Évaluation pratique dans la dépression majeure

Évaluation pratique dans la dépression
majeure : Combler les fossés thérapeutiques
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Jeffrey Habert, M.D., CCFP, n
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imprimpatients souffrant de dépression majeure (DM), le traitement
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Médecin de famille,
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de
sion soutenue des symptômes de dépression. Pour d’autres, l’absence de réponse au
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léchaUniversité de
médecine
téfamiliale,
Toronto, Toronto, Ontario
Michael Rosenbluth, M.D., FRCPC
Psychiatre, Hôpital Général TorontoEst et Centre des sciences de la santé
Sunnybrook, Toronto, Ontario
traitement laisse place aux incapacités et à la détérioration de la qualité de vie typiques de la maladie. Selon la recherche, la proportion de patients qui n’obtiennent pas
de rémission est relativement élevée. D’autres travaux donnent aussi à penser que la
dépression non traitée peut entraîner des changements structuraux affectant le volume
de l’hippocampe (Figure 1)1 et une autre étude suggère l’existence d’une corrélation
entre la durée de la dépression non traitée et un volume total moindre de l’hippocampe2.
Cet article de synthèse décrit ce fossé thérapeutique en plus d’offrir un sommaire
des données pertinentes tirées de la littérature et des résultats d’un récent programme
d’évaluation de la pratique chez des omnipraticiens et des psychiatres d’un peu
partout au Canada en 2010.
À la lumière de cette observation, c’est-à-dire, qu’il est courant que la réponse au
traitement soit sous-optimale dans la DM (rémission non atteinte), les médecins
auraient intérêt à développer une stratégie de suivi et de monitorage des patients
qu’ils soignent pour cette affection. Il existe de nombreuses méthodes pour faire un
suivi de la réponse au traitement, et le présent article en décrit quelques-unes.
Si la plupart des médecins connaissent les options pharmacothérapeutiques de première intention recommandées pour la DM, il n’en reste pas moins qu’en raison de
ce fossé thérapeutique et du taux relativement élevé d’échecs des agents de première
intention, les médecins doivent aussi connaître les options thérapeutiques possibles
au-delà des agents de première intention. Au Canada, les lignes directrices de pratique
clinique proposent une évaluation et des recommandations détaillées des traitements
de seconde et de troisième intentions pour la DM. On trouvera aussi un résumé de ces
recommandations dans la présente synthèse.
Impact de la DM
Selon l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC), au Canada, la
prévalence de la dépression au cours de la vie s’élève à 12,2 %, avec une prévalence
annuelle de 4,8 %3. Les patients qui souffrent de DM ont une qualité de vie significativement diminuée. Les chercheurs d’une étude qui analysait les données de 11
essais cliniques sur la dépression et les troubles anxieux ont constaté que 63 % des
personnes souffrant de DM présentaient une grave détérioration de leur qualité de
vie (score à l’échelle Q-LES, pour Quality of Life Enjoyment and Satisfaction
Questionnaire Score)4.
Lors d’un programme d’évaluation de la pratique récemment effectué au Canada
auprès d’omnipraticiens et de spécialistes, le programme MOOD (Management of
Unipolar Depression Practice Reflective), les participants ont été invités à évaluer
l’impact de la DM sur la qualité de vie de leurs patients5. Le programme a regroupé
le clinicien juin 2011
27
Prise en charge de la dépression
Témoin en bonne santé,
volume de l’hippocampe 3 295 mm3
Patient souffrant de dépressions à répétition,
volume de l’hippocampe 2 015 mm3
B.
A.
Figure 1. Images spectroscopiques par résonance magnétique de l’hippocampe : Témoin en bonne santé vs patient ayant des
antécédents de dépressions à répétition1
430 omnipraticiens des quatre coins du Canada (qui soignaient en tout 9 597 patients souffrant
de dépression) et 104 spécialistes (2 226 patients).
Comme l’illustre la Figure 2, une forte proportion de patients soignés en médecine
générale et en psychiatrie ont fait état de l’impact de la DM sur d’importants paramètres de
qualité de vie.
