renseignements obligatoires 1 - concurrent

Association Sportive Automobile de l'Automobile Club de l'Ouest des "24 Heures du Mans"
IMPORTANT
La demande de participation, pour être étudiée par le Comité de Sélection, doit être remplie de manière lisible et non manuscrite.
Le concurrent s'engage à répondre à l'intégralité des renseignements demandés.
Une demande de participation par voiture.
So that the entry form may be examined by the Selection Committee, it must be completed legibly, and not handwritten.
The competitor undertakes to provide in full all the information asked for.
One entry form per car.
ENGAGEMENTS :
ENTRIES :
du 21 décembre 2009 au 20 janvier 2010
Concurrents Sélectionnés d'Office :avant le 11 janvier 2010
as from December 21st 2009 to January 20 2010
th
Automatically Selected Competitors : January 11th 2010 at the latest
RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES
COMPULSORY INFORMATION
Les informations (concurrent, marque, etc... ) portées sur la fiche, figureront sur la liste officielle et
ne pourront pas être modifiées / Information (competitor, make,...) given on this document, will
appear on the official list and will not be modified.
1 - CONCURRENT
COMPETITOR
Libellé licence internationale concurrent 2010 / Wording of the competitor's international 2010 licence :
(25 caractères maxi sont autorisés y compris les espaces / 25 letters maximum are authorised, spaces being counted as letters)
Nationalité / Nationality (licence) :
Adresse / Full address :
Téléphone / Phone :
Télécopie / Fax :
Portable/Mobile :
E-mail :
Palmarès du concurrent / Competitor's results
Renseignements complémentaires / Additionnel information
Association Sportive Automobile de l'Automobile Club de l'Ouest des "24 Heures du Mans"
2 - REPRESENTANT OFFICIEL MANDATE
OFFICIAL NOMINATED REPRESENTATIVE
Nom / Name (Surname) :
Prénom / First Name : Société / Firm :
Nat. :
Adresse / Full address :
Téléphone / Phone :
Portable / Mobile :
Télécopie / Fax :
E-mail :
3 - CORRESPONDANCE A ADRESSER A :
MAIL TO BE SENT TO
Nom / Name (Surname) :
Prénom / First Name :
Société / Firm :
Adresse / Full address :
Téléphone / Phone :
Portable / Mobile :
Télécopie / Fax :
E-mail :
Association Sportive Automobile de l'Automobile Club de l'Ouest des "24 Heures du Mans"
4 – PILOTES
DRIVERS
Nom / Name
(Surname)
Prénom
First Name
Nationalité / Nationality
(Licence)
A - Pilote titulaire
Designated driver
(cf. Art. 3.4.3)
B
C
5 - VOITURE
CAR
Cocher les cases correspondantes / Please markh the appropriate boxes
"LE MANS" PROTOTYPE
• “LM” P 1
• “LM” P 2
(*) Conformément à l’Article 1 (voitures admises) du Cahier des Charges 2010 / See Art. 1 (cars eligible) of the 2010 ACO Specifications
"LE MANS" GRAND TOURISME / GRAND TOURING CAR
• “LM” GT 1
• “LM” GT 2
Châssis / Chassis
Marque / Make
Numéro / Number
Moteur / Engine
Marque / Make
Type
Cocher les cases correspondantes / Tick off the correspondant boxes
Atmosphérique / Normally aspirated
Rotatif / Rotary
Suralimenté / Supercharged
Cylindrée totale / Total cylinder capacity (cm3)
Alésage / Bore (mm) :
Course / Stroke (mm)
Nombre de cylindres / Number of cylinders
Nombre de soupapes par cylindre / Number of valves per cylinder
Nombre de bride(s) / Number of restrictor(s) :
Diamètre de(s) bride(s) / Diameter of restrictor(s)
Poids de la voiture / Weight of car (kg)
:
:
:
:
:
:
:
Pneumatiques (marque) / Tyres (make)
:
Association Sportive Automobile de l'Automobile Club de l'Ouest des "24 Heures du Mans"
6 - VISA DE L'A.S.N.
A.S.N. VISA
Concurrent d’un pays autre que la France :
Competitors from countries outside of the France :
La présente demande de participation doit comporter
le visa de l'Autorité Sportive Nationale qui a délivré la
licence du concurrent.
This entry form must bear the visa issued by the
National Sporting Authority responsible for the delivery of
the competitor's licence.
Cachet de l'A.S.N / A.S.N. Stamp
Signature de l'A.S.N./Signature of A.S.N.
