Les maladies sexuellement transmissibles ou MST les

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Octobre 2004 et février 2005.
Stage svt0907 (dispositif 9 module 7) référence 234 « Education à la santé »
Les maladies sexuellement transmissibles ou MST
devenues
les Infections sexuellement transmissibles ou IST1
Jean-Pierre Geslin
PROFESSEUR
MST = Maladies Sexuellement Transmissibles.
Synonyme : maladies vénériennes.
« Les MST (ou mieux IST) sont des infections dont le mode
de transmission exclusif, principal ou possible est un rapport
sexuel. On peut distinguer :
* les affections quasi exclusivement de transmissions
sexuelles : syphilis (agent = tréponème pâle), chancre mou
(du à l’Haemophilus Ducreyi), gonococcie, chlamydioses…
trichomonases…
* et les affections possiblement mais non exclusivement
d'origine sexuelle : condylomes (HpV = Papilloma virus),
herpès génital, hépatite (B ou C), candidoses, Molluscum
contagiosum (poxvirux). L'herpès génital et les condylomes
constituent aujourd'hui les motifs les plus fréquents de
consultation ; les urétrites non gonococciques sont
aujourd'hui deux fois plus fréquentes que la gonococcie ».
Maladies sexuellement transmissibles hors SIDA J.C. Beani - 1995
« Avec l’arrivée des trithérapies, la peur du sida ne semble
plus marquer les esprits autant qu’au début des années 1990.
La recrudescence des cas de gonococcie et de syphilis
observée par les réseaux de surveillance épidémiologique,
semble traduire une augmentation des comportements à
risque très inquiétante pour l’avenir ».
Dr Chantal Guéniot
« En cas de rapport non protégé ou de rupture de
préservatif lors d’un rapport avec un partenaire
séropositif, un traitement préventif peut
éventuellement être instauré, à condition d’être
entrepris très rapidement après le rapport ».
« Au moindre doute, mieux vaut demander l’avis
de son médecin ou aller dans un centre de
dépistage, où un examen et des tests pourront
être réalisés pour rechercher une infection
génitale, mais aussi une contami-nation par le
virus de l’hépatite B ou le VIH ».
… En fait, tout symptôme génital doit être pris au
sérieux. Il peut s’agir de douleurs lors des
rapports, de pertes vaginales ou de saignements
en dehors des règles, de dou-leurs pelviennes
chez la femme, d’écoulement urétral chez
l’homme, de brûlures urinaires, de lésions
diverses, génitales ou anales.
Toute anomalie visible, ulcération, érosion,
bouton ou végétation doit être considérée, a priori
comme un signe de maladie sexuelle-ment
transmissible et conduire à consulter ».
« En raison de l’âge de plus en plus précoce des premières
relations sexuelles, les adolescents paient un lourd tribut aux
MST (IST). Une étude conduite en 1997 et 1998 par les
chercheurs de l’université de Pittsburgh en Pennsylvanie,
vient d’en faire une nouvelle fois la démonstration. Sur les
228 étudiantes de 15 à 19 ans participant à cette enquête,
18 % étaient porteuses d’une maladie sexuellement
transmissible. Pourtant, la plupart de ces jeunes filles étaient
venues consulter d’elles-mêmes pour des troubles très divers
(maux de tête, blessure) et ne présentaient aucun symptôme
pouvant évoquer la présence d’un tel problème ».
Dr Corinne Tutin
Dr Chantal Guéniot
1
Actuellement, on évite de parler de « maladies sexuellement transmissibles » préférant utiliser les termes d'
« infections sexuellement transmissibles ». Raison : le mot "infections" indique que l'on peut être porteur et
contagieux sans être malade.
Jean-Pierre Geslin, professeur agrégé à l’IUFM de l’académie de Créteil (centre de Livry-Gargan),
enseignant en immunopathologie à la faculté de biologie-médecine de Bobigny de 1985 à 2000.
Ancien vice président de la Fédération des Conseils de Parents d’Elèves du départemental de l’Oise et de la région Picardie.
1
Principales IST :
M.S.T. fréquentes (les 3 + fréquentes sont notées *)
Herpès génital *
du à un virus appelé HSV
(Herpès simplex virus).
Candidoses
dues à une levure : le
Candida albicans.
Condylomes * dus à
des virus : les
Papillomavirus.
Trichomonases
dues au protozoaire
Trichomonas vaginalis.
Clamydioses * dues à
une bactérie : Chlamydia
trachomatis.
Hépatite B :
due au virus VHB.
Sida :
du aux virus HIV1 et
HIV2 .
Gonoccocie
due à une bactérie : le
gonocoque ou Neisseria
gonorrhoeae.
Inexistants ou démangeaisons, brûlures, petites cloques en bouquet, plaies des organes génitaux. Pour
transmettre le virus, il suffit d’un rapport bucco-génital.
L’herpès labial est souvent désigné sous le nom de « bouton de fièvre ».
La plupart du temps, l’infection est inapparente chez l’homme. La candidose peut se manifester par
une inflammation avec démangeaisons du gland et du prépuce. A l’extrême, ces lésions peuvent
évoluer vers un phimosis avec écoulement purulent.
Chez la femme, il s'agit d'une infection de la vulve et du vagin (vulvo-vaginite) avec pertes blanches
inodores, démangeaisons s'accompagnant de brûlures locales et de douleurs pendant les rapports
sexuels. Ces symptômes sont exacerbés dans les jours qui précèdent les règles. Les pertes blanches
sont épaisses et ont l’aspect typique dit "lait caillé".
Excroissances ressemblant à des verrues sur les organes génitaux, l'anus. Parfois, non visibles à l'oeil
nu. Certains papillomavirus (hPV 16 et 18) sont impliqués dans les cancers ano-génitaux (anus, col
utérin, vagin, vulve, pénis) et peut être dans des cancers des amygdales.
Souvent pas de symptômes ( 50 % des femmes infectées).
Les symptômes, s’ils apparaissent, surviennent entre 4 et 20 jours après la contamination.
Femme : pertes vaginales malodorantes et "mousseuses", démangeaisons vulvaires et vaginales
(Vulvo-vaginite) et infection urinaire (urétrite). Homme : inflammation urinaire, mais souvent il n'y a
aucun symptôme.
Symptômes souvent inexistants (70 % des femmes et 50 % des hommes). Peuvent se limiter à des
picotements urinaires, douleurs au bas -ventre ou pendant les rapports. Pertes vaginales blanches.
Sécrétion à l'extrémité de la verge. L Evolution chronique aboutissant à une stérilité tubaire des
années après. Causes aussi de grossesses extra-utérines. Impliquées comme cofacteur dans les
cancers de l’utérus liés aux papillomavirus.
Inexistants au niveau génital.
Au début : fièvre, urticaire, maux de tête, douleurs articulaires et fatigue associés à un manque
d’appétit. Ensuite, yeux et peau jaunes (10 % des cas), nausées et vomissements, mais la fièvre
disparaît. Le foie est très gonflé...
Remarque : pour l’hépatite C, le risque de transmission par voie sexuelle est faible par rapport à la
voie sanguine (transfusion et toxicomanie).
La primo -infection se produit en moyenne 10-15 jours à 4 semaines après la contamination (ou
contage) avec des extrêmes allant de 5 jours à 3 mois. Elle est symptomatique dans 50 à 90 % des
cas. Elle se traduit par un syndrome mononucléosique (fièvre + angine + éruption cutanée). On parle
aussi de syndrome pseudo-grippal.
Une grande proportion d'infectés (jusqu'à 80 % chez la femme et 10 % chez l'homme) sont
asymptomatiques.
Chez la femme : l’apparition de symptômes a lieu dans les 2 à 15 jours après la contamination :
douleur lors de la miction, douleur pelvienne, fièvre, sécrétions vaginales jaune-vert.
Chez l'homme : après une incubation de 24 h à 5 j, la ma ladie se manifeste sous la forme d'1 inflammation de l'urètre causant des brûlures intenses au moment d'uriner. Ecoulement purulent jaunâtre.
M.S.T. moins fréquentes mais en recrudescence
"Vérole" = syphilis
due à une bactérie : le
tréponème pâle.
La 1ère phase ou syphilis primaire se caractérise par l’apparition d’un chancre : lésion rosée,
indolore, non inflammatoire, propre, bien limitée à base indurée, laissant sortir un liquide clair. Le
chancre est localisé au niveau des organes génitaux (gland, peau des testicules, grandes lèvres,
clitoris, paroi du vagin, col utérin). Il peut être également extra -génital (lèvres, langue, amygdale,
anus) et peut donc passer inaperçu. Des ganglions durs et indolores sont perçus dans la zone du
chancre.
Sans traitement, de 1 mois à 1 an plus tard (parfois plus) c’est la syphilis secondaire avec ses
manifestations cutanées (nombreuses lésions dont certaines sont contagieuses) et muqueuses
(bouche, langue, vulve, gland, anus). Ces signes sont associés à de nombreux ganglions palpables
indolores, à de la fatigue, à une température peu élevée et à des maux de tête.
Après quelques mois ou années silencieuses apparaît la syphilis tertiaire : atteintes neurologiques
(on parle de neuro-syphilis), cardiaques, hépatiques, digestives, rénales, laryngées, oculaires, troubles
psychiatriques.
Chancre mou dû à
Ulcérations multiples, profondes, à fond sale, inflammatoires, douloureuses.
l’Haemophilus de Ducrey
2
D’après les chiffres de l’OMS 2002, 333 millions estimés de nouveaux cas annuels de MST (hors hépatites et Sida)
sont recensés dans le monde. 111 millions au moins se produisent chez les jeunes de moins de 25 ans. En France la
gonococcie et la syphilis sont en recrudescence. Depuis 1996, le nombre de cas a été multiplié par 2 pour la
gonococcie et par 6 pour la syphilis. Le recours au préservatif est passé de 39 % en 1998 à 29 % en 2001.
L’herpès génital
L'herpès génital est une MST fréquente. Elle affecterait 2 millions de personnes en France.
Elle est due au virus Herpes homini de Type 2, alors que le Type 1
intéresse classiquement d'autres parties du corps comme le visage. Du
fait des pratiques sexuelles il n'est pourtant pas exceptionnel de
retrouver du virus Herpes Type 1 au niveau des lésions des parties
génitales. La contamination est sexuelle, directe. La maladie débute 7
à 21 jours après le contact sexuel infectant mais la moitié des sujets
infectés ne présentent aucun signe.
* La primo infection.
C Chez la femme, elle se caractérise par l'apparition d'une
brûlure puis d’une rougeur puis de vésicules et d’ulcérations en
bouquet au niveau de la vulve et de l’entrée du vagin (vulvo-vaginite
aiguë) ainsi que de la région anale. Quelques jours après, les vésicules
éclatent pour laisser place à de petites érosions suintantes douloureuses
sans base indurée. C'est ensuite l'apparition de croûtes qui signent la fin
de la crise qui aura duré huit jours. Cet épisode est très parlant car très
douloureux. S’ajoutent une méatite (attente du méat urinaire) ou une
cervicite (inflammation du col utérin). Cet épisode s'accompagne
généralement de quelques ganglions (adénopathies) et de fièvre. Traité
ou pas cet épisode va guérir spontanément mais le virus va rester à vie
dans l'organisme caché dans un ganglion pour réapparaître de temps à
autre et suivant le trajet d'un nerf refaire surface à la peau : c'est
l'herpes génital récurrent.
Plusieurs virus de l’herpès.
1 Virus de l’herpès
www-instruct.nmu.edu/cls/
lriipi/micro/herpes.jpg.
C Chez l'homme par une balano-posthite ( inflammation du gland
et du prépuce) avec urétrite.
* L'herpes génital récurrent (de 30 à 50 % des cas).
A l'occasion de fatigue, menstruations, exposition au soleil,
stress, grippe, corticothérapie... le virus herpes quitte les ganglions en
suivant les nerfs et se re-extériorise sur le pénis, la vulve, le col de
l'utérus, mais parfois également sur les fesses ou les jambes réalisant de
nouveau des brûlures, rougeurs, vésicules et ulcérations. La douleur est
présente mais moins que lors de la primo infection.
La biologie :
Le virus de l'herpes peut être mis en évidence par cultures intra
cellulaires, par recherche d'anticorps dans le sang et par réactions
spécifiques au niveau des prélèvements.
Traitement :
Herpès labial.
http://dev.triothinkquest.org/TTQ02148/Gall
ery.htm
L'herpès peut constituer la porte
d’entrée d'une candidose (mycose
due au champignon Candida
albicans). Les signes cliniques des 2
maladies pathologies sont proches
et la confusion est courante.
L'Herpes se traite par des antiviraux administrés par voies locale et
générale. L'efficacité du traitement dépend de la précocité de la mise en
place du traitement. Ne sont traitées que l'herpes primo infection et les
récurrentes. Il n'y a pas de moyen d'éradiquer complètement le virus une fois qu'il a pénétré notre organisme.
Le principal médicament est l'ACICLOVIR. Les rapports sexuels doivent être protégés par des préservatifs
pendant toute la durée du traitement mais 57 % des personnes atteintes d'herpès génital n'osent pas en parler à
leur partenaire!
L'herpès pendant la grossesse - et en particulier au moment de l'accouchement - peut avoir des conséquences
graves pour le bébé. Une poussée d'herpès au moment de l'accouchement peut conduire à pratiquer une
césarienne.
3
Affection à Candida albicans
La peau et les muqueuses buccales et
génitales constituent des supports pour de
nombreux
champignons
installés
en
saprophytes. Normalement inoffensifs, ces
hôtes indésirables profitent des ratés de notre
système immunitaires pour proliférer et devenir
pathogènes.
C’est le cas du « Candida albicans » qui lorsqu’il se
développe (par bourgeonnement), est responsable
des candidoses (encore appelées moniliases ou
monilioses). Si candida albicans est la levure la plus
fréquente d’autres espèces pathogènes existent
telles que Candida
tropicalis et
Candida
parapsilosis.
Conditions de développement :
Les facteurs favorisants son développement
pathologique sont :
Candida albicans
- liés à l’humidité ou à la chaleur : transpiration,
(photographie CNRI)
mauvaise
hygiène,
vestiaire,
piscine.
Les
candidoses cutanées se développent dans les
zones de transpiration, comme l'aine, les aisselles, les zones interdigitales ainsi que sur les endroits
brûlés ou écorchés.
- de nature médicamenteuse : traitement antibiotique, corticothérapie, traitements favorisant la
sécheresse buccale comme les somnifères, médicaments immunosuppresseurs, chimiothérapie, prise de
contraceptifs oraux.
- généraux : grossesse et état pathologique (diabète, SIDA).
- les maladies du sang ( = hémopathies) concernant le globule blanc polynucléaire neutrophile qui
constitue la barrière de défense contre l'infection à Candida.
- les formes génitales peuvent faire suite à un rapport sexuel.
Certaines personnes sont plus exposées : bébés et personnes âgées, personnes sous contraception, malades
traités par des antibiotiques ou des estrogènes, sujets à l'immunité déprimée par les corticoïdes, une
chimiothérapie ou le Sida.
Prophylaxie et traitements :
Il est nécessaire de supprimer les facteurs favorisants, de diminuer les sucres et l'alcool (qui favorisent
la multiplication des levures) et de manger des yaourts (qui maintiennent une flore intestinale active
empêchant la croissance des levures).
Selon leur lieu d'infection et leurs symptômes, les affections à Candida doivent être traitées différemment.
Deux types de traitements sont proposés :
* locaux : antiseptiques, antifongiques (FUNGIZONE ® = amphotéricine B : suspension buvable.