La dépression peut aussi avoir des conséquences beaucoup plus désastreuses : bien qu’on ne
s’entende pas sur les chiffres exacts6, la dépression accroît significativement le risque de suicide.
La dépression est aussi la principale cause d’invalidité dans le monde pour ce qui est des
années vécues avec une incapacité (AVI)7 et représente environ 10 % de toutes les années de
vie corrigées du facteur invalidité8. La dépression peut significativement affecter le fonctionnement professionnel, ce qui revêt une importance particulière, compte tenu que la plupart des
personnes souffrant de dépression (environ 7 sur 10) se trouvent sur le marché du travail9. Ces
employés déprimés peuvent s’absenter tout à fait du travail (absentéisme) ou alors présenter
une productivité réduite parce qu’ils ne se sentent pas bien (présentéisme).
La dysfonction due à la dépression ne se limite pas au milieu de travail. Dans le cadre du
programme d’évaluation de la pratique MOOD5, on a demandé aux médecins d’indiquer dans
quelle mesure la dépression nuisait à la capacité des patients d’effectuer leur travail, de
s’occuper des tâches domestiques ou de s’entendre avec autrui. Parmi les patients traités en
médecine générale, les proportions de patients affirmant éprouver une difficulté relative,
importante ou extrême étaient respectivement de 43 %, 31 % et 8 %. Pour les personnes sous
les soins d’un psychiatre, les pourcentages respectifs étaient de 36 %, 40 % et 14 %.
Cette baisse d’efficacité en milieu de travail et dans d’autres situations peut persister pendant
des périodes prolongées chez les personnes qui n’obtiennent pas une rémission. La durée des
symptômes (c.-à-d., la durée du relatif dysfonctionnement d’un patient) varie dans la DM. Les
données de l’ESCC montrent que parmi les personnes qui ont souffert d’un épisode de dépression majeure au cours de l’année écoulée, plus de la moitié (57,1 %) ont été déprimées pendant
plus de 13 semaines au cours de l’année et plus du quart (27,9 %) ont été déprimées pendant
plus de 27 semaines (Figure 3)9. Pris dans son ensemble et appliqué aux populations entières,
l’impact économique potentiel de la dépression donne le vertige.
28
le clinicien juin 2011
Prise en charge de la dépression
La dépression du patient a
affecté sa vie de famille
71 %
82 %
Le patient s’est absenté du travail/de
l’école et a manqué des journées en
raison de la dépression
27-52 semaines,
27,9 %
< 6 semaines,
22,1 %
49 %
67 %
Le patient présente un intérêt
diminué à l’égard de la sexualité
13-26 semaines,
29,2 %
61 %
71 %
Le patient a été contraint de réduire
ses activités en raison de la fatigue
et/ou d’une perte d’intérêt
7-12 semaines,
20,8 %
73 %
82 %
0
20
40 60 80
% de patients
100
Figure 3. Durée des symptômes de dépression au cours
de l’année écoulée : Enquête sur la santé dans les
collectivités canadiennes9
Médecine générale
Psychiatrie
Figure 2. Proportion de patients faisant état de l’impact de la
dépression sur les paramètres de qualité de vie : Programme canadien
de réflexion sur la pratique5
Le point sur la prise en charge de la DM :
Reconnaître le fossé thérapeutique
Les preuves s’accumulent depuis quelque temps quant à l’indéniable fossé
thérapeutique qui affecte la prise en charge de la DM. Les essais cliniques
publiés et les études d’observation ont fait état d’une importante proportion
de patients qui ne répondent pas au traitement ou qui n’obtiennent pas de
rémission. De plus, un récent programme d’évaluation de la pratique canadienne concrète a aussi mis au jour les défaillances du traitement chez une
forte proportion de patients suivis en médecine générale et dans une moindre
mesure, en psychiatrie.
Preuves publiées. On dispose de beaucoup de données publiées selon
lesquelles une forte proportion de patients souffrant de DM n’obtiennent pas
de rémission avec les antidépresseurs de première intention (p. ex., inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine [ISRS] ou inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine et de la noradrénaline [IRSN]). Les auteurs d’une
méta-analyse publiée en 2010 signalent que les taux de rémission (définis par
un score HAMD-17 [Hamilton Depression Rating Scale–17] < 7-8, ou un
score MADRS [Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale] < 10-12) lors
d’études cliniques portant sur des ISRS ou des IRSN se situaient à 41,9 % et
48,5 %, respectivement10.
