Les systèmes d`information hospitaliers, vecteurs de

❒ Résumé
Les systèmes d’information hospitaliers ont connu une
importante progression ces dernières années. Traitant
essentiellement des informations administratives, ils se
sont de plus en plus médicalisés et centrés sur le patient. L’objet de cette communication est d’étudier
plus particulièrement les Systèmes d’informations
Centrés sur l’Activité, caractérisés par une traçabilité
des activités autour du patient, et une forte intégration
informationnelle, assurant ainsi une continuité dans la
prise en charge. Un état des lieux des SIH en France
nous permettra d’étudier le positionnement des hôpitaux par rapport à ces systèmes.
Mots clefs :
Système d’information hospitalier, traçabilité de
l’activité, intégration informationnelle, changement
organisationnel.
Les systèmes
d’information
hospitaliers, vecteurs de
changement
organisationnel :
vers l’émergence d’un
système d’information
traçant l’activité
(The Hospital Information
Systems, Vector of
Organizational Change :
Towards the Emergence of an
Information System That Traces
and Tracks Activity)
Cécile ROMEYER
Doctorante
CRET-LOG
(Centre de Recherche sur le Transport et la
Logistique)
413, avenue Gaston Berger
13625 Aix-en-Provence Cedex 1
Tel : 04-42-93-90-33 – Fax : 04.42.26.17.32
❒ Abstract
The hospital information systems have been progressing for a few years. Essentially concerning administrative information, they have been more and more medicalised and focused on patient. This communication
aims at studying more particularly activity-focused
information system, characterized by a traceability of
the activities around the patient and by a large information integration, allowing a continuity in the medical care. An inventory of the hospital information systems in France will lead us to analyse the position of
hospitals regarding these systems.
Key-words:
Hospital information system, activity traceability, information integration, organisational change.
E-mail : [email protected]
Isabelle BONGIOVANNI
Doctorante
CRET-LOG
(Centre de Recherche sur le Transport et la
Logistique)
413, avenue Gaston Berger
13625 Aix-en-Provence Cedex 1
Tel : 04-42-93-90-33 – Fax : 04.42.26.17.32
E-mail : [email protected]
Les systèmes d’information hospitaliers, vecteurs de changement organisationnel : vers l’émergence d’un SI traçant l’activité
Cécile Romeyer - Isabelle Bongiovanni
Introduction
Avec quelques années de retard sur le milieu industriel,
les hôpitaux se rendent progressivement compte des effets positifs de l’implantation et de la gestion d’un système d’information. Ils réalisent en effet que la maîtrise
des flux informationnels concernant le patient améliore
leur sécurité, et qu’un système d’information transversal
peut s’avérer un outil pour décloisonner une organisation
caractérisée par des problèmes de communication non
seulement entre les différents services mais également à
l’intérieur de ces services. Par ailleurs, la mise en œuvre
d’un système d’information approprié peut engendrer une
meilleure connaissance de l’activité.
Ainsi, les Systèmes d’Information Hospitaliers (SIH)
connaissent de nombreuses évolutions depuis quelques
années, évolutions qui s’accentuent avec la volonté des
pouvoirs publics de maîtriser les dépenses de santé.
L’objet de cette communication est d’étudier ces transformations, et particulièrement comment certains hôpitaux publics français en arrivent à développer des systèmes d’information caractérisés par une traçabilité des
activités du personnel médico-soignant, leur permettant
d’assurer une continuité au niveau de la prise en charge
des patients. Il s’agit ensuite d’établir un état des lieux
des systèmes d’information hospitaliers et plus particulièrement de déterminer où en sont les hôpitaux publics en
termes de traçabilité de l’activité.
1. L’évolution des SIH depuis
1970 : vers un système
d’information centré activité
Si le concept de SIH est apparu pour la première fois
dans la circulaire du 18 novembre 1982, la Direction des
Hôpitaux en donne une définition beaucoup plus précise
en 1989 (circulaire du 6 janvier) : il s’agit de
« l’ensemble des informations, de leurs règles de circulation et de traitement nécessaires à son fonctionnement
quotidien, à ses modes de gestion et d’évaluation ainsi
qu’à son processus de décision stratégique. »
Nous allons analyser maintenant comment les hôpitaux se
sont appropriés ce concept.
1.1. Une préoccupation récente pour la
médicalisation des SIH
La volonté de maîtriser et d’automatiser l’information à
l’hôpital s’est tout d’abord manifestée au niveau des systèmes de gestion administrative de l’établissement. Des
systèmes informatiques de gestion de la paie, de comptabilité, etc… se sont ainsi développés à partir des années
70.