(1 cuillère à café 4 fois par jour) ou MYCOSTATINE ® = nystatine : poudre pour suspension buvable (1
cuillère à café 4 fois par jour) pour les épisodes aigus.
* systémiques : antifongiques à n'utiliser que pour les formes récidivantes afin d’éviter l’apparition de
résistances. Citons ANCOTIL, DAKTARIN, FULCINE, FUNGIZONE, GRISEFULINE, NIZORAL,
SPORANOX et TRIFLUCAN.
Le "muguet" :
Le muguet ou stomatite aiguë correspond à des dépôts blancs sur fond rouge dans la bouche. Il est à
l’origine de picotement et de brûlures. Il est fréquent chez le nourrisson et chez le sujet immunodéprimé,
en particulier lorsqu'il est atteint du SIDA.
On utilise des bains de bouche antiseptiques. Il est important de ne pas interrompre le traitement (qui
pourra quelquefois durer quelques semaines) avant son terme même si les muqueuses visibles paraissent
assainies. Caché dans les voies digestives, le muguet peut persister et réapparaître rapidement.
Bien pratiquer les soins locaux malgré leur aspect contraignant.
Eliminer les foyers d'infection voisins : dents, gorge, sinus.
4
La langue noire villeuse :
S’observe en cas de mauvaise hygiène buccale, de troubles gastro-intestinaux, de tabagisme, après la prise
de certains médicaments : antibiotiques comme les tétracyclines, corticoïdes… ou après radiothérapie.
« Parfois une candidose peut se surajouter à cette pathologie, le candida ne fait alors que profiter des
conditions locales favorables à son développement mais n’est pas l’initiateur de la langue noire villeuse »
(Didier Gauzeran). Sécher la langue puis appliquer ABEREL® (trétinoïne à 0,2 %) au coton-tige.
Les balanites
Rougeurs disséminées sur le gland (et le
prépuce), fort désagréables ou « carrément
douloureuses ».
« Il faut traiter la ou le partenaire, vérifier la
disparition totale des lésions, se méfier d'un
foyer digestif voisin. Attention aux
démangeaisons et rougeurs de l'anus ».
Dr Alain Dubos.
Les candidoses génitales ou vulvo-vaginites.
Elles peuvent être le signe d’un pré-diabète ou
d’une infection par le virus HIV. Evolution
prolongée. La contraception par stérilet ou
diaphragme peut induire des récidives. Pertes,
prurit, douleurs lors des rapports sexuels
Candida albicans
(dyspareunie).
Photo: M. Borg von Zeppelin, Göttingen
Il faut traiter également le partenaire, porter
des culottes non serrées et en coton, arrêter la toilette avec des savons à pH acide et utiliser un savon
gynécologique spécial, limiter à 2 toilettes intimes par jour en éviter d’introduire l’eau et le savon dans le
vagin, changer éventuellement de pilule.
Le traitement est le plus souvent local et consiste en ovules ou comprimés vaginaux et crèmes ou gels.
Les ovules vaginaux sont utilisés pendant 1 à 3 jours et parfois à renouveler au bout de quelques jours.
Les comprimés antifongiques sont indiqués en cas de récidives fréquentes. En effet, un foyer de Candida
présent au niveau digestif peut être la cause d’infections gynécologiques à répétition. L’éradication du
champignon permet d’enrayer le phénomène.
Les candidoses de l’œsophage :
Elles accompagnent fréquemment les sujets séropositifs.
Le séquençage total du génome (7000 gènes !) de Candida albicans a été mené à l'Université de
Stanford (aux Etats-Unis). Il a été rendu public en 2000 et devrait permettre la découverte de nouvelles
thérapeutiques.
5
Des trichomonases : la vulvo-vaginite et l’urétrite à Trichomonas vaginalis
Il s'agit d'une infection très fréquente puisque
l'organisation Mondiale de la Santé estime que
170 millions d'individus en sont atteints
chaque année dans le monde. En France, à
l’hôpital Saint-Louis, les statistiques montrent
que près de 15 % des hommes porteurs d’une
urétrite ( = inflammation de l’urètre) non due
au gonocoque et 20 % des femmes atteintes de
vulvo-vaginite sont infectés par le
Trichomonas vaginalis
La transmission est sexuellement dans la
quasi-totalité des cas même si on signale
quelques cas anecdotiques de transmissions
Trichomonas vaginalis colorés au
Trichomonas
extra-sexuelles par le biais du linge ou
Giemsa
vaginalis
d’objets de toilette voire des cuvettes de WC.
www.dpd.cdc.gov/.../
thailabonline.co
Trichomonas vaginalis est un protozoaire
body_Trichomoniasis_mic1.htm
m/parasit.htm
flagellé (4 flagelles et 1 axostyle + une
membrane ondulante) à un seul noyau. Il mesure de 7 à 23 µ de long sur 5 à 12 µ de
large et vit dans l’appareil uro-génital. Le médecin peut effectuer un prélèvement à l'écouvillon ou à la
spatule en bois. L’observation au microscope d’une goutte de sécrétion génitale, diluée dans une goutte de
sérum physiologique, entre lame et lamelle, permet de le repérer aisément grâce à sa mobilité.
Trichomonas intestinalis vit, lui, hébergé dans l’intestin.
Symptômes :
• Les leucorrhées ( = pertes blanches provenant des voies génitales
Signalons qu’une autre MST, non
féminines ) sont typiquement "mousseuses et aérées"… on dit
abordée dans ce polycopié :
"spumeuses" et à odeur fétide. Elles apparaissent après 10 jours
l'infection bactérienne à
d’incubation.
Gardnerella vaginalis entraîne
• L’inflammation de la vulve ( = la vulvite) n'est pas aussi
systématiquement, comme l'infecmarquée que lors des mycoses.
tion parasitaire à trichomonas des
• "En revanche, l'inflammation vaginale peut gêner les rapports
pertes abondantes et malodorantes
avec une dyspareunie ( = douleur provoquée, chez la femme, par les
qui donnent le signal d'alerte.
rapports sexuels ) d'intromission au début puis totale par la suite.
A l'examen, la muqueuse vaginale apparaît rouge et parsemée d'un piqueté plus sombre.
Il existe des formes plus aiguës avec inflammation vulvo-vaginale intense.
Des symptômes urinaires peuvent s'associer aux tableaux ci-dessus : dysurie (difficulté à uriner), pollakiurie
(= mictions très fréquentes et peu abondantes), discrètes brûlures lors de la miction. Il peut exister des nausées,
des maux de tête et une fatigue.
• L'homme peut présenter comme premier symptôme une sensation de prurit au niveau du méat urinaire
suivie d’une uré trite aiguë identique à l’urétrite aiguë à gonocoques. L’écoulement purulent persiste toute
la journée, les mictions sont douloureuses et les urines troubles. Le prélèvement s’effectue le matin avant la
première miction. Les formes pauvres en symptômes (urétrite subaiguë avec un léger suintement peu
douloureux et des urines claires) voire totalement asymptomatiques ne sont pas rares. Il peut apparaître des
balanites (inflammations du gland de la verge), des cystites ( = inflammations de la vessie) et des prostatites
(inflammations de la prostate).
• L'infection par Trichomonas vaginalis n'aurait aucune incidence sur la grossesse ou le nouveau-né… mais
il n’existe ici pas de véritable consensus.
Les traitements courts donnent d'excellents résultats : on utilise le métronidazole = FLAGYL® : 4
comprimés en 1 prise buccale de 500 mg ou le tinidazole = FASIGYNE® : 2 g soit 4 comprimés en 1
prise buccale. Certains utilisent des traitements plus longs : 3 comprimés de 250 mg/jour pendant 10 jours
FLAGYL®. Chez la femme un traitement local est associé (ovules de metronidazole pendant 20 jours).
Il faut traiter le partenaire.
L'association de la trichomonase à d'autres infections vaginales n'est pas rare, surtout avec les candidoses.
6
Chlamydiases non traitées : principale source de stérilité par bouchage des
trompes…et effet + très probable sur le cancer de l’utérus …
Au moins 5 % des femmes (jusqu’à 20 % pour certaines études)
et 3 à 7 % des hommes hébergent ce germe responsable d’une
grande partie des sté rilités et de ¼ des grossesses extra-utérines.
« Alors qu’elles peuvent intéresser les yeux, le péritoine et les
articulations, les infections à "C. trachomatis" touchent
essentiellement l’appareil urogénital ».
« La présence fréquente de "Chlamydia trachomatis" (CT), en
particulier chez les jeunes s’explique par son caractère très
contagieux (le germe est transmis lors de rapports sexuels non
Les chlamydias sont des
protégés) » et par son « côté sournois ». En effet 70 % des femmes et
bactéries incapables de
synthétiser l’ATP.
50% des hommes infectés par cette bactérie ne présentent aucun
www.mrcophth.com/pathology/
signe de maladie. Ces "porteurs sains" peuvent cependant développer
selftests/chlamydia.jpg
une véritable infection.
* Chez la femme, "C. trachomatis" est asymptomatique ou peut se
traduire par des pertes blanches ainsi que des saignements ou encore par des signes évoquant une infection
urinaire (le germe se développe dans les cellules de la muqueuse de l’urètre).
Les « infections génitales hautes avec atteinte du col de l’utérus (endométrites) et des trompes (salpingites),
peuvent se présenter sur un mode aigu, très bruyant avec fièvre et douleurs pelviennes. Le diagnostic est
alors rarement méconnu. Ces infections génitales hautes peuvent d’évoluer fréquemment de façon plus
chronique avec peu de signes (pas de fièvre, peu ou pas de douleurs) et être non ou mal traitées. La fertilité
de ces femmes est directement menacée avec un risque de stérilité tubaire de 20 % et un risque de grossesse
extra-utérine de 10 % ».
* « Chez l’homme, l’infection à "Chlamydia trachomatis" peut se manifester par une urétrite » se traduisant
par des brûlures lorsque de la miction, «des écoulements ou de simples picotements passant presque
inaperçus. Une infection de l’épididyme (épididymite) ou de la prostate (prostatite) peut y être associée ».
Comment traquer cette bactérie ?
Les femmes de moins de 25 ans devraient se faire dépister au moins deux fois par an.
La recherche d’anticorps anti-Chlamydia dans le sang est une méthode simple mais peu efficace pour
dépister les porteurs de "C. trachomatis". Un taux d’anticorps de type IgG supérieur à 1/512 signe une
infection récente ou en cours.
La recherche du germe directement au niveau des muqueuses (prélèvement au niveau du col de l’utérus et
de l’urètre chez la femme et au niveau de l’urètre chez l’homme), lieux où il peut avoir une action
pathogène, est préférable.
Depuis peu, les biologistes disposent d’une technique dite «d’amplification génique » de l’ADN (d’un
plasmide de la bactérie) qui rend le dépistage sur l’urine possible. La recherche du germe sur le premier jet
d’urine est un examen indolore et simple à réaliser.
« Plus que jamais, il faut donc rechercher la présence de CT chez des hommes et des femmes qui présentent
des signes plus ou moins francs évoquant cette infection (douleurs pelviennes, urétrites, " mycoses "
récidivantes…). Mais il est également préconisé de proposer un dépistage beaucoup plus large, surtout chez
les jeunes. Il est envisagé un dépistage chez les femmes demandant une IVG et chez leur partenaire, voire
avant une contraception ou lors de l’examen prénatal ».
De la prévention au traitement :
Le premier traitement de l’infection à "Chlamydia trachomatis" est, bien entendu, préventif et le seul efficace est
l’utilisation correcte du préservatif à chaque rapport sexuel. Alors sortez couverts !
« Lorsque l’infection existe et qu’elle est reconnue », ce qui n’est pas – nous l’avons vu - toujours le cas, « il faut
avoir recours aux antibiotiques pour traiter le malade sans oublier son, sa ou ses partenaires sexuels ». Les
antibiotiques utilisables sont peu nombreux car la bactérie mène une vie intracellulaire et l’antibiotique doit
donc pénétrer au sein même de nos cellules. Le médecin pourra prescrire un traitement par des cyclines de
synthèse durant 7 jours ou un traitement par l’azithromycine (antibiotique de la classe des macrolides) monodose
(1 g) vendu sous le nom de Zithromax ® Monodose (boite de 4 gélules dosées à 250 mg prises en 1 seule fois).
7
« Le recours à la chirurgie par cœlioscopie, est parfois nécessaire dans les cas de salpingites chez les
femmes jeunes. Elle a pour but de confirmer le diagnostic et de faciliter le traitement en réalisant un lavage
abondant de l’abdomen voire le drainage d’un abcès pelvien . Elle est également, dans certains cas, la seule
alternative à la fécondation in vitro lorsqu’il semble encore possible de perméabiliser à nouveau des
trompes altérées par une infection mal traitée »…
Phrases entre guillemets du Dr Ludovic Moy.
http://www.doctissimo.fr/html/sexualite/mag_2000/mag0707/se_1940_ferti_danger.htm
La LYMPHOGRANULOMATOSE ou Maladie de Nicolas et Favre est due à 3 sérotypes de C.
trachomatis. Elle est devenue exceptionnelle dans les pays développés. La lésion est un micro-chancre
indolore situé sur les organes génitaux externes ou dans le vagin. Il existe souvent des adénopathies
satellites unilatérales très inflammatoires qui peuvent se fistuliser spontanément.
Les chlamydiae participent du cancer de l’utérus…
Impliquées dans une maladie sexuellement transmissible très courante, les chlamydiae
augmenteraient le risque de cancer du col de l’utérus. Trois types particuliers de ces bactéries
multiplieraient ce risque par plus de six. Ce type de cancer est responsable, en France, de plus de
1 000 décès par an.
On savait déjà (voir suite) que le papillomavirus, agent responsable
d'une maladie sexuellement transmissible (MST), était associé à
l’apparition de cancer du col de l’utérus. Mais l’implication des
chlamydiae était jusqu’alors beaucoup moins évidente.
Les résultats sanguins de 530 000 femmes finlandaises, norvégiennes
et suédoises ont été comparés avec les registres des cancers de ces
pays. Les chercheurs dénombrèrent 128 femmes ayant développé un
cancer du col de l’utérus.
Les résultats de l’étude sont des plus surprenants. Les femmes
infectées par un type de chlamydiae, connu sous le nom de
sérotype G, ont 6, 6 fois plus de risques de développer cette maladie.
Deux autres types ont également été impliqués : les sérotypes I et D,
avec, respectivement, une multiplication du risque de 3,8 et de 2,7.
Les femmes infectées par plusieurs types de chlamydiae seraient
exposées de façon plus importante encore. Ces résultats tiennent
compte d’autres facteurs néfastes tels que l’infection au papillomavirus
Chlamydia trachomatis
http://www.herpes.ru/venera/
(HPV) ou le tabagisme.
dis/xlamidioz.html
Ces conclusions plaident en faveur d’un dépistage plus important des
cas d’infection à chlamydiae, qu’on peut traiter grâce à de simples
antibiotiques. Enfin, seul le recours au préservatif permet de se
protéger et d’enrayer la propagation de l’infection.
David Bême
http://www.doctissimo.fr/html/sexualite/mag_2000/mag0707/se_1940_ferti_danger_02.htm
1 - Les chlamydioses uro-génitales en France en 1997, BEH, n°16/1999
2 - JAMA, Vol. 285 No. 1, January 3, 2001
Les MST chez les jeunes filles mineures sont dues essentiellement à Chlamydia
trachomatis (et à Neisseria gonorrhoeae). Elles sont heureusement rares mais elles
doivent toujours faire rechercher la possibilité d'un abus sexuel. 4 à 17 % des abus
sexuels sont responsables d'infections à C. trachomatis.
