L`homéopathie au chevet de L`homéopathie au chevet de

D O S S I E R
E D I T O R I A L
Témoignage
Les deux thématiques traitées dans ce
numéro (le dossier sur l’homéopathie et
une revue de littérature sur l’alitement
prolongé) sont très différentes. Alors, je
donnerai une petite pensée sur chacune.
Personnellement, je ne suis pas une
adepte de l’homéopathie: même si ma
fille souffre d’une maladie atopique
(eczéma, allergies et autres),
je n’ai jamais été attirée par
les homéopathes. Mais j’ai
bien aimé l’article d’Anne
Burkhalter, qui est sagefemme et homéopathe formée, car il donne un image
sérieuse de l’homéopathie.
Elle dit: «L’homéopathie
n’est pas une pratique de recettes à appliquer, mais demande d’abord
une observation fine des femmes.» Il me
semblait bien que l’homéopathie s’occupait de l’être humain entier et qu’une
anamnèse approfondie devait être la
base de la prise en charge d’une personne.
Alors, je ne suis pas très convaincue
quand une femme enceinte entre en salle
d’accouchement avec le petit flacon de
granulés qu’elle vient d’acheter en pharmacie, dans le but de faciliter son accouchement, sans jamais avoir vu une sagefemme formée en homéopathie ou un
médecin homéopathe. Dans ce cas, si cela
marche vraiment, c’est pour moi l’effet
placebo. Ou alors, de toute façon, cette
femme aurait bien accouché... Je suis
également contre une sage-femme sans
formation en homéopathie qui distribuerait des granulés à une femme en travail.
En revanche, si une sage-femme formée
suit une femme pendant sa grossesse et
son accouchement; si, la connaissant
bien, elle lui administre des médicaments
homéopathiques adaptés, cela me semble
une façon sérieuse d’utiliser l’homéopathie en lien avec la maternité.
Le mémoire de fin d’études sur la question de l’alitement m’a fait plaisir parce
que cette problématique me fait réfléchir
depuis longtemps déjà. Ayant travaillé un
certain temps au service prénatal, j’ai un
doute profond concernant le «lit strict».
L’alitement pendant des semaines a vraiment des conséquences désastreuses
pour la future mère sur le plan physique
et psychique. La «gymnastique» qu’elle
doit faire pour une toilette au lit, ou pour
utiliser le vase, m’a souvent semblé dépourvue de sens. Une douche par jour et
l’utilisation des WC nécessitent nettement
moins d’efforts physiques... J’espère que
des obstétriciens concernés vont lire ce
travail et que cela les fera réfléchir sur ce
qui n’est souvent plus qu’une habitude.
L’homéopathie au
Alors, bonne lecture et encore une bonne
année 2006!
Barbara Jeanrichard
24
Hebamme.ch
1/2006 Sage-femme.ch
La sage-femme formée a la possibilité de prodiguer des soins de
qualité grâce à un art permettant une prise en charge globale de la femme. En dehors d’une formation sérieuse, la pratique professionnelle de
l’homéopathie restera cependant de l’ordre de l’anecdote ou sera
vouée à l’échec.
I L y a 20 ans déjà, confrontée à la douleur par la formation et une expérience donnée
des parturientes que j’accompagnais à do- par l’expérience de terrain: les compémicile à travers la Veveyse, une question tences en homéopathie se gagnent au fil du
s’imposait: comment aider et soulager ces temps selon ces deux axes, formation – exfemmes qui se confiaient à moi? L’allopa- périence.
Pour exemple, avec l’homéopathie, la
thie et son cortège de solutions médicamenteuses: exclu! D’une part, ces femmes sage-femme découvre que lorsqu’elle obm’avaient appelée pour que je leur offre un serve une femme en cours de travail avec
autre type de prestations. D’autre part, un besoin d’aller à selle accompagné de
mon choix professionnel, la pratique indé- vomissements, elle prescrit de la noix de
pendante, était résolument tourné vers la vomique en dose homéopathique et lui perphysiologie. Alors, vers quoi m’orienter? met d’accoucher rapidement, alors que
cette même substance en dose
Massage, acupressure, lombopondérale provoque des vomisthérapie et réflexologie, écoute et
sements incoercibles associés à
relation d’aide, bien sûr: comme
un besoin incontrôlable d’exochacune, j’étais sensibilisée et
nérer.
«initée».
C’est ainsi qu’en 1790, grâce
Et si l’homéopathie était une
aux mêmes types de constats de
solution parmi les autres? J’ai
la part du Dr Hahnemann, naistâtonné, puis me suis intégrée à
sait l’homéopathie: Homéo =
la première volée de médecins se
semblable et Pathos = maladie.
formant au GREHEM [1] en 1986, Anne Burkhalter:
pour suivre la formation pendant sage-femme formée à L’expérience lui montra que
l’ESRHU (Ecole suisse
trois ans. Mes premières expé- romande l’homéopathie plus la dose était diluée, plus elriences furent inégales: quelques uniciste), enseignante à le avait d’effets sur ses patients:
d’où l’un des principes de l’hosuccès encourageant, des partu- Espace Compétences.
méopathie, les dosages infinitérientes passant de 3 cm à dilatation complète en un quart d’heure; et puis simaux; quant à la dynamisation, elle nous
des échecs ou si peu d’amélioration, suivis vient d’une autre observation: chez les
de découragement face à une connaissan- patients rentrant à cheval et portant leur
ce si complexe! Les années d’études, en- remède en poche, il observait des effets
couragées par des cours organisés de ma- meilleurs. Ce sont là, décrits très brièvenière plus ciblée sur les besoins en situa- ment, les trois principes fondamentaux de
l’homéopathie: la similitude, le dosage infitions obstétricales m’ont davantage aidée.
nitésimal et la dynamisation [2].
