AppLICATIoN FoRM / FoRMULAIRE DE DEMANDE

AUSTRALIAN
TAX REFUND/
Remboursement d’impôts australiens
APPLICATION FORM / FORMULAIRE DE DEMANDE
It’s quick and easy to get your Oz tax refund. Just follow the 3 steps below. / Il est facile et rapide de
recevoir votre remboursement ! Il vous suffit de suivre les 3 étapes suivantes.
1
2
3
Remplissez le formulaire suivant (n’oubliez pas de signer le document POA de la page 3). Attachez-y vos fiches de paie.
Scannez ou photocopiez-les et envoyez-les par email à [email protected] ou bien faxez-les au 00353 1 6706963
et laissez-nous nous occuper du reste.
1 Tell us about you / À propos de vous
Have you applied for a tax refund from there / Avez-vous fait une demande
de remboursement d’impôts pour ces pays? Yes No PLEASE PRINT IN BLOCK CAPITALS / VEUILLEZ ECRIRE EN CAPITALE
First Name / Nom :
Did your spouse/children accompany you to Australia / Votre époux(se)
ou vos enfants vous accompagnent-ils en Australie ? Yes No Family Nam / Prénoms :
Mr/ M. Mrs/ Mme Miss/ Mlle
Date of Birth / Date de naissance: DAY MONTH YEAR
Marital Status / Statut : Married / Marié Single / Célibataire
Separated / Séparé Divorced / Divorcé Do you have children / Avez-vous des enfants ? Yes No Yes Mobile / Portable :
Email:
Home country phone / Téléphone dans votre pays :
Home country address / Adresse dans votre pays :
Occupation / Profession :
How did you hear about our company /
Comment avez-vous connu notre entreprise? Etudes Australie
Date of Arrival in Australia: Date of Departure from Australia:
Date d’arrivée en Australie : Date de départ d’Australie :
DAY MONTH YEAR DAY MONTH YEAR
Tax File Number : Visa Type / Type de Visa :
Visa expiry date / Date d’expiration du Visa : DAY MONTH YEAR
Have you applied for refunds for any tax year(s) from the ATO before /
Avez-vous déjà fait une demande de remboursement auprès du Tax Office australien auparavant ? Yes No If Yes, please check the year you have lodged a tax return /
Si oui, veuillez indiquer l’année fiscale pour laquelle vous avez fait une demande
de remboursement :
2008
2009
Did you receive any other income from other sources outside Australia /
Avez-vous reçu d’autres sources de revenu ne provenant pas d’Australie ?
Telephone / Téléphone :
2007
Have you received any other income from sources inside Australia
(eg bank interest, dividends, etc) / Avez-vous reçu d’autres sources de revenu
en provenance d’Australie (intérêts bancaires, dividendes, etc.) ? Yes No 2010
No Do you have private health insurance / Avez-vous une assurance santé
No privée ? Yes Have you paid tax agent fees / Avez-vous payé des honoraires de tax
agent ? Yes
No
Help us help your friends! / Aidez-nous, aidez vos
amis!
Don’t forget to tell all your friends who’ve also worked in Australia
and need to get their tax back about us. If they are due a refund
we will add $20 to your refund per friend as a thank you as that’s
the kind of nice thing we do!
N’oubliez pas de parler de nous à tous vos amis qui ont aussi
travaillé en Australie et ont besoin de recevoir leur remboursement
d’impôts. S’ils font leur demande de remboursement,
nous ajouterons 20$ par ami à votre remboursement en
remerciement.
Friend’s Name / Nom de votre ami :
Number / Téléphone :
Email Address/ Adresse email :
Have you worked in any other country / Avez-vous déjà travaillé dans un autre pays
étranger ?
UK / Royaume-Uni
Ireland / Irlande
Other / autre
Plus vite vous nous fournirez les informations, plus vite vous recevrez votre remboursement.
www.taxback.com
Visitez notre site www.taxback.com pour avoir de plus amples informations sur nos services.