Cette volonté de maîtriser et automatiser l’information
s’est ensuite étendue aux plateaux techniques, départements situés en périphérie des unités de soins ; cela concerne la plupart du temps les laboratoires, et dans une
moindre mesure la radiologie. Néanmoins, les échanges
avec les unités de soins continuent à se faire sur supports
papiers (demandes d’examen par exemple) et par téléphone.
Vers le début des années 80, la maîtrise des dépenses de
santé devenant de plus en plus nécessaire, l’idée de financer les établissements en rapport avec leur activité
réelle et de sortir ainsi de la logique de budget global a
commencé à émerger. En effet, l’hôpital public ne disposait pas à ce moment-là d’informations fiables sur
l’activité médicale ; il n’avait qu’une idée imprécise de ce
qu’il produisait et était seulement capable d’évaluer ce
qu’il consommait (Devictor, 1998). Les pouvoirs publics
l’ont incité à médicaliser son système d’information à
travers le Programme de Médicalisation du Système
d’Information. (PMSI). Le principe d’une tel programme
est d’associer à chaque séjour de patient un Résumé de
Sortie Standardisé (RSS) réunissant des données à caractère médical, économique et administratif. Le RSS permet
de classer les séjours hospitaliers dans des catégories de
malades : les Groupements Homogènes de Malades
(GHM). Une échelle nationale a été construite à partir
d’un échantillon d’établissements volontaires, et permet
d’affecter à chaque GHM un certain coût, permettant
d’évaluer plus précisément qu’auparavant le budget de
l’hôpital.
Le PMSI a conduit les hôpitaux à s’intéresser plus particulièrement à l’informatisation de leurs unités de soins et
à y développer des outils permettant de recueillir de façon
systématique des données de nature médicale en grande
quantité et ce, au plus proche de la source d’informations
(Berbain, 1998).
L’informatisation de l’unité de soins est d’autant plus
intéressante qu’elle est considérée comme le cœur de
l’hôpital. Elle est en effet le principal lieu d'accueil des
patients, l’endroit où convergent toutes les actions qui
découlent de la stratégie thérapeutique. Elle est en relation constante avec les autres unités de l'hôpital, et notamment avec les autres services de soins et les services
médico-techniques. Tout l’intérêt de son informatisation
passe par la création d’interfaces entre le système
d’information du service de soins et ceux des unités périphériques.
Nous allons revenir dans la section suivante sur ce que
recouvre l’informatisation des services de soins.
1.2.Définition du système d’information
de l’unité de soins
D’après une définition du Ministère de la Santé (Ministère des Affaires Sociales de la Santé et de la Ville,
1994), le système d’information des unité de soins doit
contribuer à :
• poser le diagnostic médical et infirmier ;
• déterminer les solutions thérapeutiques et le plan de
soin adaptés ;
• évaluer l’évolution de l’état du patient et de ses besoins
de santé ;
• orienter le patient vers le service le plus adapté (quand
il doit changer d’unité).
Ces données appartiennent pour la plupart au dossier du
patient qui rassemble les éléments administratifs, les éléments médicaux et les éléments infirmiers relatifs à celuici. Le système d’information de l’unité de soins comprend également des données n’appartenant pas au dossier du patient : il s’agit des données relatives aux protocoles en vigueur et des données produites par les systè-
Les systèmes d’information hospitaliers, vecteurs de changement organisationnel : vers l’émergence d’un SI traçant l’activité
Cécile Romeyer - Isabelle Bongiovanni
mes de gestion et permettant d’évaluer l’activité au sein
de l’unité.
La finalité du système d’information de l’unité de soins
peut se résumer de la façon suivante : améliorer la qualité du service rendu dans des conditions économiques et
de travail optimales (CIHS, 1995).
Dans cette optique, le système d’information de l’unité de
soins doit permettre de coordonner (CIHS, 1995) :
• des acteurs réalisant des tâches liées entre elles (plusieurs infirmières) ;
• des acteurs réalisant des tâches différentes (médecins et
infirmières) ;
• des agents de l’unité de soins en relation avec des
agents extérieurs (infirmières et personnels des laboratoires, médecins d’autres unité de soins et des consultations
spécialisées), d’où l’importance que le système soit interfacé avec les systèmes d’information de ces unités.
Les acteurs de l’unité de soins disposent pour cela de
différents outils appropriés à leur métier : le dossier médical et le dossier de soins.
1) Le dossier médical se divise en deux parties qu’il
convient de distinguer (Lukacs et Lang, 1989) :
• Le dossier minimum, commun à tous les services cliniques. Il comprend l'identification du patient et des informations cliniques codées permettant de caractériser le
type du séjour, les pathologies diagnostiquées, les traitements mis en œuvre,…
• Le dossier de spécialité : ce dossier est, lui, très spécifique à l'unité de soins. Il existe une grande variabilité dans
son contenu et dans la façon dont il est utilisé.
