ecole nationale vet le nationale veterinaire de lyon

ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON
Année 2010 Thèse n°
METASTASES CUTANEES DE TUMEURS
NON CUTANEES CHEZ LE CHIEN,
LE CHAT ET LE CHEVAL
THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 6 juillet 2010
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
VINCENT Marie
Née le 22 décembre 1983
à Avignon (84)
ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON
Année 2010 Thèse n°
METASTASES CUTANEES DE TUMEURS NON
CUTANEES CHEZ LE CHIEN, LE CHAT ET LE
CHEVAL
THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 6 juillet 2010
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
VINCENT Marie
Née le 22 décembre 1983
à Avignon (84)
3
5
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Michel FAURE,
De la faculté de médecine Claude Bernard Lyon I,
Pour nous avoir fait l’honneur de présider cette thèse.
Qu’il trouve ici l’expression de notre profond respect.
.
A Monsieur le Docteur Didier PIN,
De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon,
Pour nous avoir fait l’honneur de proposer et d’encadrer ce travail.
Qu’il soit assuré de notre reconnaissance et de notre gratitude.
A Madame le Docteur Frédérique PONCE,
De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon,
Pour avoir accepté de juger ce travail en participant à ce jury.
Qu’elle veuille bien accepter nos sincères remerciements.
7
A mes deux parents, toujours présents et attentionnés. Pour votre soutien sans faille même
dans mes longs moments de doute, pour l’éducation et la famille que vous m’avez offertes,
pour tous les sacrifices que vous avez pu faire pour moi mais surtout pour les bons moments
passés ensemble, merci. Sans vous je ne serais pas arrivée là.
A Diane, ma sœur, à tous nos moments de jeu, de rire, à tous nos conflits, et à toutes les
chutes à poney que tu as endurées par ma faute. J’espère que notre rapprochement.de ces
derniers mois se poursuivra et que tu resteras l’esprit libre de la famille.
A Papi et Mamie Auxerre, c’est auprès de vous que j’ai mes meilleurs souvenirs d’enfance.
J’espère vous avoir encore longtemps auprès de moi.
A Papi et Mamie Hyères que j’aurais aimé mieux connaitre. J’espère que le temps nous
rapprochera.
A tous ceux qui ont participé à ma formation (enseignants, internes, assistants, résidents,
maîtres de stage), et, particulièrement pendant mon année d’internat, pour les connaissances et le savoir faire qu’ils m’ont transmis, ainsi que pour la patience dont ils ont fait
preuve
A la clinique vétérinaire de Toucy. J’y ai découvert le métier avant de décider de devenir vétérinaire. Vous m’avez également redonné envie de la pratique quand je voulais m’en éloigner.
A tous les autres maîtres de stage qui m’ont accueillie et fait progresser.
A Bernadette et Patrick, parce que vous avez été une formidable deuxième famille. Merci
pour tout votre dévouement.
A Déborah. Que de souvenirs ! Nos premiers pas, nos premiers mots, nos premiers cours
de poney, les gâteaux de Mamie Charlotte, nos soirées pyjama, nos confidences et nos fous
rire, nos premiers émois… Sans toi je ne serais pas celle que je suis aujourd’hui. Merci pour
ta longue et précieuse amitié, puisse-t-elle durer 26 ans de plus, au moins.
9
A Florence, une amie au cœur énorme, toujours présente, de bon conseil et en prime
excellente cuisinière. Tu es une très belle personne et une amie formidable. Un merci
énorme pour m’avoir coachée, hébergée, nourrie, blanchie, soutenue, sortie…pendant la
préparation de ce travail. A toutes ces années d’école, à celle qui a suivi et à celles à venir.
A Dorine et à notre entrée à l’école qui m’a permis de découvrir ce que soupçonnais déjà en
prépa : tu es quelqu’un de passionnant. Merci pour notre amitié de ces dernières années,
pour m’avoir écoutée, conseillée et aidée quand j’en ai eu besoin, pour m’avoir emmenée
dans des festivals, pour m’avoir initié à la Saint Nicolas, pour m’avoir fait manger des
légumes… J’espère que tu me feras découvrir encore plein d’autres choses.
A Lulu, p’tite femme dynamique et au caractère bien trempé. A nos années d’école, à notre
binôme de T1, aux multiples soirées passées chez toi, aux bonnes bières Belges que tu
m’as fait découvrir, à tous les moments passés ensemble. Merci pour ta franchise et pour
m’avoir mis des coups de pied aux fesses quand j’en ai eu besoin. Ne laissons pas le Massif
Central nous séparer !
A Nath’. Tu as été ma bouée de secours pendant mon internat. Merci encore pour toutes
ces ballades, ces Mac Do, ces discussions, ces repas et ces cafés que nous avons partagés. Je suis heureuse d’avoir fait une année de plus à l’école pour avoir appris à te connaitre. Sois patiente, le bonheur est à ta porte. Je te souhaite le meilleur pour la suite.
A mon poulot, Frankoi. Je n’avais pas rêvé un poulot aussi formidable que toi ! Sportif, généreux, intelligent, pompier, dynamique… tu es presque parfait !
A Marie, Chloé, Julie et Fanny, pour les années lycée géniales que j’ai eues grâce à vous.
Je promets de vous appeler plus souvent.
A tous ceux que j’ai croisé ces dernières années que je n’ai pas cité et qui ont compté pour
moi : Fanny, Pierre-Antoine un fidèle ami, Sylvie ma mère de clinique, les voisins du PréVieux, mon groupe de clinique (Rapé, Brunette, Floriane, Elise et Lisa), nos petits poulots
(Aurélie, Pierre…), mon super bizuth Thomas, Mary et Snoop’ sans qui la prépa aurait été
insurmontable, tous ceux que je n’ai pas cité….
A Volvic et Sally qui m’ont donné mes premiers cours de dermato.
A Upsa, qui n’est pas moche ni méchante malgré ce qu’on en dit.
11
SOMMAIRE
SOMMAIRE......................................................................................................... 13
LISTE DES ILLUSTRATIONS .................................................................................. 18
LISTE DES TABLEAUX.......................................................................................... 19
INTRODUCTION ............................................................................................. 21
1ERE PARTIE : DEVELOPPEMENT TUMORAL ET DISSEMINATION
METASTATIQUE ............................................................................................. 23
I. CARACTERISTIQUES DES TUMEURS : ................................................................ 24
I.A. Croissance tumorale ...................................................................................................24
I.B. Tumeurs malignes ou bénignes : ................................................................................24
II. DIVISION CELLULAIRE NORMALE ...................................................................... 26
II.A. Cycle cellulaire ..........................................................................................................26
II.B. Apoptose ...................................................................................................................27
III. CARCINOGENESE .......................................................................................... 29
III.A. Carcinogénèse à plusieurs étapes ............................................................................29
III.A.1. Initiation : ...........................................................................................................29
III.A.2. Promotion :.........................................................................................................29
III.A.3. Progression : ......................................................................................................29
III.B. Bases moléculaires : proto-oncogènes, oncogènes et gènes suppresseurs de tumeur
.........................................................................................................................................30
III.C. Altérations fonctionnelles nécessaires ......................................................................31
III.C.1. Modulation de croissance: insensibilité aux facteurs de croissance et aux
inhibiteurs de croissance ...............................................................................................31
III.C.2. Echappement à l’apoptose.................................................................................32
III.C.3. Capacité de réplication illimitée ..........................................................................32
III.D. Instabilité génomique................................................................................................32
IV. DISSEMINATION METASTATIQUE..................................................................... 34
IV.A. Mécanismes d’invasion et de métastase ..................................................................34
IV.A.1. Migration et intravasation ...................................................................................34
IV.A.2. Dissémination vasculaire et extravasation .........................................................35
IV.A.3. Néoangiogénèse et modulation du nouvel environnement .................................37
IV.A.4. Suppression de métastase ................................................................................38
IV.B. Voies de métastase tumorale ...................................................................................39
IV.B.1. Organes cibles ...................................................................................................39
IV.B.2. Dissémination dans les cavités ou le long des séreuses ....................................40
IV.B.3. Dissémination lymphatique ................................................................................41
IV.B.1. Dissémination hématogène ...............................................................................41
13
IV.C. Aspect microscopique ..............................................................................................41
CONCLUSION PARTIELLE .................................................................................... 42
2EME PARTIE : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE DES CAS DE METASTASES
CUTANEES ..................................................................................................... 43
I. METASTASES CUTANEES DE TUMEURS PULMONAIRES ....................................... 44
I.A. Généralités sur les tumeurs primitives du poumon chez le chat : ................................44
I.B. Métastases digitées de tumeurs pulmonaires chez le chat .........................................45
I.B.1. Epidémiologie ......................................................................................................45
I.B.2. Symptômes ..........................................................................................................47
I.B.3. Diagnostic ............................................................................................................49
I.B.4. Etude lésionnelle ..................................................................................................55
I.B.5. Pronostic et traitement .........................................................................................59
I.B.6. Pathogénie ...........................................................................................................59
I.C. Autres localisations de métastases cutanées de tumeurs pulmonaires ......................60
I.C.1. Anamnèse et commémoratifs...............................................................................60
I.C.2. Présentation et évolution cliniques .......................................................................60
I.C.3. Examens de laboratoire et diagnostic ..................................................................60
I.C.4. Lésions nécropsiques ..........................................................................................61
I.D. Pathologie comparée .................................................................................................62
Synthèse...........................................................................................................................62
II. METASTASES CUTANEES DE TUMEURS MAMMAIRES ET CARCINOME MAMMAIRE
INFLAMMATOIRE ................................................................................................. 63
II.A. Généralités et conduite a tenir face a une tumeur mammaire ....................................63
II.A.1. généralités ..........................................................................................................63
II.A.2. Conduite a tenir : diagnostic et pronostic.............................................................63
II.A.3. Conduite a tenir : Traitements .............................................................................67
II.B. Métastases cutanées de tumeurs mammaires ...........................................................71
II.B.1. Présentation clinique ...........................................................................................71
II.B.2. Diagnostic ...........................................................................................................74
II.B.3. Pronostic et traitement ........................................................................................75
Synthèse...........................................................................................................................75
II.C. Carcinome mammaire inflammatoire .........................................................................75
II.C.1. Pathogénie..........................................................................................................75
II.C.2. Epidémiologie .....................................................................................................76
II.C.3. Symptômes (cf. tableau 9) ..................................................................................76
II.C.4. Diagnostic ...........................................................................................................78
II.C.5. Pronostic et traitement ........................................................................................79
Synthèse...........................................................................................................................82
II.D. Pathologie comparée.................................................................................................82
III. METASTASES CUTANEES D’HEMANGIOSARCOMES VISCERAUX ......................... 83
14
III.A. Présentation clinique ................................................................................................83
III.A.1. Epidémiologie ....................................................................................................83
III.A.2. Localisation ........................................................................................................83
III.A.3. Symptômes généraux ........................................................................................83
III.A.4. Lésions cutanées : du derme ou du tissu sous-cutané .......................................84
III.B. Etiologie des hémangiosarcomes cutanés ................................................................84
III.C. Diagnostic ................................................................................................................85
III.D. Exemples de cas d’hémangiosarcomes cutanés secondaires ..................................86
III.E. Pronostic et traitement ..............................................................................................86
III.E.1. Pronostic ............................................................................................................86
III.E.2. Traitement ..........................................................................................................86
III.F. Pathologie comparée ................................................................................................87
Synthèse...........................................................................................................................87
IV. METASTASES CUTANEES DE CARCINOMES DU TUBE DIGESTIF ......................... 88
IV.A. Présentation des tumeurs gastro-intestinales du chien.............................................88
IV.A.1. Tumeurs gastriques ...........................................................................................88
IV.A.2. Les tumeurs intestinales ....................................................................................89
IV.B. Présentation des cas de dissémination cutanée .......................................................91
IV.B.1. Métastases cutanées de carcinomes gastriques ................................................91
IV.B.2. Métastases cutanées d’un adénocarcinome duodénal (94) ...............................93
IV.B.3. Métastases cutanées d’adénocarcinomes coliques (95,96) ...............................94
IV.B.4. Résumé : présentation, pathogénie, pronostic et traitement ..............................96
IV.C. Pathologie comparée ...............................................................................................96
IV.C.1. Caractéristiques cliniques ..................................................................................96
IV.C.2. Traitements .......................................................................................................97
IV.C.3. Comportement métastatique .............................................................................98
Synthèse...........................................................................................................................99
V. METASTASES CUTANEES DE TUMEURS DE L’APPAREIL GENITAL ...................... 100
V.A. Métastases de séminomes chez le chien et le cheval .............................................100
V.A.1. Chez le chien ....................................................................................................100
V.A.2. Chez le cheval ..................................................................................................104
V.B. Tumeur vénérienne transmissible............................................................................106
V.B.1. Epidémiologie et étiologie .................................................................................106
V.B.2. Présentation clinique ........................................................................................107
V.B.3. Diagnostic .........................................................................................................110
V.B.4. Pronostic-Traitement ........................................................................................110
V.C. Pathologie comparée ..............................................................................................111
V.C.1. Cancers génitaux masculins et métastases cutanées.......................................111
V.C.2. Cancers génitaux féminins ...............................................................................112
Synthèse.........................................................................................................................113
VI. METASTASES CUTANEES D’OSTEOSARCOMES .............................................. 114
15
VI.A. Généralités sur les ostéosarcomes ........................................................................114
VI.A.1. Epidémiologie et manifestations cliniques ........................................................114
VI.A.2. Diagnostic ........................................................................................................115
VI.A.3. Croissance et métastase .................................................................................115
VI.A.4. Traitements et pronostic ..................................................................................115
VI.B. Description des cas ................................................................................................117
VI.B.1. Présentation clinique .......................................................................................117
VI.B.2. Examens complémentaires et diagnostic .........................................................118
VI.B.3. Traitement et évolution ....................................................................................118
VI.C. Pathologie comparée .............................................................................................119
Synthèse.........................................................................................................................119
VII. LEUKEMIA CUTIS : LEUCEMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUE PRESENTANT DES LESIONS
CUTANEES ....................................................................................................... 120
VII.A. Présentation clinique .............................................................................................120
VII.B. Histopathologie .....................................................................................................120
VII.C. Pronostic et traitement ..........................................................................................120
VII.D. Pathologie comparée ............................................................................................121
Synthèse.........................................................................................................................121
VIII. METASTASES CUTANEES DE TUMEURS HEPATIQUES : HEPATOBLASTOME CHEZ
UN CHEVAL ...................................................................................................... 122
VIII.A. Généralités ...........................................................................................................122
VIII.A.1. Epidémiologie et étiologie ..............................................................................122
VIII.A.2. Histopathologie ..............................................................................................122
VIII.A.3. Dissémination ................................................................................................123
VIII.A.4. Traitement .....................................................................................................123
VIII.B. Description du cas (149).......................................................................................123
Synthèse.........................................................................................................................124
IX. DISSEMINATION CUTANEE IATROGENE ......................................................... 125
IX.A. Sur site chirurgical..................................................................................................125
IX.B. Sur site de ponction................................................................................................126
Synthèse.........................................................................................................................126
X. AUTRES : METASTASES DE TUMEURS RENALES, METASTASES OMBILICALES .... 127
CONCLUSION PARTIELLE .................................................................................. 128
CONCLUSION ............................................................................................... 130
ANNEXE 1 : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE DES CAS DE METASTASES DIGITEES DE TUMEURS
PULMONAIRES CHEZ LE CHAT ...................................................................................... 131
ANNEXE 2 : CLASSIFICATION DES TUMEURS MAMMAIRES SELON LE SYSTEME TNM :
CLASSIFICATION DE L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE MODIFIEE PAR LANA,
RUTTEMAN ET W ITHROW (2001) (45) ......................................................................... 137
16
ANNEXE 3 : LEXIQUE DES ABREVIATIONS ET DE QUELQUES TERMES .............................. 138
BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................... 139
17
LISTE DES ILLUSTRATIONS
Schéma 1 : Cycle cellulaire : ses différentes phases et principaux points de contrôle.
Selon Kusewitt et Rush (4) ............................................................................................27
Schéma 2. Illustration du développement tumoral à plusieurs étapes...................................30
Schéma 3. Schéma général de la dissémination métastatique. Illustration de la
progression séquentielle de la dissémination métastatique illustrée au travers
d’une dissémination de type hématogène. ....................................................................38
Schéma 4. Ages des chats présentant des métastases digitées de tumeurs
pulmonaires...................................................................................................................45
Schéma 5. Répartition des races de chats avec des métastases digitées de tumeurs
pulmonaires. N= 58. ......................................................................................................46
Schéma 6.Statut sexuel des chats avec des métastases digitées de tumeurs
pulmonaires. N=58. .......................................................................................................46
Schéma 7. Nombre de doigts atteints chez les chats présentant des métastases
digitées de tumeurs pulmonaires. ..................................................................................47
Schéma 8. Démarche diagnostique simplifiée des pododermatites, adapté d’après
Bensignor et Germain (2005) (28) .................................................................................49
Photo 1. Doigt atteint par une métastase cutanée d’une tumeur pulmonaire. .......................48
Photo 2. Aspect histopathologique d’une métastase digitée de carcinome pulmonaire.........59
Photo 3. Aspect clinique d’une chienne présentant des métastases cutanées d’un
carcinome mammaire, retiré chirurgicalement quelques semaines auparavant. ............73
Photo 4. Vue rapprochée des lésions de la même chienne que sur la photo 3. ....................73
Photo 5. Envahissement du derme par des métastases d’un carcinome mammaire. ...........74
Photo 6. Abdomen d’une chienne présentant un carcinome inflammatoire d’origine
mammaire. ....................................................................................................................77
Photo 7. Hémangiosarcome cutané en région inguinale. ......................................................85
Photo 8. Aspect histologique d’un hémangiosarcome canin. ................................................85
Photo 9. Métastases cutanées d’un adénocarcinome gastrique. ..........................................92
Photo 10 et 11. Tumeur vénérienne transmissible chez des chiens mâles .........................107
Photo 12. Tumeur vénérienne transmissible, coloration de Wright-Leishman. ....................110
Photo 13. Métastases cutanées d’un ostéosarcome. ..........................................................117
18
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1. Comparaison entre tumeurs bénignes et malignes, d’après Kusewitt et
Rush (4) ........................................................................................................................25
Tableau 2. Sites métastatiques habituels des tumeurs fréquentes des carnivores
domestiques. D’après Palazzi et Lemarchad (2001) (9) ................................................40
Tableau 3. Distribution des lésions radiographiques pulmonaires chez les chats
présentés pour métastases digitées de tumeurs pulmonaires. ......................................52
Tableau 4. Aspect radiographique des tumeurs pulmonaires. ..............................................53
Tableau 5. Nature de la tumeur et localisation de ses métastases lors des examens
nécropsiques des chats présentant une métastase digitée de tumeur pulmonaire. .......56
Tableau 6. Classification des stades cliniques des tumeurs mammaires selon le
système TNM. ...............................................................................................................66
Tableau 7. Evaluation des taux de survie en fonction du grade de la tumeur ; .....................67
Tableau 8. Proposition de prise en charge des tumeurs mammaires canines malignes
en fonction de la taille de la tumeur, de son stade, de son grade, de son type
histologique et de sa différentiation ; modifiée d’après Sorenmo (2003) (43) .................71
Tableau 9. Caractéristiques des CMI au moment du diagnostic dans 4 études. ...................81
Tableau 10. Présentation de cas de localisation secondaire à la peau de tumeurs
vénériennes transmissibles décrites depuis 1995. .......................................................109
19
20
INTRODUCTION
Les métastases sont des implants de cellules cancéreuses issues d’un tissu tumoral sans
continuité anatomique avec la tumeur primitive. (1) Historiquement, ce terme, issu du grec,
qui signifie littéralement « je change de place », a été proposé et défini en 1829 par Joseph
Claude Récamier. Au 19ème siècle a également été proposé la théorie « de la graine et du
sol » c’est-à-dire de la nécessaire adéquation entre une cellule cancéreuse (graine) et son
environnement tissulaire (le sol) pour qu’elle engendre une métastase. (1,2)
La présence de métastases est le signe de la généralisation de la maladie et son entrée
dans la phase terminale. Nous savons que la quasi-totalité des organes peut être touchée.
(2) La peau est l’organe le plus facile d’accès au praticien et au propriétaire et la
dermatologie représente le premier motif de consultation en médecine des animaux de
compagnie et constitue des enjeux économiques importants en médecine équine. (3)
La mise en évidence de la dissémination cutanée d’un cancer représente un intérêt pronostic
puisqu’elle est le signe la généralisation de la maladie et un intérêt diagnostic lorsqu’il s’agit
du premier signe clinique d’une néoplasie généralement viscérale passée inaperçue jusque
là.
Les publications concernant les métastases cutanées de tumeurs primitives non cutanées
chez le chien, le chat et le cheval ont été recherchées sur des bases de données
bibliographiques (CAB abstracts, Pubmed, Google Scholar...), sur des moteurs de recherche
classique (Google), dans des ouvrages généraux de cancérologie et de dermatologie
vétérinaire ainsi que dans les références des publications ainsi trouvées. Les différents cas
ainsi recensés ont été classés par type clinique ou histologique : par organe primitivement
atteint (poumons, tissu mammaire, tube digestif, appareil génital, os, foie), par type
histopathologique lorsque ceux-ci représentaient une entité clinique particulière
(hémangiosarcome, leukemia cutis), et également par comportement métastatique
(dissémination iatrogène, métastases ombilicales).
Nous présenterons d’abord les mécanismes de développement tumoral et de dissémination
métastatique avant d’aborder les différents cas de métastases cutanées chez le chien, le
chat et le cheval.
21
22
1ERE PARTIE : DEVELOPPEMENT
TUMORAL ET DISSEMINATION
METASTATIQUE
En médecine vétérinaire, le praticien n’est en général confronté qu’à un court moment de
l’existence d’une tumeur : son expression clinique. Ceci est d’autant plus vrai dans le cadre
des métastases cutanées de tumeurs non cutanées, et à fortiori de tumeurs internes, que
leur découverte est fréquemment antérieure au diagnostic de la tumeur initial. Toutefois,
l’histoire naturelle de la tumeur débute bien avant son émergence clinique et s’achève à la
mort du patient. En amont surviennent différentes étapes de développement de la tumeur.
Des stades précancéreux à l’émergence de métastases visibles nous étudierons les étapes
de l’évolution des tumeurs ainsi que leurs caractéristiques principales.
23
I. CARACTERISTIQUES DES TUMEURS :
Une néoplasie est une « néoformation » composée de cellules, initialement dérivées d’un
tissu normal. Elles ont subit des changements génétiques qui leur permettent de devenir
relativement indépendantes des systèmes de régulation de la croissance et de s’étendre audelà de leurs limites anatomiques normales. D’autres termes communs utilisés pour parler
de néoplasmes se réfèrent à leur apparence ou comportement : tumeur et cancer. Le terme
de tumeur ou de néoplasme s’utilise indépendamment du caractère malin ou bénin tandis
que le terme cancer décrit toujours une croissance maligne. Les tumeurs bénignes
n’envahissent pas les tissus adjacents et ne se dispersent pas dans l’organisme. Les
tumeurs malignes - si elles ne sont pas traitées - envahissent localement l’organisme et
peuvent s’y disséminer par métastases et, finalement, le tuent. (4)
I.A. CROISSANCE TUMORALE
Le temps nécessaire à une tumeur pour devenir détectable est appelé période latente. La
masse détectable la plus petite fait environ 1 cm de diamètre et contient 109 cellules. Pour
qu’une unique cellule transformée forme une tumeur de cette taille elle doit subir environ 30
cycles cellulaires, sous condition que toutes les cellules filles soient viables et puissent se
diviser. Il faut donc, pour la plupart des tumeurs, plusieurs années de développement pour
devenir détectables. Cependant, a partir du moment où elles sont cliniquement détectables,
les tumeurs peuvent sembler grossir très vite. Ceci s’explique par le fait qu’il faut seulement
10 cycles cellulaires pour transformer une tumeur de 1 g en une tumeur de 1 kg. En réalité le
temps de doublement du volume varie considérablement selon la vitesse de division
cellulaire, la fraction de cellules qui sont compétentes pour se diviser et le taux de mortalité
cellulaire. En général les tumeurs bénignes grossissent moins vite que les tumeurs malignes.
Il existe cependant de nombreuses variations. De plus, la croissance dépend - et de manière
imprévisible - de l’apport sanguin, des effets des facteurs de croissance extrinsèques tels
que les hormones, de l’efficacité de la réponse immunitaire, et de l’émergence de souspopulations de cellules particulièrement agressives. (5)
I.B. TUMEURS MALIGNES OU BENIGNES :
La différence la plus importante entre les tumeurs malignes et bénignes se situe dans le fait
que les tumeurs malignes sont capables d’envahir localement et de métastaser au niveau
systémique, ce que les tumeurs bénignes sont incapables de faire. Nous nous intéresserons
donc uniquement aux tumeurs malignes dans ce travail, plus particulièrement aux
conséquences de cette malignité : la dissémination de métastases au tissu cutané.
De nombreux critères (morphologiques, de comportement) sont utilisés pour prédire le
caractère malin d’une néoplasie. Bien que les tumeurs malignes et bénignes soient toutes
deux composées de cellules proliférant, les tumeurs malignes ont un potentiel de réplication
illimité. Les tumeurs sont indépendantes des facteurs de croissance exogènes et sont
insensibles aux signaux inhibiteurs de croissance de leur environnement. De plus, les
cellules malignes sont plus aptes que les bénignes à échapper à la mort cellulaire
programmée (apoptose) et à la réponse cytotoxique immunitaire de l’hôte. Comparativement
aux tumeurs bénignes, les tumeurs malignes stimulent de manière marquée l’angiogénèse,
ce qui leur assure un apport nutritionnel adéquat.
24
Tous les tissus présentent une morphologie, macroscopique et microscopique, spécifique qui
varie peu entre les individus d’une même espèce. Les tissus néoplasiques perdent ces
aspects différenciés de morphologie cellulaire et d’organisation. La perte des caractères
morphologiques du tissu mature (taille, aspect du cytoplasme, du noyau, forme…) est
souvent accompagné par une perte de fonction et le développement d’un comportement
agressif (altération de l’adhésion, mobilité, sécrétion de protéases…).
Puisque certains processus bénins évoluent en processus malins et que certains
néoplasmes malins peuvent développer une agressivité croissante au cours du temps (la
progression maligne), les tumeurs sont affectées d’un grade, afin de refléter où elles se
situent sur la ligne menant de la bénignité au stade hautement malin, et d’un stade afin de
définir l’extension de la dissémination tumorale. L’association du grade et du stade permet
d’indiquer un pronostic pour l’hôte et de déterminer les stratégies thérapeutiques adaptées.
(4)
Tableau 1. Comparaison entre tumeurs bénignes et malignes, d’après Kusewitt et Rush (4)
Différentiation
cellulaire
Vitesse de
croissance
Tumeurs bénignes
Tumeurs malignes
Les cellules semblent bien
différenciées
Organisation similaire à celle
du tissu d’origine
Peu ou pas d’anaplasie
Manque de différentiation
fréquent
Structure souvent atypique
Extension lente et progressive
Croissance lente à rapide ; taux
de croissance erratique
Peu d’images de mitose
Images de mitose souvent
nombreuses
Images de mitose d’apparence Parfois images anormales de
normale
mitose
Invasion locale Pas d’invasion
Croissance cohésive
Présence fréquente d’une
capsule
Métastases
Degré variable d’anaplasie
Pas de métastases
Invasion locale
Croissance infiltrante
Généralement pas de capsule
Métastases fréquentes
(critère définitif de malignité)
25
II. DIVISION CELLULAIRE NORMALE
II.A. CYCLE CELLULAIRE
Les cellules somatiques se multiplient selon deux phases séquentielles : la mitose et la
cytokinèse. La mitose est la division nucléaire et la cytokinèse implique la division du
cytoplasme, les deux se produisant en succession rapprochée. La division nucléaire est
précédée par un doublement du matériel génétique dans la période du cycle cellulaire
appelée interphase. Cette période est également caractérisée par une activité cellulaire
intense de production d’ARN, lipides et protéines. L’alternance entre la mitose et
l’interphase, dans tout tissu, est appelée cycle cellulaire. Le cycle cellulaire est constitué de 4
périodes : la phase M (mitose), la phase S (de synthèse d’ADN) et les phases G1 et G2.
L’interphase (phases G1, G2 et S) est la période la plus longue du cycle. (5) Cf. Schéma 1.
La majorité des cellules des tissus normaux ne se divisent plus. Les cellules ne se multipliant
pas sont généralement arrêtées entre les phases M et S, qu’on appelle alors phase G0
(Growth 0). (5)
En réponse à des stimuli extérieurs, tels que des facteurs de croissance ou des molécules
d’adhésion cellulaire, les cellules peuvent entrer dans le cycle cellulaire. Durant la phase G1
(Growth 1) du cycle cellulaire, les cellules répondent aux signaux mitogéniques. Quand un
point défini de la phase G1 (le point de restriction, R) est passé, les transitions dans le cycle
se font de manière autonome. La progression dans le cycle cellulaire se fait via l’activation
ou l’inactivation d’une classe de protéines nommées kinases cyclines dépendantes (CDK)
qui interviennent en de nombreux points de contrôle. (5)
.
La majorité des cellules adultes ne se divisent plus. Elles sont sorties de la phase G1 et
restent en phase G0. Quand des cellules normales sont soumises à des signaux de stress
(radiations par exemple), des dommages à leur ADN ou un manque en oxygène, elles sont
capables de subir un arrêt du cycle cellulaire (en G1, S et G2), une mort cellulaire
programmée ou les deux. A l’intérieur des cellules, des systèmes de surveillance sont actifs
aux points de contrôle du cycle cellulaire pour reconnaitre et répondre aux dommages de
l’ADN. La protéine suppresseur de tumeur p53 est l’une des protéines de régulation du cycle
cellulaire les plus étudiées. En présence de dommages sur l’ADN, la protéine p53 reste
phosphorylée et le cycle cellulaire est stoppé ce qui permet de laisser à la cellule le temps de
réparer son ADN. (4)
De nombreuses cellules tumorales ne répondent plus aux signaux, extrinsèques et
intrinsèques, qui les dirigent vers G0 et n’expriment plus de p53 fonctionnel. En
conséquence, ces cellules sont perpétuellement dans le cycle cellulaire. En outre,
puisqu’elles n’arrêtent plus leur cycle à la suite de dommages sur leur ADN, elles peuvent
accumuler progressivement des mutations génétiques. (4)
26
Duplication de
l’ADN
G2
S
Point de
contrôleG1/S:
vérification de
l’intégrité de l’ADN
Point de contrôle
G2/M: vérification de
la duplication et de
l’intégrité de l’ADN
Cycle cellulaire
Point de
restriction G1
M
G1
Mitose
G0
Cellule fille
Schéma 1 : Cycle cellulaire : ses différentes phases et principaux points de contrôle. Selon
Kusewitt et Rush (4)
II.B. APOPTOSE
Lorsque les cellules sont endommagées ou incapables de réparer leur ADN, la cellule peut
être dirigée vers l’apoptose ou « mort cellulaire programmée ». L’apoptose est régulière et
physiologique dans les tissus proliférant et peut également être induite par un grand nombre
de stimuli pathologiques. Elle peut survenir lors d’un manque de facteurs de survie dans
l’environnement cellulaire ou lors de la liaison des récepteurs cellulaires avec des facteurs
de mort (comme le facteur de nécrose tumorale TNFα par exemple). L’hypoxie et le manque
de nutriments peuvent également conduire à l’apoptose. L’endommagement de l’ADN peut
induire l’apoptose qui est, dans ce cas, déclenchée par le facteur p53. Les cellules
cytotoxiques immunitaires, dont les lymphocytes T et les Natural Killer (NK), peuvent
également stimuler l’apoptose. Les signaux de l’apoptose activent une variété de voies qui
induisent souvent le relargage du cytochrome C depuis les mitochondries. Les effecteurs de
l’apoptose sont les caspases, des protéases intracellulaires qui détruisent les organelles
cellulaires et l’ADN. Les marques morphologiques de l’apoptose sont la margination de la
chromatine, la condensation et la fragmentation du noyau et la condensation de la cellule
avec préservation des organelles. Au stade terminal, la cellule se rompt en corps
apoptotiques qui sont engloutis par les cellules adjacentes sans stimulation de la réponse
inflammatoire. (4,5)
27
Le cycle cellulaire garantit la réplication contrôlée de l’ADN avant que la cellule ne se divise.
Les cellules répondent à des signaux de l’environnement et des signaux de croissance en
avançant dans le cycle cellulaire. Les cyclines et les kinases cyclines dépendantes sont des
composants ayant un effet stimulant sur la croissance cellulaire. Les influences inhibitrices
proviennent d’une série de points de contrôle qui répondent aux stimuli extérieurs. Ils
comprennent les gènes suppresseurs de tumeur tels que le p53 ainsi que des gènes
impliqués dans la réparation de l’ADN. Le processus de réplication de l’ADN est sujet à des
erreurs et est surveillé par des enzymes de réparation de l’ADN. En conséquence il y a de
nombreuses protections, dans le cycle cellulaire, qui permettent de s’assurer que la division
produit des cellules normales et que l’ADN est répliqué correctement. Ces systèmes doivent
être dépassés pour qu’une cellule cancéreuse maligne apparaisse. (4,5)
28
III. CARCINOGENESE
III.A. CARCINOGENESE A PLUSIEURS ETAPES
Le cancer est le résultat phénotypique d’une série d’évènements, génétiques et non
génétiques, qui peuvent se produire sur une longue période de temps. La majeure partie des
néoplasies se développe selon un processus de carcinogénèse à plusieurs étapes. Cette
théorie est basée sur le fait qu’il faut, au moins, deux mutations avant l’induction du
phénotype malin. Il y a 3 étapes de base impliquées dans la carcinogénèse et qui permettent
de générer une cellule cancéreuse à partir d’une cellule normale. (5,6) Cf. Schéma 2.
III.A.1. INITIATION :
L’étape d’initiation est une étape rapide qui affecte le matériel génétique de la cellule. Des
agents initiateurs (carcinogènes) induisent des changements permanents et irréversibles
dans l’ADN d’une cellule. La synthèse d’ADN est nécessaire pour fixer (irréversiblement) le
stade initié. L’évènement initiateur n’est pas suffisant pour induire la transformation
néoplasique. (5,6) Ces cellules sont morphologiquement normales et peuvent rester
quiescentes pendant des années. Cependant, elles contiennent des mutations qui leur
apportent, sous certaines conditions, un potentiel de croissance supérieur. Par exemple, une
cellule initiée peut répondre plus fortement aux signaux mitotiques ou être plus résistante
aux signaux d’apoptose que ses voisines. (4)
III.A.2. PROMOTION :
L’étape suivant l’initiation est appelée promotion. Si, à l’issue de l’initiation, la cellule ne
répare pas ses dommages cellulaires, des facteurs de promotion peuvent engager la cellule
dans le processus de carcinogénèse vers l’apparition du phénotype malin. La promotion
tumorale peut être causée par le même agent que l’agent initiateur ou par des promoteurs de
croissance normaux ou des hormones. (5) Des agents promoteurs permettent des
modifications tissulaires et cellulaires réversibles. Ils ne sont pas capables d’induire une
transformation néoplasique s’ils n’agissent pas sur des cellules initiées au préalable. L’action
de l’agent promoteur est réversible jusqu’à l’apparition de la première cellule autonome
tumorale. Ces agents peuvent induire des changements de morphologie, d’index mitotique
ou de degré de différentiation cellulaire mais n’altèrent pas le génome à proprement parler.
(6) En général, les agents promoteurs ne sont pas mutagéniques. Cependant, ils altèrent
l’expression de gènes, dans les cellules initiées et non initiées, et peuvent créer, ainsi, un
environnement dans lequel les cellules initiées ont une croissance favorisée. (4) En d’autres
termes, la promotion sert à augmenter la population cellulaire initiale et modifie son
phénotype afin d’augmenter la probabilité qu’une autre modification génomique irréversible
se produise. (6).
III.A.3. PROGRESSION :
Les agents de progression sont capables de convertir une cellule qui a été initiée, ou une
cellule en phase de promotion, en une cellule exprimant un phénotype malin, capable de se
développer en un néoplasme. Ces agents induisent des altérations du génome, affectant le
taux de croissance, les propriétés d’invasion et les capacités à métastaser. Alors que
l’initiation conduit, en général, à une altération plus discrète du génome, la promotion est
29
associée à une modification génomique majeure (comme une translocation par exemple).
(4,6)
Normal
Initiation
Génétique
Irréversible
Cellule initiée
Promotion
Non génétique
Réversible
Lésion prénéoplasique /
tumeur bénigne
Progression
Génétique/Non génétique
Réversible/Irréversible
Tumeur maligne
Schéma 2. Illustration du développement tumoral à plusieurs étapes.
Les cellules initiées possèdent des dommages génétiques irréversibles. En présence d’un
promoteur, ces cellules se transforment en une lésion prénéoplasique ou en tumeur bénigne.
Après d’autres altérations, génétiques et épigénétiques, une tumeur maligne émerge d’un sous
clone de cellules provenant de la lésion bénigne. D’après Kusewitt DF. (4)
Plus simplement, pour qu’une tumeur apparaisse, le génome doit être altéré, de manière
irréversible, au moins deux fois. La phase de promotion augmente la probabilité qu’une
cellule altérée une fois (initiation) soit altérée une seconde fois (progression). (6). Cette
séquence d’évènements, dans la formation tumorale, est la conséquence de changements
génétiques. Depuis le début des années 1980, la recherche sur le cancer a révélé que le
cancer est une maladie impliquant des changements dynamiques dans le génome. La
découverte de gènes appelés oncogènes et de gènes suppresseurs de tumeur a permis
d’améliorer notre compréhension de la carcinogénèse.
III.B. BASES
MOLECULAIRES
:
PROTO-ONCOGENES,
ONCOGENES
ET
GENES SUPPRESSEURS DE TUMEUR
Les proto-oncogènes sont des séquences normales d’ADN dont la fonction est de réguler la
réponse cellulaire face à des signaux externes qui stimulent sa croissance et sa
différentiation. Ces gènes n’initient pas la croissance tumorale lorsqu’ils sont intacts. Dans
une cellule normale, l’expression des produits des proto-oncogènes est très bien régulée,
permettant une croissance, un développement et un fonctionnement cellulaires normaux. (6)
30
On peut diviser leur site et mode d’action, dans la cellule normale, selon cette classification :
les facteurs de croissance, les récepteurs aux facteurs de croissance, les protéines kinases,
les transducteurs de signaux ainsi que les protéines nucléaires et les facteurs de
transcription. (5)
Les proto-oncogènes sont qualifiés d’oncogènes si leur niveau d’expression, ou leur produit,
est altéré de telle manière que la cellule gagne un potentiel de transformation maligne. La
conversion d’un proto-oncogène en un oncogène est le résultat d’une modification du
matériel génétique du tissu cible. L’allèle activé de l’oncogène domine l’allèle originel : seul
un allèle a besoin d’être modifié pour obtenir un changement de phénotype. Plusieurs
mécanismes existent grâce auxquels un oncogène peut être activé de manière aberrante.
