Indication et stratégie de nouvelles biopsies après

MISE AU POINT
Progrès en Urologie (2000), 10, 1267-1270
Indication et stratégie de nouvelles biopsies après diagnostic
de néoplasie intra-épithéliale prostatique
Arnauld VILLERS (1), Vincent MOLINIE (2)
(1) Service
(2) Service
d’Urologie, Hôpital Claude Huriez, Lille, France,
d’Anatomie pathologique, Hôpital Foch, Suresnes, France
RESUME
Les lésions de Néoplasie Intra-épithéliale Prostatique (PIN) sont caractérisées par
une prolifération des cellules épithéliales bordant les canaux et les acini prostatiques.
Seules les lésions de PIN de haut grade (grades 2 et 3) doivent être signalées sur les
compte rendus histologiques des prélèvements biopsiques.
L’importance clinique de la mise en évidence de lésions de PIN isolées sur des biopsies prostatiques est basée sur le risque élevé de cancer invasif associé présent dans
la glande prostatique dans 22 à 100% des cas, le plus souvent à proximité de la zone
montrant des lésions de PIN. Ce risque est d’autant plus élevé que la lésion est de
haut grade, qu’il existe une suspicion clinique (toucher rectal anormal) ou biologique
(élévation du PSA > 10 ng/ml), ou que l’âge est élevé.
L’identification du diagnostic de PIN de haut grade ne doit pas entraîner de décision
thérapeutique. Il n’est pas nécessaire de refaire un dosage du PSA. Une nouvelle série
de biopsie est recommandée dans les trois mois. La stratégie optimale du choix du site
des nouvelles biopsies n’est pas définie. En cas de première série de biopsies en sextant, une nouvelle série de biopsies est recommandée, associant des biopsies dirigées
sur le site où il existait des lésions de PIN (3 biopsies au niveau du site de PIN, 2 biopsies adjacentes au site) à des biopsies systématisées du même côté. En cas de première série de biopsies non systématisées, une nouvelle série de biopsie systématisées est
recommandée.
Mots clés : Néoplasie prostatique, biopsie, néoplasie intraépithéliale prostatique.
L’incidence de découverte de PIN sur les biopsies prostatiques varie de 0,7 à 19%. L’importance clinique de
la mise en évidence de lésions de Néoplasie Intra-épithéliale Prostatique (PIN) isolées sur des biopsies prostatiques est basée sur le risque élevé de cancer invasif
associé présent dans la glande prostatique, dans 28 à
100% des cas. Cette situation clinique justifie de préciser l’indication et la stratégie de nouvelles biopsies par
l’analyse des séries de la littérature.
La description histologique, les marquages spéciaux, et
la prévalence des lésions de PIN sont décrites de façon
plus détaillée dans un article complémentaire [14].
D’autres situations cliniques d’indication de nouvelles
biopsies comme la présence de lésions limites sur des
biopsies prostatiques sont aussi décrites dans un article
[16] Sous le terme de lésions limites sont regroupés les
aspects correspondant à des foyers suspects mais insuffisamment pour permettre d’établir le diagnostic de
carcinome prostatique [3].
Description histologique des lésions de Néoplasie
Intra-épithéliales Prostatiques (PIN)
Les lésions PIN sont caractérisées par une prolifération
des cellules épithéliales bordant les canaux et les acini
prostatiques. Ces cellules épithéliales présentent des
anomalies cytonucléaires, mais les canaux glandulaires
ont conservé une architecture normale. Les lésions de
PIN bien que multifocales et bilatérales, prédominent
dans la zone périphérique [21, 22]. Elles sont observées
essentiellement sur les pièces de prostatectomie radicale ou sur les biopsies, plus rarement sur les copeaux de
résection [15]. La corrélation entre lésions de PIN et
grade du cancer associé a été évaluée. La fréquence du
T ravail du Comité cancer de prostate du Comité de Cancérologie de l’Association
Française d’Urologie.
Manuscrit reçu : février 2000, accepté : mai 2000.
Adresse pour correspondance : Dr. A. Villers, Service d’Urologie, Hôpital Claude
Huriez, 59037 Lille.
e-mail : [email protected]
1267
Arnauld Villers et Vincent Molinié, Progrès en Urologie (2000), 10, 1267-1270
cancer intraductal ou peu différencié (Gleason 4 ou 5)
n’est pas augmentée [12].
