ADRESSOGRAPHE - Grossesse Estrie.

NOM :
ADRESSE : VILLE :
TÉLÉPHONE 1 : ADRESSOGRAPHE
CODE POSTAL : TÉLÉPHONE 2 : DATE DE NAISSANCE : BESOIN D’UN INTERPRÊTE : NON
OUI
LANGUE :
POURQUOI COMPLÉTER UN AVIS DE GROSSESSE ?
• Pour obtenir les meilleurs services sur votre territoire, selon vos besoins;
• Pour favoriser l’accès à un médecin de famille, un gynécologue ou une sage-femme pour le suivi nécessaire
durant votre la grossesse;
• Pour rencontrer un professionnel de la santé avant la dixième (10e) semaine de votre grossesse.
MARCHE À SUIVRE
• Si vous n’avez pas de médecin de famille ou autre professionnel pour votre suivi de grossesse : complétez les sections 1 et 3.
• Si vous avez un médecin de famille ou autre professionnel pour votre suivi de grossesse : communiquez avec votre
clinique afin de prendre un rendez-vous. Une fois obtenu, complétez les sections 1, 2 et 3.
• Si votre médecin de famille ne fait pas de suivi de grossesse : votre clinique médicale vous orientera vers d’autres
professionnels de la santé. Communiquez avec celui de votre choix afin de prendre un rendez-vous. Une fois obtenu,
complétez les sections 1, 2 et 3. (Dans le cas où aucun rendez-vous n’est disponible pour votre suivi de grossesse,
complétez les sections 1 et 3 de l’Avis grossesse).
SECTION 1
INFORMATIONS SUR VOTRE GROSSESSE
Date de la première journée des dernières menstruations : ______/____/____
aaaa mm jj
Ne sais pas
Nombre de semaines de grossesse : SECTION 2
COMPLÉTEZ LES INFORMATIONS SUIVANTES
Nom du professionnel de la santé pour votre suivi de grossesse (médecin, gynécologue ou sage-femme) : Endroit où se fait le suivi : Le rendez-vous pour votre première visite de grossesse est-il prévu avant la dixième (10e) semaine de grossesse?
Oui
SECTION 3
Non
CONSENTEMENT À LA TRANSMISSION D’INFORMATION
Je consens à transmettre ces informations au CSSS de mon territoire.
Je consens : Signature de la femme enceinte
Date : L’avis de grossesse est envoyé par : VOIR LES COORDONNÉES DES CSSS AU VERSO
➜
QUI PEUT COMPLÉTER L’« AVIS DE GROSSESSE » ET COMMENT L’ENVOYER ?
La femme enceinte
Choisir parmi les 3 possibilités
I. Complétez ce formulaire et l’acheminer à votre CSSS par télécopieur ou par la poste
OU
II Complétez le formulaire électronique en ligne à l’adresse suivante :
www.GrossesseEstrie.ca.
OU
III. Communiquez avec votre CSSS et demandez de compléter un Avis de grossesse
par téléphone. (voir les coordonnées ci-dessous)
Un professionnel de la santé1
(en présence de la femme
enceinte)
I. Informez-vous auprès de la femme enceinte si un Avis de grossesse a déjà été complété.
II Si la réponse est non, faire compléter un Avis de grossesse à la femme enceinte
et l’envoyer par télécopieur ou par la poste au CSSS de son territoire.
III. Le consentement est obligatoire pour transmettre l’information au CSSS.
CENTRE DE
SERVICES DE SANTÉ
ET DES SERVICES
SOCIAUX (CSSS)
CSSS DU GRANIT
CSSS DU HAUTST-FRANÇOIS
CSSS-IUGS
(SHERBROOKE)
CSSS DE
MEMPHRÉMAGOG
CSSS DE LA MRC-DECOATICOOK
CSSS DES SOURCES
CSSS DU VAL-STFRANCOIS
COORDONNÉES
ARRONDISSEMENTS/VILLES
3569, rue Laval
Lac-Mégantic (Québec)
G6B 1A5
819 583-2572, poste 2503
819 583-5364
Audet
Frontenac
Lac-Drolet
Lac-Mégantic
Marston
Milan
Saint-RobertBellarmin
Val-Racine
Notre-Damedes-Bois
Stratford
Courcelles
Lambton
Saint-Romain
Nantes
Saint-Sébastien
Stornoway
Piopolis
Saint-Ludger
700, rue Craig Nord
Cookshire (Québec) J0B 1M0
819 821-4000
819 875-1808
Ascot Corner
Chartierville
Saint-Isidorede-Clifton
La Patrie
Lingwick
CookshireEaton
Hampden
Newport
Dudswell
East Angus
Scotstown
Weedon
Westbury Bury
1200 King Est
Sherbrooke (Québec) J1G 1E4
819 780-2220, poste 80104
819 565-1887
Deauville
JacquesCartier
Rock Forest
Mont-Bellevue
Lennoxville
Brompton
Fleurimont
Saint-Élie
d’Orford
50, rue St-Patrice Est
Magog (Québec) J1X 3X3
819 843-2572 poste 2801
819 868-3248
Orford
Potton
Hatley
Magog
Hatley
Stanstead
Stanstead
Stukely-Sud
Ogden
Austin
Eastman
Sainte-Catherinede-Hatley
Ayer’s Cliff
Bolton-Est
North Hatley
Saint-Étiennede-Bolton
Saint-Benoît-duLac
138, rue Jeanne-Mance
Coaticook (Québec) J1A 1W3
819 849-4876, poste 57316
819 849-6734
BarnstonOuest
Coaticook
Compton
Waterville
Dixville
East Hereford
Martinville
Saint-Malo
Stanstead-Est
SainteEdwidge-deClifton
Saint-Venantde-Paquette
SaintHerménégilde
475, 3e Avenue
Asbestos (Québec) J1T 1X6
819 879-7158, poste 428
819 879-7345
Asbestos
Danville
Saint-Adrien
Saint-Camille
Wotton
Saint-Georges- Saint-Josephde-Windsor
de-Ham-Sud
23, rue Ambroise-Dearden
Windsor (Québec) J1S 1G8
819 542-2777, poste 55268
819 845-2084
Bonsecours
Kingsbury
Lawrenceville
Maricourt
Melbourne
Racine
Sainte-Annede-la-Rochelle
Saint-Denisde-Brompton
Stoke
Val-Joli
Windsor
Saint-FrançoisXavier-deBrompton
Cleveland
Richmond
Saint-Claude
Ulverton
Valcourt
Professionnels de la santé : Médecin, gynécologue-obstétricien, sage-femme, infirmière, etc. Le professionnel de la santé peut déléguer à une agente administrative
la responsabilité de faire compléter et d’envoyer l ’Avis de grossesse au CSSS du territoire de la femme enceinte. À la dernière ligne du formulaire, inscrire le nom
de l’agente administrative et ajouter le nom du professionnel répondant.
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