Pour qu’un remède ait l’effet escompté, il
Autre chose que des recettes
doit correspondre le plus exactement posLes professionnelles que nous sommes sible à la patiente. Dans ce sens, l’homéodoivent se rendre à l’évidence: l’homéopa- pathie uniciste veut qu’un seul et unique
thie n’est pas une pratique de recettes à ap- remède corresponde et couvre l’ensemble
pliquer, mais demande d’abord une obser- du tableau clinique de la personne pour
vation fine des femmes: de leurs symp- un moment précis. Toutefois, les homéotômes, de leur comportement, de leurs hu- pathes pluralistes peuvent prescrire simulmeurs. Entre autres: prescrire le bon tanément, comme les allopathes, plusieurs
remède nécessite de connaître les prin- remèdes pour le même patient.
Les «mauvaises langues» disent que
cipes de l’homéopathie et les nombreux remèdes de la matière médicale. La pratique l’homéopathie est sans danger, puisqu’elle
de l’homéopathie suppose un savoir acquis n’a qu’un effet placebo... Pourtant, l’expé-
chevet de la sage-femme
rience nous a montré qu’un remède pris de
manière répétée peut conduire, chez le
patient, à créer une pathogénésie [3].
Différentes études répertoriées dans des
banques de données scientifiquement reconnues [4] ont été enregistrées, les unes
posant la question de l’effet placebo de
l’homéopathie, les autres ne montrant pas
d’effet statistiquement significatif en faveur
de l’homéopathie: les résultats ne permettent pas d’affirmer un effet nul de l’homéopathie! En effet, au vu des principes de
l’homéopathie «un remède pour une personne dans une situation particulière», il
est difficile d’étudier l’homéopathie à travers le filtre méthodologique des RCTs [5],
par exemple.
Par ailleurs, un effet placebo devrait être
assimilé à un effet positif! A l’heure actuelle,
il semble encore difficile de faire rejoindre
la rigueur des principes de base de l’homéopathie avec celle des épidémiologistes.
Laissons donc ce débat aux chercheurs et
aux homéopathes pour nous attarder sur
les bénéfices de l’homéopathie en obstétrique et en néonatologie, dans le cadre de
notre pratique de sage-femme!
Bénéfices dans la pratique
de sage-femme
Tenant compte des limites de notre exercice que sont les risques obstétricaux – infection urinaire aiguë, menace d’accouchement prématuré, par exemple – et néonataux – syndrome de détresse respiratoire,
ictère hémolytique ou infectieux, par
exemple – nous avons la possibilité de prodiguer des soins de qualité grâce à un art
nous permettant une prise en charge globale de la femme.
En effet, si, avec l’allopathie, nous traitons des symptômes spécifiques, des problèmes ou des maladies, avec l’homéopathie, l’ensemble des éléments anamnestiques, observés et décrits par la femme est
d’importance pour découvrir le remède lui
correspondant. Même, et surtout les symptômes bizarres tels que rêves ou pensées
issues de l’imagination dont nous n’avons
habituellement que faire dans une pratique
classique, sont riches pour la prescription.
Quel étonnement chez les femmes qui découvrent enfin que leur parole devient légitime dans sa totalité!
Au fil de ma pratique de sage-femme, j’ai
appris ainsi la valeur de l’homéopathie tant
dans les situations prénatales, que durant
la parturition ou la période postnatale,
pour le bien de la mère ou celui du nouveau-né.
L’homéopathie s’acquerrant au cours
d’un processus d’apprentissage long, il me
paraît difficile dans le cadre d’un article
dans «Sage-femme.ch» de donner des
exemples parlant et concrets, sinon que les
situations telles les nausées – vomissements, les désirs – aversions, les douleurs
Si, après un traitement
d’une durée appropriée,
la personne ne ressent
aucune amélioration, c’est
que le remède choisi
n’était pas adapté. Il faut
en «individualiser» un
autre: il s’agit de mieux
écouter et de faire attention à tout ce que la personne exprime (récits,
plaintes, rêves). Photo: Serolab
de l’enfantement, la rigidité d’un col, les
problèmes d’allaitement ou de digestion
du nouveau-né sont autant de situations
nous donnant l’occasion de pratiquer
l’homéopathie. A condition bien sûr de
la connaître, aussi bien que la physiopathologie, et d’avoir conscience de ses
limites.
Depuis quelques années, la formation
proposée par l’ESRHU [6] est ouverte
aux sages-femmes: elle reconnaît la
pratique de l’homéopathie par les
sages-femmes dans le cadre de leur
pratique spécifique. En dehors d’une
formation sérieuse, la pratique professionnelle de l’homéopathie me semble
de l’ordre de l’anecdote ou vouée au
découragement, faute de réussites relevantes ou encore peu aidantes, faute
d’éléments de construction d’un savoir
professionnel.
