Protocol for Fitness to Work Evaluations

Health Canada
Santé Canada
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Procédure de l’évaluation de santé au travail
(incluant les évaluations de l’aptitude au travail et de l'aptitude à apprendre une deuxième langue officielle)
CONSENTEMENT À SE SOUMETTRE À UNE ÉVALUATION DE
L’APTITUDE À APPRENDRE UNE DEUXIÈME LANGUE OFFICIELLE
nom de l'employé(e)
Je, soussigné(e), ________________________, consens par la présente à me soumettre à une évaluation de l'aptitude à
apprendre une deuxième langue officielle (E.A.A.D.L.O.), qui sera effectuée par le personnel médical de la Direction des
mesures d'urgence et de la santé au travail (DMUST) de Santé Canada. L’évaluation sert à déterminer mon aptitude à
apprendre une deuxième langue officielle. Les raisons qui ont mené à une demande d’évaluation me concernant m’ont été
expliquées en détail par _________________________________, qui me les a également communiquées par écrit.
nom / ministère
J’autorise le ministère qui m’emploie à communiquer au personnel médical de la DMUST qui procède à l’évaluation une
description détaillée de la nature de ses préoccupations au sujet de mon aptitude à apprendre une deuxième langue
officielle, et je comprends que je recevrai une copie de ce document écrit aux fins de référence avant mon évaluation
médicale. J’ai lu la trousse d’information sur l'E.A.A.D.L.O. Je sais que, aux termes de la Loi sur la protection des
renseignements personnels, le ministère qui m’emploie, y compris le service des ressources humaines, ne communiquera au
médecin de la DMUST que les renseignements qui ont un lien direct avec ma situation ainsi que décrit dans la
recommandation écrite et qui sont nécessaires à l’évaluation me concernant.
J’accepte que la DMUST fasse parvenir au ministère qui m’emploie, ainsi qu'à la Commission de la fonction publique du
Canada qui a mandaté cette évaluation, un compte rendu de l'E.A.A.D.L.O., qui contiendra une description de mes aptitudes
à apprendre une deuxième langue officielle et qui, s'il y a lieu, inclura les limites fonctionnelles qui pourraient résulter de
troubles médicaux (physiques et mentaux) relevés dans l’évaluation. La DMUST ne divulguera aucun renseignement médical
au ministère qui m’emploie.
L’information recueillie par la DMUST sera consignée dans mon dossier médical de santé au travail, à Santé Canada, et sera
ajoutée aux autres renseignements que contient ce dossier médical. Le personnel médical de la DMUST peut se référer à ce
dossier si je dois me soumettre à une autre évaluation de la santé au travail.
La DMUST recueille ces renseignements dans le cadre du Programme de santé des fonctionnaires fédéraux du Conseil du
Trésor. Il s’agit de renseignements personnels qui seront traités conformément aux dispositions de la Loi sur l’accès à
l’information et de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les dossiers seront conservés dans des banques de
données régionales PCE 701 (Dossiers médicaux de la santé au travail), PCE 702 (Comité médical consultatif - Santé des
fonctionnaires fédéraux) ou PCE 703 (Dossiers des unités de soins), et je peux en demander une copie au bureau ou à la
clinique de la DMUST conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels.
J’ai lu l’information susmentionnée ou on me l’a expliquée et je comprends la nature de l’E.A.A.D.L.O. et la façon dont on
peut se servir des renseignements personnels recueillis par la DMUST. J'ai eu la possibilité de demander l'avis d'une personne
indépendante ou de mon syndicat. J’atteste avoir donné mon consentement de plein gré, sachant que je peux le retirer en
tout temps. Dans le cas où je ne consentirais pas à subir l’E.A.A.D.L.O., j’autorise la DMUST à en informer le ministère qui
m’emploie.
Sauf s’il y a eu rétraction de ma part, le consentement à l’évaluation et à l’interprétation convenu expirera le :
_________________________________.
DATE DE PÉREMPTION YYYY MM JJ
signature de l'employé(e)
signature du témoin
DATE YYYY MM JJ
nom du témoin
DATE YYYY MM DD