dossier d`inscription

DOSSIER
D’INSCRIPTION
Florian MARESCAUX
Depuis 2006
Responsable Ecole de foot depuis 2006.
Diplômé BPJEPS Activités sportives
pour tous
BABY FOOTSAL & ACADÉMIE FLORENT BALMONT
Jean-Jacques BATOUM
Depuis 2010
Spécialiste coordination/motricité
Diplômé BEES Activités physiques pour
tous
Instructeur MILLS
Florent BALMONT
Président d’honneur
Milieu de terrain LOSC
Diplômé Initiateur 1
« Notre but : une qualité de formation et la
progression dans le respect du niveau de chacun. »
SAISON 2015-2016
Raphaël DUPONT
Depuis 2006
Responsable complexe Footsal Pro
Educateur sportif
Licence & Master STAPS
Entraîneur équipe Cécifoot de Lille
En soutien de notre équipe éducative :
Sébastien Corchia
Parrain d’honneur
Défenseur LOSC
Diplômé Initiateur 1
Marvin Martin
Milieu de terrain LOSC
Diplômé Initiateur I
David Rozehnal
Ancien défenseur LOSC
Diplômé Initiateur 1
Rio Mavuba
Milieu de terrain LOSC
Diplômé Initiateur 1
Mustapha RAMI
Depuis 2006
Diplômé BAFA & BAFD
Spécialiste ateliers techniques
Cédric GUIGUIN
Depuis 2010
Formateur CREPS
2015 - 2016
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SEANCES DIMANCHE
20/09
27/07
04/10
11/10
18/10
08/11
15/11
22/11
29/11
06/12
13/12
20/12
10/01
17/01
24/01
31/01
07/02
28/02
06/03
13/03
20/03
27/03
03/04
10/04
01/05
08/05
15/05
22/05
29/05
05/06
FOOTSAL – 8, rue Frênelet, 59650 VILLENEUVE D’ASCQ
[email protected]
03.20.91.12.68
DOSSIER D’INSCRIPTION
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2015 - 2016
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DOSSIER D'INSCRIPTION
ÉCOLE DE FOOT
BABY FOOTSAL ET ACADÉMIE FLORENT BALMONT
SAISON 2015 - 2016
FOOTSAL Académie Florent Balmont | 8, rue du Frênelet | 59650 VILLENEUVE D'ASCQ
[email protected] | 03.20.91.12.68
ACADÉMICIEN/ENFANT
NOM :…………………………………………………………………………………………………………………………………
PHOTO
PRENOM : …………………………………………………………………………….............................................
DATE DE NAISSANCE : ………………………………………………………………….
M
SEXE :
F
CORRESPONDANCE/PARENTS
ADULTE RESPONSABLE :
Père
Mère
Tuteur légal
NOM : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
PRÉNOM : ………………………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
TÉLÉPHONES :
Fixe :
……………………………………………………………………………………….
Mobile : ……………………………………………………………………………………..
MAIL : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
AUTRE PERSONNE À CONTACTER EN CAS D'URGENCE :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DOSSIER D’INSCRIPTION
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2015 - 2016
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CHOIX DE(S) SÉANCE(S)
BABY FOOTSAL
3/6 ans
ACADÉMIE FLORENT BALMONT
7-17 ans
3 / 4 ans : Mercredi 9h – 10h ~ 275 €
U7 / U10**
Mercredi 16h – 17h ~ 275 €
5 ans :
Samedi 9h – 10h
~ 275 €
Samedi 16h – 17h
~ 275 €
(nés entre 2006 & 2009)
Mercredi 10h – 11h ~ 275 €
Mercredi 15h – 16h ~ 275 €
6 ans :
Samedi 10h – 11h
~ 275 €
Samedi 15h – 16h
~ 275 €
Samedi 14h – 15h
~ 275 €
Mardi 17h30 – 19h
~ 290 €
Jeudi 17h30 – 19h
~ 290 €
Vendredi 17h30 - 19h
~ 290 €
Samedi 18h30 – 20h
~ 290 €
~ 290 €
Vendredi 17h30 – 19h
~ 290 €
* U14 / U17 : Mercredi 16h – 17h30
~ 290 €
(nés entre 1999 & 2002))
*
Samedi 16h – 17h30
~ 290 €
: Ces cours se dérouleront au complexe de la Cousinerie :
36, rue de la Cousinerie 59650 Villeneuve d’Ascq
** Avec en accompagnement :
Retrouvez les tarifs des séances cumulées page 5
~ 290 €
Mercredi 17h – 18h30
(nés entre 2003 & 2005)
Mercredi 14h – 15h ~ 275 €
~ 275 €
~ 290 €
U11 / U13** : Mardi 17h30 – 19h
Mercredi 11h – 12h ~ 275 €
Samedi 11h – 12h
: Lundi 17h30 – 19h
Rio Mavuba & Marvin Martin le Lundi
Sébastien Corchia le Mardi
Florent Balmont le Jeudi
David Rozehnal le Vendredi
Créneaux supplémentaires (sous réserve d’un nombre d’inscrits suffisant) :
U7/U10 Sport-Etudes
Mercredi 9h – 12 h
~ 500 €
U7/U10 + U11/U13
Dimanche 10h30-12h
~290 €
ÉQUIPEMENT
Maillot floqué (prénom & Académie)
o
o
o
o
Taille :
Pointure :
Short
6XS – 3 / 4 ans 104-110 cm
5XS – 5/6 ans 110-116 cm
4XS – 7/8 ans 116-128 cm
3XS – 9/10 ans 128-140 cm
o 23-26
o 31-34
o 27-30
o 35-38
o 43-46
o 39-42
Chaussettes
Sac à dos
Ballon
Gourde
o 2XS – 11/12 ans 140 -152 cm
o XS – 13/14 ans 152-158 cm
o S
o M
NB. : L’équipement est obligatoire pour tous. Une fois choisie,
la taille de l’équipement ne pourra être modifiée ;
assurez-vous donc que celle-ci soit la bonne.