Encore quelques recettes circulentelles dans nos rangs «pour préparer la
naissance» dit-on?! Des «trucs» touchant aussi l’allaitement se retrouvent
dans certaines trousses de collègues ou
dans quelques poches... Soyons attentives là à ce que j’ai pu rapidement
exposer plus haut concernant soit l’inefficacité de cette pratique, soit le risque
de pathogénésie!
Que faire en attendant de se former?
Le travail en réseau prend à ce propos
aussi tout son sens: travailler avec un
médecin homéopathe ou avec une collègue formée peut aider à progresser.
Tissez donc votre réseau! Ou mieux
encore, pour que l’homéopathie devienne un remède efficace au chevet [7] de
la sage-femme, pour le bénéfice de la
santé de la mère et de son enfant, il existe un excellent remède, chères Collègues: formez-vous!
c
Actualité
The Lancet perd son
Dans son édition du 27 août 2005, The Lancet a publié une méta-analyse du Professeur Egger de l’Institut de Médecine Sociale et Préventive (IMSP) de l’Université de Berne portant sur 110 études en double aveugle en homéopathie comparées
avec 110 études en médecine conventionnelle [1]. Les effets bénéfiques observés
au cours des traitements homéopathiques ne seraient que des effets «placebo».
U N E vingtaine de réactions et analyses
critiques rédigées par des chercheurs de
renom ont été adressées au Lancet dans les
15 jours qui ont suivi la publication. Pas
une seule d’entre elles n’a été publiée à ce
jour. Cette absence d’objectivité dans le débat scientifique surprend, d’autant plus
qu’elle émane d’un journal très en vue
dans le monde médical. C’est la raison
pour laquelle une clarification des faits
s’impose.
La méta-analyse d’Egger, Shang et al.
prétend ne pas avoir pu démontrer d’effet
spécifique de l’homéopathie dans l’échantillonnage des travaux en double aveugle
analysés. Mais à la lecture attentive de cette publication, l’on est surpris de constater
qu’en fait l’homéopathie montre un effet
positif, tout comme l’allopathie, dans 102
des petites et moyennes études analysées;
ce n’est que dans un échantillon sélectif de
8 (huit!) grandes études, qui d’ailleurs manquent totalement de représentativité et de
validité en homéopathie, que M. Egger démontre un effet moindre que seulement les
6 études allopathiques comparées. C’est
l’extrapolation des résultats de ces 8 études
qui amène les auteurs de la publication du
Lancet à leur conclusion que les effets bénéfiques observés au cours des traitements
homéopathiques seraient «compatibles
avec l’hypothèse du placebo».
• Cette conclusion d’Egger/Shang est en
flagrante opposition avec les résultats du
«Health Technology Assessement» sur
l’homéopathie élaboré dans le cadre des
recherches PEK en Suisse ces dernières années et qui va être publié prochainement.
• Cette conclusion contredit totalement
l’expérience de milliers de médecins homéopathes à travers le monde.
• Cette conclusion est de surplus en totale
opposition avec les résultats de 20 des 22
méta-analyses et revues systématiques
publiées sur les recherches cliniques en
homéopathie (cf. ci-après).
Références
[1] Groupe romand d’étude en homéopathie et
en médecine chinoise, actuellement ESRHU,
Ecole suisse romande d’homéopathie uniciste.
[2] Nguyen Tan Hon, Dr J., Nowak, Dr J.P.:
Homéopratique. Enfin! L’homéopathie vraiment pratique. Paris. Editions Octale Sarl,
collections Comprendre et utiliser les médecines douces. 1988.
[3] Pathogénésie: apparition de symptômes
propres au remède, déclenchés par le remède.
[4] Cochrane Library: Medline, voir aussi article
paru dans The Lancet.
[5] RCTs: Randomised Controlled: Tests ou essais contrôlés et randomisés.
[6] 2 ans de formation en cours d’emploi, renseignements: Dr P. Robert, 27, ch. de la
Culturaz, 1095 Lutry, 021/791 39 46, esrhu.
[email protected]
[7] Choffat, Dr F.: L’homéopathie au chevet de la
médecine? Essai pour un nouveau débat.
Paris. Les Editions du Cerf. 1992.
26
Hebamme.ch
1/2006 Sage-femme.ch
Le semblable guérit le semblable: une substance qui provoque un groupe de symptômes
chez une personne en bonne santé peut guérir une personne malade qui manifeste le
même groupe de symptômes. C’est la loi de similitude.
Photo: Yann Geoffray, Serolab
objectivité
Mais tous ces éléments n’ont pas empêché
les éditorialistes du Lancet de reprendre
avec fracas les conclusions de cette étude
en annonçant la «fin de l’homéopathie» [2].
Plus moralisateur que scientifique, le Lancet cherche à enterrer une discussion dérangeante sur une méthode thérapeutique
qui a montré des résultats évidents, mais
dont la preuve finale de l’efficacité n’est pas
encore définitivement apportée aux yeux
du courant académique majoritaire de nos
jours.
Analyse critique de l’étude
ISPM d’Egger/Shang
• Cette étude manque de transparence et
de reproductibilité. Les travaux sur lesquels sont basées les conclusions de cette
étude ne sont pas référencés.