Une autre étude d’envergure sur la DM s’est penchée sur la probabilité de
rémission, non seulement au moyen d’un premier antidépresseur, mais également au moyen des stratégies thérapeutiques subséquentes. L’étude STAR*D
(pour Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) a regroupé
3 671 patients souffrant de DM11. Pour ces patients, l’objectif était la rémission, définie par un score de 5 ou moins à l’échelle QIDS-SR (pour Quick
Inventory of Depressive Symptomatology–Self-Report). La première étape de
a dépression est aussi
la principale cause
d’invalidité dans le
monde pour ce qui est
des années vécues
avec une incapacité et
représente environ
10 % de toutes les
années de vie
corrigées du facteur
invalidité.
L
le clinicien juin 2011
29
Prise en charge de la dépression
Tableau 1.
Questions du PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9)12
Au cours des deux dernières semaines, le patient a-t-il présenté l’une ou l’autre des caractéristiques suivantes :
1. Baisse d’intérêt ou de plaisir à faire des choses
2. Patient qui se sent démoralisé, déprimé ou désespéré
3. Difficulté à s’endormir/à rester endormi ou hypersomnie
4. Fatigue ou manque d’énergie
5. Perte d’appétit ou consommation exagérée d’aliments
6. Piètre estime de soi, sentiment d’échec, impression de s’être abandonné ou d’avoir abandonné sa famille
7. Trouble de concentration, p. ex., lire le journal ou écouter une émission de télé
8. Lenteur à se déplacer ou à s’exprimer au point que l’entourage le remarque, ou alors, agitation et nervosité
inhabituelles
9. Impression qu’il serait mieux mort ou risque de danger pour lui-même
la pharmacothérapie était l’ISRS citalopram en monothérapie. Les patients qui n’obtenaient pas
de rémission avec cette première étape passaient ensuite, selon une répartition aléatoire, à une
seconde étape. Les traitements possibles à ce niveau reposaient sur quatre possibilités (arrêt du
citalopram et amorce d’un nouveau traitement par bupropion à libération continue, thérapie
cognitive, sertraline ou venlafaxine à libération prolongée) et trois types de traitement d’appoint (citalopram plus bupropion, buspirone ou traitement cognitif). Les patients qui n’obtenaient toujours pas de rémission passaient ensuite à une troisième ou une quatrième étape,
chacune reposant sur l’emploi d’un autre antidépresseur, d’un traitement d’appoint ou d’un
traitement antidépresseur d’association.
Les investigateurs ont signalé que les deux tiers des patients (63 %) n’avaient pas obtenu de
rémission avec un antidépresseur de première intention11. En fait, ce n’est que lorsqu’on tient
compte du taux de rémission cumulatif théorique des quatre étapes thérapeutiques que le taux
de réussite des traitements approche le taux d’échec des traitements de première intention dans
le cadre de l’étude. Pour les auteurs, le taux de rémission cumulatif (67 %) se fonde sur l’hypothèse selon laquelle aucun patient n’a abandonné l’étude et ceux qui en ont été exclus
auraient obtenu les mêmes taux de rémission que ceux qui ont continué de suivre le protocole
de l’étude.
L’un des principaux points à retenir de cette étude est le fait que 3 patients sur 10 n’ont pas
obtenu de rémission, même après cet essai clinique étroitement contrôlé et surveillé, et même
après quatre interventions différentes. Ce résultat témoigne du fossé thérapeutique considérable
qu’il reste à combler.
Programme canadien d’évaluation de la pratique. Le programme MOOD a été conçu pour
sensibiliser les médecins canadiens aux résultats obtenus chez les patients, pour encourager des
choix de traitement fondés sur les résultats et pour comparer les résultats enregistrés chez les
patients aux résultats nationaux et aux lignes directrices5.
