BON No 014 CHUV-PCL DOSAGE DES ANTIRÉTROVIRAUX

CHUV-PCL 8
4
2
1
8
4
2
1
8
4
2
DOSAGE DES ANTIRÉTROVIRAUX
1
8
4
2
1
8
4
2
1
8
4
2
1
8
4
2
1
Prénom:
Contact :
Labo. : Tél.: 021 314 42 71 - Fax : 021 314 80 98 - PP 439
Interprétation clinique : Tél.: 021 314 14 04
www.chuv.ch/pcl
Date de naissance complète:
Sexe:
Adresse complète:
Ouverture du laboratoire :
lundi - vendredi 08h00 - 17h00
N° postal / Localité:
Date et heure du prélèvement indispensables
Mois:
1 234 56 7891011
12
1314
15
3
4
23 2425 262728 2930 31
V/réf.:
5
Facture:
6
1 234 56 7891011
12
0 123 45 678 910
11
Heure:
2
Nom:
Division de Pharmacologie et Toxicologie cliniques
Réception des laboratoires: BH/18/100
1011 Lausanne
161718 19 202122
1
Patient
Centre hospitalier
universitaire vaudois
Jour:
Marquer les cases d’un
trait noir:
juste
faux
Etiquette code barres
pour le CHUV
BON No 014
121314 15 161718 19 20 212223
Min.:
7
15 3045
Patient
COPIE(S) À (adresse exacte et complète):
DEMANDEUR:
Nom du médecin:
Nom du médecin:
Service, adresse:
Service, adresse:
Localité:
Tél:
Demandeur
Etiquette
déviation
ou
Etiquette
de projet
MOTIVATION(S) CLINIQUE(S):
Suivi thérapeutique
Réponse insatisfaisante
Doute sur la compliance
Suspicion de toxicité
Suspicion d‘interaction(s) médicamenteuse(s)
Surdosage ou abus médicamenteux
Grossesse
8
Primo-infection HIV
Prophylaxie post-exposition (PEP)
Enfant avec infection périnatale
9
10
11
12
Etude (préciser):
13
14
Autre (préciser):
15
Demande d’interprétation clinique de la mesure des taux de médicaments:
oui (par défaut)
non
16
No. d’article CHUV: 934652
CHUV Labor-PCL-442
VS-12.2011 ARV- v.01
AUTRES INFORMATIONS:
Co-médications antirétrovirales:
Patient inclus dans l’étude suisse de Cohorte HIV:
non
oui (no SHCS:
)
NRTIs:
Patient naïf
Patient expérimenté
Fls:
CD4 (cell/mm3): Virémie (copies/mL): Poids du patient: Taille du patient:
Dysfonctions d‘organes:
(date:
(date:
/
/
/
/
)
)
abacavir
lamivudine
ténofovir
ABC+3TC
enfuvirtide
didanosine
stavudine
ZDV+3TC
FTC+TDF
autre:
emtricitabine
zidovudine
ZDV+3TC+ABC
autre:
17
18
19
20
21
Autres co-médications:
kg
cm
hépatique
rénale
cardiaque
Effets indésirables:
aucun
oui (préciser):
22
23
24
RÉSISTANCE GÉNOTYPIQUE ET PHÉNOTYPIQUE DE HIV-1:
Pour une demande simultanée de résistance génotypique et phénotypique de HIV-1, merci d’ajouter un second tube de sang
(EDTA-K 4.9 ml) et de joindre un bon No 050 CHUV-LIA.
Satz + Druck
KAISER DATA AG
Tel. 044/787 40 80
LID
Nom
Prénom
1
2
Matériel
adressé:
sang EDTA-K (S-Monovette, 4.9 ml)
échantillon reçu congelé
échantillon reçu par transporteur
Pour le dosage de plusieurs antirétroviraux dans le même échantillon, utiliser un cadre par médicament,
et indiquer pour chaque antirétroviral la date et l’heure de la dernière prise ainsi que la posologie.
Antirétroviral no 1 à doser:
3
Pls AtazanavirDarunavir FosamprenavirIndinavir Lopinavir Nelfinavir Ritonavir SaquinavirTipranavir
4
NNRTIs 5
CCR5 antag. EfavirenzNevirapine Etravirine
INIs
Raltegravir
Autre(s):
Maraviroc Dernière prise (date et heure réelles):
6
7
8
9
10
11
1
2
Jour:
1
2
Mois:
0
1
Heure:
15
30
Min.:
Dose (mg):
Nb de prise(s)/24h:
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
12
13
14 15
16
17
18
19
20
21
22
23
25
26
27
28
29
30
31
45
102030 405060 7080 90
1
2
3
100200300 400500600 700800 900 1000 2000
(exemple: pour une dose de 750 mg,
cocher la case 700 et la case 50)
4
Antirétroviral no 2 à doser:
12
Pls AtazanavirDarunavir FosamprenavirIndinavir Lopinavir Nelfinavir Ritonavir SaquinavirTipranavir
13
NNRTIs 14
CCR5 antag. EfavirenzNevirapine Etravirine
INIs
Raltegravir
Autre(s):
Maraviroc Dernière prise (date et heure réelles):
15
16
17
18
19
20
1
2
Jour:
1
2
Mois:
0
1
Heure:
15
30
Min.:
Dose (mg):
Nb de prise(s)/24h:
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
12
13
14 15
16
17
18
19
20
21
22
23
25
26
27
28
29
30
31
45
102030 405060 7080 90
1
2
3
100200300 400500600 700800 900 1000 2000
(exemple: pour une dose de 750 mg,
cocher la case 700 et la case 50)
4
Antirétroviral no 3 à doser:
21
Pls AtazanavirDarunavir FosamprenavirIndinavir Lopinavir Nelfinavir Ritonavir SaquinavirTipranavir
22
NNRTIs 23
CCR5 antag. EfavirenzNevirapine Etravirine
INIs
Raltegravir
Autre(s):
Maraviroc Dernière prise (date et heure réelles):
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
12
13
14 15
16
17
18
19
20
21
22
23
25
26
27
28
29
30
31
29
Jour:
1
2
Mois:
0
1
Heure:
15
30
Min.:
Dose (mg):
Nb de prise(s)/24h:
30
Pls AtazanavirDarunavir FosamprenavirIndinavir Lopinavir Nelfinavir Ritonavir SaquinavirTipranavir
31
NNRTIs 32
CCR5 antag. 24
25
26
27
28
45
102030 405060 7080 90
1
2
3
100200300 400500600 700800 900 1000 2000
(exemple: pour une dose de 750 mg,
cocher la case 700 et la case 50)
4
Antirétroviral no 4 à doser:
EfavirenzNevirapine Etravirine
INIs
Raltegravir
Autre(s):
Maraviroc Dernière prise (date et heure réelles):
33
34
35
36
37
38
1
2
Jour:
1
2
Mois:
0
1
Heure:
15
30
Min.:
Dose (mg):
Nb de prise(s)/24h:
Satz + Druck
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
12
13
14 15
16
17
18
19
20
21
22
23
25
26
27
28
29
30
31
45
KAISER DATA AG
102030 405060 7080 90
1
2
3
4
Tel. 044/787 40 80
100200300 400500600 700800 900 1000 2000
(exemple: pour une dose de 750 mg,
cocher la case 700 et la case 50)