Fiche prestations régime général 2016

Transcription

Offre Efficience Santé
Extrait des prestations et services proposés applicables au 01/06/2016
Régime Général
Régime obligatoire + Régime complémentaire
Prestations
Efficience Santé
Évolution
Efficience Santé
Extension
Efficience Santé
Optimale
Efficience Santé
Essentielle
Efficience Santé
Découverte
• Consultations/visites médecins spécialistes dans le parcours de soins coordonnés
Médecins CAS 100 % BR
Médecins hors CAS 100 % BR1
Médecins hors CAS 100 % BR1
Médecins hors CAS 115 % BR1 Médecins hors CAS 130 % BR1 Médecins hors CAS 150 % BR1
• Consultations/visites médecin spécialiste en dehors du parcours de soins coordonnés
60 % BR
60 % BR
60 % BR
60 % BR
60 % BR
• Radiologie (dans parcours de soins coordonnés)
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
Frais médicaux courants
• Actes techniques réalisés dans le parcours de soins coordonnés (hors radiologie)
100 % BR
100 % BR
100 % BR
Médecins hors CAS 130 % BR Médecins hors CAS 150 % BR1
• Actes techniques réalisés hors parcours de soins coordonnés
60 % BR
60 % BR
60 % BR
60 % BR
60 % BR
• Ostéopathie
–– 15 e/consultation20 e/consultation30 e/consultation
2 séances maximum/
4 séances maximum/
4 séances maximum/
année civile
année civile
année civile
• Forfait médicaments prescrits mais non remboursés par la Sécurité sociale
– – –20 e/an/personne40 e/an/personne
• Médicaments et honoraires de dispensation remboursés par la Sécurité Sociale à 65 % 100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
• Médicaments et honoraires de dispensation remboursés par la Sécurité Sociale à 30 %
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
• Médicaments et honoraires de dispensation remboursés par la Sécurité Sociale à 15 %
–
–
–
–
100 % BR
• Honoraires hospitaliers2
100 % BR pour les
honoraires médicaux
100 % BR pour les
honoraires médicaux
• Frais de séjour
100 % BR
100 % BR
Hospitalisation2
Médecins hors CAS 120 % BR1 Médecins hors CAS 130 % BR1 Médecins hors CAS 160 % BR1
pour les honoraires médicaux pour les honoraires médicaux
pour les honoraires médicaux
18
• Forfait journalier
E/jour (13,50 E/jour18 E/jour (13,50 E/jour
en psychiatrie)
en psychiatrie)
100 % BR
100 % BR
18 E/jour (13,50 E/jour
en psychiatrie)
18 E/jour (13,50 E/jour18 E/jour (13,50 E/jour
en psychiatrie)
en psychiatrie)
100 % BR
–
• Chambre particulière en cas d’hospitalisation avec hébergement et comprenant au moins
Dans le réseau conventionné
Dans le réseau conventionné Dans le réseau conventionné
une nuitée2
MGEN, reste à charge
maîtrisé, voire nul
maîtrisé
Hors réseau conventionné :Hors réseau conventionné :
Hors réseau conventionné :
–
aucune prise en charge
25 E/nuitée31 E/nuitée45 E/nuitée
• Chambre particulière ambulatoire (séjours en chirurgie avec anesthésie,
sans hébergement, sans nuitée) dite « chambre d’accueil »2
MGEN : 15 E/jour
MGEN : 15 E/jour
MGEN : 15 E/jour
MGEN : 15 E/jour
–
• Frais d’accompagnement d’un mutualiste de moins de 16 ans ou de plus de 70 ans,
–
hospitalisé dans un établissement de court séjour2
MGEN, aucun reste à charge
Aucune prise en charge hors
réseau conventionné
Dans le réseau conventionné Dans le réseau conventionné Dans le réseau conventionné
MGEN, aucun reste à charge MGEN, aucun reste à charge MGEN, aucun reste à charge
Hors réseau conventionné : Hors réseau conventionné : Hors réseau conventionné :
15 E/nuit25 E/nuit35 E/nuit
./...
