EPP en endoscopie - CClin Sud-Est

EPP en Endoscopie
EOHH
Ph. DUMOULIN (IHH)
D. GUIGNOT (Cadre supérieur) – Dr O. CAPEYRON (PHH) – N. SITJAS (IHH)
Groupe intersites endoscopies
14e
Journée méditerranéenne de prévention des infections nosocomiales
Aix-en-Provence
29 novembre 2013
Chaque
nous donnons
un sensau
au mot
mot hospitalier.
Chaque jour,
nousjour,
donnons
un sens
hospitalier.
Le Centre Hospitalier d’Antibes Juan-Les-Pins
Le Centre hospitalier d’Antibes
Juan-Les-Pins est un établissement
de santé public :
631 lits et 65 places (hôpitaux de
jour et ambulatoire)
dont 321 lits et 28 places pour
le seul secteur Médecine –
Chirurgie – Obstétrique.
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
1
Le groupe « Intersites endos »
Création en 2005 au CHAJLP par l’EOHH, d’un groupe
« intersites endoscopies» rendu nécessaire par la multilocalisation des 5 sites d’endoscopie :
bloc opératoire et 4 salles dédiées
pour 3 principales spécialités: digestives, bronchiques, ETO
Ce groupe réunit les cadres et soignants concernés ; sont
également invités, médecins des endoscopies et
l’ingénieur biomédical.
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
Le groupe « Intersites endos »
Ce groupe a pour objectifs
 d’harmoniser les pratiques,
 d’impulser une dynamique en matière de PEC des
bénéficiaires d’endoscopie et de gestion des risques,
 d’être toujours en alerte vis-à-vis de l’évolution de
la réglementation en matière d’endoscopie.
Il se réunit 5 fois par an avec l’établissement d’objectifs et
l’élaboration de groupes de travail.
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
2
Le groupe « Intersites endos »
Principales réalisations du groupe :
 Élaboration d’une grille d’évaluation des agents lors
de la prise en charge de l’entretien des endoscopes
 Uniformisation du bon de demande d’endoscopie
 Uniformisation de la fiche de traçabilité des
endoscopes
 Création d’un cahier d’ouverture de salle commun
 Impulsion d’une dynamique de formation
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
Le groupe « Intersites endos »
2011
Dans le cadre de l’organisation des secteurs d’activité à
risque majeur : choix des sites d’endoscopie proposé aux
experts-visiteurs de la HAS.
(critère 26b de la certification V2010)
Obtention note A
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
3
Méthodologie de l’audit
Évaluation en 2 périodes de la prise en charge en endoscopie :
• Période 1 : réalisée de juillet à aout 2012
• Plan d’amélioration
• Période 2 : réalisée de juillet à octobre 2013
Auditeurs : Cadres du groupe intersites endoscopies
Comment : auprès du patient avant, pendant et après l’examen.
Lieu : au bloc opératoire et sur les sites dédiés aux endoscopies
pour les examens réalisés sous anesthésie locale.
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
Méthodologie (remarque)
• Volontairement nous n’avons pas audité le traitement
des endoscopes car les évaluations précédentes
n’avaient pas montré de dysfonctionnement.
• Les agents d’endoscopie sont évalués tous les ans.
(grille reprenant chaque étape du traitement de
l’endoscope).
• Les
évaluations
indirectes
par
prélèvements
bactériologiques se font en continu sur la totalité du
parc d’endoscopes.
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
4
GRILLE D'EVALUATION DES AGENTS D'ENDOSCOPIES
Nom
AS ou IDE
Prénom
CONNAISSANCES A
ACQUERIR
Hygiène des mains
TENUE &
HYGIENE DES
MAINS
Tenue
REGLES D'UTILISATION
observation
directe le jour
décidé (si pb, pas
de deuxième
chance : c'est
conforme ou zéro
Mains sans bijoux
(0,2)
Tablier plastique (0,3) gants à manchettes longues en nitrile (0,2)
Pré traitement
Observation
Aspiration et essuyage humide immédiat
Recherche défaut d'étanchéité
Observation
Test d'étanchéité
Observation
1er rinçage
Écouvillonnage des tous les canaux le permettant
2e rinçage
Observation
1
0,5
Rinçage de l'endoscope et de ses éléments
0,5
1
