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EXPÉRIENCES ET PERCEPTIONS
DES SAGES-FEMMES SUR LA
POSITION D’ACCOUCHEMENT
DANS LES MATERNITÉS DE
SUISSE OCCIDENTALE
SILVIA AMMANN-FIECHTER
MSC SAGE-FEMME
Haute Ecole de Santé Vaud
Présentation du Master Sage-femme européen, 2 septembre 2013,
HESAV, Lausanne (Suisse)
PLAN
1. Introduction
2.
Examen de la littérature
3. Méthodologie et méthodes de recherche
4. Constatations et discussion des
résultats
5. Conclusions et recommandations
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Présentation du Master Sage-femme européen, 2 septembre 2013,
HESAV, Lausanne (Suisse)
1. INTRODUCTION
• Sources
- Dissertation MSc Sage-femme, Glasgow
Caledonian University
- Sommaire
• Arguments
- Intérêts personnels (pratique, littérature)
- Professionnels (étudiants, éthique, réglementation)
- Ecart entre la théorie et la pratique
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Présentation du Master Sage-femme européen, 2 septembre 2013,
HESAV, Lausanne (Suisse)
2. EXAMEN DE LA LITTÉRATURE
• Stratégie de recherche
• Définitions
- Sage-femme
- Positions d’accouchement et seconde étape du travail (points de
vue)
- Positions d’accouchement spécifiques (manque de définitions
universelles → limitations)
• Interaction anatomo-physiologique du pelvis,
du fœtus et son rapport à la position
d’accouchement
- mouvement, positions, rotation du fémur, angle fémurcolonne vertébrale → variations de la forme, de la taille et du
diamètre du pelvis
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HESAV, Lausanne (Suisse)
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2. EXAMEN DE LA LITTÉRATURE
• Histoire des positions d’accouchement
- positions d’accouchement verticales jusqu’au 18e
siècle
- l’obstétrique occidentale a contraint les femmes à
accoucher étendues sur le dos sans raisons objectives
ni réflexion sur la physiologie de la naissance
- le plupart des praticiens ont été formés pour faire naître
les bébés avec une position d’accouchement horizontale
- et aujourd’hui ?
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2. EXAMEN DE LA LITTÉRATURE
• Littérature basée sur des preuves et
recommandations internationales
- limitations méthodologiques
- dissuader les femmes d’accoucher en position couchée ou
semi-couchée
- encourager les positions confortables et verticales
(OMS 2006, NICE 2008, RCM 2008, MIDIRS 2008)
- «meilleurs résultats» : à quatre pattes/sur les genoux et
couchée sur le côté
- position couchée sur le dos: ↑ durée du travail, ↑accouchements
médicalement assistés, ↑épisiotomies, ↑douleur
(Gupta et al 2004, de Jonge et al 2004).
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2. EXAMEN DE LA LITTÉRATURE
• Points de vue des femmes sur la position
d’accouchement
- peu concluant
- les femmes manquent d’information sur les positions
d’accouchement possibles
- attendent des informations pertinentes de la part des sagesfemmes
• Points de vue des sages-femmes sur la position
d’accouchement
- sont conscientes de leur influence sur le choix de la position
d’accouchement
- s’adaptent aux positions que les femmes adoptent ou désirent
adopter
- pratiques influencées par leurs points de vue, leurs expériences,
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3. MÉTHODOLOGIE ET MÉTHODES DE RECHERCHE
• But et objectifs
Explorer les expériences et les points de vue des sagesfemmes en matière de positions d’accouchement (PA) dans
les hôpitaux de Suisse occidentale
- Décrire les expériences des sages-femmes en matière de
PA
- Comprendre les raisonnements des sages-femmes dans
leur pratique en matière de PA
- Explorer les facteurs qui influencent les sages-femmes dans
leurs pratiques en matière de PA
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3. MÉTHODOLOGIE ET MÉTHODES DE RECHERCHE
• Approche de la recherche
Méthodologie qualitative exploratoire
(approche phénoménologique)
- Perspective qualitative de la recherche
→
comprendre les personnes interrogées ainsi que leur
contexte
socioculturel (Myers 1997), une perspective
valorisant les points de
vue des personnes
interrogées et cherchant à comprendre leur