8
Papillomavirus :
Près de 40 % des femmes de moins de 25 ans sexuellement actives sont porteuses de papillomavirus ou
PVH ou hPV.
* Ces virus sont sexuellement transmissibles... c’est
même la maladie sexuellement transmissible (MST)
virale la plus fréquente c nécessité d’employer des
préservatifs.
* Dans l’espèce humaine parmi les 77 types de la
famille des papillomavirus, une 40 aine ont un
tropisme pour les muqueuses.
* Certains sont impliqués dans les cancers anogénitaux (col utérin, vagin, vulve, pénis, anus). 5000
nouveaux cas de cancers (carcinomes) du col utérin
sont dépistés chaque année en France, d’où
l’importance du dépistage par frottis cervico-vaginal
(si possible annuel). 70 % à 90 %... peut être même
100 %... sont liés aux hPV.
Des papillomavirus interviennent également, penset-on, dans presque 25 % des cancers de la sphère
O.R.L., particulièrement des amygdales… par le
biais de rapports sexuels oro-génitaux ? (Cf. "Lancet"
Plusieurs Papillomavirus.
La localisation est surtout vulvaire chez la
femme et anale chez l’homme.
du 25/10/99).
Des chercheurs américains ont en effet détecté la
présence d’un papillomavirus de type 16 chez 62 patients sur 253 atteints de tumeurs de la gorge et
des amygdales. La consommation d'alcool ou
de tabac ne serait donc pas seule en cause.
* Les hPV 16 et 18 jouent un rôle central
dans la genèse des cancers génitaux : ils
induisent des végétations vénériennes ou
condylomes acuminés (appelées crêtes de coq
quand elles forment des excroissances souvent
- mais pas toujours - rouges). Non traitées
elles peuvent se transformer en lésions
précancéreuses puis cancéreuses. D’autres
types de hPV sont en cause dans certaines
formes de cancer du pénis. Les hPV 6 et 11
peuvent, eux aussi, provoquer des condylomes
mais ne sont pas oncogènes.
* Le mécanisme de cancérisation est lié à des
protéines oncogènes (E6 et E7) produites par
Crêtes de coq sur pénis.
les hPV. En effet hPV 16 code une protéine
dite "E6" qui se fixe au produit du gène P53
"Le Généraliste" n° 1279 du 22/8/91
(un anti-oncogène) tandis qu’hPV 18 produit
une protéine dite "E7" qui s’accroche sur le
produit du gène Rb (un autre anti-oncogène).
* Les protéines P53 et Rb, qui normalement jouent un effet «tumeur-suppressive » en renforçant la
stabilité de l’ADN et l’induction de l’apoptose, ont alors une dégradation accélérée. En conséquence, la
présence de E6 et E7 favorise la formation de tumeurs… si le terrain est propice…
* Un polymorphisme du gène P53 - présence d’une arginine à la place d’une proline en position 72 sur la
protéine - semble favoriser la fixation de E6 et la dégradation de la P53-Arg (voir « Nature » du 21 mai
1998 pages 229-234). Le risque est multiplié par 7 chez les femmes homozygotes pour P53-Arg. On
recherche actuellement s’il existe un polymorphisme de la protéine Rb.
9
* Vers un vaccin contre les papillomavirus ?
? Il est possible d’immuniser des animaux (souris nude,
lapin) contre le virus hPV 11 en utilisant des pseudoparticules virales.
? Des rongeurs ont également pu être immunisés
partiellement en employant un vaccin recombinant
comprenant les protéines E6 et E7 (Meneguzzi et collabo.
1991).
? Boryssiewicz a mené en 1996 une immunothérapie de
phase I/II sur 8 patientes atteintes d’un cancer du col utérin.
Il a utilisé les protéines E6 et E7 des hPV 16 et 18.
L’immunothérapie a été bien tolérée. Toutes les patientes ont
développé une réponse anticorps hPV spécifique et une a
produit des lymphocytes cytotoxiques hPV spécifiques. Les
réponses immunologiques sont néanmoins restées modérées.
1 virus herpès.
? Le Dr Douglas Lowy (USA) a vacciné 72 volontaires
saines avec des particules virus-like (VPL) constituées par les protéines L1 de la capside du HPV 16
(Journal of the National Cancer Institute, février 2001). Le vaccin a entraîné une forte production
d’anticorps. En conséquence, une campagne de vaccination est réalisée au Costa Rica, pays dont la
prévalence du cancer utérin est élevée.
L’existence de nombreux types d’hPV conduit à penser qu’un vaccin polyvalent ne pourra être
disponible, pour l’espèce humaine, qu’en 2005 même si des essais de vaccin curatif (immunothérapie
1996) et de vaccin prophylactique (1997-2001) ont débuté chez la femme.
* Important : les méthodes actuelles de traitement consistant à éliminer les verrues (azote liquide, laser
CO2 , électrocautérisation…) n'éliminent pas les virus ! Les interférons en local, en intralésionnel ou
même systémique sont parfois utilisés. Sachez qu'il existe une crème : l' imiquimod (Aldara® 5 % crème)
qui stimule les secrétions de cytokines antivirales par les CPA ( = Cellules Présentatrices d’Antigènes
comme les macrophages). L'imiquimod est employée en application locale sur les verrues génitales et
péri-anales de l'adulte ( 3 fois par semaine le soir avant de se coucher - car l’action doit durer 8 heures jusqu'à disparition des lésions ou pendant 16 semaines maximum)… ne pas l'utiliser en intravaginalutéral, en intrarectal et intra urétral dans l'état actuel des connaissances (décembre 1999)… laver avant les
rapports sexuels (diminution possible de l'efficacité ou de la résistance des préservatifs et des
diaphragmes).
Extrait du cours d’immunopathologie 2000 de Jean-Pierre Geslin
à la faculté de Biologie-Médecine de Bobigny.
10
L’Hépatite B :
* Microbe responsable : virus de
l’hépatite B ou VHB : virus à ADN double
brin, avec enveloppe, dont le tropisme est
essentiellement hépatique. Le virus est très
résistant à la chaleur (il survit 4 heures à 60
° C), au froid, à l’alcool et à l’éther.
* Antigènes :
HBs est l’antigène de l’enveloppe.
La capside comporte 2 antigènes Ag HBc
(c pour capside) et Ag HBe (e comme
« ennuis » ou « évolutif » car « e » est un
marqueur de mauvais pronostic.
* Contamination :
Virus de l’hépatite B :
On observe la présence de 3 types de particules :
Le
mode
de
contamination
est
n des virus complets ou particules de Dane correspondant
exclusivement interhumain.
aux sphères les plus volumineuses.
Le virus est présent dans le sang et dans
n des virus réduits à leur enveloppe protéique (antigène
toutes les humeurs y compris le sperme, le
HBs)se présentant sous la forme de petites sphères ou de
lait et la salive.
bâtonnets.
C La voie sexuelle vient au premier rang
avec 34 % des cas.
Photographie au microscope électronique (Institut Pasteur/CNRI).
C La voie parentérale par le sang ou ses
dérivés et par les aiguilles contaminées est un
2ème mode de transmission ( au moins 28 %).
C La transmission périnatale ( = de la mère à
l’enfant, lors de l’accouchement) existe.
C La voie horizontale est rare et se ferait à
l’occasion de contacts avec de petites quantités
de salive ou de sang.
C La contamination par le lait, la bile, les selles
ou les urines n'a jamais été démontrée.
* Diagnostic :
C Fièvre, urticaire, maux de tête, douleurs
articulaires, fatigue, manque d’appétit puis
nausées, vomissements, ictère et ì foie.
C Diagnostic de l’hépatite aiguë par la présence
simultanée de l’antigène australia = HBs ( s pour surface) et d’anticorps anti-HBc de type IgM.
C La guérison est marquée par la disparition de l’antigène AgHBs, l’apparition d’anticorps anti HBs et la
présence d’anticorps anti HBc type Ig G.
* Incubation et évolution :
En 1998, on estime qu’il existe 100 000 à 150 000 porteurs chroniques en France. 3000 à 6000
nouveaux cas symptomatiques chaque année et 5000 à 15000 asymptomatiques.
Incubation de 1 à 6 mois (2 mois en moyenne). 2 sur 3 des hépatites B sont cliniquement patentes. Dans
10 % des cas, évolution vers la chronicité.
Danger : cirrhose (30 % des porteurs chroniques) et hépatocarcinome (40 % des porteurs chroniques
ayant développé une cirrhose). 260 000 morts par an dans le monde pour cause de cancer primitif du foie
lié à l’hépatite B. La présence, au bilan biologique, d’une alphafoetoprotéine signe le diagnostic de
l’hépatocarcinome.
1000 décès par an en France (dont une quinzaine par hépatite fulminante seulement traitable par greffe
hépatique, cirrhose ou cancer).
11
Le maintien d’une ì des transaminases et de l’antigène HBs pendant + de 6 mois définit l’hépatite B
chronique.
La persistance d’une réplication virale se caractérise par la présence dans le sérum d’Ag HBe et d’ADN
viral (et/ou d’une forte activité ADN polymérase).
* Vaccination :
La vaccination contre l’hépatite B diminue l’incidence du cancer du foie (ceci a largement été prouvé
dans l’île de Taïwan ... cf. le « New England Journal of Medecine » du 26 juin 1997).
3 vaccins obtenus par génie génétique sont disponibles en France :
C Engerix B (Smithkline Beecham),
C Vaccin Genhevac B (Pasteur Vaccins),
C HBVAX DNA (Pasteur-Mérieux MSD).
« La vaccination contre l'hépatite B peut être commencée à partir de 2 mois (sauf le cas des enfants nés de
mère antigène HBs positif, chez qui elle doit être faite à la naissance) ». « 2 injections à 1 mois
d'intervalle, la 3ème 6 mois après la 1ère.
La décision de la France de vacciner les pré-adolescents par Genhevac B ou Hb vax 5 (2 injections
séparées d' 1 mois puis 1 injection 6 mois plus tard) a été pris en 1994 puis suspendue au 1er octobre 1998.
* Traitements : 3 médicaments sont autorisés en France en 2001…
C L’interféron α, cytokine à propriétés antivirales (Introna ®, Roferon ®) utilisé en sous-cutané à la dose
de 4,5 à 6 millions d’unités, 3 fois par semaine, durant 4 à 6 mois.
C Le Zeffix ® 100 mg soit 1 comprimé par jour (le principe actif est un analogue nucléosidique : la
lamivudine ou 3 TC inhibiteur de la transcriptase inverse, également active contre le VIH a une dose X
trois… cf. Epivir ® 2 comprimés à 150 mg). C’est le 1er traitement par voie orale dans le traitement de
l'hépatite B chroniq ue. Il a obtenu son AMM fin juillet 1999.
Testé sur une durée de 2 à 4 ans. Depuis octobre 2000, il est
disponible en pharmacie d’officine sur prescription initiale
hospitalière. Zeffix existe aussi en solution buvable à 5 mg/ml.
L'utilisation de nouveaux antiviraux (Adéfovir, Entécavir...) en
association avec la Lamivudine pourrait, comme dans l'infection
VIH, augmenter l'efficacité antivirale.
C La vidarabine monophosphate ou Vira-MP en intramusculaire
durant 1 mois. Peu utilisée.
* Le virus de l'hépatite D :
Le virus de l'hépatite D se rencontre dans le bassin
méditerranéen et en Amérique centrale mais commence à se
répandre chez les toxicomanes aux USA et en France. C'est un
virus à ARN défectif qui se transmet par voie sanguine,
percutanée ou sexuelle . Il a besoin de l'enveloppe du virus de
l'hépatite B pour se répliquer et n'est donc présent que chez les
porteurs d'hépatite B (co-infection). La prévention de l'hépatite D
repose sur la vaccination contre l'hépatite B.
Le traitement s'appuie sur l'interféron.
Dessin extrait du livre « Bébé contrôle » par Peter
Mayle et Arthur Robins aux Editions Ramsay. 1982.
12
SIDA
Cette partie est extraite du cours d’immunopathologie 2000
« Le SIDA » de Jean-Pierre Geslin à la faculté de Biologie-Médecine de Bobigny.
- En janvier 1983, l’équipe du Pr Luc Montagnier de l’Institut Pasteur (Drs Françoise Barré-Sinoussi, JeanClaude Chermann... ) isole l’agent du SIDA : un rétrovirus humain dénommé ultérieurement «HIV1 » et
retrouvé en 1984 par Robert Gallo aux U.S.A. En 1986, l’équipe de Montagnier isole le HIV2.
- Les virus HIV, en s’attaquant à des globules blancs et plus particulièrement aux lymphocytes T4 ( = T
helpers = T auxiliaires = CD4 ), induisent un déficit immunitaire e infections opportunistes et/ou cancers.
LE VIRUS
VIRUS HIV1
Comme chez tous les virus il
n’existe ni cytoplasme ni
ribosomes. La particule
virale mesure 100 nanomètres (= 1/10 microns =
1/10 000 ème de mm). Elle
est limitée par une
membrane limitante externe
= toga = peplos empruntée à
la cellule infectée et
constituée de 2 couches de
lipides. Des protéines
glycosylées accrochées dans
cette membrane sont
constituées (comme chez
tous les virus de la famille
des lentivirus) de 2 parties :
une glycoprotéine externe
ou SU : ici Gp 120 (qui
interagit avec les
lymphocytes et plus
particulièrement leur récepteur CD4) et une glycoprotéine transmembranaire
TM : ici Gp 4l (insérée dans
D’après « Pour la Science », n° spécial « Le SIDA », décembre 1988, modifié.
le peplos).
La capside est constituée de
2 enveloppes protéiques : P17/18 pour la capside externe reliée au peplos et p24/25 pour la capside
interne ou nucléocapside ou « core » ou « cœur » ou nucléoïde en forme de tronc de cône.
L’ARN viral (2 molécules de 9749 paires de bases) qui porte l'information génétique du virus est entouré
de la protéine P15 ( = P7 + P9). Il voisine avec une enzyme appelée transcriptase inverse (qui assure la
formation de l’ADN à partir de l’ARN et se présente sous 2 formes moléculaires p64/67 et p51/53), une
intégrase et une protéase.
Complément : la transcriptase inverse (ou RT) fabrique une molécule d’ADN à partir de l’ARN c on
obtient ARN + ADN.
L’enzyme transcriptase inverse détruit l’ARN de départ c 1 ADN seul.
L’enzyme transcriptase inverse réplique l’ADN c formation d’un ADN double brin circulaire.
Charneau et son équipe ont montré récemment que l'ADN du VIH portait en son centre une zone à 3 brins
: le "triplex" ou ADN "flap". Ce triplex est nécessaire à la pénétration du génome du VIH dans le noyau.
L’ADN en structure circulaire est intégré dans l’ADN de la cellule hôte grâce à une intégrase codée par
le virus. En fait seule une très faible part des ADN viraux s’intègre dans le génome cellulaire sous
forme de provirus.
13
DE LA PRIMO -INFECTION A LA
MALADIE SIDA :
Lymphocyte T4 infecté par le virus HIV et
produisant de nombreuses particules virales
Chez les sujets infectés, on observe :
* Chez certains des signes de courte durée évoquant une forte grippe (fièvre, malaise, asthénie,
(en vert sur le document couleurs).
(NIBSC/S.P.I./Cosmos).
douleurs musculaires et articulaires, pharyngite,
adénopathies et parfois des éruptions cutanées et des
ulcérations buccales ou génitales) au moment où des
anticorps anti-VIH deviennent détectables : c’est la
« période de séro-conversion ». Voir ci-dessous pour
plus de détails.