Dilution correcte du produit nettoyant-désinfectant
0,5
Vérification irrigation immersion complète de l'endoscope (0,3) et
de ses éléments (0,2)
0,5
Irrigation pendant 5 minutes contrôlée par minuteur
0,5
Rinçage de l'endoscope (0,3) et de ses éléments (0,2)
0,5
Élimination complète de l'eau de rinçage
Désinfectant testé et tracé (0,3) ainsi que le nombre d'utilisation
0,5
Observation
(0,2)
Etape de désinfection
1
Immersion complète de l'endoscope (0,6) et de ses éléments (0,4)
Observation
Irrigation de 10 ou 30 minutes selon niveau de désinfection
requis) contrôlée par minuteur
Purge des canaux avant rinçage final
Maintenance du laveur
déinfecteur
TRAITEMENT
AUTOMATIQUE
1
Durée totale >= 10 minutes contrôlé par minuteur
Interview
Valide le cycle d'auto-désinfection
Identifie les problèmes en cas d'alarme
Utilise le système d'irrigation en fonction du modèle d'endoscope
Vérifie la bonne connexion du système d'irrigation à l'endoscope
Procédure de traitement de
l'endoscope en mode automatique
Observation
Sélectionne le cycle adapté à la situation
Fin de cycle: vérifie que le système d'irrigation est resté connecté
Vérifie la validation du ticket d'impression
RINCAGE FINAL &
SECHAGE
1
1,5
0,5
Vérifie les différents produits
TRACABI STOCKA
GE
LITE
TTT
Auto
0,5
Vérification irrigation de tous les canaux (0,2) + immersion
complète (0,3)
Rinçage important si produit incompatible avec ceux du LDE
2e nettoyage
DESINFECTION
Observation
TTT
Manu
0,5
0,5
Brossage de la totalité de l'endoscope et de ses accessoires
1er nettoyage
Date:
VALEUR
0,5
Charlotte (0,1), masque à charbon actif (0,2) lunettes de protection
Dilution correcte du produit nettoyant-désinfectant
NETTOYAGE
La grille
d’évaluation
de l’agent
d’endoscopie
Service:
Evaluateur:
Rinçage final
Séchage
Observation
Observation
Protéger le matériel désinfecté
Observation
Observation
1
1
1
0,5
1
1
1,5
1,5
1
Eau de rinçage en fonction du niveau requis
0,5
Irrigation de tous les canaux
0,5
Rinçage minutieux de l'endoscopes et accessoires
0,5
Élimination complète de l'eau de rinçage
Séchage rigoureux de l'endoscope (0,3) et accessoires (0,2) à l'air
médical
0,5
Vidange et désinfection du bac avec SURFANIOS
0,5
Endoscope emballé dans un champs stérile
0,5
Identification et type de l'endoscope indiqué sur le champs
0,2
Le plateau de stockage à plat est désinfecté
0,3
Toutes les étapes sont identifiées (0,6) et visées (0,4)
Traçabilité des actions
1
0,5
Les étapes de nettoyage (0,25) et de désinfection (0,25) sont
horodatées
L'agent s'identifie
0,5
1
0,5
0,5
Remarque: Toute note inférieure à 15/20 nécessite une nouvelle évaluation à distance.
Note:
Formations suivies depuis la dernière évaluation:
Date
Signatures:
Lieu
L'agent
Intitulé
L'évaluateur
Jours
Le cadre
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
Méthodologie
Élaboration de 2 grilles reprenant toutes étapes de la PEC
définies dans la stratégie :
– Grille patient :
–
–
–
–
–
–
La demande d’examen
La délivrance du RDV
La programmation de l’examen
La préparation du bénéficiaire
Le déroulement de l’exploration
Les traçabilités
– Grille unité :
– Le respect des règles et recommandations par les soignants en
endoscopies
Enquête de satisfaction du bénéficiaire
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
5
GRILLE PATIENT
Nom : ___________________
Date de l’évaluation : ___ / ____ / 2012
La grille
d’audit patient
Prénom : ________________
D.D.N. : ___ / ___ / _______
Unité d’endoscopie :
Ou étiquette Cpage
 Bronchique
 Digestive
 ______________
 Hospitalisé
 Ambulatoire
A. Vérification auprès de l’infirmière d’endoscopie avant le programme
Le bon de demande d’examen est entièrement rempli
Si non, noter les éléments manquants :
 Indication  Type d’anesthésie  Traitement anticoagulant
Risque Prion : le statut du patient est renseigné
La déclaration de consentement est signée
Le service était informé de l’examen
A1
A2
A3
A4
OUI
NON