Ces lésions ont été décrites en 1986 par McNEAL et
BOSTWICK sous le terme de dysplasie intracanalaire [2,
14] et subdivisées en 3 grades : grade 1, 2, 3. Le terme
de PIN proposé par BOSTWICK et BRAWER [3, 4] a progressivement remplacé le terme de dysplasie intracanalaire. La subdivision en 3 grades est remplacée par 2
grades : PIN de bas grade correspondant à la dysplasie
intra canalaire de grade 1, et PIN de haut grade regroupant les dysplasie intracanalaires de grade 2 et 3.
Seules les PIN de haut grade doivent être signalées sur
les compte rendus histologiques des prélèvements
biopsiques. Les lésions de PIN sont considérées
comme des lésions prédisposantes du cancer, à la fois
du fait d’une corrélation importante entre la présence
de PIN et cancer, et du fait de l’observation fréquente
de cancer invasif naissant à partir de lésions de PIN
[14]. D’autres études ont montré, que les lésions de
PIN de haut grade et le cancer invasif partagent plusieurs caractéristiques histopathologiques, morphométriques et génétiques communes qui sont décrites de
façon détaillées dans un autre article [16].
Conséquences du diagnostic de lésions de PIN
L’importance clinique de la mise en évidence de
lésions de PIN isolées sur des biopsies prostatiques est
basée sur le risque élevé de cancer invasif associé dans
la glande prostatique, le plus souvent à proximité des
lésions de PIN. Ce risque est d’autant plus élevé que la
lésion est de haut grade, que la suspicion clinique (toucher rectal anormal) ou biologique (PSA) et que l’âge
sont élevés. La présence de foyer de PIN de haut grade,
associé à un carcinome prostatique, serait un facteur
d'agressivité clinique [13].
Incidence et prévalence des lésions de PIN
Séries autopsiques : Les séries autopsiques montrent
que, comme pour le cancer invasif, la prévalence des
lésions de PIN augmente avec l’âge. 70% des lésions
de PIN de haut grade sont associées à un cancer invasif [21]. Ces constatations font émettre l’hypothèse que
les lésions de PIN, observées dès la troisième décade,
précédent de 10 ans les lésions de cancer. Ces lésions
ne semblent pas être différentes en cas de cancer sporadique, familial ou héréditaire.
Séries biopsiques : L’incidence de découverte de PIN
sur les biopsies varie de 0,7 à 19% en fonction de la
population étudiée (population générale versus population urologique) et des grades retenus [16]. Dans une
série de 330 biopsies de l’American Cancer Society
National Prostate Detection Project le taux des PIN
était de 5.2% contre 15.8% pour les cancers [15]. LEE
a retrouvé sur 256 lésions hypoéchogènes biopsiées 27
cas de PIN (10,5%) et 103 cas de cancer (40,2%). Dans
cette même étude il a montré que l’âge moyen de survenue des PIN était de 5 ans inférieur à celui du cancer
(65 versus 70 ans) [11]; Dans les séries de biopsies de
la Mayo Clinique la fréquence des PIN de haut grade
est de 16.5% (3). Dans l’étude de WILLS [24], 439
biopsies en sextant, à l’aiguille 18 Gauge, ont été
revues et le diagnostic de PIN de haut grade était
retrouvé dans 5,5% des cas. Les autres diagnostics
étaient : lésion bénignes 48%, atypie 5% et cancer
invasif 41,5%. Une étude récente de l’ERS PC
(European Randomized study of Screening for Prostate
Cancer) a montré un taux de 2,7% de PIN de bas grade
et 3,4% de PIN de haut grade associées à un adénocarcinome prostatique, sur les biopsies effectuées dans
une population standard de 1824 hommes soumis à une
campagne de dépistage du cancer de la prostate, basée
sur une augmentation du taux des PSA [7]. Dans cette
même étude il existait dans 0,7% des cas des foyers de
PIN de haut grade isolés.
Séries de résection trans-urétrale: Les lésions de PIN
prédominant dans la zone périphérique, l’incidence des
lésions isolées de PIN sur matériel de résection prostatique varie de 2,3% à 4,2% [16].La découverte de PIN
sur des prélèvements de résection trans-urétrale doit
être signalée et doit obliger le pathologiste à inclure en
totalité les copeaux de résection à la recherche d’un
cancer associé.