De plus, n’importe quel oncogène peut être altéré, de plusieurs façons, ce qui induit
plusieurs anormalies dans la protéine qu’il code. La majorité des oncogènes altère la
progression de signaux en corrompant la fonction membranaire normale ou les protéines
nucléaires ou cytoplasmiques qui permettent la transduction des signaux cellulaires. La
conséquence de ce type d’évènement peut être la production de nouvelles protéines, la
perte du contrôle de la différentiation ou de la prolifération et la production d’un nouveau
produit génétique suite à la perte de la régulation adéquate. (5,6)
Plus récemment, une autre classe de gènes intervenant dans la carcinogénèse a été
identifiée : les gènes suppresseurs de tumeur, également connus sous le nom d’antioncogènes. Les produits de ces gènes interviennent pour restreindre ou inhiber la
prolifération cellulaire. Si les gènes suppresseurs de tumeur sont perdus, la prolifération
cellulaire peut devenir incontrôlée, permettant le développement d’un cancer. (6) Les deux
allèles des gènes suppresseurs de tumeur doivent être affectés pour que des changements
de phénotype soient observés. (5)
Il a été démontré que l’expression d’un oncogène n’est pas suffisante pour causer une
tumeur. De plus, au moins deux oncogènes mutés ou délétés doivent coopérer pour que la
tumeur soit maligne. (6)
III.C. ALTERATIONS FONCTIONNELLES NECESSAIRES
Les cellules cancéreuses ont acquis des erreurs, dans leurs circuits de régulation, qui
permettent le contrôle de la prolifération cellulaire et l’homéostasie. Il a été suggéré que la
grande variété de génotypes de cancers est le résultat de, seulement, six types d’altérations
dans la physiologie cellulaire qui, ensemble, commandent la croissance tumorale. En voici la
liste: croissance autonome, insensibilité aux signaux inhibiteurs de croissance, évasion de la
mort programmée, potentiel de réplication illimité, angiogénèse et, enfin, invasion tissulaire
et métastase. Les processus d’angiogénèse, d’invasion tissulaire et de métastase seront
traités dans le cadre de la dissémination tumorale (paragraphe IV.A ci-dessous).
III.C.1. MODULATION DE CROISSANCE: INSENSIBILITE AUX FACTEURS
DE CROISSANCE ET AUX INHIBITEURS DE CROISSANCE
Les cellules sont en dialogue permanent avec leur environnement ce qui permet de
maintenir l’homéostasie de l’organisme. Un échange constant d’informations existe entre les
cellules, via des médiateurs solubles dont les facteurs stimulateurs de croissance, les
facteurs inhibiteurs de croissance et les hormones. Ces médiateurs permettent un contrôle
précis de la croissance des cellules non néoplasiques. D’un autre côté, les cellules
néoplasiques perdent, souvent, à la fois leur dépendance vis-à-vis des facteurs de
31
croissance extrinsèques et leur sensibilité aux facteurs inhibiteurs provenant de leur
environnement. Tout ceci aboutit à une absence de réponse aux besoins de l’organisme et à
l’augmentation de la capacité à mener une croissance autonome. (4)
III.C.2. ECHAPPEMENT A L’APOPTOSE
Les cellules néoplasiques échappent aux limites de la division cellulaire, deviennent
indépendantes des facteurs de stimulation de croissance exogènes et des facteurs
inhibiteurs et perdent également leur sensibilité aux signaux apoptotiques. Le potentiel de
prolifération illimité est une caractéristique des néoplasies, particulièrement des néoplasmes
malins. La plupart des cellules cancéreuses acquièrent une résistance à la mort cellulaire
programmée. La majorité des cellules tumorales font échouer l’apoptose par une inactivation
fonctionnelle du gène p53, considéré comme une molécule préapoptotique clé. En
développant des mécanismes d’inactivation des facteurs de mort cellulaire, ces cellules
tumorales échappent à l’apoptose nécessaire à l’homéostasie de leur microenvironnement.
Ceci entraine un déséquilibre entre la production cellulaire et les pertes cellulaires et une
augmentation du volume tumoral. Il faut, cependant, souligner que la croissance d’une
tumeur n’est pas exponentielle. Une partie des cellules tumorales est continuellement perdue
du pool en réplication, à cause d’arrêts irréversibles du cycle cellulaire, de différentiation et
de mort cellulaire. (4)
III.C.3. CAPACITE DE REPLICATION ILLIMITEE
Les mécanismes de réplication normaux de l’ADN ne permettent pas de dupliquer l’extrémité
de l’ADN, les télomères, qui sont donc raccourcis à chaque division. Les télomères trop
courts sont incompatibles avec une division continue. Les cellules embryonnaires,
contrairement à la majorité des cellules adultes, expriment une enzyme riboprotéique, la
télomérase, qui permet la réplication et l’extension des télomères. La plupart des cellules
néoplasiques réacquièrent une activité télomérasique et répliquent leurs télomères. La
longueur des télomères est donc stabilisée et les cellules peuvent se diviser indéfiniment. Il
semble que la réexpression de la télomérase joue un rôle important dans l’immortalité
cellulaire. (4,5)
III.D. INSTABILITE GENOMIQUE
On sait que les cellules cancéreuses produisent des télomères de grande taille, instables,
qu’elles perdent leur capacité à réparer correctement leur ADN, qu’elles présentent une
méthylation aberrante de l’ADN et qu’elles présentent des taux augmentés d’amplification
génomique, recombinaison, conversion et transposition. Ces facteurs contribuent à une
élévation du nombre de mutations et d’aberrations chromosomiques chez les cellules
néoplasiques. Les caryotypes de cellules tumorales peuvent donc être anormaux et
instables. On estime qu’une aneuploïdie croissante est corrélée à un caractère malin
croissant. (4)
Nous avons présenté les capacités qu’une cellule normale doit acquérir pour présenter les
marques de la malignité. La plupart de ces capacités requièrent des changements dans le
génome via des mutations, des amplifications ou des translocations chromosomiques.
Cependant, dans une cellule normale, le processus de mutation est inefficace à cause des
mécanismes permanents de maintenance. Il est, donc, difficile d’expliquer pourquoi les
cancers se développent malgré tout. On peut supposer que le génome doit parvenir à un état
32
de mutabilité augmenté pour se transformer en cellule cancéreuse. Il est, également,
possible que les mécanismes de maintenance soient atteints en premier ce qui explique
l’augmentation de la mutabilité du génome. (5)
33
IV. DISSEMINATION METASTATIQUE
Une métastase est définie comme la dissémination de cellules néoplasiques, à un site
distant de la tumeur primaire, où elles prolifèrent pour former une masse macroscopique.
Les métastases ne sont pas une extension directe de la tumeur et ne sont pas dépendantes
de la voie de dissémination. (5) La présence de métastases constitue un critère absolu de
malignité. Les métastases sont estimées responsables de près de 90% des morts liées au
cancer. De plus, on estime que, chez l’homme, environ 30% des tumeurs solides ont déjà
métastasé, au moment du diagnostic initial, diminuant de beaucoup la probabilité de réussite
des thérapies. Les mécanismes de dissémination métastatique sont donc importants à
comprendre pour prévoir l’évolution tumorale et, lorsque des métastases sont déjà
présentes, adapter les stratégies thérapeutiques. (1,4)
Le processus de dissémination métastatique est caractérisé par une progression
séquentielle, qui sera détaillée dans la suite de l’exposé, et plusieurs voies de dissémination:
dissémination lymphatique, dissémination hématogène, ou essaimage dans les cavités
corporelles et les surfaces (dissémination transcoelomique). (1,4)
IV.A. MECANISMES D’INVASION ET DE METASTASE
La formation de métastases est un processus complexe qui nécessite l’invasion du milieu
extracellulaire, l’entrée dans les vaisseaux sanguins ou lymphatiques, l’extravasation des
cellules tumorales et la colonisation du site métastatique. Ces activités requièrent des
modifications de l’adhésion aux autres cellules et à la matrice extracellulaire, des
modifications de la motilité et de la capacité à être envahissante. A cause de la complexité
du processus métastatique et de l’hétérogénéité des cellules tumorales ce phénomène est
relativement inefficace. Parmi les nombreuses cellules tumorales qui entrent dans le flux
circulatoire peu seront capables de finalement produire une colonie métastatique. (4)
IV.A.1. MIGRATION ET INTRAVASATION
Les cellules doivent se détacher de la masse tumorale principale, éventuellement traverser
la membrane basale et entrer dans la matrice extracellulaire. Pour que les cellules puissent
se séparer des autres, il faut que les structures d’adhésion intercellulaire (jonction
intercellulaires, desmosomes) soient absentes. En même temps que ces cellules se
détachent des autres, elles doivent établir des contacts avec les composants du milieu
extracellulaire. Les intégrines et d’autres récepteurs spécifiques des membranes cellulaires
reconnaissent et se lient à de nombreux composants de la matrice extracellulaire tels que la
fibronectine, la laminine, le collagène et la vitronectine. Durant l’invasion métastatique, les
carcinomes expriment un nombre augmenté de ces récepteurs. De plus, les récepteurs, au
lieu d’être situés à la surface basale de la cellule, sont distribués sur toute la surface
cellulaire. Il semble, également, que les cellules tumorales puissent moduler le type de
récepteurs au milieu extracellulaire qu’elles expriment, leur permettant ainsi de s’adapter à
différents microenvironnements. (4)
Suite à leur attachement aux composants de la membrane basale ou au tissu conjonctif
interstitiel, les cellules tumorales doivent se frayer un passage pour migrer en direction des
structures vasculaires. Ceci est rendu possible par une activité enzymatique dirigée contre
les composants de la matrice extracellulaire. Les cellules tumorales dégradent la membrane
34
cellulaire et les composants du milieu extracellulaire en augmentant l’activité protéasique
nette autour d’elles. L’activité protéasique nette est déterminée par plusieurs facteurs: le taux
de synthèse des protéases, le niveau d’activation des protéases et le taux de synthèse des
inhibiteurs de protéases. Protéases et anti-protéases peuvent êtres produites et activées par
la cellule elle-même ou bien par des cellules avoisinantes non néoplasiques, c'est-à-dire les
fibroblastes du stroma tumoral ou les macrophages. Les protéases, qui sont connues pour
avoir un rôle important dans la métastase tumorale, sont les métalloprotéinases comme la
collagénase de type IV et l’urokinase. (1,4)
Plusieurs fois, durant l’invasion et le développement métastatique, les cellules tumorales
migrent activement. Cette locomotion est contrôlée et coordonnée par des altérations du
cytosquelette et des structures d’adhésion qui lui sont intimement associées. La migration
des cellules néoplasiques est stimulée par des facteurs de croissance autocrines et par les
fragments issus du clivage des composants du milieu extracellulaire. (4). Ainsi, la
dégradation de la matrice extracellulaire semble être un phénomène déterminant pour la
formation des métastases. (7)
Le processus d’intravasation se termine lorsqu’une cellule cancéreuse entre dans la
circulation vasculaire ou lymphatique. Les cellules tumorales peuvent entrer dans la
circulation au travers des vaisseaux sanguins préexistants, de petites artérioles, des
veinules, des vaisseaux lymphatiques ou des vaisseaux associés à la tumeur. Pour les
structures vasculaires les plus larges, le processus d’intravasation nécessite la pénétration
de cellules adventices, la digestion de la membrane basale vasculaire et la pénétration entre
ou au travers des cellules endothéliales. Il semble que l’intravasation via la vascularisation
associée à la tumeur soit plus facile et ne requière que le transit entre les cellules
endothéliale jusqu’à la circulation. (5)
IV.A.2. DISSEMINATION VASCULAIRE ET EXTRAVASATION
IV.A.2.1. Dissémination vasculaire
A tous les stades de la progression du cancer, les cellules tumorales doivent échapper à la
détection et la destruction par le système immunitaire (immunosurveillance). Ceci est
particulièrement vrai une fois dans le torrent circulatoire où les cellules tumorales sont
vulnérables vis-à-vis des défenses immunitaires naturelles et adaptatives. (5)
Dans la circulation, les cellules tumorales s’agglutinent en emboles. Ce phénomène est
favorisé par des adhésions, homotypiques, entre ces dernières et les cellules sanguines,
notamment les plaquettes. (4,8). Dans les vaisseaux, les cellules tumorales peuvent être
reconnues et attaquées par les lymphocytes de l’hôte. Les plaquettes semblent protéger
l’embole tumoral et faciliter la métastase. L’arrêt et l’extravasation d’un embole tumoral en un
site distant impliquent alors l’adhésion à l’endothélium vasculaire puis, à nouveau, la
traversée de la membrane basale vasculaire selon les mêmes mécanismes que ceux
précédemment cités. (1,4)
IV.A.2.2. Arrêt des emboles
On pense que l’arrêt des cellules tumorales circulantes, en des sites distants, est conditionné
par deux phénomènes distincts mais non exclusifs. Il s’agit du piégeage des cellules
tumorales, de grande taille, dans la lumière des petits vaisseaux (capillaires et veinules) de
l’organe cible et de l’interaction, via des récepteurs, entre la cellule tumorale et les vaisseaux
de l’hôte. Des travaux, confirmant cette hypothèse, ont été effectués sur des modèles de
35
métastase au foie et démontrés dans d’autres types de cancers et de sites métastatiques,
notamment les poumons. Ce phénomène de piégeage suggère que le site métastatique est
largement influencé par le site du premier lit vasculaire (de petit calibre) rencontré par une
cellule tumorale.
D’autre part, il a été prouvé que des molécules d’adhésion spécifiques interviennent dans
l’arrêt de la cellule tumorale. La laminine V, un composant de la membrane basale
endothéliale, est exposé, entre les cellules endothéliales, dans les vaisseaux de petit calibre.
Des études d’imagerie unicellulaire ont montré la liaison des cellules tumorales à la laminine
V en ces sites. La distribution initiale des métastase est donc déterminé, à la fois, par
schéma de drainage, lymphatique ou vasculaire, à partir de la tumeur primaire et par la
capacité des cellules tumorales à interagir avec les molécules d’adhésion des cellules
endothéliales. Il est probable que le mécanisme dominant soit dépendant du type tumoral et
de l’organe cible. (1,5)
IV.A.2.3. Extravasation
La première étape de l’extravasation consiste en l’adhésion à l’endothélium vasculaire et on
sait que certains récepteurs endothéliaux sont exprimés préférentiellement dans les organes
cibles. Ainsi, lorsque les cellules tumorales se retrouvent dans la circulation sanguine, après
passage par le canal thoracique, l’expression des récepteurs endothéliaux va conditionner
leur arrêt. De plus, certains organes cibles synthétisent des molécules chimioattractives qui
recrutent la population tumorale en migration. Les facteurs de croissance « insuline-like » I et
II peuvent être donnés en exemple. En outre, les sites métastatiques doivent fournir un
microenvironnement adéquat pour la croissance tumorale : certaines tumeurs ont donc des
sites de métastase privilégiés (1,4,5).
Une fois que la cellule cancéreuse, ou l’embole tumoral, s’est arrêtée elle peut, soit sortir
immédiatement de la circulation vers l’organe cible, soit rester dans la circulation. Les
mécanismes de l’extravasation sont similaires à ceux de l’intravasation.
IV.A.2.4. Survie précoce
Quelle que soit leur localisation, les cellules cancéreuses doivent survivre dans leur nouvel
environnement. La survie précoce des métastases, lors de cette étape, est un frein à la
dissémination des cancers. Plusieurs études chez la souris ont montré la capacité des
cellules cancéreuses à s’arrêter dans de multiples organes du corps. En quelques heures, le
nombre de cellules restantes est très réduit. En quelques jours, le nombre de cellules viables
peut être réduit à 0,1% du nombre initial, même dans les modèles de cancer les plus
agressifs. (5)
La spécificité d’organe des cancers, est largement déterminée par les organes dans lesquels
les cellules cancéreuses sont les plus aptes à survivre après leur arrêt initial. Le succès de la
dissémination métastatique d’un cancer est donc déterminé par les interactions entre la
cellule cancéreuse et son microenvironnement (exprimé en anglais par la théorie du « seed
and soil », soit littéralement « la graine et la terre »). (5)
Il faut, tout de même, garder à l’esprit que des métastases à localisation atypiques ne
doivent jamais être exclues, pour le clinicien ou pour le pathologiste, qui pourra alors
réorienter l’examen clinique vers le siège de la tumeur primitive. (1)
36
IV.A.3. NEOANGIOGENESE
ET
MODULATION
DU
NOUVEL
ENVIRONNEMENT
Après la survie dans le site de métastase, la cellule tumorale doit proliférer et moduler son
nouvel environnement. On pense que, dans la majeure partie des cas, les cellules
cancéreuses s’extravasent puis prolifèrent dans le nouvel organe. Cependant, il est
également possible que la prolifération se produise à l’intérieur des vaisseaux sanguins,
dans un processus nommé métastase intravasculaire, et s’étende ensuite à l’extérieur du
vaisseau, dans les tissus locaux. Dans les deux situations, une modulation du nouvel
environnement est nécessaire pour la croissance et la progression des lésions
métastatiques. Il est, maintenant, accepté que cette modulation est liée à des changements
du stroma induits par la tumeur. Ces changements peuvent aboutir à la production de
facteurs de croissance ou bien de signaux utilisés par la tumeur pour sa croissance. Ces
facteurs ont une importance dans la prolifération et la progression tumorale (y compris
l’angiogénèse). (5)
L’angiogénèse est nécessaire, non seulement à la croissance de la tumeur primitive qui ne
pourrait excéder une taille d’un à deux millimètres sans que l’hypoxie ne mette en œuvre les
mécanismes d’apoptose, mais aussi, et surtout, pour la formation de métastases qui trouvent
une porte d’entrée dans la circulation sanguine générale. Dans les tissus sains, la
prolifération des cellules endothéliales est contrôlée par l’équilibre entre les facteurs qui les
activent et ceux qui inhibent leur activation. (1)
Les tumeurs malignes produisent des signaux qui provoquent la survie, la motilité, l’invasion,
la différentiation et l’organisation des cellules endothéliales. Ces étapes sont nécessaires à
la création d’une vascularisation de la tumeur. Les facteurs angiogéniques, associés aux
tumeurs, peuvent être produits directement par les cellules tumorales ou être issus des
cellules inflammatoires accompagnant la tumeur, notamment les macrophages. Parmi la
douzaine de facteurs angiogéniques identifiés, deux semblent exercer une action
prépondérante : le facteur de croissance vasculoendothélial (VEGF) et le facteur de
croissance basique des fibroblastes (bFGF). (1,5)
Par ailleurs, certaines tumeurs produisent, également, des facteurs antiangiogéniques
(angiostatine, endostatine et vasculostatine) et il semble que la croissance tumorale, ainsi
que l’aptitude métastatique, dépendent du déséquilibre entre les facteurs favorisant et les
facteurs inhibant l’angiogénèse. (1)
La vascularisation de la tumeur initiale (mesurée par la densité en microvaisseaux) a été
corrélée avec le comportement métastatique de la plupart des tumeurs humaines et de
nombreuses tumeurs animales. L’expression de facteurs angiogéniques de croissance ou de
facteurs de survie, et, de leurs récepteurs, respectivement dans le sérum et dans les
tumeurs, a également été corrélée avec un mauvais pronostic. Un faisceau de preuves
soutient, également, l’importance de l’angiogénèse dans la biologie de la métastase. (5)
37
Cellule transformée
Expansion clonale,
diversification, angiogénèse
TUMEUR PRIMAIRE
« sous clone » aux propriétés
métastatiques marquées
Membranes basales
Adhésion et invasion de la
membrane basale
Lymphocyte
hôte
Lyse de la matrice extracellulaire
Pénétration dans la lumière
vasculaire
Néovascularisation
Interaction avec le système
immun
Plaquettes
Embole tumoral (cellules
tumorales et plaquettes)
Adhésion à la membrane basale
Extravasation
Développement métastatique
Angiogénèse et coissance
VAISSEAU
SANGUIN
TUMEUR METASTATIQUE
Schéma 3. Schéma général de la dissémination métastatique. Illustration de la progression
séquentielle de la dissémination métastatique illustrée au travers d’une dissémination de type
hématogène.
D’après (8) et (4)
IV.A.4. SUPPRESSION DE METASTASE
Une grande variété de changements génétiques et épigénétiques affectent l’adhésion
cellulaire, la motilité et la production de protéases. Ainsi, le potentiel métastatique est
probablement le résultat cumulatif de nombreuses altérations génétiques et il semble peu
probable qu’un unique changement génétique puisse donner à une tumeur l’aptitude de
métastaser. Un petit nombre de gènes a été identifié et semble supprimer efficacement les
métastases. Pas exemple, les gènes qui codent les E-cadhérines et les inhibiteurs des
métalloprotéases sont considérés comme des gènes « suppresseurs de métastase » dont la
38
perte d’activité stimule le détachement cellulaire et la destruction de la matrice
extracellulaire, nécessaires au processus métastatique. (1,4)
IV.B. VOIES DE METASTASE TUMORALE
La dissémination tumorale peut emprunter trois voies : la voie lymphatique, la voie
hématogène ou l’essaimage dans les cavités ou le long des séreuses. La dissémination par
transplantation directe (par le biais d’instruments chirurgicaux par exemple), si elle s’avère
théoriquement possible, est en pratique extrêmement rare. Elle sera cependant traitée dans
notre exposé car c’est une voie connue de dissémination métastatique à la peau.
Les organes avasculaires à l’état normal (cornée, cartilage articulaire) sont en principe
exclus du phénomène métastatique. (1)
IV.B.1. ORGANES CIBLES
Tous les organes vascularisés peuvent, en théorie, être le site de métastases. Cependant,
l’incidence est majeure en ce qui concerne les organes filtres, comme les nœuds
lymphatiques, pour la lymphe, ou les organes riches en capillaires (foie, poumons, reins,
moelle osseuse) qui arrêteront plus facilement les emboles tumoraux. La paroi artérielle
étant plus résistante, les vaisseaux lymphatiques et sanguins, de type capillaire ou veineux,
sont les plus susceptibles d’être effondrés par la poussée néoplasique. Néanmoins, une
dissémination artérielle peut survenir lorsque les cellules tumorales traversent les lits
capillaires pulmonaires ou les shunts artérioveineux pulmonaires ou bien lorsque les
métastases pulmonaires, elles-mêmes, donnent naissance à des emboles supplémentaires.
Lors de dissémination veineuse, les cellules qui sont transportées dans le flux sanguin
seront automatiquement dirigées vers le foie (grâce au drainage par la veine porte) ou les
poumons (via les veines caves). Toutefois, les tumeurs qui surviennent à proximité de la
colonne vertébrale délèguent souvent des emboles vers le plexus paravertébral et cette voie
de dissémination est probablement impliquée dans les fréquentes métastases vertébrales
des carcinomes de la prostate et, plus rarement, de la thyroïde. (1)
39
Tableau 2. Sites métastatiques habituels des tumeurs fréquentes des carnivores domestiques.
D’après Palazzi et Lemarchad (2001) (9)
Siège de la tumeur primitive
Site de métastase
Presque tous les cancers à l’exception des leucémies,
lymphomes malins (et généralement des mastocytomes)
Plèvre et poumons
Cancers lymphophiles, mastocytomes, tumeurs
testiculaires
Nœuds lymphatiques (et
poumons secondairement)
Prostate, mamelle, thyroïde
Os
Mastocytomes, lymphomes malins
Moelle osseuse et sang
Presque tous les cancers et, particulièrement, tube
digestif, pancréas, rate (notamment hémangiosarcome),
leucémies, lymphomes malins
Foie
Presque tous les cancers
Reins
Mélanomes malins, tumeurs mammaires,
hémangiosarcomes spléniques
Cerveau
Hémangiosarcomes de la rate, tumeurs ovariennes
(mésothéliomes, dysgerminomes, certaines tumeurs de
la granulosa)
Mamelle (en particulier carcinoses), mais aussi
poumons, hémangiosarcomes, …
Glandes circumanales
Séreuses péritonéales
Tumeurs vénériennes
Organes génitaux externes,
cavités nasales, amygdales,
lèvres et truffe
Peau
Lèvres, cavité orale
IV.B.2. DISSEMINATION DANS LES CAVITES OU LE LONG DES
SEREUSES
Quand le cancer se développe sur la surface d’une structure abdominale ou thoracique, il
rencontre peu d’obstacles à sa dissémination. Les mésothéliomes peuvent être confinés à la
cavité abdominale ou à la cavité pleurale mais les cellules tumorales se disséminent
volontiers dans la cavité couvrant ainsi toutes les surfaces, viscérale ou pariétales. Chez le
chien et l’homme, les adénocarcinomes ovariens disséminent préférentiellement par cette
voie. Même en l’absence d’invasion des organes, les tumeurs, telles que les mésothéliomes
et les adénocarcinomes ovariens, sont très difficiles à traiter et sont généralement fatales. (4)
Cette voie ne sera pas à l’origine de métastases cutanées mais certaines tumeurs semblent
essaimer vers la peau à la faveur d’une dissémination chirurgicale, par transplantation
directe, selon les mêmes principes que ceux de l’essaimage transcoelomique. De manière
comparable, le sarcome de Sticker (tumeur vénérienne transmissible) se propage par
homogreffes, lors de rapports sexuels ou par contact truffe-organes génitaux externes, avec
des localisations possibles dans les cavités nasales ou les amygdales. (9)
40
IV.B.3. DISSEMINATION LYMPHATIQUE
Cette voie de dissémination est nettement prépondérante pour les tumeurs épithéliales
(carcinomes). Certaines tumeurs non épithéliales peuvent également l’emprunter, à savoir :
le mastocytome (extrêmement lymphophile), le lymphome malin et le mélanome malin. Les
sarcomes peuvent également employer cette voie de dissémination dans une moindre
mesure. (1,4)
L’atteinte des nœuds lymphatiques est dictée par les voies de drainage lymphatique. Les
nœuds lymphatiques les plus proches de la tumeur sont, en général, colonisés le plus tôt et
développent les masses métastatiques les plus grosses. Pendant de nombreuses années,
on a pensé que les cancers se développaient, par étapes, du site primaire aux nœuds
lymphatiques puis aux sites à distance (comme les poumons par exemple) et que les nœuds
lymphatiques représentaient une barrière à la dissémination du cancer. L’exérèse des
nœuds lymphatiques contenant du tissu tumoral devait donc permettre de protéger le patient
contre une extension à distance de la tumeur. Cependant, les nœuds lymphatiques
régionaux peuvent être shuntés à cause d’une anomalie du drainage lymphatique, d’origine
naturelle, ou induite par le traitement ou la tumeur. Des études, plus récentes, suggèrent que
la dissémination métastatique ne se fait pas selon un ordre préétabli et que la présence de
métastases dans les nœuds lymphatiques indique que la néoplasie est déjà devenue
largement systémique. (4)
IV.B.1. DISSEMINATION HEMATOGENE
Les systèmes, lymphatique et hématogène, sont étroitement liés l’un à l’autre et la distinction
entre ces deux voies de dissémination peut paraitre artificielle. Cependant, les sarcomes ont
plus tendance à disséminer via la voie hématogène que les carcinomes. Les tumeurs
envahissent préférentiellement les veines plutôt que les artères car la paroi de ces dernières
et plus épaisse et difficile à franchir. Généralement, les tumeurs qui entrent par les veines
empruntent la veine cave et se logent dans les poumons, ou le système porte et le foie. Les
néoplasies qui métastasent aux poumons peuvent secondairement entrer dans la circulation
artérielle. (4)
IV.C. ASPECT MICROSCOPIQUE
Au plan microscopique, les métastases présentent une architecture et un aspect cytologique
identiques à celles de la tumeur primitive ou, au contraire, différents, en général moins
différenciés (cas fréquent qui rend, parfois, impossible un diagnostic d’histogénèse précis).
Les métastases peuvent différer de la tumeur primitive sur de nombreux aspects
morphologiques :
•
Par la perte d’un caractère de différentiation : cas des métastases achromiques d’un
mélanome malin dont la tumeur primitive pourrait être fortement chargée de pigment
mélanique,
• Par la perte d’une composante : cas des métastases de type simple (une seule
population cellulaire est tumorale) issues d’une tumeur mammaire de type complexe
(où deux populations cellulaires sont tumorales),
• Par perte des critères cytologiques du tissu original (cas des tumeurs anaplasiques).
Il convient par conséquent de multiplier les sites de prélèvements biopsiques faisant l’objet
d’une analyse histopathologique afin d’optimiser la précision du diagnostic. (9)
41
CONCLUSION PARTIELLE
La propension métastatique d’une tumeur constitue un critère majeur du devenir d’un patient.
Les bases moléculaires permettant à certaines cellules de perdre leurs propriétés
d’adhésion, pour s’individualiser et manifester une croissance autonome, ainsi que les
facteurs impliqués dans l’acquisition de propriétés de motilité, nécessaires à la migration au
travers de la matrice extracellulaire, commencent à être mieux connus. La dissémination
métastatique peut se faire par voie lymphatique ou hématogène ou par essaimage
transcoelomique ou iatrogène et nécessite, dans tous les cas, de nombreuses étapes. Au
plan pratique, il incombe de bien connaître les différentes voies empruntées par les cellules
tumorales métastatiques ainsi que la relation entre un type tumoral et ses « habitudes
métastatiques » de manière à détecter, au mieux, la phase de généralisation. L’examen
histopathologique systématique, des masses tumorales après leur exérèse chirurgicale, est
nécessaire pour typer la tumeur, rechercher des emboles tumoraux...
La peau est rarement un site métastatique privilégié et le diagnostic (histopathologique)
d’une métastase cutanée permet, souvent, d’orienter la recherche du cancer primitif qui est,
fréquemment, passé inaperçu. Nous verrons, dans la suite de l’exposé, quels sont les types
tumoraux pour lesquels des métastases cutanées ont été décrites et leurs caractéristiques.
Par ailleurs, on devra garder à l’esprit que toute tumeur peut, potentiellement, donner des
métastases cutanées.
42
2EME PARTIE : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
DES CAS DE METASTASES CUTANEES
La présence de métastases est, à la fois, la preuve absolue du caractère de malignité de la
tumeur, et, dans le cas de métastases cutanées, le révélateur d’un phénomène néoplasique
parfois passé inaperçu jusque-là. Les métastases sont le témoin d’un stade avancé de la
maladie. Tous les cancers peuvent, potentiellement, être à l’origine de métastases cutanées.
Leur diagnostic est important car, ces métastases peuvent permettre de retrouver un cancer
primitif ou, si elles surviennent dans un contexte de cancer connu, elles sont le témoin d’une
évolutivité de la maladie qui peut justifier une modification de la stratégie thérapeutique.
Chez l’Homme, leur fréquence est évaluée entre 1 et 9% des cancers. L’espérance de vie
d’un patient humain, après leur diagnostic, est généralement brève: la médiane de survie est
de 6,5 mois et le taux de mortalité à 1 mois est de 13%. (10,11) Ces métastases cutanées
sont rares chez les carnivores domestiques et exceptionnelles chez le cheval.
Elles ont été décrites dans le cadre de tumeurs pulmonaires, mammaires, digestives,
génitales, d’hémangiosarcomes, de leucémie lymphoïde chronique, d’hépatoblastomes et
d’actes médicaux. Les caractéristiques cliniques, diagnostiques et thérapeutiques, des
tumeurs primitives et de leurs métastases cutanées, seront abordées, ainsi que quelques
aspects de pathologie comparée pour chacune d’entre elles.
43
I. METASTASES CUTANEES DE TUMEURS PULMONAIRES
Des métastases cutanées digitées de tumeurs pulmonaires primitives ont été décrites chez
58 chats dans la littérature anglophone et francophone de 1974 à 2007.
(12,13,14,15,16,17,18,19) L’ensemble des données disponibles, est résumé dans l’annexe
1. Il semble qu’elles soient les métastases cutanées les plus fréquentes chez le chat.
D’autres localisations cutanées, sur l’abdomen, de tumeurs pulmonaires sont également
rapportées chez le chat. (20,21) Aucun cas n’a été décrit chez le chien.
I.A. GENERALITES
CHAT :
SUR LES TUMEURS PRIMITIVES DU POUMON CHEZ LE
Contrairement à l’homme, les tumeurs primaires du poumon sont rares chez les carnivores
domestiques. Il manque de résultats chiffrés, récents et précis, particulièrement dans
l’espèce féline. Chez le chat, leur incidence est de l’ordre de 0,2 à 1,2% des chats autopsiés,
dans des études réalisées dans les années 70, avec une prévalence annuelle de 2,2 pour
100000. (22)
Elles affectent principalement les chats âgés : l’âge moyen d’apparition est de 11 à 12 ans,
selon les études, avec un intervalle de 2 à 20 ans. Concernant une éventuelle prédisposition
sexuelle, les résultats divergent et il semble difficile de conclure sur l’existence ou non d’un
facteur de prédisposition aux tumeurs primitives du poumon lié au sexe chez les carnivores
domestiques. Les chats de maison à poils courts représentent la majorité des individus
atteints, mais ils représentent également la majorité de la population féline. (23,24,25)
Les signes d’appel d’une tumeur pulmonaire primitive sont extrêmement variables. Les
signes les plus fréquents sont la perte de poids (40%), la léthargie (34%), l’anorexie (26%),
ainsi la dyspnée (34%) (23). La présence de signes respiratoires (dyspnée, tachypnée, toux)
varie, selon les études, de un quart à la moitié des chats. (24,25). Cependant, les signes
ayant la plus longue durée d’évolution avant que l’animal ne soit référé sont, dans l’étude de
Hahn, une toux improductive, une perte de poids et une boiterie (23). La boiterie a été un
signe présenté dans 25% des cas, dans une étude sur 35 chats, et était un indicateur de la
présence de métastases (24).
Chez le chat, la tumeur la plus fréquemment rencontrée est l’adénocarcinome (72 à 87%)
dont la forme indifférenciée prédomine. On retrouve, ensuite, le carcinome des glandes
bronchiques (13%) puis les carcinomes épidermoïdes (4-5%) et, enfin, les carcinomes
anaplasiques (plus fréquemment à cellules géantes) (26).
On considère que ces tumeurs ont globalement un fort potentiel métastatique. Lors du
diagnostic, 65 chats sur 86 (75,6%) ayant une tumeur pulmonaire primitive présentaient une
ou plusieurs métastases. Des métastases, aux nœuds lymphatiques bronchiques, ont été
détectées chez 25 chats et des métastases à distance chez 40 chats. Des métastases à la
cavité pleurale ont été détectées chez 26 chats et des métastases extrathoraciques chez 14
chats. Les métastases extrathoraciques sont détectées dans de multiples sites: muscles
squelettiques (n=9), peau (8), foie (5), rate (3), cerveau (2), rein (1), intestin (1) et os (1). (23)
44
I.B. METASTASES DIGITEES DE TUMEURS PULMONAIRES CHEZ LE CHAT
I.B.1. EPIDEMIOLOGIE
58 cas de métastases digitées de tumeurs pulmonaires primitives ont été recensés dans la
littérature anglo-saxonne et française. Les chats atteints sont généralement âgés, même si
un cas a été décrit chez un chat de 2 ans (12). Cf. Schéma 4. L’âge moyen est de 11,9 ans.
Si l’on prend en compte uniquement les 42 chats dont le dossier
dossier médical est rapporté de
manière détaillée (dont 40 dont l’âge est connu), l’âge moyen est de 11,3 ans +/- 4,2 ans. La
médiane est de 11 ans. (12,13,14,15,16,17,18)
Nombre
d'animaux
6
5
4
3
2
1
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Age
Schéma 4. Ages des chats présentant des métastases digitées de
tumeurs pulmonaires.
La vaste majorité, des chats présentés pour métastases digitées de tumeurs pulmonaires
primitives, sont des chats de maison à poils courts: ils représentent 88% des individus. Les
autres races sont indiquées dans le Schéma 5 ci-dessous.
45
Chat de maison PL;
2
Siamois; 1
Autre; 7
Chat de maison
PC; 51
Persan; 1
Croisé Persan; 1
Pure race, non
spécifiée; 1
Inconnue; 1
Schéma 5. Répartition des races de chats avec des métastases digitées de tumeurs
pulmonaires. N= 58.
Légende : Chat de maison PL : chat de maison à poils longs, Chat de maison PC : chats de
maison à poils courts
Aucune prédisposition de sexe n’est mise en évidence dans l’apparition
l’apparition de métastases
digitées. Cf. Schéma 6.
F; 7
M(S); 27
F(S); 22
M; 2
Schéma 6.Statut sexuel des chats avec des métastases digitées de tumeurs pulmonaires.
N=58.
Légende : M= mâle, M(S) = mâle stérilisé, F= femelle, F(S) = femelle stérilisée.
46
I.B.2. SYMPTOMES
I.B.2.1. Motifs de consultation :
Tous les animaux ont été présentés pour une boiterie associée à la présence d’une
tuméfaction d’un ou de plusieurs doigts. Dans un cas la tuméfaction est apparue après
l’apparition de la boiterie, qui fut associée à une hyperextension du carpe
carpe droit (15).
I.B.2.2. Examen des membres:
L’examen révèle une dermatose podale se présentant sous forme de tuméfactions
douloureuses de la troisième phalange. Cf. Photo 1. Un ou plusieurs doigts d’un ou de
plusieurs membres sont affectés. Le nombre de doigts atteints est variable : cf. Schéma 7.
Chez 72% des animaux plusieurs doigts sont atteints. Ces résultats concordent avec une
étude effectuée sur 56 prélèvements histologiques dont l’analyse a conclu à une métastase
digitée d’un carcinome pulmonaire et dans laquelle 80% des animaux avaient plus d’un doigt
atteint. (27).
n = 39
Nombre de doigts atteints sur
chaque individu
16
14
15
14
12
10
10
8
6
4
2
0
1
2
Nombre de doigts atteints
>2
Schéma 7. Nombre de doigts atteints chez les chats présentant des métastases digitées de
tumeurs pulmonaires.
Les doigts, tuméfiés, présentent fréquemment une ulcération ou un écoulement purulent. 13
chats sur 17 en sont atteints dans l’étude de Gottfried et al. (13).
Une atteinte des griffes est présente dans la majorité des cas : périonyxis, griffe déviée,
onychomadèse, onychogryphose, onychoschizie…
L’animal peut être présenté à tous les stades évolutifs : de la simple boiterie à l’atteinte
quadripodale.