* Des porteurs «sains » asymptomatiques. Cette
période peut durer de 2 à 15 ans voire plus.
* Des atteintes minimes avec quelques signes
biologiques ou symptômes mineurs (catégorie A).
* Des symptômes plus importants : fatigue intense,
sueurs profuses, une diarrhée associée à un
amaigrissement progressif, de la fièvre et des
maladies variées pouvant être contractées en d’autres
circonstances (par exemple un muguet buccal
récidivant, un zona…) + une lymphopénie ( =
diminution du nombre des lymphocytes) ; on parlait
avant d’ARC ou Aids (AIDS = Acquired Immun
Deficiency Syndrome, c’est à dire SIDA en Anglais)
Related ( = associé) Complex. On parle maintenant de "catégorie B".
* Des infections opportunistes (25 répertoriées) dont la liste définit le SIDA (catégorie C), ces
infections pouvant être associées à des cancers.
â Primo-infection et séroconversion :
La primo-infection se produit en moyenne 10-15 jours à 4 semaines après la contamination (ou contage)
avec des extrêmes allant de 5 jours à 3 mois. Elle est symptomatique dans 50 à 90 % des cas. Elle se
traduit par un syndrome mononucléosique (fièvre + angine + éruption cutanée). On parle aussi de
syndrome pseudo-grippal :
* Une brusque fièvre (38 à 40 °C) dans 90 % des cas accompagnée de douleurs pharyngées (pharyngite)
dans 53 % à 75 % des cas (selon les études), d’adénopathies (67 %) apparaissant au cours de la 2ème
semaine d’évolution, de céphalées (45 %) et d’une grande fatigue.
* Des myalgies ( = douleurs musculaires)
dans 45 % des cas et des arthralgies ( =
douleurs articulaires) : 30 %.
* Eruption cutanée apparaissant quelques
jours après le début de la fièvre et persistant
10 jours en moyenne. Discrète, elle se
présente sous la forme de macules (taches
rouges de la taille d’une lentille) non
prurigineuses et localisées principalement au
tronc et à la face = rash cutané (63 %). Elle
peut également s’étendre aux membres et
aux extrémités (y compris paumes des mains
et plantes des pieds).
Séroconversion chez un porteur du VIH : exanthème
* Des ulcérations (25 à 40 %) buccales et/ou
avec macules rose pale de la face ant. des avant-bras.
parfois génitales qui n’existe que suite à une
Le "Concours médical" du 7/11/1998.
contamination sexuelle.
* Parfois des troubles digestifs : nausées ou
vomissements (20 %), diarrhée (27 %), oesophagite (5 %) avec amaigrissement. Une augmentation du
volume de la rate est quelquefois constatée (ce qui évoque aussi un syndrome mononucléosique).
14
Des signes neurologiques chez 10 à 15 % des sujets : neuropathies périphériques (en particulier paralysie
faciale), méningite, encéphalite (forme la plus grave de la primo-infection).
â Manifestations biologiques :
* Lors de la séroconversion, le virus peut être détecté dans le liquide céphalo-rachidien dans 50 à 60 %
des cas.
* Une thrombopénie ( = diminution du nombre de plaquettes) dans 75 % des cas.
* Une leucopénie (= diminution du nombre de globules blancs) dans 50 % des cas avec généralement une
lymphopénie initiale ( = au début des troubles) qui porte sur toutes les populations de lymphocytes. Lors
de la 2ème semaine s’installe progressivement une hyperlymphocytose de type syndrome mononucléosique
(grands lymphocytes hyper-basophiles) correspondant surtout à des lymphocytes de la catégorie T8 et qui
persistera 2 à 3 semaines. Les lymphocytes T4 restent eux diminués (rapport des T4/T8 inférieur à 1).
* Une élévation modérée des transaminases (2 à 10 fois la normale) se produit dans près de 50% des cas.
Elle est liée à une hépatite aiguë cytolytique en général asymptomatique.
â Diagnostic :
Il s’effectue à l’aide de 3 types de marqueurs biologiques qui sont par ordre chronologique
d’apparition : l’ARN VIH plasmatique, l’antigène p24 et les anticorps anti-VIH.
* L’ARN VIH plasmatique est repérable 10 jours après la contamination ... mais sa mesure est
coûteuse et relève de laboratoires spécialisés. Elle est habituellement de plus de 10 millions de
copies par millilitre. Un taux élevé d’ADN proviral ou une baisse rapide des lymphocytes sont
des facteurs de mauvais pronostic.
* Une antigénémie P24 est détectable 12 à 16 jours après la contamination soit 5 à 10 jours avant
l’apparition des anticorps. C’est un test peu coûteux et facile à réaliser. L’antigène P 24 ne persiste que
pendant 1 ou 2 semaines (en moyenne une 10 aine de jours).
* Les anticorps anti-VIH deviennent détectables 22 à 26 j après le contage (tests ELISA et Western blot).
â L’existence d’une primo -infection symptomatique indique un risque d’évolution rapide
vers le SIDA, ceci est encore plus net s’il est apparu des signes neurologiques :
* La plupart des spécialistes pensent qu’il faut alors traiter, ceci quel que soit le nombre de CD4, afin de
réduire le plus possible, la charge virale. "On peut espérer conserver ainsi une réponse immunologique
complète" (Pr Delfraissy septembre 1999.)
* On utilise l’association de 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse à une antiprotéase
(trithérapie). Voir polycopié fac.
* L’essai ANRS 053 a étudié sur 50 sujets faisant une primo-infection symptomatique, l’effet d’une
trithérapie AZT-3TC-ritonavir : parmi ceux qui ont effectivement suivi leur traitement soit 89 % ont une
charge virale indétectable (moins de 200 copies par ml) à 3 mois et 78 % à 6 mois.
Lire le « Quotidien du Médecin » du 21 février 1997.
â Au cours des mois et des années suivants... (phase asymptomatique)
La virémie baisse de 10 à 1000 fois mais demeure détectable chez presque tous les sujets. Le taux de
lymphocytes T4 ( = CD4) se stabilise entre 40 et 90 % de la normale.
Même sous l'effet d'un puissant traitement antirétroviral ( = HAART) et alors que la charge virale est
indétectable, l'ADN proviral reste présent, intégré dans l'ADN des CD4 des ganglions lymphatiques et du
tissu lymphoïde de l'intestin. Le système nerveux central, la moelle osseuse et l'appareil génital
constituent également des sanctuaires.
c On ignore combien de temps il faudra traiter pour éliminer les derniers stigmates de l’infectio n : 2,5
ans ou 3 ans - comme le disait le docteur Ho - ou plus ? Très probablement plus dans la très grande
majorité des cas d'après ce que l'on observe actuellement. Les effets du traitement sur le cours évolutif de
la maladie sont encore inconnus à long terme.
Les asymptomatiques à long terme sont définis, selon les auteurs, comme des sujets séropositifs depuis 7
ou 12 ans et ayant un taux de CD4 supérieur à 500 par µl.
15
LES DIFFERENTS MECANISMES DE CONTAMINATION
PAR LES VIRUS DU SID A DANS LE MONDE :
Rapports sexuels :
10 % des 15-18 ans sont des
multipartenaires qui ignorent leur
statut sérologique et pratiquent
couramment des rapports sexuels
sans préservatif.
* Un seul rapport sexuel suffit ...
Cf. cas d’inséminations artificielles
uniques contaminantes.
Un cas publié dans « Le Lancet »
du 7 mars 1998 concerne une
femme de 35 ans, vivant en
Allemagne. Elle a été inséminée
avec du sperme frais provenant
d’un donneur qui fit une
séroconversion quelques jours après
le don. Les séquences virales des 2
sujets étaient bien identiques.
En France, un tel accident n’est pas
possible : le donneur subit des tests
(VIH, virus des hépatites B et C et
cytomégalovirus) avant le don mais
aussi 6 mois plus tard.
Le sperme ne sera employé que
postérieurement à la 2ème série de
tests ... s’ils se révèlent négatifs.
256 couples hétérosexuels, sérodiscordants ont pu être suivis
durant 2 ans (sur un total de 304 initialement inclus dans l’étude).
Pour les ¾ des cas le partenaire contaminé l’avait été par injection
de drogue mais tous n’avaient plus aucun facteur de risque autre
que la relation sexuelle.
Les résultats publiés en mars 1997 (De Vincenzi et Coulaud)
révèlent que :
* Parmi les 48 % utilisant systématiquement des préservatifs, le
taux de contamination a été nul.
* Parmi les 47 % n’utilisant pas ou très peu le préservatif, 12
séroconversions sont apparues.
* La transmission homme-femme est plus importante que sa
réciproque.
* Le retrait avant éjaculation diminue la transmission hommefemme (7% si retrait contre 34% si absence de retrait).
* La transmission est augmentée par les rapports anaux même
épisodiques.
* L’infectivité est plus grande si le sujet contaminé (quel que soit
son sexe) est à un stade avancé d’immunodépression.
* Rôle probablement favorisant des M.S.T.
* La transmission femme-homme est augmentée par les rapports
sexuels au moment des règles.
* L’âge ne semble pas avoir eu d’influence dans cette étude.
* La transmission par rapports oro-génitaux n’apparaît pas dans
l’étude (ce qui ne signifie pas qu’elle n’existe pas ...).
* Pourtant, la fréquence de la
contamination est faible : on
l’estime
dans
les
couples
hétérosexuels stables à 1 pour 1000
rapports non protégés ( cf. « Le
Quotidien du Médecin n°6033 du
24 mars 1997). En décembre 1999,
l'estimation (sur l'ensemble de la
population) est de 0,3 à 0,7 % dans
un rapport vaginal réceptif et de 0,
2 à 0,5 % dans un rapport vaginal
insertif.
* Une équipe de l’hôpital CochinPort Royal a suivi de 1986 à 1996,
104 grossesses chez 92 couples
sérodiscordants où c’est l’homme
qui était séropositif.
(Etude publiée
dans « Lancet » du 22 mars 1997).
C 87 % des hommes séropositifs ne présentaient pas de symptômes. 21 sujets recevaient un traitement
rétroviral. Les infections génitales étaient dia gnostiquées et traitées.
C 1/3 des couples utilisaient irrégulièrement ou pas du tout les préservatifs.
C Les 67 autres n’ont pratiqué des rapports non-protégés que pendant l’ovulation (1 seul rapport a été
suffisant pour 17 d’entre eux).
C Il y a eu 92 naissances (cf. jumeaux), 4 avortements et 6 fausses couches.
C Aucune séroconversion dans les 3 mois.
16
C Pour les 4 séroconversions observées plus tardivement (2 à 7 mois et 2 lors du post-partum), l’utilisation
du préservatif était irrégulière. La prévention passe par l’utilisation d’un préservatif masculin ou féminin
(Fémidom, Women choice ...).
* Ne pas conserver les préservatifs dans la poche arrière d’un pantalon (cf. chaleur et frottements
susceptibles d’accroître sa porosité).
* Ne pas employer de lubrifiants gras (Cétavlon, crème Nivea, vaseline).
* Taux de rupture des préservatifs masculins : 2 % chez les hétérosexuels et 4, 8 % chez les homosexuels.
En fait, les chiffres sont sans doute supérieurs.
- 1999 le préservatif féminin est enfin en vente en France au prix de 6 f 30 l'unité…
Il est un peu grand (17 cm de
Préservatif féminin =
long sur 7,8 cm de large), d’un
emploi moins aisé que le condom
« gaine lubrifiée en polyuréthane souple, à usage unique avec, à
mais il laisse l’initiative de son
chaque extrémité, un anneau flexible (l’interne au fond contre le col
utilisation à la femme.
de l’utérus, l’externe sur les bords de la vulve) ».
* Le préservatif féminin constitue
Extrait d’un document publié en septembre 1997 par l’association AIDES « VIH :
histoire de femme ».
un bon moyen de contraception et
une barrière efficace contre le
VIH et les autres maladies sexuellement transmissibles.
Mise en place du préservatif
féminin
(illustration de I.W. Nelson).
* Les rapports anaux non protégés sont plus à risque que les rapports
vaginaux car la muqueuse anale est mal adaptée (risque de
traumatismes créant des brèches) et très vascularisée. Par ailleurs,
elle ne présente pas les défenses immunitaires de la muqueuse
vaginale.
Contamination x par 5,1/ rapport vaginal d'après une étude datant de
quelques années.
En fait, il faut distinguer le rapport anal insertif (0,1 à 1,85 % de
contamination pour l'homme qui introduit) et le rapport anal réceptif
(5 à 30 % de contamination pour la femme ou l'homme réceptif dans le cadre d'un rapport homosexuel -.) Cf. "Le Quotidien du Médecin n°
66033 du 9/12/1999.
Les aspects cultu rels ne sont pas négligeables. Dans les sociétés où
la jeune fille doit conserver sa virginité les rapports anaux avant
mariage sont fréquents.
Il recouvre une partie de la vulve.
Il peut être mis en place plusieurs
heures avant le rapport sexuel et
son positionnement n'interrompt
donc pas les préliminaires.
Il n'écourte pas la relation
puisqu'il n'est pas nécessaire de
se retirer rapidement après
l'éjaculation
Le polyuréthane est plus résistant
aux tractions que le latex et très
peu allergisant.
Il peut de plus être employé avec
n'importe quel lubrifiant.
Enquête internationale publiée le
1/12/1998, (journée mondiale
contre le SIDA) :
40% des personnes infidèles (et
49 % des personnes très souvent
infidèles) ne se protègent pas
avec un nouveau partenaire.
Cette enquête a été menée sur 10
000 personnes âgées de 16 à 45 ans
dans 14 pays différents. 37 % des
personnes interrogées avouent
avoir été infidèles au moins 1 fois,
18 % quelquefois, 23 %
régulièrement et 5 % très souvent.
* La contamination sexuelle par le VIH est plus fréquente chez les
alcooliques que dans la population générale !!! 5 % des alcooliques
en cure de désintoxication sont séro(+) à San Francisco (« Jama » du 16/02/1994 et du 30/11/1991). Ceci est lié à
l’absence d’utilisation de préservatif, aux partenaires sexuels multiples, à la fréquence plus élevée de
rapports anaux (cf. effet désinhibiteur de l’alcool) et à l’emploi statistiquement plus élevé de drogues
injectables.
17
* Les rapports vaginaux : les facteurs de risque sont ...
C la multiplicité des partenaires
C rapports durant les règles : x par 9, 6. Mais une étude portant sur les partenaires régulières
d’hémophiles séropositifs ne confirme pas ce résultat.
C rapport avec une personne porteuse d’une MST (Chlamidioses dues à Chlamydia trachomatis, blennoragie
due au gonocoque Neisseria gonorrhoeae, infections à Mycoplasma hominis, syphilis = vérole due à un spirochète :
le Treponema pallidum, chancre mou = chancrelle dû au bacille de Ducrey, herpès génital, condylomes génitaux dus
aux papillomavirus, trichomonases dues à Trichomonas vaginalis. Principaux symptômes : urétrites et cervicites =
inflammations du col utérin avec leucorrhée = pertes blanches ...) : contamination x par 2, 4.
Dans une étude de Nancy Padian menée de 1985 à 1995 et publiée par l’American Journal of Epidemiologie
en 1997 : sur 163 femmes porteuses d’une MST dont le partenaire était séropositif, 25 % ont été contaminées.
C Age qui æ la probabilité de transmission (probablement du fait d’une perte de la trophicité de la muqueuse
vulvo-vaginale qui æ la fréquence
des micro-lésions).
C Sens du rapport plus
contaminant de l’homme vers la
femme :
Une étude californienne (parue
dans JAMA n° 235 du 30
novembre 1991) indique une
fréquence x par 17,5 !!! Celle de
Nancy Padian (voir précédemment), sur 400 couples sérodiscordants, trouve un coefficient
multiplicateur égal à 8.
