Le secret médical et la responsabilté médicale

LE SECRET PROFESSIONNEL ET
LA RESPONSABILITE MEDICALE DU MEDECIN
A. HAERTIG *
Professeur de Médecine Légale- Chirurgie Urologue –Hôpital de la Pitié
Expert agrée par la Cour de Cassation
I - LE PRINCIPE DU SECRET.
Le respect du secret médical a pour fondement la protection de la vie privée et de l'intimité
du patient. Le principe est énoncé par l'article 226-12 du code pénal, repris à l'intention des
médecins dans le code de déontologie médicale.
Le secret professionnel est connus dans beaucoup de professions : banques, avocats ,
journaliste, experts-comptables , confession…
Le secret médical est un secret professionnel qui existe depuis HIPPOCRATE , médecin grec
sur l’île de COS vers 460 avant Jésus-Christ.
Trois textes actuellement imposent le secret médical sur le plan juridique :
1°) LE CODE DE DÉONTOLOGIE
- inscrit dans le CODE DE SANTE PUBLIQUE
2°) Le Code PENAL ( secret professionnel au sens large)
3°) La Loi du 4 mars 2002 ( dite Loi Kouchner)
-
inscrite dans le Code de la Santé Publique )
Article. 226-12 du code pénal :
Toute personne qui étant , soit par état ou profession, soit en raison d'une fonction ou d'une
mission temporaire, dépositaire d'une information à caractère confidentielle, la révèle
sciemment à une personne non qualifiée pour en partager le secret est punie d'un an
d'emprisonnement et de 300.000 francs d'amende.
Article 4 du nouveau code de déontologie ( 1995 ) :
Le secret professionnel institué dans l'intérêt des patients s'impose à tout médecin dans les
conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du
médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié,
mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris.
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les faits confiés par le patient lui-même ou appris de son entourage, y compris la
simple confidence même si le caractère secret n’est pas précisé les constatations
faites au cours des soins à domicile, la nature de la maladie, le traitement .A
l'hôpital, l'obligation au secret s'étend à d'autres catégories de personnes que les
médecins et prend un caractère collectif. Des indications sur l'état du malade
sont données par les médecins, non seulement aux assistants, attachés, internes,
étudiants affectés au service, mais aussi au personnel infirmier et aux agents
hospitaliers qui concourent à la délivrance des soins au malade hospitalisé. C'est
donc l'ensemble du personnel, y compris le personnel administratif, qui est lié
par le secret.
La Loi du 4 mars 2002 ou Loi KOUCHNER est inscrite dans le code de Santé
Publique :
« toute personne prise en charge par un établissement de santé ou tout autre organisme
participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et aux
informations la concernant »
. Il s’agit d’un secret partagé :
« lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de
santé , les informations la concernant sont réputées confiées à l’ensemble de l ‘équipe «
La « personne de confiance « qui accompagne le malade à le droit de connaître les
informations le concernant .
« Art. L. 1111-7. - Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant
sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont
formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement
ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre
professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de
consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation……
“ En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la
famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance, reçoivent les
informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci,
sauf opposition de sa part. Seul un médecin est habilité à délivrer, ou à faire délivrer sous sa
responsabilité ces informations.
“La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou
d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un
risque de transmission.
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Le secret professionnel a un caractère général et absolu, nul ne peut affranchir le médecin ou
une autre personne de son obligation au secret. Seul le patient peut délier le médecin de son
secret comme l'a écrit le Conseil d'Etat :
"C'est du malade seul que dépend le sort des secrets qu'il a confiés à un médecin ou que
celui-ci a pu déduire de son examen".
Mais vivant en collectivité, il existe des révélations obligatoires fondées soit sur un nécessité
administrative, soit sur le besoin de protéger la santé publique ; ces révélations obligatoires
sont : la déclaration de naissance, le certificat de décès, la déclaration de maladie contagieuse
ou de maladie vénérienne, les enquêtes transfusionnelles, les alcooliques dangereux, le
dopage, le certificat d'accident de travail, déclaration de maladie professionnelle, maladie
mentale, principalement.
