Auteurs, illustrateurs, traducteurs en Lorraine Fiche de recensement

Auteurs, illustrateurs, traducteurs en Lorraine
Fiche de recensement
Juin 2012 - Version WORD disponible sur demande à [email protected], toutes les réponses sont facultatives à l’exception de vos noms, prénoms
et coordonnées. Les rubriques et réponses aux questions marquées d’un * ne seront pas diffusées.
Civilité
NOM :
Prénom :
Pseudonyme :
Adresse *:
Code postal *:
Ville *:
Date de naissance *:
Lieu de naissance *:
Téléphone fixe *:
Téléphone portable *:
Adresse email * :
Site internet *:
Activité
Vous êtes :
□ écrivain
□ scénariste BD / Manga
□ Dessinateur BD / Manga
□ illustrateur
□ traducteur
Vous êtes illustrateur/dessinateur, merci de préciser la/les technique(s) utilisée(s) :
Vous êtes traducteur, merci de préciser vos langues sources :
Vous publiez des ouvrages : □ jeunesse
□ adulte
□ papier
□ numérique
Spécialité(s) :
□ Littérature :
□ Roman
□ Roman policier
□ Poésie
□ Théâtre
□ Nouvelle
□ Conte
□ Biographie
□ Erotisme
□ Science Fiction – Fantasy
□ Roman
□ Roman policier
□ Poésie
□ Théâtre
□ Nouvelle
□ Conte
□ Jeunesse :
□ Science Fiction – Fantasy
□ Album
□ Documentaire
□ Livre d’activité
□ Bande-dessinée / Manga :
□ Scenario
□ Dessin
□ Régionalisme
□ Histoire
□Patrimoine
□ Fiction
□ Autres (précisez) :
□ Arts :
□ Patrimoine
□ Architecture
□ Arts Plastiques
□ Livre d’Artiste
□ Sciences Humaines et Sociales :
□ Scientifique :
□ Histoire-géographie
□ Droit et politique
□ Sciences économiques
□ Philosophie et religion
□ Sociologie et psychologie
□ Communication et langages
□ Sciences pures
□ Sciences naturelles
□ Sciences techniques □ Médecine et santé
□ Dictionnaire et encyclopédie
□ Autres (précisez) :
□ oui
Votre activité d’auteur est-elle votre activité principale ?
□ non
Si non, pourriez-vous indiquer la nature de votre activité principale ? :
Vous publiez :
□ A compte d’éditeur
□ A compte d’auteur
□ En autoédition
Si vous publiez à compte d’éditeur, merci de préciser la(les) maison(s) d’éditions qui vous ont
publié(e) et leur(s) adresse(s) :
Les réseaux*
Êtes-vous affilié(e) à un des organismes de gestion de la sécurité sociale suivants ?
□ oui
□ non
Maison des Artistes : □ oui
□ non
AGESSA :
Autre :
Êtes-vous adhérent(e) des sociétés de répartitions des droits suivantes ?
□ Société française des intérêts des auteurs de l’écrit (SOFIA)
□ Société des auteurs, compositeurs et éditeurs de musique (SACEM)
□ Société des auteurs et compositeurs dramatiques (SACD)
□ Société civile des auteurs multimédias (SCAM)
Êtes-vous membre des associations suivantes ?
□ Maison des Ecrivains et de la Littérature
□ Société des Gens de Lettres
□ Charte des Illustrateurs Jeunesse
□ Autres (précisez) :
Interventions
Avez-vous déjà effectué des interventions ? □ oui
□ non
□ oui
□ non
Si non, êtes-vous disposé(e) à en réaliser ?