 _____________________






vérification après le programme, au retour du patient dans le service
B. Sur la fiche de liaison – Check-list
OUI NON
Présence de la fiche de liaison « Service – Bloc endoscopie »
 
Douche préopératoire réalisée (si endoscopie au bloc) (recto)
NC 
 
Le bracelet d’identification est posé (recto)
 
Le dossier du patient est complet (recto)
 
Si non, noter les éléments manquants :
 dossier d’anesthésie  bilan sanguin
 étiquettes  __________________________
La check-list « Sécurité du patient en endoscopie » est renseignée (verso)
 
Le bracelet d’identification est conforme à l’identité du patient (verso)
 
Le patient est informé de l’examen (verso)
 
La préparation du patient est adaptée à l’examen : (verso)
 
Si non, noter les éléments inadaptés :
 Non à jeun  Préparation colique insuffisante
 Traitement anticoagulant non stoppé
 pas de CVP  préparation cutanée non réalisée  ________________________________
B1
B2
B3
B4
B5
B6
B7
B8
C. Dans le dossier patient
C1
La traçabilité de réalisation de l’acte figure dans le dossier du patient (Impression
C2
Les différentes étapes du traitement des endoscopes sont tracées (Impression Crossway® ou
Crossway® ou fiche papier)
fiche papier)
OUI
NON




Le chapitre « Liaison Bloc d’endoscopie – Service » de la fiche « check-list » est
 
renseigné
Si non, noter les éléments manquants : ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
C3
D. Dans le dossier de soins
OUI
NON
D1


Cible « Préparation de l’examen » renseignée dans le dossier de soins
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
GRILLE UNITE D’ENDOSCOPIE
La grille
d’audit unité
Date de l’évaluation : ___ / ____ / 2012
Evaluateur : __________
Unité d’endoscopie :
 Bronchique
 Digestive
 ______________
A. L’unité d’endoscopie
OUI
NON
A1
A2
A3
A4








La liste des personnes habilitées est facilement consultable
La maintenance journalière de la salle est tracée dans le cahier d’ouverture de salle
La maintenance mensuelle de la salle est tracée dans le cahier d’ouverture de salle
Le classeur de fonctionnement « Endoscopies » est présent dans l’unité
Fonction:
B. Le personnel d’endoscopie
B1
Le nom de l’agent figure dans la liste des personnes
habilitées
B2
L’agent a eu une évaluation des pratiques
professionnelles de moins d’un an
B3
L’agent a bénéficié d’une formation adaptée à
l’endoscopie depuis moins de 2 ans
B4
La tenue observée au moment de l’audit comporte :
Des mains sans bijou
Un tablier plastique
Un masque
Des lunettes de protection
Des gants de soin
Des gants extra-longs en nitrile
B5
L’audit a été réalisé au cours du soin suivant :
L’acte endoscopique
Le traitement de l’endoscope
(Mettre O pour oui et N pour non)
Rédigé par Groupe Intersites Endoscopies, EOHH, le 16/04/2012
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
6
E. Enquête de satisfaction
Enquête de
satisfaction
Madame, Monsieur,
Votre avis va nous permettre d’améliorer la qualité des prestations que nous vous offrons.
En vous remerciant de votre coopération.
Très
insatisfait
Insatisfait
Satisfait
Très
satisfait