• La sélection des études est biaisée au départ et toutes les études n’ont pas été
prises en compte. Il existe entre 300–400
travaux en double aveugle publiés évaluant les effets des traitements homéopathiques. Les 110 études retenues par
Egger ne représentent donc de loin pas la
«quasi-totalité des études», comme il
l’écrit, mais un échantillonnage non représentatif de ces dernières, violant ainsi
les règles et les standards de la Cochrane
Collaboration.
• Environ 3/4 des 110 travaux homéopathiques examinés montrent des résultats
positifs, tout comme plusieurs grandes
revues et méta-analyses publiées durant
ces dernières années (pour n’en mentionner que les plus importantes: [3–9]).
En aucune façon, M. Egger ne discute ni
ne mentionne ce fait troublant.
• Seules huit études (7% [!]) sur les 110
évaluées sont à la base des conclusions
des auteurs. Les 93% restantes ont été
sous-pondérées, en raison de leur taille et
de leur «faible validité interne».
• La validité interne (c.-à-d. la qualité méthodologique d’une étude) des travaux
analysés est le seul critère retenu pour
leur sélection tandis que la validité externe (= la représentativité d’une étude dans
la pratique de la thérapie analysée) a été
totalement négligée; seuls 18 travaux sur
110 concernent l’homéopathie classique.
C’est dire que les études analysées ne
reflètent en aucune manière l’homéopathie, telle qu’elle est concrètement pratiquée dans les cabinets dans le cadre de la
médecine de premier recours et telle
qu’elle a été évaluée par le PEK.
La dilution d’un remède peut en potentialiser les effets curatifs: plus il est dilué, plus le
remède sera puissant. C’est le procédé des hautes dilutions.
Photo: Serolab
• Toutes ces critiques fondamentales qui
privent l’étude de l’ISPM de toute crédibilité étaient connues depuis deux ans par
ses auteurs, et par M. Egger tout particulièrement. Ils ont tout simplement refusé
d’en tenir compte, ne serait-ce qu’au niveau de la discussion de leurs résultats.
L’on se demande où est l’objectivité scientifique?
Rappelons que cette méta-analyse faisait
partie du Programme d’évaluation des médecines complémentaires PEK qui investiguait l’homéopathie classique (uniciste) en
Suisse. Une discussion contradictoire de
cette «étude ISPM» a eu lieu entre M. Egger
et les experts de la Société suisse des médecins homéopathes en date du 3 juin 2004
déjà. Une prise de position critique est publiée, à côté d’autres documents, sur Internet [10].
Le débat scientifique sur l’homéopathie
reste donc ouvert, n’en déplaise à certains.
Il est surprenant de constater que l’objecti-
vité et la rigueur scientifique du Lancet
n’ont pas incité les responsables de ce journal à comparer ces résultats contradictoires et à en discuter les tenants et aboutissants. Ceci d’autant plus qu’en même
temps que l’étude de l’ISPM, le Lancet a
reçu une demande de publication d’un
autre travail de recherche émanant de la
même Université de Berne, démontrant
clairement dans un setting en double
aveugle l’efficacité de l’homéopathie dans
le traitement d’enfants hyperactifs [11].
Où est la discussion?
Comment se fait-il que ces résultats
contradictoires n’aient pas nourri la discussion académique, mais aient simplement été passés sous silence par les éditeurs tout autant que par les auteurs? Où
reste la crédibilité de la recherche scientifique? Qu’est devenue la fiabilité du Lancet? Le but recherché, est-il de faire taire
Hebamme.ch
Sage-femme.ch
1/2006
27
F O C U S
des voix dissonantes, alors que la recherche fondamentale continue à lever
– timidement, il est vrai, mais par petits
pas tout de même [12,13] – le voile sur
l’effet de ces mystérieuses dilutions
ultra-moléculaires au mécanisme d’action inconnu? Dans sa recherche d’objectivité, la science est peut-être bien
conseillée de se rappeler la phrase de
Claude Bernard, père de notre médecine
expérimentale: «Quand le fait que l’on
rencontre ne s’accorde pas avec une
théorie régnante, il faut accepter le fait
et abandonner la théorie.»
c
En prénatal
Le lit strict est-il
Suivant la formation des médecins ou des sages-femmes et suivant les
lieux de leur expérience professionnelle, c’est tantôt l’alitement strict
imposé, tantôt l’incitation au repos qui est prescrit. D’où l’hypothèse
formulée par Francesca Codeluppi et Agnes Szabo: L’alitement prolongé
Dr Bruno Ferroni, président de la Société
suisse des médecins homéopathes.
pour une femme avec une menace d’accouchement prématuré et/ou une
Article initialement paru dans le Bulletin des
médecins suisses, 2005; 86: n. 44, 2463–4.
rupture des membranes n’est pas toujours justifié et il a des répercussions négatives sur la femme et sur son entourage.
Références
[1 ] Shang A., Huwiler-Müntener K., Nartey L.,
et al.: Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of
placebo-controlled trials of homoeopathy
and allopathy. Lancet 2005; 366:726–32.
[2] Editorial: Lancet 2005; 366:690.
[3] Kleijnen J., et al.: Clinical trials of homoeopathy. BMJ 1991; 302: 316–23.