47
Photo 1. Doigt atteint par une métastase cutanée d’une tumeur pulmonaire.
Photographie du Dr B. Lepoint
I.B.2.3. Autres localisation des métastases :
Les lésions digitées sont parfois associées à d’autres localisations : des nodules ont été
rapportés sur la tête, la paroi abdominale, le tissu cutané dorsolombaire, dans les masses
musculaires (région préscapulaire, biceps fémoral) (12,14,15).
I.B.2.4. Symptômes respiratoires :
Les symptômes respiratoires sont très rarement présents lors de la présentation initiale de
l’animal : 1 chat sur 58 présentait une toux intermittente lors de la consultation (12). Chez 2
autres chats, sont rapportés, respectivement, un épisode de toux, un an auparavant, et des
infections récurrentes de l’appareil respiratoire supérieur, à priori sans lien avec la présence
de la tumeur pulmonaire (13). Les symptômes respiratoires apparaissent rarement par la
suite: 1 chat a développé une toux 3 semaines après la présentation, trois autres une
dyspnée, 5, 7 et 11 semaines après la première consultation (14,15,16)
I.B.2.5. Evolution et autres symptômes :
D’autres symptômes, non spécifiques, apparaissent par la suite : abattement (4 chats), perte
de poids (1 chat), anorexie (3 chats), hyperthermie (1 chat), douleurs liées à d’autres
métastases (base de la queue, genou). Quatre chats ont développé des signes d’atteinte
neurologique centrale : un a présenté des convulsions et une tuméfaction de la face, 1 a
présenté une amaurose, un a présenté une anisocorie associée à une tuméfaction de la
face, et un dernier a présenté des vocalisations persistantes. Un chat sans antécédent de
souffle cardiaque a présenté une paralysie flasque des deux postérieurs mais la présence ou
l’absence de pouls fémoral n’a pas été notée. (13,15,18). L’apparition de ces symptômes ou
la persistance de la boiterie ont souvent motivé l’euthanasie, si elle n’avait pas été réalisée
dès l’établissement du diagnostic.
48
I.B.3. DIAGNOSTIC
I.B.3.1. Diagnostic différentiel
I.B.3.1.1. Boiterie
Les causes ostéo-articulaires de boiterie autre qu’une métastase digitée devront être
éliminées (examen orthopédique, radiographies…)
I.B.3.1.2. Pododermatite
Les autres pododermatites caractérisées par des nodules et des fistules seront écartées. On
peut proposer l’arbre décisionnel, présenté
Schéma 8, pour explorer les différentes hypothèses :
−
−
−
−
−
−
−
pododermatite bactérienne,
pododermatite fongique (dermatophytose, levurose),
pododermatite allergique,
psychodermatose,
néoplasmes et métastases cutanées,
pododermatite parasitaire (démodécie, trombiculose)
pododermatite traumatique (corps étrangers (CE))
Schéma 8. Démarche diagnostique simplifiée des pododermatites, adapté d’après Bensignor et
Germain (2005) (28)
49
I.B.3.1.3. Lésions des griffes
Les causes d’anomalies des griffes doivent également êtres exclues.
En présence d’anomalie des griffes touchant un pied chez un chat, il faudra rechercher :
−
−
−
−
une infection bactérienne, fongique (dermatophytose, cryptococcose, sporotrichose),
parasitaire (démodécie),
un traumatisme (griffe cassée ou arrachée),
une fistule artério-veineuse,
une néoplasie (carcinome épidermoïde primitif, hémangiosarcome, métastase de
carcinome pulmonaire…).
On devra envisager, face à des lésions touchant plusieurs pieds :
−
−
−
−
−
−
−
une infection bactérienne secondaire à une infection par le FeLV ou le FIV,
une infection bactérienne secondaire à une maladie endocrinienne telle qu’un diabète
sucré ou un syndrome de Cushing (iatrogène ou spontané),
une candidose,
une affection auto-immune (pemphigus foliacé, pemphigus vulgaire, lupus
érythémateux systémique, maladie des agglutinines froides, vascularite, allergie)
une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD),
des déficits nutritionnels,
une métastase de tumeur pulmonaire ou pancréatique.
(29)
L’étiologie des atteintes isolées des griffes est donc vaste. Les examens complémentaires à
privilégier sont l’examen cytologique, la culture bactériologique, l’examen histopathologique
et la mise en place d’un traitement insecticide, voire d’un régime alimentaire d’éviction. (28)
I.B.3.2. Analyses sanguines
Une numération-formule sanguine et des analyses biochimiques sériques ont été réalisées
dans 13 cas ; aucune anomalie remarquable et aucun syndrome paranéoplasique n’ont été
notés (13,18). Le statut sérologique vis-à-vis du virus leucémogène félin n’est rapporté que
dans un cas et le résultat est négatif (18).
Des anomalies non spécifiques hématologiques et biochimiques (marqueurs rénaux et
hépatiques ainsi que ionogramme) sont mises en évidence dans une étude de 86 chats
présentant des tumeurs pulmonaires. Dans la même étude, 20% des chats présentaient des
signes cliniques suggérant une hyperthyroïdie. (23).
Aucune anomalie spécifique des analyses sanguines ne semble donc associée aux tumeurs
pulmonaires et à leurs métastases digitées.
I.B.3.3. Examen radiographique
I.B.3.3.1. Examen radiographique des membres atteints
Les radiographies des extrémités montrent un gonflement des tissus mous en regard des
lésions. Une lyse osseuse de la troisième phalange est également présente dans tous les
cas. (12,13,14,15,18) On note une atteinte de la deuxième phalange dans 3 des 6 cas
radiographiés de l’étude de Gottfried et al. (2000) (13). On peut rencontrer, également, une
prolifération osseuse en spicules, associée à la lyse osseuse. (14).
Trois cas ont, également, présenté d’autres anomalies radiographiques. L’un a présenté une
réaction périostée de l’ensemble des phalanges du pied affecté (13). Un autre a présenté,
50
dès la première consultation et avant l’apparition d’une tuméfaction d’un doigt, une boiterie
avec hyperextension du carpe droit. L’examen radiographique a mis en évidence une
dégénérescence de l’étage distal des os du carpe (15). Sur un troisième chat l’examen
radiographique a permis d’objectiver une prolifération osseuse autour de la crête tibiale et de
l’extrémité proximale de la fibula. Cette lésion radiographique s’est présentée sous la forme
de néoformations osseuses en spicules et de lésions lytiques ponctuées de l’extrémité
proximale de la fibula associées à une fracture transverse de la tête de la fibula. (14)
I.B.3.3.2. Examen radiographique du thorax
Lors d’affections respiratoires, la radiographie du thorax constitue un examen aisé et
essentiel. Dans le cas de suspicion de tumeur primitive du poumon, elle constitue un
examen indispensable. Même si elle ne permet pas de conclure avec certitude, elle prolonge
l’examen clinique et peut orienter les examens complémentaires ultérieurs. Trois projections
radiographiques du thorax (face, profils droit et gauche) sont à effectuer pour permettre une
visualisation optimale de tous les lobes pulmonaires. On utilisera un temps d’exposition court
et un voltage important. Cet examen ne permet de détecter que les tumeurs dont la taille
excède 0,5 à 1 cm. Les tumeurs que l’ont peut voir radiographiquement ont déjà effectué les
deux tiers de leur cycle de croissance complet. (30)
La radiographie thoracique permet de mettre en évidence la présence d’une ou de plusieurs
masses compatibles avec la présence d’une tumeur primitive dans 95% des cas, dans notre
étude bibliographique. Les lobes caudaux sont plus souvent atteints (12 animaux sur 13
présentent des lésions dans les lobes caudaux). Le plus souvent (10 cas sur 13) il s’agit
d’une masse unique mais de multiples masses, ou une opacification généralisée des
champs, sont également rencontrés. Cf.
L’image radiographique n’est cependant pas spécifique et peut être compatible avec une
tumeur primitive, une ou des métastases, un granulome, un abcès, des kystes et parfois, lors
d’atteinte non focale, une pneumonie, un asthme félin…
Tableau 3.
L’image radiographique n’est cependant pas spécifique et peut être compatible avec une
tumeur primitive, une ou des métastases, un granulome, un abcès, des kystes et parfois, lors
d’atteinte non focale, une pneumonie, un asthme félin…
51
Tableau 3. Distribution des lésions radiographiques pulmonaires chez les chats présentés
pour métastases digitées de tumeurs pulmonaires.
Lésions
Nombre de cas
Masse unique dans lobe
crânial
Gauche : 1 (14)
Masse unique dans lobe
caudal
- Droit : 5 (13,14,15) dont 1 avec présence
d’épanchement et 1 associé à une
opacification alvéolaire diffuse (15)
- Gauche : 2 (13,18)
- Coté inconnu : 1 (13)
1
?
Multiples masses (lobes
caudaux atteints
systématiquement)
3 (14,15) dont 1 associé à un épanchement
(15)
Infiltrat nodulaire
interstitiel ±
péribronchique
2 (13)
généralisé chez 1 animal et localisé au lobe
caudal gauche chez l’autre
Présence de masse
mais aspect non décrit
8
Il semble difficile d’établir une corrélation parfaite entre l’image radiograph
radiographique et le type
histologique de la tumeur. Certains auteurs ne trouvent pas de lien entre l’aspect
radiographique et la nature de la tumeur (23) tandis que d’autres tentent de répertorier les
différents aspects radiographiques en fonction de la nature de la tumeur (30). Nous en
donnons un exemple Tableau 4.
52
Tableau 4. Aspect radiographique des tumeurs pulmonaires.
Effectué à partir de l’article de Miles KG (1988).
Type de tumeur
Localisation
Image radiographique
Carcinome épidermoïde
Moyenne ou périphérique
Variable
Adénocarcinome
Moyenne ou périphérique
Masse unique bien
circonscrite.
Moins fréquemment,
densifications alvéolaires
Carcinome
bronchioalvéolaire
Moyenne ou périphérique
Densification alvéolaire lobaire.
Moins fréquemment,
opacification alvéolaire ou
interstitielle
Les images radiographiques extrapulmonaires sont, le plus souvent, un épanchement pleural
ou une lymphadénopathie régionale.
L’examen échographique du thorax peut également être envisagé pour localiser la tumeur et,
surtout, pour la réalisation de prélèvements cytologiques échoguidés.
I.B.3.4. Examen cytologique
I.B.3.4.1. Examen cytologique des lésions digitées
L’examen cytologique tient une place importante dans le diagnostic différentiel des affections
des griffes quand une ou peu de griffes sont atteintes. Du matériel provenant du pli unguéal
et de derrière la griffe doit être obtenu et soumis à analyse.
Cependant, l’aspiration à l’aiguille fine a rarement été réalisée et n’a pas permis d’établir le
diagnostic de métastase de tumeur pulmonaire dans les 2 cas ou elle a été effectuée.
(15,18)
Chez l’un des deux chats, cette analyse a tout de même permis d’orienter le diagnostic. Les
cytoponctions ont donné des lames à forte cellularité, contenant une population unique de
cellules cohésives en feuillet et amas. De nombreuses cellules présentaient des marges
cytoplasmiques anguleuses, un abondant cytoplasme bleu clair et un noyau avec un
nucléole rond en position centrale, compatible avec une différenciation épithéliale. Le
diagnostic histopathologique a été un carcinome pulmonaire primitif. (18)
I.B.3.4.2. Examen cytologique des lésions thoraciques
I.B.3.4.2.1. Examen cytologique des épanchements
En présence d’un épanchement, l’examen cytologique du liquide fait partie intégrante de la
démarche diagnostique.
L’exfoliation de cellules tumorales dans le liquide pleural se produit, le plus souvent, lors de
tumeur épithéliale. Chez 178 chats, l’épanchement tumoral représentait 37% des liquides
pleuraux (31). Au départ, si les cellules tumorales n’ont pas encore desquamé, seules les
cellules mésothéliales hyperplasiques sont présentes. Une légère composante inflammatoire
peut accompagner les cellules tumorales. A cause de l’invasion tissulaire et de l’exfoliation
ou de la nécrose, la composante cellulaire peut devenir très marquée. Les cellules
mésothéliales réactives qui desquament doivent être distinguées des cellules tumorales. Les
53
cellules anaplasiques, qui desquament, peuvent être peu différenciées, ce qui limite
l’identification de leur origine. La présence d’une population uniforme de cellules, non
mésothéliales et non hématopoïétiques, a probablement une signification clinique, quel que
soit les critères de malignité visibles. L’identification de l’origine tissulaire est facilitée si les
cellules sont bien différenciées, en particulier en présence d’une activité sécrétrice comme
on peut s’y attendre lors d’adénocarcinome. (31)
Un seul animal avec des métastases digitées a présenté un épanchement. La cytologie a
permis la mise en évidence des cellules épithéliales néoplasiques, sans plus de précisions
(15). Dans une étude sur des chats avec des tumeurs primitives du poumon, un diagnostic a
été établi dans 12 des 13 cas ayant subi une thoracocentèse et une analyse du liquide
recueilli (23). Dans une autre étude de 17 chats, 11 ont présenté un épanchement
thoracique. Chez 8 d’entre eux, on a analysé le liquide obtenu par thoracocentèse : le liquide
était un transsudat clair à légèrement teinté de sang ; Il n’a été identifié des cellules
néoplasiques que dans un seul cas. (25) Dans la pratique, le diagnostic de malignité, s’il est
établi, est le seul nécessaire.
I.B.3.4.2.2. Examen cytologique des masses
Les néoplasies du poumon peuvent être diagnostiquées grâce aux lavages
bronchoalvéolaires ou à une aspiration à l’aiguille fine du parenchyme pulmonaire. Dans une
étude sur des chats avec des tumeurs primitives du poumon, un diagnostic a été établi dans
20 cas sur les 25 ayant subi une aspiration à l’aiguille fine du parenchyme pulmonaire (à
l’aveugle ou échoguidée) et dans 5 des 7 cas pour lesquels le prélèvement a été obtenu par
un brossage bronchiolaire. (23) Les carcinomes, adénocarcinomes et carcinomes
épidermoïdes peuvent être diagnostiqués par les deux techniques. (32)
I.B.3.4.2.2.a. Examen cytologique des tumeurs
pulmonaires
A l’examen cytologique, les tumeurs primitives du poumon ressemblent aux autres tumeurs
épithéliales. L’examen des cytologies, obtenues par aspiration à l’aiguille fine, montre de
gros placards de cellules épithéliales sur un arrière fond de sécrétions et de mucus. Des
formation aciniques indiquent une origine glandulaire et doivent suggérer un
adénocarcinome. Sont notées des limites cellulaires bien visibles, une hyperchromasie
marquée et une anisocariose fréquente. Un pléomorphisme modéré à important est
classique dans les carcinomes pulmonaires. Les images alvéolaires ou papillaires peuvent
être bien visibles. Les cellules adénomateuses peuvent avoir une seule vacuole de grande
taille, sécrétrice. L’absence de cils est une caractéristique des cellules malignes mais est
également retrouvée lors de dysplasies. Une inflammation sévère d’accompagnement est
fréquente. La différenciation entre les carcinomes bien différenciés et les lésions
dysplasiques graves peut être impossible. (33)
La différenciation cytologique des différentes origines de la néoplasie (bronchique,
bronchiolaire, alvéolaire) ne peut pas être faite. De nombreux carcinomes métastasent au
parenchyme pulmonaire. Les préparations cytologiques de carcinomes primaires et
métastatiques sont similaires et ils ne peuvent pas être définitivement distingués par
l’évaluation cytologique seule. (32)
Seul le carcinome épidermoïde possède des images caractéristiques qui autorisent une
identification lors de l’analyse cytologique. (32)
54
I.B.3.4.2.2.a. Examen cytologique des masses
pulmonaires dans le cadre d’une métastase
digitée
Lors de notre étude bibliographique de métastases digitées de tumeur primaires
pulmonaires, un examen cytologique par ponction à l’aiguille fine des lésions thoraciques a
été effectué dans 1 cas. Il a permis de mettre en évidence une population cellulaire
monomorphe compatible avec un carcinome épidermoïde. Les mêmes images avaient
également été vues sur les examens cytologiques des doigts atteints. (18)
I.B.3.5. Examen histopathologique
L’examen histopathologique de biopsies est une part essentielle de la pratique en
cancérologie. Dans le cas de néoplasies, il permet d’établir un diagnostic.
La réalisation des biopsies des lésions digitées implique l’amputation de la troisième
phalange. En effet, l’examen des lésions des griffes nécessite le prélèvement de tout l’étui
corné et, surtout, des matrices, dorsale et ventrale, de la griffe. De plus, une ostéolyse de la
troisième phalange, diagnostiquée par la radiographie, est présente. La technique de
référence reste donc l’amputation, sous anesthésie générale, de la troisième phalange.
Les résultats des examens histopathologiques sont présentés dans le paragraphe suivant.
Toutes les tumeurs primitives sont des carcinomes ou des adénocarcinomes.
I.B.4. ETUDE LESIONNELLE
I.B.4.1. Examen nécropsique
L’examen nécropsique a été réalisé chez 18 individus. Il permet de confirmer la présence
d’une tumeur pulmonaire dans tous les cas. La tumeur se présente sous différentes formes.
On observe une à plusieurs masses, plus ou moins bien circonscrites, de couleur blanche à
jaune pâle et de taille inférieure à 3,5 cm, dont le centre est fréquemment nécrotique. Un
épanchement thoracique est noté dans 3 cas sur 18, toujours associé à des lésions
pleurales (4/18). Cf. Tableau 5 ci-dessous.
Conjointement à l’atteinte digitée, des métastases de la tumeur pulmonaire primitive sont
retrouvées au niveau des reins (9/18), des muscles squelettiques (7/18), des nœuds
lymphatiques (3/18), du cœur (4/18) , des os (4/18), du foie (2/18), de la peau (3/18), des
glandes salivaires (1/18), de la paroi de veine (1/18) et du tractus digestif (1/18). Cf. Tableau
5 ci-dessous.
55
Tableau 5. Nature de la tumeur et localisation de ses métastases lors des examens
nécropsiques des chats présentant une métastase digitée de tumeur pulmonaire.
NL : Nœud Lymphatique ; M : Muscle ; ND : information non disponible
N°
cas
Nature de la
tumeur
Lésion pulmonaire
Autres lésions et sites métastatiques
1
(17)
Carcinome
épidermoïde
Oui
Fémur droit, Scapula droite,
Rein gauche,
NL poplité gauche
Lèvres supérieures
2
(15)
Adénocarcinome
Nombreux nodules de
2-5 mm de diamètre
Nombreuses plaques sur la plèvre
pariétale. Epanchement thoracique
jaune trouble (500ml).
Epanchement péricardique clair (3ml)
Reins (nodules de 7 mm),
Foie (lobules marqués et 2 nodules
crèmes de 5mm)
M oblique externe, biceps fémoral
gauche, M. infra épineux droit, glande
salivaire submandibulaire gauche,
Iléum (nodules crèmes <3mm)
3
(15)
Adénocarcinome
Plaques jaunes-roses sur la plèvre
pariétale
Foie et Reins : nombreux nodules
fermes, couleur crème, < 5mm
Quadriceps gauche : nodule < 5mm
4
(19)
Adénocarcinome
papillaire
bronchique
ND
Bords ventraux du
poumon fermes,
couleur crème, pas de
collapsus
Masse 3 cm dans le
lobe caudal droit
ND
ND
Cœur,
Reins,
Vertèbre T6
5
(19)
Vertèbre T6
6
(19)
Adénocarcinome
bronchique
ND
Yeux,
M squelettiques,
Duodénum, colon,
NL trachéobronchiques,
retropharyngés, préscapulaires,
coliques, iliaques et poplités.
7
(14)
Carcinome
bronchique
Masse unique, lobe
crânial gauche.
diamètre < 3 cm, peu
circonscrite, couleur
pale
M vaste médial, M. gastrocnémien
gauche,
Rein gauche
56
N°
cas
Nature de la
tumeur
Lésion pulmonaire
Autres lésions et sites métastatiques
8
(14)
Carcinome
bronchique
Masses, dans le lobe
moyen droit et les lobes
caudaux. Diamètre < 3
cm, peu circonscrites,
couleur pale
Plèvre localement affinée, plissée et en
dépression ;
Epanchement thoracique séreux
M. biceps fémoral droit, M vaste latéral
gauche, M sartorius gauche.
Reins
Cœur : atteinte multifocale
biventriculaire
Peau de la région dorso lombaire
9
(14)
Carcinome
bronchique
Masses, dans le lobe
crânial gauche, le lobe
moyen droit et les lobes
caudaux. Diamètre < 3
cm, peu circonscrites,
couleur pale
Adhésion fibreuse de la plèvre aux
bords du lobe caudal et cardiaque
gauche.
Epanchement thoracique séreux
Rein droit. Associé à une hémorragie
récente.
Cœur : ventricule droit et septum
interventriculaire
10
(14)
Carcinome
bronchique
Rein gauche
11
(18)
Carcinome
épidermoïde
14
(12)
20
(12)
22
(12)
Adénocarcinome
Masses, dans le lobe
crânial gauche et le
lobe caudal droit.
Diamètre < 3 cm, peu
circonscrites, couleur
pale
Masse blanche dans le
lobe caudal droit,
adjacente à la bronche
primaire. 3,5cm de
diamètre, ferme, bien
circonscrite, avec un
centre nécrotique
Oui
ND
Adénocarcinome
Oui
ND
Muscles de la jambe et du bras
Adénocarcinome
Oui
ND
Muscles du jarret
Tissu cutané abdominal
Adénocarcinome
Oui
ND
Pas d’autres métastases décrites
Carcinome
bronchique
Oui
ND
Reins, cœur, poumons
12,
15,
21
(12)
(13)
Veine iliaque interne gauche
NL poplité
Tissu sous-cutanée du bassin
57
I.B.4.2. Aspect des métastases digitées
L’examen histopathologique des doigts montre toujours une infiltration tumorale ostéocutanée entrainant une lyse osseuse importante.
Dans de nombreux cas, on note une perte de la griffe, une lyse de la troisième phalange
(P3) et dans quelques cas, une nécrose extensive de P3. Quelques animaux présentent une
ulcération de l’épiderme, principalement sur la face dorsale du doigt, avec une croûte
sérohémorragique à sa surface.
Le tissu tumoral a été identifié, principalement, dans les zones adjacentes à la griffe et à l’os
de la dernière phalange, ainsi qu’à l’intérieur du derme en face dorsale et sous l’épiderme du
coussinet. La tumeur envahit, souvent, la jonction dermo-épidermique de l’épithélium du
coussinet et, parfois, l’acrosyringium des glandes sudorales eccrines. Des foyers de nécrose
ont été communément trouvés, dispersés dans la tumeur. Des néoformations osseuses sous
périostées ont été trouvées associées à P3, avec des îlots de cellules néoplasiques à
l’intérieur de l’espace médullaire ainsi qu’à l’intérieur de l’os néoformé. Une invasion de
l’espace intra-articulaire a, parfois, été retrouvée, associée à une invasion de la deuxième
phalange (P2). (13) Dans plusieurs cas, des agrégats de cellules néoplasiques ont été
retrouvés dans les artérioles. (14) Les autres tissus atteints par des métastases présentaient
les mêmes caractéristiques que les lésions podales.
Le tissu tumoral comporte, généralement, une combinaison de structures tubulaires et
d’amas de cellules, en îlots ou en cordons. Le tissu fibrovasculaire de soutien est présent en
quantité variable, avec une fibrose plus importante au niveau des lésions podales.
Les structures tubulaires sont tapissées par un épithélium cylindrique comportant, dans les
cas les plus différenciés, soit plus d’une fois sur deux, un épithélium pseudo-stratifié fait de
cellules ciliées et de cellules caliciformes à mucus. Le nombre de ces cellules varie
fortement à l’intérieur d’une même tumeur et entre les tumeurs. L’épaisseur de l’épithélium
varie de une à plusieurs couches avec, parfois, de courtes papilles s’étendant à l’intérieur de
la lumière glandulaire. Les cellules tumorales présentent un noyau de taille variable,
modérément chromatique, généralement avec un ou plusieurs nucléoles proéminents et
amphophiles. Le cytoplasme est en quantité modérée. Les limites des cellules sont nettes.
Une réaction au P.A.S.et une coloration au bleu alcian permet de mettre en évidence du
matériel muqueux dans le cytoplasme des cellules tumorales. (12,13,27)
Lors de carcinomes épidermoïdes, le derme du doigt contient des formations nodulaires non
encapsulées et mal circonscrites composée de cordons d’un épithélium kératinisant
néoplasique. De nombreuses cellules néoplasiques présentent un cytoplasme
irrégulièrement vitreux et fortement éosinophile (partiellement kératinisé). Des foyers de
cellules néoplasiques sont associés à une lyse de la troisième phalange. De nombreux
desmosomes relient les cellules entre elles, dans le derme et le poumon. (18)
L’examen histopathologique de la tumeur pulmonaire confirme la présence d’un
adénocarcinome ou d’un carcinome bronchique primitif
58
Photo 2. Aspect histopathologique d’une métastase digitée de carcinome pulmonaire.
Mise en évidence de l'origine épithéliale des nodules tumoraux métastatiques, du derme
profond, par immunomarquage des cytokératines. Photographie du Dr. D. Pin
I.B.5. PRONOSTIC ET TRAITEMENT
Dans le cadre de notre étude, les métastases de la tumeur primitive sont déjà présentes. Le
pronostic est très sombre à court terme. Tous les chats sont morts, rapidement, après
l’apparition de la première lésion : au maximum après 122 jours (13), et, plus fréquemment,
dans les 5 semaines suivant la présentation initiale. Cependant, il n’a pas été rapporté de
tentative de traitement.
Un traitement curatif chirurgical n’est pas envisageable car la tumeur a déjà métastasé. Peu
d’informations sont disponibles
disponibles sur les traitements radiothérapiques et chimiothérapiques.
Des essais ont été effectués chez le chien avec des succès limités. Des réponses positives
sont rapportées en utilisant un protocole comportant de la vindesine (avec ou sans
cisplatine). (34)
Il nous semble qu’un traitement palliatif peut, cependant, être entrepris avec pour objectif de
soulager l’animal. Dans notre étude, les animaux sont toujours présentés pour boiterie.
L’amputation du doigt atteint, dans un but diagnostic, est parfois rapporté comme ayant
amené une amélioration clinique (15). L’utilisation d’analgésiques, bien que non rapportée
dans la littérature, nous semble être un impératif dans l’attente du diagnostic ou de
l’euthanasie.
I.B.6. PATHOGENIE
Les tumeurs pulmonaires en cause ont un fort
fort potentiel métastatique mais la pathogénie
précise de la localisation digitée reste inconnue. La théorie la plus couramment avancée
postule que la tumeur se dissémine par voie hématogène. Les coussinets, sièges
d’échanges thermiques importants, possèdent un réseau vasculaire très développé qui
59
pourrait favoriser l’implantation métastatique. En effet, les vaisseaux de faible calibre
favorisent l’enclavement et la fixation des cellules tumorales. Le tropisme pour cette
localisation peut également être expliqué par différents mécanismes : l’expression de
récepteurs endothéliaux favorisant l’adhésion des cellules tumorales et la synthèse de
molécule chimio-attractives par l’organe cible qui recrutent la population tumorale en
migration. (1,12,13,34).
I.C. AUTRES
LOCALISATIONS DE METASTASES CUTANEES DE TUMEURS
PULMONAIRES
Des métastases cutanées d’adénocarcinome bronchique, situées sur l’abdomen, ont été
récemment décrites chez 2 chats. Contrairement aux animaux présentés ci-dessus, les
lésions cutanées sont accompagnées de signes généraux et d’anomalies de l’examen de
l’appareil respiratoire. (20,21)
I.C.1. ANAMNESE ET COMMEMORATIFS
Les deux cas ont concerné des chattes stérilisées, de maison, à poils courts, de 6 et 11 ans.
Les motifs de consultation sont une baisse d’activité, avec absence de toilettage, pour le 1er
chat (21) et une anorexie associée à une dermatite et à une boiterie intermittente pour le 2ème
chat (20). Ce dernier a présenté des signes respiratoires, avant la consultation, sous forme
d’épisodes de toux pendant les 12 mois précédents ; un diagnostic de présomption d’asthme
avait été réalisé et un traitement corticoïde de longue durée avait résolu les symptômes.
Cinq semaines avant la consultation, le chat a été traité pour toux et hyperthermie avec des
antibiotiques et des corticoïdes (céfalexine 20mg/kg, per os, deux fois par jour et
prednisolone 1mg/kg/j, per os, pendant 10 jours) ce qui a permis un arrêt de la toux.
I.C.2. PRESENTATION ET EVOLUTION CLINIQUES
Lors de l’examen clinique, le premier animal est en hyperthermie (39,5°C), avec une
fréquence respiratoire modérément augmentée (45 mouvements par minute) et une absence
de bruit respiratoire dans la portion caudale de l’hémithorax droit. Six jours plus tard, l’animal
présente une dyspnée sévère, due à un épanchement thoracique, avec anorexie, léthargie,
hyperthermie (39,5°C) et des vomissements occasionn els. Huit jours après la présentation,
le chat est euthanasié car ses symptômes s’aggravent.
Lors de la consultation, le deuxième chat est abattu et en hyperthermie (39,7°C). Des râles
pulmonaires bilatéraux, plus marqués dans les lobes caudaux, sont audibles. Des pustules
et des papules érythémateuses, distribuées symétriquement, sont visibles sur l’abdomen.
Ces lésions sont centrées sur l’aréole des mamelles. En certains endroits les papules sont
coalescentes et forment des plaques. Les lésions sont douloureuses. Le chat refuse de se
déplacer et la boiterie ne peut pas être observée mais la palpation des deux membres
postérieurs est douloureuse. Les nœuds lymphatiques poplités sont hypertrophiés et
douloureux.
I.C.3. EXAMENS DE LABORATOIRE ET DIAGNOSTIC
Chez le chat numéro 1, on réalise une numération et une formule sanguines, un profil
biochimique, des tests FeLV et FIV ainsi que des analyses urinaires qui ne mettent en
évidence qu’une neutrophilie très discrète. Chez le deuxième animal, les mêmes analyses
sanguines sont effectuées et elles ne révèlent pas d’anomalie.
60
Lors de la première consultation du chat numéro 1, des radiographies thoraciques ont mis en
évidence une opacification intéressant tout le lobe caudal droit. Un examen échographique
du thorax est réalisé 6 jours plus tard, sur une suspicion d’épanchement thoracique. Il révèle
un épaississement de la plèvre et du péricarde associés à un épanchement pleural.
L’analyse du liquide d’épanchement révèle un exsudat. Des analyses cytologiques sont
réalisées sur le nodule cutané et le liquide d’épanchement. Leur aspect est similaire :
présence d’une population cellulaire épithéliale atypique, organisée en amas de type
acinaire, avec une anisocariose marquée et un rapport nucléocytoplasmique élevé. Les
analyses permettent de conclure à la présence d’un carcinome.
L’examen radiographique du thorax du chat numéro 2 révèle une opacification alvéolaire
avec une consolidation du lobe pulmonaire caudal droit.
L’examen cytologique du contenu d’une pustule intacte révèle des cellules inflammatoires
accompagnées d‘un contingent des cellules rondes à polyédriques, de taille variable, avec
un cytoplasme vacuolé et un gros noyau contenant de gros nucléoles aux formes
irrégulières. Des mitoses normales et anormales sont observées. Ces cellules sont, parfois
polynucléées, parfois associées en amas ; certaines sont ciliées. Ces cellules sont
identifiées comme des cellules néoplasiques d’origine épithéliale, provenant de l’appareil
respiratoire. L’analyse des nœuds lymphatiques, hypertrophiés, ne révèle pas de métastase
mais une hyperplasie réactionnelle.
L’examen histopathologique de biopsies cutanées met en évidence l’infiltration du derme
superficiel et profond par des cordons et des nodules de cellules épithéliales néoplasiques.
Des emboles de ces cellules sont présents dans les vaisseaux lymphatiques.
I.C.4. LESIONS NECROPSIQUES
Chez les deux animaux, en plus des lésions observées lors de l’examen clinique, on ne
trouve que des lésions thoraciques.
L’autopsie du chat numéro 1 met en évidence un épanchement thoracique sérohémorragique, un nodule blanc-jaune de 3 cm de diamètre dans le lobe pulmonaire caudal
droit, de nombreux petits nodules blanc de quelques millimètres de diamètre dans tout le
reste du parenchyme et sur la plèvre, un épaississement de la plèvre pariétale du péricarde
et du médiastin, deux nodules blancs sur le diaphragme, avec la présence d’une
hypertrophie des nœuds lymphatiques médiastinaux et bronchiques. La lésion cutanée fait
0,5 cm de diamètre, est ulcérée et s’étend dans le tissu sous-cutané.
Sur le 2ème chat, de petits nodules blancs, de 2 mm de diamètre en moyenne, sont
disséminés dans tout le parenchyme pulmonaire. Un plus gros nodule de 1,5 mm est présent
dans le lobe caudal droit. De petits nodules similaires sont présents sur la plèvre pariétale.
Des prélèvements sont effectués sur les lésions des deux animaux. Leur examen
histopathologique confirme le diagnostic d’adénocarcinome bronchique avec métastases
cutanées et pleurales.
61
I.D. PATHOLOGIE COMPAREE
En médecine humaine, lorsque des métastases cutanées d’une tumeur primitive d’origine
inconnue apparaissent, le cancer du poumon est le premier à rechercher chez un homme et
le cancer du sein chez une femme. Les cancers du poumon métastasent à la peau dans 2,8
à 8,7% des cas, dans les phases avancées de la maladie. Dans 7 à 23,8% des cas il s’agit
de la première manifestation de la tumeur primitive. (35). Dans plusieurs études, il est
montré que, lorsqu’un carcinome pulmonaire s’étend à la peau, les métastases sont souvent
présentes avant ou au moment du diagnostic (17 sur 25 dans une étude de 2006) (36). Les
localisations préférentielles des métastases sont la poitrine, le dos et l’abdomen. Des
métastases digitées se produisent moins fréquemment (6 à 8%) (37,38).
Le diagnostic est histopathologique, comme chez l’animal.
Le pronostic est sombre car, en général, la maladie est avancée avec l’atteinte d’autres sites
tels que le cerveau, le foie, les os et les surrénales. Dans une étude sur 34 patients ayant
développé des métastases cutanées d’une tumeur pulmonaire, le temps de survie moyen, à
partir du diagnostic de cancer pulmonaire, a été de 10,3 mois (médiane de 7 mois) et de 4,9
mois à partir du diagnostic de métastase cutanée (médiane de 3 mois). (38)
Les métastases sous-unguéales sont décrites chez l’homme. Elles concernent
principalement des patients avec des tumeurs primaires du poumon (41%), des organes
génito-urinaires (17%) et de la poitrine (9%). Leur présentation clinique est similaire à celle
des métastases digitées du chat. Elles sont fréquemment douloureuses et se présentent,
souvent, soit comme une hypertrophie ou une tuméfaction, érythémateuse, de l’extrémité
distale du doigt, soit comme un nodule rouge violacé qui déforme l’ongle ou les tissus mous.
Les lésions sont souvent confondues avec une infection aiguë. Les lésions affectent un ou
plusieurs doigts des mains dans 92% des cas. Ces métastases peuvent se présenter chez
des patients cancéreux et des patients chez lesquels aucun cancer n’a été diagnostiqué.
(39)
S YNTHESE
Une tumeur pulmonaire peut métastaser en localisation digitée chez le chat avant l’apparition
des signes respiratoires. Il s’agit donc d’une affection à connaitre et à envisager devant toute
lésion douteuse du coussinet ou du doigt. En présence d’une telle lésion et compte tenu du
pronostic très réservé, il semble justifié de réaliser une biopsie avec, éventuellement, des
radiographies du membre et du thorax.
62
II. METASTASES CUTANEES DE TUMEURS MAMMAIRES ET
CARCINOME MAMMAIRE INFLAMMATOIRE
Les tumeurs mammaires métastasent de manière privilégiée aux poumons (60 à 80% des
métastases observées), mais d’autres organes peuvent également être atteints : nœuds
lymphatiques, surrénales, reins, cœur, os, foie, cerveau, œil, nez, rate, utérus. (40,41,42,43)
Peu fréquemment, la peau est une localisation métastatique des tumeurs mammaires félines
ou canines : on parle alors de carcinomatose cutanée. (42)
Une forme particulière de carcinome mammaire se manifeste principalement par des signes
cutanés qui font suite à l’envahissement des vaisseaux lymphatiques du derme par des
emboles tumoraux : le carcinome mammaire inflammatoire. Bien qu’il ne s’agisse pas à
proprement parler d’une métastase cutanée, nous traiterons de cette entité clinique car il
s’agit d’une manifestation cutanée de la dissémination métastatique.
II.A. GENERALITES ET CONDUITE A TENIR FACE A UNE TUMEUR MAMMAIRE
II.A.1. GENERALITES
Les tumeurs des glandes mammaires sont les tumeurs les plus fréquentes chez la
chienne (de 25 à 50% des tumeurs observées dans l’espèce canine selon les études). Elles
sont parmi les plus fréquentes chez la chatte, après les lymphomes et les tumeurs cutanées
(environ 17% des tumeurs dans l’espèce féline). (40) Leur incidence annuelle a été estimée
de 198 à 260 pour 100 000 chiennes. Chez la chienne on trouve 50% de tumeurs bénignes
et 50% de tumeurs malignes. Parmi les tumeurs malignes, les adénocarcinomes sont les
plus fréquents (environ 84% des tumeurs malignes). (40,44)
Leur dissémination métastatique à la peau a peu d’intérêt diagnostique : les tumeurs
mammaires sont des tumeurs facilement identifiables et l’apparition des métastases suit,
généralement, de quelques mois à quelques années, la découverte de la tumeur primaire.
L’apparition de ce type de métastases devrait pouvoir être minimisée par la conduite d’une
démarche diagnostique, pronostique et thérapeutique adaptée, afin de réduire au maximum
la probabilité de dissémination. Ces étapes sont également à effectuer en présence de
métastases cutanées, afin d’évaluer les conséquences de la maladie sur l’organisme.
II.A.2. CONDUITE A TENIR : DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC
En présence d’une tumeur mammaire, la démarche diagnostique est la même que devant
toute autre tumeur. Le but est dévaluer les répercussions cliniques de la tumeur sur
l’organisme et de permettre d’identifier le processus néoplasique en présence.