monde
(Parahoo 2006)
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MÉTHODOLOGIE ET MÉTHODES DE RECHERCHE
- Phénoménologie
→ seuls ceux qui font l’expérience des phénomènes sont en mesure
de les communiquer aux autres, les observations des chercheurs
sont limitées en termes de compréhension des expériences des
gens et de leurs perceptions (Parahoo 2006)
- Méthodologie qualitative exploratoire générale
→ acquérir une meilleure compréhension de la manière dont les
gens pensent et agissent, comprendre les processus sous-jacents
qui influencent leurs pensées et leurs actions
(Flick 2009,Parahoo, 2006, Beyea and Nicoll 1997)
→ flexible, non reproductible, ne conduit qu’à une exploration
préliminaire (Lamnek 2010, Wood and Ross-Kerr 2006)
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MÉTHODOLOGIE ET MÉTHODES DE RECHERCHE
- Etudier la population et l’échantillon,
l’accès au site et
l’approbation des
autorités
- Echantillonnage dirigé, sages-femmes exerçant dans des
services de maternité en Suisse occidentale
- Approbation des autorités institutionnelles
- Approbation du comité d’éthique, principes éthiques
- Information aux sages-femmes supérieures – rencontre avec
le personnel, e-mails
- Sept sages-femmes volontaires
- Contact personnel, lettre d’information, formulaire d’accord
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3. MÉTHODOLOGIE
• Collecte des données
- entretiens individuels enregistrés et semi-structurés selon
une procédure définie, durée 45-90 minutes, transcription
littérale, étude pilote, Microsoft Word
Analyse des données
- Analyse thématique selon Braun & Clark (2006)
1. Familiarisez-vous avec vos données
2. Générez des codes par initiales
3. Recherchez des thèmes
4. Examinez les thèmes
5. Définissez et nommez les thèmes
6. Produisez le rapport
- Enjeux de la rigueur : crédibilité, pertinence, vérifiabilité
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4. RÉSULTATS ET DISCUSSION
1. «A l’écoute des femmes»
2. «La santé de la femme et de l’enfant sont
prioritaires»
3. «Je fais ce que je connais»
4. «Trop d’opinions»
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4. RÉSULTATS ET DISCUSSION
• «A l’écoute des femmes»
- Cathy : …ce que je pense réellement et sincèrement, c’est qu’il faut
vraiment écouter la femme. ( C 3.7)
- Marie : Je suis avec elle où qu’elle soit… … si elle veut bouger,
rester dans le lit… vous voyez, je suis avec elle où qu’elle soit.
(M 1.0)
- Lisa : Elles (les femmes) me disent souvent «oh normal, juste
normal»… et «normal» signifie sur le dos, on me dit souvent ça.
(L 5.0)
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4. RÉSULTATS ET DISCUSSION
• «A l’écoute des femmes »
- Julie : Si vous prenez le corps des femmes sans épidurale, elles
agissent naturellement à leur manière, le plus souvent je ne dis rien du
tout, je les suis, je fais des accouchements dans toutes les positions,
360° … Je m’adapte aux femmes. (J 1.4)
- Emilie : Avec l’épidurale, c’est moi qui propose aux femmes de
changer de position… c’est comme si elles se laissaient aller…, on
leur demande «comment vous sentez-vous le plus à l’aise», «qu’est-ce
que vous aimeriez»… elles ne savent plus… elles disent «c’est vous
qui savez ce qui est mieux…». (E 1.4)
- Viola : L’information est d’une importance capitale pour le déroulement
des choses et le désir qu’ont les femmes de bouger. (V 1.3)
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4. RÉSULTATS ET DISCUSSION
«La santé de la femme et du bébé sont
prioritaires»
- Cathy : … pour moi, la santé de la femme et du bébé sont prioritaires,
c’est certain… le reste vient ensuite… (C 7.6)
- Marie : … si ça dure trop longtemps… je changerai les positions plus
souvent… pour essayer de voir si au niveau du pelvis, ça peut aider le bébé à
progresser plus facilement. (M 3.9)
- Emilie : Si j’ai une SFE suspecte avec une position couchée sur le côté droite,
je vais la coucher sur le côté gauche, ou sur le dos, ou en position assise,
accroupie, à quatre pattes ; en fait, je vais essayer de trouver la bonne position
pour la SFE et généralement, si la SFE s’améliore, le bébé va descendre.