On a demandé aux médecins d’évaluer la dépression de leurs patients à l’aide du questionnaire PHQ-9 (pour Patient Health Questionnaire12) (accessible en ligne à l’adresse :
www.cqaimh.org/pdf/tool_phq9.pdf). Pour chacune des neuf questions (présentées au Tableau
1), les patients évaluaient la fréquence des symptômes au cours des deux semaines écoulées en
répondant « jamais », « plusieurs jours », « plus de la moitié des jours » ou « presque tous les
jours ».
Les patients recevaient un score de 1-3 pour chaque réponse, pour un score total possible de
1 à 27. En fonction du score total, on assignait le patient à la catégorie « dépression minime »
30
le clinicien juin 2011
Prise en charge de la dépression
(score de 1 à 4), « dépression légère » (5 à 9), « dépression modérée » (10 à 14), dépression modérément grave
(15 à 19) et « dépression grave » (20 à 27).
14 %
Minime
24 %
La Figure 4 nous montre les résultats aux scores
PHQ-9 chez des patients traités par des omnipraticiens
18 %
Légère
et des spécialistes canadiens qui ont pris part au pro24 %
gramme MOOD. La proportion de patients dont la mala28 %
die était légère ou plus était de 76 % dans la clientèle des
Modérée
27 %
omnipraticiens et de 86 % dans la clientèle des spécia25 %
Modérément
listes.
grave
18 %
Ces observations rappellent le nombre substantiel de
patients souffrant de DM dont la prise en charge laisse à
14 %
Grave
8%
désirer au Canada. Il y a plusieurs explications possibles
à cela, comme l’a souligné Ghaemi13.
0
20
40
60
Une partie du problème peut résider dans le fait qu’on
% de patients
soumet trop peu de patients souffrant de DM à une évaluation au moyen d’outils validés. Des échelles strucPsychiatrie
Médecine générale
turées, comme le questionnaire PHQ-9 peuvent être très
utiles, non seulement pour établir un diagnostic fondé
sur des critères, mais également comme moyen fiable de Figure 4. Résultats du PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) dans le
suivre l’évolution du patient, sa réponse au traitement et cadre du Programme de réflexion sur la pratique canadienne5
sa rémission (ou l’absence de rémission) suite au schéma thérapeutique choisi, et pour évaluer la gravité de
son état et prendre ensuite des décisions thérapeutiques
éclairées en fonction des résultats obtenus.
L’une des conclusions frappantes de ce programme d’évaluation de la pratique a été qu’environ les deux tiers des patients de médecine générale (5 700 sur 8 736 : 65 %) et près des trois
quarts des patients de psychiatrie (1 539 sur 2 100 : 73 %) n’avaient subi aucune évaluation au
moyen d’une échelle de mesure de la dépression5. Parmi ceux qui avaient subi une évaluation, les
instruments les plus souvent utilisés étaient les questionnaires HAM-D et PHQ-9 en médecine
générale, et le questionnaire HAM-D et l’échelle de dépression de Beck en psychiatrie.
Le fait que la plupart des évaluations aient mené à des modifications du traitement témoigne
de leur importance. Comme le montre la Figure 5, parmi les patients suivis en médecine
générale, 67 % ont changé de traitement par suite de l’évaluation de leur dépression : modification du médicament (20 %), augmentation de la dose du médicament en cours (30 %) et ajout
d’un autre médicament (22 %)5. Parmi les patients traités par un spécialiste, 25 % ont changé
de traitement par suite d’une évaluation : augmentation de la dose du médicament en cours
chez 38 % et ajout d’un autre traitement chez 23 % (proportion totale de patients chez qui l’approche a été modifiée : 77 %).
Bien qu’il ne soit pas toujours possible de réaliser une évaluation quantitative en raison de
contraintes de temps, il est important de poser un minimum de questions aux patients afin
d’établir des valeurs de référence et de surveiller leur progression ou l’échec du traitement. À
cet égard, Arroll et coll. ont fait état de la précision diagnostique de deux questions pour
détecter les cas de dépression14. Posées verbalement, les deux questions du Tableau 2 offrent
une solution rapide et efficace qui aide les médecins à diagnostiquer et à traiter la dépression.