II.A.2.1. Découverte de la tumeur
Le tissu mammaire est visible et palpable. Les tumeurs de la mamelle se présentent sous
forme de nodule(s) ou de masse(s) dont l’identification est aisée. Elles peuvent être
détectées par le propriétaire ou par le vétérinaire. La palpation des mamelles devrait être
63
effectuée, lors de tout examen clinique, particulièrement chez les femelles non stérilisées ou
stérilisées tardivement. (40)
II.A.2.2. Bilan d’extension
Chez la chienne, environ la moitié des tumeurs mammaires sont malignes tandis que, chez
la chatte, 80 à 90% sont malignes. (45,46) Le bilan d’extension permet d’évaluer, de la façon
la plus exhaustive possible, les répercussions organiques de la présence tumorale. Il permet,
également, de donner des informations cliniques de pronostic. (40)
II.A.2.2.1. Bilan d’extension locale
Il faut localiser précisément la ou les glandes atteintes. Cette étape permettra, ensuite,
d’orienter l’examen du système lymphatique, la technique de prélèvement et la technique
chirurgicale.
Le bilan d’extension locale précise la durée d’évolution de la tumeur, sa vitesse de
croissance, sa taille, sa mobilité par rapport aux tissus environnants et l’existence d’un
phénomène inflammatoire ou d’une ulcération cutanée. (40)
La peau étant un site métastatique possible, on pourra, lors de l’examen de la zone
mammaire, identifier des nodules cutanés métastatiques.
II.A.2.2.2. Bilan d’extension régionale
Le bilan d’extension régionale consiste en l’évaluation de l’infiltration ganglionnaire. La
grande majorité des tumeurs mammaires cancéreuse est d’origine épithéliale et leur
première voie de dissémination est lymphatique. (40,43,45)
Chez la chienne, les mamelles M1 et M2 sont drainées par le lymphocentre axillaire
ipsilatéral (palpable uniquement en cas d’hypertrophie dans le creux axillaire), les mamelles
M4 et M5 sont drainées par le lymphocentre inguinal superficiel, la mamelle M3 est, le plus
souvent, drainée par le nœud lymphatique axillaire mais peut également être drainée par le
nœud lymphatique inguinal. (40,43).
Chez la chatte, les nœuds lymphatiques axillaires drainent les deux mamelles antérieures
(M1 et M2). Les ganglions inguinaux superficiels drainent les mamelles postérieures M3 et
M4. Il n’existe que très rarement une communication lymphatique entre M2 et M3. Dans les
deux espèces, les vaisseaux lymphatiques ne traversent pas la ligne médiane. (44)
La palpation n’est pas une méthode fiable de détection d’une infiltration ganglionnaire
métastatique : toute infiltration métastatique n’entraine pas une adénopathie, et toute
adénopathie n’est pas synonyme d’infiltration néoplasique. (40,43) La cytologie par ponction
à l’aiguille fine devrait être systématiquement réalisée. Cette méthode est assez fiable, avec
une sensibilité de 100% et une spécificité de 96%, selon une étude incluant des chiens
atteints de nombreux types tumoraux. (43) Seul l’examen histopathologique du nœud
lymphatique entier permet d’exclure une infiltration métastatique. (40,43)
II.A.2.2.3. Bilan d’extension générale
Le bilan d’extension générale correspond à la recherche de métastases à distance. Plusieurs
études ont montré que les poumons sont le site de d’implantation privilégié, avec 60 à 80%
des métastases observées. Tous les chiens avec des tumeurs mammaires malignes
devraient subir un examen radiographique thoracique selon deux incidences ou deux
incidences latérales et une incidence de face. Cet examen permet de détecter des
64
métastases d’une taille supérieure à 5 mm environ. Elles se présentent sous forme de
nodules ou de masses, uniques ou multiples, à bords nets ou flous. Le scanner permet la
détection de nodules de taille inférieure (4 mm), c’est l’examen standard d’évaluation de
métastases pulmonaires en médecine humaine. Cette nette prédominance de métastases
pulmonaires ne doit pas faire oublier l’existence d’autres organes cibles, en particulier les os,
le foie et l’encéphale. Ainsi, une boiterie douloureuse, des convulsions, des anomalies
biochimiques hépatiques, la palpation d’une masse abdominale… doivent conduire à des
investigations approfondies de ces organes, à la recherche de métastases, chez un chien
présentant ou ayant présenté une tumeur mammaire. Il en est de même lorsqu’on découvre
la présence d’une carcinomatose cutanée afin d’évaluer l’extension de la maladie. (40,43)
Enfin, les tumeurs malignes de la mamelle peuvent être à l’origine de syndromes
paranéoplasiques. Il s’agit principalement d’une fièvre, d’une coagulation intravasculaire
disséminée ou d’un syndrome de Cadiot-Ball associé à la présence de métastases
pulmonaires. (40)
II.A.2.3. Pronostic
II.A.2.3.1. Pronostic clinique
Le bilan TNM permet de codifier les caractéristiques cliniques de la tumeur et permet
d’établir un bilan clinique de la maladie pour préciser le pronostic. Les trois éléments étudiés
(tumeur primaire, nœuds lymphatiques régionaux et identification des métastases à
distance) prennent en compte les résultats du bilan d’extension. A chacun de ces éléments
est attribuée une note. L’association des différentes notes permet d’obtenir le stade clinique.
Le Tableau 6 ci-dessous reprend la classification de l’organisation mondiale de la santé en
1980. En Annexe est proposée une classification modifiée, utilisée dans certaines
publications, et qui comporte 5 stades cliniques au lieu de 4.
Plus le stade TNM augmente, plus le pronostic est sombre. La classification TNM constitue
un moyen pratique afin de donner une première évaluation du pronostic.
65
Tableau 6. Classification des stades cliniques des tumeurs mammaires selon le système TNM.
D’après Owens LN (TNM classification of tumors in domestic animals, 1st edition. Geneva:
World Health Organisation. 1980)
SYSTEME TNM
Extension de la tumeur primaire : T
Plusieurs critères sont utilisés : la taille et l’état de la peau et des tissus sous-jacents.
T0 : pas de tumeur
T1 : Taille inférieure à 3cm
T2 : Diamètre compris entre 3 et 5 cm
T3 : Diamètre supérieur à 5 cm
T4 : Tumeur de toute taille avec extension directe à la peau et aux muscles
On peut ensuite affiner chaque note en évaluant l’adhérence de la tumeur aux tissus
voisins :
a : Non adhérente
b : Adhérente à la peau
c : Adhérente au muscle
Atteinte des nœuds lymphatiques locorégionaux : N
Les critères étudiés par la palpation sont la taille, la fermeté, la mobilité, l’adhérence, le
caractère unilatéral ou bilatéral et le nombre :
N0 : Pas d’adénopathie
N1 : Adénopathie unilatérale
a : non fixée
b : fixée
N2 : Adénopathie bilatérale
a : non fixée
b : fixée
Métastases à distance : M
M0 : Absence de métastases
M1 : Présence de métastases.
GROUPEMENT PAR STADES
Stade I
Stade II
Stade III
Stade IV
T
N
M
T1 a, b ou c
T0
T1 a, b ou c
T2 a, b ou c
Tous T3
Tous T
Tous T
N0 ou N1a
N1
N1
N0 ou N1a
Tous N
Tous Nb
Tous N
M0
M0
M0
M1
Chez la chienne, le taux de survie à plus de 2 ans après chirurgie serait de 70% pour les
tumeurs de moins de 3 cm, alors qu’il serait de 25% pour les tumeurs de plus de 3 cm. (44)
Chez la chatte, la taille de la tumeur a également une signification pronostique. Le temps de
survie moyen est de 6 mois pour une tumeur de plus de 3 cm, alors qu’elle est de 2,5 ans
pour une tumeur de moins de 3 cm. (44)
Ce stade clinique associé à un pronostic permet au propriétaire de prendre sa décision vis-àvis des possibilités de traitement à envisager.
66
II.A.2.3.2. Pronostic histopathologique
Le diagnostic définitif est obtenu par examen histopathologique de biopsies de la masse.
Celles-ci sont généralement obtenues lors de l’exérèse de la masse. Cet examen permet de
confirmer la présence d’une néoplasie, de la typer et d’obtenir le grade histologique qui revêt
une importance capitale dans l’établissement d’un pronostic, dans le cas des
adénocarcinomes mammaires.
Le Grading de Scarff et Bloom évalue, de 1 à 3 points, le degré de différentiation,
d’anaplasie et le nombre de mitoses observées au grossissement x400. En fonction du
nombre de points le degré de malignité est faible, modéré, ou élevé. (45,47)
Les taux de survie en fonction du grading ont été étudiés. Les résultats sont résumés dans le
Tableau 7 ci-dessous.
Tableau 7. Evaluation des taux de survie en fonction du grade de la tumeur ;
D’après Lagadic et al. (1990) (47)
Grade 1
Grade2
Grade 3
0 – 6 mois
0,97
1
0,77
6 – 12 mois
0,91
0,78
0,33
12 – 18 mois
0,86
0,57
0,27
18 – 24 mois
0,86
0,43
0,17
24 – 30 mois
0,66
0,43
0,17
30 – 36 mois
0,63
0,43
0,17
La présence de métastases ou d’emboles vasculaires, décelés lors de l’examen
microscopique, influence également, très défavorablement, le pronostic des cancers
mammaires après exérèse (47). Le praticien et le pathologiste porteront une attention
particulière à l’invasion des vaisseaux lymphatiques du derme associée au développement
de carcinomes mammaires inflammatoires (cf. paragraphe II.C.4.2 ci-dessous).
On voit que le grade de la tumeur et son stade clinique influent sur les taux de survie et les
récidives. Il est, donc, essentiel de bien évaluer le pronostic pour proposer la thérapeutique
la plus adaptée afin de limiter l’évolution de la maladie (et son extension éventuelle au tissu
cutané) et d’augmenter la durée de survie.
II.A.3. CONDUITE A TENIR : TRAITEMENTS
Les méthodes de traitement des cancers du sein chez la femme comprennent la chirurgie, la
radiothérapie, l’hormonothérapie et la chimiothérapie. Un consensus existe sur les modalités
de la prise en charge des patientes. En médecine vétérinaire, la chirurgie est le seul
traitement communément pratiqué et il n’existe pas de consensus sur l’utilisation des autres
traitements anticancéreux disponibles.
67
II.A.3.1.1. Chirurgie
C’est le seul traitement permettant de contrôler l’extension locale de la tumeur. Des marges
de 1 cm minimum, par rapport au bord de la tumeur, doivent être respectées.
Cette chirurgie peut avoir différents objectifs : contribution au diagnostic et au pronostic par
analyse histopathologique suite à l’exérèse, chirurgie curative en l’absence de métastase,
chirurgie combinée à d’autres moyens thérapeutiques, chirurgie palliative de cancer avancé
(en présence de métastases pulmonaires, par exemple, cette chirurgie peut permettre de
soulager l’animal et de supprimer les symptômes qui le gênent). (40,45)
Plusieurs techniques peuvent être employées (40,45):
−
−
−
−
−
−
La nodulectomie : on enlève uniquement la tumeur sans toucher au tissu
mammaire environnant. Généralement utilisée lorsque le nodule est petit (<5mm),
encapsulé, bien délimité et non adhérent.
La mammectomie partielle : on retire la tumeur et le tissu mammaire au contact
de la tumeur. Cette technique est utilisée pour des tumeurs jusqu’à 2 cm de
diamètre et n’occupant qu’une partie d’une seule glande.
La mastectomie locale : on enlève la glande mammaire entière où se trouve la
tumeur
La mastectomie régionale : on enlève un groupe de glandes, en fonction de la
localisation de la tumeur et du drainage lymphatique. Si la glande 2 est atteinte,
on enlève les glandes 1 et 2 ; si la glande 4 est atteinte, on enlève les glandes 4
et 5.
La mastectomie unilatérale d’une chaine complète : l’exérèse concerne toute la
chaine contenant la tumeur, y compris le tissu situé entre chaque glande et le
système lymphatique associé.
La mastectomie complète bilatérale : les deux chaines sont enlevées, lorsque des
tumeurs sont présentes sur les deux chaines. Il est préférable d’intervenir en deux
fois, avec un mois d’intervalle entre les deux interventions, sinon la suture
cutanée pourra être difficile à réaliser.
Les données disponibles indiquent que l’extension de la chirurgie a peu d’influence sur le
taux de survie et de récidive chez la chienne (à condition que la tumeur soit enlevée dans
son intégralité et que les marges soient saines). (43)
Chez la chatte, la mastectomie unilatérale complète est la technique la plus souvent utilisée :
elle réduit significativement la probabilité de récidives locales. Mais on peut estimer que 10 à
15% des chattes, avec des nodules bénins, sont exagérément traitées par cette méthode.
(45)
La chirurgie est cependant contre indiquée lorsque des métastases sont présentes et dans le
cas des carcinomes inflammatoires.
II.A.3.1.2. Chimiothérapie
Proposée chez toutes les femmes présentant un risque métastatique, la chimiothérapie est
également utilisée chez la chienne avec des tumeurs malignes de la mamelle. Il y a,
cependant, peu d’informations concernant leur efficacité chez les animaux présentant des
métastases à distance au moment du diagnostic. (43).
68
Chez la chienne, un protocole composé de 5 fluoro-uracile (5-FU) (150 mg/m2, par voie
intraveineuse) et de cyclophosphamide (100 mg/m2, par voie intraveineuse) administrés le
même jour, une fois par semaine, pendant 4 semaines, a donné de bons résultats sur des
tumeurs de grade histologique III. Dans le groupe de 8 chiennes où seule la chirurgie a été
entreprise, 67% des chiennes meurent dans les 2 ans suivant la chirurgie, à cause des
métastases. Dans le groupe dans lequel une chirurgie a été associée au protocole de
chimiothérapie sus-cité, toutes les chiennes ont survécu 2 ans après la chirurgie. Les effets
secondaires observés ont été bénins et bien tolérés (44,48).
La doxorubicine a permis une rémission partielle de longue durée (12 et 15 mois) sur des
métastases pulmonaires d’adénocarcinomes mammaires chez deux chiennes (49).
Cependant, chez 12 chiennes présentant des cancers mammaires (de grade histologique II
et III) et traitées avec une chimiothérapie adjuvante, doxorubicine associée au docetaxel,
aucun allongement de l’intervalle de récurrence, ni du temps avant métastase, ni de la durée
de survie, n’a été démontré par rapport aux 19 chiennes traitées par chirurgie uniquement
(50).
Chez la chatte, plusieurs protocoles utilisant de la doxorubicine ont montré une efficacité sur
les tumeurs mammaires. Une chimiothérapie composée de doxorubicine (25 mg/m2 par voie
IV, à J1), toutes les 3 semaines, seule ou associée à du cyclophosphamide (100 mg/m2 per
os, de J3 à J6 après la doxorubicine), toutes les 3 à 4 semaines, a induit une réponse à court
terme chez environ la moitié des chats qui présentaient une tumeur non résécable ou
métastasée (45). Selon Novosad en 2001, des chattes présentant des tumeurs de stade
TNM 3, traitées avec ce protocole (5 traitements), après chirurgie, ont une moyenne de
survie augmentée : 641 jours contre 180 lors de chirurgie seule. Ce protocole semble donc
assez intéressant et a été assez bien toléré. (44) Une étude rétrospective, effectuée par le
même auteur en 2006, sur l’utilisation de doxorubicine pour traiter 67 cas
d’adénocarcinomes mammaires chez la chatte, a donné, également, des résultats
intéressants. Le protocole étudié consistait en l’administration, par voie intraveineuse, de
doxorubicine à la dose de 1 mg/kg, toutes les 3 semaines, pendant 5 cycles. La moyenne de
survie atteint 14 mois chez les chattes traitées avec ce traitement après une mastectomie
complète. 59% des patients étaient en vie à 1 an, 37% à 2 ans et 17 % à 5 ans. (51) Ces
études suggèrent que l’utilisation de la chimiothérapie adjuvante pourrait améliorer la prise
en charge des tumeurs mammaires de la chatte mais des essais randomisés sont toujours
nécessaires afin de prouver réellement leur efficacité.
II.A.3.1.3. Autres traitements
D’autres traitements sont à l’étude : nouveaux protocoles de chimiothérapie,
immunothérapie, photothérapie, hormonothérapie… La radiothérapie, peu disponible en
France à l’heure actuelle, pourrait prendre une place plus importante dans la stratégie de
lutte combinée contre les tumeurs mammaires. Son association à l’exérèse chirurgicale est
notamment utile pour les sarcomes des glandes mammaires qui récidivent localement.
(44,43) La radiothérapie peut également être palliative lorsque l’exérèse de la tumeur est
impossible ou dans le cas de carcinomes inflammatoires (44).
Les œstrogènes et la progestérone ont un rôle dans le développement des tumeurs
mammaires. On sait que des récepteurs, aux œstrogènes et à la progestérone, sont
présents dans 50% des tumeurs malignes de la chienne mais que leur présence est rare
dans les métastases. (46,52) Bien que l’ovariohystérectomie précoce ait un rôle préventif
dans le développement de tumeurs mammaires, il semble, qu’en l’état actuel des
69
connaissances, la stérilisation des chiennes après l’apparition de la tumeur n’a pas d’intérêt
thérapeutique. De plus, on manque de données sur l’efficacité des anti-œstrogènes tels que
le tamoxifène (utilisé pour certaines tumeurs du sein de la femme). (45,46) L’utilisation de
l’hormonothérapie semble, donc, à l’heure actuelle, avoir peu d’intérêt dans le traitement de
tumeurs malignes métastasées.
Le niveau d’expression de la cyclooxygénase 2 (COX 2) est corrélé avec les signes cliniques
et histologiques de malignité des tumeurs mammaires. On a donc supposé que l’utilisation
d’inhibiteurs de la COX-2 pourrait avoir une utilité dans le traitement des tumeurs
mammaires du chien. Une inhibition de la production de prostaglandines E-2 (à action
proangiogénique) et une diminution de la prolifération cellulaire ont été obtenues, suite à
l’utilisation d’un inhibiteur sélectif de la COX-2, sur des lignées de cellules de tumeurs
mammaires canines. Des résultats cliniques sur d’autres tumeurs (comme les carcinomes
transitionnels de la vessie) ont également été obtenus. En outre, dans le cas des carcinomes
mammaires inflammatoires, seul le piroxicam, un inhibiteur de la COX-2, a permis d’obtenir
des résultats cliniques. (45,53) Bien qu’il manque encore de preuves cliniques de leur
efficacité, les anti-inflammatoires sélectifs anti-COX-2 pourront donc être intéressants dans
le traitement de carcinomes mammaires et de leurs métastases.
En utilisant les informations présentées ci-dessus sur le comportement des tumeurs
mammaires et l’efficacité des traitements disponibles, un arbre décisionnel de prise en
charge en fonction de leur taille, de leur stade clinique et de leur type histologique est
proposé ci-dessous. (Tableau 8)
70
Tableau 8. Proposition de prise en charge des tumeurs mammaires canines malignes en
fonction de la taille de la tumeur, de son stade, de son grade, de son type histologique et de sa
différentiation ; modifiée d’après Sorenmo (2003) (43)
Abréviations : NL : nœud lymphatique ; OVH : ovariohystérectomie
Stade
clinique
Type tumoral
Différentiation
histologique
Traitement recommandé
1
Carcinome
Différencié
Ablation
<3cm
1
Carcinome
Non différencié
Ablation totale +
Chimiothérapie
>3cm
2 et 3
Carcinome
Tous
Ablation totale +
Chimiothérapie
Toute
taille
4
Carcinome
Tous
Ablation totale (avec NL) +
Chimiothérapie
Toute
taille
5
Carcinome
Tous
+/- chirurgie (palliative)
Chimiothérapie palliative
Toute
taille
Tout
stade
Carcinome
Inflammatoire
Chimiothérapie +
Analgésiques + Antiinflammatoires
Toute
taille
1, 2 et 3
Sarcome
Tous
Carcinosarcome
Taille de
la tumeur
<3cm
Exérèse large +
Radiothérapie si exérèse
incomplète +
Chimiothérapie
Compte tenu des connaissances actuelles, peu de traitements adjuvants efficaces sont
disponibles dans le traitement des tumeurs mammaires métastasées. Leur prévention et, le
cas échéant, leur détection et leur traitement, précoces, sont donc essentiels.
II.B. METASTASES CUTANEES DE TUMEURS MAMMAIRES
Ce type de métastases cutanées est assez fréquemment rapporté dans les ouvrages
généraux (42,54) malgré un assez faible nombre d’articles décrivant des cas
(55,56,57,58,59,60). Il s’agit surtout d’adénocarcinomes, bien qu’il ait été décrit un cas de
métastase cutanée d’ostéosarcome extrasquelettique mammaire chez une chienne
Doberman (61).
II.B.1. PRESENTATION CLINIQUE
II.B.1.1. Commémoratifs et anamnèse
Les animaux atteints sont des femelles âgées de 11 à 13 ans, dans l’espèce canine, et de 10
et 12 ans, dans l’espèce féline.
Une exérèse de tumeur mammaire réalisée quelques semaines (et jusqu’à 2 ans)
auparavant est fréquemment rapportée dans l’anamnèse. Cependant, D. Pin rapporte le cas
d’une chienne dont le carcinome mammaire a été découvert un mois après les lésions
métastatiques. (58)
71
II.B.1.2. Lésions cutanées
Les lésions se présentent, souvent, sous la forme de papules ou de nodules fermes, souvent
coalescents, pouvant former des plaques (parfois dites en coulée de lave). Les lésions sont,
souvent, multiples et érythémateuses, ulcérées ou érodées. Cf. Photo 3 Une douleur ou un
prurit est parfois présent (42,56,58,59). On peut, également, observer des bulles sous
épidermiques, témoins de l’embolisation de cellules tumorales (62). La présence de
métastases peut être associée à un carcinome inflammatoire ou une infection de la peau
(56,58).
Initialement, les lésions sont localisées aux alentours de la tumeur initiale. Elles s’étendent
rapidement aux zones adjacentes : tronc, ligne blanche, ars et, parfois, jusqu’à la région
anale. (42,55,58,60). Des localisations et présentations plus atypiques peuvent cependant se
produire. Un chien a été présenté avec une dermatose vésicopustuleuse sur le coté gauche
du thorax (56). Une chatte a développé, 5 mois après une mastectomie, des masses
inguinales fongiformes, érythémateuses et ulcérées, évoquant chez les auteurs des plaques
éosinophiliques (60). Des localisations plus lointaines sont possibles. Une métastase sur un
doigt est rapportée (62). Enfin, un cas est décrit chez un chat de 10 ans qui a présenté un
nodule sous-cutané, bien délimité, de 0,5 cm de diamètre, entre les deux oreilles, 1 an après
l’exérèse d’un adénocarcinome mammaire métastasé au nœud lymphatique inguinal.
L’analyse histopathologique a confirmé la suspicion de métastase de la tumeur mammaire
initiale, associée à des métastases hépatiques, spléniques et pulmonaires. (57)
72
Photo 3. Aspect clinique d’une chienne présentant des métastases cutanées d’un carcinome
mammaire, retiré chirurgicalement quelques semaines auparavant.
Atteinte du tronc du coté de la zone opérée. Photographie du Dr. D. Pin
Photo 4. Vue rapprochée des lésions de la même chienne que sur la Photo 3.
On observe des croutes et des ulcères. Les lésions sont séparées par des zones de peau saine
et entourées par un bourrelet inflammatoire. Photographie du Dr. D. Pin.
73
II.B.1.3. Signes généraux
Lors de la première présentation de ces nodules, les signes généraux sont souvent absents.
Seul un animal présentait des difficultés respiratoires au moment du diagnostic (59). Dans
les semaines suivantes, les animaux développent fréquemment une détresse respiratoire, un
abattement ou une diarrhée qui motive l’euthanasie.
II.B.2. DIAGNOSTIC
Le diagnostic est basé sur l’anamnèse, qui rapporte, quasiment toujours, l’existence de
tumeurs mammaires, opérées quelques semaines à quelques années auparavant, sur
l’observation des lésions et sur la réalisation de biopsies cutanées.
Le diagnostic différentiel dépend de la présentation des lésions. En outre, il peut être
compliqué par la présence d’infections secondaires, bactériennes ou mycosiques. Il inclut :
−
−
−
−
D’autres tumeurs cutanées (lymphome cutanéo-muqueux T épithéliotrope,
mastocytome, carcinome épidermoïde)
Une xanthomatose (infiltration du derme par des histiocytes chargés de lipides dans
certaines dyslipidémies)
Une calcinose cutanée (secondaire à un hypercorticisme)
Des plaques éosinophiliques ou des granulomes éosinophiliques (chez le chat)
(42,58)
Le diagnostic de certitude est histopathologique. Il s’effectue sur des biopsies cutanées. On
observe une prolifération tumorale maligne, constituée de cellules glandulaires,
pléomorphes, souvent peu différentiées, isolées, parfois associées en petits amas lobulés.
Le derme, l’hypoderme et l’épiderme peuvent être atteints. Est, aussi, présente une
infiltration des vaisseaux lymphatiques cutanés par de nombreux emboles néoplasiques,
ainsi que des nodules de cellules tumorales s’étendant à partir de ceux-ci. Des images de
perméation lymphatique sont parfois visibles. (42,55,56)
Photo 5. Envahissement du derme par des
métastases d’un carcinome mammaire.
Photographie du Dr. D. Pin.
74
II.B.3. PRONOSTIC ET TRAITEMENT
Le pronostic est sombre à court terme, tous les cas décrits ayant été euthanasiés dans les 5
semaines suivant la consultation initiale.
Les traitements envisageables sont uniquement palliatifs. Les infections, bactériennes ou
fongiques, sont traitées. Dans le cas où elles étaient présentes, leur traitement a apporté une
amélioration du confort par disparition du prurit (58).
Les chimiothérapies anticancéreuses palliatives peuvent être envisagées. Cependant, il y a
peu de publications prouvant leur efficacité chez la chienne atteinte de tumeurs mammaires
ayant déjà métastasé (voir le paragraphe II.A.3 Conduite a tenir : Traitements, ci-dessus).
Parmi les cas décrits ci-dessus, un chien a bénéficié d’un traitement à base de doxorubicine,
à la dose de 30mg/m2 par voie intraveineuse (IV), mais une seule injection a pu être réalisée
à cause de l’apparition d’une neutropénie sévère chimioinduite (58). La doxorubicine est une
molécule fréquemment utilisée dans le traitement des cancers du sein chez la femme mais
on dispose de peu d’informations sur son efficacité chez la chienne. On peut, cependant,
noter que des cas individuels de chiens présentant des métastases pulmonaires
d’adénocarcinomes mammaires, ayant répondu à la doxorubicine sont publiés. (43,49).
S YNTHESE
La carcinomatose cutanée est une affection rare, pouvant atteindre les chiennes ou les
chattes, qui a une faible valeur diagnostique car elle suit l’apparition d’une tumeur de la
glande mammaire. Elle est le signe de la généralisation du processus tumoral et a, donc, un
caractère pronostic péjoratif et contre indique toute chirurgie mammaire éventuelle. Sa
prophylaxie passe par une démarche raisonnée du diagnostic, du pronostic et du traitement
de la tumeur primitive.
II.C. CARCINOME MAMMAIRE INFLAMMATOIRE
Ce syndrome, bien connu chez la femme, est un type particulier de cancer mammaire
localement avancé et très agressif. Il ne s’agit pas, à proprement parler, de métastases,
mais, plus, d’une répercussion clinique de la dissémination métastatique. La première
description chez la chienne a été réalisée, en 1983, lors d’une étude sur 10 cas (63). Depuis,
peu d’études ou de cas individuels ont traité de cette forme de cancer mammaire et ce n’est
qu’en 2004 que les 3 premières descriptions ont été faites chez la chatte (64). On distingue
deux formes cliniques de carcinomes mammaires inflammatoires (CMI): le CMI primaire, qui
apparait alors qu’aucun antécédent de nodule mammaire n’est rapporté, et l’IMC secondaire,
qui se développe chez des patients qui ont déjà présenté une tumeur mammaire. (65)
II.C.1. PATHOGENIE
L’obstruction lymphatique, par les cellules tumorales, crée une stase capillaire et un
engorgement qui aboutissent à un érythème et une hyperhémie cutanés. L’aspect
macroscopique est, donc, dû à l’effet des métastases de la tumeur mammaire sur la
vascularisation cutanée.
75
II.C.2. EPIDEMIOLOGIE
Les chiens exprimant un CMI ont un âge moyen de 9-11 ans, en fonction des études,
généralement plus élevé que pour le reste des tumeurs mammaires malignes. Il s’agit, en
très grande majorité, de femelles non stérilisées appartenant plutôt aux grandes races
(90%>20kg, en moyenne 25kg dans l’étude de Susaneck et al.) mais des petites races
peuvent également être concernées (Caniche, Fox terrier, Chihuahua, Cocker Spaniel,
Yorkshire Terrier par exemple). (53,63,65)
Dans une étude, sur 436 chiens examinés pour dysplasie ou tumeur mammaire, 33 (8%)
avaient un carcinome mammaire inflammatoire, soit 18% des 186 animaux présentés avec
au moins une tumeur maligne. Cependant, ceci ne reflète pas la prévalence des CMI au sein
de la population canine car il existe un biais de sélection, de nombreux cas ayant été référés.
(65)
Le développement d’un CMI a été corrélé aux phases du cycle ovarien. Chez les 33 chiens
présentant un CMI, la tumeur a été décelée 7 à 240 jours après le début du dernier œstrus
observé (soit en moyenne 52 ± 9 jours). Parallèlement, chez les chiens présentant d’autres
tumeurs mammaires, l’écart était en moyenne 137 ± 16 jours. Dans la même étude,
l’administration de progestatifs n’a pas été corrélée au développement des CMI. Trente des
118 chiens (25%) avec d’autres tumeurs mammaires ont été traités aux progestatifs en
comparaison des 4 chiens sur 25 (17%) avec un CMI. (65)
Les CMI primaires sont moins fréquents que les CMI secondaires (entre 33 et 42% des
CMI), ce qui est également le cas chez la femme, où 70% des CMI sont secondaires. Chez
19 chiens présentés pour CMI secondaires, 8 avaient des antécédents de nodule mammaire,
à croissance lente, non traité chirurgicalement. Ces nodules ont tous subitement présenté
des caractéristiques de CMI. La durée, entre l’apparition du nodule et les signes cliniques de
CMI, a été de 162 à 738 jours avec une moyenne de 498 jours ± 104 jours. Chez les chiens
qui avaient été opérés, le CMI s’est développé 16 à 152 jours après la résection chirurgicale
de la tumeur (soit en moyenne 48 ± 12 jours). Après relecture des lames histopathologiques
des tumeurs de 3 de ces animaux, il s’est avéré que 2 d’entre eux présentaient, déjà, des
signes d’embolisation lymphatique dermique. (65) Dans une autre étude, chez 8 chiens, les
signes cliniques de CMI sont apparus 1 à 10 jours après la chirurgie et aucun signe de CMI
n’était visible à l’analyse histopathologique des tumeurs enlevées. (53)
Chez la chatte, seuls 3 cas ont été publiés. Il y est décrit des femelles non stérilisées, âgées
de 12 à 15 ans. L’une était une Siamoise et les deux autres des chattes européennes à poils
courts. Un des animaux avait reçu, pendant 10 ans, des progestatifs en prévention de
l’œstrus. Toutes les chattes avaient subit une exérèse de tumeur mammaire, 1 ou 4 mois
avant l’apparition des symptômes de CMI. (64)
II.C.3. SYMPTOMES (CF. TABLEAU 9)
Un placard érythémateux, chaud et douloureux, parfois qualifié d’œdémateux, se développe
rapidement, sur une partie variable de l’abdomen, et intéresse quasiment toujours plusieurs
mamelles. Les 4èmes et 5èmes glandes sont, le plus souvent, affectées. La zone atteinte est,
généralement, très ferme. On note, souvent, une extension de l’induration ou de l’œdème à
la face médiale de la cuisse avec présence d’une boiterie. Les deux chaines mammaires
peuvent être atteintes. Les nœuds lymphatiques inguinaux peuvent être hypertrophiés, en
relation avec une infiltration métastatique. La présence de multiples nodules ou plaques est
76
possible. La douleur semble plus importante chez les animaux présentant un CMI primaire.
(53,65,66)
Des signes généraux accompagnent, souvent, les CMI. Dans une étude, 94% des chiens
présentent un mauvais état général, avec une faiblesse généralisée et une diminution
d’activité, contre 18% des chiens avec d’autres tumeurs mammaires (65). Le CMI
s’accompagne, parfois, d’une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), liée au
relargage, par la tumeur, de thromboplastine ou à la stase vasculaire à proximité de la
tumeur (obstruction des vaisseaux lymphatiques par des cellules néoplasiques ou atteinte de
l’endothélium vasculaire par les métastases). Lors de la présentation initiale, certains
animaux présentent donc une thrombocytopénie ou des signes de CIVD. (42,62,65,53)
Photo 6. Abdomen d’une chienne présentant un carcinome inflammatoire d’origine mammaire.
L’abdomen est chaud et douloureux. La peau est épaissie, indurée, érythémateuse
et lichénifiée. Photographie du Dr. D. Pin.
Chez la chatte, la présentation clinique est similaire à celle de la chienne. La région
mammaire (plaie de mastectomie et aires adjacentes) présente, de manière rapide, un
érythème, un œdème sévère, une douleur locale importante, des petites zones d’ulcération
et d’induration cutanées, sans nodule mammaire sous-jacent. Chez deux animaux, un
œdème sévère, associé à un rejet de la suture chirurgicale et à une déhiscence de plaie, est
présent. Les membres sont atteints chez tous les animaux (2 au niveau de la face médiale
des membres postérieurs, et l’un au niveau des membres antérieurs) sous la forme d’un
œdème important et d’un érythème. (64)
Les signes généraux, au moment de la présentation, chez les chattes atteintes sont plus
modérés que chez les chiennes : une légère diminution d’appétit associé à une perte de
77
poids modérée est rapportée par les propriétaires. L’examen clinique général est normal,
excepté pour les symptômes relatifs à la présence du CMI. (64)
II.C.4. DIAGNOSTIC
Le diagnostic de CMI, chez la chienne et la femme, est un diagnostic clinique qui peut être
confirmé par l’observation, à l’examen histopathologique de biopsies profondes, d’emboles
néoplasiques dans les vaisseaux lymphatiques dermaux. Dans la majorité des cas, les
diagnostics, histopathologique et clinique, coïncident mais certains patients peuvent
présenter uniquement des signes cliniques ou histopathologiques. (64,65)
II.C.4.1. Diagnostic différentiel
La présentation clinique et l’anamnèse permettent d’orienter le diagnostic mais ce dernier
est, souvent, difficile à réaliser en début d’évolution. Le diagnostic différentiel se fait avec
une mammite (qui est généralement plus localisée et apparait après l’œstrus, la gestation ou
la pseudo-gestation), des abcès des glandes mammaires, une panniculite, une pyodermite
profonde, une fibroadénomatose ou une tumeur cutanée diffuse mal définie (lymphome,
mastocytome). (62,45)
II.C.4.2. Diagnostics cytologique et histopathologique
La présence d’un œdème inflammatoire ou d’un placard induré, d’apparition rapide, affectant
plusieurs mamelles et la peau adjacente, doit conduire à réaliser des ponctions à l’aiguille
fine ou une biopsie.
Il s’agit d’une des rares tumeurs mammaires où l’analyse cytologique puisse être
intéressante : elle peut permettre d’exclure un phénomène inflammatoire (et donc restreindre
fortement le diagnostic différentiel). Cependant, dans l’étude de Susaneck, la ponction
effectuée sur sept animaux a toujours permis le diagnostic de carcinome alors que, dans
l’étude de M.-D. Pérez Alenza (2001), des preuves cytologiques d’une néoplasie n’ont été
trouvées que chez 15 des 33 animaux. (63,65) De plus, elle ne peut pas être utilisée seule
pour confirmer le diagnostic de carcinome inflammatoire car elle ne révèlera pas l’implication
des vaisseaux lymphatiques du derme qui est la marque histologique du carcinome
inflammatoire. La cytoponction peut être utile pour évaluer des nœuds lymphatiques
suspects d’être infiltrés. (45)
Chez l’homme, le diagnostic histopathologique des carcinomes inflammatoires requière
l’observation d’une atteinte des vaisseaux lymphatiques du derme. Les études, chez le
chien, confirment que cette caractéristique doit être prise en compte dans nos espèces. Il
s’agit du seul critère de diagnostic histopathologique puisque de nombreux types de
carcinomes peuvent provoquer la maladie. La présence d’emboles lymphatiques dermiques,
en l’absence de caractéristiques cliniques, est appelé carcinome inflammatoire occulte, et
précède généralement la présentation clinique du CMI. (53,64,65)
L’examen histopathologique des CMI canins met en évidence des carcinomes de haut grade
(de type solide, tubulaire, papillaire ou adénosquameux) avec une invasion des vaisseaux
lymphatiques du derme. Peu fréquemment, des tumeurs malignes mixtes ou des carcinomes
riches en lipides peuvent être à l’origine d’un CMI. (62,53,67) Comme chez la femme, la
réaction inflammatoire locale (lymphocytes, plasmocytes et macrophages) n’est pas
présente systématiquement chez la chienne ou la chatte, malgré les signes cliniques
d’inflammation et ne doit pas être considérée comme un critère de diagnostic
78
histopathologique. Deux types d’infiltrations néoplasiques du derme ont été décrits : le type
papillaire (caractéristique de CMI secondaire) et le type sarcomateux (associé aux CMI
primaires, à une douleur importante et aux traitements antérieurs avec des progestagènes).
(67)
Chez le chat, deux carcinomes papillaires et un carcinome tubulaire de hauts grades ont été
diagnostiqués à l’examen histopathologique. Une invasion du derme, une embolisation
tumorale dans les vaisseaux lymphatiques du derme, un œdème du derme ainsi qu’une
inflammation secondaire importante avec une grande quantité de neutrophiles ou des
lymphocytes, des plasmocytes et des macrophages ont été observés chez les 3 animaux.
L’infiltration du derme était systématiquement de type papillaire. Dans un cas, des emboles
lymphatiques dermaux étaient présents dans la biopsie réalisée au moment de la
mastectomie, indiquant la présence d’un carcinome mammaire occulte. (64)
II.C.4.3. Bilan d’extension
Des métastases sont généralement présentes dans le nœud lymphatique inguinal
correspondant. Les métastases pulmonaires sont plus inconstantes. Parfois, un
épanchement pleural est présent dès l’admission. Notons, à ce propos, que les métastases
pulmonaires dans le CMI sont plutôt de type miliaire que nodulaire et ne sont, donc, pas
toujours visibles radiologiquement du fait de leur petite taille et de la présence, possible,
d’hémorragies pulmonaires en liaison avec une CIVD. (53,66)
Le bilan diagnostic doit, également, inclure un examen physique complet ainsi qu’une
numération-formule sanguine avec un bilan biochimique sanguin. Un bilan de coagulation
peut également être effectué car les CMI sont souvent associés à une CIVD. (45)
II.C.5. PRONOSTIC ET TRAITEMENT
II.C.5.1. Evolution et pronostic
Chez le chien, le carcinome inflammatoire est le type de tumeur mammaire le plus agressif
et le pronostic est extrêmement sombre. (65) L’état général des animaux, lors du diagnostic,
la douleur manifestée, ainsi que le développement de CIVD conduisent à euthanasier
certains animaux, avant même la mise en place d’un traitement palliatif (13 chiens sur 33
dans l’étude de Pérez Alenza en 2001, 2 chiens sur 12 dans l’étude de De M. Souza en
2009). (53,65)
Les CMI primaires semblent plus agressifs, grossissent plus vite et sont associés à un état
général plus dégradé, ce qui amène à l’euthanasie de la majeure partie des chiens (9/14).