Résultats de nouvelles biopsies en cas de lésions isolées de PIN de haut grade sur des biopsies
Quel que soit le degré de suspicion clinique ou bi ologique, la fréquence de la mise en évidence d’un
cancer i nvasif associé varie de 28 à 100% des cas
pour les lésions de PIN de haut grade, (Tableau 1) et
de 0 à 40% des cas pour les lésions de PIN de bas
grade. P our D AVIDSON [5], la probabilité de trouver
sur une deuxième biopsi e un cancer l orsque une PIN
de haut grade est mise en évidence est de 35% comparée au 13% pour l es patients n’ayant pas eu de
PIN. Dans la série de l’ERSPC la pratique de nouvelles biopsies, 6 mois après le diagnostic de PIN de
haut grade isolée, n’a pas permis de retrouver de
foyer de carcinome [7]. Chez un patient la pratique
de biopsies répétées a permis de retrouver des
lésions de PIN de haut grade.
La stratégie des biopsies prostatiques a été évaluée. Le
cancer est mis en évidence avec la même fréquence en
cas de biopsies dirigées sur le site des lésions de PIN et
en cas de biopsies systématisées. Dans 60 à 90% des
cas, le cancer est mis en évidence du même côté que la
lésion de PIN de haut grade [9, 18] et dans 60% des cas
dans le site même où la biopsie avait montré une lésion
de PIN [10]. Dans la série de K AMOI [9], la fréquence
de la mise en évidence d’un cancer invasif était de 22%
1268
Arnauld Villers et Vincent Molinié, Progrès en Urologie (2000), 10, 1267-1270
Tableau 1. Fréquence de cancer diagnostiqué sur de nou velles biopsies en cas de lésions de PIN de haut grade isolée
sur une première série de biopsies.
Conclusion : modalités d’une nouvelle série de biopsies en cas de lésion isolée de PIN de haut grade sur
une première série de biopsies
Série
PIN de haut grade isolée
n (%)
Brawer [4]
10/10 (100)
Weinstein [23]
10/19 (53)
Aboseif [1]
19/24 (53)
Davidson [5]
35/100 (35)
Ellis [6]
5/5 (100)
Shepherd [20]
26/45 (58)
Raviv [18]
23/48 (48)
Langer [10]
13/48 (27)
Hoedmaeker [7]
0/7 (0)
L’identification du diagnostic de PIN de haut grade ne
doit pas entraîner de décision thérapeutique. Il n’est
pas nécessaire de refaire un dosage du PSA. Une nouvelle série de biopsie est recommandée dans les trois
mois. La stratégie optimale du choix du site des nouvelles biopsies n’est pas définie. En cas de première
série de biopsies en sextant, une nouvelle série de biopsies est recommandée, associant des biopsies dirigées
sur le site où il existait des lésions de PIN (3 biopsies
au niveau du site de PIN, 2 biopsies adjacentes au site)
à des biopsies systématisées du même côté [9]. En cas
de première série de biopsies non systématisées, une
nouvelle série de biopsie systématisées est recommandée.
Kamoi [9]
10/45 (22)
PIN : néoplasie intra-épithéliale prostatique.
REFERENCES
(10/45), et en moyenne 8,2 ponctions ont été faites avec
dans 82% des biopsies en sextant. Des biopsies dirigées
uniquement sur le site de PIN n’aurait permis de diagnostiquer que 4 des 10 cancers [9]. Dans 2 à 26% des
cas, des lésions de PIN de haut grade sont mises en évidence de façon isolée [20]. Pour les lésions de PIN de
bas grade, le taux de cancer détecté après de nouvelles
biopsies varie de 0 à 19%.
1. ABOSEIF S., SHINOHARA K., WEIDNER N., NARAYAN P.,
CAROLL P.R. The significance of prostatic intraepithelial neoplasia. Br. J. Urol., 1995, 76 : 355-359.
2. BOSTWICK D.G., BRAWER M.K. Prostatic intra-epithelial neoplasia and early invasion in prostate. Cancer, 1987, 59:788-794.
3. BOSTWICK D.G., QIAN J., FRANKEL K. The incidence of high
grade prostatic intraepithelial neoplasia in needle biopsies. J. Urol.,
1995, 154: 1791-1794.
