ÉTUDE DE L`ASSOCIATION ENTRE TABAGISME PASSIF ET

Transcription

ÉCOLE NATIONALE VÉTÉRINAIRE D’ALFORT
Année 2011
ÉTUDE DE L'ASSOCIATION ENTRE
TABAGISME PASSIF ET PRÉSENCE DE
DERMATOSES D'ORIGINE ALLERGIQUE
CHEZ LE CHIEN
THÈSE
Pour le
DOCTORAT VÉTÉRINAIRE
Présentée et soutenue publiquement devant
LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE CRÉTEIL
le……………
par
Diane KA
Née le 3 mars 1986 à Paris 14ème
JURY
Président : Pr.
Professeur à la Faculté de Médecine de CRÉTEIL
Membres
Directeur : Geneviève Marignac
Maître de conférences à l’ENVA
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Maître de conférences à l’ENVA
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Mme GILBERT Caroline, Maître de conférences
* responsable d’unité
REMERCIEMENTS
Au Professeur
de la Faculté de Médecine de Créteil
qui nous fait l’honneur de présider notre jury de thèse.
Hommage respectueux.
À Madame MARIGNAC Geneviève
Maître de conférences à l'École Nationale Vétérinaire d’Alfort
qui a accepté de diriger ce travail
qu’elle veuille bien trouver ici l’expression de ma profonde gratitude
pour m’avoir aidé et conseillé tout au long de ce travail et pour m’avoir accueillie
aussi chaleureusement au sein du service de parasitologie.
Hommage respectueux et sincères remerciements.
À Monsieur DESQUILBET Loïc
qui a accepté d'être mon assesseur
qu’il veuille bien trouver ici l’expression de ma profonde gratitude
pour son aide précieuse, ses conseils et sa réactivité tout au long de ce travail.
À Monsieur PERROT Sebastien
qu’il veuille bien trouver ici l’expression de ma profonde gratitude
pour m’avoir aidée et conseillée tout au long de ce travail.
À Monsieur GARELIK Daniel
Médecin tabacologue à l’hôpital européen Georges Pompidou
qu’il veuille bien trouver ici l’expression de ma respectueuse gratitude
pour avoir été à l’initiative de ce travail et pour le temps qu’il y a consacré.
À Madame KIMURA Noriko
Docteur vétérinaire exerçant à Tokyo
qu’elle veuille bien trouver ici l’expression de ma profonde gratitude
pour son aide précieuse et sa bonne humeur tout au long de ce travail.
Je lui souhaite bonne chance pour l’avenir.
À Madame LE PODER Sophie
qu’elle veuille bien trouver ici l’expression de ma respectueuse gratitude
pour m’avoir autorisée à effectuer mon recrutement au sein des
consultations de vaccination.
À Madame CROSAZ Odile
Chargés de consultation
Monsieur JAMET Jean-François
Monsieur HUBERT Blaise, praticien hospitalier
qu’ils veuillent bien trouver ici l’expression de ma respectueuse gratitude
pour leur aide tout au long de ce travail.
À Monsieur FREYBURGER Ludovic
Maître de conférences à l'École Nationale Vétérinaire de Lyon
qu’il veuille bien trouver ici l’expression de ma respectueuse gratitude
pour avoir apporté son aide dans l’élaboration du protocole de l’étude.
À mon père,
Parce qu’il a toujours été là pour moi et que je lui en serais toujours reconnaissante.
Je lui dédie cette thèse.
À ma sœur,
Cette thèse ne contient pas de références à Doctor Who.
Sache cependant que je te dédie aussi cette thèse.
À mon frère,
À qui je dois ma culture cinématographique.
À Geoffroy,
Pour avoir toujours été à mes côtés et m’avoir soutenue durant toutes ces années.
Tu es génial.
Je t’aime.
À Capucine et Oriane,
Parce que vous êtes surement les meilleures amies que je n’ai jamais eues,
et pour tous les fous rires que l’on a eus ensemble.
Je vous adore.
À mes amies de classe prépa,
Catherine, Hélène, Charlotte, Laure, et les autres.
TABLE DES MATIÈRES
LISTE DES ABRÉVIATIONS………………………………………………………………..5
LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES……………………………………………………..7
IN T R OD UC T IO N … ……… ……… …… … ……… ……… …… … ……… ….… …. 9
PREMIÈRE PARTIE : ÉTUDE BIBLIOGRAPHIQUE ........................................................ 11
I. Le tabagisme passif………………………………………………………………………13
1. Histoire du tabagisme passif………………………………………………………...13
2. Données actuelles………………………………………………………………...14
3.Définitions………………………………………………………………………..14
4. Fumée de tabac ambiante ou seconhand smoke………………………………….15
a) Composition………………………………………………………………15
b) Diffusion dans l’environnement…………………………………………...19
c) Voies d’entrées dans l’organisme………………………………………….20
2. Le tabagisme tertiaire ou thirdhand smoke (THS)………………………………...21
a) Composition………………………………………………………………..21
b) Diffusion dans l’environnement…………………………………………...22
c) Voies d’entrées dans l’organisme………………………………………….23
II. Les dermatoses d’origine allergique chez le chien : difficultés diagnostiques, allergènes
impliqués et facteurs prédisposants…….…………………….………………………...….…25
1. Définitions…………………………………………………………………………....25
a) La dermatite atopique canine………………………………………………25
b) L’allergie alimentaire……………………………………………………...25
2. Diagnostic des DOA………………………………………………………………25
a) Diagnostic clinique………………………………………………………...25
b) Diagnostic différentiel…………………………………………………….28
c) Diagnostic étiologique……………………………………………………..29
d) Difficultés diagnostiques…………………………………………………..29
3. Etiopathogénie de la dermatite atopique canine…………………………………...30
a) Allergènes impliqués lors de dermatite atopique canine…………………..30
b) Pathogénie : anomalies de barrière………………………………………...30
4. Facteurs prédisposants……………………………………………………………..35
a) Races prédisposées……………………………………………………….35
a) Antécédents familiaux……………………………………………………36
b) Sexe………………………………………………………………………36
c) Âge à l’adoption………………………………………………………….36
d) Mode de vie………………………………………………………………36
III. Rôle du tabagisme passif dans les dermatoses d’origine allergique……………………..37
1. Chez l’homme……………………………………………………………………..37
2. Chez le chien………………………………………………………………………37
1
DEUXIÈME PARTIE: ÉTUDE PROSPECTIVE: RECHERCHE DE L’ASSOCIATION
ENTRE EXPOSITION AU TABAGISME PASSIF ET PRÉSENCE DE DOA CHEZ LE
CHIEN…………………………………………………………………………………….…39
I. Élaboration du protocole et du questionnaire……………………………………………...41
1. Protocole……………………………………………………………………………..41
a) Population étudiée………………………………………………………..41
b) Les dermatoses d’origine allergique……………………………………...42
c) L’exposition au tabagisme passif…………………………………………42
d) Mode de recrutement……………………………………………………..43
2. Questionnaire…………………………………………………………………………43
II. Enquête pilote……………………………………………………………………………..45
1. Matériel et méthodes…………………………………………………………………45
2. Résultats……………………………………………………………………………...46
3. Exploitation des résultats préliminaires………………………………………………46
III. Étude prospective………………………………………………………………………..47
1. Matériel et méthodes…………………………………………………………………47
a) Modalités de recrutement………………………………………………...47
b) Critères d’inclusion………………………………………………………47
c) Critères de non inclusion…………………………………………………47
d) Protocole diagnostic………………………………………………………48
e) Définition de l’exposition d’intérêt………………………………………49
f) Outils statistiques utilisés………………………………………………...50
IV. Résultats de l'enquête………………………………………………………………...…..50
1. Résultats bruts……………………………………………………………………….50
2. Quantification de l’association entre exposition au tabagisme passif et
présence de DOA……………………………………………………………………..52
V. Discussion………………………………………………………………………………..54
1. Discussion du matériel et méthode………………………………………………….54
a) Nombre de chiens recrutés………………………………………………54
b) Mode de recrutement……………………………………………………54
c) Erreur de classement sur les chiens atteints de DOA……………………55
d) Erreur de classement sur les chiens témoins……………………………..56
e) Erreur de classement sur l’évaluation des chiens exposés et non exposés.56
f) Présence de biais de classement dans l’association entre tabagisme
passif et la présence deDOA………………………………………….…..57
2. Discussion des résultats………………………………………………………………57
CONCLUSION………………………………………………………………………………61
BIBLIOGRAPHIE …………………………………………………………………………..63
2
ANNEXE…………………………………………………………………………………….71
Annexe 1: Consentement éclairé……………………………………………………………..71
Annexe 2: Questionnaire soumis aux propriétaires et feuille d’examen……………...……..73
Annexe 3: Article…………………………………………………………………………….77
3
4
LISTE DES ABRÉVIATIONS
AA: Allergie alimentaire
APE : Agence de protection de l’environnement
CHUVA : Centre hospitalier universitaire vétérinaire d’Alfort
Da: Dalton (unité de mesure)
DAC: Dermatite atopique canine
DOA.: Dermatose d’origine allergique
HONO: Acide nitreux
IC: Intervalle de confiance
IARC: Agence internationale de recherche contre le cancer
IgE: Immunoglobuline E
MET: Microscope électronique à transmission
NAC: Nouveaux animaux de compagnie
NAST: Nitrosamines spécifiques du tabac
OMS: Organisation mondiale de la santé
OR: Odds ratio
PRS: Particules respirables en suspension
SHS: Fumée de tabac ambiante (SHS pour secondhand smoke)
THS: Tabagisme tertiaire (THS pour Thirdhand smoke)
5
6
LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES
TABLEAUX
Tableau 1: Composition de la fumée de tabac dans le courant principal et le courant
secondaire et effets néfastes de ces composés [7]....................................................................18
Tableau 2: Critères de diagnostic de la DAC d’après Willemse (1986) [84]………………...26
Tableau 3: Critères de diagnostic de la DAC d’après Prélaud et al. (1998)
[64]……………………………………………………………………………………….…..27
Tableau 4: Critères de diagnostic de la DAC d’après Favrot et al. (2010) [19]……………...28
Tableau 5: Répartition des chiens selon leur sexe, leur âge, leur race, leur consultation
d’origine et comparaison entre les chiens témoins et les chiens atteints de DOA...................52
Tableau 6: Répartition du nombre de critères de Favrot selon l’exposition au tabagisme
passif parmi les 161 chiens inclus dans l’étude........................................................................52
Tableau 7: Association entre le degré d’exposition au tabagisme passif et la présence de
DOA………………………………………………………………………………………….53
Tableau 8: Correspondance entre degré d’exposition, consommation de tabac et surface de
l’habitat.....................................................................................................................................58
FIGURES
Figure 1: Les trois courants de la fumée de tabac……………………………………………16
Figure 2: Structure de l’épiderme…………………………………………………………….31
Figure 3: Couche cornée d’un chien sain après fixation (MET). Les lamelles de lipides
sont régulièrement disposées dans les espaces intercellulaires (carré blanc)...........................32
Figure 4: Couche cornée de la peau saine d’un chien atopique après fixation (MET). Le
dépôt de lamelles de lipides est fortement hétérogène et celles si sont absentes dans
certains espaces intercellulaires (carrés noirs).........................................................................32
Figure 5: Formation et migration de la filaggrine lors du processus final de différentiation
de l’épiderme. D’après Sandilands et al. (2009) [68]...............................................................33
Figure 6: Association ajustée entre le degré d’exposition au tabagisme passif et la présence
de DOA (OR [IC95%] ajustés sur l’âge, le sexe, et la race (prédisposée ou non)). La classe
de référence étant le degré 0, correspondant aux chiens non exposés au tabagisme
passif.........................................................................................................................................54
7
8
INTRODUCTION
Les dermatoses d’origine allergique (DOA) que sont la dermatite atopique canine (DAC) et
l’allergie alimentaire (AA) font partie des maladies les plus largement décrites en
dermatologie vétérinaire des carnivores domestiques. On soupçonne depuis longtemps qu’il
existe chez le chien des facteurs environnementaux qui joueraient un rôle dans l’apparition ou
l’aggravation des signes cliniques de dermatite atopique. L’augmentation du nombre de cas
de DAC constatée au cours de ces dernières décennies [22, 45], qui ne peut s’expliquer
entièrement par l’intervention de facteurs génétiques, est un argument en faveur de cette
hypothèse.
Chez l’homme, l’influence des facteurs environnementaux, dont l’exposition au tabagisme
passif, sur le développement de la dermatite atopique a fait l’objet de nombreuses études [5,
24, 25, 30, 38, 62, 76]. Bien que leurs résultats soient parfois contradictoires, le tabagisme
passif y est désigné comme un facteur de risque de développement de dermatite atopique,
notamment chez l’enfant [5, 25, 38].
Or, la dermatite atopique humaine et la DAC ont de nombreux points communs dont
l’épidémiologie, la pathogénie, la distribution et la nature des lésions, etc. [42, 43, 57]. On
peut donc penser que si le tabagisme passif est un facteur de risque d’apparition de DOA chez
l’homme, il peut l’être aussi chez le chien.
De plus, les chiens de compagnie vivent souvent en étroite proximité avec leurs propriétaires.
Cette proximité, cumulée avec leur faible gabarit et le fait que la plupart des personnes ne
s’interdisent pas de fumer en présence de leur chien, fait que les chiens de compagnie sont
particulièrement exposés au tabagisme passif et à ses possibles effets néfastes [46].
A la lumière de ces observations, et en l’absence d’études publiées sur l’association entre
présence de DOA et exposition au tabagisme passif chez le chien, nous avons décidé de
mener une étude prospective au sein des consultations de dermatologie et de vaccination du
Centre Hospitalier Universitaire Vétérinaire d’Alfort. Cette étude a pour but de rechercher
l’existence d’une telle association afin de permettre une meilleure gestion des cas de DAC et
de sensibiliser les propriétaires de chiens aux conséquences de leur mode de vie sur la santé
de leur animal.
Dans cette thèse sont présentés tout d’abord une synthèse des connaissances actuelles sur le
tabagisme passif, les DOA et les associations qui existent entre les deux. Par la suite, nous
décrivons l’étude prospective que nous avons menée et en présentons et discutons les
résultats.
9
10
PREMIÈRE PARTIE
ÉTUDE BIBLIOGRAPHIQUE
11
12
I. Le tabagisme passif
1. Histoire du tabagisme passif
Le tabac est une plante originaire d’Amérique du Sud dont les premières traces de culture
remonteraient vers 3000 à 5000 ans avant J-C. Il était utilisé à l’occasion d’évènements
sociaux et religieux au cours desquels il pouvait être prisé, fumé mais aussi mangé ou bu
après avoir été infusé. Le tabac était également cultivé à des fins médicales pour ces
propriétés analgésiques et antiseptiques.
Ce n’est qu’avec l’arrivée des premiers européens, lors de l’expédition menée par Christophe
Colomb en 1492, que l’usage du tabac se répand en Europe avec l’importation des premières
graines en Espagne et au Portugal. Après l’introduction du tabac à la cour d’Elisabeth I
d’Angleterre en 1586, la consommation de tabac, d’abord réprimée par les instances
religieuses comme l’inquisition espagnole, va devenir l’apanage des classes les plus aisées
(son coût étant prohibitif à l’époque). De là, le tabac va envahir le monde avec
l’établissement des premières colonies et, vers 1850, la mise sur le marché des premières
cigarettes. [48]
Deux variétés sont cultivées dans le monde : Nicotiana tabacum, qui est la variétée la plus
utilisée par l’industrie du tabac, et Nicotiana Rustica. Les premières inquiétudes quant au
caractère nocif du tabac remontent à son introduction en Europe. Jacques I, successeur
d’Elisabeth I, décrivait déjà en 1604 le tabagisme comme « une coutume nuisible pour le
cerveau » et « dangereuse pour les poumons ». Il fut d’ailleurs le premier à mettre en place
des taxes sur le tabac importé afin, selon lui, d’en limiter la consommation par ses sujets [48].
Il faudra cependant attendre le début du XXe siècle pour que l’on s’intéresse à nouveau aux
effets du tabac sur la santé humaine. Dans les années 20, l’incidence du nombre de cancers du
poumon dans les pays industrialisés explose [40]. En Angleterre et au Pays de Galles on
diagnostique, en 1947, 15 fois plus de cancers du poumon qu’en 1922 [16]. Des groupes
d’experts se forment alors sous l’impulsion conjointe des associations de cancérologues,
cardiologues et pneumologues et des services de la santé publique. En 1957, le chef du
service fédéral de la Santé publique des États-Unis (le Surgeon General), désigne le tabac
comme la principale cause d’augmentation du nombre de cancers du poumon sur la base des
études rétrospectives menées depuis les années 40 [82]. La même année, le British Medical
Research Council émet un rapport aux conclusions similaires [27]. La publication de ces
rapports constitue le point de départ de toutes les recherches menées par la suite sur les effets
néfastes de la consommation de tabac.
Les effets du tabagisme passif ne deviennent un enjeu de santé publique que des années plus
tard malgré le fait que l’hypothèse d’un lien entre l’inhalation de fumée de tabac ambiante et
la survenue d’un cancer du poumon ait été évoquée dès 1928 [70].
Dans les années 1970, plusieurs rapports du Surgeon General soulignent la nécessité
d’étudier l’impact du tabagisme sur les non-fumeurs involontairement exposés à la fumée de
tabac. Les effets du tabagisme passif sont encore peu connus et les études font état d’un
possible effet délétère des composants de la fumée sur la santé non-fumeurs souffrant déjà de
maladies cardiaques ou respiratoires chroniques.
En 1986, le Surgeon General publie un rapport faisant état de la présence de nicotine et
d’acroléine dans l’air ambiant ainsi que de cotininine dans les urines des non-fumeurs. Ces
molécules sont des marqueurs fiables de l’exposition au tabagisme passif et leur mesure a
permis de prouver qu’elles se trouvaient en quantité non négligeable dans les organismes des
personnes exposées à la fumée de tabac ambiante. Il y est également fait état de l’existence
13
d’une association entre l’exposition à la fumée de tabac ambiante et le risque de survenue de
maladies chroniques telles que les cancers du poumon, les maladies cardio-vasculaires, les
broncho-pneumonies, la toux chronique chez l’enfant, etc. [80]. En 1992, sur la base des
nombreuses études menées sur le lien entre tabagisme passif et cancer du poumon, l’Agence
de Protection de l’Environnement des Etats-Unis (A.P.E.) classe la fumée de tabac ambiante
comme cancérogène de groupe 1 (c'est-à-dire cancérigène pour l’homme). Les études
publiées par la suite, dont le rapport du Surgeon General de 2006 consacré au tabagisme
passif, ont confirmé le caractère hautement nocif du tabagisme passif et son implication dans
la survenue de maladies pulmonaires, cardiaques, de cancers O.R.L et vésicaux, etc. [81]. Son
implication dans les allergies chez l’enfant et l’adulte est aussi en cours d’investigation
comme nous le verrons par la suite.
2. Données actuelles
Le tabagisme passif est devenu, ces dernières années, un enjeu majeur de santé publique.
Dans le monde, on estime que 40% des enfants, 33% des hommes et 35% des femmes non
fumeurs sont exposés au tabagisme passif. Cette exposition a lieu majoritairement au sein de
l’habitation, sur le lieu de travail et dans les lieux publics fermés tels que les restaurants,
cafés et boîtes de nuit [53]. Afin de protéger la santé des non-fumeurs, près d’une vingtaine
de pays, dont la France, a mis en place des lois bannissant la cigarette des lieux publics et 60
autres pays sont ont initié des campagnes dans ce sens. Malgré les effets bénéfiques sur la
santé de la population constatés suite à la mise en place de ces lois anti-tabac, seule 7,4 % de
la population mondiale est à ce jour protégée contre les méfaits du tabagisme passif [58].
Selon l’O.M.S., le tabagisme passif aurait été responsable en 2004 de 603 000 décès
prématurés au niveau mondial ce qui correspond à 1% de toutes les causes de décès. Parmi
eux, les enfants, la catégorie la plus touchée par les maladies invalidantes liées au tabagisme
passif, représenteraient 28% des décès liés au tabagisme passif [54].