1
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Remboursement d’impôts australiens
APPLICATION FORM / FORMULAIRE DE DEMANDE
2
Where
did you work? Employer 1
Où avez-vous travaillé ? Employeur 1
4
Where
did you work? Employer 3
Où avez-vous travaillé ? Employeur 3
Company name / Nom de l’entreprise :
Company name / Nom de l’entreprise :
City / Town / Ville :
City / Town / Ville :
Email / Phone (if known) / Email / Téléphone (si connu):
Email / Phone (if known) / Email / Téléphone (si connu):
Do you have your PAYG / final payslip / Avez-vous votre PAYG ou dernière
fiche de paie ? Yes No Do you have your PAYG / final payslip / Avez-vous votre PAYG ou dernière
fiche de paie ? Yes No If no would you like us to track them down for you / Si non, souhaitez-vous
que nous les réclamons pour vous* ?* Yes No If no would you like us to track them down for you / Si non, souhaitez-vous
que nous les réclamons pour vous* ?* Yes No Started / Début : DAY Finished / Fin : DAY Started / Début : DAY Finished / Fin : DAY MONTH YEAR
MONTH YEAR
MONTH YEAR
MONTH YEAR
Are you a member of a Superannuation Fund / Etes-vous membre d’un fonds
de Superannuation (retraite australienne) ? Yes No Are you a member of a Superannuation Fund / Etes-vous membre d’un fonds
de Superannuation (retraite australienne) ? Yes No Name of Fund / Nom du fonds :
Name of Fund / Nom du fonds :
Member Number(if known): / Numéro de membre (si connu) :
Member Number(if known): / Numéro de membre (si connu) :
Where
did you work? Employer 2
3
Où avez-vous travaillé ? Employeur 2
Where
did you work? Employer 4
5
Où avez-vous travaillé ? Employeur 4
Company name / Nom de l’entreprise :
Company name / Nom de l’entreprise :
City / Town / Ville :
City / Town / Ville :
Email / Phone (if known) / Email / Téléphone (si connu):
Email / Phone (if known) / Email / Téléphone (si connu):
Do you have your PAYG / final payslip / Avez-vous votre PAYG ou dernière
fiche de paie ? Yes No Do you have your PAYG / final payslip / Avez-vous votre PAYG ou dernière
fiche de paie ? Yes No If no would you like us to track them down for you / Si non, souhaitez-vous
que nous les réclamons pour vous* ?* Yes No If no would you like us to track them down for you / Si non, souhaitez-vous
que nous les réclamons pour vous* ?* Yes No Started / Début : DAY Finished / Fin : DAY Started / Début : DAY Finished / Fin : DAY MONTH YEAR
MONTH YEAR
MONTH YEAR
MONTH YEAR
Are you a member of a Superannuation Fund / Etes-vous membre d’un fonds
de Superannuation (retraite australienne) ? Yes No Are you a member of a Superannuation Fund / Etes-vous membre d’un fonds
de Superannuation (retraite australienne) ? Yes No Name of Fund / Nom du fonds :
Name of Fund / Nom du fonds :
Member Number(if known): / Numéro de membre (si connu) :
Member Number(if known): / Numéro de membre (si connu) :
If you had more than 4 employers, please include information on a separate page. /
Si vous avez plus de 4 employeurs, veuillez inclure les informations sur une feuille à part.
*Document retrieval fee applies / *Des frais de recherche de documents seront appliqués.
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APPLICATION FORM / FORMULAIRE DE DEMANDE
This is what you need to fill out so we can get you the maximum legal refund.
Please give as much detail as possible. / Voici ce que vous devez remplir afin que nous puissions vous
reverser le maximum légal de votre remboursement. Veuillez fournir le plus de détails possible.
6
Other
Expenses / Autres dépenses
Did you buy anything for work with your own money? /
Amount / Somme en $
Avez-vous acheté quelque chose pour votre travail avec vos propres moyens ?
Uniform / Uniforme:Yes
No
Telephone / Téléphone:Yes
No
Tools / Outils :Yes
No
Training Courses / Formations : Yes
No
Union Fees / Frais de syndicat :Yes
No
Details / Détail
Other (please specify) / Autre (veuillez préciser) :
If you have spent more than $300, please send us your receipts /
Si vous avez dépensé plus de 300$, veuillez nous envoyer vos factures.