4. BRAWER M.K., BIGLER S.A., SOHLBERG O.E., NAGLE M.D.,
LANGE P.H. Significance of prostatic intraepithelial neoplasia on
prostate needle biopsy. Urology, 1991, 38: 103-108.
Les lésions de PIN isolées en cas d’anomalies du toucher rectal, ou de l’échostructure à l’échographie, sont
rares car ces lésions ne modifient pas le stroma et ne
s’accompagnent pas d’une augmentation de la densité
des glandes [4].
5. DAVIDSON D., BOSTWICK D.G., QIAN J., WOLLAN P., OESTERLING J.E., RUDDERS R.A., et al. Prostatic intraepithelial neoplasia is a risk factor for adenocarcinoma : Predictive accuracy in
needle biopsies. J. Urol., 1995, 154: 1295-1299.
En cas de toucher rectal anormal, la fréquence de cancer invasif sur une nouvelle séri e de biopsi e est dans
une série de 100% [4]. La corrélation entre une anomalie du toucher rectal ou de l’échographie et la
détection d’un cancer invasif sur une nouvelle série
de biopsie n’a pas été confirmée [9]. Il n’a pas été
montré d’augmentation du taux du PSA en présence
de lésions i solées de PIN, et les taux suspects de PSA
situés entre 4 et 10 ng/ml, associés à des l ésions de
PIN de haut grade sont plutôt liés à la présence occulte d’un cancer associé [19]. Dans une série Z LOTTA
[25] a montré une incidence de 43% en cas de PSA
supérieur à 10 ng/ml, et de 11% en cas de PSA entre
4 et 10 ng/ml. Ces résultats n’ont pas été confirmés
par d’autres études [9].
6. ELLIS W.J., BRAWER M.K. Repeat prostate needle biopsy. Who
needs it? J. Urol., 1995, 153: 1496-1499.
7. HOEDEMAEKER R., KRANSE R., RIETBERGEN J., BOEKEN
KRUGER A., SCHÖDER F., VAN DER KWAST T. , et al.
Evaluation of prostate needle biopsy in a population-based screening
study. ? The impact of borderline lesions. Cancer, 1999, 85: 145-52.
8. KEETCH D.W., HUMPHREY P., STAHL D., SMITH D.S., CATALONA W.J. Morphometric analysis and clinical followup of isolated
prostatic intraepithelial neoplasia in needle biopsy of the prostate. J.
Urol., 1995, 154: 347-351.
9. KAMOI K., TRONCOSO P., BABAIAN R.J. : Strategy for repeat
biopsy in patients with high-grade prostatic intraepithelial neoplasia.
J. Urol., 2000, 163: 819-823.
Il est admis qu’un traitement à visée curative du type de
ceux utilisés pour un cancer invasif localisé ne peut être
envisagé en cas de diagnostic isolé de lésions de PIN de
haut grade. En effet dans 43 à 72% des cas aucun cancer invasif n’est associé, comme cela a été montré sur
les séries autopsiques [8, 23].
10. LANGER J.E., ROVNER E.S., COLEMAN B.G., YIN D., ARGER
P.H., MALKOWICZ S.B., et al. Strategy for repeat biopsy of
patients with prostatic intraepithelial neoplasia detected by prostate
needle biopsy. J. Urol., 1996, 155: 228-231.
11. LEE F., TORP-PEDERSEN S.T., CARROLL J.T., SIDERS D.B.,
CHRISTENSEN-DAY C., MITCHELL A.E. Use of transrectal
ultrasound and prostate-specific antigen in diagnosis of prostatic
intraepithelial neoplasia. Urology, 1989, 34 (suppl): 4.
1269
Arnauld Villers et Vincent Molinié, Progrès en Urologie (2000), 10, 1267-1270
12. McNEAL J.E., VILLERS A., REDWINE E.A, FREIHA F.S., STAMEY T.A. Microcarcinoma in the prostate : its association with
duct-acinar dysplasia. Hum. Pathol., 1991, 22 : 644-652.
24. WILLS M.L., HAMPER U.M., PARTIN A.W., EPSTEIN J.I.
Incidence of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia in sextant
needle biopsy specimens. Urology, 1997, 49: 367-373.
13. McNEAL J., YEMOTO C. Spread of adenocarcinoma within prostatic ducts and acini : morphologic and clinical correlation. Am. J.