Améliorer les résultats dans la DM :
Tirer le maximum des options thérapeutiques
Les lignes directrices CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) de
2009 pour la prise en charge de la DM chez l’adulte proposent des recommandations complètes
et fondées sur des preuves pour le traitement de la DM15-18 en soulignant qu’il existe d’autres
le clinicien juin 2011
31
Prise en charge de la dépression
Tableau 2.
100 %
Psychiatrie
Médecine générale
Dépistage de la dépression en médecine générale :
Deux questions à poser verbalement14
% de patients
80 %
Question 1 : Au cours du mois écoulé, vous est-il
arrivé souvent de vous sentir démoralisé,
déprimé ou désespéré?
60 %
38 %
40 %
20 %
20 %
25 %
33 %
30 %
22 % 23 %
23 %
Question 2 : Au cours du mois écoulé, vous est-il
arrivé souvent d’éprouver un manque
d’intérêt ou de plaisir à faire des choses?
0%
Changement Augmentation Traitement
de
de dose du
d’appoint
médicament médicament
en cours
Traitement
inchangé
options pour le traitement de la dépression outre les ISRS et
les IRSN.
Fait à noter, les auteurs des lignes directrices ont rappelé
Figure 5. Mesures prises à la suite de l’évaluation : Programme
l’importance d’inclure la psychothérapie (p. ex., thérapie
canadien de réflexion sur la pratique5
cognitivo-comportementale, thérapie interpersonnelle) dans la
stratégie thérapeutique, puisque ces modalités se sont révélées
efficaces et ont fait l’objet d’études en conjonction avec les antidépresseurs16.
En ce qui a trait à la pharmacothérapie, les lignes directrices incluent un algorithme simple qui
illustre l’approche recommandée16. En bref, les auteurs recommandent d’ajuster le schéma
thérapeutique chez les patients qui ne manifestent aucune amélioration après quatre à six
semaines de traitement. Pour les patients qui présentent une amélioration plus que minime (p. ex.,
amélioration ≥ 20 % des scores à une échelle d’évaluation de la dépression) après quatre à six
semaines, les lignes directrices suggèrent d’attendre encore deux à quatre semaines avant d’envisager une modification du traitement.
Selon les preuves disponibles, les auteurs des lignes directrices ont recommandé un certain
nombre d’agents pharmacologiques appartenant à différentes classes (Tableau 3). Pour une
monothérapie de première intention, les antidépresseurs classiques (p. ex., ISRS, IRSN) et autres
agents (p. ex., bupropion, un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline-dopamine [IRND] et
la mirtazapine, un antagoniste alpha2-adrénergique) sont recommandés. En traitement de seconde
intention, les options recommandées sont la quétiapine à libération prolongée (quétiapine XR, un
antidépresseur/antipsychotique atypique) et les antidépresseurs tricycliques (ATC). On réserve les
inhibiteurs de la monoamine oxydase aux traitements de troisième intention. Bien que les agents
recommandés appartiennent à des classes pharmacologiques différentes (p. ex., antipsychotiques
atypiques, ISRS et non-ISRS, etc.), ils ont en commun leur activité antidépressive. Les auteurs
reconnaissent que la distinction entre ces traitements a été rendue floue, puisque certains, autrefois considérés comme des agents d’appoint (p. ex., quétiapine) peuvent se révéler des antidépresseurs efficaces en monothérapie16.
Depuis la publication des lignes directrices, la quétiapine XR a été approuvée au Canada pour le
soulagement symptomatique de la DM lorsque les antidépresseurs classiques ont échoué en raison de
problèmes d’efficacité et/ou de tolérabilité. Cet agent est le seul antidépresseur/antipsychotique atypique actuellement autorisé pour cette indication, et il a été approuvé sur la base des résultats positifs
enregistrés lors d’études randomisées et contrôlées dans la dépression majeure19,20.
Dans l’une de ces études, 612 patients souffrant de DM ont été assignés aléatoirement à
150 mg/jour ou 300 mg/jour de quétiapine XR, à 60 mg/jour de duloxétine (témoins sous traitement actif) ou à un placebo19. Pour le paramètre principal, soit un changement entre les scores
MADRS totaux enregistrés au départ puis à la semaine 6, les investigateurs ont noté des réductions significatives avec la quétiapine XR et la duloxétine par rapport au placebo (Figure 6). Les
taux de réponse et de rémission ont été également significativement meilleurs avec le traitement
actif comparativement au placebo.