Le prix de l’équipement est inclus
dans celui de l’inscription.
DOSSIER D’INSCRIPTION
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2015 - 2016
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PROJET PÉDAGOGIQUE
Footsal, avec ses 9 années d’expérience, a pour vocation d’initier les enfants au football dans un
climat de convivialité que nous considérons comme essentiel. Le bon déroulement des séances est
garanti par une structure isolée et chauffée, un nombre limité d’enfants permettant un suivi
personnalisé, et une équipe pédagogique expérimentée. L’objectif principal est de transmettre des
valeurs fortes telles que le fair-play, le respect mutuel, la discipline, le goût de l’effort et surtout le
plaisir, et de participer à la socialisation de l’enfant grâce au développement de l’esprit d’équipe.
Nous tenons également à souligner qu’il n’y a aucune obligation de quelque performance qui soit au
sein de nos structures, et que la notion de compétition ne fait pas partie du corps du projet de
formation de Footsal. Nous signalons également que les groupes d’enfants sont mixtes.
Les séances sont habituellement divisées en trois phases : un tiers-temps technique (conduite de balle
par exemple), un autre centré sur le développement de la motricité à travers des parcours de
coordination, puis un dernier tiers-temps de jeu.
Le contenu des séances est planifié par nos éducateurs à l’année. Une évaluation à valeur de bilan sera
effectuée chaque semaine précédant les vacances, qui permettra de rendre compte de la progression
de l’enfant et de réadapter le programme pédagogique si nécessaire.
Les enfants de l’Académie bénéficieront également de l’intégration d’une passerelle avec le monde
professionnel : Footsal collaborera cette année avec un agent pour d’éventuelles détections de jeunes
joueurs.
Par ailleurs, les cours seront régulièrement ponctués d’une séquence d’initiation au CECIFOOT
(football pratiqué par des personnes en situation de cécité permanente ou temporaire) dont
l'Académie dispose de l'exclusivité.
Le Cécifoot, « C’est si foot »
L'Académie Florent Balmont permettra aux enfants la mise en situation de cécité temporaire.
Le bénéfice de ces ateliers ne sera pas seulement sportif : une telle mise en situation de l'enfant lui
permettra de développer également son sens de la citoyenneté de manière importante (vision du
handicap, appréhension des différences, entraide, ...) et de se construire en tant qu'homme ou
femme.
Au cours de l'année, Footsal organisera des Cécidays, qui auront pour but de mettre les enfants mais
aussi leur environnement (parents, accompagnateurs) en situation de cécité. Ces moments
permettront une autre approche du handicap mais aussi de la vision, de l'observation football et du
sport en lui-même.
Le mot de Toussaint AKPWEH, Directeur national des Sports de l’UNADEV:
" Le Cécifoot sera un modèle appliqué de tout ce qui est mis en place à chaque instant au sein de
l’Académie. L'apprentissage ira bien au-delà de l'atelier Cécifoot en lui-même : il sera applicable dans
l'environnement de vie quotidien. Il est important de se rendre compte que le handicap n’est pas
l’individu en lui-même mais que c’est un concept environnemental. «
DOSSIER D’INSCRIPTION
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2015 - 2016
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PAIEMENT (réservé à l’administration)
Numéro d’inscription :
PAIEMENT TOTAL
Montant : ……………...
PAIEMENT DIFFÉRÉ
Espèce
1 versement : Montant : ……………..
ier
CB
Chq
Autres (Chèques Vacances, Chèques Sports,…) :
.................................................
2ème versement : Montant : …………….