Trois révélations sont facultatives :
- l'interruption de grossesse (avortement pratiqué en dehors du cadre prévu par la loi),
- les sévices à mineur de moins de quinze ans, ou personnes vulnérables en raison de son âge
ou de son état de santé ( démences – Altzeimer) - le viol, si la victime donne son accord pour
le réveler ,
Deux cas particuliers :
* le mineur ou incapable majeur mais la loi du 4 mars 2002 accorde au mineur la possibilité
de s’y opposer
* la famille: après le décès et sauf opposition exprès les ayants droits peuvent connaître les
causes du décès pour les assurances, la défense de la mémoire du défunt, pour faire valoir
leurs droits
A - LE MALADE ET SON ENTOURAGE
a - le dialogue malade-médecin.
Il n'y a pas de secret dans les rapports du médecin et du malade, l'information du malade est
donc une obligation légale, elle doit être simple, intelligible et loyale. Le médecin a même
depuis peu l’obligation de s’assurer que l’information qu’il a donné au patient est bien
comprise par ce dernier . La conséquence essentielle de ce principe concerne le consentement
libre et éclairé que tout malade doit donner aux soins qui lui sont prodigués. Une franchise
totale vis-à-vis du malade n'est toutefois par toujours souhaitable, notamment dans les cas
graves d'évolution fatale, et le code de déontologie médicale affirme que le médecin, lorsqu'il
l'estime nécessaire, peut s'abstenir de révéler certaines données concernant l'état du malade.
• article 35 du nouveau code de déontologie :
"dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le médecin appréciera en
conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic
grave, sauf dans les cas où l’affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de
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contamination. Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection, mais les
proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit
cette révélation ou dé signé les tiers auxquels elle doit être faite".
Le praticien est seul compétent pour apprécier ce qui doit être dit ou non.
“ En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la
famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance, recoivent les
informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci,
sauf opposition de sa part. Seul un médecin est habilité à délivrer, ou à faire délivrer sous sa
responsabilité, ces informations.
b - La communication du dossier médical au malade.
• article 45 du nouveau code de déontologie :
“ tout médecin, doit , à la demande du patient ou avec son consentement , transmettre aux
médecins qui participent à sa prise en charge ou à ceux qu’il entend consulter , les
informations et documents utiles à la continuité des soins . ”
Le législateur soucieux de garantir les droits du malade mais en même temps de préserver la
liberté de conscience du corps médical, a choisi une procédure qui n'est pas celle de la
communication directe. Les Hôpitaux sont tenus de communiquer le dossier des malades
hospitalisés ou reçus en consultation externe au médecin appelé à dispenser des soins à ces
malades.
Egalement toutes les informations à caractère médical ne peuvent être
communiquées à l'intéressé que par l'intermédiaire d'un médecin qu'il a désigné à cet effet.
Dans les faits, le dossier du malade adressé à sa demande à son médecin traitant correspond à
un compte rendu d'hospitalisation, un compte rendu d'intervention chirurgicale et l'
ordonnance à la sortie du patient. A ces pièces, peuvent être joints tout autre document utile,
radiographies, compte rendu radiologique, opératoire, anatomopathologie, etc...
B - L'ENTOURAGE DU MALADE
Les relations avec la famille et les proches amis des malades, souvent très présents pendant le
temps de l'hospitalisation, peuvent poser de délicats problèmes. Les informations données à
l'entourage sont avant tout fonction de la volonté du patient. Celui-ci souhaite quelque fois
que le plus grand secret entoure son hospitalisation et les motifs de celle-ci. Lorsqu'il n'en est
pas ainsi et que des relations s'établissent entre la famille, les proches et l'équipe hospitalière,
il faut alors concilier deux règles :
- l'obligation de ne révéler aucune donnée médicale, tout en maintenant des rapports
confiants et étroits avec les familles, cela dans l'intérêt du malade ; toute révélation de
diagnostic est interdite, en particulier par téléphone, c'est toujours l'intérêt du malade qui doit
primer ainsi que le respect de la vie privée. S'il s'agit de renseignements médicaux, il sont
fournis par un médecin dans le respect du code de déontologie ; s'il s'agit de renseignements
plus généraux, le personnel infirmier peut donner des nouvelles de manière générale, en
s'assurant de l'identité de l'interlocuteur, surtout là encore dans le cas de demandes
téléphoniques.