2) Le dossier de soins infirmiers, défini par P. Degoulet
(1988) comme « la mémoire dans laquelle sont consignées toutes les informations nécessaires à la prise en
charge et à la surveillance » est le principal outil de centralisation et de coordination de l’activité infirmière, support pour l’évaluation de cette activité.
Ces dossiers alimentent automatiquement le dossier du
patient.
Concernant la mise en œuvre de l’informatisation de
l’unité de soins, un projet a notamment été engagé en
France, à partir de 1990, dans une cinquantaine
d’hôpitaux. Il consiste à individualiser le système
d’information du patient c'est-à-dire toutes les informations concernant le patient, sa prise en charge administrative et médicale et tout ce qui est relatif au fonctionnement de l’hôpital (Hémidy, 1996). Ce système (appelé
système d’information centré sur le patient) repose sur la
mise en place d’un identifiant unique de chaque patient
pour tout l’hôpital et implique :
• une saisie unique de l’information,
• des traitements automatisés,
• une mise à disposition personnalisée de l’information
pour chaque utilisateur.
L. Hémidy (1996) et X. Berbain (1996) relatent
l’expérience de deux de ces hôpitaux. On se rend compte,
à travers leurs écrits, que le système d’information centré
patient permet d’automatiser certaines tâches liées à
l’enregistrement des informations administratives du patient (identité du patient, admission, mouvements), voire
des actes effectués sur le patient. Si ce type de systèmes
d’information a des répercutions sur l’organisation du
travail de l’unité de soins (modification de certaines tâches liées à la saisie et à la consultation des données), il
n’apporte selon nous qu’une aide relativement limitée à
la décision, et notamment à celle des médecins. Il représente donc pour eux davantage un inconvénient (pertes de
temps liées à l’enregistrement des données) qu’une véritable aide à la décision et à la gestion. On peut craindre
qu’ils ne s’investissent pas dans le projet, et c’est ce qui
semble ressortir d’après les expériences relatées.
Pour répondre à ce manque, quelques hôpitaux ont récemment développé des systèmes plus transversaux
(comprenant les systèmes d’information des unités de
soins et des plateaux techniques) et davantage orientés
sur l’aide à la décision. Nous les appelons « Systèmes
d’Information Centrés sur l’Activité » ou SICA.
1.3.Le SICA source de changements organisationnels
1.3.1. Les principes
Le SICA repose sur une traçabilité de toute l’activité
générée autour du patient : il s’agit des activités administratives concernant le malade, des activités médicotechniques, soignantes et médicales.
Alors que la traçabilité telle qu’elle est définie traditionnellement consiste à assurer le suivi des flux physiques
par l’intermédiaire des flux d’information associés (Fabbe-Costes et Sirjean, 1997), la traçabilité de l’activité1
intègre également le suivi des actions réalisées au sein de
l’organisation. Une telle traçabilité permet de retracer
l’histoire des processus de l’organisation, le processus
étant défini comme « un ensemble d’activités reliées entre
elles par des flux d’information (…) significatifs, et qui
se combinent pour fournir un produit matériel ou
immatériel important et bien défini » (Lorino, 1995). En
conséquence, la traçabilité de l’activité favorise, par
l’intermédiaire des processus, une vision globale de
l’organisation. De plus, elle apporte une description du
fonctionnement de l’organisation en termes concrets ainsi
qu’un référentiel sur les principaux besoins en liaisons et
en coordination. Elle facilite de cette manière la mise en
œuvre du système d’information qu’elle sous-tend.
Cette traçabilité de l’activité implique une intégration
informationnelle entre les différents sous-systèmes composant le SICA (c'est-à-dire, à l’hôpital, entre l’unité de
soins et les plateaux techniques qui gravitent autour). Les
sous-systèmes communiquent entre eux pour assurer une
continuité au niveau des flux informationnels relatifs aux
flux physiques et aux activités, donc au niveau des processus. Ceci tend à favoriser la coordination des soins.
Pour arriver à une telle traçabilité, il est nécessaire
d’identifier les actions par un système de codification et
d’enregistrer ce code dans le SICA au moment même où
l’action est réalisée. Le système est ainsi capable de rendre compte, en temps réel, des actions de chacun au sein
1
A l’instar de Ph. Lorino (1997), nous définissons l’activité
comme un ensemble de tâches élémentaires réalisées par un
individu ou un groupe, faisant appel à un savoir-faire spécifique, et permettant de fournir un output bien précis (matériel
ou immatériel).
Les systèmes d’information hospitaliers, vecteurs de changement organisationnel : vers l’émergence d’un SI traçant l’activité
Cécile Romeyer - Isabelle Bongiovanni
des services cliniques des établissements hospitaliers, de
communiquer cette information aux acteurs qui le demandent et de reconstruire l’histoire du processus
concerné.