[4] Boissel J.: Critical Literature Review on the
effectiveness of Homeopathy: Overview
over data from homeopathic medicine
trials. ln: Commission of the European communities (ed.). Homeopathic Medicine Research Group. Brussels: Commission of the
European communities; 1996. p. 196–210.
[5] Linde K., et al.: Are the effects of homeopathy all placebo effects? A meta-analysis of
randomised, placebo controlled trials. Lancet 1997; 350: 834–43.
[6] Cucherat M., et al.: Evidence of clinical efficacy of homeopathy. A meta-analysis of
clinical trials. HMRAG Homeopathie Medicines Research Advisory Group. Eur J Clin
Pharmacol 2000; 56:27–33.
[7] Wein C.: Qualitätsaspekt klinischer Studien
zur Homöopathie. Essen: KVC; 2002.
[8] Mathie R.T.: The research evidence base for
homeopathy: a fresh assessment of the literature. Homeopathy 2003; 92(2):84–91.
[9] Dean M.: Out of step with the Lancet homeopathy meta-analysis: more objections
than objectivity? J Alternative Complementary Med 1998; 4(4):389–98.
10] Stellungnahme des Schweizerischen Vereins homöopathischer Ärztinnen und Ärzte
SVHA zur Homöopathiestudie des Instituts
für Sozial- und Präventivmedizin ISPM
Bern («Egger-Studie1). Bern: SSMH; 2005.
www.ssmh.ch.
[11] Frei H, et al.: Homeopathic treatment of
children with attention deficit hyperactive
disorder: a randomised, double blind,
placebo controlled crossover trial. http://
dx.doi.org/10.1007/sO0431-005-1735-7.27.
7.2005.
[12] Rey L.: Thermoluminesence of ultra-high
dilutions of lithium chloride and sodium
chloride. Physica A 2003; 323:67–74.
[13] Suess W., et al.: Mechanism of the transfer
of the «therapeutically active ingredient»
(TAI) from a homeopathic liquid dilution to
a solid substance. ln: Abstracts of the 60th
Congress of the Liga Medicorum Homeopathica internationalis, Berlin 2005. AHZ
2005; 250:37 ([email protected])
28
Hebamme.ch
1/2006 Sage-femme.ch
Compte rendu par
Josianne Bodart Senn
C’est le vécu des femmes longuement
alitées qui a attiré l’attention de Francesca Codeluppi et Agnes Szabo durant
leurs stages. «Vous ne pouvez pas
imaginer à quel point c’est dégradant
d’aller à selle sur un vase, derrière un
rideau. Je me sens vraiment mal, mal,
mal», dit une femme qui a rompu la
poche des eaux à 30 semaines et un
jour. Une autre triche souvent: elle se
lève pour prendre une douche rapide,
même si elle se sent coupable. Elle est
anxieuse et insomniaque, elle croit «devenir folle».
Les auteures ont d’abord procédé à
une revue de littérature (études et articles), puis en ont tiré un document
écrit qu’elles ont envoyé à six professionnels avant de venir les interviewer.
Leurs réactions à la revue de littérature
ont été présentées et commentées dans
leur travail de recherche (voir encadré).
C’est toutefois la revue de la littérature
qui va retenir notre attention dans cet
article.
Revue de la littérature
Une menace d’accouchement prématuré (MAP) se définit par des contractions utérines persistantes (> 3 CU/
heure) associées avec un changement
au niveau du col (raccourcissement, dilatation ou changement de position, par
exemple d’une position postérieure à
une position centrée) ayant lieu avant
37 SA (Goulet, 2001). La rupture prématurée des membranes en association
avec des contractions utérines est à
évaluer en considérant la durée et la
présence – ou non – d’une infection.
La prise en charge d’une MAP a deux
buts fondamentaux: d’une part, la pose
de diagnostics rapides pour assurer un
traitement efficace et, d’autre part, la
prévention de la réapparition des
symptômes.
Les traitements les plus courants
sont:
• l’hydratation intraveineuse qui inhibe
la sécrétion de l’ADH (cette intervention est controversée et elle n’est pas
utilisée au CHUV);
• la surveillance de l’activité utérine
avec un CTG ou selon le ressenti de la
femme;
• l’évaluation du changement au niveau
du col avec une échographie ou le toucher vaginal si les membranes sont intactes;
• l’administration d’agents tocolytiques
et de sédatifs et le repos au lit (Goulet,
2001).
Le repos au lit est le traitement le plus
souvent recommandé dans la phase aiguë d’une MAP afin d’augmenter la perfusion sanguine au niveau de l’utérus et
pour diminuer l’activité utérine. Mais,
dans certains centres hospitaliers, le repos au lit strict après cette phase aiguë
initiale continue d’être exigé pendant
des semaines en association avec les
autres traitements mentionnés auparavant. Ce traitement très courant est
fondé sur des études empiriques qui ont
démontré qu’une activité trop dure ou
trop contraignante pendant la grossesse peut amener un travail prématuré
(Sosa, 2005).