E3 L’attention que le personnel vous a réservée




E4 La qualité des soins réalisés




Très
insatisfait
Insatisfait
Satisfait
Très
satisfait
E5 L’accueil et le suivi en salle d’examen




E6 La prise en charge de la douleur




Très
insatisfait
Insatisfait
Satisfait
Très
satisfait
E7 L’attention que le personnel vous a réservée




E
8




Avant votre examen – Quelle est votre appréciation sur :
E1 Les informations données par le médecin
E2
Les explications données sur le déroulement de l’examen et sa
préparation
Durant votre examen – Quelle est votre appréciation sur :
Après votre examen – Quelle est votre appréciation sur :
Les informations données sur les soins de surveillance
Globalement – Faites nous part de vos remarques et suggestions …
Rédigé par Groupe Intersites Endoscopies, EOHH, le 16/04/2012
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
Résultats 1er tour
Les résultats du 1er tour seront
présentés en comparatif avec ceux
du second tour
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
7
Plan d’amélioration après le 1er tour
1. Améliorer le remplissage de la fiche de liaison
« service – bloc endoscopie »
2.
Améliorer le remplissage du bon de demande
d’examen (traitement en cours, risque prion et
consentement du patient)
3.
Accompagner les professionnels d’endoscopie
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
La nouvelle fiche de liaison
2013
(À remplir par l’INFIRMIER(E) du service avant le départ du patient vers le service d’endoscopie.)
ENDOSCOPIE PREVUE
Service d’hébergement : ___________
Ou étiquette
AVANT L’ENDOSCOPIE
(Avec ou sans anesthésie)
 NON
 Identité du patient :

Le patient a décliné son nom, sinon, par défaut autre moyen
de vérification de son identité
 Le type d’endoscopie est confirmé par le patient et dans tous les
cas par le dossier
 Patient suspect ou atteint d’EST
(Cf. protocole de préparation avant une endoscopie colique)
Le patient présente-t-il :
Une allergie :
 OUI
 NON
Laquelle : _______________________
Un portage BMR connu
 OUI
 NON
Précautions :  Contact  Gouttelettes
Un cathéter veineux
 OUI
 NON
(en cas de réponse positive, l’endoscopie doit être considérée comme un acte à
risque de transmission d’ATNC et il convient de se référer aux procédures en cours
au CHAJLP en lien avec l’instruction n° DGS/R13/2011/449)
 Le patient est à jeun
Lieu de l’examen
Préparation du patient
avant une endoscopie
Endoscopie
au BLOC
Endoscopie
hors BLOC
Bracelet d’identification posé et conforme à l’identité du patient
Douche antiseptique réalisée
Absence de prothèse oculaire
Absence de prothèse auditive
Absence de prothèse dentaire
Soins de bouche et/ou brossage des dents réalisé
Absence de vernis sur les ongles
Absence de bijoux
Absence de sous-vêtements
Chemise propre du jour
Literie propre du jour



















Vérification
Par
AS











Dossier d’anesthésie complet
20 étiquettes minimum
Autre : ………………………………………..…………………………….
Ou étiquette
 La préparation adéquate (coloscopie, gastrostomie) a été mise
en œuvre
 Le matériel nécessaire pour l’intervention est opérationnel :

pour la partie endoscopique

pour la partie anesthésique
 Vérification croisée par l’équipe des points critiques et mise en
œuvre si besoin, des mesures adéquates :
Le patient présente-t-il :