Si les conditions sont réunies pour favoriser l’implantation et l’acceptation du SICA, on peut s’attendre à ce
qu’elle ait d’importantes répercutions sur l’organisation
et l’évaluation de l’activité.
Concrètement, le SICA collecte, mémorise, transforme et
communique les informations relatives aux activités suivantes2 :
De nombreuses pratiques quotidiennes du personnel soignant et médical pourraient être modifiées. Par exemple,
le personnel soignant n’aurait plus à saisir certaines données, enregistrées en temps réel et une fois pour toutes
par le personnel médical. La disponibilité des données à
tout moment, la possibilité de les consulter à distance,
leur présentation synthétique des données,… devraient
modifier grandement les tâches liées à la consultation des
informations pour tous les acteurs. L’analyse de données
serait également transformée. La meilleure évaluation de
l’activité qui en résulte assurerait par exemple une meilleure allocation du personnel. Elle permettrait également
d'optimiser les flux physiques, mieux ajustés à l’activité
réelle, et par voie de conséquence, d’optimiser le fonctionnement des plateaux techniques.
1)
2)
3)
4)
le diagnostic et les prescriptions du médecin ;
les soins infirmiers prodigués ;
les examens réalisés ;
l’enregistrement du patient et de ses mouvements.
Par l’intermédiaire de son module de traitement, le SICA
va utiliser ces informations pour en créer de nouvelles
susceptibles d’éviter les erreurs, voire d’aider les acteurs
à la décision. Il s’agit notamment de tableaux de bord
permettant d’analyser l’activité médico-technique, les
coûts réels par patient, par séjour et par Groupement
Homogène de Malades. Le SICA fournit ainsi de nombreuses informations sur le processus de production de
l’hôpital : il permet d’évaluer le volume et la nature des
soins dispensés aux différents types de patients par les
différents groupes de professionnels (à l’image du dossier
patient informatisé étudié par le GRIS3). Finalement, il
favorise de meilleures analyses de la production hospitalière, et répond ainsi aux pressions des pouvoirs publics
quant à l’amélioration de l’évaluation de l’activité médicale à l’hôpital.
Le SICA comprend également :
• des protocoles de prise en charge des patients qui évoluent (ce qui suppose de capitaliser dans le système du
savoir-faire, de l’expérience et de l’expertise, en même
temps que des règles d’organisation) ;
• un système d’avertissement par exemple lorsque les
médicaments prescrits présentent des incompatibilités,
que ce soit avec d’autres médicaments prescrits, avec
l’examen de laboratoire demandé, avec le régime, ou avec
les allergies du patient,… ;
• un système de suggestions : par exemple, les doses et
fréquences établies par la pharmacie sont rappelées au
médecin au moment de la prescription (cela lui permet de
connaître dans un délai très bref les changements de standard pour une dose) ; quand la prescription est coûteuse,
le SICA propose des solutions équivalentes moins onéreuses,… .
La façon de communiquer serait également modifiée, que
ce soit à l’intérieur ou entre les services cliniques (unités
de soins, plateaux techniques).
Outre des changements classiques sur les tâches des individus et les organisations qui en découlent, le SICA devrait tendre à modifier les représentations que les acteurs
ont de leur métier, du fonctionnement de l’hôpital et de
leur place dans le processus global de prise en charge du
patient. Le système inciterait les acteurs à s’intéresser aux
autres métiers intervenant dans le processus, contribuant
au décloisonnement entre les unités et à une meilleure
coordination.
L’introduction du SICA devrait donc être accompagnée,
si les conditions requises sont réunies, d’un changement
organisationnel se traduisant par une amélioration de la
gestion des interfaces au sein de l’hôpital, et une vision
plus transversale de l’activité et de l’organisation en agissant à un niveau intra-services et inter-services.
Finalement, le concept de traçabilité de l’activité nous
semble pertinent pour analyser les SIH : les différents
types de SIH sont associés aux différentes formes de traçabilité de l’activité. L’objet de la seconde partie de cette
communication est d’étudier comment se positionnent les
hôpitaux par rapport à celle-ci.
Le SICA constitue donc un système d’aide à la décision
« actif » pour les cliniciens, en opposition à un système
« passif » dont le rôle serait uniquement d’organiser les
données cliniques à des fins d’interprétation et d’analyse
(Austin, 1992).
1.3.2. Conséquences attendues sur
l’organisation et l’évaluation
L’implantation d’un système informatique suppose une
transformation du fonctionnement de l’hôpital. Cette
transformation dépend cependant de nombreux facteurs4.
2
Pour une présentation plus approfondie du SICA, voir N. Fabbe-Costes, C. Romeyer, C. Michel et O. Costes (1998).