L’efficacité du traitement d’une MAP
dépend du diagnostic précoce de cette
menace, du degré de changement au
niveau cervical et de la présence – ou
non – de la poche des eaux au moment
justifié?
de l’initiation du traitement. Le succès
de ce traitement se manifeste par l’arrêt des contractions, par le moment de
l’accouchement entre 36 à 37 SA (plutôt > 37 SA) et par le poids du bébé qui
atteint au moins 2500 g (Goulet, 2001).
Une revue récente de Cochrane
concernant le traitement de la MAP par
la prescription du repos au lit permet
d’affirmer qu’il «n’y a pas de preuve qui
soutient ou contredit l’utilisation de
l’alitement comme traitement adéquat
pour prévenir un accouchement prématuré.» (Sosa, 2005). L’équipe Enkin
(2000) souligne que l’efficacité de
l’alitement prénatal pour prévenir un
accouchement prématuré n’a pas été
démontrée. Cette affirmation, par
contre, se réfère plutôt aux grossesses
multiples.
Effets néfastes
Par ailleurs, de nombreuses études
ont montré les effets néfastes de l’alitement prolongé. Les impacts néfastes
sur la femme et sur sa famille ainsi que
l’augmentation du coût médical pour la
société, devraient amener les cliniciens
à reconsidérer chaque situation avant
de prescrire de façon routinière l’alitement strict. Selon cette revue de Cochrane (Sosa, 2005) les bénéfices et les
risques de ce traitement si facilement
prescrit devraient être réévalués.
Les effets néfastes physiques de l’alitement sont:
• une augmentation d’incidence de
thromboses veineuses (Kovacevich,
2000);
• une atrophie musculaire (Maloni,
2002);
• d’autres symptômes et problèmes au
niveau musculo-squelettique et cardiovasculaire associés à la baisse
d’exercices (Maloni, 1993);
• une perte de densité osseuse (Promislow, 2004);
• une perte de poids maternel (Maloni,
1993) qui pourrait augmenter le
risque de croissance chez le fœtus
(Maloni, 2004) bien que ce lien ne soit
pas prouvé par une étude randomisée;
• une altération générale dans le fonctionnement de tous les organes (Fort-
«Ne pas pouvoir se lever pour aller aux toilettes ou pour prendre une douche... Quel
manque d’intimité! Moi, en tant que femme, je ne pourrais pas faire face...», précise une
sage-femme hospitalière.
Photos: JBS
Hebamme.ch
Sage-femme.ch
1/2006
29
«Les femmes doivent apprendre à se réapproprier leur grossesse après la phase aiguë.
Il faut les encourager à connaître les risques et les conséquences de certains actes», souligne une sage-femme indépendante.
ney, 1996), en particulier par un ralentissement du péristaltisme intestinal qui aura comme effet la constipation et par une augmentation d’incidence d’infection urinaire: les auteures
n’ont cependant pas trouvé d’études
démontrant ces effets mais on sait
que la constipation et l’infection urinaire peuvent amener des contractions;
• un risque de thrombose veineuse profonde: les femmes enceintes sont 5 fois
plus nombreuses à en souffrir; un alitement de plus de trois semaines n’est toutefois justifié que dans les cas où il y a
d’autres facteurs de risque (Carr, 1997).
Maloni et ses collègues (2005) discutent les effets néfastes psycho physiologiques de l’alitement:
• un ralentissement des «vagues» vues
sur un électroencéphalogramme
(EEG) – en anglais, «a slowing down
of EEG waves» – qui se traduit par une
altération au niveau cognitif, affectif
et perceptif (difficulté à se concentrer
pendant une activité intellectuelle
comme la lecture);
• un ralentissement au niveau cérébral
en ce qui concerne l’analyse d’informations (en anglais «dulling of cortical process»).
30
Hebamme.ch
1/2006 Sage-femme.ch
Dans cette même étude, Maloni et ses
collègues décrivent les effets néfastes
psychosociaux de l’alitement. Plusieurs
autres études ont aussi examiné le vécu
des femmes pour lesquelles un alitement strict avait été prescrit pour une
MAP ainsi que le vécu de leur partenaire
et de leur famille. En dehors du stress
déjà associé au risque de perdre leur
bébé, les femmes ont exprimé divers
sentiments: peur, manque de contrôle,
sentiment d’impuissance, colère, hostilité, anxiété, tension, nervosité, fatigue,
épuisement, sommeil perturbé, dépression, confusion, solitude.
Se sentir «emprisonnée»
Les femmes expriment aussi des sentiments d’ambivalence et de culpabilité
concernant leur grossesse (Schroeder,
1996). Dans cette même étude l’auteur
décrit des difficultés d’ordre familial et
économique résultant de l’expérience
d’alitement. La stimulation sensorielle,
motrice et sociale étant réduite et l’environnement restant toujours le même
(Maloni, 1998), survient une «solitude»
sensorielle qui amène l’ennui (Loos,
1989) et la dépression.
L’étude de Maloni (2005) confirme la
présence de dépression sévère chez les
parturientes alitées pendant de longues
périodes (2 à 4 semaines), ce qui avait
déjà été démontré par de nombreuses
autres études réalisées dans le passé.
