application and report for amateur radio operator

In d u s t ry
C an ad a
In d u s t rie
C an ad a
APPLICATION AND REPORT FOR AM ATEUR RADIO
OPERATOR CERTIFICATE AND CALL S IGN
DEM ANDE ET RAPPORT CONCERNANT LE CERTIFICAT
D' OPÉRATEUR RADIOAM ATEUR ET L' INDICATIF D' APPEL
IN S T R U C T IO N S
IN S T R U C T IO N S
1 . T h is a p p lic a tio n m u s t b e s en t to t h e A m at eu r R ad io S erv ic e C en t re .
1 . V o u s d ev ez en v o y er v o tre fo rm u la i re d e d em a n d e a u C en t re d e s erv ic e p o u r la
ra d io a m a t eu r.
A m ateu r R ad io S erv ic e C en t re
In d u s t ry C an ad a
P .O . B o x 9 6 5 4 , P o s t al S tat io n T
O t taw a, O N K 1 G 6 K 9
T elep h o n e N o .: 1 -8 8 8 -7 8 0 -3 3 3 3 (T o ll-free)
F a x N o .: 1 -6 1 3 -9 9 1 -5 5 7 5
E -m ai l: s p e c tru m .am at eu r@ ic .g c .c a
C en tre d e s erv ic e p o u r la ra d io a m a t eu r
In d u s t rie C a n a d a
C .P . 9 6 5 4 , S u c c u rs a le T
O t ta w a , O N K 1 G 6 K 9
N º d e tél ép h o n e : 1 -8 8 8 -7 8 0 -3 3 3 3 (s a n s fra is )
N º d e tél éc o p ieu r : 1 -6 1 3 -9 9 1 -5 5 7 5
C o u rriel : s p ec t re .a m a te u r@ i c .g c . c a
2 . A c a ll s ig n f o r a s t at io n in t h e am ateu r rad io s e rv ic e c an o n ly b e is s u ed to a
p e rs o n w h o h o ld s th e B as ic Q u alif ic at io n .
2 . U n in d ic a ti f d ' a p p el v is a n t u n e s ta tio n d u se rv i c e d e ra d io a m a teu r p eu t être d éliv ré
s eu l em en t à u n e p ers o n n e q u i p o s s èd e les c o m p ét en c es d e b a s e.
3 . If req u ire d , T ran s p o rt C an ad a F o rm 2 6 -0 4 2 7 , en tit led A ero n a u t ic a l
O b s tru c t io n C learan c e F o rm m u s t b e s en t t o T ran s p o rt C an ad a b y th e
a p p lic a n t w h o in t en d s t o erec t o r m o d i fy an a n te n n a s tru c t u re.
3 . L e fo rm u la ire 2 6 -0 4 2 7
d u m in is tère d es T ra n s p o rt s in tit u lé F o rm u la ire
d ' a u t o ris a tio n d ' o b s ta c le a érie n d o it ê tre e n v o y é à T ra n s p o rt s C a n a d a p a r le
d e m a n d eu r p o u r t o u t es n o u v elles s t ru c tu res d ' a n ten n e o u p o u r t o u t es
m o d if ic a t io n s à u n b â ti ex is t a n t .
4 . A ll in f o rm a tio n p ro v id ed o n t h is fo rm w ill b e s t o re d in p ers o n al in fo rm a tio n
b a n k n u m b er IC -P P U -0 1 9 . In f o rm at io n o f a p ers o n al n a tu re w ill b e p ro t ec t ed
u n d er p ro v is io n s o f th e P riv a c y A c t . O t h er in f o rm at io n in t h e p e rs o n a l
in f o rm a tio n b an k m ay b e releas ed in ac c o rd an c e w it h th e A c c e s s t o
In f o rm a tio n A c t .
5 . F o r fu rth er in f o rm at io n : s t rat eg is .i c .g c . c a/rad io am ateu r. e
4 . T o u s les re n s eig n em en t s c o n t en u s d a n s c e fo rm u la ire s ero n t s t o c k é s d a n s la
b a n q u e d e d o n n ées rela tiv e s a u x re n s eig n em en t s p ers o n n els s o u s le n u m éro
IC -P P U -0 1 9 .
L es ren s e ig n em en ts à c a ra c t ère p ers o n n el s e ro n t p ro té g és
c o n fo rm ém en t a u x d is p o s itio n s d e la L o i s u r la p ro tec tio n d es ren s ei g n em en ts
p e rs o n n els . T o u t a u t re re n s eig n em en t d a n s la b a n q u e d e d o n n ées rela t iv es a u x
ren s eig n em en t s p ers o n n els p o u rra it être d iv u lg u é en v ertu d e la L o i s u r l' a c c ès à
l' in fo rm a tio n .
5 . P o u r p lu s d e s in f o rm a t io n s : s t ra teg is .ic .g c .c a /ra d io a m a t u er.f
L a n g u a g e o f C o rres p o n d en c e - L a n g u e d e c o rres p o n d a n c e
N a m e o f A p p lic a n t (in d iv id u a l o r c lu b ), if a n in d iv id u a l, s t a t e g iv e n n a m e f irs t a n d f a m ily n a m e la s t
N o m d u d e m a n d e u r (p a rt ic u lie r o u c lu b ); d a n s le c a s d ' u n p a rt ic u lie r, in s c rire le p ré n o m s u iv i d u n o m d e
f a m ille
E n g lis h
A n g la is
F ren c h
F ra n ç a is
A d d res s (S t re et, P . O . B o x , e tc . ) - A d res s e (ru e, C .P ., etc .)