Prestations
Efficience Santé
Essentielle
Efficience Santé
Découverte
Efficience Santé
Évolution
Efficience Santé
Extension
Efficience Santé
Optimale
Dentaire
• Soins conservateurs et chirurgicaux
100 % BR
• Bridge 3 éléments (2 piliers + 1 intermédiaire) :
100 % BR
100 % BR
100 % BR
70 % BR +
70 % BR +
70 % BR +
100 % BR
70 % BR +
– métal :
dans le protocole
hors protocole
non applicable
100 % BR
954,35 e954,35 e954,35 e
200,00 e371,85 e461,97 e
954,35 e
500,00 E
– céramique : dans le protocole
hors protocole
non applicable
100 % BR
1 000,00 e
1 000,00 e
1 000,00 e
200,00 e410,35 e548,59 e
1 000,00 e
580,00 E
• Adjonction d’un intermédiaire de bridge sup. au bridge 3 éléments
dans le protocole
non applicable
hors protocole
100 % BR
70 % BR +
70 % BR +
70 % BR +
110,00 e110,00 e110,00 e
3,22 e15,00 e15,00 e
70 % BR +
110,00 e
15,00 e
• Adjonction d’un pilier de bridge supp. au bridge 3 éléments :
70 % BR +
70 % BR +
70 % BR +
70 % BR +
– métal :
dans le protocole
hors protocole
non applicable
100 % BR
110,00 e110,00 e110,00 e
75,25 e122,75 e133,75 e
110,00 e
133,75 e
– céramique : dans le protocole
hors protocole
non applicable
100 % BR
110,00 e110,00 e110,00 e
75,25 e161,25 e220,37 e
110,00 e
220,37 e
100 % BR
100 % BR
• Inlay/onlay
120 % BR
170 % BR
220 % BR
• Couronne définitive sur implant
70 % BR + TM
70 % BR
+ TM
70 % BR
+ 122 e (maxi 2 sur
2 années civiles) puis
TM au-delà
70 % BR
+ 122 e (maxi 2 sur
2 années civiles)
puis TM au-delà
70 % BR
+ 190 e (maxi 2 sur
2 années civiles)
puis TM au-delà
• Implant
–
–
250 e (maxi 2
sur 2 années civiles)
518 e (maxi 2
600,00 e (maxi 2
• Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale
– couronne céramo-métallique :
dans le protocole
hors protocole
non applicable
100 % BR
473,20 e3473,20 e3473,20 e3
150,50 e236,50 e295,62 e
473,20 e3
335,25 e
– couronne métallique : dans le protocole
hors protocole
non applicable
100 % BR
456,30 e456,30 e456,30 e
150,50 e198,00 e209,00 e
456,30 e
235,25 e
– inlay core :
dans le protocole
hors protocole
non applicable
100 % BR
185,78 e185,78 e185,78 e
122,55 e214,47 e250,00 e
185,78 e
250,00 e
– inlay core à clavette : dans le protocole
hors protocole
non applicable
100 % BR
216,83 e216,83 e216,83 e
144,05 e252,00 e350,00 e
216,83 e
350,00 e
– prothèse amovible définitive métal (1 à 3 dents)
100 % BR
70 % BR + 58,05 e puis
3,22 e par dent supp.
jusqu’à 14 dents 70 % BR + 87,85 e puis
15 e par dent supp.
jusqu’à 14 dents
70 % BR + 130,00 e puis
15 e par dent supp.
jusqu’à 14 dents
– traitement d’articulations temporo-mandibulaires - gouttières occlusales
172,80 e par la SS
172,80 e par la SS
287,80 e312,80 e
332,80 e
70 % BR + 107,85 e puis
15 e par dent supp.