Comparées aux femmes alitées partiellement (pouvant aller aux toilettes), les
femmes complètement alitées (lit strict)
avaient plus fréquemment des symptômes dépressifs – en anglais «Dysphoria» (Maloni, 2002). L’étude de Maloni
(2005) conclut que ces symptômes de dépression sont mouvants, qu’ils changent
constamment, car ils sont liés à plusieurs
facteurs incluant le risque réel et perçu
de l’accouchement prématuré ainsi que
la durée ou le type de traitement préventif (incluant l’alitement). Les interventions doivent donc être adaptées en
fonction de chaque femme et de chaque
situation. Elles doivent en outre être réévaluées périodiquement.
En règle générale, les femmes ont un
état dépressif plus intense dans la période qui suit immédiatement l’hospitalisation. Lorsque la grossesse approche
du terme (> 37 SA), le taux de mortalité
et de morbidité de l’enfant diminue et
les symptômes de dépression s’amoindrissent mais ils restent quand même
élevés, même après 4 semaines (Maloni, 2005). Certaines études (Dole, 2003;
Mackey, 2003) ont associé l’anxiété vécue en période prénatale avec la prévalence d’accouchements prématurés.
Les sages-femmes devraient travailler à diminuer cette anxiété pour
prolonger le temps de la grossesse. Si
l’alitement strict augmente l’intensité
de l’anxiété des femmes, les intervenants devraient s’interroger sur le bienfondé de ce traitement. Ces sentiments
négatifs ont aussi un impact sur l’issue
néonatale. La dépression, l’anxiété et
l’hostilité ont été corrélées avec des retards de croissance (Rondo, 2003;
Zimmer-Gembeck, 1996). Cependant,
d’autres études contradictoires n’ont
pas trouvé cette corrélation (Pryor,
2003). Les vécus négatifs pendant la
grossesse peuvent aussi avoir une influence néfaste durant le post-partum
(Maloni , 1993 et 2004).
Goulet (1999) affirme que le stress
associé à une hospitalisation prénatale
peut «influencer (négativement) le développement affectif (en anglais ‹emotional growth›) de la mère, sa capacité
d’assurer son rôle de mère et les dynamiques familiales». En se basant sur
d’autres études, il précise que le stress
excessif peut interférer avec l’adaptation à devenir parent (Goulet, 2001).
Le support perçu (et donné par le partenaire, la famille ou l’environnement
social et professionnel) ainsi que les
ressources de ces femmes aidaient à diminuer le stress (Heaman, 1998). Dans
une étude sur l’impact de l’alitement
prénatal sur la famille, Maloni (2001)
dit que le support social peut influencer
positivement le vécu des familles. Il est
donc important d’explorer les effets de
l’hospitalisation inattendus sur la femme, le couple et la famille. Une bonne
anamnèse peut aider les intervenants
«à planifier les interventions ou à maximiser le support disponible».
Le coût financier d’une hospitalisation prolongée (Allen, 1999); les coûts
d’ordre matériel et psychologique pour
la famille (Maloni, 2001) ainsi que le vécu spécifique des pères durant l’hospitalisation de leur partenaire (Maloni,
1997; May, 1994) doivent également
être considérés avant de prescrire l’alitement comme traitement à long terme
d’une MAP.
Alternatives
La revue dans Cochrane Collaboration (Sosa, 2005) promouvait l’intégration des femmes et du couple dans le
choix thérapeutique (en anglais «empowerment»): les intervenants devraient
discuter des risques et bénéfices de
l’alitement avec les femmes qui ont une
MAP et les laisser décider elles-mêmes
si elles veulent être alitées, combien de
fois et durant combien de temps. La pri-
se en charge à l’hôpital n’a pas démontré une amélioration dans l’issue périnatale chez les femmes avec une MAP.
Goulet (2001) propose un suivi à domicile, ce qui pourrait améliorer leur
vécu. Les soins à domicile ont pour objectif de donner un soutien et des soins
dans un environnement familier. Cette
ambiance pourrait être moins stressante et les soins moins coûteux. La prise
en charge à domicile miserait sur un
enseignement individualisé et sur un
soutien psychologique. Le but serait de
maximiser la capacité de chaque femme de participer à ses soins et d’apprendre à réagir rapidement et adéquatement si un problème survenait.
En pratique, la prise en charge à domicile implique un monitoring ambulatoire ou un monitoring à la maison avec
visite à domicile d’une professionnelle.
En Suisse, les sages-femmes indépendantes ou ayant plusieurs années de
pratique en unité prénatale peuvent
suivre les femmes à domicile.
La priorité doit alors être mise sur la
prévention: la femme devrait consulter
quand les signes d’alarmes apparaissent: soit 4 CU/heure pour plus d’une
heure de repos). Une permanence téléphonique (24 heures sur 24) devrait
être assurée ainsi que la collaboration
avec une équipe médicale.
c
«L’alitement en prénatal: un traitement toujours
justifié?» Mémoire présenté par Francesca
Codeluppi et Agnes Szabo à la Haute école cantonale vaudoise de la santé (Lausanne, 25 août
2005).
Entretiens
Commentaires de
six professionnels
Les auteures ont longuement discuté la revue de littérature avec six
professionnels, soit deux médecins
adjoints de la Maternité du CHUV,
deux sages-femmes hospitalières
travaillant au service prénatal du
CHUV et deux sages-femmes indépendantes. En résumé, elles retiennent que, dans les cas de menaces
d’accouchement prématuré, le lit
strict est rarement justifié. Après la
phase aiguë qui peut durer entre
deux et quatre jours, les femmes
doivent pouvoir se mobiliser au
moins pour aller aux toilettes et à la
douche. Dans les cas de rupture
prématurée des membranes, la plupart des professionnels considèrent
que le lit strict se justifie, même si
certains d’entre eux pensent que le
repos puisse être suffisant.