(65)
En fin d’évolution et lors des autopsies, tous les animaux présentent des modifications
cutanées et des métastases aux nœuds lymphatiques régionaux. On observe, également,
une infiltration tumorale des tissus adipeux et musculaires (chez 90% des animaux) et un
œdème sous-cutané (chez 86% des animaux). Des métastases sont trouvées dans les
poumons (62% des animaux), le cœur (10%), l’utérus (10%) et la vessie (5%). (65)
Chez le chat, malgré un traitement palliatif, l’état général des animaux s’est rapidement
dégradé (abattement, anorexie et douleur). Les animaux ont été euthanasiés 10, 15 et 45
jours après le diagnostic. Lors de l’autopsie de 2 des animaux, des métastases ont été
trouvées dans les poumons, les nœuds lymphatiques inguinaux et les muscles. (64)
79
II.C.5.2. Traitement
Seuls des traitements palliatifs pourront être envisagés car la maladie est en cours de
dissémination.
La présence d’un CMI est une contre indication à la chirurgie. Non seulement la présence
d’un CMI est associée avec une dissémination métastatique de la tumeur mais les patients
présentent, souvent, un certain degré de CIVD et des saignements excessifs se produisent
au cours de la chirurgie. De plus, la plupart ne peuvent être réséqués. En outre, lors de
chirurgie sur un CMI, on observe, systématiquement, une récidive très rapide en une à
quelques semaines, suivie d’une dissémination métastasique rapide. (45,66)
Un traitement palliatif, composé d’une antibiothérapie et d’une corticothérapie (prednisone à
la dose de 0,5 à 1,5 mg/kg), a été administré à 20 chiens. Aucune réponse n’a été observée.
Leur durée de survie a été de 4 à 55 jours (25 ± 2 jours en moyenne). (65)
Chez 3 animaux, une chimiothérapie a été mise en place sans succès. Deux chiennes ont
reçu de la doxorubicine (30 mg/m2 par voie IV, le jour 1) et du cyclophosphamide (200
mg/m2, per os, le jour 4). Elles sont mortes, 6 et 7 jours après l’initiation de la chimiothérapie,
avec un abattement marqué, des muqueuses pâles, du méléna, de l’hématémèse, un
épanchement abdominal et des hématomes inguinaux. Un troisième animal a été traité avec
le même protocole, complété par du 5-FU (à la dose de 150 mg/m2, le jour 11) et de la
prednisone (à la dose de 20 mg/m2, per os, tous les jours). Il a été trouvé mort 30 jours après
le début du traitement. Aucun des animaux n’a présenté d’amélioration clinique au cours du
traitement. Bien que des combinaisons de doxorubicine, de cyclophosphamide et de 5-FU se
soient montrées efficaces chez la femme, il est possible que ce ne soit pas le cas chez la
chienne. L’évaluation de différentes combinaisons de chimiothérapie est encore nécessaire.
(53)
Seul un traitement palliatif au piroxicam a donné des résultats. Les CMI sont les tumeurs
mammaires avec le plus haut niveau d’expression de la cyclooxygénase 2 (COX 2). Les sept
chiens traités au piroxicam, à la dose de 0,3 mg/kg/j, per os, ont, tous, montré une
amélioration clinique : diminution de l’érythème, de l’œdème, de la douleur et augmentation
de la qualité de vie (activité et appétit). Après l’amélioration de l’état clinique des animaux, la
progression de la maladie a stoppé pendant 120 à 210 jours (171 en moyenne). Lorsque les
signes cliniques sont réapparus, l’état des animaux s’est rapidement dégradé et ils ont tous
été euthanasiés dans les 30 jours suivants. La survie moyenne et la médiane des chiennes
de ce groupe ont été, respectivement, de 174 et 185 jours, ce qui est significativement
différent des animaux traités, dans la même étude, avec une chimiothérapie à base de
doxorubicine.
Chez les chats, un traitement palliatif, composé d’une antibiothérapie à large spectre
associée à du piroxicam, a été entrepris sans résultat.
80
Tableau 9. Caractéristiques des CMI au moment du diagnostic dans 4 études.
CHATTE
CHIENNE
Susaneck
(1983) (63)
10 cas
Pérez-Alenza
(2001) (65)
33 cas
de M. Souza
(2009) (53)
12 cas
Pérez-Alenza
(2004) (64)
3 cas
Age moyen
9,1 ans
11,4 ans
10,2 ans
12 à 15 ans
Atteinte de
plusieurs mamelles
10 (100%)
33 (100%)
-
Atteinte bilatérale
8 (80%)
18 (55%)
2 mamelles
affectées en
moyenne
7 (59%)
Masse mammaire
palpable
-
8 (24%)
-
0
Chaleur
9 (90%)
9 (75%)
3
Œdème du membre
ou de la mamelle
7 (70%)
20 (61%)
3
Modification de
couleur
5 (50%)
-
Mamelle: 7
(59%)
Membre: 3
(25%)
11 (92%)
3
Douleur
4 (40%)
7 (59%)
3
Multiples nodules
ou plaques
cutanées
-
Modérée : 18
(55%)
Sévère : 15 (45%)
-
10 (84%)
-*
Adénomégalie
7 (70%)
23/24 (96%)
1 (8,5%)
3
CIVD
3 (30%)
- (5
thrombopénies/12
NFS réalisées)
1 (8,5%)
(1 chat :
temps de
coagulation ↗)
Abattement
-
31 (94%)
-
0*
Anorexie
-
17/32 (53%)
-
0*
Métastases
(radiographies)
-
7/22 (32%)
0 (+1
épanchement
pleural)
0
Traitement et Durée
moyenne de survie
-
Antibiotiques +
prednisone : 26
jours
Chimio : 14
jours
Piroxicam :
174 jours
10, 15 et 45
jours
-
Les résultats sont présentés sous forme de fractions dans le cas ou le nombre d’animaux pour
lesquels l’information est disponible est inférieur au nombre d’animaux de l’étude.
- : information non disponible
CIVD : coagulation intravasculaire disséminée
Chimio : 3 animaux traités avec un protocole de chimiothérapie à base de doxorubicine et
cyclophosphamide (+ 5-FU et prednisone pour 1 chien)
81
* Symptômes non rapportés au moment du diagnostic mais apparus au cours de l’évolution de
la maladie
S YNTHESE
La détection rapide des CMI semble être importante et l’hypothèse de CMI devrait être
incluse dans le diagnostic différentiel, lors de l’examen des femelles adultes, non stérilisées,
avec une apparition soudaine d’un œdème, d’une induration et d’une chaleur en face
ventrale de l’abdomen. La preuve de l’implication de vaisseaux lymphatiques du derme est
une marque histologique du diagnostic des CMI et doit être un signe d’appel pour le clinicien,
lors de l’analyse d’une tumeur mammaire, quant à l’apparition probable d’un CMI secondaire.
II.D. PATHOLOGIE COMPAREE
Chez la femme, le cancer du sein est responsable de la grande majorité des métastases
cutanées (plus de 60%). Des métastases cutanées interviennent dans plus de 20% des
cancers du sein métastatique. Dans 3,5% des cas, il s’agit de la première manifestation. Les
éléments cliniques, qui orientent vers un cancer du sein, sont essentiellement leur grande
fréquence, la localisation sur le thorax antérieur et les aspects cliniques, malgré leur variété.
La présentation la plus courante d’une métastase cutanée du sein est un agrégat de nodules
cutanés colorés, discrets, fermes et indolores. Ceux-ci apparaissent soudainement, se
développent rapidement, atteignent une certaine taille (souvent 2 cm) puis restent
stationnaires. Il peut, également, s’agir de métastases scléreuses, en cuirasse, engainant la
paroi thoracique ou de formes pseudo-peladiques du cuir chevelu. Lors de métastases en
cuirasse, la peau est de couleur normale, non inflammatoire mais très épaissie et fibrosée.
Un tel cas, chez un chien, a été décrit par Olivry et Yager en 1996 lors d’une présentation de
cas cliniques au congrès mondial de Dermatologie Vétérinaire d’Edimbourg. La médiane de
survie, après découverte d’une métastase cutanée de cancer du sein, est de 13,8 mois.
(10,68)
Le carcinome métastatique inflammatoire, chez la femme, se présente de manière similaire à
celle du chien et est également la forme la plus agressive de cancer mammaire primaire. Les
patientes présentent, de manière soudaine, un gonflement de la poitrine, associée à un
érythème diffus, un œdème important, une peau d’orange, de la chaleur, de la sensibilité et
une induration diffuse de la poitrine à la palpation. Les carcinomes inflammatoires de la
poitrine représentent 1 à 2% des cancers du sein primaire aux Etats-Unis, mais son
incidence est en augmentation. Une prise en charge multidisciplinaire (chimiothérapie
d’induction, chirurgie, chimiothérapie adjuvante, radiothérapie et hormonothérapie) ainsi que
l’introduction de combinaisons incluant une anthracycline (5FU-doxorubicinecyclophosphamide par exemple) suivie par un taxane (docetaxel ou placlitaxel) ont
augmenté la probabilité de rémission de cette maladie. Malgré tout, son traitement reste
problématique et la médiane de survie est de moins de 5 ans, avec une durée de survie sans
rechute de 2,3 ans. (69,70)
82
III. METASTASES
CUTANEES
D’HEMANGIOSARCOMES
VISCERAUX
Les hémangiosarcomes sont des tumeurs malignes de l’endothélium vasculaire. La
localisation primitive principale des hémangiosarcomes du chien est la rate, moins
fréquemment l’atrium droit, la peau ou le foie mais de nombreuses autres localisations sont
rapportées. Ils métastasent généralement dans l’abdomen ou les poumons. Cependant, des
métastases cutanées existent de manière exceptionnelle. (71,72) Chez le chat, les
hémangiosarcomes primitifs sont localisés à la peau ou aux viscères abdominaux mais il
n’est jamais suggéré que la localisation cutanée soit secondaire (72). Peu de descriptions
cliniques précises, de métastases cutanées d’hémangiosarcomes viscéraux, sont publiées
chez le chien (73,74) mais elles sont, fréquemment, rapportées dans des analyses de séries
de cas concernant des hémangiosarcomes (71,75). Si les lésions sont diffuses, il est difficile
de déterminer si l’hémangiosarcome cutané s’est développé dans cette localisation en tant
que tumeur primitive ou en tant que métastase de tumeurs interne ou bien, encore, s’il fait
partie d’un phénomène multicentrique. (71,72) Nous présenterons les caractéristiques
générales des hémangiosarcomes viscéraux chez le chien, la présentation des
hémangiosarcomes cutanés et des cas de localisations cutanées secondaires.
III.A. PRESENTATION CLINIQUE
III.A.1. EPIDEMIOLOGIE
Les hémangiosarcomes touchent plus souvent les chiens que les autres espèces. L’âge
moyen d’apparition est de 10 ans quelle que soit la localisation. Les Bergers Allemands et
les Golden Retrievers semblent prédisposés aux hémangiosarcomes viscéraux. Il n’y a pas
de prédisposition sexuelle. (71,72,76,77)
Les chiens à peau peu pigmentée et peu poilue sont prédisposés aux hémangiosarcomes
primitifs de la peau (Whippet, Dalmatiens, Beagles, Greyhounds, American Stadfforshire
Terrier…). (71,76,78)
III.A.2. LOCALISATION
Les hémangiosarcomes primaires du chien sont principalement localisés à la rate, à l’atrium
droit ou à la peau. Les autres sites sont le rein, l’os, les poumons, la cavité orale, les
muscles, la vessie, l’utérus et le péritoine. Probablement du fait de son tissu d’origine,
l’endothélium vasculaire, et de l’accès rapide à la circulation qui en résulte, la tumeur a un
comportement agressif avec une dissémination souvent rapide et générale. Chez le chat, les
hémangiosarcomes touchent, de manière égale, les organes intra-abdominaux ou la peau.
(72,76)
III.A.3. SYMPTOMES GENERAUX
Les signes généraux sont très variables et dépendent de la localisation de la tumeur
primitive ou de ses métastases. Un hémangiosarcome splénique s’accompagne d’une perte
de poids, d’intolérance à l’effort, d’épisodes d’anorexie et de pâleur des muqueuses. Un
collapsus aigu peut survenir à la suite de la rupture de la masse, provoquant un
83
hémopéritoine. Un hémangiosarcome de l’atrium droit ne provoque des symptômes que
lorsqu’il est à l’origine d’un épanchement péricardique. Il peut s’accompagner de signes
variables, d’une léthargie et d’une faiblesse généralisée (membres postérieurs
principalement) à un collapsus aigu et une tamponnade cardiaque. Une CIVD est, parfois,
présente au moment du diagnostic. (72,73,74,76)
III.A.4. LESIONS CUTANEES : DU DERME OU DU TISSU SOUS-CUTANE
Les hémangiosarcomes actiniques (photo-induits) sont, souvent, multiples et sont plus
fréquents en face ventrale du thorax et sur l’abdomen. Les hémangiosarcomes infiltrant le
derme sont généralement actiniques et se présentent sous forme de nodules ou de plaques,
rouge à bleu foncé, plus ou moins circonscrits, de moins de 2 cm de diamètre, souvent
multiples. Ils sont plus fréquents que ceux localisés au tissu sous-cutané. Les
hémangiosarcomes sous-cutanés (généralement non photo-induits) se présentent comme
des masses mal circonscrites, rouge foncé à bleu foncé, ressemblant à des contusions, qui
peuvent mesurer jusqu’à 10 cm de diamètre. Une alopécie, une peau épaissie, des
hémorragies et des ulcérations peuvent être associés aux hémangiosarcomes dermiques ou
sous-cutanés. (71,78)
III.B. ETIOLOGIE DES HEMANGIOSARCOMES CUTANES
Chez les races à peau claire et à poils ras, les tumeurs sont souvent trouvées sur la peau
montrant des lésions induites par la lumière solaire. Ceci suggère que l’hémangiosarcome
cutané est une tumeur actinique chez de nombreux chiens. (71,76,78) Une étude montre
que ces chiens développent plus fréquemment des hémangiosarcomes dans le derme que
dans le tissu sous-cutané. En outre, plus de chiens ont présenté des tumeurs localisées au
derme sur la peau glabre du ventre (63% des chiens avec un hémangiosarcome) que sur
une zone poilue (10% des chiens avec un hémangiosarcome). Dans cette étude, 39 chiens,
avec 46 hémangiomes et hémangiosarcomes, présentaient une élastose solaire dans le
derme adjacent à la tumeur. Toutes ces tumeurs étaient localisées au derme dont 40, sur les
46, sur la peau glabre du ventre. (71)
Dans cette même étude rétrospective, portant sur 212 chiens présentant un ou plusieurs
hémangiomes ou hémangiosarcomes cutanés, 60% des hémangiosarcomes sous-cutanés
étaient des lésions métastatiques d’un hémangiosarcome interne. En outre, deux des chiens
présentant un hémangiome cutané sont morts dans des circonstances faisant supposer
l’existence d’un hémangiosarcome interne, sans que cela ait été confirmé. (71) Dans une
étude plus ancienne, qui portait sur 36 chiens atteints d’un hémangiosarcome atrial, 3 chiens
ont présenté des métastases au tissu sous-cutané. (75)
Ces observations suggèrent, donc, que les hémangiosarcomes cutanés peuvent être
primitifs ou secondaires. Les tumeurs primitives actiniques semblent préférentiellement se
localiser sur une peau glabre et dans le derme. Les hémangiosarcomes secondaires sont
rapportés en position sous-cutanée et sans préférence de localisation.
84
Photo 8. Aspect histologique d’un
hémangiosarcome canin.
Des cavités sanguines irrégulières sont
remplies par des cellules endothéliales
néoplasiques. Coloration à l’hémalunéosine. Image du Noah's Arkive, University
of Georgia.
Photo 7. Hémangiosarcome cutané en
région
inguinale.
III.C. DIAGNOSTIC
Les hémangiosarcomes cutanés peuvent être primitifs ou des métastases d’une localisation
viscérale. De ce fait, des techniques complètes d’établissement du stade doivent être
entreprises.
Le bilan d’extension chez un chien ayant une suspicion d’hémangiosarcome doit inclure une
numération formule sanguine, un profil biochimique et une analyse d’urine. On surveillera les
signes d’apparition d’une CIVD et un bilan de coagulation pourra être effectué. Une palpation
abdominale attentive, suivie d’une échographie abdominale, peut mettre en évidence une
masse splénique, hépatique, un épanchement abdominal… Des radiographies thoraciques,
avec deux vues de profil et une vue dorso-ventrale, doivent être faites à la recherche de
métastases. De plus, une échocardiographie, pour détecter un hémangiosarcome de l’atrium
droit, peut être effectuée. (72,76)
Le diagnostic est histopathologique. La biopsie permet de mettre en évidence la prolifération
invasive de cellules endothéliales atypiques ménageant, entre elles, des fentes et des
cavités sanguines multiples. Les atypies nucléaires et les mitoses sont fréquentes. Des
trombi et des foyers de nécrose sont communément observés. Les cytoponctions des
masses, par aspiration à l’aiguille fine ou par prélèvement du liquide d’épanchement, sont,
en général, décevantes car la tumeur est hétérogène et les cellules tumorales sont diluées
dans le sang qui accompagne le prélèvement. (72,73,76,78)
85
III.D. EXEMPLES DE CAS D’HEMANGIOSARCOMES CUTANES SECONDAIRES
Guaguère décrit deux cas d’hémangiosarcome métastasés à la peau de présentations
cliniques différentes. (73,74)
Une masse sous-cutanée de 5 cm de diamètre est présente en région préscapulaire d’un
Epagneul Breton de 11 ans, associée à de très nombreux papules et nodules bleus
noirâtres, de 2 à 5 mm de diamètre, en face interne des cuisses et en face ventrale de
l’abdomen. L’animal présente un mauvais état général (abattement, hypothermie,
émaciation, anorexie, muqueuses pâles) associé à une CIVD. Une anémie non régénérative
avec des acanthocytes est présente. Deux masses sont présentes dans le foie et de
multiples nodules noirs sont présents sur l’épiploon et dans la rate, le pancréas, le péricarde
et la plèvre. L’examen histopathologique confirme la présence d’hémangiosarcomes. (73,74)
Chez un Berger Allemand, les métastases cutanées d’un volumineux hémangiosarcome
splénique se présentent sous la forme de nodules dermiques ou sous-cutanés, bleus foncés,
fermes et mal délimités, en région d’un tarse. Des métastases étaient également présentes
dans le foie et l’épiploon. Le chien était en bon état général et seuls l’examen cutané et
l’échographie abdominale ont révélé des anomalies (paramètres hématologiques, bilan de
coagulation, radiographies thoraciques et échocardiographie dans les limites de la normale).
(74)
III.E. PRONOSTIC ET TRAITEMENT
III.E.1. PRONOSTIC
Le pronostic lors d’hémangiosarcomes viscéraux métastasés à la peau est très sombre.
(73,74) Le temps de survie médian des chiens présentant un hémangiosarcome splénique
est de 3 semaines à 3 mois. Moins de 10% des chiens sont en vie 12 mois après une
chirurgie seule. (72) A fortiori, les animaux présentant des métastases cutanées, au moment
du diagnostic, ont une durée de survie courte. La médiane de survie de chiens avec un
hémangiosarcome métastasé, traités soit par chirurgie, soit par chirurgie plus vaccin
bactérien, soit par chirurgie vaccin bactérien et chimiothérapie, est de 73 jours. (77)
Le pronostic des hémangiosarcomes cutanés canins a été évalué, en fonction d’un stade
histologique. Le stade dépend de la profondeur de leur localisation histologique : stade I
(atteinte du derme uniquement), stade II (atteinte des tissus sous-cutanés) et stade III
(hémangiosarcomes infiltrant les muscles sous-jacents). Cette classification apporte des
informations pronostiques sur le succès du traitement local, le potentiel métastatique et le
temps de survie. Les chiens avec un hémangiosarcome de stade I ont un taux de métastase
de 30%, avec des métastases qui apparaissent dans d’autres sites dermiques, et une durée
de survie médiane de 780 jours. Les chiens avec des hémangiosarcomes hypodermiques de
stade II ou II ont un taux d’exérèse chirurgicale complète de 23% seulement (principalement
car ces tumeurs sont plus grosses et moins bien circonscrites), 60% de métastases et une
médiane de survie significativement plus basse, de 172 jours pour le stade II et de 307 jours
pour le stade III. (79)
III.E.2. T RAITEMENT
L’exérèse de la masse primitive pourrait permettre de minimiser les signes généraux mais
n’empêchera pas l’issue fatale de la maladie. Dans le cas d’hémangiosarcomes spléniques,
86
la chirurgie permet d’éliminer la distension abdominale causée par la tumeur et peut arrêter
l’hémorragie de la tumeur primitive, au prix d’une forte mortalité péri opératoire. (76)
Différents protocoles de chimiothérapie, utilisant la doxorubicine, avec ou sans la vincristine
ou le cyclophosphamide, permettent d’obtenir les meilleures espérances de vie (140 à 202
jours). L’utilisation de la doxorubicine, en monothérapie, semble avoir la même efficacité que
les protocoles vincristine – doxorubicine - cyclophosphamide ou doxorubicine cyclophosphamide, avec moins de toxicité. (80)
Dans une étude, 46 chiens, ayant un hémangiosarcome splénique métastatique (dont 9 avec
métastases cutanées), ont subit une ablation chirurgicale de leur tumeur et des métastases
accessibles, puis ont été traités avec de la doxorubicine (30mg/m2, par voie IV, toutes les 3
semaines, avec un maximum de 5 semaines au total). La durée moyenne de survie des
chiens ayant subi l’ablation de toute tumeur visible était de 267 jours (alors que les chiens
qui n’avaient pas subi d’exérèse complète vivaient en moyenne 67 jours). Dans une série,
comprenant huit chiens ayant un hémangiosarcome splénique et ayant reçu de la vincristine
(0,75mg/m2, par voie IV), de la doxorubicine (30mg/m2, par voie IV) et du cyclophosphamide
(100-150 mg/m2, per os) suivi de chlorambucil (20mg/m2, per os) et de méthotrexate (2,5
mg/m2, per os), la médiane de survie globale était de 164 jours. Dans un autre groupe de
chiens, ayant reçu de la doxorubicine (30mg/m2, par voie IV) et du cyclophosphamide (50 à
75 mg/m2, per os), la médiane de survie était de 179 jours. La plupart de ces chiens avaient
des métastases. (76)
L’exérèse des tumeurs visibles, associée à des protocoles de chimiothérapie, semble donc
donner de bons résultats sur les métastases, dans les études réalisées jusqu’à présent. Leur
efficacité et leur intérêt, dans le cadre de métastases cutanées, reste à évaluer. (42)
III.F. PATHOLOGIE COMPAREE
Les hémangiosarcomes représentent, environ, 1% de tous les sarcomes de l’homme et la
femme. Leur localisation principale est la peau. Le lymphœdème chronique est le facteur
prédisposant le plus fréquent. Le deuxième facteur étiologique est la radiothérapie. Le
pronostic est, en règle générale, défavorable avec des taux de survie à 5 ans d’environ 10%.
(81) Les métastases cutanées d’hémangiosarcomes sont extrêmement rares mais peuvent
révéler la présence d’une tumeur dans un site interne tel que le cœur ou l’aorte. (82)
S YNTHESE
Les métastases cutanées d’hémangiosarcomes viscéraux sont rares mais il est fondamental
de les différentier d’un hémangiosarcome cutané primitif, par un bilan d’extension rigoureux,
car le pronostic ainsi que le traitement sont différents. Cette particularité rend l’étude de cette
entité complexe et nous n’avons que peu de descriptions complètes d’hémangiosarcomes
cutanés métastatiques rendant difficile la définition de leurs caractéristiques cliniques,
pronostiques et thérapeutiques.
87
IV. METASTASES CUTANEES DE CARCINOMES DU TUBE
DIGESTIF
Les tumeurs de l’appareil digestif sont peu communes. Les tumeurs épithéliales sont les plus
fréquentes et métastasent plus souvent. Plusieurs cas de métastases cutanées, de
carcinomes ou d’adénocarcinomes du tube digestif, ont été rapportés chez des chiens dans
la littérature. Outre les cas d’adénocarcinomes coliques, duodénaux et gastriques détaillés
ci-dessous, ont, également, été décrites des métastases, se présentant sous la forme de
nodules, plaques et papules, accompagnées d’un purpura, sur le cou de chiens atteins de
carcinome pharyngé et des métastases nodulaires, fermes et circonscrites, sur un chat
atteint de carcinome gastrique (62,83)
IV.A. PRESENTATION DES TUMEURS GASTRO-INTESTINALES DU CHIEN
Les tumeurs gastro-intestinales du chien sont rares et concernent, le plus souvent,
l’estomac.
IV.A.1. TUMEURS GASTRIQUES
IV.A.1.1. Epidémiologie
Les mâles sont plus fréquemment atteints que les femelles et les tumeurs bénignes, telles
que les léiomyomes, atteignent des animaux plus âgés (âge moyen de 15 ans) que les
carcinomes (8 ans).
Les facteurs favorisants connus chez l’homme (alimentation, Helicobacter pylori) ont un rôle
incertain en médecine vétérinaire. (84,85)
Chez le chien, les deux tiers des tumeurs gastriques sont des adénocarcinomes bien que
d’autres types tumoraux puissent être trouvés (léiomyome et léiomyosarcome dans un quart
des cas, adénome, lymphome primitif ou systémique, mastocytome, fibrosarcome…).
(84,85,86)
IV.A.1.2. Présentation et évolution
Les carcinomes gastriques intéressent souvent l’antre pylorique et s’étendent au corps de
l’estomac, généralement le long de la petite courbure, couvrant une grande zone de la paroi
de l’estomac, ce qui les rend inopérables. Ils se présentent sous la forme d’un
épaississement ressemblant à une plaque (souvent ulcérée), ou, moins fréquemment, à un
épaississement diffus ou à un polype sessile. Ces tumeurs partent de la muqueuse mais la
plupart s’étendent à la séreuse ou la traversent. L’ulcération est fréquente et profonde,
comme un cratère, et provoque une hématémèse ou un méléna. Ils sont, souvent, agressifs,
atteignent, parfois, 10 cm et peuvent provoquer une perforation de l’estomac. Parfois , ils
entrainent une obstruction pylorique.
Des métastases de carcinomes gastriques sont fréquentes car le diagnostic est, souvent,
tardif. Les nœuds lymphatiques gastroduodénaux et spléniques sont le plus souvent
atteints ; une carcinomatose omentale, mésentérique et péritonéale peut, également, être
présente et, les métastases, au foie et à la rate, sont moins fréquentes. Une dissémination
systémique généralisée est inhabituelle. Les poumons sont rarement infiltrés. (84,86)
88
Les symptômes fréquemment rencontrés sont des vomissements, une perte de poids et une
inappétence. Les autres signes sont une hématémèse, une polydipsie, une douleur
abdominale, du méléna et une anémie. Parfois, une ascite se produit. Les signes cliniques
sont présents depuis quelques jours à plusieurs mois au moment de la présentation.
(84,85,86)
IV.A.1.3. Diagnostic
Le diagnostic repose sur des techniques d’imagerie médicale (radiographies de contraste,
échographie, endoscopie), associées à des techniques de ponctions à l’aiguille fine
échoguidées ou à des biopsies (sous endoscopie ou par laparotomie pour plus de
sensibilité). (85)
IV.A.1.4. Pronostic et traitement
Les traitements disponibles sont peu nombreux. La chirurgie est le traitement de choix mais
la présence de métastases, la nature diffuse de la tumeur ou sa localisation, la font souvent
échouer.
Seuls les lymphomes répondent correctement à la chimiothérapie. Les adénocarcinomes et
les autres tumeurs ne répondent, généralement, pas bien à la chimiothérapie.
Un traitement médical symptomatique, à l’aide d’anti-émétiques (par exemple
métoclopramide), d’H2-antagonistes (par exemple cimétidine ou ranitidine), peut être
entrepris malgré une réponse aléatoire et de courte durée.
IV.A.2. LES TUMEURS INTESTINALES
IV.A.2.1. Epidémiologie
Les cancers intestinaux sont peu communs. Un grand nombre de types tumoraux est
rapporté dans la littérature : polypes, adénomes, adénocarcinomes, léiomyomes,
léiomyosarcomes, tumeur carcinoïdes, ganglioneuromes, plasmocytomes, sarcomes,
fibrosarcomes, mastocytomes, et lymphome. (86,87)
Les tumeurs intestinales se produisent chez les chiens âgés en moyenne de 9 ans. (86,88) Il
n’y a pas de prédisposition raciale. Les mâles sont plus souvent atteints que les femelles.
(85,86)
La majeure partie des tumeurs intestinales est située dans le colon distal. Selon les études,
les tumeurs colorectales représentent entre 36 et 60% des tumeurs digestives chez le chien.
(86,89) Les tumeurs ayant métastasé à la peau sont des carcinomes, nous nous
intéresserons donc plus particulièrement à leur comportement dans la suite de l’exposé.
IV.A.2.2. Présentation
Les adénocarcinomes sont généralement solitaires et sont plus fréquents dans le rectum que
dans le colon et plus encore que dans l’intestin grêle. Les tumeurs colorectales bénignes
sont souvent polypoïdes tandis qu’elles sont, généralement, en forme de plaque lorsqu’elles
sont malignes. Parfois, elles sont diffuses avec un épaississement d’une portion
considérable du colon. Les adénocarcinomes de l’intestin grêle sont, quasiment toujours,
annulaires et sténosants ; ils peuvent se produire du duodénum à l’iléon. (86)
Lors d’une tumeur de l’intestin grêle, les signes cliniques peuvent être des vomissements
intermittents, de l’hématémèse, une anorexie, une déshydratation, du méléna, une
89
hémochésie, une anémie et une masse abdominale palpable. Parfois, on note la présence
de fièvre ou de diarrhée. La perte de poids peut être importante. (86,87)
La présence de sang en nature dans les selles est le signe le plus courant, mais aussi le
plus spécifique, de tumeurs colorectales. Le ténesme est fréquemment rapporté (40% des
chiens présentant une tumeur colorectale (89) et 100% des 78 chiens présentant un
adénocarcinome dans l’étude de Church (88)). La dyschésie et la diarrhée sont d’autres
symptômes relativement fréquents. Les tumeurs colorectales n’ont que, très rarement, des
répercussions sur l’état général mais peuvent être associées à une perte de poids ou une
anorexie. (89,86)
IV.A.2.3. Diagnostic
Le diagnostic des tumeurs intestinales repose sur l’anamnèse et l’examen clinique. La
tumeur est palpable dans 50% des cas. Un épanchement peut également être présent. Dans
plus de 50% des cas de cancer colorectal, il devrait être possible de palper une muqueuse
colique anormale ou une striction grâce à une palpation transrectale. (85,87).
L’imagerie médicale est importante dans le diagnostic et le bilan d’extension. Les
radiographies abdominales, avec produit de contraste, peuvent révéler une masse.
L’échographie est intéressante dans la localisation intra-abdominale d’une masse, le bilan
d’extension et la réalisation de cytoponctions échoguidées. (85,87) Cependant, ces deux
techniques apportent généralement peu d’informations dans le cas de tumeurs colorectales.
L’endoscopie et la coloscopie permettent de visualiser les lésions situées dans le duodénum
ou dans le colon et de définir leur aspect et leur localisation. Le plus souvent, les tumeurs
bénignes sont pédiculées et isolées, alors que les tumeurs malignes se présentent, souvent,
sous une forme diffuse ou infiltrante, parfois sténosante, ou bien comme des lésions
annulaires localisées. (89)
L’examen histopathologique des biopsies vient compléter l’endoscopie et apporte un
diagnostic de certitude sur la nature des lésions. Les types histopathologiques des
carcinomes de l’intestin sont : adéno- (formant des glandes), mucineux (plus de 50% de
mucine), en bague à chaton (plus de 50% des cellules contiennent de la mucine
intracellulaire), et indifférencié ou solide (pas de preuve de la formation de glandes). (90)
IV.A.2.4. Evolution
L’évolution des adénocarcinomes se fait vers un envahissement de la paroi intestinale en
profondeur (sous muqueuse, musculeuse, sous séreuse et séreuse). Les adénocarcinomes
de l’intestin grêle s’étendent rapidement dans les tissus et les vaisseaux lymphatiques de la
séreuse et du mésentère et, par les vaisseaux lymphatiques, vers les nœuds lymphatiques
mésentériques. Une carcinomatose transcoelomique péritonéale et une dissémination
hématogène vers le foie sont moins fréquents. Les métastases hémolymphatiques, vers les
poumons ou les autres organes, sont rares. Les métastases d’adénocarcinomes rectocoliques semblent moins fréquentes. Dans certains cas, une carcinomatose péritonéale peut
apparaître, entraînant une ascite (84,86,88).
IV.A.2.5. Pronostic et traitement
Le bilan d’extension de ces tumeurs doit être complet pour donner au propriétaire le
pronostic le plus fiable possible. L’échographie est l’examen de choix pour le bilan
d’extension. Elle permet d’évaluer la profondeur d’atteinte de la paroi intestinale, de
rechercher la présence de métastases parenchymateuses et d’apprécier l’état des ganglions.
90
Le pronostic est fonction du type histologique de la tumeur, de la présence ou de l’absence
de métastases, de la localisation et de l’étendue de la lésion ainsi que des soins vétérinaires
disponibles et des ressources du propriétaire. (87).
La chirurgie est le traitement de choix pour les tumeurs intestinales (à l’exception des
lymphomes). La mortalité périopératoire peut atteindre 30 à 50% suite à un sepsis, à une
péritonite, ou à la décision d’euthanasie sur table lorsque des tumeurs non résécables sont
présentes. Après ablation chirurgicale d’adénocarcinomes de l’intestin grêle, la durée
moyenne de survie est de 3,5 à 10 mois ; elle est de 12 jours sans traitement. (90)
Le pronostic est meilleur pour les adénocarcinomes coliques. L’aspect des lésions joue
également un rôle important. Dans une étude portant sur 78 adénocarcinomes colorectaux,
l’espérance de vie des animaux atteints d’adénocarcinomes annulaires, est de 1,6 mois en
moyenne contre 32 mois pour les animaux atteints de tumeurs isolées et pédiculées. Il est à
noter que, dans cette étude, 23 chiens traités de façon symptomatique ont survécu, en
moyenne 15 mois, sans grande complication. (88) Ensuite, la localisation et l’étendue de la
tumeur sont à prendre en compte car elles conditionnent l’acte chirurgical.
Il n’existe pas d’étude randomisée pour évaluer l’efficacité d’une chimiothérapie adjuvante.
Peu de descriptions de cas sont disponibles. En revanche, chez des chiens avec des
polypes tubulopapillaires rectaux, l’utilisation de piroxicam a apporté une amélioration
clinique importante (90); son utilisation pourrait représenter une option thérapeutique
intéressante, y compris dans le traitement palliatif de tumeurs métastasées. Néanmoins,
d’autres études sont nécessaires pour évaluer le rapport bénéfice/risque de ce traitement et
pour déterminer la dose et la voie d’administration les plus adaptées.
La radiothérapie, utilisant une dose unique élevée (15 à 25 Gy) par rayonnements à basse
énergie, peut fournir un contrôle raisonnable des adénocarcinomes rectaux distaux
récidivants. (84) Chez six chiens, la durée médiane de contrôle tumoral fut de 6 mois et
aucune complication ne fut rapportée. (91) Elle est, cependant, très peu utilisée à cause de
sa toxicité envers les viscères proches et de sa disponibilité. (90) Son utilisation dans le
cadre de tumeurs métastasées semble très peu intéressante.
IV.B. PRESENTATION DES CAS DE DISSEMINATION CUTANEE
IV.B.1. METASTASES CUTANEES DE CARCINOMES GASTRIQUES
Deux cas de métastases cutanées d’adénocarcinomes gastriques ont été décrits dans la
littérature anglo-saxonne. (92,93) Leur présentation étant très différente ils seront décrits
séparément.
IV.B.1.1. Métastases cutanées découvertes secondairement à
l’adénocarcinome gastrique (93)
Une chienne caniche femelle, stérilisée, de 10 ans, est présentée pour des vomissements et
une anorexie depuis plusieurs semaines. Un épaississement, avec ulcération, de la paroi
gastrique, en regard du pylore et du corps de l’estomac, est visualisé lors d’une laparotomie
avec gastrotomie. Son exérèse est réalisée via une gastroduodénostomie. Un tube de
gastrostomie est mis en place dans du tissu semblant sain. Un carcinome gastrique
indifférencié, avec métastases lymphatiques, est diagnostiqué. Les marges d’exérèse sont
infiltrées.
91
Trente-sept jours après la chirurgie, soit vingt-deux jours après le retrait du tube de
gastrostomie, le chien est présenté pour un épaississement du tissu sous-cutané, mesurant
5 x 10 cm, en regard du site d’incision du tube de gastrostomie. L’animal va bien et le reste
de l’examen clinique est normal. La lésion augmente rapidement de taille : 5 jours plus tard
la zone tuméfiée est ferme, plate et chaude et elle s’étend de la zone de gastrostomie à la
région inguinale. Une adénomégalie inguinale bilatérale marquée est également présente.
L’analyse cytologique, de ponctions à l’aiguille fine de la lésion et des nœuds lymphatiques
inguinaux, révèle une population cellulaire épithéliale maligne. Les auteurs concluent à un
adénocarcinome gastrique métastatique, bien qu’ils ne puissent pas écarter un sarcome
anaplasique.
Une chimiothérapie avec de la doxorubicine (30 mg/m2, par voie IV), toutes les 3 semaines,
est initiée 43 jours après la chirurgie. Le chien a initialement bien répondu mais la masse
inguinale a augmenté de volume à partir du 60ème jour après la chirurgie. La chienne a été
hospitalisée, 2 fois, pour des suspicions de pneumonie qui se sont résolues après
antibiothérapie. Le 114ème jour après la chirurgie, le chien est en très mauvais été général
avec des difficultés respiratoires. Des radiographies thoraciques sont compatibles avec une
pneumonie récurrente bien qu’une infiltration métastatique ne puisse être écartée. L’animal
est euthanasié.