En dépit des recommandations répétées de l’O.M.S. et de l’accumulation des études prouvant
la nocivité du tabagisme passif, une étude a révélé que près de 80% des parents fumeurs
fument au sein de leur habitation et que la même proportion fume en présence de ces enfants
[86].
Bien qu’il n’existe pas de recensement à grande échelle du nombre d’animaux domestiques
exposés au tabagisme passif, on peut raisonnablement penser que si une telle proportion de
fumeurs expose leurs enfants au tabagisme passif, leur animal de compagnie vivra dans les
mêmes conditions.
Une étude menée au Michigan donne une idée du nombre d’animaux de compagnie (chiens et
chats) exposés quotidiennement au tabagisme passif. Vingt et un pourcents des propriétaires
d’animaux étaient fumeurs et 27% d’entre eux vivaient avec au moins un fumeur. Fumer à
l’intérieur du domicile était toléré dans 25% des foyers concernés par l’étude [46].
Si l’on se fie à ces résultats, l’exposition au tabagisme passif serait loin d’être marginale et
pourrait concerner des millions de chiens et chats sachant que la France comptait en 2010
près de 59 millions d’animaux de compagnie, dont plus de 7 millions de chiens [89].
3. Définition
On entend par « tabagisme passif », ou autre expression interchangeable telle que
« exposition à la fumée de tabac présente dans l’environnement » ou « inhalation involontaire
de fumée », l’inhalation involontaire d’un mélange de fumée émise directement par la
14
combustion de tabac et de fumée exhalée par les fumeurs. Cette substance est appelée
« secondhand smoke » (SHS) ou « fumée de tabac ambiante ».
Ce mélange contient de nombreux composés pharmacologiquement actifs, toxiques,
mutagènes ou cancérogènes, qui sont des irritants puissants [59].
À cette définition s’est ajoutée récemment l’exposition à ce que la communauté scientifique
appelle « thirdhand smoke » (THS) qui pourrait se traduire par « tabagisme
tertiaire » ou « tabagisme de troisième main ». Le tabagisme tertiaire est constitué par
l’ensemble des polluants issus de la fumée de tabac ambiante qui se déposent, persistent sur
les surfaces et dans la poussière, qui sont remis en suspension dans l’air ou qui réagissent
avec les autres composés de l’environnement pour participer à la formation d’autres
polluants. Ce sont ces substances qui sont responsables entre autre de l’odeur de « tabac
froid » et des décolorations (taches jaunâtres) observées dans les pièces où un fumeur a
séjourné. Cette forme de tabagisme passif, bien qu’évoquée dès les années 50 [88], n’a été
véritablement défini qu’en janvier 2009 avec la publication d’une étude, dans le journal
Pediatrics, cherchant à promouvoir l’interdiction de fumer à l’intérieur du domicile [85].
Depuis, le tabagisme tertiaire et les répercussions qu’il pourrait avoir sur la santé a fait et fait
encore l’objet d’études en ce moment.
Dans cette thèse, nous considérerons la fumée de tabac ambiante et le tabagisme tertiaire
comme deux modalités du tabagisme passif au sein de ce que l’on appelle un
microenvironnement. Un microenvironnement est un lieu où la concentration d’un polluant
donné (ici la fumée de tabac ambiante) ne varie pas ou peu pendant le temps durant lequel
l’individu est exposé à ce polluant. Les microenvironnements les plus courants pour le
tabagisme passif sont le domicile, le lieu de travail et les lieux publics fermés. En
l’occurrence, nous nous intéresserons au domicile du propriétaire du chien et à son véhicule
si le chien y est exposé au tabagisme passif. Pour mieux comprendre l’influence que peut
avoir l’exposition au tabagisme passif sur un individu, nous allons en décrire la composition,
le mode de diffusion et les voies d’entrées dans l’organisme. Nous prendrons pour modèle la
cigarette, qui est le mode de consommation le plus courant du tabac en France.
4. Fumée de tabac ambiante ou secondhand smoke
a) Composition
Une cigarette industrielle se compose d’un mélange de tabacs auquel sont ajoutés
différents additifs afin de diminuer le caractère âpre et irritant de la fumée et d’en
faciliter l’absorption par le fumeur. Les additifs les plus couramment utilisés sont
l’ammonium, des sucres et édulcorants, des arômes, du cacao et des extraits de fruits.
Ce mélange est entouré d’une feuille de papier et la plupart des cigarettes
actuellement sur le marché sont équipés en plus d’un filtre. Ces dernières années, des
colorants sont parfois rajoutés au filtre et/ou au papier de la cigarette afin d’attirer les
femmes et les jeunes consommateurs. Tous ces éléments sont à l’origine des
composés que l’on retrouve dans la fumée de tabac.
La combustion d’une cigarette entraîne la formation de trois courants distincts,
illustrés par la Figure 1.
15
Figure 1: Les trois courants de la fumée de tabac
-
Le courant principal ou « mainstream smoke » est la fumée inhalée par le
fumeur à chaque bouffée. Lorsque le fumeur aspire une bouffée, l’extrémité
incandescente de la cigarette atteint une température supérieure à 800°C ce qui
permet la combustion du tabac et la formation de plusieurs milliers de
composés chimiques sous forme de particules ou de gaz. La composition de ce
courant principal change au fur et à mesure du refroidissement de la fumée et
suite au passage dans les poumons. Certains composés sont piégés par les
voies pulmonaires tandis que d’autres réagissent entre eux pour former de
nouvelles molécules [7, 11, 20].
-
Le courant secondaire ou « sidestream smoke » est la fumée émise entre
chaque bouffée par l’extrémité incandescente de la cigarette. La température
(600°C) à y est alors inférieure à celle enregistrée lors des bouffées. La
combustion incomplète du tabac qui en résulte entraîne l’émission d’un
nombre plus important de composés que lors de la formation du courant
principal. En outre, certains composés sont présents à des quantités jusqu’à dix
fois plus élevées dans le courant secondaire que dans le courant primaire [7,
11, 20].
-
Le courant tertiaire est la fumée expirée par le fumeur entre chaque bouffée
c'est-à-dire la fumée du courant principal après qu’elle a été inspirée par le
fumeur puis rejetée. La composition qualitative de ce courant tertiaire est
sensiblement la même que celle du courant principal et certains auteurs
regroupent les deux entités dans le courant principal. [7]
Le mélange complexe formé par les courants de fumée secondaire et tertiaire et leur
transformation constitue la fumée de tabac ambiante. La majorité des constituants de
la fumée ambiante provient du courant secondaire. Ceci s’explique par le fait qu’une
plus grande quantité de tabac est consumée entre chaque bouffée.
Le courant tertiaire, quant à lui, contribue entre 15 et 43% de la phase particulaire et
de 1 à 13% de la phase gazeuse de la fumée de tabac ambiante [7].
16
Les courants principal et secondaire ont un grand nombre de constituants en commun
qui sont distribués entre les phases gazeuses et particulaires de la fumée. Près de 4700
composés chimiques ont été identifiés à ce jour dans la fumée de tabac nouvellement
formée. L’une des différences majeures entre ces deux types de fumée est la quantité
de chacun de leurs constituants. Nous avons déjà évoqué le fait que le courant
secondaire, principale source de la fumée de tabac ambiante, contient, de part son
processus de formation, des quantités plus importante de certains composés par
rapport aux quantités présentes dans la fumée du courant principal. Ces variations sont
illustrées ci-dessous dans le Tableau 1 qui liste une partie des composés communs aux
deux courants de fumées.
Certaines molécules, comme le dioxyde de carbone et les hydrocarbures aromatiques
polycycliques (carcinogènes notoires), peuvent être présentes à des taux dix fois plus
élevés dans le courant secondaire que dans le courant primaire.
17
Tableau 1: Composition de la fumée de tabac dans le courant principal et le courant
secondaire et effets néfastes de ces composés [7].
Composés
Phase gazeuse
Monoxyde de carbone
Dioxyde de carbone
Carbonyl sulfide
Benzène
Toluène
Formaldehyde
Acroleine
Acetone
Pyridine
3-Vinylpyridine
Cyanide d'hydrogène
Hydrazine
Ammonium
Methylamine
Oxides d'azote
N-Nitrosodimethylamine
N-Nitrosodiethylamine
N-Nitrosopyrrolidine
Acide formique
Methyl chloride
Phase particulaire
Goudrons
Nicotine
Phenol
Aniline
2-Toluidine
2-Naphthylamine
Benz[a]anthracene
Benzo[a]pyrene
Quinoléine
N’-Nitrosonronicotine
NNK
N-Nitrosodiethanolamine
Cadmium
Nickel
Polonium
Quantité dans le
SS/MS Ratio Effets cancérogènes Effets non cancérogènes
courant principal
12 - 23 mg
20 - 40 mg
18 - 42 µg
12 - 48 µg
100-200 µg
70-100 µg
60-100 µg
100-250 µg
16-40 µg
11-30 µg
400-500 µg
32 ng
50-130 µg
11,5-28 µg
100-600 µg
10-40 ng
ND-25 ng
6-30 ng
210-490 ng
150-600 µg
2.5 - 4.7
8 - 11
0.03 - 0.13
5 - 10
5.6 - 8.3
0.1 - ~50
8 - 15
2-5
6.5 - 20
20 - 40
0.1 - 0.25
3
40 - 170
4.2 - 6.4
4 - 10
20 - 100
< 40
6 - 30
1.4 - 1.6
1.7 - 3.3
15-40 mg
1-2,5 mg
60-140 µg
360 ng
160 ng
1,7 ng
20-70 ng
20-40 ng
0,5-2 µg
200-3000 ng
100-1000 ng
20-70 ng
100 ng
20-80 ng
0,04-0,1 pCi
1.3 - 1.9
2.6 - 3.3
1.6 - 3.0
30
19
30
2-4
2.5 - 3.5
8 - 11
0.5 - 3
1-4
1.2
7.2
13 - 30
1.0 - 4.0
Maux de tête, étourdissements
Oui
Oui
Suspect
Irritant, dépression du SNC
Nausées, dépression du SNC
Dépression du SNC
Irritant, crises d'asthmes
Irritant, œdème pulmonaire
Irritant, étourdissements
Suspect
Suspect
Dermatite, hépatotoxique
Suspect
Suspect
Suspect
Hépatotoxique
Dépression du SNC, fatigue
Oui
Suspect
Suspect
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Suspect
Suspect
Oui
Oui
Oui
Arrythmie cardiaque
Méthémoglobinémie
Dépression du SNC
Irritant, dermatite
Irritant, nausées, coma
Irritant, bronchite
Irritant, déficience immunitaire
Le rapport entre la teneur dans la fumée du courant secondaire et la teneur dans la
fumée du courant primaire peut être modifié entre autres par : l’espèce et la variété de
tabac fumée, le mode de conditionnement de ce tabac, la longueur de la cigarette, la
présence ou non d’un filtre. Ces variations sont avant tout le résultat d’un changement
de la composition et de la quantité de fumée du courant primaire émise, la formation
du courant secondaire étant peu affectée par ces différents facteurs. Par conséquent,
on pourra considérer que l’exposition au tabagisme passif dépend peu du type de
cigarettes fumées et nous nous baserons sur ce postulat pour notre enquête.
18
Parmi les constituants de la fumée de tabac ambiante, au moins 250 composés ont été
classés comme toxiques ou carcinogènes selon le rapport du Surgeon General publié
en 2006. Dans le Tableau 1, certains de ces constituants sont listés ainsi que leurs
effets sur la santé chez l’homme. On remarque qu’un grand nombre d’entre eux sont
irritants pour la peau, les yeux et le système respiratoire ce qui explique que le
tabagisme passif puisse être suspecté depuis longtemps de provoquer des réactions de
type allergique. On constate en outre que de nombreuses substances répertoriées ici
sont classées comme cancérogènes avérés ou suspectés d’être cancérogène pour
l’homme. La nocivité de ces composés explique pourquoi l’O.M.S. considère qu'il
n'existe pas de niveau d'exposition sans danger à la fumée secondaire [58].
Suite à la formation des courants primaires et secondaires, les constituants de la fumée
vont subir une série de changements chimiques et physiques que l’on appelle
« vieillissement » de la fumée de tabac ambiante. La composition de la fumée de tabac
ambiante est sensiblement différente de celle des fumées secondaires et primaires :
elle change constamment au fur et à mesure de sa dilution au sein d’un microenvironnement [11].
b) Diffusion dans l’environnement
La fumée de tabac ambiante est constituée de molécules présentes sous forme gazeuse
ou sous forme particulaire. Selon les caractéristiques de l’environnement, certaines de
ces molécules peuvent passer d'un état à l’autre au cours du vieillissement de la
fumée. La nicotine, par exemple, est présente presque exclusivement sous forme
particulaire au sein de la fumée primaire alors qu’elle est présente à 95% sous forme
gazeuse dans la fumée de tabac ambiante [7].
Les particules présentes dans la fumée de tabac ambiante sont généralement d’une
taille inférieure à 2,5 µm de diamètre. Au cours du vieillissement de la fumée de
tabac, elles peuvent subir plusieurs transformations qui vont influer sur leur taille et
leur durée de vie dans l’environnement.
-
La coagulation : elle se produit quand des particules de petite taille
s’agglomèrent pour former des particules de plus grande taille.
-
La croissance hygroscopique et l’évaporation : en présence d’un taux
d’humidité élevé, les particules peuvent augmenter en taille via le phénomène
de croissance hygroscopique (hydratation de particules sèches). Le phénomène
inverse peut se produire avec des particules qui diminuent en taille en se
déshydratant.
-
La dilution : c’est le phénomène le plus important lors du vieillissement de la
fumée car il conditionne en grande partie l’exposition des individus nonfumeurs. Lorsque la fumée de tabac ambiante se mélange avec l’air ambiant,
l’eau et les composés volatiles et semi-volatiles s’évaporent de la particule et
celle-ci diminue en taille.
-
La formation de particules : elle est possible grâce au phénomène de
coagulation ou suite à la condensation de vapeurs produites lors de la
combustion du tabac et de gouttelettes de composés déjà présents dans l’air
ambiant.
19
La durée de vie de la fumée de tabac ambiante dépend de sa vitesse de dilution dans
l’atmosphère et des conditions environnementales propre au micro-environnement
dans lequel le fumeur a consommé sa cigarette. Dans une étude menée dans une
chambre confinée, Morawska et al. (1997) [47] ont étudié les caractéristiques de la
fumée de tabac ambiante au cours du temps. Ils ont constaté qu’alors que la
concentration en particules de fumée de tabac ambiante diminuait, la taille des
particules augmentait, le diamètre médian d’une particule passant de 0,11 µm à 0,22
µm. Ces particules sont toujours présentes, au dessus de la quantité de base, 300
minutes après la formation initiale de fumée. La baisse de la concentration en
particules est due à la ventilation, le dépôt sur les murs et les surfaces planes, la
coagulation et l’évaporation des particules de fumée de tabac ambiante. Globalement,
le comportement de la fumée de tabac ambiante peut être assimilé à celui d’un
polluant atmosphérique au sein d’un espace clos ou semi-clos. La concentration d’un
polluant dans un espace donné dépend du volume de cet espace et du rythme auquel le
polluant est généré puis éliminé. Cette élimination peut se faire via la ventilation, le
renouvellement de l’air ambiant ou le dépôt et l’adsorption au niveau des surfaces
[60]. Un modèle de prédiction de la concentration d’un polluant, appelé « modèle de
conservation des masses », est utilisé depuis de nombreuses années dans la création de
modèles mathématiques complexes permettant d’évaluer l’exposition au tabagisme
passif au sein du domicile. Klepeis et Nazaroff (2006) [37] ont élaboré et appliqué un
de ces modèles à un environnement multi-compartimenté similaire à un appartement.
L’exposition à la fumée de tabac ambiante y était dépendante de la quantité de
cigarettes, du niveau d’émission pour chaque cigarette, du volume de l’espace
considéré, de l’échange air extérieur-air intérieur et de la perte due au dépôt des
particules.
C’est sur ce modèle que nous nous sommes basés pour évaluer l’exposition au
tabagisme passif des chiens vus au cours de notre enquête prospective.
c) Voies d’entrées dans l’organisme
Après sa formation et sa diffusion dans l’air ambiant, la fumée de tabac ambiante est
disponible dans l’environnement et peut entrer dans l’organisme par inhalation ou de
façon anecdotique par ingestion.
-
Inhalation : voie d’entrée majeur de la fumée de tabac ambiante dont on
rappelle que la quasi-totalité des constituants sont sous forme de gaz ou de
particules de moins de 2,5 µm de diamètre. Les composés présents sous forme
particulaire sont d’ailleurs classés dans les Particules Respirables en
Suspension (P.R.S.), particules pouvant atteindre les poumons de l’individu
qui les inhale.
Les enfants sont particulièrement exposés car : (1) leur fréquence respiratoire
est 3 à 8 fois plus élevée que celle des adultes, (2) leurs voies respiratoires sont
plus étroites ce qui augmente les phénomènes d’irritation par les composés
présents dans la fumée et (3) leur taille et leur poids réduits les rendent plus
sensibles aux polluants et notamment aux particules et gaz lourds. Des
caractéristiques physiques très semblables sont présentes chez les animaux de
compagnie. On peut donc supposer que ces derniers aient des sensibilités
comparables que les enfants aux méfaits des P.R.S./secondhand.
20
-
Ingestion : cette voie d’entrée a été évoquée lors d’expositions d’animaux de
laboratoire à de la fumée de tabac ambiante. Cependant, ces phénomènes,
autrefois décrit comme une conséquence de l’exposition à la fumée
secondaire, sont maintenant rattachables à l’exposition à la THS.
5. Le tabagisme tertiaire ou thirdhand smoke (THS)
Nous garderons dans ce paragraphe le terme de THS car il n’a pas encore de traduction
validée en français et qu’il évite la confusion entre courant tertiaire et tabagisme tertiaire.
a) Composition
La THS est, comme nous l’avons vu, un sujet d’étude récent. Sa composition reste
donc encore en partie inconnue du fait de la multiplicité des réactions chimiques
impliquées dans sa formation. On retrouve parmi ces constituants des composés
chimiques présents dans la fumée de tabac ambiante et des polluants formés
secondairement suite à leur interaction avec des composés présents dans
l’environnement.
Les constituants qui ont été identifiés à ce jour sont : la nicotine, l’acroléine, le 3éthylpyridine (3-EP), le phénol, les crésols, le naphtalène, le formaldéhyde, le
benzène, les toluènes et des nitrosamines spécifiques du tabac (NAST) [44, 79].
Une étude publiée en 2010 par Sleiman et al. [74] se penche sur le mécanisme de
formation des NAST présents dans la THS à l’intérieur des habitations et des
véhicules et le danger potentiel qu’ils représentent. Ils font partie des cancérogènes les
plus puissants et les plus actifs présents dans le tabac non consumé et la fumée de
tabac. Ils ont pour précurseur la nicotine qui est émise en grande quantité au moment
où une cigarette est fumée (de 7 à 8 mg par cigarette dans la fumée de tabac
ambiante). Cette nicotine se dépose ensuite sur les surfaces des meubles, les tapis, les
vêtements et la peau et réagit avec l’acide nitreux (HONO) pour former les NAST.
L’HONO présent à l’intérieur du domicile et du véhicule provient majoritairement des
appareils de chauffage à combustion, de la fumée de tabac et de la réaction chimique
entre le NO et le NO2 qui se produit sur les surfaces. Les concentrations en HONO
sont supérieures en milieu confiné par rapport à celles rencontrées en milieu extérieur.
Ceci s’explique en partie par la photosensibilité des N-nitrosamines qui se montrent
instables lorsqu’ils sont exposés à la lumière du jour.
A ce jour, les trois NAST majeurs présents dans la THS sont le 1-(N-methyl-Nnitrosamino)-1-(3-pyridinyl)-4-butanal) (NNA), le 4-(methylnitrosamino)-1-(3pyridinyl)-1-butanone (NNK), and le N-nitroso nornicotine (NNN). Le NNK et le
NNN sont classés dans les substances cancérogènes par l’Agence Internationale de
Recherche contre le Cancer (IARC). Le NNA, bien que ne faisant pas partie de cette
catégorie, semble posséder une activité mutagène similaire au NNK [32].