Surg. Pathol., 1996, 20: 802-814.
25. ZLOTTA A.R., RAVIV G., SCHULMAN C.C. Clinical prognostic
criteria for later diagnosis of prostatic carcinoma in patients with
initial isolated prostatic intraepithelial neoplasia. Eur. Urol., 1996,
30: 249-255.
14. McNEAL J.E., BOSTWICK D.G. Intraductal dysplasia : a premalignant lesion of the prostate. Human Pathol., 1986, 17 : 64-71.
15. METLIN C., LEE F., DRAGO J., MURPHY J.P. The American
Cancer Society National Prostate Cancer detection Project. Findings
on the detection of early prostate cancer in 2.425 men. Cancer, 1991,
67: 2949-2958.
16. MOLINIE V, VILLERS A. Indications et stratégies de nouvelles
biopsies après diagnostic de Néoplasie Intra-épithéliale Prostatique
(PIN) ou de lésions douteuses sur des biopsies prostatiques. Soumis
à Annales de pathologie.
17. PACELLI A., BOSTWICK D.G., : Clinical significance of highgrade prostatic intraepithelial neoplasia in transurethral resection
specimens. Urology, 1997, 50: 355-359.
18. RAVIV G., JANSSEN T., ZLOTTA A., DESCAMPS F., VERHEST
A., SCHULMAN C. Prostatic intraepithelial neoplasia : influence of
clinical and pathological data on detection of prostate cancer. J.
Urol., 1996, 156: 1050-1054.
19. RONNETT B.M., CARMICHAEL M.J., CARTER H.B., EPSTEIN
J.I. Does high grade prostatic intraepithelial neoplasia result in ele vated serum prostate specific antigen levels? J. Urol., 1993, 150: 386.
20. SHEPHERD D., KEETCH D.W., HUMPHREY P.A., SMITH D.S.,
STAHL D. Repeat biopsy strategy in men with isolated prostatic
intraepithelial neoplasia on prostate needle biopsy. J. Urol., 1996,
156: 460-463.
____________________
SUMMARY
Indication and strategy for further biopsies following the
diagnosis of Prostatic Intraepithelial Neoplasia.
Prostatic Intraepithelial Neoplasia (PIN) lesions are characte rized by proliferation of the epithelial cells lining prostatic ducts
and acini. Only high grade PIN lesions (grades 2 and 3) should
be reported on biopsy histology reports. The authors present a
review of the literature.
The clinical importance of demonstration of isolated PIN
lesions on prostatic biopsies is based on the high risk of asso ciated invasive cancer present in the prostatic gland in 22% to
100% of cases, usually adjacent to the zone presenting PIN
lesions. This risk increases as the grade of the PIN lesion
increases, when there is a clinical (abnormal digital rectal exa mination) or laboratory suspicion (elevation PSA > 10 ng/ml),
or in elderly patients.
22. VILLERS A., McNEAL J.E., FREIHA F.S., STAMEY T.A. Multiple
cancers in the Prostate : Morphologic Features of Clinically recogni zed versus Incidental Tumors. Cancer, 1992, 70: 2313-2318.
Identification of a high grade PIN does not require any imme diate treatment decision. PSA assays do not need to be repeated.
A new series of biopsies is recommended after three months.
The optimal strategy for the choice of the new biopsy sites has
not been defined. In the case of a first series of sextant biopsies,
a new series of biopsies is recommended, combining biopsies
directed towards the site of PIN lesions (3 biopsies in the site of
PIN lesions, 2 biopsies adjacent to this site) and systematized
biopsies of the same side. In the case of a first series of non-sys tematized biopsies, a new series of systematized biopsies is
recommended.
23. WEINSTEIN M.H., EPSTEIN J.I. Significance of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia on needle biopsy. Hum. Path., 1993,
24: 624-629.
Key words : Prostate neoplasms, biopsy, prostatic intraepithe lial neoplasia.
21. TRONCOSO P., BABAIAN R.J., RO J .Y. , GRIGNON D.J.,
ESCHENBACH A.C., AYALA A.G. Prostatic intraepithelial neoplasia and invasive prostatic adenocarcinoma in cystoprostatectomy
specimens. Urology, 1989, suppl., 34 : 52-55.
____________________
1270