jusqu’à 14 dents
• Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale
Bridge 3 éléments (2 piliers + intermédiaire) :
– céramique :
dans le protocole
hors protocole
non applicable
–
1 000 e
–
1 000 e
1 000 e
410,35 e548,59 e
1 000 e
580,00 e
– métal : dans le protocole
hors protocole
non applicable
–
954,35 e954,35 e954,35 e
–
333,35 e375,35 e
954,35 e
400,00 e
–
–
115,00 e140,00 e
160,00 e
non applicable
100 % BR
490,10 e 490,10 e 490,10 e
232,20 e290,25 e367,65 e
490,10 e
367,65 e
dans le protocole
hors protocole
non applicable
100 % BR
270,40 e 270,40 e270,40 e
193,50 e241,87 e256,00 e
270,40 e
256,00 e
– non-prise en charge SS - traitement actif et esthétique par semestre
sous réserve avis favorable MGEN
dans le protocole (brackets céramiques)
hors protocole (4 semestres maximum)
non applicable
–
338,00 e338,00 e338,00 e
38,70 e96,75 e174,15 e
338,00 e
174,15 e
– non-prise en charge SS - traitement de contention
sous réserve avis favorable MGEN
non applicable
–
219,70 e219,70 e219,70 e
32,25 e80,62 e145,12 e
219,70 e
145,12 e
• Traitement d’articulations temporo-mandibulaires - gouttières occlusales
• Orthodontie
– prise en charge SS - traitement actif et esthétique par semestre
dans le protocole (brackets céramiques) hors protocole
– prise en charge SS - traitement de contention 1re année
dans le protocole
hors protocole
./...
Prestations
Efficience Santé
Essentielle
Efficience Santé
Découverte
Efficience Santé
Évolution
Efficience Santé
Extension
Efficience Santé
Optimale
Optique
• Pour les moins de 18 ans4
– monture
60 % BR + 40 % BR
60 % BR + 30 e
60 % BR + 35 e
60 % BR + 45 e
60 % BR + 60 e
– verre
dans le réseau agréé
60 % BR + 40 % BR/verre
unifocal (faible/moyenne
correction) à 40 % BR/verre
progressif (forte correction)
60 % BR + de 30 e/verre
correction) à 115 e/verre
progressif (forte correction
60 % BR + de 22,50 e/
verre unifocal (faible/
moyenne correction)
à 95 e/verre progressif
(forte correction)
60 % BR + de 37,50 e/
moyenne correction)
(forte correction)
60 % BR + 30 e
60 % BR + 50 e
60 % BR + 70 e
60 % BR + 90 e
60 % BR + 70 e/verre
60 % BR + de 52,50 e/
moyenne correction)
(forte correction)
60 % BR + de 70 e/
moyenne correction)
(forte correction)
hors réseau agréé
60 % BR + 40 % BR/verre
correction) à 40 % BR/verre
5
• À partir de 18 ans
– monture
60 % BR + 40 % BR
– verre
dans le réseau agréé
60 % BR + 40 % BR/verre
correction) à 40 % BR/verre correction) à 115 e/verre
hors réseau agréé
60 % BR + 40 % BR/verre
60 % BR + de 22,50 e/
correction) à 40 % BR/verre moyenne correction)
(forte correction)
• Lentilles prises en charge par la Sécurité sociale
100 % BR
100 % BR
60 % BR + 184 e/an
(soit 92 e/œil/an) puis TM
au-delà du forfait annuel
• Lentilles non prises en charge par la Sécurité sociale
108 e/an130 e/an200 e/an
–
–
60 % BR + 220 e/an
(soit 65 e/œil/an)
60 % BR + 280 e/an
(soit 54 e/œil/an)
• Chirurgie réfractive de l’œil
–
–
200 e/an400 e/an500 e/an
(soit 100 e/œil/an)
Appareillage et autres frais
• Audioprothèse
– Achat pour un mutualiste de moins de 20 ans ou de 20 ans et plus atteint de cécité
dans le réseau conventionné
hors réseau conventionné
60 % BR
+ 40 % BR/appareil + 40 % BR/appareil
60 % BR
+ 660 e/appareil