Une autre étude publiée en 2010 par Sleiman et al. [75] décrit la formation de
particules ultrafines (100 nm de diamètre) après la réaction entre des composés de la
fumée de tabac ambiante et l’ozone présent en intérieur. Une étude menée par
Becquemin et al. [1] rapportent également la présence de ces particules ultrafines
dans la THS notamment après mobilisation de la poussière présente sur les meubles et
21
les tissus d’ameublement d’une chambre type. Bien qu’on ne connaisse pas encore la
composition de ces particules, leur taille réduite permet leur resuspension dans
l’atmosphère et augmente leur disponibilité pour les individus qui y sont exposés, ce
qui les rend potentiellement dangereuses pour l’organisme.
b) Diffusion dans l’environnement
La THS est l’ensemble des polluants issus de la fumée de tabac ambiante qui suivent
la règle des 3 R : ils Restent sur les surfaces après que le tabac a été fumé, ils sont
Réémis dans l’air ambiant, ou Réagissent avec les oxydants et autres composants de
l’environnement pour former de nouveaux polluants.
Après s’être déposée sur les surfaces présentes dans les environs du fumeur (meubles,
tapis, vêtements, murs, etc.), la THS peut donc se retrouver dans l’air et les poussières
ou persister sur ces surfaces.
-
Réémission dans l’air ambiant
Les particules présentes dans les poussières et constituant la THS peuvent être
remises en suspension dans l’air ambiant suite à la ventilation de la pièce, à
l’époussetage des meubles, et à la mise en mouvement des vêtements, tapis et
tissus d’ameublements. Becquemin et al. [1] ont montré que la concentration
atmosphérique en particules enregistrée dans une pièce était multipliée par 100
lorsqu’ils effectuaient des manœuvres de « remises en suspension » (mise en
marche d’un ventilateur, secouage des vêtements, essuyage des surfaces…) un
jour après que 10 cigarettes ont été fumées dans cette même pièce. Cependant,
la concentration en polluants dans l’air ambiant, même après remises en
suspension des particules, est 100 fois inférieure à celle mesurée dans la fumée
de tabac ambiante.
-
Persistance dans l’environnement
Les constituants de la THS, peu volatiles, peuvent persister pendant de longues
périodes dans l’environnement après que le fumeur a quitté la pièce. La
nicotine, marqueur spécifique du tabac, est souvent utilisée comme témoin de
la présence et de la concentration de THS. Les tissus, comme le coton par
exemple, peuvent fixer la nicotine à des taux qui peuvent atteindre 100 mg/m2
[74].
Matt et al. [44] ont montré que des composés de la THS, tels que la nicotine,
pouvaient être retrouvés dans le salon et la chambre de maisons ayant
appartenu à des fumeurs jusqu’à 2 mois après que ceux-ci ont quitté et nettoyé
les lieux. Après le départ des fumeurs, les murs avaient été repeints et les tapis
et moquettes retirés dans de nombreuses maisons dans lesquelles ont été
réalisés les prélèvements.
Matt et al. [44] ont fait des observations similaires concernant la persistance de
la THS dans des véhicules d’occasion. En prélevant à l’aide d’un linge les
surfaces de l’intérieur d’un véhicule, ils ont retrouvé des traces de nicotine
dans les véhicules dans lesquels le conducteur ou ses passagers avaient fumé.
Le nettoyage et l’aération ne suffit donc pas à assainir un lieu dans lequel on a
fumé du tabac. Pour retirer la nicotine déposée sur une surface, il faudrait
utiliser des nettoyants acides (vinaigre par exemple) et non alcalins comme la
plupart des nettoyants actuels. La nicotine est par contre fortement ancrée dans
22
les tapis et moquettes et est quasiment impossible à éliminer une fois qu’elle
s’est déposée.
La ventilation, quant à elle, est efficace pour éliminer la fumée de tabac
ambiante mais a peu d’impact sur la teneur globale en THS dans un
environnement tel que le domicile ou la voiture [39].
La THS est donc une entité tenace qui est retrouvée dans tous les endroits où un
fumeur a consommé du tabac. Le fait qu’elle puisse être présente à la fois dans l’air, la
poussière et sur les surfaces multiplie à la fois le risque d’exposition et les voies
d’entrées dans l’organisme par rapport à la fumée de tabac ambiante.
c) Voies d’entrées dans l’organisme
On identifie actuellement trois voies d’entrées dans l’organisme pour les constituants
de la THS : l’inhalation, l’ingestion et le passage transcutané.
-
-
Inhalation : contrairement à la situation rencontrée dans le cas d’exposition à
la fumée de tabac ambiante, elle ne contribuerait que peu à l’entrée des
polluants dans l’organisme. En effet, nous avons vu que la quantité de
particules de THS réémise dans l’air ambiant est très faible par rapport à celle
mesurée dans la fumée de tabac ambiante [1]. L’inhalation de THS ne
représente donc qu’une faible part de l’exposition aux polluants pour les
individus déjà exposés à la fumée de tabac ambiante.
Ingestion : On suspecte que ce soit la voie d’entrée principale dans
l’organisme des composants de la THS. Lors d’une exposition à la fumée de
tabac ambiante ou d’interactions avec un environnement contaminé, des
constituants de la THS se déposent sur la peau des personnes et les animaux
présents dans l’environnement. Matt et al. [44] ont relevé des quantités de
nicotine supérieures sur les doigts de non-fumeurs qui ont emménagé dans les
maisons ayant appartenu à des fumeurs à celles mesurées chez les personnes
emménageant dans des maisons ayant appartenu à des non-fumeurs. En
portant leur main à leur bouche, les individus ainsi exposés peuvent ingérer
des constituants de la THS. Selon Michael Siegel, du département "Santé des
populations" à la Boston University School of Public Health, il faudrait un an
pour que la quantité de particules ingérées par ce biais atteigne un niveau
élevé [9]. Or les chiens et les enfants exposés à la THS le sont souvent pendant
des années et même l’exposition à de petites quantités de THS pourrait
s’avérer délétère si elle est répétée et prolongée dans le temps.
Pour les enfants et les animaux de compagnie, l’ingestion est une source
d’exposition majeure. Les enfants, sont plus près du niveau du sol, se couchent
par terre, portent souvent des objets et leurs mains à leur bouche. Ainsi, selon
Roberts et al., les enfants ingèreraient jusqu’à 2 fois plus de poussières que les
adultes [66].
Le mode de vie des chiens est aussi favorable à l’ingestion des poussières et
composés présents sur les surfaces du domicile : les chiens vivent près du sol,
ils sont souvent couchés par terre, saisissent les objets dans leur gueule et se
lèchent occasionnellement. Le pelage du chien, tout comme la peau chez
l’homme, est un lieu de dépôt des particules de THS et l’on peut penser que le
chien pourrait, en se léchant en ingérer une grande quantité.
23
Cette hypothèse est soutenue par l’étude de Chen et al. réalisée en 1995 [12].
Ils ont exposé des rats à de la fumée de tabac dont les particules étaient
marquées puis ont autopsié ces rats. Plus de 60% des particules marquées ont
été retrouvés dans le tube digestif. L’absorption des particules par léchage est
donc possible et pourrait représenter un danger pour les animaux domestiques.
-
Passage transcutané : nous avons vu que les particules de THS se déposent
sur la peau, sur les vêtements et sur les surfaces des meubles et des tapis [44].
Selon Sleiman et al. (2010) [74], la nicotine qui se retrouve sur la peau des
personnes exposées à la THS pourrait participer à la formation de NAST
comme elle le ferait sur des surfaces inertes. On ne sait pas encore dans quelle
mesure ces particules peuvent pénétrer la barrière cutanée.
Deux routes peuvent être empruntées par un allergène pour franchir la barrière
cutanée : le franchissement de la couche cornée par passage transcellulaire (à
travers les cornéocytes) ou intercellulaire (diffusion dans les lipides présents
entre les cornéocytes) ou la pénétration via les annexes cutanées (follicules
pilo-sébacés et glandes sudoripares [2].
Bos et al. (2000) se sont penchés sur les modalités du franchissement de cette
barrière. Ils ont classé les molécules selon leur poids moléculaire et estimé
leur capacité de pénétration à travers la peau. Les molécules pesant moins de
500 Dalton, comme la nicotine, franchissent aisément la barrière cutanée [8].
Cependant, l’efficacité de cette barrière cutanée peut diminuer lors de
maladies telles que la dermatite atopique. En effet, la couche cornée, qui
constitue le principal obstacle à la pénétration des antigènes, est lésée et peut
laisser passer des molécules de plus de 800 Dalton [2].
Or, les constituants de la THS sont en majorité d’un poids moléculaire
inférieur à 500 Da et peuvent donc pénétrer l’organisme par voie transcutanée.
De plus, les annexes cutanées, tels que les follicules pileux, offrant des zones
de moindre résistance à la pénétration des molécules, on peut émettre
l’hypothèse que les constituants de la THS pénètrent plus facilement la peau
des chiens que celle des hommes [2].
24
II.
Les dermatoses d’origine allergique chez le chien (DOA) :
difficultés diagnostiques, allergènes impliqués et facteurs
prédisposants
1. Définitions
a) La dermatite atopique canine (DAC)
Selon les membres de l’ « international task force on canine atopic dermatitis » [23],
la dermatite atopique canine (DAC) est une maladie cutanée inflammatoire et
prurigineuse, à prédisposition génétique, dont les signes cliniques sont
caractéristiques et qui est souvent associée à la présence d’immunoglobulines E (IgE)
dirigés contre des allergènes de l’environnement.
Chez certains chiens, on retrouve des signes cliniques identiques à ceux de la DAC
sans que des IgE spécifiques d’allergènes ne soient mis en évidence, l’équivalent de la
dermatite atopique intrinsèque de l’enfant (atopic-like dermatitis) [23].
b) L’allergie alimentaire (AA)
L’allergie alimentaire se définit, au sens strict, par une réaction d’hypersensibilité
déclenchée par l’ingestion d’un aliment. Il faut la différencier de l’intolérance
alimentaire qui correspond à toute réponse anormale de l’organisme, sans intervention
du système immunitaire, suite à l’ingestion d’un aliment. L’intolérance alimentaire
regroupe notamment les intoxications alimentaires ainsi que les réactions
pharmacologiques et métaboliques aux constituants de l’aliment [23].
c) Les dermatoses d’origine allergiques (DOA)
Dans le cadre de cette thèse, nous regrouperons sous le nom de DOA, la dermatite
atopique canine et l’allergie alimentaire car la distinction entre les deux peut être
difficile dans le cadre d’une étude menée sur le court terme. Ces difficultés
diagnostiques sont détaillées dans la partie II.2. de cette thèse. Dans cette partie
bibliographique, la DAC est la maladie que nous détaillerons le plus car aucune étude
n’a été publiée sur la relation entre tabagisme passif et allergie alimentaire ni chez
l’homme ni chez d’autres espèces.
2. Diagnostic des DOA
a) Diagnostic clinique
Le diagnostic clinique des DOA repose sur la présence de signes cliniques
caractéristiques qui sont communs à la DAC et à l’AA. En effet, ces deux maladies
sont considérées indiscernables sur la base des signes cliniques observées chez le
chien. Cette assertion a été vérifiée par l’étude menée par Favrot et al. (2010) [19] sur
1096 chiens atteints de DAC ou d’AA : les signes cliniques observés ne permettaient
pas de différencier les chiens atteints de DAC des chiens atteints d’AA, et les
25
différences qui pouvaient exister entre les deux populations de chiens ne suffisaient
pas à aboutir à un diagnostic précis de la maladie. Sur la base de ces signes cliniques
caractéristiques, des ensembles de critères ont été proposés successivement par
Willemse (1986) [84], Prélaud et al. (1998) [64] et Favrot (2010) [19] afin d’orienter
le clinicien dans le diagnostic de la DAC.
Ces ensembles de critères ainsi que leur spécificité et leur sensibilité sont repris dans
les Tableau 2, Tableau 3 et Tableau 4.
Tableau 2: Critères de diagnostic de la DAC d’après Willemse (1986) [84]
Critères majeurs
-
-
Prurit
Aspect et localisations des lésions : atteinte de la face
et/ou des membres, lichénification du pli du jarret et/ou
de la face crâniale du carpe
Dermatite chronique ou récidivante
Race prédisposée ou antécédents familiaux
Critères mineurs
-
Début des symptômes entre 1 et 3 ans
Erythème faciale
Conjonctivite bilatérale
Pyodermite superficielle
Hyperhidrose
Intradermoréactions positives
IgE spécifiques élevées
IgGd spécifiques élevés
Pour 3 critères
majeurs + 3
critères mineurs :
Sensibilité
49.3%
Spécificité
80.2%
26
Tableau 3: Critères de diagnostic de la DAC d’après Prélaud et al. (1998) [64]
Critères majeurs
-
Apparition des symptômes entre 6 mois et 3 ans
Prurit corticosensible
Pododermatite bilatérale érythémateuse interdigitée
antérieure
- Érythème de la face interne des conques auriculaires
- Chéilite
Critères mineurs
-
Race prédisposée ou antécédents familiaux
Dermatite chronique ou récidivante depuis plus de 2
ans
Pelage terne
Lésions du pli du jarret
Léchage
Hyperhidrose
Antécédents d’urticaire ou d’angioedème
Aggravation saisonnière des symptômes
Aggravation après passage dans l’herbe
Variation des symptômes en fonction du lieu de
séjour
Pour 3 critères
majeurs :
Sensibilité
74.3%
Spécificité
68.4%
27
Favrot et co-auteurs, contrairement à leurs prédécesseurs, ont établi deux ensembles
de critères au lieu d’un. Ils ont été obtenus suite à l’analyse statistique (recuit simulé)
des données de 1096 chiens inclus dans l’étude. Il a été également montré à l’issue de
cette étude que le prurit, présent chez tous les chiens atteints de DOA, est le premier
symptôme observé (prurit sine materia) chez 61% des chiens.
Tableau 4: Critères de diagnostic de la DAC d’après Favrot et al. (2010) [19]
Critères
Ensemble 1
- Age au début des symptômes < 3 ans
- Chien passant plus de 10h par jour à l’intérieur
(maison, bureau)
- Résolution du prurit suite à l’administration
d’un traitement corticoïde
- Dermatite chronique ou récurrente à
Malassezia
- Présence de lésions cutanées sur l’extrémité
des membres antérieurs
- Présence de lésions cutanées sur les pavillons
auriculaires
- Absence de lésions cutanées sur le bord des
pavillons auriculaires
- Absence de lésions cutanées sur la zone dorsolombaire
Ensemble 2
- Chien passant plus de 10h par jour à l’intérieur
(maison, bureau)
- Prurit sine materia au début des symptômes
- Présence de lésions cutanées sur l’extrémité
des membres antérieurs
- Présence de lésions cutanées sur les pavillons
auriculaires
- Absence de lésions cutanées sur le bord des
pavillons auriculaires
- Absence de lésions cutanées sur la zone dorsolombaire
Pour 5
critères
Sensibilité
85%
Spécificité
79%
Pour 6
critères
Sensibilité
58%
Spécificité
88%
Sensibilité
77%
Sensibilité
42%
Spécificité
83%
Spécificité
94%
Les critères de Favrot présentent l’avantage d’avoir été testés sur une population
importante de chiens (1096 chiens) répartis à travers le monde et ont une meilleure
sensibilité et une meilleure spécificité que les critères de Willemse et de Prélaud. De
plus, ces critères peuvent être utilisés indifféremment pour le diagnostic de la DAC
comme de l’AA. Les auteurs recommandent l’utilisation en pratique courante du
premier ensemble de critères, avec présence de 5 critères et d’utiliser ce même
ensemble avec présence de 6 critères dans le cadre des études cliniques [19].
b) Diagnostic différentiel
28
Le diagnostic différentiel des DOA est celui des dermatoses prurigineuses étant
donnée la multiplicité des signes cliniques rencontrés et la présence de complications
secondaires. La liste des maladies qui y figure est donc longue mais les principales
sont reprises ci-dessous :
-
-
Ectoparasitoses : gale sarcoptique, démodécie, pulicose.
Autres dermatites allergiques : dermatite par hypersensibilité aux
piqûres de puces (DHPP), dermatite de contact
Dermatoses compliquées d’infection bactérienne et/ou fongique :
endocrinopathies (hypothyroïdie, tumeur testiculaire sécrétante),
séborrhée primaire, adénite sébacée.
Lymphome T épithéliotrope
L’éviction des parasites doit être systématique chez tous les chiens présentant une
dermatose prurigineuse avant d’envisager un diagnostic de DOA [14, 63].
c) Diagnostic étiologique
Après éviction des ectoparasitoses et des autres causes de dermatoses prurigineuses,
un chien présentant des signes cliniques de DOA peut souffrir de DAC ou d’AA. Pour
distinguer les deux maladies, il est nécessaire de mettre en place un régime d’éviction
strict pendant une durée de 6 à 10 semaines suivi d’une phase de provocation [35]. Ce
régime doit comprendre une source de protéine naïve (c'est-à-dire jamais ou rarement
rencontrée par l’animal), une source de glucides naïfs et une source d’acides gras
essentiels [13, 65, 83].
Le régime ménager demeure à ce jour la référence en matière de régime d’éviction car
il permet de maîtriser totalement ce qui est ingéré par le chien pendant la durée du
régime. Les aliments industriels qui contiennent des protéines hydrolysées peuvent
aussi être utilisés lors d’un régime d’éviction mais ne permettent pas la détection de
tous les chiens allergiques alimentaires [78].
Ce régime d’éviction est suivi d’une phase de provocation durant laquelle l’ancien
aliment est brusquement réintroduit. Si le chien présente une amélioration de ses
signes cliniques sous régime d’éviction et une rechute lors de la phase de provocation,
on considère qu’il souffre d’AA. Dans le cas contraire, le clinicien s’orientera vers un
diagnostic de DAC [13, 65, 83].
d) Difficultés diagnostiques
-
Traitements déjà mis en place : la prescription de corticostéroïdes peut
masquer les signes cliniques de DOA, notamment le prurit. C’est pourquoi une
anamnèse détaillée doit être recueillie auprès du propriétaire afin de prendre
en compte les signes cliniques ayant existé avant la mise sous traitement du
chien.
-
Distinction DAC/AA : nous avons vu que le diagnostic final de DAC et d’AA
repose sur un régime d’éviction strict, de préférence ménager, de plusieurs
semaines. La mise en place de ce régime peut être un frein pour de nombreux
propriétaires comme en témoigne une étude rétrospective menée au sein de
l’Ecole nationale vétérinaire d’Alfort (2011). Près de 50% des propriétaires ne
29
reviennent pas en consultation de suivi et près de 40% ne suivent pas le régime
prescrit [41].
De plus, entre 2 et 30% des chiens atteints de DAC présenteraient
conjointement une AA avec des symptômes s’améliorant suite au régime [29].
Il est donc parfois difficile en pratique de distinguer une DAC d’une AA: le
diagnostic est long et certains chiens souffrent à la fois des deux maladies.
3. Etiopathogénie de la dermatite atopique canine : données actuelles
a) Allergènes impliqués lors de dermatite atopique canines
Les allergènes impliqués dans la dermatite atopique sont nombreux. On retrouve les
aéroallergènes suivants : les acariens de poussières de maison et les acariens de
stockage, les poussières de maison, les pollens de graminées, d’arbres et de plantes
herbacées, les moisissures, les squames et poils, les blattes (blatte germanique) [28].
Les acariens de poussières de maison, Dermatophagoides farinae et
Dermatophagoides pteronyssinus, sont les principaux allergènes auxquels les chiens
atopiques sont sensibilisés dans un climat tempéré [51].
Une étude menée par Sture et al. en Angleterre a montré que 50% des
intradermoréactions réalisés chez des chiens atopiques étaient positives suite à
l’injection d’extraits de D. farinae et D. pteronyssus [77].
Il a été également démontré que plus de 90% des chiens atopiques développaient des
IgE dirigés contre les protéines des acariens de stockage tels que Tyrophagus
putrescentiae et Acarus siro. Cependant, cette sensibilisation aux acariens de stockage
est souvent présente en plus de la sensibilisation aux acariens de poussières de maison
et il se pourrait qu’elle soit dans la plupart des cas la conséquence d’une réaction
croisée avec D. farinae et D. pteronyssus [52].