Références
Allen C. et al. (1999): Bed rest: a potentially
harmful treatment needing more careful evaluation. Lancet 1999; 354: 1229–33.
Carr M. H. et al. (1997): Prolonged bed rest during pregnancy: does the risk of deep vein
thrombosis warrant the use of routine heparin prophylaxis? Journal of maternal foetal
medicin 6(5): 264–267.
Dole N. et al. (2003): Maternal stress and preterm birth. American Journal of Epidemiology 157 (1): 14–24.
Enkin M. et al. (2000): A guide to effective care
in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford
university press.
Fortney, S. et al. (1996): The physiology of bed
rest. In: M.I. Fregley & C.M Blatteis (Eds),
Handbook of physiology. Vol. 2, pp. 889–939.
New York: Oxford University Press.
Gilbert W. M. et al. (2003): The cost of prematurity: quantification by gestational age and birth weight. Obstetrics and Gynecology; Sept.
102(3):488–92.
Goulet, C. (1999): Home Care Management versus Hospital Care Management For Preterm
Labour: A Randomised Clinical Trial. NHRDP
Project Number 6605-3881-301, National
Health Research and Development Program.
Goulet, C. et al. (2001): A controlled clinical trial
of home car management versus hospital care
management for preterm labour. International Journal of Nursing Studies 38: 259–69.
Goulet, C. et al. (2001): A randomized clinical
trial of care for women with preterm labour:
home management versus hospital management. CMAJ 2001 164(7): 985–91.
Gupton, A. et al. (1997): Bed rest from the
perspective of high-risk pregnant women.
JOGNN, 26 (4): 423–30.
Heaman, M. & Gupton, A. (1998): Perceptions of
bed rest by women with high-risk pregnancies: comparison between home and hospital. Birth 25(4) 252–58.
Kovacevich, G. et al. (2000): The prevalence of
thromboembolic events among women with
extended bed rest prescribed as part of the
treatment for premature labor or preterm
premature rupture of membranes. American
Journal of Obstetrics and Gynaecology 182
(5): 1089–92.
Loos, C.; Julius, L. (1989): The client’s view of
hospitalization during pregnancy. JOGNN,
18:52–56.
Maloni, J. A. et al. (1993): Physical and psychosocial side effects of antepartum hospital bed
rest. Nursing Research 42 (4):197–203.
Maloni, J. A. & Ponder, M. B. (1997): Fathers’ experience of their partners’ antepartum bed
rest. Image: Journal of Nursing Scholarship,
29: 183–88.
Maloni, J. A. (1998): Antepartum bed rest: Case
studies, research and nursing care. Washington, DC: Association of Women’s health, Obstetric and Neonatal Nursing.
Maloni, J. A., Bresinski-Tomasi & Johnson
(2001): Antepartum bed rest: Effect upon the
family. Journal of Obstetric, Gynaecology and
Neonatal Nursing (JOGNN) 30 (2): 165–73.
Maloni, J. A. et al. (2002): Dysphoria among
high-risk pregnant hospitalized women on
bed rest. A longitudinal study. Nursing Research, 51 (2): 92–99.
Maloni, J. A. et al. (2004): Antepartum bed rest:
Maternal weight change and infant birth
weight. Biological Research for Nursing Vol 5
(3): 177–86.
Maloni, J. A. et al. (2005): Measurement of
antepartum depressive symptoms during
high-risk pregnancy. Research in Nursing &
Health 28: 16–26.
Mackey, M. C. et al. (2000): Stress, preterm labour and birth outcome. Journal of Advanced
Nursing, 32(3): 666–74.
May, K. (1994): Impact of maternal activity restriction for preterm labor on the expectant father. JOGNN 23(3): 246–251.
Promislow, J. H. et al. (2004): Bed rest and other
determinants of bone loss during pregnancy.
American Journal of Obstetrics and Gynecology 161(3): 1077–83.
Pryor, J. E. et al. (2003): Stress and lack of social
support as risk factors for small-for-gestational-age birth. Acta Paediatrica 92(1): 62–64.
Rondo, P. H. et al.: Maternal psychological stress
and distress as predictors of low birth weight,
prematurity and intrauterine growth retardation. European Journal of Clinical Nutrition, 57(2): 266–72.
Schroeder, C. A. (1996): Women’s experience of
bed rest in high-risk pregnancy. Image: Journal of Nursing Scholarship, 28(3) 253–58.
Sosa, C. et al. (2005): The Cochrane Collaboration. Bed rest in singleton pregnancies for
preventing preterm birth (Review) The
Cochrane Database of Systematic Reviews,
Issue 4.
Zimmer-Gembeck, M. & Helfand M. (1996): Low
birth weight in a public prenatal care program: behavioural and psychosocial risk
factors and psychosocial intervention. Social
Sciences & Medicine 43, Issue 2, July 1996:
187–197.
Hebamme.ch
Sage-femme.ch
1/2006
31