Pathologie du prépuce

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Pathologie du prépuce
Docteur Pierre EMMANUEL
Chirurgien pédiatre - Chef de service - Hôpitaux Privés de Metz
Introduction
PAIX AUX PREPUCES DE BONNE VOLONTE
Le prépuce est un sujet de controverse inversement proportionnel à sa taille.
Aux pathologies réelles mais rares se mêle un investissement coutumier, religieux,
psychologique qui fausse la réalité des choses.
94% des enfants mâles humains et primates naissent indécalottables. Il s’agit
d’adhérences qui peuvent masquer le gland au point de ne voir qu’un petit pertuis
punctiforme qui pour autant n’est pas pathologique.
A quel âge peut-on décalotter ?
Les érections et la croissance vont rendre l’enfant décallotable à partir de 6 à 8 ans.
Ceci l’oppose totalement aux phimosis qu’on n’observe jamais avant cet âge.
En tout état de cause, il ne faut jamais tenter de décalotter un garçon avant 6 à 7
ans.
Ces tentatives sont non seulement douloureuses mais néfastes.
En effet, ceci entraîne une dilacération des fibres élastiques préputiales, souvent
accompagnée de cris de l’enfant qui a mal et d’un petit saignement traduisant la
déchirure.
Or une plaie, si minime soit-elle, entraîne une cicatrice et une cicatrice est par nature
fibreuse.
Aussi, ces manœuvres aboutissent à favoriser les vrais phimosis post-traumatiques.
Le phimosis
Le phimosis est un prépuce inretournable qui peut s’observer dans deux cas :
• soit, il s’agit d’un anneau cutanéo-muqueux trop étroit mais non épaissi, dont le
risque est le retournement irréductible appelé paraphimosis
• soit, plus fréquent, il s’agit d’une perte des fibres élastiques suite à une
infection, à un traumatisme avec un aspect blanchâtre, épaissi, fissuré avec
orifice punctiforme irréductible.
Si on observe les premiers chez l’enfant même non décalotté, dans les antécédents,
le deuxième, plus fréquent touche dans l’immense majorité des cas les enfants qui
ont été décalottés de façon traumatique, c'est-à-dire dans le groupe des 94%.
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Pour quelles raisons ne peut-on pas décalotter en bas âge ?
Il est classique de préconiser un décalottage de l’enfant petit, voire dans le bain.
Oublions le bain, car le décalottage y est impossible au vu de la taille de la verge qui
glisse dans l’eau entre des cuisses potelées.
Les raisons invoquées sont la propreté et la capacité sexuelle plus tard.
Les germes sont ceux rencontrés dans le vagin et que nous sachions il ne viendrait à
personne l’idée d’effectuer un lavage vaginal quotidien ni de dilater l’orifice vaginal
dans la même perspective.
C’est pourquoi dans les pays nordiques, décalotter un enfant est une maltraitance
sexuelle passible de poursuites.
C’est pourquoi tous les chirurgiens pédiatres recommandent de ne jamais décalotter
un enfant qui dilatera progressivement l’orifice par les érections fréquentes, souvent
déclenchées par les auto-manipulations fréquentes. Erections qui parfois amènent
l’enfant à signaler de petites douleurs qui correspondent à la levée progressive et
spontanée des adhérences.
Si vers 6 à 7 ans, elles persistent on peut alors le lever par une traction douce et
progressive.
A cet âge, l’enfant devient capable de décalotter lors des mictions et de la toilette, ce
qui évite les récidives si fréquentes plus jeune.
Ainsi, tout comme il n’y a pas de singe décalotteur allant de branche en branche, il ne
doit pas y avoir de parent ou de médecin décalotteur.
Que faire lorsqu'un enfant de bas âge présente un phimosis ?
Si toutefois l’enfant présente un phimosis, très rare à cet âge, deux solutions sont
possibles. Dans le cas d’un anneau un peu étroit mais non fibreux, une plastie
d’élargissement est possible. Dans le cas d’un phimosis fibreux , la circoncision est
préférable.
Ceci dit une infection du prépuce est possible. Il s’agit d’une surinfection possible du
smegma, dépôt jaunâtre accumulé dans le sillon balanopréputial résultant de la
desquamation et des sécrétions. Spectaculaire et banale, elle se présente sous
forme d’un prépuce gonflé rouge inflammatoire avec brûlures mictionnelles.
Le traitement en est local et aux désinfectants qui entraînent un œdème des
muqueuses, on préférera l’imprégnation de camomille, bien connue des
ophtalmologues, par compresses trempées, appliquées en permanence sur la verge,
renouvelées toutes les deux heures. L’enfant est couché le soir avec les compresses
imbibées et, tout rentre dans l’ordre en moins de 24 heures. Ceci évite les réactions
desquamantes et inflammatoires des antiseptiques locaux.
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Mais posthite ne veut pas dire intervention ou circoncision, tout comme une otite ne
réclame pas de geste chirurgical systématique.
Le plus souvent, la posthite guérie, tout rentre dans l’ordre voire les adhérences
liquéfiées rendent le prépuce décalottable.
Très rarement il peut y avoir une rétraction secondaire qui réclamera un geste mais,
c’est exceptionnel.
Le paraphimosis
Nous terminerons par le paraphimosis. Il s’agit en fait d’un phimosis qui a été
décalotté.
L’anneau retourné strangule la base du gland entraînant douleurs et gonflement du
gland par gêne au retour veineux.
Il s’agit de la seule urgence préputiale réclamant une réduction en urgence, faite le
plus souvent à l’hôpital, parfois en s’aidant d’une courte incision au niveau de
l’anneau si on n’arrive pas à recalotter manuellement.
Il ne faut pas décalotter dans les jours qui suivent du fait de l’œdème qui entraînerait
une récidive.
Par contre, il faut revoir l’enfant une quinzaine de jours plus tard et, curieusement, le
plus souvent le décalotter est aisé.
Si ce n’est pas le cas, il faudra faire un geste d’élargissement, voire une circoncision
plus tard.
Mais, dans tous les cas de pathologies préputiales, il ne faut jamais faire de geste
chirurgical en urgence, car l’aspect en sera inesthétique et la cicatrisation lente,
retardée et douloureuse.
Références bibliographiques
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