3
Sicotte et al. (1997-a).
4
se reporter aux études réalisées sur le sujet par Blili S., 1992 ;
Desq S., 1991 ; Lucas H.C. Jr., 1975 ; Raymond L., 1984 ;
Vézina M., 1995 ; Henderson J.C. et Venkatraman N.,
1993…, et Sicotte C. et al., 1997-b, pour une application plus
spécifique au milieu hospitalier
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Cécile Romeyer - Isabelle Bongiovanni
2. Etat des lieux des SIH français
Précisons tout d’abord que notre étude se centre exclusivement sur le patient, c'est-à-dire sur les systèmes
d’information relatifs à la prise en charge du patient.
En conséquence, nous ne nous intéresserons pas aux activités liées à la gestion administrative de l’hôpital (gestion
du personnel, comptabilité, facturation…).
Désirant connaître la situation des hôpitaux concernant
les systèmes d’information qu’ils développaient, nous
avons réalisé, durant le 2ème semestre 99, une enquête
après des hôpitaux publics français. Après en avoir présenté les grands principes, nous exposerons les principaux résultats de l’enquête, au travers d’une analyse descriptive, puis plus explicative.
2.1. Les principes de l’étude
L’objectif de notre enquête était double. Il s’agissait tout
d’abord d’établir un état des lieux des SIH développés en
France, en mettant notamment en évidence les diverses
formes de systèmes adoptés, les objectifs recherchés et
ceux réellement atteints. Notre enquête avait par ailleurs
pour dessein de déterminer, plus spécifiquement, les hôpitaux implantant un système d’information basé sur une
traçabilité de l’activité.
Nous avons montré dans la première partie de cette communication qu’il nous paraissait plus pertinent d’analyser
les systèmes d’information relatifs à la prise en charge du
patient à partir de la traçabilité des activités concernées.
Notre enquête repose ainsi sur des questions permettant
de déterminer quels types de traçabilité de l’activité sont
développés dans les hôpitaux.
Notre échantillon comprend tous les hôpitaux publics à
l’exception des hôpitaux locaux et des établissements de
santé mentale, soit 559 établissements.
2.2.Les différents groupes de systèmes
d’information et leurs implications sur
l’organisation
Le taux de réponse au questionnaire approche les 27%,
soit 146 réponses sur 559 questionnaires envoyés. Ce
taux, relativement important, dénote d’un intérêt certain
pour les systèmes d’information hospitaliers et confirme
le fait qu’ils sont aujourd’hui au centre des préoccupations de l’hôpital.
L’échantillon formé par les répondants nous semble représentatif de la population mère dans la mesure où la
part des différents types d’hôpitaux (centres hospitaliers
et centres hospitaliers régionaux) des deux échantillons
est relativement proche.
D’après une analyse descriptive des réponses au questionnaire, nous distinguons trois grandes tendances en
matière de traçabilité de l’activité, nous amenant à mettre
en évidence trois grands groupes de SI différents.
Le 1er groupe correspond aux systèmes d’information
assurant une traçabilité des activités minimale, voire aucune traçabilité (phénomène de plus en plus rare aujourd'hui, d’après les réponses au questionnaire). Cette traça-
bilité minimale concerne les activités administratives
relatives au patient (enregistrement des informations sur
son état civil, de ses mouvements au sein de l’hôpital et
de ses entrées / sorties).
Le deuxième groupe de systèmes d’information que nous
distinguons implique une traçabilité des activités qui
s’étend à d’autres domaines que l’administration : il
s’agit des activités médico-techniques (examens réalisés
dans les plateaux techniques), voire des activités des soignants (distribution de soins). Il concerne les hôpitaux
ayant une volonté d’aller plus loin que la simple traçabilité des informations administratives du patient.
Enfin, le dernier groupe relève des systèmes
d’information assurant la traçabilité des activités précédemment citées, mais également de l’activité des médecins des unités de soins. Nous qualifions cette activité de
centrale dans l’hôpital, dans la mesure où elle est à
l’origine de nombreux flux physiques et informationnels,
et de nombreuses autres activités. Par exemple, la prescription d’examens médico-techniques s’accompagne
ensuite de demandes d’actes, de la réalisation des actes et
de l’établissement des résultats. Il est à noter que ces
systèmes d’information sont caractérisés par une forte
intégration informationnelle. Nous considérons que ces
systèmes peuvent être assimilés à des SICA, même s’ils
ne disposent pas de l’ensemble des caractéristiques de
l’« idéal-type » défini dans la première partie de cette
communication. Peut-être cela dénote-t-il de certaines
difficultés à mettre en œuvre un tel système.