La sensibilisation aux pollens est moins fréquente que la sensibilisation aux acariens
de poussières de maison et de stockage en France contrairement à ce qui est observé
aux Etats-Unis et au Canada. Les pollens de graminées sont ceux dont le potentiel
allergisant est le plus fort mais ils sont présents majoritairement en milieu rural. Les
pollens d’arbres, comme les pollens de bouleau ou de cyprès, sont ceux qui sont le
plus fréquemment incriminés en milieu urbain. Les pollens d’herbacées, comme ceux
d’ambroisie, de plantain, et d’armoise sont eux aussi à l’origine de sensibilisation
chez les chiens atopiques, majoritairement en région rurale [63].
La sensibilisation aux allergènes de moisissures et de blatte est plus anecdotique sous
nos latitudes sauf en cas d’exposition prolongée à un environnement humide et
insalubre.
b) Pathogénie : anomalies de barrière
La pénétration des allergènes dans la DAC se fait très probablement par voie cutanée.
Cette théorie est soutenue par plusieurs arguments [55, 56]:
30
-
-
-
La présence d’une rhinite allergique ou d’asthme est rarement rapportée en
pratique courante chez le chien et les descriptions qui en sont faites remontent
souvent à plusieurs dizaines d’années.
De plus, le diagnostic de rhinite allergique n’ayant été validé par aucun
prélèvement, on peut envisager que du prurit nasal est été interprété comme un
signe de rhinite allergique.
En outre, les chiens utilisés comme modèle pour étudier l’asthme chez
l’homme ne présentent aucune lésion cutanée.
Les lésions observées dans la DAC sont majoritairement situées aux endroits
où la peau est fine et dénuée de poils et dans les zones de friction (ars, région
inguinale, espaces interdigitées) ce qui pourrait faciliter la pénétration
transcutanée des allergènes ars, la région inguinale, les espaces interdigitées.
Des cellules comme les cellules de Langerhans et des granulocytes
éosinophiles sont retrouvées au sein des épidermes lésées. La présence de ces
cellules est en faveur de l’existence de phénomènes inflammatoires dont le
point de départ se situe dans l’épiderme.
L’intégrité de la barrière cutanée est nécessaire pour prévenir la dessiccation de la
peau suite à une perte excessive d’eau par évaporation et empêcher la pénétration de
substances exogènes délétères pour l’organisme. C’est la couche la plus superficielle
de l’épiderme, la couche cornée (ou stratum corneum), qui assume majoritairement ce
rôle protecteur. Elle est constituée de kératinocytes cornéifiés (les cornéocytes) qui
sont entourées de lipides arrangées en couches lamellaires. La structure de l’épiderme
est illustrée par la Figure 2.
Figure 2: Structure de l’épiderme. D’après Sandilands et al. (2009) [68].
Des altérations de la barrière cutanée sont documentées depuis de nombreuses années
chez l’homme et le chien souffrant de dermatite atopique et étaient vues comme une
conséquence du processus inflammatoire liée à la maladie [56].
Récemment, la découverte d’altérations primaires de la couche cornée dans des cas
dermatite atopique chez l’homme a changé notre compréhension des mécanismes de
déclenchement de la dermatite atopique. La découverte fortuite de mutations dans le
gène codant pour la filaggrine, chez les individus atteints de dermatite atopique, au
cours d’études sur l’ichtyose vulgaire (maladie héréditaire caractérisée par un trouble
de la kératinisation), a renforcée l’idée que les altérations de la couche cornée sont à
l’origine et non pas la conséquence des phénomènes inflammatoires observées dans la
31
dermatite atopique [34, 57]. Afin de mieux comprendre les implications de ces
altérations de la barrière cutanée, nous allons exposer successivement les principales
anomalies décrites lors d’une dermatite atopique chez l’homme et le chien.
-
Lipides : Les lipides de la couche cornée sont organisés chez les chiens sains en
couches lamellaires entourant les kératinocytes. Inman et al. (2001) [33] ont observé
au microscope électronique les peaux de chiens sains et de chiens atopiques après
fixation au tétroxyde de ruthénium. Le dépôt de lipides dans la couche cornée des
chiens atopiques était très hétérogène par rapport à celui des chiens sains. Lorsque les
lamelles de lipides étaient présentes, leur structure était anormale ou incomplète. Ces
anomalies peuvent être observées sur les Figure 3 et Figure 4.
Figure 3: Couche cornée d’un chien sain après fixation (MET). Les lamelles de
lipides sont régulièrement disposées dans les espaces intercellulaires (carré blanc).
Source : [32]
Figure 4: Couche cornée de la peau saine d’un chien atopique après fixation (MET). Le dépôt
de lamelles de lipides est fortement hétérogène et celles si sont absentes dans certains espaces
intercellulaires (carrées noirs).
Source : [32]
32
La diminution de la concentration en lipides au sein des espaces
intercellulaires de la couche cornée entraîne une perte d’eau transépidermique
(PETE) plus marquée chez les chiens atopiques qui reflète l’altération de la
barrière cutanée. La composition de ces lipides est également modifiée. En
effet, selon Shimada et al. (2009) [73], les céramides sont présents en
proportion moins importante dans la peau des chiens atopiques ce qui pourrait
augmenter la PETE.
-
Protéines : Les protéines impliquées dans les processus de différentiation et
de formation de la couche cornée sont très largement étudiées à l’heure
actuelle. Les chercheurs s’intéressent plus particulièrement à la filaggrine
depuis que des mutations des gènes codant pour son précurseur, la
profilaggrine, ont été découvertes chez les patients atteints de dermatite
atopique. La profilaggrine est accumulée dans les granules des cellules de la
couche granuleuse de l’épiderme où elle est clivée en filaggrine. Son
processus de formation est illustré par la Figure 5.
Figure 5: Formation et migration de la filaggrine lors du processus final de différentiation de
l’épiderme. D’après Sandilands et al. (2009) [68].
33
Chez un individu sain, la profilaggrine est clivée en monomères de filaggrine,
au cours du processus de cornéification, par l’intermédiaire de protéases. Les
monomères de filaggrine ainsi libérés se lient aux filaments de kératine de la
cellule, provoquant leur effondrement et leur agrégation ce qui a pour effet
d’aplanir le cytosquelette de la cellule et qui la transforme en cornéocytes. La
couche cornée ainsi formée est une barrière solide et efficace contre les
agressions extérieures (ultraviolets, antigènes, etc.). La filaggrine est par la
suite dégradée en acides aminés et en leurs dérivés l’acide urocanique et
l’acide pyrrolidone carboxylique. Ces acides sont connus sous le nom
« d’agents d’hydratation naturels » et vont se comporter comme des osmolytes
en créant un appel d’eau dans les cornéocytes. Ils participent ainsi activement
à l’hydratation de la couche cornée [17, 68]. Grâce à cette hydratation des
couches les plus superficielles de la couche cornée peut avoir lieu. En effet, le
phénomène implique la dégradation des cornéodesmosomes qui a lieu par des
enzymes qui sont actives en milieu aqueux.
Or, des mutations conduisant à une absence d’expression de la filaggrine sont
portées par près de 10% de la population européenne et sont fortement
associées à la présence de dermatite atopique ou d’ichtyose vulgaire chez les
individus concernés [34, 68].
On comprend dès lors que des altérations de la barrière cutanée soient
consécutives à un défaut d’expression de la filaggrine, la formation de la
couche cornée s’en retrouvant perturbée. Cependant, les mécanismes par
lesquels un défaut d’expression de la filaggrine provoque une augmentation de
la PETE restent flous. Selon Elias (2010) [17], l’absence de filaggrine pourrait
être à l’origine de déformations des cornéocytes ce qui perturberait le dépôt
des couches de lipides entre les cellules. La profilaggrine, qui n’est plus
transformée en filaggrine et s’accumule en excès dans les cellules de la couche
granuleuse de l’épiderme, pourrait elle aussi perturber à la fois le dépôt et la
sécrétion de ces lipides [34].
Les mutations dans le gène de la filaggrine pourraient donc constituer un
facteur de risque majeur dans le développement de la dermatite atopique chez
l’homme.
Les études cherchant à mettre en évidence des mutations de la filaggrine chez
le chien sont encore peu nombreuses. Dans une étude menée par Marsella et
al. (2009) [43], des anticorps dirigés contre la filaggrine humaine ont été
utilisés pour observer la distribution de la filaggrine dans la peau de chiens
sains et de chiens atopiques. Les résultats montrent que le marquage est moins
intense dans la peau des chiens atopiques. Cependant, ce marquage était
présent dans la quasi-totalité des épidermes observés. Cette observation limite
l’interprétation des résultats et pourrait être la conséquence de réactions
croisés avec d’autres protéines présentes dans l’épiderme.
D’autres études se sont penchées sur l’expression de la filaggrine dans la peau
des chiens atopiques. Marsella et al. [42] ont récemment étudié l’expression
des protéines de filaggrine dans la peau de beagles sains et de beagles
sensibilisés à Dermatophagoides farinae et Dermatophagoides pteronyssinus.
Après avoir exposé les chiens à ces allergènes, ils ont observé que le marquage
des protéines de filaggrine était irrégulier et moins intense dans l’épiderme des
chiens sensibilisés alors qu’il restait le même qu’avant l’exposition chez les
chiens sains. L’expression de la filaggrine pourrait donc être diminuée
34
consécutivement à l’inflammation causée par la présence d’un allergène ou par
un autre mécanisme.
Des anomalies d’expression de la filaggrine semblent donc exister chez le
chien mais à ce jour seule une étude, menée par Wood et al. [87], rapporte une
association entre la présence d’une mutation sur le gène de la filaggrine et la
présence d’une DAC. Cette association n’est mise en évidence que pour des
labradors vivant au Royaume-Uni et les auteurs de l’étude émettent
l’hypothèse que la multiplicité des races de chiens soit un frein à la mise en
évidence de mutations de la filaggrine.
-
Les protéases et inhibiteurs des protéases : Chez l’homme, les kallikréines
sont une famille de protéases jouant un rôle majeur dans la desquamation.
Elles sont aussi capables d’activer des cytokines et d’orienter le système
immunitaire vers une réponse Th2 indépendamment de toute exposition à un
antigène. Elles sont également impliquées dans la catabolisation des lipides du
stratum corneum [17].
Or, la quantité de kallikréines est significativement plus élevée dans le stratum
corneum des patients atopiques ce qui accélère la desquamation, augmente
l’inflammation, provoque des altérations de la barrière cutanée et une
augmentation de la PETE via la lyse des lipides. Leur activité est augmentée
lorsque le pH de la peau est alcalin ce qui est le cas lorsque la filaggrine n’est
plus dégradée en acides aminés qui, chez les individus sains, diminuent le pH
des couches supérieures de l’épiderme.
L’activité de ces protéases est régulée par des inhibiteurs des protéases dont le
plus important est l’inhibiteur de sérine protéase LEKTI. Elle a notamment
pour rôle de réguler la desquamation et l’inflammation en inhibant l’activité
des kallikréines. Son importance a été découverte lors de l’étude la maladie de
Netherton, une forme d’ichtyose sévère d’origine génétique, qui est liée à un
défaut de LEKTI. Selon Roedl et al. (2009) [67], l’expression de LEKTI serait
diminuée chez les patients atopiques par rapport aux patients sains. Ce déficit
pourrait participer à l’apparition des signes cliniques de dermatite atopique par
le biais de l’augmentation de l’activité des protéases [6].
À ce jour, nous ne savons pas si des modifications de l’activité des protéases
et des inhibiteurs des protéases existent chez les chiens souffrant de DAC.
4. Facteurs prédisposants
a) Races prédisposées
De nombreuses races sont prédisposées à la DAC mais la liste varie selon les auteurs.
Ces différences pourraient s’expliquer par le fait que de nombreuses études ne
prennent pas en compte le nombre de représentants de chaque race au sein de la
population d’origine de leur échantillon. Seules quelques publications, dont celle de
Carlotti et al. (1998) [10], Halliwell et al. (1989) [22] et Scott (1981) [72] ont
comparé leur échantillon à la population de base. Selon les résultats de ces études, les
races prédisposées sont les suivantes : Bouledogues français et anglais, Boston terrier,
Boxer, Dalmatien, Cocker Spaniel, Sharpei, Setters anglais et irlandais, Labrador,
35
Golden Retriever, Fox terrier, West Highland White Terrier, Lhassa Apso, Shnauzer
miniature, Bull terrier, Yorkshire terrier, Berger allemand, Pekinois, Labrit, Cairn
terrier et Beauceron.
b) Antécédents familiaux
L’idée d’une héritabilité de la DAC découle des observations effectuées chez
l’homme pour lequel des facteurs génétiques impliqués dans le développement de la
dermatite atopique ont été et sont encore mis en évidence [31]. La forte prédisposition
raciale dans le cas de la DAC est aussi un argument en faveur de l’héritabilité de cette
maladie.
L’existence de lignées de chiens atopiques et la découverte récente chez le chien de
gènes semblables à ceux impliqués dans le développement de la dermatite atopique
chez l’homme viennent corroborer l’hypothèse de l’héritabilité de la DAC. Cependant
la grande variété des races de chiens atteintes de DAC pose problème pour
l’identification des gènes impliqués dans le développement de la DAC et des études
supplémentaires seront nécessaires pour comprendre le rôle joué par la génétique dans
cette maladie [15, 71,87].
c) Sexe
Les études sont contradictoires en ce qui concerne une possible prédisposition
sexuelle à la DAC [50].
Cependant, des publications plus récentes comme celle de Saridomichelakis et al.
(1999) [69] et Favrot et al. (2010) [19] ne montrent pas de prédisposition sexuelle à la
DAC.
d) Âge à l’adoption
Selon une étude publiée par Meury et al. en 2010 [45], les chiens adoptés entre les
âges de 8 à 12 mois développeraient une DAC plus souvent que les chiens adoptés
avant l’âge de 8 mois. Les auteurs de l’étude émettent l’hypothèse qu’entre les âges
de 8 à 12 mois, le système immunitaire est dans une phase critique de son
développement et que l’exposition des chiens à de nouveaux allergènes durant cette
période pourrait être cruciale dans le développement de la DAC.
e) Mode de vie
La vie en milieu urbain est rapportée comme un facteur de risque dans le
développement de la DAC dans l’étude de Meury et al. [45] ce qui concorde avec une
étude suédoise publiée auparavant par Nødtvedt et al. (2006) [51].
De plus, selon Favrot et al. (2010), les chiens vivant la majeure partie de leur temps à
l’intérieur, on observe une plus grande proportion de chiens atteints de DAC que chez
les chiens vivant en extérieur.
La vie en milieu urbain et en milieu confiné serait donc un facteur prédisposant pour
le développement de la DAC. Cette combinaison est logique car les chiens vivant en
milieu urbain passent probablement une grande partie de leur temps à l’intérieur du
domicile.
36
Les chiens vivant seuls auraient également plus de risque de développer une DAC que
les chiens vivant en compagnie d’autres animaux. Selon Meury et al. [45] cette
observation soutient la théorie hygiéniste qui suggère que l’exposition à des antigènes
tôt dans la vie de l’individu orienterait le système immunitaire vers une réponse Th1
plutôt que vers une réponse Th2.
III.
Rôle du tabagisme passif dans les dermatoses d’origine
allergique
1. Chez l’homme
Les études portant sur l’association entre exposition au tabagisme passif et la présence et/ou
la survenue de dermatoses d’origine allergique (atopie, eczéma) sont nombreuses et leurs
résultats souvent contradictoires. Certaines études, dont une méta-analyse de 1998 reprenant
36 études publiées sur le sujet, ne mettent pas en évidence d’associations entre tabagisme
passif et DOA [62, 76].
Selon Hjern et al. (2001) [30] et Hancox et al. (2008) [24], le risque de développer une DOA
serait même moins élevé chez les individus exposés au tabagisme passif, notamment dans
leur enfance par le biais de leurs parents.
Cependant, des publications plus récentes semblent donner des arguments en faveur d’un
risque accru de survenue de DOA suite à une exposition prolongée au tabagisme passif chez
l’enfant. Krämer et al. [38] ont cherché à déterminer l’impact que pouvait avoir l’exposition
au tabagisme passif sur le développement d’une dermatite atopique et d’une sensibilisation
allergique dans une population de 1669 enfants dans le sud de l’Allemagne. Selon les
résultats de leur étude, les enfants exposés au tabagisme passif auraient un risque plus élevé
de développer une dermatite atopique que les enfants non exposés (OR de 1,97 pour une
augmentation de 100 ng/mg de cotininurie [95% CI 1,23–3,16]) et, pour les enfants dont les
parents sont atopiques, de développer une sensibilisation aux acariens de poussières de
maison.
Deux autres études menées en Suède par Hansen et al. (2010) [25] et Böhme et al. (2010) [5]
vont dans le sens de ce résultat en faisant état d’un risque 2 à 4 fois plus élevé, pour des
enfants de 4 ans exposés au tabagisme passif, de développer une dermatite atopique.
En outre, les enfants dont les parents souffrent eux-mêmes d’une allergie seraient une
population particulièrement sensible à l’exposition au tabagisme passif [5].
2. Chez le chien
Bien que le tabagisme passif soit parfois cité comme un facteur aggravant des symptômes de
DOA, il n’existe pas, à notre connaissance, de publications ayant cherché à mettre en
évidence une association entre l’exposition au tabagisme passif et la présence de DOA chez
le chien.
37
38
DEUXIÈME PARTIE
ÉTUDE PROSPECTIVE
RECHERCHE DE L’ASSOCIATION ENTRE
EXPOSITION AU TABAGISME PASSIF ET
PRÉSENCE DE DOA CHEZ LE CHIEN
39
40
L’étude visant à évaluer l’association entre l’exposition au tabagisme passif et la présence de
dermatoses d’origine allergique (DOA) a été effectuée de façon prospective dans le cadre des
consultations de dermatologie et de vaccination du Centre Hospitalier Universitaire
Vétérinaire d’Alfort (CHUVA).
Cette étude s’est déroulée en 4 étapes :
1- Élaboration du protocole et du questionnaire,
2- Enquête pilote,
3- Étude prospective : recrutement des cas,
4- Exploitation des résultats.
I.
Élaboration du protocole et du questionnaire
Le protocole et le questionnaire de notre étude ont été élaborés au cours de réunions
réunissant :
- Un médecin tabacologue, le Dr Dan Garelik, qui est l’initiateur de cette étude,
- Le responsable de l’Institut de Recherche Clinique d’Alfort (IRCA), M Sebastien
Perrot,
- Un enseignant chercheur en biostatistiques et épidémiologie, M Loïc Desquilbet,
- Un vétérinaire maître de conférences en immunologie, le Dr Freyburger Ludovic,
- Deux vétérinaires dermatologues, le Dr Marignac Geneviève et le Dr Hubert Blaise,
- L’investigateur principal de l’étude, Mlle Ka Diane, chargé du recrutement des
animaux et de l’exploitation des résultats de cette étude dans le cadre de cette thèse.
1. Protocole
Afin de mettre en place un protocole pouvant aboutir à des résultats pertinents, des choix ont
été effectués en concertation avec tous les acteurs précédemment cités et sont énumérés cidessous.
a) Population étudiée
Dans notre étude, nous avons choisi de ne nous intéresser qu’aux chiens. C’est l’animal
de compagnie chez lequel les DOA sont les mieux documentées, particulièrement dans le
domaine du diagnostic de ces maladies. Ce panel de méthodes diagnostiques, que nous
avons décrit plus haut, comprend notamment l’utilisation de sets de critères préétablis
permettant, avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité, de repérer les animaux
atteints de DOA [19, 64, 84]. Ceci permet, au cours d’une étude clinique telle que la
nôtre, de standardiser les procédures de sélection des animaux atteints de DOA.
Chez le chat, les DOA ont une présentation clinique très variée ; aucun set de critères n’a
été validé et les tests d’allergie sont difficilement interprétables, ce qui rend le diagnostic
long et difficile [18]. Pour cette raison, nous avons décidé d’exclure les chats de notre
population d’étude.
Les nouveaux animaux de compagnie (NAC) ont aussi été exclus de notre étude car les
DOA restent anecdotiques dans ces espèces. Le faible nombre de cas décrits (un cas
présumé d’atopie décrit chez le furet) ne nous permettait pas par conséquent d’établir un
diagnostic de DOA dans ces espèces.