(E 4.3)
- Lisa17: … à quatre pattes… avec une présentation postérieure, je fais ça
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4. RÉSULTATS ET DISCUSSION
«La santé de la femme et du bébé sont
prioritaires»
Lisa : Une dystocie des épaules est toujours plus simple à
résoudre avec des porte-jambes… et on ne sait jamais, au
cas où… vous êtes déjà prête pour une éventuelle
intervention… (L 1.5)
Viola : La macrosomie n’est pas une raison de l’allonger
sur le dos ; il faut plutôt la mettre à quatre pattes… je
pense que c’est à quatre pattes que le risque de
rencontrer un problème de dystocie des épaules est le plus
faible, parce qu’on a une très, très bonne flexion du
pelvis et on se retrouve dans un pseudo Mc Roberts… (V
3.0)
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4. RÉSULTATS ET DISCUSSION
• «Je fais ce que je connais»
- Milly : … ce que j’aimerais vraiment dire sur les positions, c’est qu’il faut vraiment
bouger, changer de position, ne pas être statique. (Mi 10.4)
- Julie: … je ne garde jamais une position définitivement, à moins que le bébé ne
progresse par magie, mais autrement, je varie. (J.3.3)
- Emilie: … il y avait cette femme sur le dos avec une SFE suspecte… alors je l’ai
mise à quatre pattes avec la partie supérieure de son corps sur le ballon, elle
bougeait avec son pelvis… et elle se sentait très bien comme ça… et ce que j’ai
trouvé incroyable, c’est que la SFE s’est améliorée, ça s’est parfaitement bien passé
physiologiquement. (E.4.8)
- Viola : J’utilise différentes possibilités de la position à quatre pattes… parfois ça
ressemble plus à une position agenouillée… je l’observe dans la pratique… les
femmes qui sont agitées dans une autre position gèrent souvent mieux leurs
contractions et en même temps le bébé descend… et ce qui est aussi extrêmement
important,
19 c’est que la tête descend bien. (V.2.2)
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4. RÉSULTATS ET DISCUSSION
• «Je fais ce que je connais»
- Cathy : Je le fais assez souvent sur le côté gauche, simplement parce que
ça marche mieux, et c’est mieux pour le bébé aussi… vous pouvez voir la
différence au niveau périnéal, le périnée s’adapte différemment et tout ça,
c’est vrai, finalement c’est positif au final… (C.1.9)
- Viola : … faire accoucher sur la selle d’accouchement, ça va si vous les
installez juste à la fin, seulement pour l’expulsion, à cause du risque d’œdème
dans la zone périnéale… (V.3.6)
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4. RÉSULTATS ET DISCUSSION
• «Je fais ce que je connais»
- Milly : J’ai l’impression que dans notre établissement c’est surtout sur le dos… je
descends juste la partie inférieure du lit, je fais presque toujours ça (Mi 8.4, 6.3)
- Lisa : Pour un premier bébé, parfois je m’adapte un petit peu, mais
généralement pour un premier j’utilise les porte-jambes, dans la position normale,
et ensuite je suis très flexible… mais pour un premier je pense que vous avez un
meilleur contrôle sur le périnée. (L 1.9, 2.8)
- Viola : Il est exclu que je positionne une femme sur son dos, absolument exclu…
c’est généralement très inconfortable, c’est souvent plus douloureux, souvent elle
ne peut pas supporter cette position et de toute façon, en termes d’obstétrique,
c’est absolument contradictoire anatomiquement et physiologiquement. (V 1.8)
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4. RÉSULTATS ET DISCUSSION
• «Je fais ce que je connais»
- Viola : J’adapte la position gynécologique... … je mets deux serviettes
enroulées sous les fesses, simplement pour libérer le sacrum et le coccyx, pour
que le mouvement de nutation soit possible…… je tourne les portejambes……comme ça je peux positionner les genoux en rotation interne, ça
ouvre le tubérosité ischiatique et donc le bas du pelvis…… (V 6.5)
- Julie : … assise, oui, j’adapte la position assise…. qui favorise la verticalité et
la descente du bébé… le plus difficile c’est de la positionner de sorte que son
coccyx puisse bouger et qu’elle puisse bouger… (J 5.9)
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4. RÉSULTATS ET DISCUSSION
• «Trop d’opinions»
- Milly : Ce qui est parfois difficile, c’est que les médecins assistent toujours à
l’accouchement et il y a des interférences… les médecins donnent leur opinion,
différentes personnes donnent leur opinion, ça crée un climat de stress et il y a
des positions d’accouchement que vous n’osez pas utiliser parce que telle ou