Au regard de ces remarques, nous pouvons représenter
ces différents groupes sur une matrice (cf. figure 1). Nous
associons sur cette matrice la traçabilité de l’activité des
médecins ou des soignants à celle des plateaux techniques car nous avons pu remarquer, au travers des réponses, qu’à partir du moment où l’activité des médecins
et/ou des soignants est tracée, une partie de celle des plateaux techniques l’est également.
La lecture de la matrice nous permet de distinguer trois
âges de maturité des systèmes d’information. Nous estimons en effet que nous pouvons parler d’« âge » étant
donné que les systèmes du groupe 3 ont au préalable
adopté une traçabilité de l’activité administrative, de
l’activité des plateaux techniques et/ ou de l’activité des
soignants.
Les effectifs associés aux trois groupes soulignent le fait
qu’aujourd'hui les hôpitaux ne se contentent plus
d’assurer un suivi en temps réel de l’enregistrement des
patients et de leurs mouvements dans l’établissement. La
majorité assurent une traçabilité de l’activité de certains
plateaux techniques (le plus souvent la radiologie et le
laboratoire) voire de celle des soignants. Les dates de
mise en œuvre des systèmes informatiques associés confirment l’idée d’âges de maturation des SIH.
Nous remarquons également que l’adoption d’une traçabilité de l’activité médicale est un phénomène très récent
qui concerne peu d’hôpitaux, et selon les réponses au
questionnaire, encore loin de l’idéal-type que nous avons
pu définir.
Les systèmes d’information hospitaliers, vecteurs de changement organisationnel : vers l’émergence d’un SI traçant l’activité
Cécile Romeyer - Isabelle Bongiovanni
Activités tracées
Groupe 3
Médecins
Médecins + PT
Médecins + Soignants + PT
12
+ Plateaux techniques
PT
Soignants + PT
Plateaux techniques
Groupe 2
(PT)
107
Activités tracées
Groupe 1
27
Plateaux techniques
Soignants + Plateaux techniques
(PT)
Activités administratives
Figure 1 : Matrice des systèmes d’information relatifs à la prise en charge des patients
Nous souhaitons compléter cette étude descriptive par
une analyse plus approfondie des implications pour
l’hôpital de la mise en place d’un système d’information.
En effet, rappelons que le SICA est susceptible
d’engendrer
d’importants
changements
sources
d’amélioration de la qualité du service rendu, de meilleures conditions de travail, voire d’une diminution des
coûts (cf. première partie).
Pour cela, nous nous intéressons aux objectifs que permettent d’atteindre les systèmes d’information. Ils sont
associés aux variables suivantes : réduire les coûts, amé-
Objectifs atteints
coûts
prise en charge
qualité des soins
sécurité
conditions de travail
négociations
évaluation
unification du SIH
liorer la prise en charge du patient, améliorer la qualité
des soins, améliorer la sécurité du patient, améliorer les
conditions de travail, aider aux négociations externes
(avec la tutelle), améliorer l’évaluation de l’activité et
unifier le SIH. Dans le questionnaire, la réponse à ces
variables se mesure à partir d’échelles de Likert à cinq
points (1 correspondant à « pas du tout d’accord » et 5 à
« tout à fait d’accord »).
Les moyennes des réponses (ainsi que les écarts-type)
sont représentées dans le tableau suivant.
Population totale
Groupe 3 (SICA)
Groupe 2
Groupe 1
2.68
(1.27)
3.29
(1.09)
3.06
(1.04)
3.20
(1.06)
3.16
(1.14)
3.21
(1.19)
3.52
(1.31)
3.26
(1.36)
3.13
(1.25)
3.88
(0.99)
3.63
(0.92)
4.11
(0.93)
3.38
(1.19)
3.78
(1.20)
4.44
(1.01)
4.33
(1.12)
2.64
(1.30)
3.22
(1.03)
3.07
(1.07)
3.14
(1.04)
3.17
(1.14)
3.13
(1.20)
3.47
(1.34)
3.13
(1.32)
2.57
(1.22)
3.29
(1.38)
2.60
(0.7)
3.83
(0.94)
3.00
(1.21)
3.17
(1.11)
3.08
(1.08)
3.15
(1.46)
Tableau 1 : Evaluation moyenne de l’atteinte des objectifs
Les systèmes d’information hospitaliers, vecteurs de changement organisationnel : vers l’émergence d’un SI traçant l’activité
Cécile Romeyer - Isabelle Bongiovanni
Si l’on s’intéresse à la population totale, on dénote peu
d'écarts entre les moyennes relatives aux huit objectifs, à
l'exception de la variable coût, dont la moyenne est moins
élevée. L’une des explications peut être liée à la difficulté
de modifier la pratique médicale (Greco et Eisenberg,
1993). Les systèmes d’alerte concernant un nombre limité
de patients (Classen et al., 1991), ils sont plus importants
en termes de qualité des soins que de diminution des
coûts. Cette diminution repose davantage sur une intervention a posteriori que sur une modification de la pratique médicale (Sicotte et al., 1997-a).