41
b) Les dermatoses d’origine allergique
Dans cette étude, nous n’avons pas fait de distinction entre les chiens présentant des
signes cliniques de dermatite atopique suite à une allergie aux aéro-allergènes (DOA
sensu stricto) ou suite à une allergie alimentaire. Ce choix s’explique en partie par la
nécessité de limiter la durée de l’étude. La DOA et l’allergie alimentaire (AA) étant
indiscernables cliniquement, il nous aurait fallu attendre plusieurs mois avant d’établir un
diagnostic de certitude. D’autre part, l’exclusion de chiens ayant répondu positivement à
un régime d’éviction aurait pu entraîner une perte d’information. En effet, selon les
études, entre 2 et 30% des chiens atteints de DAC (Dermatite atopique canine)
présenteraient une AA avec des symptômes s’améliorant suite au régime [29].
Nous avons décidé de ne pas faire de distinction entre les chiens amenés pour la première
fois en consultation au CHUVA et les chiens suivis au CHUVA sauf si le chien en
question était suivi pour une DOA et n’en exprimait plus les symptômes au moment où il
était vu par l’investigateur. Ceci nous a permis de recruter un nombre supérieur de chiens
atteints de DOA tout en évitant le classement d’un chien atteint de DOA en tant que chien
témoin.
Nous avons choisi d’utiliser les critères de Favrot, après exclusion des causes parasitaires,
pour le diagnostic de la DOA [19]. Ces critères, contrairement à ceux établis par
Willemse en 1986 et Prélaud et al. en 1998, ont l’avantage d’avoir été validés
statistiquement sur un grand nombre d’individus (1096 chiens) et d’être applicables à la
fois pour les chiens atteints de DAC et pour les chiens atteints d’AA. L’utilisation du
premier set des critères de Favrot, en prenant pour base 6 des 8 critères de Favrot, nous a
semblé la plus adaptée à notre étude car elle nous permettait de diagnostiquer une DOA
avec une spécificité (89%) supérieure à celle des critères de Willemse et Prélaud
(respectivement 80,2% et 68,4%).
L’un des critères de Favrot est l’infection chronique ou récurrente à Malassezia. Pour
savoir si le chien remplissait strictement ce critère, il nous aurait fallu obtenir une
anamnèse précise du chien de la part de chaque propriétaire. Or, s’ils avaient déjà
consulté un vétérinaire, les propriétaires étaient souvent dans l’incapacité de se rappeler
de la nature des prélèvements réalisés sur leur chien et des résultats obtenus. De plus, des
cytologies étaient rarement réalisées au sein des cabinets vétérinaires conventionnels, ce
qui était un autre frein à notre récolte de données. Pour ne pas perdre une grande quantité
d’informations, nous avons choisi de considérer qu’un chien présentant une infection à
Malassezia le jour de la consultation au CHUVA ou en ayant présenté une par le passé
remplissait ce critère de Favrot.
c) L’exposition au tabagisme passif
L’évaluation de l’exposition au tabagisme passif peut se réaliser, comme nous l’avons
déjà évoqué, en se basant sur la consommation de tabac à l’intérieur de l’habitat et/ou du
véhicule telle qu’elle est rapportée par le fumeur ou par les personnes exposées à la
fumée. Elle peut aussi être basée sur des marqueurs biologiques tels que la concentration
de cotinine présente dans les urines de l’individu exposé au tabagisme passif (dans notre
cas, le(s) chien(s) présents dans l’habitat/véhicule). (cf. partie I)
Dans cette étude, nous avons voulu utiliser ces deux méthodes d’évaluation en synergie
afin d’évaluer au mieux l’exposition au tabagisme passif et de comparer l’exposition telle
42
qu’elle pouvait être rapportée par le propriétaire et telle qu’elle était mesurée par dosage
de la cotininurie.
Afin de pouvoir exploiter les données concernant la consommation de tabac, nous avons
utilisé un système d’équivalence quantité de tabac-cigarette emprunté à une étude menée
par le National Cancer Institute [4] : 1 cigarette équivaut à 1g de tabac, 1 cigarillo à 2 g et
un cigare à 4 g. Pour les fumeurs de pipe, nous avons demandé la quantité de tabac
consommé par jour en grammes. Pour chaque fumeur, la quantité de tabac fumé a été
convertie en quantité de cigarettes afin de pouvoir comparer les données de tous les
chiens inclus.
Dans le cadre de cette étude, nous avons considéré comme exposé au tabagisme passif
tous les chiens exposés depuis au moins 1 an à la fumée de cigarette au sein de l’habitat
et/ou du véhicule y compris fenêtres ouvertes. La durée d’exposition de 1 an au tabagisme
passif a été choisie afin de n’avoir comme chiens exposés que des chiens ayant été
exposés de façon constante et sur une longue durée à la fumée de cigarettes [36].
d) Mode de recrutement
Nous avons choisi de recruter les chiens « tout venant » au sein des consultations de
dermatologie et de vaccination du CHUVA. Cette approche, qui ne correspondait pas aux
critères d’une étude cas/témoins classique, se justifiait par le fait qu’elle nous permettait
d’inclure, dans un temps limité, un nombre suffisant de chiens dans l’étude pour que ces
données soient exploitables. Les conséquences de ce choix sont exposées plus loin dans le
chapitre discussion.
Nous avons décidé que les questions posées aux propriétaires, l’examen clinique et les
prélèvements réalisés sur les chiens seraient réalisés par l’investigateur principal, Diane
Ka. D’une part, les questions ne pouvaient ainsi pas donner lieu à des interprétations de la
part des propriétaires ce qui rend les réponses données précises et exploitables avec
confiance. D’autre part, l’examen clinique et les prélèvements étaient réalisés par une
seule et même personne compétente limitant le risque de biais de classement (en
l’occurrence, biais de classement non différentiel). Nous revenons plus précisément sur
les biais de classement dans le chapitre discussion.
2. Questionnaire
Un questionnaire à destination des propriétaires de chiens venant en consultation au CHUVA
(cf. Annexe 2) a été élaboré afin entre autre :
-
D’évaluer l’exposition au tabagisme passif du chien en interrogeant le propriétaire sur
sa consommation de tabac,
De recueillir les données de l’anamnèse dermatologique et de recenser les symptômes
cliniques dermatologiques du chien évocateurs de DOA.
Le questionnaire a été conçu de telle sorte que les réponses soient univoques et ne puissent
laisser de place à l’interprétation du propriétaire ou de l’investigateur (c'est-à-dire, absence de
questions ouvertes).
Il devait également pouvoir être court pour ne pas être un obstacle au déroulement des
consultations au CHUVA (durée approximative de 10 min), s’assurer de l’obtention de
43
l’intégralité des données nous intéressant auprès du propriétaire et être facilement exploitable
par la suite.
 Questions concernant le tabagisme passif
Les deux premières questions (cf. Annexe 2) visaient à connaître le statut exposé ou nonexposé au tabagisme passif du chien :
 Dans l'entourage de votre chien, y a-t-il présence d'un ou de plusieurs fumeurs ?
Nous avons classé un chien comme non exposé au tabagisme passif si le
propriétaire répondait « Non, jamais » à la question. Si le propriétaire répondait
« Oui depuis plus d’un an », le statut de l’animal est défini par la réponse à la
question suivante :
 Votre animal se trouve-t-il en présence du fumeur lorsque celui-ci fume à
l'intérieur du domicile (y compris fenêtre ouverte) et/ou du véhicule (y compris
fenêtre ouverte)?
Si le propriétaire répondait « Oui, depuis plus d’un an » à cette question, nous
avons considéré le chien comme exposé au tabagisme passif.
Toute autre réponse donnée à ces deux questions a été un motif de non-inclusion du
chien afin de ne conserver que les chiens strictement non exposés au tabagisme passif ou,
au contraire, exposés sur une longue durée de manière constante comme nous l’avons
évoqué plus haut.
Le questionnaire comportait également une partie visant à évaluer semi-quantitativement
l’exposition du chien au tabagisme passif. Ces questions subsidiaires ont été posées aux
propriétaires rapportant la présence d’un fumeur dans l’entourage du chien depuis plus
d’un an, et concernait en particulier la surface de l’habitat en m2 ainsi que la
consommation quotidienne de tabac au sein de l’habitat et/ou du véhicule.
 Questions concernant les DOA/ Critères de Favrot
Les questions suivantes ont été adaptées des critères de Favrot publiés en 2010 [19].
 Votre chien a-t-il des démangeaisons ?
Si oui, à quel âge a-t-il commencé à avoir ces démangeaisons? : __ an(s)
Si le chien présentait des démangeaisons et que celles-ci avaient débuté avant
l’âge de 3 ans, nous avons considéré qu’il satisfaisait au premier critère de Favrot
soit « Age au début des symptômes < 3 ans »
 Votre chien passe-t-il plus de 10h par jour à l'intérieur (maison, bureau) ?
Si le propriétaire répondait « Oui » à cette question, le chien satisfaisait au critère
de Favrot « Vie en intérieur »
 Votre chien a-t-il déjà reçu un traitement à base de corticoïdes ?
Si oui, ce traitement a-t-il été efficace, même transitoirement ?
Si le propriétaire répondait « Oui » à ces deux questions, le chien satisfaisait au
critère de Favrot « Prurit cortico-sensible».
 Une dermatite à Malassezia a-t-elle déjà été diagnostiquée chez votre chien ? Si
le propriétaire répondait « Oui » à cette question, le chien satisfaisait au critère de
Favrot « Infection chronique ou récurrente à Malassezia ». Les raisons de ce
choix ont été discutées plus haut.
44
La suite du questionnaire est remplie par l’investigateur seul suite à l’examen
clinique du chien et à la recherche de Malassezia sur les prélèvements effectués sur
ce même chien. L’investigateur note la présence ou l’absence des signes cliniques
évocateurs de DOA établis par Favrot.
II.
Enquête pilote
Une enquête pilote a été menée dans le cadre des consultations de dermatologie du Centre
Hospitalier Universitaire Vétérinaire d’Alfort (CHUVA). Son objectif principal était de
fournir les éléments permettant de calculer le nombre de sujets à inclure dans l’étude. De
façon spécifique, elle permettait :
-
-
De tester le questionnaire auprès des propriétaires,
D’estimer la proportion de chiens présentés en consultation exposée au tabagisme
passif,
D’estimer le nombre de chiens atteints de dermatose d’origine allergique (DOA),
parmi les chiens exposés au tabagisme passif, venant en consultation au sein des
consultations de dermatologie et de vaccination au CHUVA,
D’estimer le nombre de chiens atteints de DOA parmi les chiens présentés au sein des
consultations de dermatologie et de vaccination au CHUVA.
1. Matériel et méthodes
L’enquête pilote s’est déroulée dans le cadre des consultations de dermatologie du CHUVA
en mars 2010.
La première partie du questionnaire a été soumise aux propriétaires de chiens présentés en
consultation afin d’évaluer l’exposition de leur chien au tabagisme passif. Il est à noter que
lors de l’enquête pilote, la question « Votre animal se trouve-t-il en présence du fumeur
lorsque celui-ci fume à l'intérieur du domicile et/ou du véhicule ? » n’était pas accompagné
de la précision « (y compris fenêtre ouverte) » ce qui a pu diminuer le nombre de chiens
exposés au tabagisme passif mis en évidence à ce moment de l’étude.
S’agissant d’une étude pilote, et afin de récupérer un grand nombre de questionnaires sur une
courte période, nous avons confié à des étudiants de 4ème année la prise en charge du
remplissage du questionnaire. Le questionnaire était rempli soit par l’étudiant ayant pris en
charge le propriétaire le jour de la consultation soit par le propriétaire du chien sous la
supervision de l’étudiant.
Nous avons utilisé le logiciel de gestion de clientèle CLOVIS ®, qui permet de gérer et
recenser les consultations au CHUVA, pour connaître la proportion de chiens atteints de
DAC parmi les chiens dont les propriétaires avaient accepté de répondre au questionnaire.
Le logiciel CLOVIS ® a également été utilisé pour connaître le nombre de
chiens atteints de DOA (DAC et AA comprises) ayant été présentés en consultation de
dermatologie sur le premier semestre de l'année universitaire 2009-2010 afin d’estimer le
nombre de chiens malades auxquels nous étions susceptibles de soumettre le questionnaire.
45
Cette période a été choisie afin de se situer à la même saison que la période
prévue de l'étude finale.
2. Résultats
77 questionnaires ont été remplis lors de l’enquête pilote.
Sur ces 77 chiens, 21 (27%) étaient exposés au tabagisme passif (les 41 restants n’étaient pas
exposés).
Parmi les 21 chiens exposés, 7 chiens étaient suspects d’être atteints de DAC.
Parmi les 41 chiens non exposés, 10 étaient suspects d’être atteints de DAC.
Une recherche sur le logiciel CLOVIS ®, parmi les consultations effectuées entre le mois de
septembre et de février 2009, montrait que près de 40 % des chiens vus en consultation au
CHUVA était soit atteints de DOA soit étaient fortement suspects d’être atteints de DOA.
3. Exploitation des résultats préliminaires
Nous avons utilisé les résultats de l’enquête pilote pour calculer le nombre de sujets
nécessaires à recruter pour notre étude.
Pour s’assurer de la pertinence de notre étude, nous nous sommes appuyés sur une autre étude
publiée récemment, traitant de l’impact possible de l’exposition au tabagisme passif sur la
présence d’une dermatite atopique chez l’enfant. La présence d’une dermatite atopique et la
concentration en cotinine urinaire (marqueur biologique témoin d’une exposition au
tabagisme passif) y était significativement associés avec un OR de 1,97 (pour une
augmentation du ratio cotininurie sur creatininurie de 100 ng).
Pour mettre en évidence un OR de 2 comparant les chiens exposés au tabagisme passif aux
chiens non exposés, comme celui mise en évidence dans l’étude humaine [38], et sur la base
des résultats de notre enquête pilote et du nombre de chiens atteints de DOA reçus en
consultation à l’ENVA, il a été calculé que nous devions recruter 100 chiens atteints de DOA
et 300 chiens témoins.
Dans la mesure où ce chiffre aurait été difficilement atteignable dans le temps imparti pour
l’étude, nous avons décidé de chercher à mettre en évidence un OR de 2,4, ce qui conduisait à
devoir recruter 65 chiens cas et 195 chiens témoins.
46
III.
Étude prospective
1. Matériel et méthodes
a) Modalités de recrutement
Le recrutement a été effectué par deux investigateurs : Mlle Ka Diane et Mlle Kimura
Noriko. Les chiens ont été recrutés dans le cadre des consultations de dermatologie et de
vaccination du CHUVA. Les chiens appartenaient à des particuliers et ont été recrutés
après accord écrit de leur propriétaire [Annexe 1]. Chaque chien n’est vu qu’une fois dans
le cadre de l’étude.
Les investigateurs de l’étude ont soumis un questionnaire aux propriétaires aux
propriétaires des chiens participant à l’étude afin d’évaluer l’exposition de leur chien au
tabagisme passif. Chaque questionnaire a été rempli par l’un des investigateurs, soit par
Mlle Ka Diane soit par Mlle Kimura Noriko. Il a été également demandé aux
propriétaires fumeurs de fournir un échantillon d’urine de leur chien afin de procéder par
la suite au dosage de la cotinine urinaire.
b) Critères d’inclusion
Les chiens ont été recrutés parmi les animaux âgés de plus de 1 an présentés au CHUVA
en consultation de dermatologie ou de vaccination.
Les chiens ont été inclus dans l’étude dès lors que leurs propriétaires ont accepté de
signer le consentement éclairé fourni par l’investigateur, de répondre au questionnaire et
de laisser l’investigateur effectuer les prélèvements nécessaires sur leur chien. Le
prélèvement d’urine était facultatif dans notre étude. De ce fait, les chiens ayant remplis
toutes les conditions de l’inclusion mais dont les propriétaires n’avaient pas fourni
d’échantillon d’urine ont été quand même inclus dans l’étude.
c) Critères de non inclusion
Nous avons choisi de ne pas inclure les chiens de plus de un an, qui avaient été adoptés
dans le courant de l’année de l’étude, du fait du manque d’information sur leurs
conditions de vie précédant l’adoption.
Nous avons aussi choisi de ne pas inclure les chiens dont l’exposition quotidienne au
tabagisme passif pouvait être qualifiée d’« intermédiaire », c'est-à-dire une durée
d’exposition inférieure à 1 an, ou un propriétaire fumant sur un rythme irrégulier, ou un
chien de travail exposés de manière inconstante, ou consommation de stupéfiants, etc.
Nous avons choisi de ne pas inclure les chiens ayant eu un diagnostic de DOA déjà établi
par les consultants de dermatologie mais qui n’en présentent plus les symptômes
cliniques. Cette mesure nous permettait de ne pas considérer comme sain selon les
critères de l’étude, un chien atteint de DOA. Pour satisfaire à cette exigence, l’historique
de consultation de chaque chien a été consulté soit grâce au logiciel CLOVIS ® soit en se
référant au consultant responsable du suivi du chien.
47
d) Protocole diagnostic
Un protocole standardisé de diagnostic de DOA a été mis en place sur la base des critères
de Favrot [18]. Ce protocole comprend un questionnaire, un examen clinique
dermatologique, et des prélèvements cutanés (test à la cellophane adhésive) suivis de leur
observation. L’ensemble de ces étapes est réalisé par l’un des deux investigateurs pour
chaque chien inclus.
Dans le cadre de notre étude, nous avons utilisé les critères de Favrot suivants :
- Chien passant plus de 10h par jour à l’intérieur (maison, bureau)
- Résolution du prurit suite à l’administration d’un traitement corticoïde
- Dermatite chronique ou récurrente à Malassezia
- Présence de lésions cutanées sur l’extrémité des membres antérieurs
- Présence de lésions cutanées sur les pavillons auriculaires
- Absence de lésions cutanées sur le bord des pavillons auriculaires
- Absence de lésions cutanées sur la zone dorso-lombaire
¤ Le questionnaire (cf. Annexe 2) comportait six items remplis par l’investigateur après
interrogatoire du propriétaire. Ces questions visaient à connaître l’existence ou non d’un
prurit, l’âge du chien au moment de son apparition et sa réponse à la corticothérapie. Il
était également demandé au propriétaire si son chien avait présenté par le passé une
infection à Malassezia.
¤ L’examen clinique était réalisé à la suite du questionnaire en présence du
propriétaire du chien. L’investigateur recherchait et notait la présence ou l’absence de
lésions cutanées aux localisations suivantes :
- Extrémité des membres antérieurs
- Pavillons auriculaires
- Bord des oreilles
- Zone dorso-lombaire
Ces informations ont été notées sur un document papier prévu à cet effet, comportant
également le questionnaire et les résultats des prélèvements effectués sur le chien.
¤ A la suite de l’examen clinique, des prélèvements cutanés ont été réalisés de manière
systématique sur tous les chiens pouvant être inclus dans l’étude, afin de rechercher et de
dénombrer les Malassezia.
La méthode utilisée pour ces prélèvements a été le test à la cellophane adhésive
(Scotch® test) sur chaque animal et sur des sites prédéfinis :
- Sur tous les chiens, quatre sites constants : les deux ars et les deux replis inguinaux
- Pour les chiens présentant des lésions cutanées mises en évidence lors de l'examen
dermatologique, on a réalisé en plus un prélèvement sur deux sites lésionnels au
maximum.
Pour chaque prélèvement, l’investigateur en charge du chien a découpé un morceau de
ruban adhésif translucide (Scotch®) de 3 cm, en a appliqué la partie collante sur la peau
du chien et l’a retiré d’un mouvement sec. L’application du ruban adhésif a été réalisée
trois fois pour chaque site lésionnel.
Le morceau de ruban adhésif ayant servi au prélèvement sur un ars servait au
prélèvement de l’ars symétrique. La même méthode était appliquée pour les deux replis
inguinaux et les sites lésionnels s’ils existaient. Les morceaux de ruban adhésifs étaient
48
ensuite déposés, sans être collés, sur une lame en verre sur laquelle était inscrit le numéro
de dossier de l’animal.
Chaque morceau de ruban adhésif était ensuite observé par l’investigateur dans les 6h
suivant leur réalisation. Avant l’observation, chaque morceau de ruban adhésif a été
appliqué, face collante, sur une lame de verre sur laquelle a été préalablement déposée
une goutte de bleu de méthylène (REACTIFS RAL S.A. TM).