RESIDENCY QUESTIONNAIRE / QUESTIONNAIRE DE RÉSIDENCE
Full name / Nom complet : X
Date of birth / Date de naissance:X
DAY MONTH YEAR
X 1. Have you been (or do you intend to stay) in Australia for 6 months or more? / Etes-vous resté (ou avez-vous l’intention de rester)
en Australie pendant 6 mois ou plus ? Yes No X 2. Do you plan to settle in Australia long-term or apply to become an Australian citizen?/ Projetez-vous de vous installer en
Australie pour une longue période ou de faire la demande d’obtention de la citoyenneté australienne? Yes No X 3. What are your living arrangements in Australia? / Où logez-vous en Australie ?
- staying with family or friends / chez de la famille ou des amis
- own or buying home / dans votre propre logement
- renting or leasing accommodation / dans une location
- hotel, motel, hostel / dans un hôtel/motel
X 4. What is your main reason for being in Australia? / Pour quelle raison vivez-vous en Australie ?
- contract employment / emploi sous contrat
- permanent employment / emploi permanent
- temporary employment / emploi temporaire
- travel / voyage
- education / études
- event attendance / évènement
- visiting friends or relatives / visite à des amis ou famille
X 5. Where are most of your personal belongings located? / Où se trouve la majorité de vos effets personnels ?
X 6. Do you receive overseas income such as wages, interest or commissions while in Australia? / Recevez-vous des
revenus extérieurs, comme des salaires, intérêts ou commissions, pendant que vous êtes en Australie ? Yes No X 7. Have you joined any clubs, gyms or other networks during your stay in Australia? / Avez-vous rejoint des associations,
No clubs de gym, ou autre réseau durant votre séjour en Australie ? Yes I have read and understood the Ts & Cs at / J’ai lu et compris les Termes et Conditions sur
http://www.taxback.com/termsandconditions
Plus vite vous nous fournirez les informations, plus vite vous recevrez votre remboursement.
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AUSTRALIAN
TAX REFUND/
Remboursement d’impôts australiens
POWER OF ATTORNEY AND DECLARATION OF REPRESENTATIVE
IMPORTANT – This is the legal document that you must sign in order for us to proceed with your refund
Please only fill out the fields where you see the X indicated
Taxpayer: Name XTax File Number: X hereby appoint the following representative as attorney- in fact:
only if known
Date of birth: X
taxback.com
Level 2, 600 George street
Sydney, NSW, Australia
to act as the taxpayers legal representative for the following matters
Please tick the other years for which you would like us to organise an income tax return for you or cross out
any which do not apply:
Type of Tax
Income tax:
Superannuation:
Tax years:
1st July 2010 – 30th June 2011 1st July 2009 – 30th June 2010 1st July 2008 – 30th June 2009 
1st July 2007 – 30th June 2008
1st July 2006 – 30th June 2007
1st July 2005 – 30th June 2006
1st July 2004 – 30th June 2005
X
1st July 2003 – 30th June 2004
Other:
Acts authorised: The representative is authorised to receive and inspect confidential tax information and to perform any and all acts that I can perform
with respect to the tax types and periods described above.
This includes:
A) requesting and receiving from my employer(s) the group certificate, superannuation details or TFN; and
B) obtaining information from any superannuation fund of which I, the taxpayer, may be a member in relation to any benefit to which I may be entitled; and
C) signing any agreements, consents or other documents (including superannuation claim forms) required to refund any overpaid taxes or facilitate the payment of any superannuation benefits; and
D) requesting my tax assessment prior to the end of the financial year and arranging the refund to be sent to the bank account of my representative.
I agree to and accept the terms and conditions of service as written online at www.taxback.com and to any changes in the terms and conditions which
Taxback may effect from time to time, and to the fees of the agent which represents the services I have requested and which are provided by Taxback
and/or its affiliate companies.
I understand that once my refund is processed, I will be contacted by the Agent with regard to payment options for receiving my refund and will be able
to provide my bank details.
I declare that the information provided is true and correct.
TAXPAYER
Signature: X
Date:
X DAY MONTH YEAR
Print name: X
For taxback.com use
I declare that:
1 I have prepared this income tax return in accordance with the information supplied by the individual.
2 I have received a declaration made by the individual that the information provided to me for the preparation of this document is true and correct; and
3 I am authorized by the individual to give the information in this document to the Commissioner.
taxback.com ACCOUNTANT:
Signature:
Date: DAY MONTH YEAR
Print name:
The more information you can provide the quicker you will receive your refund
www.taxback.com
Visit www.taxback.com for further details of our services.