C it y , T o w n a n d P ro v in c e - V ille , v illa g e et p ro v in c e
T elep h o n e N o . - N º d e t élép h o n e
D at e o f B irt h - D at e d e n a is s a n c e
L ic e n c e H o ld e r (if d if fe re n t t h a n a p p lic a n t , i. e . c lu b s t a tio n s p o n s o r)
T it u la ire d e la lic e n c e (s i d if f é re n t d u d e m a n d e u r, p . e x . c o m m a n d it a ire d e la s t a t io n d u
c lu b )
T y p e o f S tat io n - G en re d e s ta t io n
C h o ic e o f C all S ig n - C h o ix d ' in d ic a t if d ' a p p el
In d iv id u al
P a rtic u lier
C lu b
1
2
C h e q u e / M o n ey O rd er
C h è q u e / M an d at -p o s te
3
C a rd N o . - N º d e la c a rte
M et h o d o f P ay m en t - M é th o d e d e p aiem en t
M as te r C a rd
P o s ta l C o d e - C o d e p o s t a l
E x p iry D a t e - D a t e d ' ex p ira t io n
V IS A
A m a teu r R ad io O p erato r C e rt ific at e Q u alif ic at io n s - C o m p éten c es req u is es p o u r u n C ert if ic a t d ' o p éra teu r ra d io a m a te u r
B a s ic
D e b as e
E q u iv alen t (s p ec if y )
É q u iv alen t (p ré c is er)
I c ertif y th a t th e s t ate m en ts m a d e in th is ap p lic at io n are tru e, c o m p lete a n d
c o rrec t to th e b e s t o f m y k n o w le d g e an d th at th e s ta tio n s w ill b e u s e d o n ly fo r
t h e p u rp o s e s au th o riz ed b y th e M in is t er o f In d u st ry a n d th e R eg u latio n s m a d e
u n d er th e R ad io c o m m u n ic atio n A c t , an d I a g re e th a t In d u s t ry C an ad a m a y u s e,
d is c lo s e a n d s h are t h e in f o rm at io n t h at it h as c o lle c ted a b o u t m e in rela t io n t o
t h is a p p lic a tio n , reg ard in g m y c ert ifi c ate q u alif ic at io n s , n am e, ad d res s a n d c a ll
s ig n s , f o r th e p u rp o s e o f es ta b lis h in g a d at ab as e th at w ill b e m ad e p u b lic in
o rd er t h a t o th er am ateu rs are a w are o f t h e freq u en c ie s an d e m is s io n s t h a t I h a v e
b e en a u th o riz ed t o u tiliz e .
J e c o n f irm e q u e l es d éc la ra tio n s fa ites d a n s la p ré s en t e d em a n d e s o n t v érid iq u es ,
c o m p lètes et ex a c t es a u m eilleu r d e m a c o n n a is s a n c e e t q u e l es p o s tes n e s ero n t
u t ilis és q u e p o u r les f in s a u t o ris ées p a r le m in is tre d e l' In d u s trie et c o n f o rm é m en t a u x
règ lem en t s p ris en v ertu d e la L o i s u r la ra d io c o m m u n ic a tio n ; j' a c c e p te p a r a illeu rs
q u ' In d u s t rie C a n a d a u ti lis e, d iv u lg u e et c o m m u n iq u e l' in f o rm a t io n q u ' il a rec u eillie à
m o n s u jet d a n s la p rés en t e d em a n d e , n o t a m m en t m es c o m p ét en c e s, m es n o m ,
a d res s e e t in d ic a t if d ' a p p el, a u x fin s d ' ét a b l is se m en t d ' u n e b a s e d e d o n n ées q u i s era
ren d u e p u b liq u e p o u r q u e d ' a u tres a m a teu rs p u is s en t c o n n a ître les fréq u en c e s e t
ém is s io n s q u e j' a i reç u l' a u t o ris a tio n d ' u t ilis er.
S ig n a tu re
D a te
E X A M IN E R S U S E O N L Y - R É S E R V É A U X E X A M IN A T E U R S
S h a d e d a reas res erv ed fo r ac c red ited ex am in ers to s u b m it ex a m res u lt s t o
In d u s t ry C an ad a (si g n at u re req u ired v ia fax o r m ail).
L a z o n e o m b rée es t rés erv ée a u x ex a m in a t eu rs a c c réd it és a f in d e le u r p erm e tt re d e
s o u m et tre le s rés u lta t s d e s ex a m en s à In d u s t rie C a n a d a (la s ig n a tu re es t o b lig a t o ire
p a r t éléc o p ieu r o u p a r la p o s te).
M o rs e C o d e - C o d e m o rs e
R ec eiv i n g - R éc ep tio n
Q u a l ific a t io n s - C o m p ét en c es
T ran s m is s io n
%
B a s ic - D e b a s e
%
A d v a n c e d - S u p érieu re
%
L o c a tio n o f E x am - L ieu d e l' ex am e n
%
D a t e(s ) o f E x a m - D a t e(s ) d e l' ex a m en
C la s s o f E x a m in e r - C la s s e d e l' e x a m in a t e u r
In d u s t ry C a n a d a
In d u s t rie C a n a d a
E x a m in er - E x a m in a teu r
C a ll S ig n o f E x am in er - In d ic ati f d ' ap p el d e l' e x am in at eu r
T elep h o n e N o . - N º d e t élép h o n e
S ig n a tu re
D at e
IC 2 3 8 1 B D (2 0 0 0 /0 6 )
N am e - N om
A c c red it ed
A c c réd it é