Débit. Conformément à la Loi informatique et Libertés du 06/01/78 (art.27), vous disposez d'un droit d'accès et
de rectification des données vous concernant. Vous pouvez aussi vous opposer à ce qu'elles soient communiquées à des tiers en adressant un courrier à Free « Haut Débit » - FREE 75371 PARIS CEDEX 08.