+ 560 e/appareil
60 % BR
+ 750 e/appareil
+ 650 e/appareil
60 % BR
+ 850 e/appareil
+ 750 e/appareil
60 % BR
+ 900 e/appareil
+ 800 e/appareil
– Achat pour un mutualiste de 20 ans et plus non atteint de cécité
(dans la limite de 2 appareils par an)
60 % BR
dans le réseau conventionné + 40 % BR/appareil
60 % BR
+ 450 e/appareil puis prise
en charge TM au-delà
du forfait
60 % BR
du forfait
60 % BR
du forfait
60 % BR
du forfait
hors réseau conventionné + 40 % BR/appareil
du forfait
du forfait
du forfait
du forfait
– Forfait annuel réparation et entretien (par appareil) 100 % BR
60 % BR + 50 e puis TM
au-delà du forfait
au-delà du forfait
au-delà du forfait
au-delà du forfait
• Autres prothèses
100 % BR par SS
100 % BR par SS
150 % BR
150 % BR
200 % BR
• Accessoires et pansements, petits appareillages et orthopédie
remboursés par la Sécurité sociale à 60 %
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
– forfait hébergement
97,50 e pris en charge
par la SS sous réserve
de conditions de ressources
+ 35 % BR
97,50 e pris en charge
+ 35 % BR 97,50 e pris en charge
52,50 e + 97,50 e
de conditions de ressources de conditions de ressources
35 % BR
52,50 e + 97,50 e
– forfait thermal/frais médicaux
100 % BR
100 % BR
100 % BR
125 % BR/130 % BR
• Cures thermales (prises en charge par la Sécurité sociale)
100 % BR
./...
Prestations
Efficience Santé
Essentielle
Efficience Santé
Découverte
Efficience Santé
Évolution
Efficience Santé
Extension
Efficience Santé
Optimale
Prévention
• Contraception prescrite et non remboursée par la Sécurité sociale
(pilules de nouvelles générations, anneaux vaginaux, patchs contraceptifs),
spermicides, contraception d’urgence, préservatifs féminins et masculins
–
• Forfait du voyageur (vaccins et traitement antipaludéens)
–
–
20 e/an/personne30 e/an/personne50 e/an/personne
• Vaccinations remboursées par la Sécurité sociale (DTPolio, coqueluche, hépatite B, BCG…)
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
75 e/ an (+ 50 e/an pris
en charge par la Sécurité
sociale uniquement pour
le sevrage tabagique6)
150 e/an (+ 50 e/an pris
175 e/an (+ 50 e/an pris
20 e/an/personne40 e/an/personne60 e/an/personne60 e/an/personne
• Forfait « prévention équilibre » : sevrage tabagique, psychothérapie,
consultation diététique
50 e (Sécurité sociale6/an50 e (Sécurité sociale/an
uniquement pour le sevrage
uniquement pour le sevrage
tabagique6)tabagique6)
• Allocation nouvel enfant (délai d’attente 9 mois)
–
Assistance/aide aux personnes
En cas d’accident corporel ou de maladie non chronique d’un membre participant ou bénéficiaire
En cas de décès d’un membre participant ou bénéficiaire par suite d’accident ou maladie
–
160 e/enfant200 e/enfant200 e/enfant
Tâches ménagères (20 h réparties sur 20 jours)
Garde des bénéficiaires enfants de moins de 15 ans (30 h réparties sur 1 mois)
Conduite à l’école des bénéficiaires enfants : 2 fois/j pendant 5 jours
Location téléviseur dans chambre d’hôpital à concurrence d’1 mois
BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale ; montants de remboursement présentés sans exonération de ticket modérateur et selon la tarification Sécurité sociale en vigueur au 1 er janvier 2016 et/ou en forfaits en euros.