L’objectif le plus atteint pour la population totale est
celui concernant l’évaluation de l’activité. L’importance
de la moyenne pour cet objectif est tout particulièrement
due aux réponses relatives aux systèmes d’information
des groupes 2 et 3. On peut expliquer ce résultat par le
fait que ces systèmes d’information assurant une traçabilité de certains des actes prodigués directement aux patients, ils améliorent forcément l’évaluation de l’activité
médicale au sein de l’hôpital.
On constate, pour les hôpitaux possédant un SICA
(groupe 3), une moyenne plus élevée des réponses et ce
pour les huit objectifs énoncés, et plus particulièrement
pour ceux liés à la sécurité, l’évaluation de l’activité et
l’unification du SIH. Ceci semble logique au regard des
caractéristiques de ce type de systèmes.
Si l’on compare les moyennes entre les groupes pour
chaque objectif, on remarque qu’en ce qui concerne la
prise en charge, les conditions de travail, voire le pouvoir
de négociation avec la tutelle, il y a peu d’écart entre les
moyennes des trois groupes. Cela vient probablement du
fait que l’atteinte de ces trois objectifs n’est pas directement liée aux caractéristiques du système d’information.
Il s’agit d’objectifs plus difficiles à atteindre et qui ne
dépendent pas uniquement du système lui-même. De
plus, ces chiffres reflètent peut-être le fait que les systèmes d’information du groupe 3 ne sont pas encore assez
développés pour permettre les améliorations relatives à
ces objectifs.
En analysant de plus près l’évaluation de l’atteinte des
objectifs suivant le type de système d’information adopté,
il semble qu’il existe deux manières de percevoir ces
objectifs. En effet, certains objectifs (comme la prise en
charge du patient) sont mieux atteints avec des SIH du
groupes 1 que du groupe 2. Comment des systèmes
d’information uniquement basés sur des données administratives peuvent-ils être plus performants en termes
d’amélioration de la prise en charge d’un patient qu’un
système d’information intégrant de nombreuses données
médicales ? Cette interrogation nous amène à penser que
les personnes développant un système d’information plutôt « administratif » voient l’atteinte des objectifs de manière moins ambitieuse que ceux développant un système
plus « médical ».
Toutefois, l'ensemble de ces résultats nécessite d'être
nuancé. En effet, la comparaison de moyennes n'est acceptable que si les variances des éléments comparés sont
égales. La majeure partie des résultats infirmant cette
hypothèse, on peut difficilement comparer les moyennes
des différents groupes de systèmes d’information. Finalement, nous pouvons dire que l’analyse descriptive des
résultats montre les grandes tendances en la matière.
D'autre part, la représentativité de l’échantillon présente
un biais qui réside dans le fait que les individus n’ont
souvent eu tendance à répondre au questionnaire qu’à
partir du moment où ils avaient quelque chose à dire.
Ceci a été confirmé à plusieurs reprises lors des relances
téléphoniques. Ainsi, en réalité, le pourcentage
d’hôpitaux disposant d’un système d’information du
groupe 1 doit être largement supérieur.
2.3.Quels facteurs explicatifs dans la
mise en œuvre d’un SICA ?
Précisons tout d’abord que nous nous intéressons ici uniquement aux SICA, étant donné ses nombreux intérêts
mis en évidence dans la première partie de cette communication.
Les expressions « système d’information centré activité »
et « traçabilité de l’activité » n’étant pas diffusées dans le
milieu hospitalier, nous sommes forcés de déterminer la
présence ou non d’un SICA dans l’hôpital répondant à
l’enquête à partir de plusieurs questions donc de plusieurs indicateurs. Ces indicateurs (déduits de la définition du SICA) concernent :
• la traçabilité de l’activité des médecins (et uniquement
cette traçabilité puisque nous avons dit précédemment
qu’elle impliquait la traçabilité relative aux activités
« administratives » et aux activités des plateaux techniques) ;
• l’existence d’une communication entre les soussystèmes d’information ;
• les caractéristiques de cette communication (unilatérale
ou bilatérale).
Notre objectif n'est pas d'expliciter les variables
constitutives du SICA en lui-même mais d’explorer
les relations associant une variable dépendante,
« avoir ou pas un SICA », et des variables explicatives. Il s’agit précisément de mettre en évidence les
variables qui expliquent de manière significative la
mise en œuvre d’un SICA.
Ainsi, dans l’analyse statistique, seules ont été retenues les variables explicatives qui présentaient avec
la variable dépendante un degré de corrélation significatif à 25%.