L'investigateur observait au microscope le prélèvement, après coloration, d'abord au
faible grossissement (x40) puis à l'immersion (x1000).
Il effectuait alors un dénombrement des levures (Malassezia), à l'immersion, au
grossissement x1000, dans cinq champs distincts. Si le nombre de Malassezia dépassait
26 dans un champ, l’investigateur notait « >26 Malassezia » pour ce champ.
Pour chaque prélèvement, les résultats étaient reportés dans un tableau, sur un document
papier, à la suite du questionnaire, et la moyenne du nombre de Malassezia sur les cinq
champs était calculée. Si, pour un chien, au moins un des prélèvements avaient un
nombre moyen de Malassezia supérieur à 5 Malassezia par champ, alors ce chien avait
une infection à Malassezia.
Nous avons considéré un chien comme atteint de DOA dès lors qu’il présentait 6 des 8
critères de Favrot et qu’il ne présentait pas d’autres maladies pouvant expliquer ces
symptômes (parasitoses, dermatophytoses, dermatoses auto-immunes, etc.).
Nous avons considéré comme témoins les chiens n’ayant pas de prurit et dénués de
symptômes dermatologiques ou les chiens présentant des lésions cutanées nonprurigineuses et satisfaisant un nombre de critères de Favrot inférieur ou égal à 4.
L’ensemble des informations reportées sur le document papier (questionnaire, examen
clinique et résultats des prélèvements) ont été saisies à l’issue de chaque session de
recrutement dans un masque de saisie Epidata Entry (The EpiData Association).
e) Définition de l’exposition d’intérêt
Nous avons classé l’ensemble des chiens inclus dans l’étude en 5 catégories distinctes
selon leur exposition au tabagisme passif. Ce classement a été basé sur les réponses
données par les propriétaires au questionnaire.
Le classement a été effectué de la manière suivante :
 Si absence de fumeur dans l’entourage du chien depuis l’acquisition, le chien était
considéré comme non exposé au tabagisme passif. (Nous rappelons qu’un chien était
considéré non exposé si le propriétaire répondait « Non, jamais » à la question : Dans
l'entourage de votre chien, y a-t-il présence d'un ou de plusieurs fumeurs ?)
 Le chien était considéré comme exposé au tabagisme passif si au moins un fumeur
était présent dans l’entourage du chien et si le chien se trouvait en présence du (des)
fumeur(s), lorsqu’il(s) fumai(en)t au sein du domicile ou dans un véhicule, depuis
plus d’un an. Dans ce cas là, l’exposition était codée selon la quantité moyenne de
tabac consommée par le(s) fumeur(s) chaque jour :
 >0-2 cigarettes/jour
 3-10 cigarettes/jour
 11-20 cigarettes/jour
 > 20 cigarettes/jour
49
En outre, l’exposition à un polluant atmosphérique tel que la fumée de cigarette relève de
nombreux facteurs autre que la consommation de tabac, dont le volume dans lequel le(s)
fumeur(s) fume(nt), la circulation de l’air et le nombre de personnes présentes dans ce
volume et les propriétés inhérentes à la fumée de cigarette [36].
Pour prendre en compte le volume dans l’exposition au tabagisme passif, nous avons
divisé la consommation de tabac quotidienne par la surface de l’habitat (recueillie via une
question du questionnaire) pour chaque chien du groupe de chiens exposés. Nous avons
ainsi obtenu une variable que nous avons appelée « degré d’exposition ». Elle correspond
à une version simplifiée de modèles mathématiques complexes visant à évaluer
l’exposition au tabagisme passif sein d’un lieu d’habitation (cf. partie étude
bibliographique) [36, 48].
Nous avons divisé le degré d’exposition chez les chiens exposés au tabagisme passif en 5
classes : la première classe était celle des propriétaires non fumeurs (considérée comme la
classe de référence), les 4 autres classes étaient définies selon les quartiles de ce degré
d’exposition.
f) Outils statistiques utilisés
L’analyse statistique des données a été réalisée avec le logiciel Epi-info version 3.5.3.
Nous avons utilisé le test du χ² et le test de Wilcoxon afin de comparer les populations de
chiens sains et les chiens souffrant d’une DOA. Nous avons ensuite utilisé deux modèles
de régression logistique multivariée pour étudier l’association entre l’exposition au
tabagisme passif et la présence de dermatoses d’origine allergique : le premier prenait en
compte le tabagisme passif en utilisant la quantité de tabac consommée (divisée en cinq
catégories), le second en utilisant le degré d’exposition au tabac.
Ces deux modèles de régression logistique incluaient les facteurs de confusion potentiels
tels que l’âge, la race (prédisposée ou non) et le sexe.
IV.
Résultats de l’enquête
1. Résultats bruts
Le recrutement a été effectué du 28/09/2010 au 13/01/2011 par Mlle Ka Diane et du
20/01/2011 au 03/04/2011 par le Dr Kimura. Au cours du recrutement, nous avons observé
que la proportion de chiens exposés au tabagisme passifs ainsi que celle de chiens atteints de
DOA étaient plus importante que celles observées l’enquête pilote (et se rapprochaient de
50%). Ceci nous avait permis de diminuer le nombre total de chiens à inclure. Nous avons
recruté au total 219 chiens dans notre étude entre le 28 septembre 2010 et le 22 mars 2011
dans le cadre des consultations de dermatologie et de vaccination du CHUVA. Nous avons
exclu 58 de ces chiens pour les raisons suivantes :
- 30 chiens avaient une exposition au tabagisme passif « intermédiaire », et 28 chiens
dont le statut de témoin ou de malade n’a pu être établi de manière certaine (absence
de diagnostic de certitude au moment du recrutement). Parmi ces 28 chiens, 11 étaient
exposés au tabagisme passif et 17 ne l’étaient pas.
Ainsi, 161 chiens ont été finalement utilisés dans les analyses statistiques, dont 78 (48%)
étaient atteints de DOA (les 83 chiens restants étant les chiens témoins). Un seul prélèvement
50
d’urine a été fourni par un propriétaire au cours de notre étude. Le dosage de la cotinine
urinaire n’a donc pas été effectué par manque d’échantillons.
Parmi les 161 chiens de notre étude, 78 chiens sont atteints de DOA dans notre étude dont 38
(47%) sont exposés au tabagisme passif et 40 (53%) sont classés dans la catégorie non
exposés (cf. Tableau 5). Le nombre de critères de Favrot observés sur ces chiens est reporté
dans le Tableau 6
83 chiens témoins ont été inclus dans notre étude dont 32 (39%) sont exposés au tabagisme
passif et 51 (61%) sont classés dans la catégorie non exposés.
Les chiens ont un âge compris entre 1 et 14 ans et un âge médian de 5 ans. L’âge moyen n’a
pas été calculé car tous les chiens étaient âgés de plus de 1 an ce qui rendait l’âge moyen peu
pertinent.
Les mâles sont plus représentés dans notre échantillon que les femelles (58% de mâles). A
peine plus de la moitié des chiens appartiennent à des races prédisposés (52%).
La très grande majorité des chiens ont été recrutés au sein des consultations de dermatologie
(78% des chiens), le reste provenant de consultations de vaccination.
La répartition des sexes, le pourcentage de races prédisposées, le pourcentage de chiens
provenant de vaccination ou de consultation de dermatologie et la durée du prurit au moment
du recrutement dans ce groupe est repris dans le Tableau 5.

Répartition en fonction des DOA
Les chiens atteints de DOA ont été plus recrutés en consultation de dermatologie que les
chiens témoins (92 % des chiens atteints de DOA recrutés en consultation de
dermatologie contre 64% des chiens témoins ; p<0,01).
Le pourcentage de chiens appartenant à des races prédisposées est plus élevé parmi les
chiens atteints de DOA (59%) que parmi les chiens témoins (46%) sans que cet écart soit
significatif (p=0,09).
La répartition des âges et des sexes (p= 0,85) est similaire entre les chiens témoins et les
chiens atteints de DOA.
Chez les chiens atteints de DOA, les races les plus représentées sont : Bouledogue
français (10 chiens), Jack Russel (7 chiens), WHWT (7 chiens), Labrador (6 chiens) et
CKC (5 chiens).
Chez les chiens témoins, les races les plus représentées sont : Labrador (8 chiens), Berger
allemand (7 chiens), Caniche (7 chiens), et Yorkshire terrier et Jack Russel (5 chiens
respectivement), Bouledogue français (4 chiens).
51
Tableau 5: Répartition des chiens selon leur sexe, leur âge, leur race, leur consultation
d’origine et comparaison entre les chiens témoins et les chiens atteints de DOA.
Mâles (% dans l'échantillon)
Age (médiane)
Age à l'apparition des symptômes
(médiane)
Races prédisposées
(% dans l'échantillon)
Consultation en dermatologie
(% dans l'échantillon)
Total (161)
DOA (78)
Témoins (83)
p
94 (58%)
46 (58%)
48 (57%)
0,85
5
5
5
0,09
2
84 (52%)
46 (59%)
38 (46%)
0,09
125 (78%)
72 (92%)
53 (64%)
<0,01
Tableau 6: Répartition du nombre de critères de Favrot selon l’exposition au tabagisme
passif parmi les 161 chiens inclus dans l’étude.
Nombre de
Témoin non exposé DOA non exposé
critères de Favrot
1
2
3
4
6
7
8

1
5
29
16
Témoins exposé
DOA exposé
0
5
19
8
24
12
4
23
13
2
Répartition des chiens en fonction de leur exposition au tabagisme passif
70 chiens sont exposés au tabagisme passif et se répartissent en 4 catégories selon la
consommation de tabac quotidienne du ou des fumeur(s) qu’ils côtoient :
- >0-2 cigarettes/jour : 7 chiens
- 3-10 cigarettes/jour : 17 chiens
- 11-20 cigarettes/jour : 32 chiens
- > 20 cigarettes/jour : 14 chiens
91 chiens n’ont jamais été exposés au tabagisme passif selon les critères définis
auparavant (paragraphe III.1.e))
2. Quantification de l’association entre exposition au tabagisme passif et
présence de DOA
Pour quantifier l’association entre exposition au tabagisme passif et présence de DOA, nous
avons calculé les OR correspondants d’une part aux différentes catégories de consommation
de tabac et d’autre part à l’exposition au tabagisme passif toutes catégories confondues. Dans
les deux cas, la classe « non exposé au tabagisme passif » était considérée comme la classe de
référence.
52
Après ajustement sur l’âge, le sexe et la race (prédisposée ou non), les chiens dont les
propriétaires fumaient >0-2 cigarettes/jour (OR, 1.53; 95% CI, 0.3-7.87; p= 0.61), 3-10
cigarettes/jour (OR, 1.17; 95% CI, 0.4-3.43; p=0.77), 11-20 cigarettes/jour (OR, 1.81 ; 95%
CI, 0.76-4.29; p= 0.18), >20 cigarettes/jour (OR, 2.11 ; 95% CI, 0.64-6.94; p=0.21) ne
présentaient pas de symptômes de DOA de façon significativement différente des chiens non
exposés au tabagisme passif.
Globalement, après ajustement sur l’âge, le sexe et la race (prédisposée ou non), les chiens
exposés au tabagisme passif (toutes catégories de fumeurs confondues) ne présentaient pas
plus fréquemment de symptômes de DOA que les chiens non exposés (OR, 1.61; 95% CI,
0.87-2.97; p=0.13).
Pour les chiens exposés à plus de 10 cigarettes/jour, une association entre la présence de
DOA et l’exposition au tabagisme passif semble possible bien que les résultats ne soient pas
significatifs.
Pour prendre en compte le facteur « surface de l’appartement », nous avons calculé les OR
correspondants à l’association entre « degré d’exposition » et « présence de DOA ».
Les résultats des OR après ajustement sur l’âge, le sexe et la race (prédisposée ou non) sont
reportés dans le Tableau 7.
Le résultat des OR pour chaque degré d’exposition (le degré 0 étant la classe de référence)
après ajustement sur l’âge, le sexe et la race (prédisposée ou non) est représenté dans la
Figure 6.
Tableau 7: Association entre le degré d’exposition au tabagisme passif et la présence de
DOA
Degré d'exposition au tabagisme passif
Dermatose d'origine allergique
OR †
No total de chiens No de chiens
%
Degré 0
91
40
44
1
Degré 1
21
9
43
1,09
Degré 2
17
9
53
1,66
Degré 3
19
10
53
1,69
Degré 4
13
10
77
4,38
95% IC
0,4-3
0,56-4,92
0,60-4,72
1,1-17,44
† Ajusté sur l’âge, le sexe et la race (prédisposée ou non)
53
Figure 6: Association ajustée entre le degré d’exposition au tabagisme passif et la présence
de DOA (OR [IC95%] ajustés sur l’âge, le sexe, et la race (prédisposée ou non)). La classe de
référence étant le degré 0, correspondant aux chiens non exposés au tabagisme passif.
OR ajusté
OR ajusté
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1
2
3
4
Médiane du degré d'exposition
Après ajustement sur l’âge, le sexe et la race (prédisposée ou non), les chiens dont le degré
d’exposition était le plus élevé (OR, 4.38; 95% CI, 1.10-17.44; p=0.03) avaient plus
fréquemment une DOA que les chiens non exposés. L’allure de la figure 2 nous laisse penser
à une relation dose-effet entre le degré d’exposition et la probabilité d’avoir présenté une
DOA, mais nous ne pouvons pas exclure qu’il s’agisse plutôt d’un effet seuil.
Le caractère « race prédisposée » semble associée à la DOA sans que les résultats ne soient
significatifs (OR, 1.89; 95% CI, 0.98-3.66; p=0.06).
V.
Discussion
1. Discussion du matériel et des méthodes
a) Nombre de chiens recrutés
219 chiens ont été recrutés au lieu des 260 prévus au départ. L’étude ayant dû se dérouler
dans un temps limité, ces chiffres sont satisfaisants bien que nous aurions souhaité qu’il
soit plus grand afin d’augmenter la puissance statistique de notre étude. Les propriétaires
de chiens étaient majoritairement d’accord pour participer à l’étude. Un seul propriétaire
a refusé que nous procédions à des prélèvements cutanés sur son chien.
b) Mode de recrutement
Nous avons effectué un recrutement « tout venant » parmi les chiens se présentant en
consultation de dermatologie et de vaccination au CHUVA. Nous ne sommes donc pas
dans le cadre d’une enquête classique de type cas-témoins où lors de chaque recrutement
54
d’un cas, il y a recrutement d’un témoin. Ainsi, notre mode de recrutement diminue, à
nombre de chiens recrutés égal, la puissance statistique. Cependant, ce procédé
n’augmentait pas de façon notable le temps de recrutement de données. De plus,
l’important taux de prévalence de DOA (> 30%) ne justifiait pas l’absolue nécessité de
réaliser une enquête cas-témoin. Par ailleurs, les résultats montrent que les
caractéristiques qui pourraient jouer potentiellement un rôle de facteurs de confusions
telles que le sexe, l’âge et même la race sont semblables entre notre population témoin et
notre population de chiens atteints de DOA.
c) Erreur de classement sur les chiens atteints de DOA
Dans notre étude, nous avons utilisé les critères de Favrot pour classer un chien comme
étant atteint de DOA. Après exclusion d’une parasitose, tout chien ayant au moins 6 des 8
critères de Favrot était considéré comme atteint d’une DOA. Nous avons choisi, comme
dans l’étude menée par Favrot, de ne pas faire la distinction entre dermatite atopique
canine (DAC) et allergie alimentaire (AA). Cette décision s’expliquait par le fait que les
deux maladies sont cliniquement indiscernables et que le diagnostic d’AA est souvent
laborieux car il nécessite un régime d’éviction d’une durée de 6 à 8 semaines et une
implication forte de la part du propriétaire. De plus, il a été décrit que près de 30 % des
chiens atteints de DAC avaient une amélioration de leur symptôme suite à un régime
d’éviction. Si nous n’avions cherché à prendre en compte que la dermatite atopique, nous
aurions probablement exclu des chiens atteints de DAC mais sensibles à une modification
de leur régime alimentaire, ce qui aurait entraîné une perte d’informations.
Pour le critère de Favrot « dermatite chronique ou récidivante à Malassezia », nous avons
considéré qu’un chien ayant présenté par le passé une dermatite à Malassezia et/ou ayant
une dermatite à Malassezia le jour de la consultation validait ce critère. Cette procédure
peut entraîner une erreur de classement en classant un chien n’ayant eu que
ponctuellement une dermatite à Malassezia comme un chien atteint de DOA en
augmentant le nombre de critères de Favrot auxquels il répond. Nous avons cependant
choisi d’adopter cette démarche car, dans le cadre des consultations de dermatologie et de
vaccination au CHUVA, de nombreux propriétaires viennent pour la première fois. Cette
situation fait que, souvent, nous n’avons pas accès au dossier médical de leur chien et que
les propriétaires n’ont pas d’idées précises des résultats des examens complémentaires
déjà réalisé sur leur chien par un vétérinaire extérieur à la structure. De plus, la recherche
de Malassezia n’est pas un examen systématiquement réalisé par tous les vétérinaires sur
les chiens souffrant de prurit chronique. Tous ces éléments nous ont amené à classer ces
chiens comme atteint de DOA pour éviter l’exclusion de trop nombreux malades.
Nous avons exclu les chiens dont les symptômes dermatologiques, bien que remplissant 6
des 8 critères de Favrot, étaient dus à la présence de parasites soit le jour de la
consultation, soit lors des consultations de suivi. Cette démarche nous a permis d’éviter
de classer des chiens comme atteint de DOA alors qu’ils étaient atteints de parasitose.
Toutes les erreurs de classement précédemment citées sont indépendantes du statut
exposé/non exposé du chien.
Cependant, nous avions connaissance, grâce au questionnaire, du statut exposé ou non
exposé au tabagisme passif du chien avant de procéder à l’examen clinique de l’animal.
55
Ceci aurait pu influencer l’investigateur dans son diagnostic de DOA, et nous faire
surestimer le nombre de chiens atteints de DOA chez les chiens exposés.
Pour palier à ce problème, la partie examen clinique de notre questionnaire a été faite de
manière à forcer l’investigateur à être le plus objectif possible dans son diagnostic de
DOA car il doit simplement définir l’absence ou la présence de lésions à des localisations
précises sur le corps du chien. Une erreur de classement des chiens atteints de DOA
consécutive à un manque d’objectivité de l’investigateur concernant le statut exposé / non
exposé du chien lors de l’examen clinique était par conséquent peu probable.
d) Erreur de classement sur les chiens témoins
Nous avons considéré comme chiens témoins des chiens présentant 4 critères de Favrot
ou moins. Cette décision aurait pu entraîner le classement d’un chien comme témoin alors
qu’il était en réalité atteint de DOA. Cependant, nous avons pris les précautions
nécessaires pour que ces erreurs de classement ne se produisent pas. Nous n’avons inclus
dans les témoins que des chiens ne présentant pas de symptômes dermatologiques ou des
chiens n’ayant pas de prurit mais présentant des lésions dermatologiques et 4 critères de
Favrot ou moins. Or le prurit est un symptôme majeur des DOA présent chez tous les
chiens malades à l’exception de quelques cas décrits chez le Bulldog anglais.
De plus, selon l’article de Favrot et al, plus de 85% des chiens atteints de DOA présentent
5 critères de Favrot ou plus. Ainsi, si l’on s’affranchit de toute autre mesure, seuls 15% de
nos témoins auraient pu présenter une DOA. Pour réduire encore ce risque, nous avons
effectué un suivi de ces chiens témoins pour s’assurer que leurs symptômes
dermatologiques, s’ils existaient, n’étaient pas à imputer à une DOA.
D’autre part, on peut noter que certains critères de Favrot sont présents de façon normale
chez des chiens sains. L’un des critères de Favrot que nous avons pris en considération est
la vie en intérieur, qui concerne tous les chiens que nous avons inclus dans l’étude à
l’exception d’un d’entre eux. Les critères « Absence de lésions cutanées sur le bord des
pavillons auriculaires » et « Absence de lésions cutanées sur la zone dorso-lombaire »
sont des critères qui se rapportent à l’absence de lésions que l’on peut retrouver sur des
chiens sains. Ces trois critères à eux seuls ont pu conduire à augmenter le nombre de
critères chez des chiens sains que nous avons classés comme témoins.