En fait, il s'agit de moyennes. Il
faut distinguer les types de
rapports pratiqués :
Dessin Alain Fayat pour l'ADOSEN
C vaginal (même si le risque est
+ élevé pour la femme, les chiffres précédents semblent exagérés)
C ou anal (rapport très contaminant pour la femme VIH- quand l’homme est VIH+ et beaucoup moins
pour l'homme VIH- quand la femme est VIH+.)
Raison probable de la contamination plus fréquente de la femme : la quantité de l’inoculum : le sperme
contient beaucoup plus de virus que les sécrétions cervico-vaginales aussi bien à l’état libre que dans les
monocytes et lymphocytes.
En 1999, les femmes représentaient 43 % des 33 millions de personnes porteuses du VIH mais ce pourcentage a été
en constante progression. Selon le "Rapport sur l’épidémie mondiale de VIH/SIDA 2002" de l’Onu sida/OMS, la
moitié des 42 millions de séropositifs adultes (38,6 millions) et enfants (3, 2 millions de moins de 15 ans) vivant
avec le virus fin 2002 sont de sexe féminin (19,2 millions). Jamais un tel pourcentage n’avait été atteint auparavant.
En 1994, au Brésil, on dénombrait 1 femme séropositive pour 99 hommes infectés par le VIH. En 1999, les femmes
représentent 1/4 des personnes infectées.
Dans l'Ouest du Kenya, dans la tranche d'âge des 15 à 19 ans, près d'1 femme sur 4 est contaminée pour seulement 1
homme sur 25. En Zambie les femmes sont 16 fois + infectées que les hommes.
* La fellation peut être contaminante :
17 % des séropositifs homosexuels se sont contaminés sans
relation ano-génitale. Le risque existe pour les 2 sujets : celui
qui se comporte activement comme celui qui est passif.
Attention, le liquide pré-éjaculatoire contient le virus et la
fellation peut donc être contaminante qu'il y ait ou non
éjaculation intra buccale. Attention au crack et à la cocaïne et à
leurs effets sur la muqueuse buccale ⇒ accroissement du
Campagne de prévention de AIDES Aquitaine
(juillet-août 2000) © Franck Tallon.
danger.
* Circoncision :
Une étude portant sur les clients de prostituées de Nairobi
(prévalence de séroposivité = 90 % !) : 22 % des sujets noncirconcis sont devenus séropositifs contre 2,8 % des circoncis.
Ceci ne constitue pas une raison suffisante pour inciter à la circoncision.
18
* L'influence de la charge virale : une étude menée en Ouganda sur 415 couples hétérosexuels
sérodiscordants VIH +/VIH- (étude présentée à la 7ième conférence sur les rétrovirus à San Francisco en
1999) montre que, tous les autres facteurs étant pris en compte, la charge virale est déterminante dans la
transmission de l'infection : une multiplication par 10 des concentrations d'ARN de HIV-1 multiplie par 2
la transmission de l'infection. Aucune transmission n'a eu lieu en dessous de 1500 copies par ml. De plus,
cette recherche a confirmé que la circoncision diminuait la fréquence de transmission. (Travaux de
Thomas Quinn U.S.A.).
* Homosexualité féminine sans danger... sauf s’il y a utilisation d’1 objet passant d’un vagin à l’autre.
Toute personne exposée à un risque de contamination par relations sexuelles, injection de drogues (ou
par blessures professionnelle ou accidentelle… voir suite) peut bénéficier d'un traitement antirétroviral
"post-exposition" en hôpital.
Voie sanguine et SIDA :
* Contact sang -sang :
* cas de ce chauffeur de camion de 49 ans qui s’attaquait à des homosexuels dans la région
de New York. Il a découvert sa séropositivité lors d’un examen de routine pour un contrat d’assurance vie.
Le sujet, dont l’épouse était séronégative et qui n’avait pas eu de relation sexuelle à risque ( il était
impuissant depuis 10 ans) n’avait pas non plus été transfusé et ne s’était drogué qu‘une fois mais avec une
seringue propre. Sa contamination semble s’être produite par le biais du sang de ses victimes.
(« Quotidien du Médecin » n° 4716 du 20 mars 1991).
* Un motard séropositif-toxicomane (sans lunettes) et un autre séronégatif (porteur de lunettes à monture
métallique) se sont heurtés. Tous deux saignaient abondamment au niveau du front. Le suivi du motard
séronégatif a permis de mettre en évidence une séroconversion et l’étude des virus des 2 personnes a
montré qu’ils étaient similaires. (« Quotidien du Médecin » n° 6162, 10 nov. 1997).
* Un enfant séropositif de 5 ans en a contaminé un autre de 2 ans sans lien de parenté mais vivant sous le
même toit. On incrimine le fait que les 2 enfants présentaient des épistaxis ( = saignements de nez)
répétés, qu’ils utilisaient la même brosse à dents et que le plus jeune était porteur d’une dermatite. Les
tests sanguins ont confirmé que le virus des 2 garçonnets étaient bien du même type.
(« Panorama du Médecin » n° 3920 du 10 décembre 1993).
e Il faut insister sur le caractère exceptionnel des 3 cas précédents ...
* Secourisme :
Le port de gants en milieu scolaire pour soigner un enfant qui saigne est éventuellement à
relier à l’hépatite virale B et non aux virus HIV.
A la date d'avril 2000, aucun cas de transmission du VIH au cours d'une opération de secourisme n'a été
documentée malgré des millions d'interventions (qu'il s'agisse de bouche-à-bouche ou d'une compression
locale en cas de saignement)… et il en est de même pour le VHB. En cas de lésion cutanée sur la main du
sauveteur, le rapport Dormont évalue le risque théorique de transmission du VIH à 0,04 % bien qu'aucun
cas n'ait été décrit.
"Etant donné la faiblesse du risque de contracter une maladie virale lors des gestes de secourisme courant,
il ne paraît pas justifié de modifier les gestes de secourisme enseignés jusqu'ici".
(Galtier, Perrin, Leprince et Julien : "Médecine et Armées 2000, 28, 1, pages 37-43).
* Prêt de seringue :
Le décret de 1987 a autorisé la vente libre des seringues afin de protéger les toxicomanes par injection,
En Europe, 37,5 % des cas de SIDA concernent des toxicomanes utilisant la voie sanguine. En 1998 : 18
% des toxicomanes partageaient encore les seringues et 70 % le reste du matériel (cuillères et filtres)! Sur
les 80 % déclarant avoir eu des rapports sexuels, 60 % n'avaient pas systématiquement utilisé un
préservatif.
(Enquête sur 1004 toxicomanes, résultats publiés dans le "Bulletin épidémiologique hebdomadaire" n°13 du 28/03/2000).
Prévention reposant sur l’abstention ou l’emploi de seringues stériles.
19
* Transfusion sanguine :
C Contamination
de
7000
personnes en France de 1982 à
1985.
C Les 1ères contaminations ont été
recensées (à posteriori) au plan
mondial en 1978 et en France en
1982. Le dépistage du virus du
SIDA, dans les dons sanguins, a été
mis en place en France le 1er août
1985.
C Le danger résiduel lié à la
période de sérologie muette est
estimé entre 1 sur 500 000 et 1 sur
1 million (3 millions de
transfusions sont pratiquées chaque
Campagne de prévention Aides. Atwood/Cosmos
année en France) _ 5 à 6
contaminations par an. Ce risque ne concerne que les concentrés érythrocytaires et plaquettaires.
C En France sur 3000 hémophiles, 1200 ont été contaminés dont 80 % dans la région parisienne. 200 ont
contaminé leurs épouses. Les facteurs de la coagulation sont maintenant traités par chauffage ce qui évince
tout risque de transmission virale.
C Les albumines et les immunoglobulines subissent un fractionnement à l’alcool qui élimine maintenant tout
danger.
* Piqûres, en milieu médical, avec des aiguilles ou des cathéters souillés.
C Le risque est beaucoup plus faible avec des aiguilles sous-cutanées ou intramusculaires qui ne contiennent pas de
sang.
C Le risque est corrélé à la profondeur de
la blessure.
C A la date du 31 décembre 1995, on
recensait officiellement dans le monde 205
cas de contaminations professionnelles dont
37 en France (10 avérées... toutes infirmières et 27 présumées... dont 2 médecins
et 9 infirmières). Au 30 juin 1998 : 42 cas
d'infections professionnelles à VIH étaient
répertoriées en France depuis le début de
l'épidémie (13 documentées et 29
présumées).
C Dans ces conditions les chiffres d’avril
2004 cités par l’Agence France-Presse (13
contaminations professionnelles par le virus
du sida et une bonne quarantaine par celui
de l'hépatite C) officiellement recensées en
Photographie Phanie.
France (dont 47% des victimes sont des
infirmiers et 22% des laborantins…)
semblent anormalement sous-évalués.
C Contamination dans 0, 3 % des cas de piqûres recensés , avec des aiguilles creuses de prélèvement artériel ou
veineux, (à titre de comparaison 30 % pour l’hépatite B et 3 % pour la C).
C Les piqûres se produisent essentiellement lors du recapuchonnage des aiguilles mais aussi lors de la pose ou du
retrait des perfusions.
C Si piqûre : faire saigner. Nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon. Rincer. Désinfecter ( au
moins 5 mn de contact si possible 10 mn avec de l’alcool à 70 ° ou un dérivé chloré - de l’eau de javel à 12 % diluée
au 1/10 ou du Dakin - ou encore de la polyvidone iodée = Bétadine ). Entreprendre, avec l’accord de l’intéressé,
un traitement antirétroviral dans l’heure suivante et au plus tard dans les 4 à 6 heures par bi-thérapie (AZT =
Rétrovir 250 mg matin et soir et 3TC = Epivir 150 mg matin et soir) ou tri-thérapie (AZT-3TC aux doses
précédentes + une antiprotéase par exemple Indinavir 800mg toutes les 8 heures). Des quadrithérapies sont parfois
proposées. L'efficacité diminue après 4 à 6 heures et, au bout de 48 h, ce traitement n'a plus d'intérêt.
C Ce traitement, proposé systématiquement au personnel soignant depuis 1996, sera poursuivi 48 heures et réévalué
ensuite (cf. tableau) avec un spécialiste qui pourra l’arrêter ou le prolonger 4 à 6 semaines.
20
C Faire une déclaration d’accident du travail dans les 24 heures. Faire pratiquer un test sérologique
(avant le 8ème jour suivant l’accident) qui permettra d’attester que le sujet était initialement séronégatif.
C En cas de projection sur peau lésée ou sur muqueuses, en particulier au niveau de la conjonctive, il faut
rincer abondamment au sérum physiologique ou à l’eau.
Le traitement prophylactique entraînerait une diminution de l'infection de 80 %
VIH info Soignants 0801630515, 24 h sur 24 et 7 jours sur 7.
Depuis 1998, le grand public peut aussi bénéficier d'un traitement prophylactique après une
exposition sexuelle, un échange de seringue ou une blessure à risque.
* Morsures ... 2 cas décrits dans le monde :
C Durant l’été 1995, une prostituée de Palm Beach en Floride mordait à plusieurs reprises un homme de
91 ans qu’elle tentait de voler. Elle lui transmettait, à cette occasion, son virus HIV (les analyses ont
montré qu’il s’agissait bien des mêmes souches de virus). Remarque : la femme avait des gencives en
très mauvais état.
C Un an plus tard, une équipe Slovène rapportait dans le « Lancet » le cas d’un homme contaminé par un
voisin qui l’avait mordu lors d’une crise d’épilepsie.
C Etude de Patti Tereskerz de l’université de Virginie publiée en 1997 : les morsures pratiquées sur le
personnel hospitalier de 74 hôpitaux ont été étudiées (elles se produisent essentiellement au niveau des
membres supérieurs) .
a 1,7 % des morsures recensées ont été réalisées par des sujets VIH + (en particulier des enfants).
a 50 soignants mordus 55 fois par des VIH + (certains l’ayant été plusieurs fois) et AUCUN CAS DE
TRANSMISSION.
Transmission de la mère à l’enfant :
* La transmission mère - enfant peut s’effectuer au
cours de la grossesse ou lors de la naissance :
contamination de 15,79 % en France (en l’absence de
traitement par l'AZT et de césarienne) et jusqu'à 60 %
dans les pays médicalement sous-développés.
* La transmission est presque X 2 (28,95 %) si un geste
obstétrical est pratiqué (amniocentèse, amnioscopie,
prélèvements de villosités choriales, prélèvement de
sang in utero, cerclage, traitements chirurgicaux ou par
laser du col utérin). Voir le rapport de Pr Roger
Henrion à l'Académie de médecine d'avril 1999.
* La transmission æ s’il existe une rupture prématurée
des membranes ( = de la poche des eaux) avant l’entrée
en travail ou si le liquide amniotique est teinté.
Etat sanitaire de la mère :
* Les infections cervico-vaginales et les M.S.T.
accroissent le taux de transmission.
* Le risque de transmission æ si la mère présente 1
antigénémie p 24 (contamination récente).
* Le taux de transmission est plus important quand le
nombre de CD4 de la mère est faible et quand sa charge
virale est élevée.
* Si le nombre de T4 est inférieur à 200 par mm3 ou
SIDA, la grossesse aggrave la maladie de la mère.
Moment de la transmission :
* Possible mais exceptionnelle au 1er trimestre de la
grossesse (du fait de la présence de grandes quantités
d'hormone chorionique qui présente peut être une action
en propre mais qui agit surtout par le fait qu'elle est
associée au lysozyme).
Amniocentèse pratiquée afin de dépister
une maladie génétique ou une aberration
chromosomique.
Cliché BSIP ("Panorama du Médecin"
n°4642 du 29/04/1999.
21
* Prouvée au 2ème trimestre mais l’infection est exceptionnelle avant la 20ème semaine.
* Transmission importante au 3ème trimestre.
* Transmission +++ au cours de l’accouchement (certains auteurs pensent qu’elle correspondrait à 65 %
du total des contaminés).
Pour les jumeaux, le 1er est 3 fois plus souvent contaminé que le second (aussi bien en cas
d’accouchement par voie basse qu’en cas de césarienne).
L’épisiotomie et les déchirures périnéales ne semblent pas augmenter la transmission.
Le clampage du cordon doit se faire immédiatement après l’expulsion afin d’éviter le passage de sang
maternel dans la circulation fœtale.
* Traitement par l'AZT :
L’AZT = zidovudine =
Retrovir  administré à la mère au
cours de la grossesse, lors du travail
jusqu'à l'accouchement et chez le
nouveau-né è la transmission (elle
est alors de 5 à 6,1 %.)
* Le traitement est oral durant la
grossesse : 2 protocoles ont été
testés :
Traitement long : il doit débuter
entre la 14ème et la 34ème semaine
d'aménorrhée à raison de 500 mg/
jour
d’AZT
en
5
pr ises
régulièrement espacées. Un tel
traitement n'est malheureusement
pas toujours possible.
Traitement court : testé en
Thaïlande, au Burkina et en Côte
Document « Impact médecin hebdo » n°365 du 9 mai1997.
d'Ivoire : 300 mg par jour d'AZT en
ème
2 prises à partir de la 36 semaine
de grossesse (+ 300 mg toutes les 3 h lors du travail et de l'accouchement). Résultats publiés dans "Le
Lancet" en 1999 : baisse de 50 % des contaminations en l'absence d'allaitement maternel (Thaïlande) et
de 44% à 1 mois à 37 % à 3 mois en cas d'allaitement (Afrique).