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- Dans les cas particuliers où un malade est hors d'état d'exprimer sa volonté, ses proches
doivent, sauf urgence ou impossibilité, être prévenus et informés, sous réserve que le malade
n'ait pas fait connaître expressément une volonté contraire. La divulgation serait alors
condamnable.
Le médecin ne peut se délier lui-même du secret, pas plus qu'il ne peut en être délié par la
famille.
Si le malade est mineur, il n'est pas réputé capable de consentir librement. Il ne peut donc pas
caché à ses parents une admission à l'Hôpital, c'est le représentant légal, généralement le
détenteur de l'autorité parentale, qui doit donner son consentement à toute hospitalisation
comme à toute intervention chirurgicale.
C - LES EQUIPES DE SOINS
Le malade qui s'adresse à un Hôpital public est pris en charge par une équipe, comprenant
des médecins, des chirurgiens, des infirmières, des internes, des étudiants...
Le secret médical n'est pas détenu par le seul médecin qui traite le malade. Il se partage entre
toutes les personnes qui sont amenées à donner des soins.
Cela entraîne quelques précautions que chacun doit avoir constamment à l'esprit :
- il faut être prudent dans la "conversation de couloir" et ne jamais oublier qu'un grand
nombre de visiteurs circulent chaque jour dans l'hôpital ;
- de même la prudence s'impose lors des conversations des praticiens dans les chambres à
plusieurs lits, le secret s'implique vis-à-vis des voisins de chambre ;
- la pancarte de lit indiquant en langage clair un diagnostic ou d'autres informations
médicales est à proscrire ;
- le nom des malades ne doit pas figurer sur la porte de la chambre, à l'extérieur de celle-ci ;
- les conversations par téléphone situées dans un lieu de passage ouvert à tous, destinées à
donner des précisions sur l'état d'un malade, par exemple à une famille, sont à proscrire.
Enfin, rappelons qu'à proximité et hors de l'Hôpital une prudence identique s'impose lors des
conversations dans des lieux publics entre confrères hospitaliers traitant un même malade.
Le respect de ces quelques principes au sein d'une équipe soignante fonde la crédibilité de
l'Hôpital.
D - LES TIERS
Sans l'accord de l'intéressé, en particulier les médecins de Compagnies d’Assurance , aucun
renseignement médical ne peut être donné aux compagnies d'assurances ; il en est de même
dans les relations entre le praticien et l'employeur, et le médecin du travail si le malade ne l'a
pas expressément autorisé.
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En matière de sécurité sociale, le secret professionnel s'applique sous une forme particulière
qui est celle : "de la consultation conjointe". Il est important que le médecin conseil de la
sécurité sociale puisse exercer un réel contrôle médical puisque son avis va conditionner
l'attribution ou le refus de prestations.
Le dépistage des fraudes et abus ne peut être effectué qu'à partir de renseignements médicaux
précis. Les renseignements ne peuvent être délivrés qu'à un médecin conseil nommément
désigné, et non au service de contrôle, et ne sont fournies que les données indispensables au
contrôle du médecin conseil.
Le médecin traitant est seul juge de l'opportunité et de l'étendue de cette communication. Il
n'est jamais obligé de répondre aux demande qui lui sont faites.
Il s'agit donc là d'un secret partagé, reconnu par le Conseil d'Etat.