Le modèle d’analyse retenu est ainsi :
Y = αx1 + βx2 +…..+ δXn + u (u étant un terme
d’erreurs)
La réalisation de notre objectif est basée sur la technique
de la régression logistique utilisée pour explorer les relations associant une variable dépendante binaire et des
variables explicatives de nature essentiellement qualitative.
Un modèle de régression logistique relève de méthodes systématiques de « stepup » ou d'itérations
« pas à pas », permettant de sélectionner automatiquement les variables explicatives du modèle les
plus pertinentes.
L'analyse des résultats permet de déterminer trois variables qui ont un pouvoir explicatif significatif dans la mise
Les systèmes d’information hospitaliers, vecteurs de changement organisationnel : vers l’émergence d’un SI traçant l’activité
Cécile Romeyer - Isabelle Bongiovanni
en œuvre du SICA. Nous indiquons ci-dessous ces variables, dans l'ordre décroissant de leur degré de significativité, OR :
- Traçabilité des Patients, TP (OR = 0.21)
- Informatisation du Dossier médical de spécialité,
ID (OR = 0.17)
- Informatisation des Blocs opératoires, IB (OR =
0.15).
Notre équation devient donc :Y = αTP + βID + δIB
+u
Selon notre modèle, l'implantation d'un SICA semble être tout particulièrement conditionnée par la
mise en œuvre d’une traçabilité des patients (TP),
d’une informatisation du dossier médical de spécialité (ID) ainsi que des blocs opératoires (IB).
Commentons brièvement les variables ayant un pouvoir
explicatif pertinent dans la mise en œuvre d'un SICA.
La traçabilité des patients est directement liée avec les
objectifs même d’un SICA. En effet, un tel système doit
assurer un suivi des activités autour du patient, ainsi
qu’un suivi des flux physiques et informationnels reliant
ces activités, comme nous l’avons montré dans la première partie. L'importance de cette variable dans le modèle, représentée par son fort degré de significativité, est
donc cohérent avec les objectifs du SICA.
L'informatisation du dossier médical de spécialité est une
composante de la traçabilité de l’activité des médecins. A
partir du moment où l’on cherche à assurer une telle traçabilité, il apparaît logique de se centrer plus particulièrement sur le dossier médical de spécialité, plutôt que sur
le dossier médical commun. En effet, ce dernier constituant la base du dossier médical, commune à l’ensemble
des services, reflète moins l’activité médicale de chaque
service.
Le bloc opératoire constitue une activité centrale dans
l’hôpital et un poste de dépenses important. Le SICA
permettant d'optimiser les flux physiques et notamment
le fonctionnement du plateau technique, il semble logique, à partir du moment où l’on décide de centrer ses
efforts sur la maîtrise des flux informationnels relatifs aux
activités, de se concentrer sur l’activité qui génère le plus
de dépenses.
L'intérêt de cette méthode d'analyse des données est de
mettre en évidence des variables latentes comme étant
pertinentes par rapport aux autres variables sélectionnées
dans le modèle, dans la mise en œuvre d’un SICA en
tenant compte d’éventuels facteurs de confusion. Nous en
déduisons que dans le cadre de l’implantation d’un tel
système, il semble pertinent de concentrer particulièrement ses efforts sur la maîtrise des informations relatives
à ces trois variables.
Toutefois, cette technique souffre de certaines limites
dont les principales sont le choix des variables constituant le modèle de base, la composition de l'échantillon,
ainsi que la stabilité du modèle.
Conclusion
L’un des objectifs de cette communication était de mettre
en évidence la pertinence d’une lecture des systèmes
d’information hospitaliers suivant les activités tracées en
leur sein.
Nous avons étudié comment les hôpitaux se placent par
rapport à cette variable, et plus particulièrement quels
hôpitaux ont implanté un système d’information centré
sur l’activité. Ce type de système nous intéresse davantage que les autres étant donné d’une part les nombreux
avantages qu’il pourrait engendrer, et d’autre part
l’intérêt de plus en plus marqué des hôpitaux pour ce
système. Les chiffres suivants, issus de notre enquête,
illustrent ce propos :
• 74 % des personnes interrogées pensent que la mise en
œuvre d’un SIH qui tracerait toute l’activité autour du
patient est intéressante ;
• 59% déclarent que l’implantation d’un SICA est envisagé dans leur hôpital ; 29% pensent le mettre en œuvre
d’ici 5 ans (dont 20% d’ici 2 ans).
Ajoutons que le développement des SICA va dépendre de
la capacité des hôpitaux à surmonter les divers obstacles
à leur implantation ; les obstacles propres à l’introduction
d’un système informatique, mais également ceux liés à la
traçabilité, à l’approche par les processus de
l’organisation, et plus généralement, les obstacles liés aux
spécificités de l’hôpital public.
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