Si oui, nature de vos interventions :
Pour adultes :
□ Atelier d’écriture
□ Atelier d’illustration
□ Atelier BD / Manga
□ Rencontre
□ Dédicace
□ Table-ronde / Débat
□ Conférence
□ Performance
□ Intervention en formation
□ Autres (précisez)
Pour la jeunesse :
□ 0-3 ans
□ 3-6 ans
□ 10-13 ans
□ 13-18 ans
□ 6-10 ans
□ Atelier d’écriture □ Atelier d’illustration
□ Atelier BD / Manga
□ Rencontre
□ Dédicace
□ Lecture
□ Conférence
□ Performance
□ Intervention en classe
□ Autres (précisez)
□ Lieu(x) d’intervention :
□ Hôpitaux
□ Librairie
□ Salon / Festival
□ Prison
□ Maison de retraite
□ Centres culturels et sociaux
□ Ecole : □ Maternelle
□ Primaire
□ Crèches
□ Collège
□ Lycée
□ Autres (précisez) :
Avez-vous obtenu un prix et/ou une récompense littéraire ? □ oui
Si oui, le(s)quel(s) ?
□ non
Avez-vous déjà bénéficié d’une bourse de création ou d’écriture * ?
□ oui
□ non
Si oui, merci de préciser le type d’ouvrage créé, sa date de parution, son éditeur, le type de bourse et
l’organisme financeur (Centre National du Livre, Conseil Général, fondation…) :
Avez-vous déjà bénéficié d’une résidence d’auteur * ?
□ oui
□ non
Si oui, date, lieu, durée, projet, organisme d’accueil… :
Pour mieux vous connaître
Biographie (5 ou 6 lignes écrites par vous-même ou merci de citer l’auteur de ces lignes) :
Bibliographie exhaustive (ou en pièce jointe) :
Merci de référencer ci-dessous les ouvrages que vous voudriez voir figurer dans un Annuaire des
auteurs – illustrateurs – traducteurs en Lorraine (compte d’éditeur uniquement)
Titre
Editeur
Date de
parution
ISBN
Prix de
vente
Votre travail vu par… *
Si vous disposez de documents réalisés par un tiers (analyse du contenu, des supports, critiques
littéraires, articles importants …), pourriez-vous les mettre en pièce-jointe et les citer ci-dessous :
Divers *
Avez-vous des besoins en formation professionnelle ?
Si oui,
□ oui
□ non
□ Formation relative à vos droits
□ Formation sur les nouvelles technologies appliquées à l’écriture et à la création
□ Formation à l’animation (lecture à voix haute, ateliers d’écriture…)
□ Autres (précisez) :
Précisions que vous souhaitez communiquer au Centre Régional du Livre de Lorraine * :
----J’autorise le Centre Régional du Livre de Lorraine à publier sur les annuaires Auteurs en Lorraine
les informations suivantes :
□ Nom Prénom
□ Pseudonyme
□ Adresse postale
□ Téléphone mobile
□ Adresse mail
□ Site internet
□ Téléphone fixe
Si vous ne souhaitez pas être référencés sous vos données personnelles, merci d’indiquer d’autres
coordonnées (agent, éditeur, attaché(e) de presse…) :
Pour les auteurs édités à compte d’éditeur : Souhaiteriez-vous apparaître dans un Annuaire des
auteurs, illustrateurs, traducteurs en Lorraine ?
□ oui
□ non
Je soussigné(e)
Certifie que les informations fournies ci-dessus sont exactes.
Fait le :
A:
Signature :
Version WORD disponible sur demande à [email protected]
Le conseil régional de Lorraine met en œuvre, dans le cadre du « Chantier Auteurs 2012 », un inventaire interne et un annuaire des auteurs, illustrateurs
et traducteurs résidant en région Lorraine en version papier et consultable sur le site internet du conseil régional de Lorraine, onglet « Centre Régional
du Livre ». Compte tenu des caractéristiques du réseau Internet que sont la libre captation des informations diffusées et la difficulté, voire l’impossibilité
de contrôler l’utilisation qui pourrait en être faite par des tiers, vous pouvez vous opposer à une telle diffusion.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux
informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au pôle d’accueil des lorrains du conseil régional de Lorraine, place
Gabriel Hocquard BP 81004 57036 METZ CEDEX 1. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous
concernant.