II - LA RESPONSABILITE MEDICALE
En dehors de la chirurgie plastique ou esthétique qui relève plus d'une obligation de résultats,
tous les actes médicaux relèvent d'une obligation de moyens, si cette obligation de moyens
n'est pas respectée, la responsabilité professionnelle du médecin peut être alors engagée.
Cette responsabilité peut être engagée selon trois voies :
- la voie pénale,
- la voie civile,
- ou la voie administrative.
La voie pénale :
C'est le patient qui dépose une plainte au Procureur de la République, cette plainte est
instruite et peut donner lieu à une inculpation du médecin pour :
- "non assistance à personne en danger" article 63 du Code Pénal,
- "coups et blessures involontaires ou par imprudence",
- "homicide involontaire".
Cette procédure pénale est toujours la plus redoutée par le corps médical qui craint que
l'opinion publique ne fasse pas la différence entre inculpé, c'est-à-dire présumé innocent, et
coupable.
Pourquoi le plaignant choisit-il la voie pénale ?
Indépendamment de la gratuité initiale de la procédure, le patient ou ses ayant-droits ayant
l'impression qu'il y a eu une faute grave impardonnable ou qu'on lui cache la vérité, choisira
l'action pénale qui lui permet un accès complet à toutes les pièces du dossier.
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La voie civile :
C'est au patient qu'il incombe, ici, de faire la preuve de la faute, du dommage et de la relation
de cause à effet entre la faute et le dommage.
La prescription est alors de trente ans. Elle n'est donc pas diminuée par la cessation d'activité
du médecin, voire même son décès.
Tout patient peut donc introduire par voie civile une action en responsabilité professionnelle
pour des faits médicaux qui remontent à trente années.
L'avocat tentera d'engager la responsabilité civile du médecin sur l'article 1383 du Code Civil
(faute non intentionnelle par négligence ou imprudence), c'est la responsabilité dite quasi
délictuelle, ou plus souvent sur l'article 1147 du Code Civil, c'est la responsabilité
contractuelle.
En effet, un contrat tacite et oral est passé dès la première consultation entre le médecin et
son patient ; ce contrat entraîne une obligation de moyens. Il doit fournir des soins "non pas
quelconques", mais "consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la
science".
Le contrat médical suppose par ailleurs un consentement libre et éclairé des deux parties. Le
consentement n'est pas implicite, il doit donc être librement consenti. Il en découle donc pour
le médecin une obligation d'informations.
La voie administrative :
Elle ne concerne que les médecins salariés d'un service hospitalier public. La règle générale
est la responsabilité de l'administration qui obéit aux mêmes règles que la responsabilité
civile, le plaignant doit prouver la faute, la réalité d'un dommage et le lien de causalité entre
les deux.
La responsabilité de l'administration peut donc être retenue pour une faute, soit dans
l'accomplissement d'un acte médical, dans ce cas la faute doit en générale être lourde avec
des conséquences importante .
Evolution de la notion de responsabilité .
Le médecin jusqu'à présent, de par la jurisprudence, était tenu d'une seule obligation de
moyens, mais depuis peu les tribunaux utilisent de plus en plus fréquemment la notion de
perte de chances lorsque le préjudice d'une part, la faute d'autre part sont certains et ont fait
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peser sur le médecin une part de responsabilité sur la perte de chances de guérison qu'a subi
le malade. Le médecin peut donc être amené à réparer par biais de son assureur, même si la
relation de cause à effet n'est pas établie avec certitude , c’est la responsabilité sans faute où
les Conseillers de la Cour de Cassation ont principalement retenu comme facteurs engageant
la responsabilité du médecin l’information délivrée par lui à son patient qui doit être claire ,
entière et bien comprise
La loi du 4 mars 2002 sur l'aléa thérapeutique ou l’accident médical ( sans définir pour
autant ce qui relève de la complication ou de l’accident médical ) indemnise le patient qui, à
la suite d'un traitement ou d'un examen complémentaire, a été victime d'une complication
grave entraînant une invalidité.