* La perfusion d’AZT (I.V.) pendant le travail et l’accouchement est un élément important de la
prévention : dans les traitements longs, on emploie une dose de charge de 2 mg/kg pendant 1 heure puis
1mg par kg et par heure jusqu’au clampage du cordon.
* Le nouveau-né reçoit de l’AZT jusqu'à 6 semaines révolues. En l'absence du traitement de l'enfant, 50
% du bénéfice du protocole est perdu.
* Une étude est en cours (1997) afin d’évaluer l’effet d’une bithérapie AZT + 3TC à partir de la 32 ème
semaine de grossesse. On envisage déjà des trithérapies.
* La névirapine ou Viramune  (un inhibiteur de la réverse transcriptase) sera sans doute demain,
associée à l’AZT, en dose unique (200 mg) au début du travail chez la mère et chez le nouveau-né dans
les 2 ou 3 premiers jours de la vie (2mg/kg). Elle n’est pas toxique pour l’enfant et son effet antiviral est
rapide et important.
* L’intérêt de la césarienne programmée (césarienne réalisée avant le début du travail et la rupture
des membranes) sur la prévention de la transmission materno-fœtale a été confirmé par la publication de 2
études en 1999 :
- 1ère étude (parue dans "The Lancet" le 27
Métaanalyse de 15 études (parues en juin
mars 1999) sur 436 femmes européennes,
1999) portant sur 8533 couples mère -enfant :
enceintes, séropositives (408 dossiers
Césarienne sans AZT Césarienne + AZT
utilisables) traitées en majorité par l'AZT
Risque de
Risque de
durant leur grossesse. Elles accouchaient soit
contamination : 7,7 contamination : de 2
par voie basse soit par césarienne
% (- 50 %)
% (- 87 %).
programmée à 36 semaines (tirage au sort) :
22
* 1,8 % des enfants du groupe césarienne ont été infectés.
* 10,5 % du groupe "accouchement par voie basse" ont été contaminés.
La césarienne programmée réduit donc ici de 80 % le risque materno-fœtal de transmission (mais on peut
regretter que ces études ne tiennent pas compte de la charge virale des mères).
* Transmission par le lait et le colostrum :
Le virus est présent dans ces liquides. En 1997, les Nations-Unies estimaient que 30 % des
enfants africains contaminés l'étaient par l’allaitement maternel. Selon une étude menée en Afrique du
Sud et publiée en 1997, l’allaitement maternel multiplie par 2,5 le risque de transmission du VIH au
nourrisson.
Néanmoins, il est souvent difficile de distinguer s’il y a eu contamination au cours de la grossesse ou par
le biais du lait maternel.
En août 1998 a été publiée une synthèse d'études menées sur des enfants nés de mères
séropositives et dont la non-contamination à la naissance avait été confirmée par PCR et sérologie du VIH
(Cf. "Lancet du 22 août 1998).
* Pays industrialisés (U.S.A., France, Suisse…) : moins de 5 % des 2807 enfants suivis dans 4 études ont
été allaités au sein. Aucune infection post-natale n'a été diagnostiquée.
* Tiers-monde : 902 enfants du Rwanda, de Côte-d'Ivoire et du Kenya nés de mères séropositives et non
contaminés à la naissance ont été suivis alors qu'ils étaient allaités au sein. 49 ont subi 1 transmission
post-natale soit 5 % des cas. Un travail plus précis sur 20 des 49 enfants a permis de montrer qu'ils
avaient tous été contaminés après l'âge de 4 mois (mais ceci n'est pas retrouvé dans d'autres études.)
Remarque : il n’existe pas de cas décrit d’un enfant séropositif né d’une mère séronégative et d’un père
séropositif.
* La transmission par don d’organe (non observée en France) :
Pas observé pour les dons de cornée.
Cas de ce sujet américain de 22 ans tué par balle. 2 tests négatifs. 58 personnes greffées avec ses
organes (dans 30 hôpitaux et 16 états). Le sujet était en fait contaminé. Mort par SIDA des 3
malades ayant été greffés avec le cœur et les 2 reins (celui ayant reçu le foie est décédé de
complications opératoires). 2 autres ayant reçu des greffons osseux non stérilisés sont atteints. 44
des greffons ont heureusement été traités à l’éthanol et aux rayons X.
* Y a-t-il un risque pour les personnes dont la profession les conduit à toucher des cadavres
(porteurs du virus du SIDA avant leur décès) ?
- On a pu établir la présence du VIH1 jusqu'à 11 jours après la mort.
- Le VIH-2 semble pouvoir faire encore mieux : prélevés sur le corps d'un Africain de l’Ouest (in fecté
par le virus) 16 jours après sa mort, plusieurs échantillons de sang et de liquide péricardique sont devenus,
24 à 36 jours après leur mise en culture, producteurs d’anticorps spécifiques du VIH-2.
Une telle observation in citera les anatomopathologistes, le personnel soignant ou toute personne dont le
travail l’amène à manipuler des corps à observer les mesures prophylactiques permettant d'éviter une
contamination.
Cf. JIM/278 du 2 au 8 juin 1993.
* Pas de transmission par :
C Piqûre(s) de moustiques.
C Bien que le virus soit présent dans l’urine, la salive et la sueur, il n’a pas
été possible d’incriminer ces liquides dans une transmission.
C Il en est de même pour les sécrétions nasales, les larmes et les
selles qui sont considérées comme dénuées de risque.
C Pas de transmission par baisers et caresses, assiettes et couverts,
alimentation, postillons et crachats, poignées de mains, par contact
avec des animaux domestiques, toilettes publiques et douches,
piscines publiques et eau de mer.
Cf. familles dans
lesquelles l’un des
enfants hémophile a été
contaminé alors que les
autres enfants sont
sains : on n’a pas
observé de transmission
horizontale.
SIDA INFO SERVICE ( : 08 00 84 08 00
23
Syphilis : "Alerte rouge"
Cette maladie, qui avait pratiquement disparu de nombreux pays industrialisés depuis 1990, effectue un
retour en force. Une enquête menée dans les centres de dépistage parisiens a montré qu’entre 1998 et
2000, le nombre de cas de syphilis est passé de 4 à 30, 148 en 2001, 203 dans les
9 premiers mois de 2002.
« Et encore ne s’agit-il là que des cas recensés, précise la Direction générale de la
santé (DGS)… L’épidémie touche principalement des hommes homosexuels ou
bisexuels avec 88 % des cas déclarés, près de la moitié étant également porteurs
du virus du Sida. Le risque de transmission du VIH est de 2 à 5 fois plus important
en cas de co-infection ».
Mathieu Ozanam
Le cas de la France est loin d’être isolé. Des épidémies touchant de manière
préférentielle les homosexuels ont été décrites au Royaume-Unis, en Norvège, en
Irlande et aux Pays-Bas.
Qu’est ce que la syphilis ?… Une maladie contagieuse et évolutive
Le germe responsable de la syphilis est une bactérie (Treponema pallidum) faisant partie de la famille
des spirochètes.
La syphilis est une infection qui se traduit par un chancre au niveau des muqueuses génitales, anales ou
buccales.
La maladie est extrêmement contagieuse : 30 à 40 % des partenaires d’une personne infectée vont
développer à leur tour l’infection après une incubation de 21 jours ( en fait 10 à 90 jours)..
L’ultramicroscope (microscope à fond noir) met en évidence le
tréponème (voir photographie page suivante) sur les
prélèvements de sérosité effectués au niveau du chancre.
Bilan initial de dépistage : VDRL ( = Veneral Disease
Reaserch Laboratory) qui se positive 2 à 3 semaines après
l’apparition du chancre et TPHA ( = Treponema Pallidum
Haemagglutination Assay), plus spécifique et plus précoce
ème
puisque positif vers le 10
jour du chancre. Si les 2 sont
négatifs, on peut écarter une syphilis (sauf si la contamination
date de moins de 3 semaines). Si les deux sont positifs, il y a
bien syphilis. Attention : la positivité du test VDRL peut
survenir en présence d’autres maladies comme les hépatites
virales, la mononucléose infectieuse, la varicelle, la
tuberculose, la toxoplasmose…
Bilan complémentaire qui précisent le stade et le traitement : le
TPI ( Test de Nelson qui est spécifique mais se positive
tardivement.. plus d’un mois… et de façon définitive) très
Chancre :
rarement
utilisé
et
remplacé
par
les
techniques
http://www.esculape.com/fmc/syphilis.html
d'immunoblotransferts ou immunoblots spécifiques comme le
FTA-ABS ( = Fluorescent Treponema Antibody) positif vers le
ème
7
jour du chancre.
Syphilis primaire : après une incubation de 15 à 20 jours, présence d’un "chancre". C’est une ulcération
superficielle, sur base indurée, de couleur rouge mat, unique, bien limitée (5 à 15 mm de diamètre),
indolore (alors que les lésions sont douloureuses dans l’herpès et le chancre mou) et laissant sourdre
une sérosité qui contient le germe. Il est associé à un ganglion satellite inguinal.
Localisation du chancre : sillon balano-préputial ou vulvo-vaginale ou bucco-pharyngée ou ano-rectale. Il
passe facilement inaperçue chez la femme par sa localisation fréquente au col utérin. Le chancre
disparaît de lui-même au bout de 3 à 6 semaines.
Traitement de référence de la syphilis primaire : le « traitement minute » par benzathine-pénicilline
(EXTENCILLINE ® 2,4 Millions d’Unités 1 seule injection intra-musculaire ou 2 injections à 1 semaine
d’intervalle). En cas d’allergie à la pénicilline, macrolides ou cyclines (doxycycline = Vibramycine ® 2 X
100 mg/j) pendant 15 jours à 20 jours par voie orale. La surveillance sérologique doit être effectuée tous
les 3 mois pendant 1 an.
24
La réaction d’Herxheimer est l’aggravation subite des symptômes
6 à 12 heures après la première dose d’antibiotique (fièvre,
malaises, douleurs musculaires). Pour éviter cette réaction, on
administre des corticoïdes 48 heures avant le début de
l’antibiothérapie.
ème
ème
ème
Syphilis secondaire (du 2
mois à la 3
ou 4
année) :
sans traitement la maladie évolue en syphilis secondaire qui
apparaît souvent entre 1 mois et 1 an plus tard, dure 6 à 24
semaines et se signale par des éruptions cutanées traînantes et
non prurigineuses sur le torse, les paumes ou les plantes de pied
et/ou les muqueuses (glossite, amygdalite…). Le médecin
cherchera une polyadénopathie. A ce stade, la maladie est très
contagieuse mais encore totalement curable.
Traitement de la syphilis secondaire :
Le « traitement minute » peut suffire s’il n’existe ni atteinte
neurologique ni atteinte viscérale.
Pénicilline G (EXTENCILLINE 2,4 M.UI : 3 injections à 3 jours
d'intervalle) dans les cas plus graves.
Syphilis tertiaire (dans un délai de 5 à 10 ans) :
La maladie est difficile à repérer lorsque ses symptômes ne sont
pas apparents (syphilis latente), elle va évoluer vers le troisième
stade appelé syphilis tertaire. Celle-ci peut provoquer des
complications
neurologiques,
oculaires,
des
atteintes
cardiovasculaires, hépatiques ou ostéo-articulaires. Pendant cette
phase de la maladie (encore observée en France), le patient n’est
plus contagieux.
La maladie, à ce stade, est également traitable par la pénicilline G
2,4 millions d'unités par voie intra-veineuse pendant 15 jours.
Le traitement des partenaires sexuels fait partie de la prise en
charge médicale.
Le dépistage sérologique de la syphilis est obligatoire au cours du 1er
trimestre de la grossesse en France (et dans la plupart des pays européens).
Cette précaution a quasiment fait disparaître la syphilis congénitale.
25
Gonococcies = blennorragies = gonorrhées = chaude pisse :
La gonococcie est une maladie sexuellement transmissible (sauf dans le cas d’atteinte oculaire). Elle est
aussi appelée blennorragie, blenno ou "chaude pisse".
Il s’agit d’une infection due à une bactérie strictement humaine : le gonocoque ou Neisseria
gonorrhoeae).
C’est l’une des plus fréquentes maladies infectieuses avec plus de 200 millions de cas annuels dans le
monde (500 000 cas en France par an). Elle touche surtout les
populations défavorisées.
L’infection gonococcique peut revêtir différents aspects :
Chez l’homme : après une incubation ( délai séparant le moment
de la contamination du début des symptômes) courte de 24 h à 5
jours, elle se manifeste dans la majorité des cas sous la forme
d’une inflammation de l’urètre causant des brûlures intenses à la
miction ("chaude-pisse") et par un écoulement purulent jaunâtre.
C’est la 2ème cause d'urétrite après Chlamydia trachomatis. Dans
environ 10 % des cas, la maladie reste asymptomatique ( = sans
aucun signe).
Chez la femme : l’infection est au contraire le plus souvent
asymptomatique (presque 80 %), favorisant ainsi la transmission
de la maladie. Lorsqu’elle existe, la symptomatologie est pauvre
: inflammation du col utérin, inflammation de la vulve et du vagin
avec pertes jaunâtres, discrète inflammation de l’urètre.
Chaude pisse
Des formes touchant l’anus ou la gorge (en fonction des
www.microbes-edu.org/etudiant/
pratiques sexuelles essentiellement) doivent être recherchées
imgneis/gonocoque.jpg
de façon systématique.
Le diagnostic de l’infection repose sur la mise en évidence du
germe au laboratoire.
Chez l’homme, les prélèvements devront intéresser l’urètre (grattage par introduction d’un écouvillon
dans l’urètre).Chez la femme, après introduction d’un spéculum, le médecin effectuera des prélèvements
au niveau du col utérin.
Dans les 2 sexes, les prélèvements anaux et pharyngés seront systématiquement réalisés.
Le praticien devra de plus rechercher par l’interrogatoire et l’examen clinique des éléments en faveur
d’une autre maladie sexuellement transmissible (infection à VIH, hépatite B) chez le patient et son
entourage.
Au laboratoire, le germe sera mis en évidence par examen au microscope et culture.
Dans les formes habituelles : l’infection évolue favorablement en quelques jours sous traitement
antibiotique adapté. Des complications peuvent apparaître en cas d’infection mal traitée ou de formes
asymptomatiques chez la femme.
* Complications chez l’homme : l’infection peut se compliquer d’une infection de la prostate, d’une
orchi-épididymite (infection des testicules avec risque de stérilité et de l’épididyme). Si l’infection persiste
plusieurs mois, des rétrécissements de l’urètre peuvent survenir.
* Complications chez la femme : l’infection peut s’étendre vers le haut de l’appareil génital et se
présenter sous la forme d’une endométrite (infection de la muqueuse utérine) ou d’une
salpingite (infection des trompes utérines). Il s’ensuit un risque de stérilité et de grossesse extra-utérine
mais aussi de pelvi-péritonite (infection des enveloppes entourant les organes abdominaux).
Ces complications font toute la gravité de l’infection gonococcique chez la femme.
* Complication dans les 2 sexes, une gonococcémie (diffusion du germe dans le sang avec infection
généralisée) associe fièvre, signes cutanés et atteinte articulaire (arthrite).
Le traitement des gonoc occies est fondé sur les antibiotiques.
* Cas du nouveau-né : une femme infectée par le gonocoque peut contaminer son bébé au moment de
l'accouchement. Le nouveau-né peut présenter une atteinte des yeux pouvant conduire à la cécité. C'est
« l'ophtalmie gonococcique » que l'on prévient systématiquement à la naissance par l'installation de
nitrate d'argent ou de pommade ou collyre antibiotique dans les yeux.
