Formulaire de garde alternée

Version août 2014
ATTESTATION CONTRADICTOIRE DE GARDE ALTERNEE
Nous soussignés,
Madame………………………………………………………………………………………….
Monsieur…………………………………………………………………………………………
déclarons garder notre (nos) enfant(s)
1………………………………………………N° registre national.…………………………...
2………………………………………………N° registre national …………………………...
3………………………………………………N° registre national …………………………...
4………………………………………………N° registre national …………………………...
suivant les modalités de garde alternée et prions HYDROBRU d’appliquer, à partir du ……………
er
(attention : la date ne peut être antérieure au 1 janvier de l’exercice en cours), la tarification en
conséquence à nos domiciles respectifs, à savoir :
- Nom, prénom (mère) :
N° registre national :
Adresse :
- Nom, prénom (père):
N° registre national :
Adresse :
Cette attestation restera valable jusqu’à révocation expresse par l’une ou l’autre des parties
concernées ou jusqu’à inscription du (des) enfant(s) à un autre domicile légal.
Pour tout renseignement complémentaire : 02/518.88.04
Formulaire à renvoyer :
- par courrier : HYDROBRU c/o VIVAQUA – bd. de l’Impératrice 17-19 – 1000 Bruxelles
- par fax : 02/518.86.69
- par e-mail : via le formulaire de contact sur le site www.hydrobru.be
Lu et approuvé
Lu et approuvé
(mère)
(père)
Date :
Date :
Signature :
Signature :
Services administratif et technique : HYDROBRU c/o VIVAQUA, boulevard de l’Impératrice 17-19, 1000 Bruxelles
Tél.: 02/518.81.11 - Fax 02/518.83.06 - TVA BE 0237.679.494 - RPM Bruxelles
Les guichets sont ouverts du lundi au vendredi de 8h30 à 16h00