En effet, dans bien des cas la faute ne peut être prouvée, mais le dommage étant certain, il
convenait de proposer une réparation.
un mot-clé - :
L'INFORMATION.
Bien des dépôts de plaintes ou des procédures sont dus à un manque de compréhension entre
le médecin et son malade, puis ce manque d'informations aboutit à une perte de confiance et
parfois à un véritable problème relationnel.
L’article 35 du nouveau code de déontologie :
“ le médecin doit à la personne qu’il examine , qu’il soigne ou qu’il conseille une
information loyale , claire et appropriée sur son état , les investigations et les soins qu’il lui
propose Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses
explications , et veille à leur compréhension .”
Il faut donc expliquer avant l'intervention ce qui sera fait, les conséquences de cette dernière
et surtout s'assurer que le message a été compris du patient ou de sa famille.
Devant l'apparition d'une complication, expliquer encore, informer le malade, la famille, le
médecin traitant des faits et des décisions prises.
En tout état de cause, il convient de bien tenir son dossier médical, rôle important du
personnel infirmier dans la tenu du dossier infirmier, de l'étudiant hospitalier, de l'interne et
du chef de clinique dans la tenue du dossier médical pour que toutes les éléments de
surveillance, de compte rendu opératoire, compte rendu d'hospitalisation, résultats d'examens
complémentaires soient classés afin de servir de pièces médico-lègale irréfutables lorsque 5
à 10 ans plus tard, devant une juridiction civile, le dossier médical sera entre les mains d'un
expert désigné par un Magistrat pour mener à bien une expertise judiciaire.
L'ensemble du personnel médical y compris étudiants et non médical est assuré par
l'Assistance Publique -Hôpitaux de Paris qui est son propre assureur, tout médecin exerçant
en secteur libéral se doit d'être assuré en responsabilité civile professionnelle y compris le
médecin qui effectue des remplacements ou des gardes.
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Serment d'Hippocrate
Traduction de Littré.
"Je jure par Apollon médecin, par Esculape, Hygie et Panacée, par tous
les dieux et toutes les déesses, et je les prends à témoin que, dans la
mesure de mes forces et de mes connaissances, je respecterai le serment et
l'engagement écrit suivant :
Mon Maître en médecine, je le mettrai au même rang que mes parents. Je
partagerai mon avoir avec lui, et s'il le faut je pourvoirai à ses besoins. Je
considérerai ses enfants comme mes frères et s'ils veulent étudier la
médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement. Je
transmettrai les préceptes, les explications et les autre parties de
l'enseignement à mes enfants, à ceux de mon Maître, aux élèves inscrits et
ayant prêtés serment suivant la loi médicale, mais à nul autre.
Dans toute la mesure de mes forces et de mes connaissances, je
conseillerai aux malades le régime de vie capable de les soulager et
j'écarterai d'eux tout ce qui peut leur être contraire ou nuisible. Jamais je
ne remettrai du poison, même si on me le demande, et je ne conseillerai
pas d'y recourir. Je ne remettrai pas d'ovules abortifs aux femmes.
Je passerai ma vie et j'exercerai mon art dans la pureté et le respect des
lois Je ne taillerai pas les calculeux, mais laisserai cette opération aux
praticiens qui s'en occupent. Dans toute maison où je serai appelé, je
n'entrerai que pour le bien des malades. Je m'interdirai d'être
volontairement une cause de tort ou de corruption, ainsi que tout
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entreprise voluptueuse à l'égard des femmes ou des hommes, libres ou
esclaves. Tout ce que je verrai ou entendrai autour de moi, dans l'exercice
de mon art ou hors de mon ministère, et qui ne devra pas être divulgué, je
le tairai et le considérerai comme un secret.
Si je respecte mon serment sans jamais l'enfreindre, puissè-je jouir de la
vie et de ma profession, et être honoré à jamais parmi les hommes. Mais si
je viole et deviens parjure, qu'un sort contraire m'arrive! "
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