NE PAS CONFONDRE AVEC UNE INFECTION A CHLAMYDIA TRACHOMATIS :
Il s’agit également d’une maladie sexuellement transmissible bactérienne, très fréquente. La
symptomatologie et les examens de laboratoire permettent de la différencier de l’infection gonococcique
mais ces deux infections peuvent être associées.
26
Traitement :
En France plus de 10 % des souches de
gonocoques sont résistantes à la pénicilline en
2003.
En cas d’urétrite ou de cervicite non compliquée :
un traitement antibiotique "minute" permet
d’interrompre
rapidement
la
contagiosité.
Spectinomycine ( = Trobicine ® ) 2g en 1 seule
injection
intramusculaire
ou
Ceftriaxone (=
Rocéfine ®
) 500 mg en 1 seule injection
intramusculaire, ainsi que, en seconde intention,
les
quinolones (
rosoxacine,
norfloxacine,
ciprofloxacine ou Ciflox ® ou ofloxacine ou Oflocet
®) sont les molécules les plus fréquemment
utilisées.
Une autre infection, due à un germe du genre
Chlamydia, peut être associée à la blennorragie
dans moins de la moitié des cas. Dans ce cas, un
autre traitement doit être mis en place avec des
antibiotiques de la classe des macrolides ou des
Gonocoques
tétracyclines.
En cas d’atteinte pharyngée (gorge) ou anale : le
médecin prescrira les mêmes médicaments
pendant 5 jours.
En cas de diffusion sanguine, une hospitalisation avec traitement par perfusion est nécessaire.
Il est absolument indispensable de dépister d’autres maladies sexuellement transmissibles chez le
patient et chez son ou ses partenaires sexuels, afin de pouvoir les traiter.
Enfin, l’éducation du patient et de son entourage est primordiale: rapports sexuels protégés par un
préservatif, ne pas se frotter les yeux après avoir
touché les parties génitales infectées, vaccination
contre l’hépatite B.
Dr Lyonel Rossant, Dr Jacqueline RossantLumbroso.
« Entre 1997 et 1998, le nombre de cas de
gonococcies signalés par un réseau national de
laboratoires de biologie médicale (réseau Renago)
2
avait doublé . L’augmentation était particulièrement importante en Ile de France (+ 167 %).
En 1999, le même réseau a constaté une
poursuite de cette tendance dans les régions
(+ 54 %), alors qu’en Ile de France, où la
croissance avait été plus brutale, le nombre de
cas est resté stable en 1999, mais a augmenté de
nouveau (+ 11 %) en 2000. Le même article fait
état de 170 cas d'urétrites masculines signalés par
des médecins généralistes “sentinelles”en 1999.
En extrapolant ce chiffre, les auteurs estiment à
49 000 le nombre de cas diagnostiqués par les
médecins généralistes durant l'année, soit une
incidence de 86 cas pour 100 000 habitants ».
Dr Chantal Guéniot
Gonocoques
27
Le chancre mou :
Le chancre mou est une maladie
vénérienne spécifiquement humaine qui se
signale par des ulcérations multiples et
douloureuses, creusantes et nécrosantes,
grisâtres et à fond sale, des organes génitaux.
Le terme «chancre mou » vient du caractère
ramolli du chancre alors qu’il est induré dans
la syphilis.
Il est provoqué par une bactérie immobile,
non sporulante, appelée Haemophilus ducreyi
ou bacille de Ducrey.
La période d’incubation est de 2 à 6 jours en
Haemophilus ducreyi ou bacille de Ducrey
général mais allant jusqu'à 14 jours. Les
http://www.wadsworth.org/databank/haemoph.htm
lésions peuvent être accompagnées d'une
inflammation douloureuse, d'un gonflement et
d'une suppuration des ganglions lymphatiques inguinaux (« adénite inguinale »).
La maladie est transmissible tant que l'infection persiste dans la lésion d'origine ou que les ganglions
suppurent. Celai peut durer des semaines ou des mois en l'absence d'antibiothérapie.
Les ulcérations causées par le chancre mou accroissent le risque d'infection à VIH
Rare sous nos climats, cette MST est fréquente en Afrique.
La contamination est directe s’effectuant par le biais des liquides et du pus exsudant des lésions ouvertes
et des bubons au cours des relations sexuelles.
On recherche le bacille de Ducrey par intradermoréaction de Dmelcos ou directement après coloration au
Giemsa.
Traitement minute par une dose d’antibiotique en comprimé ou en injection intramusculaire. La bactérie
est sensible à la ceftriazone, à l'érythromycine, au co-trimaxazole, à l'azithromycine, à la ciprofloxacine, à
l'amoxicilline et à l'acide clavulanique
28
Dépister certaines IST grâce à un auto examen ?
On sait que les adolescentes sont souvent réticentes à subir un examen gynécologique. Pourtant,
il n’est pas rare qu’elles soient victimes de maladies sexuellement transmissibles (MST). Des
médecins de l’université de Pittsburgh proposent aujourd’hui une méthode simple permettant de
surmonter ce problème : l’auto examen.
Un kit de détection
Afin de lutter contre ce fléau et d’éviter la propagation de l’infection, ces médecins ont eu l’idée
astucieuse de proposer aux jeunes filles d’apprendre elles-mêmes à faire leurs propres frottis vaginaux.
Et cela a marché ! Un kit de détection ainsi qu'un schéma leur expliquant la démarche à suivre leur a été
remis. En pratique, il leur suffisait d'introduire à l'intérieur du vagin une sorte de tampon d'environ 2,5 cm
de long et de le tourner sur lui-même pendant 20 secondes pour récupérer des cellules avant de le faire
parvenir au laboratoire d’analyses.
Davantage de jeunes filles dépistées avec l’auto examen
Grâce à cet auto examen, une infection à Trichomonas vaginalis et à Chlamydia trachomatis, deux
germes fréquemment responsables de MST, a été décelée chez respectivement 10 % et 8 % des
étudiantes. Une infection à gonocoques a été retrouvée dans 2 % des cas.
Surtout, l’emploi de l’auto test a permis d’augmenter dans des proportions importantes le nombre de
jeunes filles acceptant de subir un dépistage. Car, pas moins de 13 % des étudiantes infectées n’avaient
jamais vu de gynécologue auparavant, et 51 % d’entre elles ont déclaré qu’elles ne se seraient pas
soumises à un examen gynécologique traditionnel si l’auto test ne leur avait pas été proposé.
Un test jugé facile d’emploi
Les commentaires des étudiantes relèvent du véritable plébiscite. 84 % d’entre elles estiment que le test
est préférable à l’examen gynécologique et 99 % l’ont jugé facile à pratiquer. Enfin, 97 % ont indiqué
qu’elles seraient favorables à un dépistage régulier des MST si elles pouvaient réaliser l’examen ellesmêmes.
Ces résultats sont intéressants, car on sait que le développement des MST se fait en général à bas bruit.
Or, si toutes ces infections n’ont fort heureusement pas la gravité du Sida, elles ne peuvent en aucun cas
être négligées.
Elles représentent une des premières causes de stérilité chez la femme par suite d’une obstruction des
trompes. Par ailleurs, elles majorent le risque de développement d’une grossesse extra-utérine, ce qui
peut exposer à de graves complications et même menacer la vie.
De nombreux travaux aux Etats-Unis
Une autre étude menée par des médecins américains à Birmingham dans l’Alabama chez des
adolescentes noires a, elle aussi, confirmé l’intérêt de ces auto-tests de détection, qui reposent sur
2
l’emploi de nouvelles techniques d’amplification du matériel génétique .
Les jeunes filles acceptent volontiers de faire le test et celui-ci permet de détecter avec une bonne
fiabilité la présence d’une infection à Trichomonas, Chlamydia et gonocoques (respectivement 17,8 %,
12,9 % et 5,3 % dans cette étude effectuée sur des adolescentes à risque).
Les travaux sur ce thème se multiplient d’ailleurs actuellement et ces tests, qui offrent l’intérêt de pouvoir
être utilisés à grande échelle, paraissent sensibles et spécifiques ainsi que vient de le montrer une étude
3
entreprise chez 841 femmes militaires américaines .
Affaire à suivre
Bien sûr, il demeure recommandé de consulter un gynécologue régulièrement et de pratiquer des
prélèvements dans un laboratoire de biologie classique en cas de pertes vaginales ou devant tout autre
trouble (douleur, infection du partenaire...) pouvant évoquer l'existence d’une MST. Mais, si leur fiabilité
est confirmée, on pourrait envisager d’utiliser ces auto-examens en complément des consultations
gynécologiques habituelles, un peu comme on le fait déjà pour les tests de grossesse vendus en
pharmacie.
Dr Corinne Tutin
1 - Sexually Transmitted Diseases, 2001 ; 28, 6 : 321-325
2 - Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2001 ; 155, 6 : 676-679
3 - Clin. Infect. Dis., 2001 ; 33, 9 : 1455-1461.
29
Lexique :
Cervicite :
Inflammation du col de l'utérus accompagnée d'un écoulement cervical muco-purulent.
Chancre :
Un chancre est une plaie située sur les organes génitaux de l'homme ou de la femme et
provoquée par différentes infections : syphilis (le chancre n’est pas douloureux), chancre mou (le
chancre est douloureux)...
Condylomes :
Les condylomes sont des verrues grises ou rosées des organes génitaux provoquées par des virus
du groupe des Papillomavirus (ou virus des papillomes humains). On les nomme également
"végétations vénériennes" ou "crêtes de coq".
Cystite :
Inflammation ou infection de la vessie se traduisant par des brûlures en urinant et une envie fréquente
d'uriner (pollakiurie). En général, la cystite est provoquée par des bactéries non transmises sexuellement
(infections urinaires dues par exemple à des colibacilles) mais les urétrites, qui elles sont des MST,
peuvent se manifester par des symptômes voisins.
Epididymite :
Inflammation de l'épididyme. Voir orchi-épididymite
Orchi-épididymite :
L'orchi-épididymite est l'infection du testicule et de l'épididyme. Certaines maladies infectieuses
générales peuvent donner des orchi-épididymites, mais la cause la plus fréquente chez le sujet jeune est
une infection urétrale qui atteint secondairement l'épididyme et le testicule. Les deux bactéries les plus
souvent responsables sont le gonocoque et Chlamydia trachomatis.
Prostatite :
Infection de la prostate due à des microbes responsables d'infections urinaires (colibacilles) ou à
des microbes responsables d'urétrites masculines (gonocoques).
Salpingite :
La salpingite est l'inflammation ou l'infection des trompes de Fallope. Elle peut être due à de
nombreux microbes, en particulier à des microbes sexuellement transmissibles. Les bactéries le
plus souvent responsables de salpingite sont le gonocoque et Chlamydia
trachomatis. Les salpingites toucheraient plus de 100.000 jeunes femmes
en âge de procréer chaque année en France.
Urétrite :
- Inflammation de l'urètre le plus souvent d’origine infectieuse.
Elle peut être accompagnée d'un écoulement mucopurulent.
- Principales étiologies : bactéries comme Chlamydia Trachomatis
et Neisseria Gonorrheae et parasites comme le trichomonas.
L'urétrite peut se manifester selon les cas par un écoulement clair
ou purulent ou seulement par des brûlures ou des douleurs en
urinant. Parfois se sont des démangeaisons à l'intérieur du canal de
Dessin extrait du livre « Bébé
l'urètre. Elle peut ne provoquer aucun symptôme.
contrôle » par Peter Mayle et Arthur
Vulvo-vaginites ;
Robins aux Editions Ramsay. 1982.
Inflammation de la vulve et du vagin avec écoulement vaginal
anormal non attribuable à une cervicite. Elles peuvent être ou non sexuellement transmises. Dans
le cadre des MST, les vulvo-vaginites sont fréquemment des trichomonases ou des candidoses.
30
Répondez aux 10 questions ci-dessous
en sélectionnant la ou les réponse(s) possible(s).
1. Quelle situation ne permet pas de transmettre le virus du sida ?
a) Le partage d’un verre d’eau
b) L’allaitement
c) Une piqûre avec un objet contenant du sang.
2. Les traitements actuels contre le VIH permettent de :
a) Guérir l’infection
b) Ralentir l’évolution de la maladie
c) Renforcer les défenses immunitaires.
3. On peut se protéger des M5T par :
a) Une hygiène irréprochable
b) Un retrait sans éjaculation
c) Un préservatif.
4. Quel lubrifiant faut -il utiliser avec le
préservatif ?
a) Le savon
b) La vaseline
c) Un gel hydrosoluble.
5. Chez l’homme, les symptômes de
l’infection à gonocoque sont :
a) Une verrue sur le gland
b) Un écoulement par l’urètre douloureux et purulent
c) Des douleurs pendant les rapports.
6. Quelle MST donne des petites vésicules douloureuses en bouquets ?
a) L’infection à chlamydia
b) L’herpès génital
c) L’infection à mycoplasme.
7. Par quoi peut se manifester la syphilis ?
a) Des démangeaisons
b) Des brûlures
c) Un chancre au niveau des organes génitaux.
1:a
2 : b et c
3 : c.
4 : c.
5 : b.
6 : b.
7 : c.
8 : b et c.
9 : b.
10 : a,b et c.
8. Les agents infectieux des MST donnent des symptômes :
a) Uniquement dans les organes génitaux
b) Parfois aussi au niveau de la bouche
c) Parfois aussi au niveau de la gorge.
9. Quelle MST dispose d’un vaccin ?
a) L’herpès
b) L’hépatite B
c) L’hépatite C.
10. L’hépatite B:
a)
Ne donne souvent aucun symptôme
b)
Provoque parfois une jaunisse
c)
S’accompagne d’une grande fatigue et de fièvre.
Document : « Valeurs mutualistes » n° 216, février 2002.
31
BULLETIN OFFICIEL
DE L'EDUCATION NATIONALE
N°46 du 10 décembre
www.education.gouv.fr/bo/1998/46/ensel.htm - [email protected]
ENSEIGNEMENTS ÉLÉMENTAIRE ET SECONDAIRE
SANTÉ SCOLAIRE
Éducation à la sexualité et prévention du sida
NOR : MENE9802931C / RLR : 525-0 / CIRCULAIRE N°98-234 / DU 19-11-1998
/ MEN / DESCO B4
Réf. : D. n° 92-1200 du 6 -11-1992 ; C. n° 90-108 du 17-5-1990 ; C. n° 98-108 du 1 -7-1998 ; C. n° 98-237 du 24-111998. Texte adressé aux recteurs d'académie ; aux inspecteurs d'académie, directeurs des services départementaux
de l'éducation nationale ; aux chefs d'établissement
o Depuis le début de l'épidémie et en dépit de maintes dispositions générales prises en matière de prévention, le sida
apparaît toujours comme un problème majeur de santé publique en cette fin de siècle. Dans ce contexte, la
contribution propre de l'éducation nationale porte sur le développement de l'éducation sexuelle à l'école.
La circulaire du 23 juillet 1973, prise dans un autre contexte, offrait déjà la possibilité de réaliser une information
sur la sexualité, non seulement dans le cadre même des programmes de biologie et d'économie familiale et sociale,
mais aussi au cours d'actions complémentaires proposées en dehors du temps scolaire. Or, en dépit de l'évolution
significative des programmes dans ce domaine, les enseignements dispensés n'ont pas toujours pu avoir la portée
éducative nécessaire. Par ailleurs, l'organisation d'actions complémentaires se heurtant à l'insuffisance de modalités
spécifiques et de formation appropriée n'a été que rarement mise en œuvre.
Plus récemment, de multiples actions ont été encouragées sur la sensibilisation et la prévention des risques liés au
sida. Axées pour l'essentiel sur l'information et reposant sur la libre initiative, celles-ci ne sont pas généralisées à
l'heure actuelle.