Toutes les erreurs de classement précédemment citées sont indépendantes du statut
exposé/non exposé du chien.
Cependant, nous avions connaissance, grâce au questionnaire, du statut exposé ou non
exposé au tabagisme passif (du chien) avant de procéder à l’examen clinique de l’animal.
Ceci aurait pu influencer l’investigateur dans son diagnostic de DOA, et nous faire sousestimer le nombre de chiens témoins chez les chiens exposés.
Pour palier à ce problème, la partie examen clinique de notre questionnaire a été faite de
manière à forcer l’investigateur à être le plus objectif possible dans son diagnostic de
DOA car il doit simplement définir l’absence ou la présence de lésions à des localisations
précises sur le corps du chien. Une erreur de classement des chiens témoin consécutive à
un manque d’objectivité de l’investigateur concernant le statut exposé / non exposé du
chien lors de l’examen clinique était donc envisageable mais peu probable.
e) Erreur de classement sur l’évaluation des chiens exposés et non exposés
Dans notre étude, l’exposition au tabagisme passif a été évaluée semi-quantitativement
sur la base des réponses données par le propriétaire du chien au questionnaire. La plupart
56
des études réalisées en médecine humaine sur la validité de ce type de questionnaire a
montré qu’il existe une bonne corrélation entre les réponses données par les personnes
interrogées et la concentration en cotinine urinaire de leurs urines (marqueur biologique
de l’exposition à la nicotine) [3]. Une étude similaire menée en 2005 chez le chien
montrait que la cotininurie mesurée dans les urines du chien augmentait de manière
linéaire avec le nombre de cigarettes fumées par les habitants du foyer (nombre de
cigarettes obtenues par le biais du questionnaire) [3]. L’autre apport de ces études est que,
s’il y a défaut d’estimation de la quantité de tabac consommé, les fumeurs ont plutôt
tendance à sous-estimer la quantité de tabac qu’ils consomment et l’exposition de leurs
proches (ou dans notre cas du chien). Nous aurions donc classé des fumeurs comme non
fumeurs ou faisant partie d’une catégorie de fumeurs en dessous de leur vraie catégorie.
Le statut de chien témoin ou de chien atteint de DOA nous était inconnu au moment où
nous posions les questions concernant le tabagisme passif. Par conséquent, cette erreur de
classement est indépendante du statut atteint de DOA/témoin.
f) Présence de biais de classement dans l’association entre tabagisme passif
et la présence de DOA
Il existe potentiellement, dans notre étude, des biais de classement dans l’association
entre tabagisme passif et présence de DOA. Ils sont consécutifs aux erreurs de classement
sur les chiens atteints de DOA et les chiens témoins qui sont indépendantes du statut
exposé/non exposé du chien et que nous avons listées plus haut. Ces biais de classement
sont des biais de classement non différentiels et aurait pu nous amener à sous-estimer
l’association entre le tabagisme passif et la présence de DOA. Les OR que nous avons
estimés seraient alors inférieurs aux véritables OR dans la population.
Cependant, nous avions connaissance du statut exposé ou non exposé du chien avant de le
classer comme témoin ou comme atteint de DOA. Il est donc possible que nous ayons par
ailleurs fait des erreurs de classement, dépendantes du statut exposé/non-exposé, nous
amenant à surestimer le nombre de chiens atteints de DOA chez les chiens exposés et à
sous-estimer le nombre de chiens atteints de DOA chez les non-exposés. Ces erreurs
pourraient donc être cette fois ci à l’origine d’un biais de classement différentiel qui
augmenterait la force de l’association entre le tabagisme passif et la présence de DOA
donc, les vrais OR dans la population sont probablement inférieurs à ceux que nous avons
estimés.
Pour finir, notre étude peut être biaisée par un dernier biais de classement résultant de
l’erreur de classement dans l’évaluation de l’exposition au tabagisme passif. Comme nous
l’avons dit plus haut, l’erreur de classement par l’investigateur ne dépend pas du statut
témoin/atteint de DOA puisque ce dernier ne lui ai pas connu au moment du classement
dans le statut exposé/non-exposé. Il s’agit donc d’un biais de classement différentiel qui
va avoir tendance à sous-estimer l’association. Les OR que nous avons estimés seraient
alors inférieurs aux véritables OR dans la population.
2. Discussion des résultats
A notre connaissance, cette étude est la première dont le but a été de mettre en évidence une
association entre tabagisme passif et DOA chez le chien. Pour savoir si l’exposition au
tabagisme passif augmentait les risques d’avoir une DOA, nous avons intégré à notre modèle
statistique les facteurs de confusion éventuels que sont l’âge, le sexe et la race des chiens.
Nous ne pouvons cependant garantir, comme dans toute étude observationnelle comme celle
57
menée ici, l’absence de facteurs de confusion résiduels. L’âge et le sexe ne sont pas associés
dans notre étude à la présence de DOA. Le caractère « race prédisposée » semble associé aux
DOA. Ces observations sont en accord avec la littérature actuellement disponibles concernant
les DOA (cf. partie étude bibliographique).
Nous n’avons pas mis en évidence d’association entre la quantité de tabac consommée
quotidiennement par les propriétaires et la présence de DOA chez le chien.
Cependant, la quantité de tabac consommée, prise comme variable isolée, est un indicateur
peu fiable de l’exposition d’un individu au tabagisme passif. En effet, celle-ci dépend de
nombreux autres facteurs comme le volume de l’espace dans lequel le fumeur et le chien se
trouve, la ventilation au sein de cet espace, le type de tabac consommé, les habitudes de
consommation du fumeur, etc. C’est pourquoi la variable que nous avons appelée « degré
d’exposition » est plus pertinente car elle prend en compte l’environnement (en l’occurrence,
la surface de l’habitat) dans lequel le chien est exposé au tabagisme passif.
Après ajustement sur l’âge, le sexe et la race, nous avons mis en évidence une association
significative entre un degré d’exposition au tabagisme passif élevé et la présence d’une DOA
chez les chiens que nous avons inclus (OR, 4,38; 95% CI, 1,10-17,44; p=0,03).
Sous réserve de ne pas avoir oublié de facteurs de confusion majeurs (en plus de ceux déjà
pris en compte tels que l’âge, le sexe, et la race), on peut donc émettre l’hypothèse qu’une
forte exposition au tabagisme passif (par exemple être exposé à la fumée de l’équivalent en
tabac de 3 à 10 cigarettes dans un studio de 24 m2 ou de plus de >20 cigarettes dans un
appartement de 50 m2) est un facteur de risque de la DOA.
Pour donner une dimension plus concrète à notre étude et permettre son utilisation par les
praticiens (vétérinaires et médecins), nous donnons dans le Tableau 8 des exemples de
correspondance entre degré d’exposition, consommation de tabac et surface de l’habitat.
Tableau 8: Correspondance entre degré d’exposition, consommation de tabac et surface de
l’habitat.
Degré d'exposition Consommation de tabac
> 0-2 cigarettes
Exposition 1
3-10 cigarettes
3-10 cigarettes
Exposition 2
11-20 cigarettes
Exposition 3
11-20 cigarettes
3-10 cigarettes
Exposition 4
> 20 cigarettes
Surface de l'habitat
50 m²
100 m²
50 m²
80 m²
50 m²
24 m²
40-50 m²
Les études menées chez l’enfant cherchant à mettre en évidence une association entre
exposition au tabagisme passif et présence de DOA chez l’enfant sont nombreuses. Les
résultats de ces études soient parfois contradictoires, certaines ne mettant pas en évidence
d’associations et d’autres tendant même à conclure à un effet « protecteur » du tabagisme
passif vis-à-vis de l’allergie. Cependant, des études récentes menées en Allemagne [38] et en
Suède [5] ont montré que des enfants exposés au tabagisme passif durant leur petite enfance
auraient un risque accru de présenter de l’eczéma et une sensibilisation aux aéro-allergènes
(OR 2.01 ; 95% CI, 1.24-3.28 et OR 1.97 ; 95% CI, 1.23–3.16 respectivement).
Une de ces études, menée en Suède [25] sur une population d’enfants suivis jusqu’à l’âge de
4 ans, montre en outre une association forte pour des enfants dont au moins un des parents est
58
allergique selon que les enfants aient été exposés entre 0 et 4 semaines (OR 3.77 ; 95% CI,
2.20-6.44) ou entre 0 et 8 mois (OR 4.46, 95% CI, 2.68-6.44).
Ce risque plus élevé chez des enfants nés de parents allergiques s’expliquerait par
l’importance des facteurs génétiques dans la survenue des dermatoses d’origine allergique
chez l’homme. Cette prédisposition génétique est également mise en avant chez le chien,
comme nous l’avons déjà exposé dans la partie I. Nous retrouvons d’ailleurs dans notre étude
une association, bien qu’elle soit non significative, entre la présence de DOA et le caractère
« race prédisposée ».
Tous ces résultats sont en accord avec ceux que nous avons obtenus bien que la multiplicité
des protocoles ne nous permette pas de comparer avec précision les résultats études menées
en médecine humaine avec ceux que nous avons obtenus chez le chien.
Nous avons trouvé une association qui semble forte entre une exposition élevée au tabagisme
passif et la présence de DOA chez le chien.
La voie d’entrée des allergènes dans le cas des DOA et surtout de la DAC chez le chien
pourrait expliquer notre OR élevé. Nous avons vu, dans la première partie, que les dernières
études menées chez l’homme et le chien désignent de plus en plus la peau comme étant un
lieu majeur de pénétration des allergènes. La fragilisation de la barrière cutanée, récemment
décrite chez les individus atopiques, pourrait favoriser cette pénétration transcutanée et être à
l’origine ou aggraver les symptômes cliniques observés chez ces individus. L’entrée des
allergènes par voie cutanée viendrait ainsi se rajouter à la pénétration des allergènes par les
voies respiratoires. Or, l’épiderme du chien est plus fin que celui de l’homme (3 couches de
cellules pour le chien contre chez 20 à 30 chez l’homme, mise à part les cellules de la couche
cornée) ce qui facilite la pénétration des allergènes. De plus, son mode de vie et sa
physiologie (proximité avec son maître, confinement, contact rapproché avec le sol, léchage
du pelage, capacité respiratoire diminuée par rapport à l’homme, etc.) font que le chien est
plus exposé :
- A la fumée de tabac ambiante  pénétration des allergènes potentiels par voie
aérienne
- Au contact avec les particules déposées dans son environnement au fur et à mesure du
« vieillissement» de la fumée  pénétration des allergènes potentiels par voie cutanée
- A une ingestion possible des particules par le biais du léchage du pelage ou des jouets,
meubles…
Tous ces éléments font du chien un sujet à risque lors de l’exposition au tabagisme passif et
pourraient être à l’origine d’une prévalence plus grande de DOA chez les individus qui y sont
exposés. Cette constatation pourrait à terme servir aux médecins tabacologues. En effet, la
découverte d’un effet délétère d’une exposition de leur chien à la fumée de tabac pourrait
inciter les propriétaires à modifier leurs habitudes de fumeurs. En considérant les liens
affectifs forts qui peuvent exister entre un propriétaire et son chien, il ne serait pas impossible
que les propriétaires fumeurs décident de ne plus fumer qu’à l’extérieur ou même qu’ils
décident de diminuer leur consommation de tabac.
Une des limites de notre étude est que, faute d’avoir pu doser la cotininurie, l’exposition au
tabagisme passif est évaluée seulement par le biais de notre questionnaire. Nous n’avons pas
non plus pu tenir compte de paramètres tels que la ventilation et les allées et venues des
personnes au sein de l’habitat du/des fumeur(s) qui joue un rôle important dans l’exposition
du chien au tabagisme passif. Ces données sont difficiles voire impossibles à recueillir auprès
des propriétaires. Elles ne sont véritablement applicables qu’à des environnements stables et
contrôlés qui ne sont pas sujets aux variations de la vie courante [36]. Cependant, comme
nous l’avons dit dans le paragraphe sur les biais de classement, nous avons probablement
59
sous-estimé cette exposition, mais indépendamment de la présence ou de l’absence de la
DOA, ce qui conduit à sous-estimer la force de l’association. Par conséquent, ces erreurs
potentielles de classement n’invalident pas les conclusions, et ne font que renforcer l’idée de
l’existence d’une association entre DOA et exposition au tabagisme passif.
Nous pouvons donc dire avec une certaine confiance qu’il existe bien une association entre
exposition élevée au tabagisme passif et présence de DOA dans notre population de chiens.
Nous ne pouvons cependant pas affirmer que ce résultat est extrapolable à la population des
chiens domestiques en France car nous n’avons recruté que des chiens de propriétaires venant
consulter au CHUVA. Ces chiens viennent pour la plupart de région parisienne et sont
souvent suivis de manière régulière chez un vétérinaire. Bien que notre échantillon ne soit
probablement pas représentatif de cette population de chiens domestiques quant à
l’exposition au tabagisme passif (surface d’habitat probablement inférieur en moyenne en
région parisienne par rapport au reste de la France), mais dans la mesure où le recrutement est
transversal, il n’y a aucune raison de penser que cette non représentativité va introduire un
biais de sélection dans l’association entre tabagisme passif et présence de DOA.
Une étude comme la nôtre pourrait également être envisagée chez le chat. En effet, en milieu
urbain, celui-ci est encore plus susceptible de subir les effets du tabagisme passif que le
chien : confinement permanent, accès à un grand nombre d’endroits au sein de l’habitat,
toilettage quotidien. Il sera certainement plus difficile de mettre en évidence une association
entre tabagisme passif et DOA chez cette espèce car les allergies aux aéro-allergènes y sont
encore peu documentées. Le manque de consensus sur l’existence même de la dermatite
atopique féline et l’absence de critères diagnostiques facile à mettre en œuvre dans le cadre
d’une étude clinique pourrait être un frein à sa réalisation.
60
CONCLUSION
Chez l’homme, le tabagisme passif est un facteur de risque connu de très nombreuses
maladies dont les maladies cardiovasculaires et pulmonaires. Des chercheurs se sont
également penchés sur le lien qui pourrait exister entre l’exposition au tabagisme passif et la
présence de DOA chez l’homme et en particulier chez les enfants. Récemment, le tabagisme
passif a été désigné comme facteur de risque de survenue de DOA chez des jeunes enfants
ayant été exposés à la fumée de tabac de leurs parents. Cependant, ce type d’étude n’avait pas
été réalisé chez le chien. Par ailleurs, on peut considérer que le chien partage des
caractéristiques physiques semblables et un mode de vie comparable à celui d’un jeune
enfant (fréquence respiratoire élevée, voies respiratoires étroites, proximité avec le sol,
léchage et mordillement d’objets, etc.). De plus, le chien partage le même habitat que son
propriétaire et vit en étroite proximité avec lui ce qui l’expose souvent toute sa vie à la fumée
de tabac ambiante et à la THS (ensemble des polluants issus de la fumée de tabac ambiante
qui se déposent, persistent sur les surfaces et dans la poussière) si un membre du foyer fume à
l’intérieur. Enfin, les fumeurs sont moins sensibilisés à l’exposition de leurs chiens qu’à celle
de leurs enfants et ont moins de scrupules à fumer dans un endroit confiné avec eux. Ainsi, il
nous parait raisonnable de poser l’hypothèse selon laquelle ce qui a déjà été montré chez
l’enfant pourrait se retrouver chez le chien. C’est donc la raison pour laquelle notre étude
prospective a été effectuée.
Nous avons inclus dans notre étude 161 chiens dont 78 chiens atteints de DOA et 83 chiens
témoins. Suite à l’analyse statistique des données issues de ces 161 chiens, nous avons mis en
évidence qu’il existait une association significative entre un fort degré d’exposition au
tabagisme passif (consommation en équivalent cigarettes/ surface en m2) et la présence de
DOA chez ces chiens (OR, 4.38; 95% CI, 1.10-17.44; p=0.03), et ce, indépendamment de
l’âge, du sexe ou de la race.
L’exposition au tabagisme passif, lorsqu’elle est prolongée dans le temps et concentrée dans
un petit espace, pourrait donc être un facteur de risque dans le développement de DOA chez
le chien comme elle semble l’être chez l’enfant, confirmant ainsi notre hypothèse de départ.
Ce travail est le premier publié sur le sujet chez le chien. Son intérêt est double :
-
Il permet au clinicien de mieux gérer certains cas de DOA. En effet, l’exposition au
tabagisme passif, contrairement à l’exposition aux acariens de poussières de maison
par exemple, est un facteur environnemental que l’on peut maîtriser. Il faut conseiller
au propriétaire de fumer uniquement à l’extérieur de l’habitat pour éviter, d’une part,
l’exposition de son chien à la fumée de tabac ambiante et, d’autre part, le dépôt de
particules de THS au sein du domicile. Ces mesures pourraient diminuer l’apparition
ou tout au moins les signes cliniques de DOA chez ces chiens.
-
Il peut inciter les propriétaires de chien fumeurs à arrêter de fumer ou à ne fumer qu’à
l’extérieur du domicile. Selon une étude menée en 2009 par Milberger et al. (46), près
de 29% des fumeurs seraient prêts à arrêter de fumer et 14% d’entre eux fumeraient à
l’extérieur du domicile s’ils avaient connaissance d’effets néfastes du tabagisme
passif sur la santé de leur animal de compagnie. Informer le propriétaire sur l’impact
61
négatif du tabagisme passif sur la présence de DOA chez le chien pourrait donc
bénéficier à tous les membres du foyer.
A l’avenir, il sera par conséquent pertinent d’intégrer au recueil de l’anamnèse des questions
sur le statut fumeur ou non-fumeur des propriétaires, la surface de leur habitat et leur façon
de consommer le tabac afin d’orienter le clinicien dans sa démarche thérapeutique.
Une étude chez le chat serait particulièrement pertinente car le confinement permanent,
l’accès à un grand nombre d’endroits au sein de l’habitat, et le toilettage quotidien l’exposent
tout particulièrement au tabagisme passif et notamment aux particules de THS.
Un article a été rédigé à partir de ce travail et est reporté en annexe 3.
62
BIBLIOGRAPHIE
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69
70
Annexe 1 : Consentement éclairé
Étude de l’association entre tabagisme passif et présence de
dermatoses d’origine allergique chez le chien
Étude IRCA n° 2010-01
Objet: Demande de consentement éclairé
Investigateur principal de l’Étude : Geneviève Marignac
Co-investigateurs : Diane Ka, Noriko Kimura
Madame, Monsieur,
Mlle Diane Ka, sous notre direction et dans le cadre de sa thèse de fin d'études vétérinaire,
étudie l'influence du tabagisme passif sur l'apparition de troubles cutanés d'origine allergique
chez le chien.
Pour cela, nous souhaiterions vous poser quelques questions, effectuer un rapide calque cutané
de la peau de votre chien et éventuellement recueillir son urine, qu'il présente des manifestations
cutanées ou qu'il soit en bonne santé. L'ensemble ne prendra que quelques minutes.
Vous trouverez au verso les détails de l'étude.
Dr Geneviève Marignac
Enseignante de Dermatologie
épidémiologie analytique
DMV, DipECVD, PhD
Unité de Parasitologie
M. Loïc Desquilbet
EC biostatistique /
71
Objectif de l’Étude :
Evaluer l’association entre tabagisme passif et présence de dermatoses d’origine allergique chez
le chien de plus de 12 mois.
Procédures auxquelles l’animal participera (s’il peut être inclus dans l’étude) :
Examen clinique
Prélèvement d’urine
Procédures auxquelles vous participerez (dans tous les cas) :
Répondre à un questionnaire
Conditions de l’étude
Si votre animal peut être inclus dans cette étude, vous bénéficierez d’une information sur sa
disposition à déclencher une dermatose d’origine allergique, et, un dosage de la cotinine
(marqueur du tabagisme passif) sera effectué dans les urines de votre chien. Vous ne
bénéficierez d’aucune compensation financière pour votre participation à cette étude, mais
aucune participation financière ne vous sera demandée.
Les frais liés à la consultation, et éventuellement aux examens complémentaires et aux
traitements seront à votre charge, que vous participiez ou non à cette étude.
La participation à cette étude ne présente de risques ni pour vous ni pour votre animal.
