identifiant carte mut - Centre Universitaire de Tarn-et
Transcription
identifiant carte mut - Centre Universitaire de Tarn-et
CENTRE UNIVERSITAIRE DE TARN-ET-GARONNE RESTAURANT UNIVERSITAIRE FORMULAIRE D’IDENTIFICATION Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion du Restaurant du Centre Universitaire de Tarn-et-Garonne. Les destinataires des données sont les services du CONSEIL GENERAL DE TARN-ETGARONNE. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à : Conseil Général de Tarn-et-Garonne – Direction de l’Informatique – 100 Boulevard Hubert Gouze – BP 783 – 82013 MONTAUBAN CEDEX Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. » NOM* : PRENOM* : IDENTIFIANT CARTE MUT* : (code 13 chiffres au recto de la carte entre la puce et la photographie) ADRESSE POSTALE : ADRESSE MAIL : TELEPHONE FIXE : TELEPHONE PORTABLE : UNIVERSITE OU ETABLISSEMENT DE RATTACHEMENT : En cochant cette case, vous acceptez d’être destinataire, par courrier, courriel, SMS ou message vocal, des informations relatives à la vie étudiante en Tarn-et-Garonne. * Les mentions en gras sont obligatoires Ce formulaire doit être rempli et remis avant 10h45 à Mme Brigitte Berthier, secrétaire administrative du Restaurant Universitaire, dans les locaux de l’administration du Centre Universitaire, le jour de leur 1 er passage en caisse, sous peine de payer leur repas au tarif prévu pour les personnes extérieures, soit 6.40 €. SIGNATURE