Un risque allergique

Risque d’inhalation, de difficulté d’intubation ou de
ventilation au masque

Risque de saignement important
 Vérification croisée de situations spécifiques entre les membres de
l’équipe médico-soignante concernant notamment la gestion des
antiagrégants plaquettaires et/ou des anticoagulants et de toute
autre co-morbidité identifiée.
ENDOSCOPIE
BRONCHIQUE
 Oui
 Non
ENDOSCOPIE
DIGESTIVE
 Oui
 Non
 Oui
 Non
ETO
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Non applicable
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Non applicable
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Non applicable
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Non applicable
 Oui
 Non
 Oui
 Oui
 Non
 Non
 Oui
 Oui
 Non
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Non applicable
 Oui
 Non
 Non applicable
 Oui
 Non
 Non applicable
 Oui
 Non
 Non applicable
 Antibioprophylaxie effectuée
APRES L’ENDOSCOPIE
Vérification DOSSIER MEDICAL
Dossier médical avec clichés radiologiques récents + bilan sanguin
Précisez : ………………………………………………………………………………………..
Nom : ______________
Prénom : ___________
D.D.N. : ___/___/_____
La check-list a pour but de vérifier que les différents points critiques ont été pris en compte et que les mesures adéquates ont été prises. La réponse
« Oui » à un item valide sa vérification croisée au sein de l'équipe. Si cette vérification, n'a pu être réalisée, la réponse « Non » doit être cochée.
 NON
 OUI
Identité du patient
Endoscopiste : Dr ______________________
Anesthésiste : Dr _______________________
IADE : _______________________________
Coordonateur check-list : ________________
Nom : ______________
Prénom : ___________
D.D.N. : ___/___/_____
Date : ___/___/_____
 OUI, depuis ……h……
Préparation colique prise en totalité:
Date endoscopie : __________ Heure : __h__
Identité du patient
 Bronchoscopie  E.T.O.
 Gastroscopie
 Autre : ___________
 Colonoscopie
 Rectosigmoïdoscopie
Patient à jeun (*) :
(À remplir par l’INFIRMIER(E) d’endoscopie qui prend en charge le patient tout au long de l’acte)





 Confirmation orale par le personnel auprès de l’équipe de
l’étiquetage des prélèvements, pièces opératoires, etc.
 Oui
 Non
 Non applicable
 Oui
 Non
 Non applicable
 Les prescriptions pour les suites immédiates de l’endoscopie
sont faites de manière conjointe
 Oui
 Oui
 Non
 Non
 Oui
 Non