Les métastases au site du tube de gastrostomie peuvent être reliées à un essaimage direct
de la tumeur ou à une dissémination par voie hémolymphatique jusqu’au site de cicatrisation
fortement vascularisé. (93) (Cf. paragraphe dissémination iatrogène)
IV.B.1.2. Métastases cutanées à
d’adénocarcinome gastrique (92)
l’origine
du
diagnostic
IV.B.1.2.1. Présentation clinique
Un chien croisé, mâle non castré, de 12 ans, a développé, au cours des derniers mois, des
nodules cutanés multiples, de 1 à 3 cm de diamètre, lisses, de consistance élastique et non
adhérents aux tissus sous jacents. Ils sont localisés à l’encolure, au tronc et aux membres
pelviens. L’animal présente, également, une anorexie, depuis une semaine, associée à une
perte de poids modérée et des vomissements occasionnels.
Photo 9. Métastases cutanées
d’un
adénocarcinome
gastrique.
Nodules cutanés sur la face
médiale de la cuisse droite
chez un chien, présentant une
anorexie et des vomissements
Photo de Dell’Orco et al. (92)
92
IV.B.1.2.2. Examens complémentaires
L’examen cytologique, de prélèvements à l’aiguille fine, des nodules cutanés a orienté le
diagnostic vers une tumeur épithéliale sécrétant de la mucine ou, moins probablement, vers
une inflammation granulomateuse d’origine inconnue. La recherche d’une tumeur primitive,
expliquant la présence de ces nodules, a été effectuée. Un examen radiographique a révélé
la présence d’une masse, avec une perte de contraste, dans l’abdomen crânial.
L’échographie abdominale a révélé un épaississement diffus et important de la paroi de
l’antre pylorique, avec perte de l’architecture normale et hypertrophie du nœud lymphatique
gastrique. La rate présentait également de multiples zones hypoéchogènes. Des ponctions à
l’aiguille fine ont révélé la même population cellulaire que sur les échantillons cutanés.
IV.B.1.2.3. Examens nécropsiques et histologiques
Les examens post mortem ont confirmé les observations obtenues par imagerie médicale.
En outre, de petits nodules sont trouvés dans le pancréas et l’omentum. La muqueuse, les
couches musculaires et la séreuse gastrique sont, variablement, infiltrées à effacées par un
contingent de cellules rondes à polygonales avec un cytoplasme modéré à abondant et un
noyau excentré. Certaine ont une apparence de bague à chaton. Les vaisseaux
lymphatiques de la paroi gastrique contiennent de nombreux emboles métastatiques.
L’architecture du nœud lymphatique gastrique est complètement remplacée par des plages
de cellules néoplasiques. Les nodules cutanés sont histologiquement caractérisés par une
infiltration du derme et du tissu sous-cutané par des plages denses de cellules néoplasiques
polygonales et très pléomorphiques.
Le diagnostic final, basé sur l’histopathologie, l’histochimie et l’immunohistochimie, est celui
d’un adénocarcinome mucineux en bague à chaton avec des métastases cutanées,
spléniques, duodénales, omentales, pancréatiques et au nœud lymphatique gastrique.
IV.B.2. METASTASES CUTANEES D’UN ADENOCARCINOME DUODENAL
(94)
Un seul cas de métastase cutanée d’un adénocarcinome de l’intestin grêle est décrit en
médecine vétérinaire.
IV.B.2.1. Présentation clinique
Il concerne un Rottweiler, femelle, de 6 ans, non stérilisée. Le chien présente de multiples
nodules cutanés de petite taille (environ 1 cm de diamètre) situés principalement en face
dorsale du cou, en faces dorsale et latérales du tronc et sur les 4 membres, avec quelques
nodules en face ventrale du cou et de l’abdomen. Plusieurs de ces masses sont
érythémateuses et ulcérées.
Ces nodules ont été remarqués deux semaines auparavant. Lors de la présentation, la
chienne présente des vomissements, teintés de sang, depuis deux semaines avec une
fréquence croissante, une douleur dorsale, une paraplégie postérieure depuis 3 jours et une
anorexie depuis 2 jours.
93
IV.B.2.2. Examens complémentaires et diagnostic
L’examen cytologique, de cytoponctions à l’aiguille fine, des nodules cutanés a conclu à une
néoplasie à cellules rondes compatible avec un lymphome, une tumeur vénérienne
transmissible, une histiocytose maligne ou un carcinome peu différencié.
IV.B.2.3. Examens nécropsiques et histopathologiques
L’examen nécropsique et les examens histopathologiques ont permis de conclure à un
adénocarcinome duodénal avec une dissémination métastatique à de nombreux organes :
peau, foie, rein, cœur, poumons, moelle épinière lombaire, nœud lymphatique mésentérique
crânial, vessie, urètres, graisse rétropéritonéale, diaphragme, muscles abdominaux, utérus,
estomac, œsophage, tissu de connexion entourant la glande thyroïde et tissus périoculaires.
De nombreuses masses nodulaires, de 0,5 à 1,5 cm de diamètre, sont observées sur la
peau pendant l’autopsie. Elles sont abondantes sur le tronc et le cou, en faces dorsales, sur
les flancs et la partie proximale des membres. Elles sont plus éparpillées en face ventrale du
cou et de l’abdomen, sur la queue, la face et les pavillons auriculaires. Les parties distales
au jarret et au carpe sont indemne de métastases cutanées. De nombreuses masses fermes
sont également trouvées sur les organes sus-cités. Des ulcérations muqueuses sont
présentes sur le fundus et le pylore de l’estomac.
IV.B.3. METASTASES
(95,96)
CUTANEES
D’ADENOCARCINOMES
COLIQUES
IV.B.3.1. Présentation clinique
Deux cas ont été publiés. Ils concernent des chiens femelles : un Lévrier Afghan, de 7 ans,
non stérilisé (95) et un croisé, stérilisé, de 12 ans (96).
La première chienne a été présentée pour des lésions cutanées, évoluant depuis 2 mois, et
pour lesquelles les traitements antérieurs aux glucocorticoïdes et aux antibiotiques n’avaient
pas apporté d’amélioration. Ces lésions se présentent sous forme de papules, entourées
d’une grande marge érythémateuse, qui progressent vers de grandes plages ulcérées.
L’examen général a révélé un animal en mauvais état général, légèrement pyrétique, avec
une dyspnée modérée et une hypertrophie mammaire associée à une lactation. Un
épanchement thoracique d’un liquide sérohémorragique, en grande quantité, est mis en
évidence. Des signes radiographiques d’infiltration pulmonaire sont mis en évidence. Des
cultures bactériologiques et fongiques, effectuées sur les liquides obtenus par
thoracocenthèse ou lavage transtrachéal, sont stériles. Des signes digestifs (diarrhée et
ténesme) sont apparus 2 mois après les lésions cutanées. Le chien est rapidement
euthanasié après la présentation. (95)
La seconde chienne a présenté un œdème d’un membre postérieur qui est devenu bilatéral,
4 semaines après la présentation initiale, et elle n’a jamais présenté de signes digestifs. Le
chien est euthanasié lorsque l’œdème devient bilatéral. (96)
Dans les deux cas, les traitements symptomatiques et antibiotiques n’ont donné aucun
résultat. Chez les deux chiennes, les nœuds lymphatiques régionaux ne montraient pas
d’hypertrophie ou d’induration.
94
IV.B.3.2. Diagnostic et lésions
Lors de l’autopsie et des examens histopathologiques, un adénocarcinome colique est mis
en évidence, dans les deux cas, associé à des lésions et à une infiltration de nombreux
organes internes ainsi que de la peau. L’infiltration cutanée concerne les vaisseaux
lymphatiques ainsi que le tissu cutané, proprement dit, avec une fibrose importante.
IV.B.3.2.1. Biopsies ante-mortem
Des biopsies cutanées ont été effectuées à but diagnostic sur les animaux vivants. Elles ont
permis un diagnostic partiel d’infiltration néoplasique, de type et d’origine indéterminés, dans
le deuxième cas (96). Dans le premier cas, la chienne a été euthanasiée rapidement après la
réalisation de l’examen et il n’est fourni que le compte rendu de l’examen macroscopique et
histopathologique post mortem. (95)
IV.B.3.2.2. Examen nécropsique
Lors de l’autopsie de la première chienne, on note que les lésions cutanées s’étendent sur
une grande partie de l’abdomen ventral, les deux paires de mamelles caudales, la région
inguinale et la face interne de cuisses. Ces lésions se présentent sous forme d’un
épaississement marqué de la peau ainsi que d’ulcérations avec une jonction en forme de
cratère avec la peau normale. Des épaississements en plaque sont disséminés sur les
séreuses du colon, de la vessie, du péritoine, du diaphragme, de la plèvre pariétale et du
médiastin. (95)
L’autopsie de la deuxième chienne révèle un œdème de la peau et du tissu sous-cutané des
membres postérieurs et de l’abdomen adjacent. Les nœuds lymphatiques adjacents sont
tuméfiés et hyperhémiques. Une sténose, focale et annulaire, du colon descendant est notée
et est compatible avec l’hypothèse d’un adénocarcinome colique. D’autres lésions sont
également mises en évidence : une dilatation biventriculaire du cœur, avec une
endocardiose végétative, et une thrombose et congestion pulmonaires. (96)
IV.B.3.2.3. Examens histopathologiques
Ils confirment, dans les deux cas, l’hypothèse d’adénocarcinome colique.
Chez la première chienne, une dissémination généralisée d’un carcinome anaplasique et
indifférencié est confirmé, bien qu’une différentiation adénocarcinomateuse soit présente
dans la muqueuse colique. Dans le colon, des foyers néoplasiques sont disséminés à
l’extrémité des glandes. Ils n’ont pas de membrane basale complète, ils ont remplacé
l’épithélium normal et ont provoqué une distension de la lamina propria. (95)
Chez la deuxième chienne, la muqueuse colique est remplacée par des structures kystiques
contenant du mucus et entourées de cellules anaplasiques épithéliales. La sous-muqueuse
et la musculeuse sont infiltrées par de petits foyers de cellules tumorales avec une réaction
cireuse. (96) Les vaisseaux lymphatiques du colon sont envahis dans les deux cas. Des
métastases sont trouvées dans la paroi péritonéale, le diaphragme, les poumons et le foie
ainsi que dans les vaisseaux lymphatiques du colon, de la vessie, de l’interstitium mammaire
et de la peau inguinale, dans le premier cas (95), dans la vessie, les nœuds lymphatiques
mésentériques et la musculature pelvienne, dans le deuxième cas (96).
Dans les deux cas, une infiltration cutanée néoplasique est observée. Elle se présente sous
la forme d’infiltrations des vaisseaux lymphatiques et du derme en région inguinale chez le
premier animal (95). Des foyers de cellules néoplasiques infiltrent également le tissu cutané
95
du deuxième chien, associé à un œdème et à un infiltrat cellulaire non suppuratif (96). Ces
infiltrations sont associées à une fibrose des tissus environnants (particulièrement chez le
premier chien chez qui, dans certaine zones, elle représentait la majorité du néoplasme).
(95,96)
IV.B.4. RESUME :
PRESENTATION,
PATHOGENIE,
PRONOSTIC
ET
TRAITEMENT
Les métastases cutanées de tumeurs de l’appareil digestif sont rares et peu décrites. Elles
concernent, selon notre étude bibliographique, des adénocarcinomes. Il n’y a pas de
présentation univoque dans ces 5 cas, sinon une localisation comprenant systématiquement
l’arrière train. Au moment du diagnostic des métastases cutanées, la tumeur primitive a déjà
métastasé à d’autres organes. Des symptômes digestifs modérés sont présents dans 3 des
4 cas où les métastases cutanées ont précédé la découverte de la tumeur primitive. C’est
l’analyse des nodules cutanés qui a, alors, permis la recherche et le diagnostic de la tumeur
primitive, jusque là passée inaperçue.
La cause de la dissémination métastatique à la peau est abordée par Hampson (1990) et est
attribuée à une dissémination par voie sanguine (95). Dans le cas où la dissémination a eu
lieu au site de gastrostomie, une dissémination iatrogène ou une dissémination
hémolymphatique sont possibles. Au vu de l’infiltration lymphatique importante des sites
primaires et secondaires de la tumeur, dans tous les cas décrits, une dissémination par voie
lymphatique n’est pas à exclure.
Le pronostic est sombre. Les animaux présentés initialement pour des lésions cutanées, ont
été euthanasiés dès le diagnostic ou dans les 4 semaines qui l’ont suivi. La survie a été plus
longue (71 jours après la découverte de la métastase cutanée) pour le chien qui a bénéficié
d’une exérèse de la tumeur avant l’apparition de métastases macroscopiques et d’une
chimiothérapie ensuite.
Comme dans les autres cas de métastases cutanées, seul un traitement palliatif est
envisageable. Un traitement symptomatique des symptômes digestifs peut être entrepris :
antiémétiques, laxatifs, pansements gastro-intestinaux ... Un traitement antibiotique nous
parait indiqué lors de lésions cutanées ulcérées. Les adénocarcinomes gastriques et
intestinaux répondent mal aux chimiothérapies. Une chimiothérapie palliative ne semble
donc pas être indiquée. Un traitement à base d’AINS serait à essayer, les tumeurs
épithéliales semblant bien répondre à ce type de traitement. (89)
IV.C. PATHOLOGIE COMPAREE
IV.C.1. CARACTERISTIQUES CLINIQUES
IV.C.1.1. Adénocarcinomes gastriques
Les cancers gastriques sont les 4èmes plus fréquents chez l’homme et sont une cause
importante de mort liée au cancer. La survie à 5 ans est mauvaise (20%) malgré des
avancées thérapeutiques. Les adénocarcinomes gastriques sont les tumeurs les plus
fréquentes et représentent 90% des cancers avec les lymphomes et les sarcomes. Des
facteurs de risque existent pour l’apparition de cancers distaux (éloignés du cardia) :
infection à Helicobacter pylori, régime alimentaire, tabac… Comme chez le chien, les lésions
sont souvent fermes, ulcératives et localisées à l’antre ou au tiers distal de l’estomac. Les
96
adénocarcinomes gastriques ont une propension à disséminer, rapidement, dans l’évolution
de la maladie ; la majorité des patients est présentée avec une maladie avancée, avec
extension aux organes adjacents, métastases lymphatiques ou maladie systémique. (85,97)
IV.C.1.2. Cancers intestinaux
Le plus fréquent des cancers gastro-intestinaux est le cancer colorectal. Il s’agit du troisième
plus fréquent, toutes tumeurs confondues. En revanche, les tumeurs de l’intestin grêle sont
rares. (97)
La présentation clinique des adénocarcinomes de l’intestin grêle peut être liée aux effets
locaux de la tumeur (saignement, obstruction, douleur) ou, plus fréquemment, à la présence
de métastases.
Des facteurs de risque génétiques et environnementaux (régime alimentaire, tabac,
consommation d’alcool…) sont connus pour les cancers colorectaux chez l’homme. Une
progression séquentielle, du polype bénin vers le carcinome, est bien connue et souligne
l’importance d’une détection précoce. Les symptômes sont similaires à ceux du chien et de
nombreux patients restent asymptomatiques jusqu’à un stade avancé de la maladie. Des
programmes de prévention et de dépistage sont mis en place. (97)
IV.C.2. TRAITEMENTS
IV.C.2.1. Adénocarcinomes gastriques
Comme chez le chien, dans les premiers stades de la maladie, la chirurgie est l’option
thérapeutique de choix. Elle a été associée à des chimiothérapies adjuvantes avec un
bénéfice limité. La chimiothérapie périopératoire (cisplatine et 5 fluoro-uracile) permet
d’augmenter la survie globale et la durée de survie sans récidive et fait partie des protocoles
standards de traitement des tumeurs gastriques résécables, en Europe. La radiothérapie
adjuvante, associée au 5-FU et à la leucovorine, donne, également, de bons résultats et est
utilisé couramment aux États-Unis. (97)
Pour le traitement des cancers gastriques avancés,
traitement disponible. Elle permet d’améliorer la qualité
médiane de survie de 7-10 mois au lieu de 3-4
d’accompagnement ». De nombreux protocoles de
(épirubicine, cisplatine, 5-FU par exemple). (97)
la chimiothérapie est le principal
de vie ainsi que la survie globale :
mois avec les « meilleurs soins
polychimiothérapie sont utilisés
IV.C.2.2. Cancers intestinaux
Le traitement est similaire à celui utilisé chez les animaux de compagnie. La chirurgie des
cancers de l’intestin grêle est la seule option curative lorsque la tumeur est localisée, avec
une médiane de survie de 20 mois et une survie à 5 ans de 26%. A cause de la rareté de
ces tumeurs, il n’existe pas d’essai clinique randomisé concernant leur traitement
systémique. En pratique, les oncologistes traitent les tumeurs duodénales comme des
cancers gastriques tandis que les tumeurs distales seront prises en charge avec les
protocoles des cancers colorectaux.
La chirurgie est également le traitement curatif primaire pour les cancers colorectaux. Lors
de cancer du colon, localisé et résécable, une thérapie adjuvante (souvent une combinaison
contenant du 5-FU ± un dérivé du platine) est mise en place car une proportion non
négligeable des patients développe une maladie récurrente malgré la chirurgie. Une
chimiothérapie palliative (oxaliplatine, irinotecan et fluoropyrimides) permet une
97
augmentation de la durée de survie chez les patients avec des métastases. Plusieurs
traitements ciblés (anticorps anti facteur de croissance endothélial, inhibiteurs des
récepteurs au facteur de croissance épithélial) ont prouvé leur efficacité mais sont moins
utilisés en routine. (97)
IV.C.3. COMPORTEMENT METASTATIQUE
IV.C.3.1. Adénocarcinomes gastriques
Selon une étude, sur 348 autopsies de patients avec un adénocarcinome gastrique, les
organes les plus fréquemment touchés par les métastases sont, dans l’ordre de fréquence
décroissante: le foie (189/348), le pancréas, l’omentum, le péritoine, les poumons, le
duodénum, le colon, les glandes surrénales et la rate. (98) Dans cette série, la peau a été le
site métastatique dans 4 cas, soit dans 1,1% des cas, ce qui est semblable à la fréquence
rapportée dans les autres études (1 à 4,5%). (99) Les métastases cutanées
d’adénocarcinomes gastriques représentent 4% des métastases cutanées. (37,99) C’est le
cancer qui est le plus fréquemment retrouvé lors de métastases ombilicales. (10) Ces
métastases peuvent être uniques ou multiples et sont généralement localisées à proximité
de la tumeur initiale, sur la paroi abdominale. D’autres localisations sont également
rapportées sur la tête, les sourcils, le cou, les aisselles, la poitrine, les lèvres, le bout des
doigts, les épaules, les bras et la région ombilicale. (37,100) On rapporte leur apparition 2 à
10 ans après le diagnostic du carcinome gastrique mais elles peuvent également être le
symptôme de présentation. (100) La survie, après métastase cutanée, est de 1,2 mois (série
de 7 cancers de l’estomac). (11)
IV.C.3.2. Cancers intestinaux
Le foie est l’organe le plus fréquemment touché par des métastases des cancers
colorectaux. Les poumons, le cerveau ou les os sont touchés beaucoup moins fréquemment.
(101) La peau peut être un site de métastase des cancers de l’intestin. Le gros intestin est le
deuxième site primaire à l’origine de métastases cutanées chez l’homme et la femme. Il
représente respectivement 19% et 9% des métastases cutanées dans une étude de 1972
sur 724 métastases cutanées (37). On estime qu’environ 3,5% des cancers colorectaux
métastasent à la peau (102,103). Le rectum est à l’origine de ces métastases dans la moitié
des cas. Comme les carcinomes de l’intestin grêle, les métastases cutanées de tumeurs de
l’intestin grêle sont exceptionnelles. (37)
Les lésions métastatiques cutanées sont localisées, majoritairement, sur l’abdomen ou la
région périnéale, fréquemment en regard des zones cicatricielles, mais la poitrine, le dos, les
membres, le cou, la face ou le cuir chevelu peuvent, également, être atteints. En général, il
s’agit d’adénocarcinomes bien différentiés sécrétant de la mucine. (37) La survie médiane,
après métastase cutanée, est de 4,4 mois (série de 9 cancers) (11), avec une moyenne de
18 mois (102)
98
S YNTHESE
Les adénocarcinomes gastro-intestinaux représentent une faible proportion des néoplasies
canines. Leur dissémination métastatique semble s’effectuer par voie lymphatique et
hématogène. Cinq cas de métastases cutanées d’adénocarcinomes gastro-intestinaux ont
été publiés, avec une présentation clinique variable. Seule une atteinte du train arrière
semble constante. La présence d’une dermatose récurrente, atteignant l’arrière train, parfois
sur une cicatrice chirurgicale et associée à des signes digestifs (souvent modérés), doit faire
évoquer une telle affection.
99
V. METASTASES CUTANEES DE TUMEURS DE L’APPAREIL
GENITAL
De rares cas de métastases cutanées des tumeurs de l’appareil génital ont été décrits dans
la littérature. Ils sont, le plus fréquemment, associés à des tumeurs vénériennes
transmissibles ou, exceptionnellement, à des séminomes. De manière anecdotique, sont
rapportés, sans détail, des cas associés à un dysgerminome chez une chienne Lévrier
Afghan (61) ou à des carcinomes prostatiques. Ces derniers se présentent, selon
l’observation personnelle de Scott, Muller et Kirk, comme des nodules cutanés uniques ou
multiples (54). Une publication concernant un sertolinome, ayant métastasé à la peau
(babine inférieure), est répertorié par CAB abstract mais le langage de publication est le turc.
(104)
V.A. METASTASES DE SEMINOMES CHEZ LE CHIEN ET LE CHEVAL
Des organes génitaux mâles, c’est le testicule qui est, le plus souvent, atteint par le cancer.
La prévalence des néoplasies du testicule est plus élevée chez le chien que chez les autres
espèces. La plupart des tumeurs du testicule proviennent des cellules de Sertoli
(sertolinome), de l’épithélium germinal (séminome) ou des cellules interstitielles (tumeur des
cellules de Leydig ou leygdigome). (105)
Quelques cas d’invasion du tissu sous-cutané de séminomes sont décrits chez le chien et le
cheval.
V.A.1. CHEZ LE CHIEN
V.A.1.1. Généralités
Chez le chien, les séminomes sont, souvent, associés à la cryptorchidie.
Histopathologiquement, les séminomes ont des caractéristiques malignes mais ils
métastasent rarement (dans 4% des cas). Cependant, lorsqu’ils métastasent, ils semblent
utiliser les voies lymphatiques vers les nœuds lymphatiques régionaux, les poumons et
d’autres viscères abdominaux. (105,106,107) Il est, également, rapporté des invasions des
cordons spermatiques (108), des méninges et des yeux (106).
L’âge moyen des chiens atteints est de 10 ans. Jusqu’à 71% des séminomes ne sont pas
détectés à l’examen physique des testicules (105). Les séminomes de grande taille peuvent
provoquer une augmentation de taille du testicule atteint (107). Ils sont en général
unilatéraux et solitaires mais 10 à 18% sont bilatéraux et certains testicules affectés ont des
tumeurs nodulaires multiples. (105) Une alopécie symétrique et une hyperpigmentation est
rapporté dans le cas de séminomes (bien que ces symptômes soient généralement associés
aux sertolinomes). L’échostructure des séminomes, examinés par échographie, est décrite
comme hypoéchogène ou mixte. (105)
Histopathologiquement, les séminomes sont subdivisés en forme intratubulaire ou diffuse. La
forme intratubulaire est la plus précoce et se compose d’agrégats de cellules qui remplissent
la lumière des tubes séminifères affectés, remplaçant les lignées normales de cellules
spermatogéniques et de cellules de Sertoli. L’apparence des cellules tumorales est
100
caractéristique : de très grandes cellules, polyédriques, avec des bords nets, un noyau
vésiculaire et des nucléoles proéminents, et un cytoplasme basophile ou amphophile peu
abondant. Les images de mitose sont nombreuses et fréquemment anormales. Des agrégats
de lymphocytes sont présents dans de nombreuses tumeurs. Dans les formes diffuses, les
cellules tumorales ne sont plus confinées aux tubes séminifères : elles forment de vastes
plages cellulaires. (107)
La castration est un traitement curatif des séminomes non compliqués, avec un excellent
pronostic. Cependant, lorsque des métastases sont présentes, un traitement additionnel,
radiothérapie ou chimiothérapie, est indiqué (105). Peu de cas de séminomes métastasés
sont décrits dans la littérature et les traitements appliqués sont peu nombreux. Quatre
chiens, présentant des métastases aux nœuds lymphatiques régionaux traités par
téléradiothérapie au Césium 137 (doses totales de 17 à 40 Gy), ont répondu avec une
régression tumorale totale. La survie de ces chiens allant de 6 à 57 mois. (109) Les autres
traitements entrepris sont : un traitement avec une combinaison d’actinomycine,
chlorambucil et mithramycine qui n’a pas apporté de rémission, tout comme l’association
vincristine cyclophosphamide ; un traitement avec de la bléomycine utilisée seule a permis
une rémission durable chez un chien.
V.A.1.2. Description des cas
V.A.1.2.1. Métastases sous-cutanées chez un Scottish
Terrier de 9 ans (110)
Cette publication décrit le cas d’un chien qui a présenté des métastases sous-cutanées d’un
séminome associées à des métastases abdominales et pulmonaires, et ce, malgré la mise
en place d’une chimiothérapie.
V.A.1.2.1.1. Présentation clinique
Un Scottish Terrier de 9 ans, pesant 14kg, est référé pour métastases locales d’un
séminome. Trois semaines auparavant, une augmentation palpable de la taille de
l’épididyme droit motive l’exérèse du testicule droit. Les analyses révèlent un séminome
disséminé à l’épididyme et aux nœuds lymphatiques régionaux.
L’examen clinique révèle une ectopie du testicule gauche, situé à gauche du prépuce.
V.A.1.2.1.2. Diagnostic et examens complémentaires
Les examens complémentaires sanguins mettent en évidence une leucocytose (25200
cellules par mm3) avec neutrophilie et lymphocytose. Le temps de sédimentation est
également augmenté. Les analyses biochimiques révèlent une augmentation des lactatedéshydrogénases (376 U/L), des phosphatases alkalines (806 U/L), ainsi que du taux de
cholestérol. Une hyperprotéinémie est également présente (protéines plasmatiques à 8,5
g/dL). Une protéinurie (4 croix à la bandelette urinaire) et une hématurie (8 à 12 hématies
par champ) sont mises en évidence. On détecte une hépatomégalie, une prostatomégalie
ainsi que la présence d’une masse sous lombaire sur des clichés radiographiques
abdominaux.
Une laparotomie exploratrice est alors réalisée. Elle révèle un épaississement du cordon
spermatique droit ainsi que des vaisseaux lymphatiques allant au canal inguinal droit. De
nombreux nodules, blancs et fermes, sont présents sur le mésentère et l’omentum. Il s’agit
101
de métastases du séminome au cordon spermatique droit, aux nœuds lymphatiques inguinal
interne et sous lombaire ainsi qu’à l’omentum.
V.A.1.2.1.3. Traitement et évolution : développement de
métastases sous-cutanées
Une chimiothérapie à l’actinomycine D (0,5 mg/m2, une fois par semaine) et au chlorambucil
(2mg/m2/j, per os, pendant 4 jours) est mise en place.
Un mois après, 3 nodules sous-cutanés sont observés sur l’épaule gauche. Au bout de 3
semaines, des nodules sont présents de manière diffuse sur tout le corps de l’animal. Les
analyses révèlent la présence de métastases cutanées du séminome.
Devant l’extension de la maladie, un changement de chimiothérapie est effectué en
associant mithramycine et chlorambucil sans résultat car des métastases pulmonaires se
développent et le chien est euthanasié moins de 4 mois après sa prise en charge.
V.A.1.2.2. Métastases cutanées signes d’appel
séminome chez un jeune chien croisé (111)
d’un
Des métastases cutanées nodulaires sur le dos d’un chien, jeune adulte, sont les premiers
signes clinique d’un séminome. Elles sont rapidement associées à des lésions oculaires et
toutes deux répondent initialement à un traitement antibiotique et corticoïde. Malgré la mise
en place d’une chimiothérapie, le chien décède 3 mois plus tard des suites des métastases
du séminome à la peau, aux yeux, au scrotum, au foie, aux reins et au péritoine.
V.A.1.2.2.1. Présentation clinique
Un chien croisé, non stérilisé, de 3 ans et pesant 15 kg, est présenté pour de multiples
nodules cutanés sur le dos. Ces nodules, de 5 à 10 mm de diamètre, sont bien définis,
fermes, indolores, et de couleur brun-rouge. Aucune autre anomalie n’est détectée lors de
l’examen clinique de l’animal ni des analyses hématologiques et biochimiques.
Une biopsie excisionnelle est réalisée. Elle est analysée cytologiquement, par impression
directe, et histologiquement. Des amas de cellules polygonales, de taille variable, avec
d’importants nucléoles, principalement localisés au derme sont présents, suggérant une
prolifération de cellules épithéliales d’aspect tumoral.
V.A.1.2.2.2. Traitement médical et évolution
Pendant 1 semaine, le chien a suivi un traitement oral antibiotique (céfalexine) et corticoïde
(prednisone, 0,65 mg/kg/j) ainsi qu’un complexe vitaminique. Deux semaines plus tard, les
lésions cutanées sont moins nombreuses mais le chien présente un œdème cornéen, une
uvéite antérieure avec congestion conjonctivale. Un nouveau traitement médical permet une
quasi-disparition des lésions cutanées et oculaires, qui récidivent à l’arrêt. Le chien présente,
alors (37 jours après la présentation initiale), une augmentation modérée de la taille du
testicule droit en plus des lésions cutanées et oculaires.
V.A.1.2.2.3. Diagnostic
L’échostructure du testicule droit est modifiée et de multiples zones échogènes, délimitées
par des lignes hyperéchogènes, sont visualisées. Une cytoponction à l’aiguille fine du
testicule est réalisée et révèle la présence d’une population cellulaire compatible avec un
séminome. Une castration bilatérale est réalisée, 53 jours après la présentation initiale. Les
102
deux testicules présentent des masses rouge-brun, molles et lobulées. Un diagnostic
histopathologique de séminome est établi.
V.A.1.2.2.4. Traitement et évolution
Suite à la castration, le chien reçoit de la vincristine (0,5 mg/m2, par voie IV, une fois par
semaine) et du cyclophosphamide (50 mg/m2, per os, 4 jours par semaine). Un mois après la
castration, des lésions nodulaires sont détectées sur les paupières des deux yeux et sur la
surface cornéenne gauche. Les lésions cutanées ont augmenté en nombre. L’état général du
chien se dégrade progressivement et il meurt 136 jours après la présentation initiale.
A l’autopsie, de nombreux nodules métastatiques du séminome, cutanés et sous-cutanés,
brun-rouge et de taille variable, sont distribués sur l’ensemble du corps. Des foyers
métastatiques sont également détectés dans le scrotum, les cordons spermatiques, le foie,
le rein gauche, les yeux et le péritoine.
En l’absence d’infiltration lymphatique, les auteurs supposent que la dissémination s’est
effectuée par voie hématogène.
V.A.1.2.3. Métastases
cutanées
répondant
à
la
chimiothérapie chez un Montagne des Pyrénées de 10 ans
(106)
Les auteurs décrivent la présence de métastases cutanées (sur une babine et sur le flanc
droit) d’un séminome, chez un chien, qui a très bien répondu à un traitement chirurgical et
une chimiothérapie. La présence de la lésion labiale a été le motif de consultation.
V.A.1.2.3.1. Présentation clinique
Le cas, décrit par Spugnini, concerne un Montagne des Pyrénées de 10 ans qui présente
une lésion ulcérée de la lèvre inférieure droite ne répondant pas aux traitements
antibiotiques et corticoïdes. La lésion labiale a atteint une taille de 6 centimètres en 5 mois.
Parallèlement, le propriétaire rapporte une anorexie associée à une perte de 6 kg sur les 6
derniers mois. Le propriétaire rapporte, également, que le testicule droit est de taille
augmentée depuis 20 mois. Le vétérinaire traitant a réalisé, lors de la découverte de cette
anomalie, un bilan échographique de l’abdomen et des testicules. Aucune anomalie majeure
n’a été observée et le testicule droit présentait des calcifications parenchymateuses focales.
Un diagnostic thérapeutique d’orchite a été réalisé et le chien a été placé sous antibiotiques,
pendant trois semaines, sans amélioration clinique.
A l’examen clinique le chien est maigre. Plusieurs lésions cutanées sont mises en évidence
sur la peau, tout comme sur la babine droite. La lésion labiale est une plaque, plus ou moins
discoïde, plate, dépilée, érythémateuse avec des ulcérations superficielles. Elle est bien
délimitée et indolente. Les nœuds lymphatiques mandibulaires sont de taille et de
consistance normales. Le testicule droit est de taille uniformément augmentée (10 par 5 par
5 centimètres), ferme et indolore.
V.A.1.2.3.2. Diagnostic
Des cytoponctions, par aspiration à l’aiguille fine du testicule droit et de plusieurs lésions
cutanées, sont effectuées. L’examen cytologique des ponctions du testicule est évocateur
d’un séminome. L’aspect cytologique, de la majeure partie des lésions cutanées, est
compatible avec des kystes sébacés ou des lipomes, à l’exception de la lésion de la babine
103
et d’une lésion du flanc droit qui révèlent un population néoplasique qui est difficile à définir à
l’examen cytologique seul.
Des biopsies excisionnelles, de la lésion labiale et de la lésion cutanée du flanc droit, sont
réalisées. Leur examen histopathologique est compatible avec le diagnostic de métastases
cutanées d’un séminome.
D’autres examens complémentaires sont également réalisés dans le cadre d’un bilan
d’extension : une numération et formule sanguine, des analyses biochimiques du sérum, des
radiographies thoraciques (latérales et ventrodorsales), ainsi qu’une échographie
abdominale. Les résultats des tests de laboratoire sont dans les valeurs usuelles de l’espèce
et aucune anomalie n’est mise en évidence lors des examens d’imagerie.
V.A.1.2.3.3. Traitement et évolution
Une thérapie multimodale est mise en place : chirurgie associée à une chimiothérapie. Les
deux testicules, ainsi que la lésion labiale, sont excisés chirurgicalement. La métastase
labiale est excisée, en bloc, avec une marge de 2 cm en tissus apparemment sains.
Le propriétaire ayant refusé un traitement au cisplatine pour raisons financières, une
chimiothérapie à la bléomycine est entreprise (10 mg/m2,, par voie sous-cutanée, une fois
par jour pendant 4 jours, puis une fois par semaine pendant 16 semaines). Apres 20 jours,
l’état général du chien est meilleur, il est plus alerte et son appétit a augmenté. La métastase
cutanée sur le flanc, qui mesurait 1,5 sur 2 cm, n’a pas été retirée chirurgicalement et a été
utilisée comme indicateur de l’efficacité de la chimiothérapie. Le volume de la lésion a
diminué de moitié dans la première semaine de chimiothérapie et a continué de diminuer
dans les 16 semaines de traitement à la bléomycine. A la fin du traitement, une biopsie
excisionnelle a été réalisée pour retirer la lésion cutanée résiduelle et évaluer l’efficacité du
traitement. Le rapport d’histopathologie montrait un séminome métastatique résiduel avec
35% de nécrose.
Des radiographies thoraciques et des échographies abdominales ont été réalisées un, trois,
cinq, sept, neuf et douze mois après la chirurgie dans le cadre de la surveillance du bilan
d’extension. Apres 12 mois, aucun signe de récurrence n’est observé et la qualité de vie du
chien semble bonne.
V.A.1.2.4. Synthèse
Des cas de dissémination cutanée de séminomes sont rapportés dans la littérature
anglosaxonne. (106,110,111) Les lésions métastatiques se présentent sous la forme de
nodules cutanés ou sous-cutanés, multiples semblant s’étendre progressivement à
l’ensemble du corps. Une dissémination par voie hématogène est suspectée. Leur apparition
peut être antérieure ou postérieure à la détection de modifications des testicules et est le
motif de consultation chez 2 des 3 chiens. Chez les deux chiens pour lesquels les lésions
étaient les plus nombreuses et évolutives, une atteinte concomitante de plusieurs organes a
été observée et les traitements de chimiothérapie ont été inefficaces.
V.A.2. CHEZ LE CHEVAL
Chez le cheval, les tumeurs de l’appareil génital mâle concernent le plus souvent l’appareil
génital externe (pénis et prépuce) où se développent, surtout, des carcinomes épidermoïdes
et des papillomes, ainsi que le testicule (112).
104
V.A.2.1. Généralités
Les tumeurs testiculaires sont considérées comme rares par de nombreux auteurs. Leur
prévalence est, cependant, difficile à estimer en raison du nombre élevé de chevaux castrés
précocement. Les données concernant les tumeurs testiculaires sont peu nombreuses et il
est donc difficile de fournir des caractéristiques précises concernant leurs effets hormonaux,
leur malignité ou les effets de la cryptorchidie sur les tumeurs testiculaires équines. (112)
Le séminome, qui a pour origine les cellules germinales des tubes séminifères, est la tumeur
la plus souvent rapportée chez l’étalon. Elle concerne des chevaux âgés de 9 à 22 ans, la
majorité ayant plus de 10 ans. Il semble que la cryptorchidie soit associée aux séminomes
chez le cheval comme chez le chien ou l’homme. La tumeur est généralement unilatérale,
lobulée, de consistance moyenne, de couleur claire ou grisée et d’aspect luisant. Sa
croissance est souvent rapide et occasionne une déformation et une augmentation de la
taille du testicule atteint. La tumeur est fréquemment multifocale. Les séminomes équins
semblent plus agressifs que pour les autres espèces et montreraient une plus forte
propension à métastaser. Les métastases peuvent concerner les viscères thoraciques ou
abdominaux, avec, plus particulièrement, une atteinte des nœuds lymphatiques iliaques
médiaux et lombaires situés dans la région de l’aorte terminale. Des métastases ont été
mises en évidence jusqu’à deux ans après hémicastration. Il n’a jamais été identifié de
cellules tumorales dans l’éjaculat. (112,113)
V.A.2.2. Description du cas (113)
V.A.2.2.1. Présentation clinique
Un cheval arabe hongre, de 22 ans, est présenté pour une masse tissulaire de croissance
lente, de 18 cm de diamètre, entourant la zone préputiale. Aucune information n’est
disponible concernant le développement ou l’aspect des testicules avant la castration. Une
masse de petite taille avait été excisée, dans la même zone, 6 mois auparavant. Lors de
l’examen, la néoformation est sous-cutanée, ferme et localisée à la gauche du pénis. Une
masse de 15 cm par 4 cm, antérieure et dorsale au bord pelvien, est également palpée. Lors
d’une laparotomie exploratrice, l’infiltration de nombreux nœuds lymphatiques abdominaux et
du prépuce est confirmée. Le cheval est euthanasié.