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TAX REFUND/
Remboursement d’impôts australiens
CUSTOMER AGREEMENT/ ACCORD DU CLIENT
The terms and conditions below refer to the taxback.com tax returns and refund services. Please read these points in full and ensure you
understand them before signing./ Les termes et conditions suivantes réfèrent aux services de remboursement d’impôts de Taxback.com.
Veuillez lire ces clauses et vous assurer que vous les comprenez bien avant de signer.
1.
Taxback.com is a trading name for the services of Taxback Inc., Chicago, USA, and its parent company
Taxback Ltd., Ireland and its subsidiaries and representative companies including Taxback Pty Ltd., Sydney,
Australia, hereby referred to as the Agent. / Taxback.com est un nom commercial pour les services de
Taxback Inc., Chicago, Etats-Unis, sa maison mère, Taxback Ltd., Irlande, ses filiales, et ses entreprises représentantes incluant Taxback Pty Ltd., Sydney, Australie, par la présence d’une agence.
2.
I have not filed and will not file an income tax return or apply for an income tax refund for the Australian tax
year(s) I have authorised taxback.com to apply for and will not authorise any other party to do so on my behalf.
Je n’ai pas fait et ne ferais pas de demande de remboursement d’impôts sur le revenue pour cette année fiscale
australienne. J’ai autorisé taxback.com à faire la demande pour moi, et n’autoriserais aucune autre entité à le
faire en mon nom.
3. I have signed the necessary Power of Attorney authorising the Agent to file my tax return, correspond with the
Australian Tax Office (ATO) and receive any due refund on my behalf. / J’ai signé l’important Power of Attorney
qui autorise l’Agent à faire ma demande de remboursement d’impôts auprès de l’Australien Tax Office (ATO) et à
recevoir tout remboursement en mon nom.
4.I agree to the following Agent fees: 9% of the refund received, subject to a minimum charge of Au$99 plus
handling fee for refunds up to Au$1100 in value. I authorise the Agent to deduct the due fee and transfer the
remainder to my account. If the refund is not issued directly t o the Agent, I will pay the fee directly to the Agent
within three days of receiving the refund.. / Je suis d’accord avec les frais d’Agent suivants : 9% du remboursement reçu, sujet à des charges minimum de 99$AU plus des Handling Fee (frais de gestion) pour un remboursement supérieur à 1100$AU. J’autorise l’Agent à déduire ces frais et à transférer le reste
sur mon compte bancaire. Si le remboursement n’est pas fait directement à l’Agent, je paierai les frais
directement à l’Agent dans les trois jours suivant la réception du remboursement.
5.
I confirm that I have given the Agent all necessary information available to me and agree to co-operate fully
and provide any additional information required throughout any stage of the tax refund process. / Je confirme avoir donné à l’Agent toutes les informations nécessaires à ma disposition et de coopérer pleinement, de
fournir toutes informations additionnelles requises à travers chaque étape du processus du
remboursement d’impôts.
6. I agree to inform the Agent of any changes in my contact details. / Je consens à tenir informé l’Agent concernant tout changement dans mes coordonnées.
7. I accept the terms of this agreement with the Agent in Australia, under Australian law. / J’accepte les termes
de cet accord avec l’Agent en Australie, selon les lois australiennes
8.
I agree to and accept the terms and conditions of service as written online at www.taxback.com and to any
changes in the terms and conditions or fees which taxback.com may effect from time to time. / J’approuve et accepte les termes et conditions du service, comme écrit en ligne sur www.taxback.com, et tous changements dans les termes et conditions et les frais faits par Taxback peuvent prendre effet à tout moment.
9.
I understand that information collected in writing and / or verbally for Australian tax return and / or
superannuation services can and may be used for internal auditing purposes by taxback.com or provided to the
ATO for external auditing purposes, subject to relevant data protection legislation. / Je comprends que les informations collectées par écrit et/ou par oral pour le remboursement d’impôts australien et/ou la
Superannuation peuvent être utilisées dans le cadre d’un audit interne de Taxback.com ou fourni à l’ATO
dans le cadre d’un audit externe en rapport avec la législation de la protection des données.
Signature / Signature:X
Name in print / Nom en lettres majuscules : X
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