7 - DOCUMENTS
DOCUMENTS
DROITS D'ENGAGEMENT ET DE PARTICIPATION
Conformément au règlement particulier de l'épreuve (cf. Art. 3.12 – Chapitre II), doivent être joints à ce formulaire :
1. Paiement de l'acompte non remboursable sur droit de participation de 5 500 euros (*) ;
2. Photocopie de la licence internationale du concurrent 2010 (le libellé de la licence présentée sera seul retenu
pour les listes officielles) ;
3. Copie de la fiche d'homologation A.C.O. de la voiture ;
4. Photographies couleur de la voiture (3/4 AV et 3/4 AR, intérieur de l'habitacle, etc...) ;
5. Explications détaillées susceptibles d'éclairer le choix du Comité de Sélection ;
6 Copie de l'ordre de virement de 5 500 €uros ;
7. Adresse d'expédition : ASA ACO des 24 Heures du Mans (Direction Sports) - Circuit des "24 Heures du Mans"
- 72019 LE MANS Cedex 2 (Fax. 02 43 40 24 25)
IMPORTANT
l'acompte sur droit de participation de 5 500 € (non remboursable) devra être réglé avant le 18.01.10
le droit de participation de 37 000 € (42 500 € - acompte de 5 500 €) devra être acquitté avant le 07.04.10
par VIREMENT BANCAIRE UNIQUEMENT
(*) Pour les Concurrents Sélectionnés d'Office pour les "24 Heures du Mans" 2010
le droit de participation de 42 500 € devra être acquitté avant le 11.01.2010
par VIREMENT BANCAIRE UNIQUEMENT
Compte à créditer : SA SSP ACO. - Banque : Crédit Mutuel Le Mans
Code Banque : 15489 - Code Guichet : 00383 - N° de Compte : 00063264640.84
IBAN : FR76 1548 9003 8300 0632 6464 084 - BIC : CMCIFR2A
Association Sportive Automobile de l'Automobile Club de l'Ouest des "24 Heures du Mans"
ENTRY FEE AND PARTICIPATION FEE
According to the Supplementary Regulations of the event (see Art. 3.12 – Chapter II), to be herewith included :
1. Payment of the deposit on Participation Fee (non refundable) : € 5,500 (*) ;
2. Copy of the 2010 Competitor's international licence (the wording of the licence which will be is put forward is
the only valid for the official entry list) ;
3. Copy of the A.C.O. homologation form of the car ;
4. Pictures of the car (3/4 front and 3/4 rear, inside the cockpit, etc...) ;
5. Detailed explanations likely to facilitate the selection committee's choice ;
6. Copy of bank transfer for the deposit (€ 5,500) ;
7. Dispatch address : ASA ACO des "24 Heures du Mans" (Direction Sports) - Circuit des "24 Heures du Mans" 72019 LE MANS Cedex 2 – France (Fax. + 33 (0)2 43 40 24 25)
IMPORTANT
The deposit on Participation Fee not refundable (€ 5 500) must be paid on 18.01.10 at the latest
The participation fee of € 37 000 (€ 42 500 – deposit € 5 500) must be paid on 07.04.10 at the latest.
CREDIT TRANSFERS ONLY
(*) Automatically Selected Competitors for the "24 Heures du Mans" 2010
The payment for the participation fee (€ 42 500) must be paid on 11.01.2010
CREDIT TRANSFER ONLY
Payment to be made out to : SA SSP ACO. - Bank : Crédit Mutuel Le Mans
Bank code : 15489 - Branch code : 00383 - Account N° : 00063264640.84
IBAN : FR76 1548 9003 8300 0632 6464 084 - BIC : CMCIFR2A
8 - DECLARATION CONCURRENT
COMPETITOR'S STATEMENT
Je, soussigné Concurrent (Nom/Société) :
I, the Undersigned Competitor (Name/Firm) :
______________________________________
_____________________________________
1. m'engage, au nom de mes pilotes, à respecter la réglementation interdisant le
dopage et à accepter les contrôles éventuels effectués par les médecins officiels ;
2. déclare avoir pris connaissance du Code Sportif International et de ses
règlements (course en circuit), du Cahier des Charges 2010 de l'ACO et du
Règlement Particulier de l'Epreuve, d'en accepter les termes et de me conformer
à toute décision prise par les officiels désignés par la Fédération Française du
Sport Automobile (FFSA) et l'Organisateur.
1. undertake, on behalf of my drivers, to abide by the rules forbidding doping
and to accept any the possible checks to be undertaken by the official doctors;
2. state that I am acquainted with the International Sporting Code and its
regulations (races on circuits), with the 2010 ACO Specifications and with the
Supplementary Regulations for the event, that I agree with all their terms and to
obey every decision taken by the officials nominated by the French Motor Sport
Federation (FFSA) and the organizer
Association Sportive Automobile de l'Automobile Club de l'Ouest des "24 Heures du Mans"
9 - SIGNATURE DU CONCURRENT
COMPETITOR'S SIGNATURE
Nom, prénom du signataire / Signatory's surname and first name :
A (lieu) / (Place) :
Date :
Cet engagement est conforme au Code Sportif International
This entry form complies with the International Sporting Code
200