V.A.2.2.2. Diagnostic
V.A.2.2.2.1. Aspect macroscopique
Macroscopiquement, une masse ferme de 18 cm de diamètre, bien encapsulée et ferme, est
trouvée dans le tissu sous-cutané, ventralement et à gauche du pénis. La masse n’infiltre
pas la paroi musculaire abdominale, est blanc-jaune et friable, avec des zones multifocales
d’hémorragies et de nécrose. Les cordons spermatiques et les épididymes restants sont
fermes, minces et infiltrés de manière diffuse avec un tissu similaire à la masse principale.
Les deux nœuds lymphatiques inguinaux superficiels sont de taille doublée, uniformément
blanc-jaune et friables. Aucune infiltration des viscères abdominaux n’est observée mais les
nœuds lymphatiques inguinaux profonds, lombaires, aortiques, iliaque médiaux et sacrés
sont deux à trois fois plus gros que la normale et d’aspect similaire aux nœuds lymphatiques
inguinaux. Les poumons sont uniformément hyperhémiques avec une masse, de 2
centimètres de diamètre, dans le lobe crânial gauche. Cette masse est jaune, brillante et
friable.
V.A.2.2.2.2. Aspect microscopique
105
Histopathologiquement, le tissu de la masse préputiale est formé de larges plages de
cellules étroitement serrées, avec peu de stroma délimitant des pseudolobules. Les cellules
sont grandes et rondes à polyédriques, avec un noyau vésiculeux et un nucléole proéminent.
Les images mitotiques sont fréquentes. De multiples plages de nécrose, accompagnées
d’agrégats modérés de lymphocytes, sont présentes. Les cordons spermatiques et les
épididymes sont infiltrés avec de nombreuses cellules néoplasiques similaires à celles de la
masse principale. La masse pulmonaire comprime le parenchyme voisin et contient un
contingent néoplasique cellulaire similaire autour d’une zone centrale nécro-hémorragique.
Les nœuds lymphatiques abdominaux de taille augmentée sont infiltrés par des cordons et
des plages de cellules néoplasiques.
Il est conclu à un séminome métastasé au tissu sous-cutané, aux épididymes, aux cordons
spermatiques, aux poumons et à plusieurs nœuds lymphatiques. L’infiltration des cordons
spermatiques et de l’épididyme suggère que la dissémination a eu lieu avant la castration.
V.B. TUMEUR VENERIENNE TRANSMISSIBLE
La tumeur vénérienne transmissible, également connue sous le nom de sarcome de Sticker
ou de sarcome vénérien transmissible, est une tumeur transplantable, à transmission
horizontale, dans l’espèce canine. Elle est, le plus souvent, transmise lors du coït par
transmission de cellules néoplasiques de chien à chien et non pas par transformations de
cellules chez l’hôte affecté. (107,114,115) Des localisations cutanées et sous-cutanées,
primaires et secondaires, de tumeurs vénériennes transmissibles sont régulièrement
rapportées (107,114,115,116,117,118). Les publications concernant des métastases
cutanées sont résumées dans le Tableau 10.
V.B.1. EPIDEMIOLOGIE ET ETIOLOGIE
Sa distribution est mondiale mais sa prévalence est supérieure dans les climats tempérés :
les zones d’enzooties comprennent le sud des Etats Unis, l’Amérique Centrale et du Sud,
certaines parties de l’Afrique, le Moyen Orient, l’Extrême Orient et l’Europe du Sud Est. Dans
certaines régions, où la reproduction canine est peu contrôlée et où les chiens errants sont
en concentration importante (zones urbaines), le sarcome de Sticker est la tumeur canine la
plus fréquente. Les précipitations importantes et la température annuelle moyenne sont
corrélées positivement à la prévalence. (114,115)
Le sarcome de Sticker est transmis de chien à chien à travers les barrières du complexe
majeur d’histocompatibilité et via la transplantation de cellules tumorales sur des surfaces
muqueuses endommagées, durant le rapport sexuel ou d’autres comportements sociaux tels
que le reniflement ou le léchage. Ce mode de transmission, par allogreffe de la tumeur
vénérienne transmissible, est unique. Le comportement de cette tumeur a d’ailleurs été
comparé à celui des parasites. (114)
Les sarcomes de Sticker des chiens de toute la planète possèdent un caryotype original et
relativement constant de 59 chromosomes contrairement au caryotype normal canin de 78
chromosomes. Ceci est également vrai dans les lésions métastatiques ou après de
nombreux passages in vivo ou in vitro. (107,114) Une autre preuve d’une origine cellulaire
commune de toutes les tumeurs est la présence d’un réarrangement commun des
oncogènes dans des tumeurs provenant de diverses origines géographiques. (107) La
présence de ces anomalies, spécifiques et constantes, est en faveur d’un mode de
transmission cellulaire. (107,114)
106
Les cellules tumorales sont, généralement, rondes et le sarcome de Sticker est suspecté
d’être d’origine histiocytaire. Ceci est étayé par des réactions positives au lysosyme, l’alpha1-antitrypsine, la vimentine et à l’immunomarquage spécifique des macrophages, et une
absence de coloration avec les immunocolorations spécifiques d’autres types cellulaires. De
plus, deux rapports décrivent la présence de Leishmanies intracellulaires dans des cellules
de tumeurs vénériennes transmissibles. (107,114)
V.B.2. PRESENTATION CLINIQUE
Les chiens atteints sont, fréquemment, de jeunes adultes non stérilisés, vivant dans un zone
endémique ou ayant voyagé en zone endémique, et ayant eu des contacts sociaux avec des
chiens de signalement similaire. (114)
Les organes génitaux externes représentent les sites de localisation primaire les plus
communs. La présence de la tumeur se manifeste souvent par des signes d’inconfort
chronique ou par des écoulements sanguinolents, par la vulve ou le fourreau, pendant des
semaines ou des mois avant le diagnostic. Chez les chiennes, la tumeur est habituellement
localisée caudalement dans le vagin ou dans le vestibule. Chez les mâles, la localisation
classique se situe à la base du pénis et sa visualisation nécessite une rétraction caudale
complète du fourreau. (114) Si la tumeur se développe le plus souvent sur l’appareil génital
externe, elle peut également être implantée sur les muqueuses orales, nasales et
conjonctivales, ou, moins communément, la peau. (107)
La tumeur peut se présenter sous la forme d’une masse unique ou sous celle de multiples
nodules. Si la tumeur a été implantée dans une muqueuse, elle croît dans la sous-muqueuse
et étire l’épithélium de couverture, qui peut être ulcéré. Une tumeur vénérienne transmissible
peut devenir de grande taille au site primaire d’implantation (jusqu’à environ 10 centimètres
de diamètre) et envahir les tissus adjacents. (107) La masse, en forme de chou-fleur, est
friable et vascularisée. Un signe clinique commun, indépendant du site de localisation de la
tumeur, est un écoulement hémorragique. Les chiens, avec une localisation génitale,
présentent un risque augmenté d’infection du tractus urinaire. (114)
Photo 10 et 11. Tumeur vénérienne
transmissible chez des chiens mâles
.
107
La période de latence, pour le développement tumoral, est de 2 à 6 mois. La croissance est
rapide en 1 ou 2 mois après lesquels de nombreuses tumeurs subissent une rémission
spontanée. Les tumeurs persistent rarement plus de 6 mois chez des animaux
immunocompétents. La régression est suivie par une immunité de transplantation. Si la
tumeur est présente depuis 6 mois ou plus, la régression sans thérapie est peu probable.
(107,114) De nombreuses études ont montré que diverses réponses immunes sont
opérationnelles à chaque étape de développement et de régression tumorale. Il semble donc
rationnel qu’une immunosuppression soit un facteur de risque d’acquisition et de maintien de
la tumeur et puisse mener à un potentiel de prolifération plus élevé. (114)
Quand elle affecte des animaux immunodéprimés ou des chiots, la tumeur vénérienne
transmissible peut métastaser et sa régression spontanée est peu probable. De nombreux
articles rapportent des cas de tumeur vénérienne transmissible métastasée et l’incidence
des cas, avec dissémination à distance au moment du diagnostic, peut atteindre 17%. Les
sites primaires et de métastase sont les nœuds lymphatiques régionaux, la peau et le tissu
sous-cutané, l’anus, le cerveau, les yeux, moins fréquemment les os, les reins, l’orbite, le
foie, les poumons, la rate, les amygdales sont rapportés. (114,115,119)
Lors de métastase cutanée, les localisations rapportées sont fréquemment la région
inguinale, la région abdominale ventrale, le thorax et la région cervicale ventrale
(115,118,117,120). Les sites primaires sont alors génitaux ou dans la cavité nasale. (Cf.
Tableau 10)
108
Tableau 10. Présentation de cas de localisation secondaire à la peau de tumeurs vénériennes
transmissibles décrites depuis 1995.
Référence
Race,
Age (années),
Sexe
Lésion
primaire
Localisation
secondaire
Durée
d’évolution
Traitement
Réponse
Rogers
et al.,
1998
(115)
Berger
australien
2,
M
Cavité
nasale
Nodule cutané
en région cervicale ventrale
3 mois
Vincristine (8
sem.)
Récurrence de la
tumeur après 8
mois - euthanasie
Rogers
et al.,
1998
(115)
Berger
allemand,
5,
F
Vagin
(grande
taille)
NL inguinal
superficiel ;
nodules souscutanés inguinaux
4 ans
RC
Rogers
et al.,
1998
(115)
Chow
Chow,
5.5,
M
Pénis
Nodule cutané
sur le thorax
droit ; NL axillaire accessoire
gauche
1 mois
Radiations
au Cobalt 60
simultanément à la
vincristine (6
sem.)
Vincristine (7
sem.) ; puis
Doxorubicine
2
(30mg/m /3
sem., 5
cycles) ;
radiations au
cobalt 60
Park et
al.
2006
(120)
Mastiff,
2,
F
Vulve
3
semaine
s
Aucun :
euthanasie
car très
mauvais état
général
Gurel et
al.,
2002
(117)
Croisé,
3.5,
F
Vagin
Nombreuses
masses sous
cutanées
fermes (3 à
12cm) ;
médiastin,
poumons, foie,
rate, reins, NL
Masse cutanée
pendulaire sur
le thorax
(1,5x2cm),
ND
(mauvais
état général)
ND
ND
Moutinho et
al.,
1995
(118)
Croisé
(5,3kg),
4,
M
Pénis
Nombreuses
masses cutanées sur
l’abdomen et
en région inguinale (1,5 à 4
cm)
Apparu
suite à
fugue de
20 jours
ND
ND
RP à la vincristine
puis RC après la
doxorubicine ; récurrence (lésion
primaire + nouvelle
métastase) ; RC
après radiations
(arrêt des suivis
après 1 an)
Légende :
F=femelle entière, M=mâle entier ;
ND= information non disponible ;
RP= réponse partielle (diminution de la taille des tumeurs de plus de 50%), RC= réponse complète (régression totale de la tumeur) ;
Sem. = semaine
2
Dose des traitements : Vincristine = 0,5mg/m 1 fois par semaine, Cobalt 60 = 3 fractions avec
dose minimale moyenne de 15Gy
109
V.B.3. DIAGNOSTIC
Le diagnostic définitif est obtenu par examen cytologique ou examen histopathologique des
cellules tumorales ou des tissus tumoraux. Les cellules sont, souvent, rondes et séparées,
avec une apparence morphologique caractéristique à l’examen cytologique. Les tumeurs
vénériennes transmissibles sont, donc, le plus souvent diagnostiquées avec certitude par cet
examen, sans qu’un examen histopathologique soit nécessaire. La cytologie exfoliative met
en évidence des cellules individualisées, rondes à ovales, avec un cytoplasme bleu pâle
abondant et un noyau excentré, présentant occasionnellement des binucléations ou des
figures de mitose. Un ou plusieurs nucléoles peuvent être observés, entourés d’une
chromatine dense. L’aspect le plus caractéristique de ces cellules est la présence de
nombreuses vacuoles cytoplasmiques nettes. (114) L’histopathologie peut être utilisée pour
confirmer le diagnostic. Les cellules sont organisées en plages ou en cordons. Le stroma
fibrovasculaire est peu abondant en début d’évolution et devient plus important dans les
tumeurs plus vieilles. Des lymphocytes et d’autres cellules inflammatoires infiltrent les
tumeurs en phase de régression spontanée. (107,114) L’immunohistochimie a permis de
diagnostiquer des tumeurs vénériennes transmissibles impliquant des sites métastatiques
inhabituels. (114)
Photo
12.
Tumeur
vénérienne
transmissible,
coloration
de
WrightLeishman.
Les cellules néoplasiques ont un noyau
rond, souvent un seul nucléole et un
cytoplasme basophile et vacuolé.
.
L’incidence de la dissémination de la maladie est inférieure à 15% dans la plupart des
études. Cependant, un bilan d’extension régional, par palpation et cytoponction des nœuds
lymphatiques régionaux, est toujours recommandé. Un examen clinique complet est
essentiel pour rechercher un autre site d’implantation tel que les cavités nasales et orales,
l’orbite, ou une localisation inhabituelle.
Les numérations et formules sanguines, les analyses sérologiques biochimiques et les
analyses urinaires ne révèlent pas de changement spécifique. Une polyglobulie a été
rapportée chez quelques chiens avec une tumeur de grande taille. (114)
V.B.4. PRONOSTIC-TRAITEMENT
Une partie des chiens présente une régression spontanée de la tumeur après un ou deux
mois de croissance. Après deux mois, plus le temps de présence de la tumeur est long,
moins les chances de régression spontanées sont grandes. (114)
Bien que de nombreux traitements aient montré leur efficacité dans le traitement de la
tumeur vénérienne transmissible du chien, le traitement le plus décrit et avec les meilleurs
résultats est une monochimiothérapie à base de vincristine. Cette molécule, relativement
110
sûre et bon marché, assure une réponse complète et durable chez 90 à 95% des chiens
traités, après 2 à 8 semaines de traitement. D’autres agents ou protocoles de chimiothérapie
ont été utilisés mais aucun n’a montré d’avantages à la monochimiothérapie à base de
vincristine. La vincristine est généralement administrée à la dose de 0,5 à 0,75 mg/m2, par
voie intraveineuse, une fois par semaine, pendant 3 à 8 injections. La doxorubicine, à la
dose de 25 à 30 mg/m2, par voie intraveineuse tous les 21 jours pendant 3 cycles, a été
utilisée avec succès sur des tumeurs montrant une résistance à la vincristine. (114,115)
La radiothérapie a également montré une efficacité dans le traitement du sarcome de
Sticker. Dans une étude utilisant des radiations en orthovoltage, les 18 chiens de l’étude ont
répondu avec une rémission complète et durable après 1 à 3 fractions de 10Gy. Dans une
autre étude, 15 chiens recevant des radiations en mégavoltage, délivrées par une unité de
Cobalt-60, ont totalement répondu sans récidive suite à l’administration de 3 fractions sur
une semaine, avec une dose minimum moyenne de 15Gy. L’utilisation de la radiothérapie
pour traiter les tumeurs vénériennes transmissible est appuyée par ces études et devrait être
envisagée comme une alternative au traitement de chimiothérapie pour des lésions montrant
une résistance aux agents systémiques ou localisées dans des sites sanctuaires (cerveau,
testicules, yeux). (114)
Dans les cas de métastase cutanée de tumeur vénérienne transmissible, pour lesquels un
traitement est rapporté, la monochimiothérapie à la vincristine seule n’a pas provoqué de
réponse complète sans récidive. Les traitements de radiothérapie ont permis une régression
totale des masses tumorales, primaires et secondaires, sans récidive, bien qu’un chien n’a
pas été suivi plus d’une année après la fin du traitement. (Cf. Tableau 10)
La chirurgie a été rapportée pour des tumeurs solitaires ou métastatique et peut être
efficace, dans certains cas, mais des récidives se produisent dans 30 à 75% des cas. On
suspecte que l’essaimage par les instruments chirurgicaux est en partie responsable du taux
de récidive. Il s’agit donc d’une alternative thérapeutique peu intéressante. (114,115)
Compte tenu du fait que certains chiens immunocompétents peuvent présenter une
régression spontanée et qu’une grande majorité de chiens, traités avec une
monochimiothérapie à la vincristine ou avec des protocoles de radiation, présentent des
rémissions, complètes et durables, le pronostic est généralement considéré comme très bon.
(114) La présence de métastases cutanées semble, au vu des résultats thérapeutiques
obtenus, être d’un mauvais pronostic.
V.C. PATHOLOGIE COMPAREE
Comme chez les animaux, les tumeurs de l’appareil génital métastasent peu à la peau:
d’après Brownstein, chez l’homme, 1% des métastases cutanées proviennent de cancers de
la prostate et, moins de 1%, des testicules ; chez la femme, les cancers de l’ovaire
représentent 4% des métastases cutanées et les cancers du col utérin 2%. (37,103) Les
métastases cutanées du tractus génito-urinaire sont localisées préférentiellement à
l’abdomen
V.C.1. CANCERS GENITAUX MASCULINS ET METASTASES CUTANEES
Les cancers du rein, de la vessie, du testicule et de la prostate sont responsables de 1,1%
des métastases cutanées des cancers viscéraux. Parmi l’ensemble des métastases d’origine
urologique, la tumeur primitive est rénale dans 66% des cas, vésicale dans 17%,
prostatiques dans 12% ou testiculaire (tumeur germinale dans 4%). La médiane de survie
111
est de 6 mois à partir de la découverte des métastases cutanées. La localisation inguinale,
pubienne, pénienne est évocatrice ; des métastases ombilicales sont possibles. (10)
Les cancers de la prostate métastasent également à la peau (dans 0,7% des cas selon
Brownstein et al. (37)). Compte tenu de sa fréquence et de sa mortalité, le cancer de la
prostate est une cause majeure de décès liés au cancer chez l’homme. La plupart des
tumeurs prostatiques sont des adénocarcinomes. Le carcinome prostatique est agressif et
provoque une invasion lymphatique et vasculaire précoce. Les métastases cutanées se
présentent préférentiellement comme de multiples nodules en région suprapubienne ou en
face antérieure des cuisses. (121)
Dans notre étude bibliographique, les publications de cas de séminomes sont les plus
nombreux, les autres tumeurs génitales n’ayant pas fait l’objet de descriptions. Nous
insisterons donc sur les caractéristiques des tumeurs germinales du testicule chez l’homme.
Comme chez le chien, les tumeurs germinales du testicule sont plus fréquentes lors de
cryptorchidie que sur des testicules normalement descendus. Contrairement à l’espèce
canine, les tumeurs testiculaires surviennent principalement chez des jeunes hommes de 20
à 35 ans. Les tumeurs germinales représentent 90 à 95% des cancers du testicule. Les
séminomes en représentent la moitié. (121,122,123) Malgré un fort potentiel métastatique
des tumeurs testiculaires chez l’homme, le pronostic est favorable ; environ 70% à 80% des
patients sont guéris avec une chimiothérapie à base de cisplatine. (122) Le mode de
dissémination est, souvent, lymphatique et la dissémination suit le trajet de drainage. Par
ordre de fréquence décroissante, les organes touchés sont les poumons, le foie, le système
nerveux central et l’os. (122,123) L’origine germinale testiculaire a été évaluée à 0,5 % des
métastases cutanées par Brownstein et al. (37). Il semble que tous les cas de métastases
cutanées, de tumeur germinale testiculaire, concernent des choriocarcinomes. Le pronostic
de ces patients a été sombre puisque tous ces patients sont décédés, entre 15 jours et deux
ans et demi, après le diagnostic de métastase cutanée. (122)
V.C.2. CANCERS GENITAUX FEMININS
Les cancers génitaux féminins qui métastasent à la peau sont surtout les cancers de l’ovaire
(4% des métastases cutanées) et du col utérin (2%). Les sites les plus fréquents sont
l’abdomen et la région vulvaire. Chez la femme, les métastases cutanées en région
abdominale ont, le plus souvent, une origine ovarienne. (10)
Des métastases cutanées apparaissent dans 3,8% des tumeurs ovariennes chez la femme.
(103) Les métastases cutanées suivent, généralement, le diagnostic de tumeur ovarienne,
avec une durée moyenne de 2 ans ± 1 an. Les lésions, d’une taille de 0,5 à 3 cm de
diamètre, se présentent sous la forme d’un nodule cutané unique (parfois ombilical) ou de
lésions multiples, avec parfois des lésions en plaque, herpétiformes ou un carcinome
inflammatoire. (124) La durée de survie médiane est de 4 mois après l’apparition des
métastases cutanées. (37,124)
Parmi les cancers du col, les adénocarcinomes et les carcinomes indifférenciés métastasent
plus volontiers que les carcinomes épidermoïdes. Les métastases cutanées de cancers de
l’endomètre sont très rares et apparaissent très tardivement dans l’évolution du cancer. (10)
112
S YNTHESE
Des métastases cutanées de tumeurs de l’appareil génital sont décrites chez le chien pour
des séminomes, dysgerminomes, sertolinomes et carcinomes prostatiques, et, chez le
cheval, pour un séminome. Ces lésions sont exceptionnelles. Une atteinte du tronc semble
constante dans le cas des séminomes, ce qui est en accord avec la présentation chez
l’Homme où l’abdomen est la localisation majoritaire lors de dissémination cutanée de
cancers génitaux. Bien que des résultats thérapeutiques aient été observés chez un animal,
la survie à court terme semble mauvaise et corrélée à la vitesse d’apparition des lésions.
Chez le chien, une tumeur spécifique, à transmission horizontale, le sarcome vénérien
transmissible, provoque des métastases cutanées de manière plus fréquente et avec un
meilleur pronostic.
113
VI. METASTASES CUTANEES D’OSTEOSARCOMES
L’ostéosarcome est la tumeur maligne des os la plus fréquente chez le chien. Plusieurs cas
de métastases cutanées ou sous-cutanées sont rapportés dans la littérature vétérinaire
(125,126). En médecine humaine, de rares cas de métastases cutanées d’ostéosarcome
sont également rapportés (moins de 10 cas décrits). (37,127,128)
VI.A. GENERALITES SUR LES OSTEOSARCOMES
Les ostéosarcomes sont des tumeurs malignes primitives des os qui émergent dans la cavité
médullaire et sont caractérisées par la production d’os immature ou ostéoïde par des
ostéoblastes malins. (129)
VI.A.1. EPIDEMIOLOGIE ET MANIFESTATIONS CLINIQUES
L’ostéosarcome des membres est plus fréquent chez le chien que chez n’importe quelle
autre espèce et représente plus de 80% des tumeurs osseuses du chien. Les chiens ayant
un ostéosarcome sont généralement âgés, avec un âge médian de 8 ans, mais la tumeur
peut atteindre des chiens de tout âge. Les races de grande taille sont plus souvent atteintes
et les races géantes peuvent développer des ostéosarcomes à un âge plus faible, ce qui est
le cas des deux chiens présentés ci-après. Les ostéosarcomes du squelette appendiculaire
touchent plus souvent les mâles que les femelles (ce qui n’est pas le cas des ostéosarcomes
du squelette axial). (129,130)
Les ostéosarcomes présentent des localisations préférentielles. Le squelette appendiculaire
est atteint trois à quatre fois plus souvent que le squelette axial. Les membres antérieurs
sont, approximativement, deux fois plus souvent affectés que les membres postérieurs, ce
qui correspond au ratio de poids supporté par les antérieurs par rapport aux postérieurs. Les
localisations les plus fréquentes sont le radius distal, comme dans le cas numéro 2 cidessous, et l’humérus proximal (« près du coude »). Sur les membres postérieurs, ils
atteignent, préférentiellement, le tibia proximal et le fémur distal comme chez le chien
numéro 1 (« loin du genou »). L’ostéosarcome peut également être associé à une irritation
chronique (présence d’un site de cicatrisation de fracture ancienne ou de matériel
d’ostéosynthèse) ou à un site irradié antérieurement au cours du traitement d’une autre
tumeur. (129,130)
Une boiterie est le premier signe clinique dans la majorité des cas. Initialement, elle est
souvent intermittente. Un gonflement palpable du membre se développe, généralement, plus
d’une semaine après l’apparition de la douleur. Avec l’évolution de la maladie et l’étirement
du périoste, le gonflement du membre et la boiterie empirent et la lésion devient chaude et
douloureuse au toucher. L’érosion progressive du cortex peut être à l’origine de fractures
pathologiques. La durée d’évolution peut être très courte, elle est souvent de un à trois mois.
(129,130)
L’activité sérique des phosphatases alcalines (PAL) est souvent augmentée. Leur élévation
avant chirurgie et l’absence de diminution de l’activité des PAL osseuses après la chirurgie
est corrélée avec une survie diminuée après traitement. (129)
114
VI.A.2. DIAGNOSTIC
Les cas peu évolués, de sarcomes osseux primitifs, peuvent être suspectés par l’examen
clinique et radiographique, mais le diagnostic définitif repose sur les examens cytologiques
ou histologiques car l’ostéosarcome, le chondrosarcome et le fibrosarcome osseux ne
présentent pas d’aspect radiographique pathognomonique. (129,130)
Les tumeurs osseuses primitives peuvent se traduire, sur les radiographies, par un aspect
lytique, productif ou mixte. La majorité des ostéosarcomes apparaissent comme des lésions
métaphysaires atteignant un seul os. Les corticales sont amincies puis détruites par
l’extension de la tumeur dans la cavité médullaire, remplaçant l’architecture métaphysaire
normale. La lésion est mal délimitée avec une zone de transition large entre l’os sain et l’os
atteint. La réaction périostée est variable. On peut observer des spicules périostés en rayon
de soleil ou un triangle de Codman. (129,130)
Le diagnostic définitif est confirmé par l’histopathologie. Chez les vieux animaux, ayant des
lésions osseuses de grande taille, lytiques, métaphysaires ne traversant pas les espaces
interarticulaires, l’ostéosarcome est le diagnostic le plus fréquent. L’ostéosarcome comprend
souvent des zones de cartilage et du tissu fibreux ainsi que du tissu ostéoïde et est souvent
entouré par de l’os néoformé. L’aspect histopathologique est variable mais, dans tous les
cas, le diagnostic définitif est basé sur la production d’ostéoïde ou d’os par des cellules
mésenchymales malignes. Les meilleurs échantillons de biopsies sont obtenus au centre de
la lésion mais l’examen de plusieurs échantillons peu être nécessaire avant de mettre en
évidence une production ostéoïde. (130,129)
VI.A.3. CROISSANCE ET METASTASE
Les ostéosarcomes sont des tumeurs très agressives localement, avec un haut pouvoir
métastatique. Le pronostic est mauvais pour tous les sous-types. Les métastases se font par
voie hématogène, peut être en gagnant le flot veineux via les sinusoïdes de la moelle
osseuse dont les jonctions endothéliales sont lâches. Bien que moins de 15% des chiens
aient des métastases cliniquement visibles, plus de 90% des chiens ont une maladie
micrométastatique au moment du diagnostic. Des métastases pulmonaires sont détectables
radiographiquement dans approximativement 10% des ostéosarcomes lors du diagnostic.
Les sites de dissémination métastatique sont les poumons, les os, et, dans une moindre
mesure, les nœuds lymphatiques régionaux. Des radiographies du thorax sont donc à
effectuer dans le cadre du bilan d’extension d’un ostéosarcome (129,130,131) Les
métastases cutanées sont rares chez l’homme et chez les animaux. (37,127,128) En
médecine vétérinaire, des cas sont décrits chez 2 chiens et deux lapins avec des
ostéosarcomes sous-cutanés attribués à des métastases présumées d’un ostéosarcome
primitif osseux. (125,126,132)
VI.A.4. TRAITEMENTS ET PRONOSTIC
L’amputation du membre affecté est le traitement standard pour le traitement des
ostéosarcomes appendiculaires. Des techniques chirurgicales conservatrices sont beaucoup
moins fréquentes. L’amputation peut éliminer la tumeur primitive mais augmente rarement la
survie, qui est d’environ 10% à 1 an. Les chiens qui présentent des métastases aux nœuds
lymphatiques au moment de l’amputation ont une médiane de survie de 59 jours contre 318
jours pour les animaux indemnes de métastase. En général, les animaux mourrant d’une
maladie métastatique, une chimiothérapie adjuvante est nécessaire dans le traitement des
115
ostéosarcomes. Des protocoles, à base de cisplatine ou de carboplatine, éventuellement
associée à la doxorubicine, ont prouvé leur efficacité avec des taux de survie à un an de 30
à 60% et des médianes de survie de 230 à 540 jours. (130,131)
Lors de la présence d’une maladie métastatique d’un ostéosarcome, on devra envisager la
mise en place de traitements palliatifs. Ils ont pour but de contrôler la douleur et la boiterie
associée à la tumeur primaire mais ne peuvent pas ralentir la progression tumorale ou
augmenter le temps de survie. Les options des traitements palliatifs des ostéosarcomes
comprennent l’analgésie, la radiothérapie, l’amputation et la chimiothérapie.
Lorsque des métastases sont cliniquement détectables, une bonne réponse à la
chimiothérapie est rare. Dans une publication, deux chiens sur trois, ayant un ostéosarcome
métastatique, ont répondu partiellement au cisplatine (133). Dans une autre étude, portant
sur 45 chiens ayant des métastases d’un ostéosarcome, un seul chien a présenté une
rémission partielle pendant 21 jours avec la doxorubicine. Les chiens avaient été traités par
le cisplatine (70mg/m2 IV), la doxorubicine (30mg/m2), ou le mitoxantrone (5mg/m2 IV).
(134,130) Le chien numéro 1 présenté ci-dessous a subit une amputation, associée à une
exérèse des métastases cutanées et à une chimiothérapie sans amélioration de l’état
général ni ralentissement de la maladie.
L’analgésie est la pierre angulaire des traitements palliatifs des chiens présentant des
ostéosarcomes appendiculaires. Au départ, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
peuvent être suffisants pour contrôler la douleur et améliorer la qualité de vie. De plus,
l’inhibition de la cyclo-oxygénase 2 peut, également, retarder la croissance tumorale et avoir
un effet anti-angiogénique. (135) Des analgésiques plus puissants ou des associations
d’analgésiques seront nécessaires dans l’évolution de la maladie (morphine, butorphanol,
patchs de fentanyl, tramadol, corticoïdes, par exemple).
L’amputation est, également, un moyen efficace de contrôler la douleur, particulièrement
chez des chiens qui présentent des fractures pathologiques ou une boiterie ne répondant
pas aux analgésiques (ou à la radiothérapie). Cette méthode entraîne un soulagement de la
douleur avec peu de réduction de la mobilité et de la qualité de vie de l’animal. (130,135,136)
La radiothérapie peut être utilisée comme thérapie palliative : elle réduit l’inflammation locale,
diminue la douleur, ralentit la progression des lésions métastatiques et augmente la qualité
de vie. Plusieurs protocoles ont été décrits. On peut utiliser 8Gy, 2 jours consécutifs, puis
des doses supplémentaires sont administrées de la même manière, au besoin. (135) Malgré
des résultats très intéressants, en terme de taux de réponse (74 à 96% des chiens
présentent une diminution de la douleur) et de durée de réponse, cette technique est peu
utilisée car peu disponible en France. (135,136)
La chimiothérapie métronomique est un concept relativement récent où les molécules
cytotoxiques sont délivrées à doses faibles et constantes afin d’inhiber l’angiogénèse
tumorale. Elle présente un intérêt dans la traitement palliatif des ostéosarcomes. L’objectif
est de ralentir la croissance des lésions primaires et secondaires. Parmi les molécules
possédant des effets anti-angiogéniques, on trouve le cyclophosphamide, le mitoxantrone,
les anti-inflammatoires non stéroïdiens, le tamoxifène, la doxycyline, les bisphosphonates et
le paclitaxel. Cependant, leur efficacité n’est pas prouvée chez le chien et nécessite des
investigations complémentaires. (136)
116
Les bisphosphonates, qui sont utilisés dans le cas du chien numéro 2 ci dessous, sont une
classe de médicaments utilisés notamment dans le traitement de l’ostéoporose ou de
tumeurs osseuses. Ils inhibent la résorption osseuse via un effet inhibiteur sur l’activité des
ostéoclastes. Ils inhibent la prolifération des cellules tumorales et l’angiogénèse et induisent
l’apoptose de cellules tumorales. (135) En 2005, une étude évaluant la sureté du
pamidronate chez 33 chiens qui présentaient un cancer primitif ou secondaire, a conclu que
cette molécule était bien tolérée. Chez 10 chiens qui présentaient un ostéosarcome osseux
primitif, la densité osseuse a été augmentée par le traitement. De plus, chez 4 de ces 10
chiens, une diminution de la douleur a été notée. (137). Le chien numéro 2 a, cependant,
présenté des métastases cutanées de son ostéosarcome après la mise en place du
traitement aux bisphosphonates.
VI.B. DESCRIPTION DES CAS
Deux cas concernant de métastases cutanées d’ostéosarcome appendiculaire, ont été
trouvés dans la littérature vétérinaire. Ils concernent deux Rottweilers mâles, l’un est âgé de
3 ans et de statut sexuel non précisé (125) (cas n°1), l’autre est castré et âgé de 6 ans
(126)(cas n°2).
VI.B.1. PRESENTATION CLINIQUE
VI.B.1.1. Cas 1 (125)
Le chien est présenté pour une boiterie du membre pelvien gauche évoluant depuis 3
semaines, associée à de multiples masses dermiques, de 1 à 6 cm de diamètre, en diverses
localisations, non précisées. Les masses sont fermes à fluctuantes, circonscrites, indolores,
non ulcérées, non prurigineuses et non exsudatives. (cf. Photo 13 ci-dessous) Le membre
pelvien gauche est enflé et douloureux. Une adénopathie ipsilatérale est observée.
Photo 13. Métastases cutanées
d’un ostéosarcome.
Lésions cutanées du chien
présenté
ci-dessus.
Photographie de Costa FS et al.
(125)
VI.B.1.2. Cas 2 (126)
Le chien numéro 2 est référé pour une lésion osseuse lytique de la portion distale du radius
droit. Le motif de consultation, le tableau clinique et la durée d’évolution ne sont pas
rapportés. Un mois plus tard, le chien présente plusieurs masses cutanées (cf. VI.B.3 cidessous).
117
VI.B.2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES ET DIAGNOSTIC
VI.B.2.1. Cas 1 (125)
Les radiographies du membre postérieur gauche du chien numéro 1 révèlent une lésion
destructrice avec présence de zones ostéolytiques de la partie distale du fémur gauche,
accompagnée d’une élévation du périoste avec une néoformation périostée (triangle de
Codman). Ces lésions sont évocatrices d’un cancer primaire osseux. Aucune métastase
n’est visible sur les radiographies thoraciques.
Des prélèvements, par aspiration à l’aiguille fine, et par biopsie, sont effectués sur la lésion
osseuse et sur les lésions cutanées. Leur analyse permet de conclure à un ostéosarcome
fibroblastique.
VI.B.2.2. Cas 2 (126)
Les radiographies thoraciques révèlent des métastases pulmonaires probables. Le dosage
de l’activité des phosphatases alcalines sériques est dans les valeurs usuelles (26 U/L).
D’après l’aspect radiographique et cytologique, un diagnostic ostéosarcome est suspecté.
Par la suite, les examens nécropsiques, cytologiques (effectués lors des consultations) et
histopathologiques (suite à l’autopsie de l’animal), permettent le diagnostic d’un
ostéosarcome appendiculaire métastasé aux poumons, à la rate, aux quatrièmes et
cinquièmes côtes gauches et à la peau (en face médiale de la cuisse droite et dans la région
interscapulaire T1-T3). Une masse, observée en région dorsolombaire, est identifiée comme
étant un fibrolipome de découverte fortuite sans relation avec l’ostéosarcome. (126)
VI.B.3. TRAITEMENT ET EVOLUTION
VI.B.3.1. Cas 1 (125)
Une amputation du membre pelvien gauche est effectuée. Les masses cutanées sont
retirées chirurgicalement en respectant des marges chirugicales de 3 centimètres. Associée
au traitement chirurgical, une chimiothérapie intraveineuse avec du cisplatine est entreprise.
Une antibiothérapie prophylactique à l’enrofloxacine (2,5 mg/kg, par voie sous-cutanée,
toutes les 24 heures) est mise en place en relation avec la chirurgie et la chimiothérapie.
Malgré ce traitement, l’état général du chien se dégrade et une déhiscence de plaie avec
une infection profonde de la peau est observée.
Le chien est euthanasié suite à la découverte de métastases. Leurs localisations et la durée
de survie ne sont pas précisées.
VI.B.3.2. Cas 2 (126)
Le chien est enrôlé dans un essai clinique de thérapie palliative au bisphosphonate. Quatre
semaines après le début de la prise en charge, le chien présente de multiples masses
cutanées : en face médiale de la cuisse gauche, en région interscapulaire et en région
dorsolombaire. Une augmentation marquée de l’activité des phosphatases alcalines est
observée (413U/L). Le chien est euthanasié deux semaines plus tard à cause de
l’augmentation de la douleur et d’une absence de réponse à la thérapie. (126)
118
VI.C. PATHOLOGIE COMPAREE
L’ostéosarcome est un cancer peu fréquent chez l’Homme mais est la tumeur maligne des
os la plus fréquente (31%). Il affecte principalement les jeunes gens, de 10 à 20 ans,
pendant la croissance. Hormis cette différence avec le chien, la présentation clinique,
l’aspect radiologique et les traitements sont similaires. La tumeur survient, généralement, en
région métaphysaire, près du genou dans 60% des cas. Une douleur, plus importante la nuit,
est suivie de l’apparition d’un gonflement. Des métastases pulmonaires sont présentes dans
30% des cas environ. Des examens d’imagerie médicale doivent, donc, être effectués pour
détecter une dissémination aux poumons ou à d’autre os. Les métastases cutanées sont
exceptionnelles.
Les traitements utilisés sont la chirurgie, pour les tumeurs primaires et les métastases
pulmonaires, ainsi que la chimiothérapie adjuvante pré- et post-opératoire (cisplatine,
doxorubicine, ifosfamide et méthotrexate à fortes doses). L’utilisation de la chimiothérapie a
permis une augmentation de la survie à long terme, d’une vingtaine de pour cent à une
soixantaine actuellement. (123)
S YNTHESE
Les ostéosarcomes sont fréquents chez les vieux chiens de grande race mais les
métastases cutanées sont très rares. Au moment du diagnostic, chez les cas décrits, les
symptômes évocateurs d’un ostéosarcome appendiculaire étaient présents et ont permis
d’orienter le pathologiste vers le diagnostic étiologique des masses cutanées. Le pronostic
est sombre et les deux chiens ont été euthanasiés suite à l’évolution de la maladie primaire
et métastatique malgré les chimiothérapies mises en place.