Efficience Santé est une offre complémentaire santé responsable ; la participation forfaitaire de 1 euro et la franchise médicale ainsi que l’éventuelle majoration de ticket modérateur mises à votre charge par la Sécurité sociale ne peuvent vous être remboursées.
La pharmacie remboursée à 15 % par la Sécurité sociale est exclusivement prise en charge par Efficience Santé Optimale. Honoraires et tarifs hospitaliers négociés selon la convention avec l’établissement de santé et les praticiens. Efficience Santé prend en charge
la participation forfaitaire de 18 euros.
SS : Sécurité sociale.
1. Médecins ayant adhéré aux Contrats d’accès aux soins/Médecins n’ayant pas adhéré aux Contrats d’accès aux soins.
2. La limitation de 12 mois ou 365 jours (en cas de séjours successifs) applicable aux frais d’hospitalisation ; droits de nouveau ouverts après 6 mois continus sans hospitalisation ne concerne que : honoraires hospitaliers (dépassements d’honoraires),
chambres particulières, frais d’accompagnement d’un mutualiste.
3. Dans les conventionnement des praticiens libéraux agréés par la MGEN (couronne provisoire comprise) : montant indiqué pour les incisives, canines et prémolaires ; sur molaires 270,40 E. L’adhérent a aussi accès aux centres dentaires conventionnés avec
la MGEN.
4. Remboursement limité à l’achat d’un équipement composé d’une monture et de 2 verres par période d’un an à compter de la date d’adhésion, sauf sur Efficience Santé Essentielle, intervention après la SS quelque soit le nombre de lunettes.
5. Remboursement limité à l’achat d’un équipement composé d’une monture et de 2 verres par période de 2 ans à compter de la date d’adhésion. Par dérogation, cette période est réduite à 1 an en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue,
sauf sur Efficience Santé Essentielle, intervention après la SS quelque soit le nombre de lunettes. La justification de l’évolution de la vue se fonde soit sur la présentation de la prescription médicale initiale comportant les mentions d’adaptation portées par l’opticien, soit
sur la présentation d’une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente. Le remboursement total pour un équipement composé d’une monture et de 2 verres est garanti au minimum à hauteur des planchers fixés par le décret du 18
novembre 2014 relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales, dans la limite des frais réels engagés.
6. Pour les femmes enceintes, le montant versé par la Sécurité sociale est porté à 150 E par grossesse. Cette prise en charge est également accordée pour les jeunes de 20 à 30 ans.
Ce document est donné à titre indicatif et n’a pas de valeur contractuelle. Se reporter au Règlement Mutualiste 2 de MGEN Filia.
Efficience Santé est une offre MGEN Filia distribuée par la MAIF, offre valable selon les conditions de recrutement de MGEN Filia.
La MAIF assure le risque assistance à domicile et MGEN Filia le risque complémentaire santé. MGEN Filia garantit à ses adhérents le libre choix de leurs établissements et de leurs professionnels de santé.
MGEN Filia - Immatriculée sous le numéro Siren 440 363 588, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité. 3 Square Max Hymans - 75748 Paris Cedex 15.
MAIF - Société d’assurance mutuelle à cotisations variables, 200 avenue Salvador Allende - CS 90000 - 79038 Niort cedex 9.
FILIA-MAIF - Société anonyme au capital de 114 337 500 € entièrement libéré - RCS Niort B 341 672 681 - 200 avenue Salvador Allende - CS 20000 - 79076 Niort cedex 9.
Entreprises régies par le Code des assurances.
Offre Efficience Santé - Cotisations d’entrée 2016
Le montant de la cotisation est évalué en fonction de l’âge du cotisant atteint dans l’anné civile de son adhésion et du régime de Sécurité sociale (régime général ou Alsace-Moselle).
La cotisation évolue ensuite chaque année en fonction de l’âge et de l’ancienneté dans l’offre.
