Krav Maga Montpellier

FICHE D’INSCRIPTION EKMP34
Renseignements (Veuillez écrire en majuscule et de façon lisible)
Nom
Prénom
Date de naissance
…………………………………………………………………………………………………………………
Adresse...…………………………………………………………………………………………………….…
Ville…………………………………………Code Postal ……………………………………………………
Tél. Portable………………..……………..……… Email……………………………………………….……
Profession : ……………………………………………………………………………………………………
Nouvel Adhérent
Oui
Non
Ancien club Krav-Maga : ……………………………..
Ceinture : …….......................................
Tenue (Entourez la taille correspondante)
T-Shirt : S / M / L / XL / XXL
Pantalon : 160 / 170 / 180 / 190 / 200
Cotisation (Entourez la case correspondante à votre choix)
Inclus dans la cotisation : Licence FEKM + Assurance + Passeport Sportif
Cotisation sans tenue
Cotisation avec tenue
Montpellier (1 cours)
205€
240€
Prades le Lez (2 cours)
255€
290€
Prades + Montpellier (3 cours)
290€
310€
La tenue de Krav Maga est obligatoire.
Le paiement de 100 euros en liquide doit s’effectuer à l’inscription associé à deux chèques au plus
encaissables le 15 des deux mois suivants. Les chèques doivent être à l’ordre de « EKMP34 »
Pièces à Fournir :
- 1 certificat médical avec la mention « APTE A LA PRATIQUE DU KRAV-MAGA »
- 1 autorisation parentale pour les mineurs.
- Votre passeport FEKM (réservé aux anciens)
Tout dossier doit être remis complet dans une enveloppe vierge afin de pouvoir participer aux cours.
Je m’engage sur l’honneur de respecter le règlement intérieur de l’Ecole de Krav Maga Montpelier Prades 34 ainsi
que la charte du Krav-Maga dont j’ai pris connaissance.
Le
www.montpellierkrav-maga.fr
Signature
à