La participation à cette étude est volontaire. Vous pouvez à tout moment décider de retirer votre
animal de l’étude. Votre décision de participer ou non à l’étude n’affectera pas vos relations
présentes ou futures avec l’ENVA ou les autres organismes impliqués.
Les données cliniques recueillies dans le cadre de cette étude seront incluses dans le dossier de
votre animal dans le cadre de son suivi sanitaire. Les résultats de cotininurie vous seront
transmis sous 12 mois. Les autres données recueillies telles que vos habitudes tabagiques sont
considérées comme confidentielles. Les informations qui pourront faire l’objet de publications le
seront sous couvert d’anonymat.
Je consens à participer à cette étude. J’accepte de suivre les procédures se rapportant à l’étude
qui m’ont été décrites. J’ai lu les informations ci-dessus. Toutes les questions que j’ai formulées
ont obtenu des réponses appropriées et claires, répondant à mes interrogations.
Date
Nom et Signature du Propriétaire
Nom et Signature du co-investigateur
72
Annexe 2 : Questionnaire soumis aux propriétaires et feuille
d’examen
Date :
d’identification de l’animal :
Consultation de
______________________________
Etiquette
N° IRCA
Questionnaire de l’étude de l'association entre tabagisme passif
et présence de dermatoses d'origine allergique chez le chien
a.
Dans l'entourage de votre chien, y a-t-il
présence d'un ou de plusieurs fumeurs ?
[1] Non, jamais
[2] Non, plus actuellement
[3] Oui, depuis moins d'un an
[4] Oui, depuis plus d'un an
________________________________________
________________________________________
b.
Votre animal se trouve-t-il en présence du/ des
fumeur(s) lorsque celui/ceux-ci fume(nt) à l'intérieur du
domicile (y compris fenêtre ouverte) et/ou du véhicule (y
compris fenêtre ouverte) ?
[1] Non, jamais
[2] Non, plus actuellement
[3] Oui, depuis moins d'un an
[4] Oui, depuis plus d'un an (le fait de cocher
cette case implique le prélèvement d’urine)
c.
Surface de l’habitat en m² : environ ____m².
d.
Au sein de l'habitation et/ou du véhicule :
le fumeur consomme en moyenne par jour (en
équivalent cigarettes/jour – c/j)
[1] 0-2 c/j
[2] 3 à 10 c/j
[3] 11 à 20 c/j
[4] >20 c/j
[5] Pipe : poids du sachet = ___ g
Nb de sachets par jour = ____
[6] Autres (cigares, cigarillos, etc.)
précisez :______________________
Commentaires :
________________________________________
73
Oui
[0]
Non
[1]
NSP*
[2]
Critères de Favrot
Votre chien a-t-il des démangeaisons ?
Si oui, à quel âge a-t-il commencé à avoir ces démangeaisons ?
_______ an(s)
Votre chien passe-t-il plus de 10h par jour à l'intérieur (maison, bureau) ?
Votre chien a-t-il déjà reçu un traitement à base de corticoïdes ?
Si oui, ce traitement a-t-il été efficace sur les démangeaisons, même
transitoirement ?
Examen clinique
Une dermatite à Malassezia a-t-elle déjà été diagnostiquée chez votre chien ?
Présence de lésions cutanées sur l'extrémité des membres antérieurs
Présence de lésions cutanées sur les pavillons auriculaires
Absence de lésions cutanées sur le bord des pavillons auriculaires
Absence de lésions cutanées sur la zone dorso-lombaire
*NSP : Ne Sait Pas
74
Examen cytologique :
Scotch n°1
1
2
3
4
Scotch n°2
5
Moy.
6
7
8
9
Scotch n°3
10
Moy.
11
12
13
14
15
Valeur
Résultat de l’examen cytologique :
(Rappel : absence de prolifération si (i) moyenne < 5 et si (ii) aucun champ ≥ 25)
Examen biochimique des urines :
___________ ng/ml
Cotininurie :
Commentaires généraux :
75
Moy.
76
Annexe 3 : Article
Introduction
About 1 billion people smoke worldwide (Hansen et al BMC pediatrics 2010). The most
recent studies tend to show an association between the development of atopic dermatitis in
infants and exposure to passive smoking [5, 25, 38], even though some results are not so clear
cut [62, 76, Hjem et al. (2001) [30], Hancox et al. (2008) [24]].
Passive smoking is the result of secondhand and thirdhand smoking. Secondhand smoking is
the inhalation by a nonsmoker ot the mixture of sidestream smoke given off by a smoldering
cigarette and mainstream smoked exhaled by a smoker (2006 report of the surgeon general).
Thirdhand smoke includes a mixture of semi-volatile compounds found in secondhand smoke
that have sorbed or settled on surfaces of an indoor space and are latter re-emitted into the air.
Thirdhand smoke also encompasses particulate matters that had deposited and accumulated
on surfaces and in dust, or had become trapped in carpets, upholstery, fabrics and other
porous materials commonly found in indoor environments [44]. This latter kind of passive
smoking could be the most relevant for pets as hypothesized in infants as they share similar
risk factors: resting on indoor fabrics or carpets, biting or sucking non-food items, inhaling
more dust as they are closer to the floor, having narrow respiratory tracts [44, 85] increased
respiration relative to body size. The dust ingestion rate in children is more than twice that of
adults, moreover, pets also lick themselves [66].
Aim of the study
The aim of the present study was to investigate the association between passive smoking and
development of allergic dermatitis in the dog.
Material and methods
Study design and population
The present study was conducted prospectively during dermatology and vaccination
consultations, of the veterinary hospital of ENVA (CHUVA, Centre Hospitalier Universitaire
Vétérinaire d'Alfort) for a period of six months starting September 2010. A questionnaire was
elaborated by three veterinarians (including two dermatologists (BH, GM)), one
epidemiologist (LD), one tabacologist (DG), a pharmacologist (SP) and a fifth year veterinary
student (DK). It was proposed to owners presenting their dog either to dermatology or
vaccination consultation, and was administered by either a 5th year veterinary student (DK)
between September 2010 and January 2011, and in February and March 2011, by a
veterinarian (NK).
Dogs had to be older than one year to be enrolled, as this was the minimum duration of
tobacco exposition required. This criterion was extended to the control group for comparison.
The following breeds were considered predisposed to allergic dermatitis: Labrador retriever,
American Staffordshire terrier, German shepherd, Jack Russel terrier, Golden retriever,
French Bouledogue, West Highland White Terrier (WHWT), Sharpei, Boxer, Dalmatian,
English Cocker spaniel, American cocker Spaniel. Carlotti et Costargent (1998) [10],
Halliwell (1989) [22] et Scott (1981) [72].
77
Allergy definition
The diagnosis of allergic dermatitis was primarily based on the elimination of parasitic causes
(eg. sarcoptic mange, flea infestation or allergy, demodicosis, etc.) which was made in the
present study. Dogs were considered allergic if they suffered either from food induced allergy
or atopic dermatitis related to environmental allergens. A dog was considered to suffer from
an allergic dermatitis if 6 of the 8 criteria proposed by Favrot et al (2010) were present
[Favrot et al. (2010) [19]]. The assessment of the presence or absence of these criteria was
based on history collected through the questionnaire (presence of pruritus, age at onset,
amount of time spent indoor, response of pruritus to corticosteroid treatment and history of
Malassezia infection) and physical examination of the dog the day the questionnaire was
administered. Physical examination was performed after the administration of the
questionnaire by the same investigator. Lesions affecting the front feet, ear pinnae, ear pinnae
margins and dorso-lombar area were noted. After physical examination, the skin was sampled
for the presence of Malassezia using the acetate tape method on both axillae, both inguinal
areas, and, if present, an area of lesional skin, for a total of four or five areas sampled.
Assessment of tobacco exposure
Tobacco exposure was assessed through 4 questions included in the questionnaire: (1) “is
there at least one person in the home that had been a smoker for one year or more?”, (2) “is
the animal present when someone is smoking inside the home or the car (including smoking
while windows are opened)?”, (3) daily tobacco consumption at home and in the car splitted
in four categories : >0-2 cigarettes/day (cig/d), 3-10 cig/d, 11-20 cig/d and 21 or more cig/d,
and (4) home surface in square meters (m2).
Consumption of tobacco other than cigarettes (pipe, cigar, cigarillo...) was converted into
cigarettes-equivalents (CE) according to Boffeta et al (1999) [4], considering that one
cigarette contains an average of 1g of tobacco. Tobacco exposure was then investigated in the
study using two indicators: (1) tobacco consumption (number of CE consumed per day,
recoded into 5 categories), and (2) and the level of smoke exposure (tobacco consumption
divided by the home surface).
A dog was considered not exposed if the owner answered "no, never" to the first question. A
dog was considered exposed if the owner answered "yes, for more than a year" to both
questions 1 and 2. This was intended to exclude intermittent or recent (less than a year)
exposure.
Data recorded
In addition to the information regarding allergic dermatitis and tobacco exposure obtained
through the questionnaire, the following historical and clinical data were recorded for each
dog: signalment (breed, current age, sex), age at onset, clinical signs, and type of consultation
attended (dermatology vs vaccination).
Statistical analyses
Data were recorded using EpiData software (http://www.epidata.dk), 3.1 version. Statistical
analyses were performed using Epi-Info software (CDC, Atlanta, GA, USA), 3.5.3 version.
Chi square tests were used to compare cases (i.e., dogs with allergic dermatitis) and control
dogs for qualitative variables.
Two multivariate logistic regression models were used to analyze the association between
passive smoking and the presence of an allergic dermatitis. To characterize this association,
78
the first model included the tobacco consumption and the second model included the level of
smoke exposure. These two models also included potential confounding factors such as sex,
age at the consultation, and predisposed (vs not predisposed) breed. Crude and adjusted odds
ratios quantifying the association between passive smoking and allergic dermatitis were
therefore provided.
Type-1 error was set to 5%, and all statistical tests were two-tailed.
Results
In six months (28 September 2010-3 april 2011), 219 dogs were enrolled. Fifty-eight dogs
were excluded due to (1) intermittent tobacco exposure (n=30 dogs) or (2) or presence of
pruritic dermatitis that did not match the definition of allergic dermatitis used in the present
study (n=28). Of these 28 dogs, 11 were exposed to passive smoking and 17 were not. Of the
161 dogs finally included, 78 (48%) had allergic dermatitis and 70 were exposed to passive
smoking. Among the allergic dogs, 38 (47%) were exposed to passive smoking and 40 (53%)
were not. Among dogs free of allergic dermatitis, 32 (39%) were exposed to passive smoking
and 51 (61%) were not exposed.
The median age at presentation was 5 YO (1-14 YO), male dogs were more represented
(n=94, 58%) than females. Fifty-two percent of the dogs belonged to predisposed breed
(n=84/161). Among the 78 allergic dogs, 46 belonged to predisposed breeds (59%) (tablexx).
The most represented breeds were French Bouledogue (10), Jack Russel Terrier (7), WHWT
(7), Labrador retriever (8) and Cavalier King Charles (5). Among the 83 control dogs, 38
belonged to predisposed breeds (46%), the most represented breeds were Labrador retrievers
(8), German shepherd (7), Poodle (7), Yorkshire terrier (5), Jack Russel terrier (5) and French
bouledogue (4). Most of the dogs were enrolled during Dermatology consultations
(n=125/161, 78%).
To characterize (quantify ??) the association between passive smoking and the presence of an
allergic dermatitis, odd ratios corresponding to tobacco consumption
Tobacco consumption solely: dogs whose owner smoked, did not significantly displayed
signs of allergic dermatitis compared to unexposed dogs, after adjustment for potential
confounders such as sex, age and breed (predisposed vs not predisposed) was done (>0-2
CE/d (OR, 1.53; 95% CI, 0.3-7.87; p= 0.61), 3-10 CE/d (OR, 1.17; 95% CI, 0.4-3.43;
p=0.77), 11-20 CE/d (OR, 1.81 ; 95% CI, 0.76-4.29; p= 0.18), >20 CE/d (OR, 2.11 ; 95% CI,
0.64-6.94; p=0.21)).
Smoke exposure (tobacco consumption divided by the home surface): dogs whose level of
exposure was the greatest had an increased risk for allergic dermatitis (OR, 4.38; 95% CI,
1.10-17.44; p=0.03) [Table 1].
79
Table 1: Prevalence of allergic dermatitides in dogs and association with levels of tobacco
smoke exposure
Level of exposure to passive smoking
All dogs
Dogs with AD
Level 0
91
40
Level 1
21
9
Level 2
17
9
Level 3
19
10
Level 4
13
10
Allergic dermatitides
OR †
%
44
1
43
1,09
53
1,66
53
1,69
77
4,38
95%CI
0,4-3
0,56-4,92
0,60-4,72
1,1-17,44
† Adjusted for sex, age and breed (predisposed or not)
We generated a table (Table 2) that allows the practioner to assign a specific level of
exposure to a dog based on examples of home surface and range of owner’s tobacco
consumption. This was made to provide veterinarians with a tool that could be used during
consultation as the present study shows an association between passive smoking and the
presence of allergic dermatitis only for the highest level of exposure.
Table 2: Assessment of the dog level of exposure based on home surface and tobacco
consumption (as declared by the owner)
Home surface
50 m²
100 m²
50 m²
80 m²
50 m²
24 m²
40-50 m²
Tobacco consumption
> 0-2 cig
3-10 cig
3-10 cig
11-20 cig
11-20 cig
3-10 cig
> 20 cig
Level of exposure
Level 1
Level 2
Level 3
Level 4
Discussion
This study shows that high level of tobacco smoke exposure tends to be associated with an
increased prevalence of allergic dermatitis in the dog.
Smokers tend to under-evaluate their tobacco consumption and the exposure of other family
members as shown by a study that compared answers to a questionnaire and the level of a
biological marker such as urinary cotinine [3]. This underestimation leads to a dilution of the
true association and the result obtained in the present study might be even stronger is
corrected for this underestimation. We originally intended to measure urinary cotinine levels,
but we were unable to collect enough samples.
As shown by Favrot et al. (2010) [19], food induced allergy and canine atopic dermatitis
cannot be clinically distinguished. As no serologic tests are reliable to diagnose either of
these diseases, an elimination diet is necessary to differentiate them. Moreover, between two
and thirty percent of the dogs could be suffering from both conditions [29].
In this study, the distinction between the two conditions was not necessary considering the
lengthy diagnosis and the potential loss of numerous cases.
Dogs with a history of Malassezia dermatitis and/or Malassezia dermatitis on the day of the
consultation were considered to fulfill Favrot’s criterion regarding chronic or recurrent
Malassezia dermatitis. This could have lead to a misclassification of dogs suffering from AD.
80
However, as cutaneous samplings are not always performed by veterinarians and as owners
are often ill-informed about the results of these exams, we chose this procedure to prevent the
loss of too many cases.
Another cause of misclassification could have been the knowledge of the exposed or
unexposed status of the dog before its classification in the healthy or allergic group. To avoid
this misclassification, the examination of the dog was based on objective criteria and was
therefore less subject to the investigator’s interpretation.
There could be bias in our study resulting from the different misclassifications we mentioned
above but most of these misclassifications are independent of the exposed or non-exposed
status of the dog and would have lead to an underestimation of the association between
exposure to passive smoking and presence of allergic dermatitis.
We took into account confounding factors such as sex, age and breed but we cannot guaranty
the absence of residual confounding factors.
In this study, we found no significant effects of each category of tobacco consumption solely
on allergic dermatitis. This can be explained by the multitude of factors involved in tobacco
exposure: volume of the room, ventilation rate and type of surfaces, etc.
In the present study, there was more dogs belonging to a predisposed breed in the allergic
group compared to the control group but the difference was not significant. This is in contrast
with the strong heredity observed in CAD (data not shown). Our results could be explained
by the fact that we did not make any distinction between food induced allergy and CAD.
Moreover, heredity in CAD is probably more related to lineage than to breed as breed
predisposition is known to vary between areas of the world.
One study performed in Sweden on a cohort of children followed until the age of four year
old, showed that children with heredity for allergies and exposed to secondhand tobacco
during their first year in life had highly increased odds of developing an allergy. The authors
concluded to a synergistic effect of heredity and exposure to secondhand tobacco smoke on
allergy development [25]. Such a synergy was not observed in the present study which could
be related to the lack of association between the presence of allergic dermatitis and breed
predisposition (data not shown).
In conclusion, there appears to be an association between a high level of exposure to passive
smoking and allergic dermatitis in the dog. It is probable that owners are not as conscious of
the health consequences of the exposure of their pet to passive smoking as they are with
children. It could be interesting to perform a similar study in the cat. Indeed, this species
tends to be more sedentary than the dog, is more often in contact with clothes, upholstery,
and other surfaces contaminated with thirdhand smoke. Moreover, cats groom themselves
much longer and more frequently than dogs do and respiratory manifestations of allergy are
well described in this species. To perform such a study, it would be necessary to characterize
feline allergy as precisely as in the dog.
[Les chiffres renvoient aux références bibliographiques de la thèse]
81
82
ÉTUDE DE L'ASSOCIATION ENTRE
TABAGISME PASSIF ET PRÉSENCE DE
DERMATOSES D'ORIGINE ALLERGIQUE
CHEZ LE CHIEN
NOM et Prénom : KA Diane
Résumé :
Chez le chien comme chez l’homme, le développement de dermatoses d’origine allergique et
l’apparition des signes cliniques associés sont influencés par de nombreux facteurs
environnementaux. Diverses études ont montré une association entre l’exposition au
tabagisme passif et le développement de dermatoses d’origine allergique chez l’enfant.
Cependant, aucune étude n’avait été publiée jusqu’à présent pour savoir si cette association
existait chez le chien et c’est ce qui a motivé le lancement de notre étude.
Sur une période de 6 mois, 161 chiens, recrutés en consultation de dermatologie et de
vaccination au CHUVA, ont été inclus dans notre étude. Afin de déterminer leur statut
d’exposition au tabagisme passif, un questionnaire a été soumis aux propriétaires. Le statut
malade ou témoin a été évalué sur la base d’un examen clinique et de prélèvements cutanés.
Suite à l’analyse statistique des données issues de ces 161 chiens, nous avons mis en évidence
qu’il existait une association significative entre un fort degré d’exposition au tabagisme passif
(consommation en équivalent cigarettes/ surface en m2) et la présence de DOA chez ces
chiens (OR, 4,38; 95% CI, 1,10-17,44; p=0,03).
Ces résultats sont en faveur de l’existence d’un lien entre une exposition élevée au tabagisme
passif et le développement de DOA chez le chien.
Mots clés : TABAGISME/ ALLERGIE/ DERMATOSE/ ENVIRONNEMENT/ ENQUETE/
CARNIVORE/ CHIEN
Jury :
Président : Pr.
Directeur : Dr. MARIGNAC Geneviève
Assesseur : Dr. DESQUILBET Loïc
ASSOCIATION BETWEEN PASSIVE SMOKING
AND CLINICAL SIGNS OF ALLERGIC
DERMATITIS IN THE DOG
SURNAME : KA
Given name : Diane
Summary
The onset of allergic dermatitides and the apparition of related skin lesions are influenced by
various environmental factors in dogs as in humans.
Several studies showed an association between secondhand smoke and the development of
allergic dermatitides in children. However, there are no published studies investigating the
same association in the dog.
During a six month period, 161 dogs, recruted in both dermatology and vaccination
consultations, were enrolled in the present study.
To assess passive smoke exposure, a questionnaire was administered to dog owners. Allergic
or non-allergic status of the dog was assessed based on clinical examination and cutaneous
cytology.
Statistical analyses of the data obtained from the 161 dogs enrolled revealed a significant
association between a high level of passive smoking exposure (cigarette consumption divided
by home surface) and the presence of allergie dermatitides in the dogs (OR, 4.38; 95% CI,
1.10-17.44; p=0.03).
These results are in favor of a link between a high level of exposure to passive smoking and
the development of allergic dermatitides in dogs.
Keywords: TABAGISM/ ALLERGY/ DERMATITIDES/ ENVIRONMENT/ SURVEY/
DOG
Jury :
President : Pr.
Director : Dr. MARIGNAC Geneviève
Assessor : Dr. DESQUILBET Loïc

ÉTUDE DE L`ASSOCIATION ENTRE TABAGISME PASSIF ET

Transcription

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