C'est pourquoi le ministère de l'éducation nationale de la recherche et de la technologie, qui a d'abord répondu à
l'urgence des premières années en engageant une démarche d'information et de prévention auprès des élèves, doit
aujourd'hui adapter sa politique d'éducation aux réalités qu'impose cette épidémie à la société actuelle. En effet, le
bilan des actions menées auprès des jeunes, d'une part, et les attentes de plus en plus précises à l'égard de l'école,
d'autre part, expriment clairement la nécessité d'inscrire la prévention du sida dans un projet plus global d'éducation
à la santé. Ce projet est indissociable d'une réflexion sur l'éducation sexuelle et la formation qu'elle requiert ; une
prévention efficace du sida et, des maladies sexuellement transmissibles, des violences sexuelles ou encore des
grossesses non désirées, nécessite une approche spécifique.
Au-delà de l'information autour de la sexualité et du sida, il est nécessaire de développer une véritable éducation à la
sexualité et à la responsabilité. Les objectifs sont de prévenir les comportements à risques mais, surtout, de faire
évoluer les attitudes de fond qui sont à l'origine de ces comportements et de contribuer à l'épanouissement
personnel. Il va de soi que si la famille a un rôle de premier plan à jouer à cet égard, l'école a, dans le cadre de ses
missions éducatives, un rôle spécifique, complémentaire et essentiel dans la formation des individus à la vie
contemporaine. Ce rôle peut ainsi se définir comme visant à donner aux jeunes l'occasion de s'approprier, dans un
contexte plus large que celui de la famille, les données essentielles de leur développement sexuel et affectif. Cet
apprentissage doit leur permettre notamment de mieux faire face à la multiplicité des messages médiatiques et
sociaux qui les assaillent quotidiennement.
Afin de mieux appréhender les objectifs et contenus de cette éducation et, avant même d'en aborder les modalités de
mise en oeuvre et celles relatives à la formation des personnels, il convient de rappeler les différentes composantes
de la sexualité. Si la sexualité humaine est inséparable de données biologiques, elle intègre également des
dimensions psychologiques, affectives, socio-culturelles et morales qui, seules, permettent un ajustement constant
aux situations vécues des hommes et des femmes, dans leurs rôles personnels, parentaux et sociaux.
Dans ce cadre, l'éducation à la sexualité a pour principal objet de fournir aux élèves les possibilités de connaître et
de comprendre ces différentes dimensions de la - et de leur - sexualité, dans le respect des consciences et du droit à
l'intimité. Cette éducation, qui se fonde sur les valeurs humanistes de tolérance et de liberté, du respect de soi et
d'autrui, doit en outre aider les élèves à intégrer positivement des attitudes de responsabilité individuelle, familiale et
sociale.
32
Éducation à la sexualité et prévention du sida (page 2)
1 - Mise en œuvre dans les collèges
L'éducation appliquée à la sexualité, comme toute éducation, s'acquiert au cours du développement de la vie de
l'individu. Au collège, elle résulte à la fois des apports coordonnés des enseignements, des activités
complémentaires et des séquences d'éducation à la sexualité définies ci-après. Pour en faire bénéficier tous les
élèves, ces séquences doivent être obligatoires et s'inscrire dans le cadre des rencontres éducatives prévues par
la circulaire "Orientations pour l'éducation à la santé à l'école et au collège (B.O. n° 45 du 3 décembre 1998).
À cet égard, le rôle du principal de collège doit être souligné. Ce rôle est en effet essentiel pour garantir la mise
en œuvre et la cohérence de ce dispositif, auquel le projet d'établissement offre un cadre privilégié.
Ces dispositions sont applicables en priorité à toutes les classes de 4ème et de 3ème de collège et aux classes
de 4ème et 3ème technologiques de lycée professionnel.
1.1 Les enseignements
Les enseignements de sciences de la vie et de la Terre ainsi que ceux de vie sociale et professionnelle pour les
classes concernées, occupent une place importante dans ce domaine. Ils procurent aux élèves les bases
scientifiques - connaissances et raisonnements - qui permettent de comprendre les phénomènes biologiques et
physiologiques mis en jeu. Ce faisant, ils préparent à adopter des attitudes responsables et à prévenir les
risques.
Aussi, il importe que les enseignants de ces disciplines apportent, de la sixième à la troisième, le plus grand
soin à traiter notamment les parties des programmes relatives à la reproduction et à la transmission de la vie, à
la contraception, aux maladies sexuellement transmissibles et particulièrement au sida. Ces sujets sont abordés
avec le souci constant d'établir un lien entre leurs contenus scientifiques et leurs implications humaines.
D'autres enseignements offrent aussi dans leurs contenus des possibilités de participer à l'éducation à la
sexualité.
1.2 Les activités complémentaires
Ces activités doivent être encouragées dans le domaine de la prévention et de l'éducation à la santé pour
compléter les connaissances acquises lors des enseignements. Elles sont, sous des formes diverses, en
particulier les actions spécifiques proposées dans le cadre des projets d'établissement, à l'initiative notamment
des comités d'éducation à la santé et à la citoyenneté, l'occasion de susciter un travail interdisciplinaire, une
implication des élèves et une ouverture à des intervenants extérieurs.
1.3 Les séquences d'éducation à la sexualité
Obligatoires, à raison de deux heures au minimum dans l'année scolaire, ces séquences doivent être inscrites
dans l'horaire global annuel des élèves et s'intégrer aux rencontres éducatives sur la santé. Organisées de
préférence en petits groupes de dix à quinze élèves, ces séquences offrent un cadre favorisant l'écoute, le
dialogue et la réflexion. Elles permettent en outre à chacun de relier les différents apports des enseignements
concourant à l'éducation à la sexualité et de les compléter, notamment dans des domaines affectifs,
psychologiques et sociaux qui ne figurent pas aux programmes des disciplines, et conformément aux objectifs
définis ci-après.
Les séquences sont prises en charge dans l'établissement par une équipe de personnes volontaires, constituée
avec un souci de pluralité, associant autant que possible enseignants et personnels d'éducation, sociaux et de
santé, de préférence du collège, formés à cet effet.
La planification des séquences est assurée, sous la responsabilité du professeur principal, par l'équipe
pédagogique de la classe, élargie à des membres de l'équipe ci-dessus.
Des intervenants extérieurs qualifiés pourront intervenir, à la demande et sous la responsabilité du chef
d'établissement, dans le respect des procédures d'agrément en vigueur (décret n° 92-100 du 6 novembre 1992).
Ces interventions s'inséreront dans le cadre de la programmation et de la progression définies par l'équipe
éducative en charge des séquences, et viendront en complément des interventions des membres de celle-ci.
La direction de l'enseignement scolaire demandera à chaque recteur d'établir en fin d'année scolaire un bilan
des actions menées dans le cadre des séquences d'éducation à la sexualité.
33
Éducation
à la sexualité et prévention du sida (page 3)
2 - Objectifs spécifiques
Pour atteindre les objectifs généraux précisés dans l'introduction, il convient de définir ici les objectifs propres à
l'éducation à la sexualité et communs à tous les niveaux d'âge.
Ces objectifs recouvrent les trois dimensions, individuelle, relationnelle et sociale, participant à la construction de
l'individu et contribuant notamment à préparer à l'exercice de la responsabilité parentale. Ils devront, bien entendu,
être complétés par une définition plus précise en termes de contenus pédagogiques, de répartition et de progression
adaptée à chaque niveau d'âge.
2.1 Image de soi
Construire une image positive de soi-même et de la sexualité comme composante essentielle de la vie de chacun.
2.2 Dimensions de la sexualité humaine
Apprendre à identifier et à intégrer les différentes dimensions biologiques, affectives, psychologiques, juridiques,
sociales et éthiques.
2.3 Relation à l'autre
Analyser la relation à l'autre dans ses composantes personnelles et sociales, à partir de connaissances précises de
chaque sexe.
2.4 Droit à la sexualité et respect de l'autre
Comprendre qu'il puisse y avoir des comportements sexuels variés.
2.5 Exercice du jugement critique
Développer l'esprit critique à l'égard des stéréotypes en matière de sexualité, en amenant notamment les élèves à
travailler sur les représentations idéalisées, irrationnelles et sexistes.
2.6 Attitude de prévention
Adopter des attitudes responsables et des comportements préventifs, en particulier en ce qui concerne les abus et
l'exploitation sexuels, les maladies sexuellement transmissibles et le sida, les grossesses non désirées.
Apprendre à connaître et utiliser les ressources spécifiques existantes dans et à l'extérieur de l'établissement, dans le
cadre d'une démarche personnelle.
2.7 Éducation à la responsabilité
Intégrer positivement des attitudes de responsabilité individuelle, familiale et sociale fondées notamment sur les
valeurs humanistes du respect de soi et d'autrui, préparant à des choix lucides dans le domaine de la sexualité.
3 - Formation des personnels
Une attention toute particulière sera apportée à la formation des personnels appelés à contribuer à l'éducation à la
sexualité.
3.1 Les personnels de l'établissement, notamment les enseignants chargés des disciplines de sciences de la vie et de
la Terre et de vie sociale et professionnelle seront préparés, lors de leur formation initiale, à concevoir leur action de
manière à lui donner toute sa portée éducative, dans ce domaine et plus généralement en matière d'éducation à la
santé.
Des stages de formation continue, disciplinaires ou pluriprofessionnels, leur seront proposés avec le même objectif.
3.2 Les personnels volontaires des établissements appelés à prendre en charge les séquences d'éducation à la
sexualité devront avoir suivi des stages appropriés. Ceux-ci, organisés dans le cadre de la formation continue
associeront, tant parmi les formateurs que parmi les stagiaires, des enseignants, des personnels d'éducation, sociaux
et de santé, sans pour autant exclure a priori d'autres catégories de personnel.
Ces stages doivent :
- intégrer des apports de connaissances d'ordre biologique, socio-culturel, psychologique, juridique et des réflexions
d'ordre éthique ;
- comporter une formation concrète aux méthodes et pratiques pédagogiques et éducatives impliquant l'activité des
élèves susceptibles d'être utilisées ;
- préparer les stagiaires à travailler en équipe et en cohérence avec les autres actions de formation dans
l'établissement qui contribuent à l'éducation à la sexualité.
Sur ces divers plans, les contenus sont à moduler selon les besoins des différents groupes de stagiaires.
Des stages inscrits au plan national de formation (PNF) ont permis la constitution d'un réseau de formateurs au sein
de chaque académie, chargé notamment de développer et de coordonner, sous la responsabilité du recteur, les
actions de formation nécessaires à la mise en œuvre de l'éducation à la sexualité dans les établissements scolaires.
Les recteurs veilleront à ce que ces réseaux de formateurs soient en mesure de répondre aux besoins de tous les
collèges de leur académie.
Les dispositions de cette circulaire abrogent et remplacent celles de la circulaire n° 73-299 du 23 juillet 1973.
Pour le ministre de l'éducation nationale, de la recherche et de la technologie et par délégation,
Le directeur de l'enseignement scolaire Bernard TOULEMONDE
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Les Cidag : centres d’information et de dépistage anonyme et gratuit.
N° et adresses à fin septembre 2003.
Les CIDAG, Centres d’Information et de Dépistage Anonyme et Gratuit ont aujourd’hui plus de 15 ans,
le premier ayant ouvert à Paris en 1987. Le décret du 18 janvier 1988 et la circulaire du 20 janvier 1988
précisaient déjà que les consultations de dépistage anonyme et gratuit devaient venir compléter le
dispositif de lutte contre l’infection par le VIH et assurer des fonctions d’accueil et d’information,
d’examen médical et biologique ainsi que d’orientation.
Les 3 CIDAG parisiens :
Missions : dans ces centres, pour toute personne désirant une information, un test de dépistage ou un entretien
confidentiel avec un médecin. Les consultations sont anonymes et gratuites.
A l’issue des consultations, les tests appropriés sont prescrits. Les résultats des tests sont rendus par un médecin
dans un délai de quelques jours. Les hépatites B et C peuvent être dépistées. A l’issue de ce dépistage, il est
possible de se faire vacciner contre l’hépatite B en cas de sérologie négative. En cas de résultats positifs, une
orientation est proposée.
CIDAG Figuier
CIDAG Ridder
CIDAG Belleville
2, rue du Figuier 75004 Paris. 3, rue de Ridder 75014 Paris ' : 01.58.14.30.30 218, rue de Belleville 75020
Accueil du lundi au vendredi de 13h30 à 18h30
Paris.
' : 01.49.96.62.70
Accueil du lundi au vendredi
et le samedi de 9h30 à 12h30
' : 01.40.33.52.00
de 13h30 à 19h et le samedi de Une consultation " Ecoute et Soutien" est assurée Accueil du lundi au vendredi
9h à 12h
sur rendez-vous le lundi de 16h à 18h et le mardi de 13h à 19h et le samedi de
de 17h à 19h
9 h à 12 h
SEINE-SAINT -DENIS
Service de la Prévention et des Actions Sanitaires (SPAS)
Mission : élaborer et mettre en place des actions de prévention pour répondre à la satisfaction des besoins de
santé de la population dans les domaines de compétence départementale et par volonté de l'Exécutif
(Vaccinations, MST/SIDA, Tuberculose, Bucco-dentaire, Cancer).
Contacts : M. B. BEREKSI-REGUIG, chef du SPAS : ' 01.43.93.84.40
Mme N. CHAHINE, Adjointe du chef de service : ' 01.43.93.84.51
Mme Z. BESSA, Médecin responsable des actions de prévention MST/VIH/Tuberculose ' 01.43.93.85.09.
Centres Départementaux de dépistage et de Prévention Sanitaire (CDDPS)
Accueil : tout public, accès gratuit.
Activités : Actions d'Informations et de Prévention.
Séances de vaccinations Consultations de dépistage et traitement de la tuberculose
Consultations de dépistage et traitement des Maladies Sexuellement Transmissibles. Dépistage du VIH (SIDA),
des hépatites B et C. Mise à disposition de préservatifs.
Contact : Dr Zinna BESSA, ' 01 43 93 85 09
Aubervilliers
1, rue Sadi Carnot
93300 Aubervilliers
' 01.48.33.00.45
Aulnay-sous-Bois
Centre Hospitalier Intercommunal
Robert Ballanger. Boulevard Robert
Ballanger 93602 Aulnay-sous-Bois
' 01.43.85.65.08 6 01.43.85.65.05
Montreuil
77, rue Victor Hugo
93100 Montreuil
' 01.48.58.62.07 6 01.48.51.62.31
Noisy-le-Grand
4, Mail Victor Jarra
93160 Noisy-le-Grand
Saint-Denis
11, rue Danièle Casanova
93200 Saint-Denis
Villemomble
1 bis, rue Saint-Louis
93250 Villemomble
' 01.43.04.66.00 6 01.43.05.86.18
' 01.48.20.07.94 6 01.48.20.66.97
' 01.45.28.76.49 6 01.45.28.83.52
Centre d'Information et de Dépistage Anonyme et Gratuit (C.I.D.A.G)
Hôpital Avicenne Bat D. Larrey - Secteur Bleu. 125, route de Stalingrad 93000 Bobigny. '
01.48.30.20.44. 6 01.48.95.51.72
Accueil : Tout public, accès anonyme et gratuit.
Activités : Actions d'Informations et de Prévention. Consultations de dépistage et traitement des Maladies
Sexuellement Transmissibles. Dépistage du VIH (SIDA) et dépistage des hépatites B et C.
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Les maladies sexuellement transmissibles ou MST les

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