Demande de renouvellement d`une licence pour chat

LICENCE(S) POUR CHAT | Demande de renouvellement
Pour renouveler la/les licence(s) de votre/vos chat(s), veuillez remplir ce formulaire, et nous le retourner par la poste*. Vous recevrez
ensuite votre/vos médaille(s) par la poste.
Cette licence est valide du 1er janvier au 31 décembre.
□ Je souhaite renouveler ma/mes licence(s) pour chat(s).
□ Je souhaite renouveler ma/mes licence(s) pour chat(s) et vous aviser que j’ai changé d’adresse.
Mon/mes chat(s) est/sont décédé(s) ou a/ont changé de propriétaire ou de gardien. Dans ce cas, veuillez nous en aviser en composant le 311.
IDENTIFICATION DU PROPRIÉTAIRE OU DU GARDIEN
□ Monsieur
□ Madame
Nom : ______________________________________
Adresse : ________________________________________________
Téléphone : _____________________
Code postal : ___________
Adresse courriel : __________________________________
IDENTIFICATION DE L’ANIMAL
Premier chat
Deuxième chat
Nom : ______________________________________
Nom : ______________________________________
Année de naissance : _______ / _______ / _______
A
M
J
Année de naissance : _______ / _______ / _______
A
M
J
Sexe :
Sexe :
□ Femelle
□ Mâle
□ Femelle
□ Mâle
Couleur(s) : _________________________________________
Couleur(s) : _________________________________________
Race : _________________________________________
Race : _________________________________________
Provenance : _______________________________________
Provenance : _______________________________________
Caractéristiques particulières :
___________________________________________________
___________________________________________________
Caractéristiques particulières :
___________________________________________________
___________________________________________________
Stérilisé :
Stérilisé :
□ Oui
Vacciné contre la rage :
Micropuce :
□ Oui
□ Non
□ Oui
□ Non
□ Non
No de la micropuce : _____________________________
□ Oui
Vacciné contre la rage :
Micropuce :
□ Oui
□ Non
□ Oui
□ Non
□ Non
No de la micropuce : _____________________________
ATTENTION : garder plus de quatre chats de trois mois ou plus dans un logement et ses dépendances est interdit.
Troisième chat
Quatième chat
Nom : ______________________________________
Nom : ______________________________________
Année de naissance : _______ / _______ / _______
A
M
J
Année de naissance : _______ / _______ / _______
A
M
J
Sexe :
Sexe :
□ Femelle
□ Mâle
□ Femelle
□ Mâle
Couleur(s) : _________________________________________
Couleur(s) : _________________________________________
Race : _________________________________________
Race : _________________________________________
Provenance : _______________________________________
Provenance : _______________________________________
Caractéristiques particulières :
___________________________________________________
___________________________________________________
Caractéristiques particulières :
___________________________________________________
___________________________________________________
Stérilisé :
Stérilisé :
□ Oui
Vacciné contre la rage :
Micropuce :
□ Non
□ Oui
□ Oui
□ Non
□ Oui
Vacciné contre la rage :
□ Non
Micropuce :
No de la micropuce : _____________________________
□ Oui
□ Non
□ Oui
□ Non
□ Non
No de la micropuce : _____________________________
DÉCLARATION OBLIGATOIRE
Je déclare solennellement que j’habite à l’adresse indiquée et que je suis le propriétaire ou le gardien du/des chat(s) décrit(s) dans ce
formulaire.
Signature : _____________________________
(Obligatoire) Date: _______ / _______ / _______
A
M
J
* Nos Bureaux Accès Montréal
Place Dupuis
800, boul. De Maisonneuve E., 17e étage
311
Hôtel de ville
510, rue Gosford ou par l’entrée de la place Vauquelin
311
14-11-TP-CI-004
Lundi au vendredi : 8 h 30 à 16 h 30
ville.montreal.qc.ca/villemarie