telle personne sera présente et fera des commentaires sur la position
d’accouchement ou ne sera pas d’accord de l’utiliser. (M 5.1)
- Emilie : … Je ne vais clairement pas travailler de la même façon (en ce qui
concerne la position d’accouchement), en fait je sais à l’avance quand je
connais mon équipe, en fonction de qui participe, comment je vais gérer mon
accouchement… c’est comme si je me préparais moi-même et le couple au fait
que nous ne pourrons pas faire tout ce que nous aimerions. (E 3.7)
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4. RÉSULTATS ET DISCUSSION
• «Trop d’opinions»
- Emilie : … parfois je me rends compte que j’ai les connaissances anatomiques
mais pas une excellente vision de l’espace, et je ne sais pas toujours comment
positionner une femme pour ouvrir le pelvis, surtout sous épidurale, parfois je ne
sais pas. (E 1.7)
- Julie : En fait, j’ai plein de problèmes… voir ces positions d’accouchement
absurdes… installée en position gynécologique, avec les jambes en rotation
externe, les pieds tournés vers l’extérieur, …un sacrum tiré contre le lit… … un
monitorage qui empire sans que personne ne bouge… … je devrais dire que si on
continue comme ça, on va finir au forceps… … les jeunes médecins manquent de
connaissances, et certaines sages-femmes manquent de connaissances. (J 7.1)
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4. RÉSULTATS ET DISCUSSION
• «Trop d’opinions»
- Julie : … on ne laisserait jamais une jeune sage-femme ou une sage-femme
étudiante accoucher autrement qu’en position couchée sur le dos, c’est vraiment
dommage parce que la sage-femme étudiante aimerait souvent essayer et on ne
va pas la laisser, on ne lui permettra pas… en fait c’est dommage, parce
qu’aujourd’hui on ne transmet pas ce savoir-faire… (J 5.0)
- Viola : Eh bien, les jeunes, les jeunes médecins qui participent, je leur explique
pourquoi et bon, si vous leur expliquez bien les choses, soudain il n’y a plus de
problème. Ce n’est pas juste parce que je veux démédicaliser la naissance, enfin,
les faits sont clairement là, ça marche mieux. (V 5.6)
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5. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
• Dans l’ensemble, les quatre thèmes font
apparaître le fait qu’une connaissance
profonde des positions d’accouchement,
basée sur un savoir anatomo-physiologique
et sur les faits, améliore la santé et le
bien-être de la mère et de l’enfant.
• Il s’agit d’un sujet très complexe,
influencé par de nombreux facteurs liés à
la femme, la situation obstétrique, les
connaissances et l’expérience de tous les
professionnels de la santé qui
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5. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
• Limites de l’étude
- Participants volontaires ayant pour la
plupart un intérêt particulier pour les PA –
pas représentatif de l’ensemble de la
population
- Les thèmes ne peuvent être considérés que
comme thèmes émergents
- Définitions
- Expérience et points de vue personnels
- Pas de prétention à l’exhaustivité
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5. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
• Implications pour l’obstétrique
- Mise en œuvre du projet bien conçue
- Formation prénatale
• Implications pour la formation de sagefemme
- Collaboration plus forte entre la théorie et la
pratique
- Collaboration entre la maïeutique et la formation
médicale
• Recommandations pour la suite de la
recherche
- Collecte
de nouvelles données
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- Concentration sur les facteurs institutionnels
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5. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
Les femmes et les bébés méritent les meilleurs soins possibles.
Les constatations de l’étude mettent en évidence le fait que les positions
d’accouchement basées sur les besoins de la femme, la situation
obstétrique spécifique, les connaissances anatomo-physiologiques et
basées sur les faits, améliorent la santé de la mère et du bébé. Cette
étude a révélé indirectement un manque de connaissances des
meilleures pratiques en termes de position d’accouchement de la part des
sages-femmes et du personnel médical. Cela doit être communiqué au
niveau des sages-femmes et des pratiques médicales, de la formation et
de la recherche.
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MERCI DE VOTRE
ATTENTION