Cotisation ou complément de cotisation annuel applicable par formule au 01/01/2016 - Régime général de Sécurité sociale
18 et –
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
Efficience Santé Efficience Santé Efficience Santé Efficience Santé Efficience Santé
Essentielle
Découverte
Évolution
Extension
Optimale
237
244
246
250
253
258
265
271
277
284
292
300
309
317
326
335
344
354
364
374
384
395
406
417
428
440
452
465
478
491
505
519
270
278
285
287
289
294
301
308
314
321
330
339
343
354
367
378
390
406
422
438
454
470
486
502
518
529
538
559
578
585
589
606
295
313
314
322
326
334
342
351
362
372
381
391
403
413
423
436
447
461
473
484
496
511
525
540
560
583
606
626
641
661
671
686
364
379
399
407
420
432
443
459
462
472
485
495
513
527
536
547
560
577
588
603
618
633
667
695
715
732
749
776
792
812
825
840
393
425
440
452
469
484
497
517
520
531
546
557
578
592
601
614
627
649
667
681
697
716
755
787
808
826
850
882
901
923
941
965
Âge
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80 et +
Efficience Santé Efficience Santé Efficience Santé Efficience Santé Efficience Santé
Essentielle
Découverte
Évolution
Extension
Optimale
533
548
563
578
594
611
628
645
663
681
700
720
739
760
781
803
825
848
871
895
920
945
972
998
1 026
1 055
1 084
1 114
1 145
1 176
1 209
626
654
669
684
699
718
734
757
771
775
788
812
831
847
860
884
896
938
957
986
1 030
1 050
1 083
1 115
1 158
1 193
1 228
1 263
1 303
1 343
1 400
698
723
737
754
770
787
806
822
838
855
872
889
908
932
955
973
1 000
1 025
1 042
1 067
1 102
1 136
1 164
1 205
1 248
1 277
1 295
1 314
1 352
1 392
1 443
864
895
909
932
956
972
999
1 017
1 038
1 056
1 074
1 094
1 121
1 139
1 168
1 189
1 232
1 249
1 255
1 287
1 332
1 368
1 384
1 433
1 478
1 509
1 536
1 539
1 579
1 609
1 642
991
1 026
1 045
1 073
1 102
1 121
1 152
1 169
1 199
1 219
1 238
1 268
1 299
1 320
1 353
1 377
1 425
1 445
1 449
1 479
1 531
1 571
1 587
1 635
1 694
1 728
1 738
1 757
1 792
1 828
1 866
La MAIF assure le risque assistance à domicile et MGEN Filia le risque complémentaire santé.
MGEN Filia - n° 440 363 588 - 3 square Max Hymans - 75748 Paris cedex 15. Mutuelles soumises aux dispositions du livre II du Code de la mutualité
MAIF - société d’assurance mutuelle à cotisations variables - CS 90000 - 79038 Niort cedex 9.
Filia-MAIF - société anonyme au capital de 114 337 500 E entièrement libéré - RCS Niort B 341 672 681 - CS 20000 - 79076 Niort cedex 9.
Âge
Efficience Santé est une offre MGEN Filia distribuée par la MAIF, offre valable selon les conditions de recrutement de MGEN Filia.
La MAIF assure le risque assistance à domicile et MGEN Filia le risque complémentaire santé. MGEN Filia garantit à ses adhérents le libre choix
de leurs établissements et de leurs professionnels de santé.
MGEN Filia - Immatriculée sous le numéro Siren 440 363 588, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité.
3 Square Max Hymans - 75748 Paris Cedex 15.
MAIF - Société d’assurance mutuelle à cotisations variables, 200 avenue Salvador Allende - CS 90000 - 79038 Niort cedex 9.
FILIA-MAIF - Société anonyme au capital de 114 337 500 € entièrement libéré - RCS Niort B 341 672 681 - 200 avenue Salvador Allende
CS 20000 - 79076 Niort cedex 9.
Réalisation : Studio de création MAIF - 04/2016
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