3ème versement : Montant : …………….
4ème versement : Montant : ………………
5ème versement : Montant : ……………….
RECU PAR :
Attention : La totalité du montant de l’inscription doit être
remise au centre le jour de l’inscription. Encaissement différé
possible successivement de façon mensuelle.
…………………………
DATE :
…………………………
CONDITIONS PARTICULIERES
Séances cumulées :
- 1 séance Baby Footsal : 275 €  2 séances pour le même enfant : 420 €
- 1 séance Académie : 290 €  2 séances Académie : 450 €
 3 séances Académie : 550 €
Fratries :
Anciens adhérents :
- 10% de remise sur la deuxième inscription
- 10% de remise sur vos frais de réinscription
! : Remises non cumulables
PIÈCES A JOINDRE
FORMULAIRE D’INSCRIPTION DÛMENT REMPLI
PAIEMENT A L’ORDRE DE FOOTSAL
PHOTOCOPIE DE LA CARTE VITALE
CERTIFICAT MEDICAL OU COPIE DE LICENCE
2 PHOTOS D’IDENTITE
DOSSIER D’INSCRIPTION
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2015 - 2016
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AUTORISATION PARENTALE
Je, soussigné(e) NOM : ………………………….. Prénom : …………………………………
Père
Mère
Tuteur
Autorise mon enfant à participer aux activités organisées par Footsal, dont les
prestations sont détaillées dans ce dossier.
Autorise Footsal à diffuser les photos ou vidéos de mon enfant sur ses différents
supports pédagogiques, de communication, site internet, etc.
En cas d’urgence ou d’accident grave (*) :
Autorise la direction du complexe à prendre, après consultation du service médical du
complexe, toute mesure nécessaire à l’hospitalisation de mon enfant.
Autorise le praticien à exercer tout examen médical ou chirurgical nécessaire à
l’établissement du diagnostic, toute intervention médicale ou chirurgicale y compris
avec phase anesthésie/réanimation que nécessiterait l’état de santé de mon enfant.
Autorise, si nécessaire et si l’état de mon enfant le permet, la direction du complexe à
prendre toute mesure utile pour conduire l’enfant à l’hôpital le plus proche ou le
transport de mon enfant par les services de secours d’urgence.
Déclare avoir pris connaissance du prix de l’inscription à l’école et m’engage à verser
la somme convenue.
Déclare avoir pris connaissances des Conditions Générales.
TOUTE INSCRIPTION EST DÉFINITIVE ET NE DONNERA LIEU A AUCUN
REMBOURSEMENT.
Fait à : …………………………………………………
Le : ………………………………………………………
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » :
(*) : tout refus décharge l’organisateur de toutes responsabilités
DOSSIER D’INSCRIPTION
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2015 - 2016
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CONDITIONS GÉNÉRALES & CHARTE FOOTSAL
 La première séance est une séance d’essai : il faut donc avoir rempli un dossier de préinscription. En séance normale : le dossier d’inscription, les documents et le montant dû
doivent être remis au directeur du centre.
 En tant qu’adhérent Footsal, vous bénéficiez de 10% de réduction sur toute autre activité
enfant proposée par le complexe.
 Toute inscription est définitive et ne donnera lieu à aucun remboursement. Nous nous
réservons le droit d’annuler une séance si un nombre minimum de participants n’est pas
atteint ou de la décaler en cas de force majeure.
 Il est fortement recommandé de ne pas apporter d’objets de valeur. L’organisateur se dégage
de toute responsabilité en cas de vol ou dommage d’objets qui ne lui auraient pas été confiés.
 La direction a une toute autorité pour renvoyer quiconque aura été convaincu d’une conduite
incompatible avec la vie du complexe (vol, violence verbale ou physique). Les frais
éventuellement engendrés par ce renvoi seront à la charge des parents ou du responsable légal
de l’enfant. Le non-respect de ces règles entraînera le renvoi immédiat de tout contrevenant.
 Dans le cas d’une négligence ou faute de sa part, Footsal est couvert par le biais d’une
assurance « responsabilité civile ». Tout autre incident doit être couvert par l’assurance
personnelle de l’usager. Si votre enfant ne dispose pas d’assurance individuelle accident, nous
vous encourageons à vous rapprocher de votre assureur pour connaître les modalités
d’inscription.
Équipement à prévoir :
Short
une paire de chaussures de sport (adaptée à la pratique du sport indoor)
1 paire de chaussettes
nécessaire de toilette pour les enfants qui désireraient prendre leur douche sur place
Attention : l’accès aux terrains et aux cours se fait seulement 5 minutes avant le début de la séance.
Vous devez impérativement vous présenter 5 à 10 minutes avant la fin des cours pour récupérer
l’enfant.
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » :
DOSSIER D’INSCRIPTION
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