En cas d’écart avec la check-list, préciser la décision choisie :
VERIFICATEUR
Nom et Signature de l’infirmier(e)
Si un item ne peut être renseigné, préciser la décision
choisie :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Et en référer au service d’endoscopie concerné pour avis:
Endoscopies bronchiques : poste 7214
Explorations cardiaques : 7199
Endoscopies digestives : poste 7117
(*) Pas de boisson, pas d’alimentation solide, pas de cigarette depuis au moins 6 heures.
Groupe Intersites Endoscopies / Version Avril 2013
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Consignes post-endoscopie :
Signature Coordonateur
 ENDO sous AG (se référer au dossier d’anesthésie).
 ENDO sous Anesthésie Locale : Patient
à jeun jusqu’à ………h…….
Autre consigne : …………………………………………………………………………
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
8
Résultats 2012 - 2013
29 fiches saisies en 2012
40 fiches saisies en 2013
» 18 en digestif (45%)
» 18 en bronchique (45%)
» 4 ETO (10%)
14 patients ambulatoires (35%)
3 patients externes (7,5%)
23 patients hospitalisés (57,5%)
24 patients sont passés au bloc (60%)
16 patients sont passés en service d’endoscopie (40%)
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
Résultats 2012 - 2013
La demande d’examen
2013
2012
le risque prion est renseigné
48 %
62 %
le consentement éclairé est signé
80 %
62 %
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
9
Résultats 2012 - 2013
La fiche de liaison
2013
2012
le document de liaison service  Bloc 88 %
est présent (recto)
Dont la douche préopératoire 67 %
35 %
80 %
(pour examen au bloc opératoire)
La check-list est renseignée (verso)
85 %
50 %
NB: La check-list semble être listée verbalement entièrement dans 70%
des cas et 15% partiellement (cette mesure nécessite d’être re-contrôlée)
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
Résultats 2012 - 2013
Transmissions et traçabilités dans le
dossier de soin
Traçabilité de la réalisation de l’acte
trouvée dans le dossier
Traçabilité des différentes étapes du
traitement
de
l’endoscope
sont
retrouvées
Les consignes post-endoscopies sont
retrouvées
La cible « Préparation de l’examen » est
retrouvée
2013
2012
95 %
100 %
95 %
100 %
68 %
14 %
20 %
55 %
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
10
Résultats 2012 - 2013
Précautions Standard
17%
2013
41%
42%
100
80
MED
IDE
AS
60
2013
40
0
Tablier plastique
43,2%
37,5%
G
as
q
M
pl
as
t
ou
Bi
j
ss
Masque
Lunettes
Ta
bl
ie
r
s
an
ts
100%
Lu
ne
tt
es
64%
ue
Mains sans bijou
iq
ue
20
ai
n
M
2012
Gants
68%
62,5%
60,8%
12,5%
96%
100%
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
Résultats 2012-2013 : Enquête de satisfaction
Avant l’examen:
Les informations données par le médecin
Les explications données sur le déroulement de l’examen et sa préparation
L’attention que le personnel vous a réservée
La qualité des soins réalisés
93 %
Satisfait
Insatisfait
95 %
7 %
5 %
2012
2013
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
11
Résultats 2012-2013 : Enquête de satisfaction
Pendant l’examen:
L’accueil et le suivi en salle d’examen
La prise en charge de la douleur
94 %
Satisfait
Insatisfait
96 %
6 %
4 %
2012
2013
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
Résultats 2012-2013 : Enquête de satisfaction
Après l’examen:
L’attention que le personnel vous a réservée
Les informations données sur les soins de surveillance
96 %
Satisfait
Insatisfait
97 %
4 %
3 %
2012
2013
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
12
Perspectives de travail
Objectif n°1 Améliorer la fiche de liaison
Objectif atteint avec 88% de présence du document.
un effort reste à faire pour la douche préopératoire
pour un examen réalisé au bloc opératoire.
Objectif n°2 Mieux renseigner la demande d’examen
Amélioration de la recherche du consentement du
bénéficiaire.
Diminution du renseignement sur statut du patient
vis-à-vis des ESST.
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
Perspectives de travail
Objectif n°3 Renforcer l’évaluation des professionnels en
endoscopie et maintenir les exigences vestimentaires
La politique d’évaluation des professionnels
formalisée dans les objectifs de pôle.
a
été
La tenue vestimentaire en endoscopie mérite d’être
améliorée.
Objectif n°4 Maintenir à 100% la traçabilité du traitement des
endoscopes
Un léger fléchissement de la présence de la traçabilité dans
le dossier qui reste cependant à un très bon niveau.
un travail sur la cible « Préparation de l’examen » reste
pratiquement à faire.
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
13
CONCLUSION
Nous sommes satisfaits de certains résultats.
Nous avons pris note des axes d’amélioration qui
feront partie des objectifs du groupe intersites
endos pour l’année à venir et dont certains devront
être travaillés avec les médecins.
En endoscopie, la vigilance doit toujours être
maintenue : cette prise en charge faisant partie
des Pratiques Exigibles Prioritaires.
En 2014 est prévu un audit national en endoscopie
(GREPHH)
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
Remerciements
Nous remercions l’ensemble des
membres du groupe intersites
endoscopies, cadres, IDE, AS, Médecins
pour leur implication dans ce travail.
Chaque jour, nous donnons un sens au mot hospitalier.
14
Merci pour votre attention
Chaque
nous donnons
un sensau
au mot
mot hospitalier.
Chaque jour,
nousjour,
donnons
un sens
hospitalier.
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