119
VII. LEUKEMIA CUTIS : LEUCEMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUE
PRESENTANT DES LESIONS CUTANEES
La leukemia cutis, ou leucémie cutanée, est une dissémination à la peau d’une leucémie
agressive. Chez le chien et le chat, elle est rare et associée à des leucémies lymphocytaires
chroniques. (54,138) La leucémie lymphocytaires chronique est définie comme la
prolifération anormale de cellules lymphoïdes, d’aspect morphologique mature, provenant le
plus souvent de la moelle osseuse. (139,140) Contrairement aux leucémies lymphoïdes
aiguës, caractérisées par une détérioration rapide de l’état, les leucémies lymphocytaires
chroniques se présentent avec une évolution clinique lente pendant laquelle des lésions
cutanées peuvent se développer. (138)
VII.A. PRESENTATION CLINIQUE
Des leucémies cutanées ont été diagnostiquées chez des chiens et un chat. Chez deux
chiens (138,141) et un chat (142), une leucémie chronique à cellules T a été diagnostiquée
avant l’apparition des lésions cutanées. Les lésions spécifiques se présentent sous la forme
de nombreux nodules, papules et pustules, de plaques, d’érythème, de purpura, d’alopécie
ou d’ulcères. (54,138,141,143) Le tronc semble systématiquement atteint avec, également,
parfois des lésions sur le cou (143), la tête (138), les ars (143), les extrémités (138) ou les
lèvres (143). Les lésions du chat se présentaient sous la forme d’arrangements linéaires de
nodules le long du bord des oreilles et des paupières, suggérant une association avec les
vaisseaux sanguins ou lymphatiques (142). Un prurit peut être associé (143) ou non
(142,138) à la présence des lésions. Des lésions cutanées, non spécifiques (pyodermite),
peuvent également être associées aux leucémies chroniques : elles sont rapportées chez 2
chiens sur 22 présentant une leucémie lymphocytaire chronique (144).
VII.B. HISTOPATHOLOGIE
L’examen histopathologique des biopsies lésionnelles montre un infiltrat cellulaire
monomorphe (lymphocytaire) périvasculaire, interstitiel, lichénoïde ou diffus, atteignant
principalement le derme (superficiel, moyen et/ou profond). Un épidermotropisme est parfois
noté mais aucun micro-abcès de Pautrier (micro-abcès épidermique lymphocytaire) n’est
observé. (54,138,143) Des vaisseaux peuvent être dilatés et oblitérés par des cellules
néoplasiques identiques à celles de l’infiltrat dermique. Une nécrose des tissus, due à
l’obstruction vasculaire, peut être associée. (138)
VII.C. PRONOSTIC ET TRAITEMENT
Le pronostic des leucémies cutanées est inconnu compte tenu du faible nombre de cas.
L’évolution des leucémies chroniques lymphocytaires est lente et les chiens ont une durée
de survie de 1 à 2 ans, même sans chimiothérapie. La chimiothérapie est indiquée lorsque le
patient présente des symptômes tels qu’une hépatomégalie, une splénomégalie, une
adénopathie, ou des modifications de l’hémogramme (anémie, leucocytose à plus de
60000/mm3, thrombocytopénie). Les traitements recommandés actuellement se composent
d’une association de chlorambucil et de prednisone. (139) On notera cependant que, chez
120
un chien, les lésions cutanées sont apparues après la mise en place d’une chimiothérapie.
(138)
VII.D. PATHOLOGIE COMPAREE
En médecine humaine, les lésions cutanées, chez les patients atteints de leucémie, peuvent
être dues à l’infiltration de cellules leucémiques (infiltrats spécifiques) ou à d’autres
processus inflammatoires qui ont, parfois, une morphologie similaire (infiltrats non
spécifiques). Les infiltrats spécifiques, appelés leucémie cutanée, n’ont pas une apparence
clinique caractéristique. Selon que les cellules leucémiques infiltrent l’épiderme, le derme ou
le tissu adipeux sous-cutané, le tableau clinique peut être extrêmement variable et peut
simuler d’autres maladies cutanées. En général, les lésions les plus fréquentes dans la
leucémie chronique sont de multiples papules et nodules, localisés ou généralisés, ou des
plaques. Ces lésions sont de couleur chair, roses, érythémateuses ou brun-rougeâtre à violet
et peuvent devenir purpuriques. (140,145)
S YNTHESE
Lors de lésions cutanées multiples, particulièrement de petits nodules sur le tronc, chez un
animal présentant une leucémie chronique lymphocytaire, on doit suspecter une leucémie
cutanée mais ne pas exclure la possibilité de lésions secondaires non spécifiques. Le
diagnostic s’appuiera sur le résultat de biopsies lésionnelles.
121
VIII. METASTASES CUTANEES DE TUMEURS HEPATIQUES :
HEPATOBLASTOME CHEZ UN CHEVAL
L’hépatoblastome est la tumeur maligne du foie la plus fréquente chez l’enfant, avec environ
1,5 diagnostic pour 1 million d’enfants de moins de 15 ans, dans les pays occidentaux.
(146,147,148) Les hépatoblastomes sont rarement diagnostiqués en médecine vétérinaire
mais quelques cas sont rapportés chez des chevaux, des moutons, des cochons, un alpaga,
des chiens, des souris et un taureau. (149,150,151,152,153,154,155,156) Un seul cas
d’hépatoblastome, avec dissémination métastatique à la peau, a été décrit, suite à l’autopsie
d’un poulain. (149)
VIII.A. GENERALITES
VIII.A.1. EPIDEMIOLOGIE ET ETIOLOGIE
Les hépatoblastomes sont des néoplasies malignes hépatiques atteignant, plus
fréquemment, de jeunes enfants ou de jeunes animaux. C’est une tumeur rare mais qui
représente la tumeur maligne primitive du foie la plus courante chez l'enfant (un tiers des
tumeurs malignes du foie de l’enfant). (147,148,149,151) Dans l’espèce équine, les cas
concernent des animaux de 10 mois (150), 11 mois (151), 2,5 ans (152), 3 ans (155), 3
poulains de moins de 2 heures (149) et un est fœtus avorté (154). Des cas d’hépatoblastome
sont également rapportés chez des animaux adultes (un chien de 13 ans (157), un taureau
de 10 ans (156) et des moutons adultes (153)), ce qui suggère que la tumeur peut survenir
chez des animaux âgés, ou que, plus probablement, des animaux peuvent vivre avec la
tumeur pendant des périodes de temps assez longues.
L’étiologie des hépatoblastomes est incertaine. Cependant, chez l’homme, ils peuvent être
associés avec certains syndromes congénitaux ou génétiques tels que la polypose
adénomateuse familiale et le syndrome de Beckwith-Wiedmann. (146,147,158)
VIII.A.2. HISTOPATHOLOGIE
Les hépatoblastomes sont probablement dérivés d’un précurseur de cellules souches et de
nombreuses tumeurs contiennent des caractères histologiques reflétant les diverses étapes
de la différentiation. La classification histologique humaine a été utilisée pour décrire les
hépatoblastomes chez les animaux. Les hépatoblastomes sont classés en type épithélial et
en type mixte (épithélial/mésenchymateux). Le type épithélial est ensuite subdivisé en fœtal
pur, embryonnaire, macrotrabéculaire ou à petites cellules indifférenciées. Les éléments
mésenchymateux les plus fréquents sont du tissu ostéoïde ou cartilagineux. Les tumeurs
mixtes peuvent présenter ou non des caractères tératoïdes et comprendre du cartilage, des
os, des muscles striés ou du tissu neural. (146,158)
Le type fœtal comprend des cellules épithéliales fœtales qui sont polygonales. Elles
ressemblent aux hépatocytes, contiennent des quantités variables de glycogène et de
graisse. Elles peuvent être organisées en plaque irrégulières qui peuvent former des
canalicules ou des sinusoïdes. Les cellules épithéliales du type embryonnaire sont petites,
étirées, contiennent un cytoplasme peu abondant, ont un noyau hyperchromatique et
peuvent être organisées en rosettes, cordons ou rubans. Les types macrotrabéculaires
semblent similaires aux carcinomes hépatocellulaires et peuvent comprendre des éléments
122
glandulaires et des zones de métaplasie épidermique. Les petites cellules anaplasiques sont
souvent organisées en plages et ne sont pas différentiables des autres cellules blastiques.
Les types mésenchymateux sont composés de tissu mésenchymateux, ostéoïde et peuvent
comprendre une quantité variable de cellules épithéliales anaplasiques. (149)
VIII.A.3. DISSEMINATION
Chez l’homme, les métastases sont présentes dans 10 à 20% des cas au moment du
diagnostic, avec les poumons comme site préférentiel de métastase. Les autres sites de
métastases, dont les os et le cerveau, sont rares et généralement impliqués dans le cadre de
maladies récidivantes. (146,158) La peau a également été rapportée comme un site
métastatique lors de récidive d’hépatoblastome. (159)
Chez les animaux, les sites métastatiques les plus fréquents sont les poumons. Ont
également été rapportées des métastases aux nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques,
aux nœuds lymphatiques mésentériques, à l’omentum, aux vaisseaux cérébraux et
myocardiques. (152,154,155) Le cas présenté ci-dessous est le seul cas animal publié avec
des métastases cutanées, cérébrales et osseuses.
VIII.A.4. TRAITEMENT
Aucune tentative thérapeutique n’a été rapportée chez les animaux domestiques. En
médecine humaine, le pronostic des hépatoblastomes est variable en fonction du nombre de
secteurs hépatiques atteints et de la présence ou non de métastase. La chirurgie, associée à
une chimiothérapie, pré et/ou post-opératoire (à base de vincristine, doxorubicine et 5-FU),
est un des traitements de choix, à l‘heure actuelle, avec des taux de survie de l’ordre de
70%, tous stades confondus. (146,158)
VIII.B. DESCRIPTION DU CAS (149)
Peu de données anamnestiques sont connues, excepté la présence d’une dystocie. Le
poulain est un nouveau né de 2 heures.
L’autopsie révèle des masses cutanées, dans le foie, l’encéphale, les méninges et l’os
stylohyoïde. De nombreuses masses cutanées surélevées, molles, roses, et bien
démarquées, de 0,5 x 0,5 x 1 cm, sont présentes sur le garrot, le dos et les flancs. Sur le
côté gauche, les côtes, de la deuxième à la onzième, sont fracturées et la cavité péritonéale
contient un fluide translucide jaune en petite quantité. Une masse brun clair, multilobulée et
bien démarquée, de 20 x 16 x 11 cm, s’étend depuis le lobe gauche du foie. Le centre de la
masse est nécrotique et contient une quantité modérée de fluides sérohémorragiques et
hémorragiques. Les ventricules latéraux de l’encéphale sont dilatés par une petite quantité
de liquide jaune. Le cervelet est cavitaire et contient une masse rose bien délimitée, de 1 cm
de diamètre, entourée d’une substance jaune gélatineuse. Des masses, de 0,3 à 2 cm de
diamètre, brun-rouge, marbrées sont présentes dans le plexus choroïde, les méninges
cérébrales, le sinus frontal et le septum nasal. Une région rouge, de 4 cm de diamètre, bien
délimitée est également observée sur l’os stylohyoïde gauche.
A l’examen histopathologique, la masse hépatique est bien délimitée et séparée du
parenchyme normal par une capsule dense. Le tissu est formé de cellules fusiformes,
individualisées et bien différentiées, ainsi que de cellules polygonales, compatibles avec des
cellules épithéliales embryonnaires, supportées par un stroma mésenchymateux. Entre les
cellules épithéliales, on observe des foyers de nécrose, d’hémorragie, de minéralisation ainsi
123
que de rares zones de tissus ostéoïde et d’hématopoïèse extramédullaire. Toutes les autres
masses sont des métastases. Elles sont formées de plages et de cordons de cellules
épithéliales embryonnaires et fœtales supportés par un stroma fibrovasculaire lâche. Les
masses hépatiques, cutanées et méningées sont expansives et compressives, alors que les
masses cérébrales et osseuses sont infiltrantes et destructrices. Des marquages
immunohistochimiques sont également réalisées (alpha-1- fetoprotéine, vimentine et
cytokératine). Ils sont positifs sur la tumeur hépatique primaire et ses métastases. Les
cellules contiennent du glycogène et des lipides.
Il est conclu à un hépatoblastome mixte avec des caractères tératoïdes présentant des
métastases à la peau, au cerveau et à un os. (149)
S YNTHESE
Les hépatoblastomes sont des tumeurs très rares. La découverte de métastases cutanées
semble être une exception. Le seul cas publié est un rapport d’autopsie chez un cheval
nouveau né, mort dans les heures suivant la naissance et dont l’hépatoblastome a
métastasé à plusieurs organes.
124
IX. DISSEMINATION CUTANEE IATROGENE
La dissémination tumorale iatrogène cutanée, bien que rare, est régulièrement décrite chez
l’homme : elle peut apparaître après biopsie, ponction ou sur cicatrice chirurgicale. (10) Chez
les animaux domestiques, elle est très peu rapportée. Deux publications présentent des
disséminations à la peau, consécutives à une chirurgie, chez des chiens. (160,161)
IX.A. SUR SITE CHIRURGICAL
Anderson décrit le cas d’une chienne West Highland White Terrier, stérilisée, de 12 ans. Un
carcinome transitionnel de la vessie est diagnostiqué suite à la réalisation d’une laparotomie
et à l’examen de biopsies. Quatre mois après la chirurgie, le chien est présenté avec une
métastase cutanée sous la forme d’une plaque ulcérée et ferme sur la ligne médiale de
l’abdomen, en regard de l’incision chirurgicale. (161)
Une étude rétrospective entre 1980 et 1988 a été menée pour identifier les disséminations
cancéreuses chirurgicales dans deux universités vétérinaires et un centre de référence : huit
chiens et deux chats ont été trouvés. Huit des dix animaux présentaient des carcinomes. Les
causes ont été des chirurgies, de plus d’une heure, chez six d’entre eux (trois cystectomies
partielles, une amputation, une amputation de l’oreille et une amputation du pavillon
auriculaire). On sait que la dissémination tumorale a concerné le site de l’incision chez 9
animaux (six sur l’abdomen, deux sur la tête et un sur le tronc), cependant il n’est pas
précisé quels tissus sont atteints, sauf pour un cas plus précisément décrit. Il s’agit d’un
Malamute, de onze ans, ayant subit une exérèse par cystectomie partielle d’un carcinome
transitionnel de la vessie. Au moment de la chirurgie, aucune métastase n’a été
diagnostiquée. Le chien a été placé sous chimiothérapie adjuvante, post-opératoire, pendant
5 semaines (30mg/m2 de doxorubicine le jour 1 et 100mg/m2 de cyclophosphamide les jours
3 à 6, répété toutes les semaines). Une métastase cutanée, sous la forme d’une masse
ferme, de 13 centimètres de diamètre, en partie caudale de la ligne d’incision, est
diagnostiquée 21 semaines après la chirurgie. Cette masse est excisée. Soixante semaines
après la présentation initiale, une masse de 15 centimètres de diamètre, à croissance rapide,
identifiée comme un carcinome à cellules transitionnelles, est présente sur la ligne médiane
en regard de l’incision chirurgicale. Une exérèse est, de nouveau, réalisée. Le chien est
euthanasié 131 semaines après la première chirurgie à cause d’une nouvelle récidive. Lors
de l’autopsie, il n’a pas été retrouvé de signe de la néoplasie sur la vessie ou un autre
organe. (160)
L’implantation des cellules cancéreuses, via les instruments chirurgicaux, ne peut pas être
certifiée et on doit envisager la possibilité d’une apparition spontanée dans l’évolution de la
maladie. Dans une publication, un carcinome gastrique a métastasé sur le site de pose d’un
tube de gastrostomie (cf. paragraphe IV.B.1.1 ci-dessus). Les auteurs rapportent deux
causes possibles pour cette métastase : une dissémination iatrogène via le tube ou bien
implantation de cellules en circulation dont l’arrêt sur le site de stomie est favorisé par les
phénomènes cicatriciels. (93)
Cependant, leur apparition sous la forme d’une lésion, fréquemment unique, sur le site
cicatriciel, évoque en priorité une dissémination iatrogène. (161)
125
IX.B. SUR SITE DE PONCTION
L’implantation de cellules tumorales est, également, rapportée suite à la réalisation de
ponctions échoguidées de carcinomes transitionnels de la vessie, de l’urètre et de la
prostate. Les cellules ont essaimé le long du trajet de l’aiguille dans la paroi abdominale. Il
n’est pas précisé si la peau est atteinte. Cette atteinte est, cependant, possible et est décrite
chez l’homme, par exemple dans le cas de ponctions de carcinomes hépatocellulaires ou de
métastases hépatiques d'un adénocarcinome colique (162,163). On estime que
l’implantation tumorale, lors de ponctions à l’aiguille fine, est une complication rare chez
l’homme, avec une fréquence de 0,003 à 0,009%. (164)
S YNTHESE
La dissémination tumorale via les instruments chirurgicaux ou les ponctions, bien que
possible, est, dans les faits, extrêmement rare chez les animaux domestiques. Les règles de
chirurgie oncologique doivent, cependant, être respectées pour limiter ce risque,
particulièrement dans le cas de carcinomes digestifs ou urinaires.
126
X. AUTRES :
METASTASES
DE
TUMEURS
RENALES,
METASTASES OMBILICALES
Outre les tumeurs décrites précédemment, d’autres cas de métastases à la peau ont été
rapportés mais sans être détaillés.
Les adénocarcinomes rénaux métastasent, généralement, aux poumons mais d’autres
organes peuvent être atteints, tels que le cerveau, le cœur et la peau. Sur 200 animaux, de
diverses espèces (chiens, cochons et bétail), présentant une néoplasie rénale primaire, trois
chiens avaient des métastases cutanées. (165) Chez l’homme, les cancers de l’appareil
urinaire métastasent relativement fréquemment à la peau. Les tumeurs rénales sont les plus
fréquentes, suivies par les tumeurs de la vessie puis de la prostate. Elles représentent entre
1 et 5% des métastases cutanées selon les études. (10,37) On estime que 4% des cancers
du rein métastasent à la peau. Il s’agit surtout de carcinomes. (103) La présentation de ces
métastases se fait, généralement, sous la forme de plaques ou de nodules. Le tronc et la
tête sont plus fréquemment atteints que le reste du corps. (37)
Crowe et Todoroff (166) rapportent 3 cas (2 chiens et 1 chat) de métastases cutanées de
tumeurs internes ayant la particularité d’être localisées sur l’ombilic. La présentation clinique
est identique avec un ou plusieurs nodules ombilicaux fermes (2 cm dde diamètre environ).
Le diagnostic différentiel doit être fait avec une hernie, un granulome inflammatoire ou une
persistance du canal de l’ouraque. Une cœlioscopie a révélé, dans chaque cas, un
envahissement tumoral généralisé ayant motivé l’euthanasie. L’analyse histopathologique a
montré qu’il s’agissait d’un adénocarcinome pancréatique, d’un tératome (concernant l’ovaire
et le rein droits ainsi que le péritoine) et d’un adénocarcinome jéjunal. (166)
Chez l’homme, les métastases ombilicales, ou nodule de sœur Mary-Joseph, sont une forme
clinique particulière de métastases cutanées. Elles sont souvent d’allure vasculaire, parfois
ulcérée. La tumeur primitive est souvent un carcinome abdominopelvien d’origine digestive
et notamment en rapport avec une tumeur gastrique ou, plus rarement, génitale. (10)
127
CONCLUSION PARTIELLE
Les métastases cutanées, de tumeurs non cutanées, sont rares chez les carnivores
domestiques et exceptionnelles chez le cheval. Elles concernent, principalement, les
tumeurs pulmonaires du chat, qui métastasent aux doigts, et les tumeurs mammaires, qui
métastasent, surtout, dans les zones cutanées proches de la tumeur. A l’exception des
métastases digitées, l’aspect clinique est variable mais il s’agit souvent d’une masse unique
ou de multiples petits nodules. Le tronc semble être plus fréquemment atteint. Dans de
nombreux cas, l’infiltration cutanée est le premier signe clinique de la néoplasie. Le
diagnostic de certitude repose sur la biopsie et l’examen histopathologique. Le pronostic est
sombre et, à quelques exceptions près, les animaux meurent dans les semaines ou les mois
suivant le diagnostic. Peu d’études existent sur le traitement des patients atteints de cancers
métastasés et leur prise en charge n’est pas standardisée.
En présence d’une dermatose chronique ne répondant pas aux traitements, de multiples
nodules ou d’une masse cutanés, en particulier chez les animaux cancéreux, le praticien doit
envisager l’hypothèse d’une infiltration néoplasique de la peau et pratiquer une biopsie.
128
129
CONCLUSION
Les métastases cutanées de tumeurs internes sont très rares chez les carnivores
domestiques. Leur découverte est généralement le signe d’appel de la tumeur interne et un
marqueur de sa malignité et de son agressivité. Le pronostic en est toujours très sombre.
Ce travail est une synthèse, la plus exhaustive possible, des métastases cutanées
recensées dans la bibliographie. La description de nouveaux cas permettra d’affiner la
description de chacune des entités décrites précédemment. Une meilleure connaissance de
celles-ci devrait permettre un diagnostic et une prise en charge thérapeutique plus précoces.
Elle amènerait également à éviter certaines chirurgies inutiles.
Les métastases cutanées concernent des tumeurs primitives très disparates. Nous avons
abordé les tumeurs pulmonaires du chat, les tumeurs mammaires, le carcinome mammaire
inflammatoire, les adénocarcinomes du tube digestif, les hémangiosarcomes, les
ostéosarcomes, les tumeurs de l’appareil génital, les hépatoblastomes, les leucémies
lymphoïdes chroniques ainsi que les métastases ombilicales et la transplantation chirurgicale
de tumeurs. Cependant, les manifestations cutanées des tumeurs internes sont, le plus
souvent, de type syndrome paranéoplasique plutôt que de type métastatique.
Enfin, les métastases cutanées ne sont qu’une petite partie de la cancérologie cutanée
vétérinaire. Bien souvent, les nodules, masses ou plaques néoplasiques sont les
manifestations de tumeurs cutanées primitives pour lesquelles le praticien peut disposer de
solutions thérapeutiques curatives.
130
131
1
Pool
2
3
4
5
6
Moore et
Middleton 1982
(15)
Moore et
Middleton 1982
(15)
Carpenter
(1987)
(19)
Carpenter
(1987)
(19)
Carpenter
(1987)
(19)
(1974)
(17)
N°
ca
s
Auteur
AD, PD et
PG
AG III
4 membres
(AD III et IV)
M(S)
4 membres
F(S)
AD et PD
F
ND
>2
4
Chat PC
>2
10
Croisé Persan
>2
7
Persan
1
11
M(S)
Chat PC
>2
M(S)
AD II et IV
Chat PC
7
AG IV
>2
Doigts
atteints
F
11
Race
sexe
Age
vomissements,
Perte de P3
Boiterie, périonyxis,
Doigts tuméfiés
Périonyxis
Doigts tuméfiés
Secondairement : boiterie, douleur de la
base de la queue, toux, perte de poids,
abattement,
Nodule sur doigt III du MTG et masse en
région pré scapulaire.
Boiterie puis douleur et tuméfaction de
doigts de l’AD et PG. Secondairement,
nombreux nodules sur épaule droite,
biceps fémoral gauche, paroi abdominale
Boiterie progressive,
perte de poids
Doigt ulcéré et purulent
Principaux symptômes :
tu-
Opacification alvéolaire diffuse, masse
dans le lobe diaphragmatique droit
Epanchement thoracique. Masses dans les
lobes caudaux
Présence d’une
meur pulmonaire
Radiographie pulmonaire
épider-
Adénocarcinome
Adénocarcinome
Carcinome
moïde
Nature de la tumeur
digitée
épider-
Adénocarcinome des
glandes bronchiques
Adénocarcinome
papillaire
bronchique
Adénocarcinome
Adénocarcinome
Carcinome
moïde
Nature de la tumeur
pulmonaire
Yeux, Muscles squelettiques, duodénum, colon, nombreux NL
Cœur, reins, vertèbre T6
Vertèbre T6
Plèvre, foie, reins, muscle quadriceps
gauche
Muscles abdominal oblique externe,
biceps fémoral gauche, infra-épineux
droit, glande salivaire mandibulaire,
plèvre, intestins, foie, reins
Fémur droit, Scapula droite, rein
gauche, NL poplité G, lèvre supérieure
Autres métastases
Légende : F= femelle, F(S) = femelle stérilisée, M= mâle, M(S)= mâle stérilisé, Chat PC = chat domestique de race inconnue à poils courts, Chat
PL = chat domestique de race inconnue à poils longs, AD=antérieur droit, PD= postérieur droit, AG= antérieur gauche, PG= postérieur gauche,
NL= nœud lymphatique, M.= muscle, ND ou case vide = information non disponible
Annexe 1 : Revue bibliographique des cas de métastases digitées de tumeurs pulmonaires chez le chat
132
7
May et
Newshol
me
(1989)
9
May et
Newshol
me
(1989)
1
3
1
(12)
(12)
(12)
Estrada
et Lagadic
(1992)
1
2
1
1
ScootMontcrief et
al.(1989)
(18)
1
0
(14)
(14)
8
(14)
(14)
N°
ca
s
Auteur
PG IV et V
Chat PC
AD III
PD II, III et
IV
F(S)
Chat PC
PD IV, PG III
Chat PC
14
Chat PC
F
7
Chat PC
F
2
>2
1
AD IV, AG III
M(S)
10
>2
14
PG IV
>2
7
PD II et III
>2
AD IV
10
PG III et IV
Chat PC
M(S)
>2
AD I et III
MPG : II
Chat PC
9
MPD : II
M(S)
M(S)
2
Doigts
atteints
9
Race
sexe
Age
Doigts enflés, hyperthermie, abattement,
Doigts enflés et onychomadèse
Boiterie
Doigt enflé et onychomadèse. Dyspnée
sévère 11 semaines après la première
présentation.
Boiterie
Doigts enflés et onychomadèse
Boiterie
Doigts enflés et onychomadèse
Boiterie
Principaux symptômes :
Présence
Non effectué
tu-
d’une
Présence d’une
meur pulmonaire
Masse dans le lobe
caudal gauche près du
hile
Plusieurs
masses:
lobes crânial gauche
et caudal droit.
Plusieurs
masses:
lobes crânial gauche,
moyen droit, caudaux
droits et gauches
Opacité tissulaire lobe
diaphragmatique droit
Masse
d’opacité
tissulaire dans le lobe
crânial gauche
Radiographie pulmonaire
bron-
bron-
bron-
bron-
Adénocarcinome
Adénocarcinome
bien
différencié
(cellules caliciformes
parfois ciliées)
Adénocarcinome
tubuleux très différencié
Carcinome épidermoïde infiltrant le
derme
Carcinome
chique
Carcinome
chique
Carcinome
chique
Carcinome
chique
Nature de la tumeur
digitée
épider-
bron-
bron-
bron-
bron-
Adénocarcinome
Adénocarcinome
très
différencié
pseudo-stratifié
(cilié)
Carcinome
moïde
Carcinome
chique
Carcinome
chique
Carcinome
chique
Carcinome
chique
Nature de la tumeur
pulmonaire
Masses sous-cutanées
Veine iliaque interne
NL poplités
Rein gauche
Cœur
Rein droit
région du
M. biceps fémoral droit, M. vaste
latéral gauche, M sartorius gauche, 2
reins, cœur, peau dorso lombaire
M. vaste droit, M. gastrocnémien
gauche, rein gauche
Autres métastases
133
1
5
16
1
7
1
8
1
9
2
0
21
22
(12)
(12)
(12)
(12)
(12)
(12)
(12)
4
N°
ca
s
(12)
Auteur
Chat PC
F
14
Chat PC
F
16
Chat PC
M(S)
12
Chat PC
M(S)
12
Chat PC
M(S)
17
Chat PC
M
2
Chat PC
M
19
Siamois
F(S)
10
Chat PC
F
Race
sexe
Age
2
2
2
2
1
>2
1
>2
Doigts
atteints
Principaux symptômes :
Présence d’une
meur pulmonaire
Présence d’une
meur pulmonaire
Présence d’une
meur pulmonaire
Non effectué
Non décelable
Non effectué
Non effectué
tu-
tu-
tu-
Présence
d’une
tumeur pulmonaire
tumeur pulmonaire
Radiographie pulmonaire
Adénocarcinome
moyennement
différencié
Adénocarcinome
différencié
(quelques
rares
cellules ciliées)
Adénocarcinome
bien différencié avec
métaplasie épidermoïde
Adénocarcinome
moyennement
différencié. Métaplasie épidermoïde
Adénocarcinome
tubulo-papillaire
différencié (pseudostratifié parfois cilié)
Adénocarcinome
différencié
avec
métaplasie épidermoïde discrète
Adénocarcinome
tubulo-papillaire
différencié
(quelques
cellules
ciliées)
Adénocarcinome
bien différencié
moyennement
différencié
Nature de la tumeur
digitée
Adénocarcinome
moyennement
différencié
Adénocarcinome
moyennement
différencié
avec
métaplasie épidermo¨de modérée
Adénocarcinome
différencié
avec
métaplasie épidermoïde (adénoacanthome)
Adénocarcinome
bien
diférencié.
Hyperplasie
des
glandes bronchiques
tubulo-papillaire
bien différencié
Nature de la tumeur
pulmonaire
Tumeur musculaire du jarret et cutanée abdominale
Tumeur musculaire de la jambe et du
bras
Tête (crâne)
bassin
Autres métastases
134
23
Gottfried
et
al.
(2000)
24
25
26
27
28
29
30
31
(13)
(13)
(13)
(13)
(13)
(13)
(13)
(13)
(13)
N°
ca
s
Auteur
PG IV
AD III
F(S)
AG II
F(S)
AG II
F(S)
AG
F(S)
AD V
M(S)
AG
M(S)
AD III
F(S)
Chat PC
1
6
Chat PC
ND
ND
Chat PC
1
19
Chat PL
ND
9
Chat PC
1
16
Chat PC
1
20
Chat PC
1
11
Chat PC
1
F(S)
>2
Doigts
atteints
13
Chat PC
F(S)
13
Race
sexe
Age
Boiterie
Doigt tuméfié avec la griffe déviée médialement
En fin d’évolution, apparition d’une
paralysie flasque des membres pelviens
Boiterie
Doigt tuméfié avec un écoulement purulent
Boiterie
Doigt tuméfié et ulcéré
Boiterie
Doigt tuméfié avec un écoulement purulent
En fin d’évolution : anorexie, abattement
Boiterie
Doigt tuméfié et ulcéré.
Boiterie
Doigt tuméfié et suintant
Boiterie
Doigt tuméfié, ulcéré
Boiterie
Principaux symptômes :
Masse dans le lobe
caudal gauche
Non effectué
Non effectué
Non effectué
Non effectué
Présence de plusieurs
zones d’opacification
nodulaire interstitielle
dans le lobe caudal
gauche
Radiographie pulmonaire
Nature de la tumeur
digitée
Nature de la tumeur
pulmonaire
Autres métastases
135
N°
ca
s
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Auteur
(13)
(13)
(13)
(13)
(13)
(13)
(13)
(13)
(13)
AD IV
F(S)
AG IV
M(S)
PG III
F(S)
AD II et III
M(S)
PD III et IV
F(S)
PG III
F(S)
AG III et PD
III
F(S)
1
AG IV
11
M(S)
Chat PC
2
15
Chat PL
1
15
Chat PC
2
12
Chat PC
2
15
AD IV
Doigt III de
chaque
membre
M(S)
Chat PC
>2
ND
Chat PC
1
11
Chat PC
1
6
Chat PC
1
Doigts
atteints
13
Race
sexe
Age
Boiterie
Doigt tuméfié avec une griffe incarnée
Boiterie
Doigts tuméfiés et ulcérés
En fin d’évolution : anorexie, abattement
Boiterie
Doigt tuméfié, ulcéré, onychomadèse
Boiterie
Doigts tuméfiés
Boiterie
Doigts tuméfiés, pousse anormale des
griffes
Boiterie
Doigts tuméfiés
Boiterie
Doigt tuméfié
En fin d’évolution : présence de convulsions, d’un gonflement de la face
Boiterie
Doigt tuméfié avec un écoulement purulent
En fin d’évolution : présence de signes
neurologiques ( anisocorie et tuméfaction
faciale)
Boiterie
Doigt tuméfié avec une griffe incarnée
Principaux symptômes :
Masse
nodulaire
interstitielle dans un
Masse dans le lobe
caudal droit
Opacification nodulaire interstitielle et
infiltration péri bronchique
Masse dans le lobe
caudal droit
Non effectué
Masse dans le lobe
caudal droit
Radiographie pulmonaire
Nature de la tumeur
digitée
Nature de la tumeur
pulmonaire
Autres métastases
136
N°
ca
s
41
42
Auteur
(13)
Pollack et
al. (16)
Chat PC
F
9
>2
AD II et PG
II
Chat PC
2
F(S)
Doigts
atteints
5
Race
pure
non spécifiée
Race
sexe
Age
ND
Boiterie
Doigt tuméfié avec une griffe incarnée,
écoulement purulent
En fin d’évolution : anorexie, amaurose
Principaux symptômes :
Présence d’une
meur pulmonaire
lobe caudal
tu-
Radiographie pulmonaire
Carcinome
moïde
épider-
Nature de la tumeur
digitée
Carcinome
moïde
épider-
Nature de la tumeur
pulmonaire
Métastase intermandibulaire
Autres métastases
Annexe 2 : Classification des tumeurs mammaires selon le système TNM :
classification de l’organisation mondiale de la santé modifiée par Lana, Rutteman et
Withrow (2001) (45)
BILAN D’EXTENSION
Extension de la tumeur primaire : T
Plusieurs critères sont utilisés : la taille et l’état de la peau et des tissus sous-jacents.
T0 : pas de tumeur
T1 : Taille inférieure à 3cm
T2 : Diamètre compris entre 3 et 5 cm
T3 : Diamètre supérieur à 5 cm
T4 : Tumeur de toute taille avec extension directe à la peau et aux muscles
Atteinte des nœuds lymphatiques locorégionaux : N
Les critères étudiés par la palpation sont la taille, la fermeté, la mobilité, l’adhérence, le
caractère unilatéral ou bilatéral et le nombre :
N0 : Pas d’adénopathie
N1 : Adénopathie unilatérale
N2 : Adénopathie bilatérale
Métastases à distance : M
M0 : Absence de métastases
M1 : Présence de métastases.
ATTRIBUTION DU STADE CLINIQUE
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Stade 4
Stade 5
T
T1
T2
T3
T1, 2 ou 3
T1, 2 ou 3
N
N0 ou N1a
N0
N0
N1
N0, 1 ou 2
M
M0
M0
M0
M0
M1
137
Annexe 3 : Lexique des abréviations et de quelques termes
5-FU : 5 fluoro-uracile
ADN : Acide Désoxyribonucléique
AINS : Anti Inflammatoire Non stéroïdien
CIVD : Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée
CMI : Carcinome mammaire inflammatoire
COX : Cyclo-OXygénase
FeLV : Feline Leukemia Virus. Virus de la leucémie féline
FIV : Feline Immunodeficiency Virus. Virus d'immunodéficience féline
IV : Intra Veineuse
SC : Sous-Cutanée
Acrosyringium : Portion intra-épidermique du canal excréteur des glandes sudorales
Actinique : Induit par la lumière solaire
Aneuploïdie : Fait d’avoir un nombre de chromosomes anormal
Angiogénèse : Formation de nouveaux vaisseaux à partir de vaisseaux préexistants
Autocrine : Qualifie un messager chimique (hormone) qui agit sur la cellule même qui l'a
produit
Cytokinèse : Division du cytoplasme dans les dernières phases de la méïose et de la mitose
pour former des cellules filles.
Dyschésie : Difficulté à la défécation
Micro-abcès de Pautrier : cavité de l'épiderme contenant presque exclusivement des
lymphocytes anormaux. Cette lésion est quasi pathognomonique d’un lymphome cutané
épithéliotrope
Onychogryphose : Déformation et croissance excessive d’une griffe
Onychomadèse : Chute d’une griffe
Onychoschisie : Fissure d’une griffe
Organelle : Chacun des éléments constituant la cellule (par exemple le noyau, le
centrosome, les mitochondries, etc.).
Ostéoïde : Matrice osseuse non encore minéralisée
Per os : Par voie orale
Périonyxis : Inflammation du repli unguéal
138
BIBLIOGRAPHIE
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Anim. Cie. 36(6), 427-434.
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définitions et enjeux. Prog. Urol. Form. Med. Contin. Suppl. 7, S143-S146.
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VINCENT Marie
METASTASES CUTANEES DE TUMEURS NON CUTANEES
CHEZ LE CHIEN, LE CHAT ET LE CHEVAL
Thèse Vétérinaire : Lyon, (le 6 juillet 2010)
RESUME :
Ce travail est une synthèse, la plus exhaustive possible, des métastases cutanées
recensées dans la littérature. Dans la première partie sont abordés les mécanismes de la
cancérogénèse et de la dissémination métastatique. Les métastases cutanées
concernent des tumeurs primitives très disparates qui sont décrites dans la deuxième
partie. Les caractéristiques cliniques, diagnostiques et thérapeutiques, des tumeurs
primitives et de leurs métastases cutanées, sont abordées, ainsi que quelques aspects de
pathologie comparée pour chacune d’entre elles.
Les métastases cutanées sont très rares chez les carnivores domestiques. Leur
découverte est généralement le signe d’appel de la tumeur interne et un marqueur de sa
malignité et de son agressivité. Le pronostic en est toujours très sombre.
Des métastases cutanées de tumeurs non cutanées ont été décrites dans le cadre de
tumeurs pulmonaires, de tumeurs mammaires sous forme de carcinomatose ou de
carcinome inflammatoire, de carcinomes digestifs, de tumeurs génitales,
d’hémangiosarcomes, de leucémie lymphoïde chronique, d’hépatoblastomes et d’actes
médicaux.
MOTS CLES :
- Métastases
- Peau
- Chat
- Chien
- Cheval
JURY :
Président :
Monsieur le Professeur Michel FAURE
1er Assesseur :
2ème Assesseur :
Monsieur le Docteur Didier PIN
Monsieur le Docteur Frédérique PONCE
DATE DE SOUTENANCE : 6 Juillet 2010
ADRESSE DE L’AUTEUR :
7 allée des Genévriers
30650 Rochefort du Gard