32
le clinicien juin 2011
Prise en charge de la dépression
Tableau 3.
Monothérapie
de première
intention
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bupropion (Wellbutrin®)
Citalopram (Celexa®)
Desvenlafaxine (Pristiq®)
Duloxétine (Cymbalta®)
Escitalopram (Cipralex®)
Fluoxétine (Prozac®)
Fluvoxamine (Luvox®)
Mirtazapine (Remeron®)
Moclobémide (Manerix®)
Paroxétine (Paxil®)
Sertraline (Zoloft®)
Venlafaxine (Effexor®)
Monothérapie
de deuxième
intention
• Quétiapine XR (Seroquel XR®)
• Antidépresseur tricyclique
Monothérapie
de troisième
intention
• Inhibiteurs de la monoamine
oxydase
0
Changement vs randomisation
Amélioration
Recommandations CANMAT 2009 pour la
pharmacothérapie dans la DM : Traitement initial16
Placebo (n = 152)
Quétiapine XR 150 mg/j (n = 147)
Quétiapine XR 300 mg/j (n = 147)
Duloxétine (n = 141)
–4
–8
–12
–16
–20
1
2
4
6
Semaine
Valeur p vs placebo
Quétiapine XR 150 mg/j < 0,01
Quétiapine XR 300 mg/j < 0,01
Duloxétine
0,301
< 0,001
< 0,01
< 0,05
< 0,001
< 0,001
< 0,01
< 0,001
< 0,001
< 0,01
Figure 6. Quétiapine XR ou duloxétine vs placebo dans la DM :
Changement aux scores MADRS entre le départ et la
semaine 619
Note : Tous les agents mentionnés sont disponibles au Canada; tous ne sont
pas approuvés pour la DM.
La décision quant à l’option à retenir en cas de réponse sous-optimale à un antidépresseur
initial est surtout d’ordre clinique. Il peut être intéressant de passer d’une monothérapie à une
autre car on réduit alors le risque d’interactions médicamenteuses et d’effets secondaires additifs, le coût est moindre et l’emploi est facile. Par ailleurs, avec une stratégie d’appoint, on
obtient une réponse plus rapide, on peut corriger certains symptômes résiduels ou effets
secondaires spécifiques et on maintient la couverture thérapeutique au moyen de l’agent initial
chez ceux qui répondent tardivement.
Lorsqu’un changement de traitement s’impose, on peut recourir à diverses stratégies. Parmi
ces stratégies, on peut passer à un autre agent, ajouter un second agent au schéma en cours. Les
médecins doivent réaliser qu’il existe de nombreuses possibilités au-delà des agents normalement considérés comme des antidépresseurs de première intention (p. ex., ISRS et IRSN).
Certains de ces agents, comme les antidépresseurs/antipsychotiques atypiques quétiapine XR
et bupropion et mirtazapine, sont dotés de modes d’action nettement différents et peuvent se
révéler utiles chez les patients qui n’ont répondu ni aux ISRS, ni aux IRSN, en monothérapie
ou en traitement d’appoint (voir Tableau 4 pour les recommandation du CANMAT concernant
les stratégies d’appoint pour les patients ne répondant pas à leur traitement).
Conclusions
La DM est associée à un fardeau substantiel pour les patients, leurs proches et le système de
soins de santé en général. Selon les preuves, qu’ils soient suivis en médecine générale ou en
psychiatrie, les patients ont de la difficulté à atteindre leur objectif thérapeutique : la rémission.
Pour obtenir une rémission, il faut modifier l’approche (p. ex., augmentation de dose, changement de médicament, traitement d’appoint) chez au moins la moitié de tous les patients souffrant de DM.
le clinicien juin 2011
33
Prise en charge de la dépression
Tableau 4.
Recommandations pour la non-réponse et la réponse incomplète à l’antidépresseur initial
Première
intention
•
•
•
•
Passer à un agent avec évidence de supériorité
Duloxétine, escitalopram, mirtazapine, sertraline, venlafaxine
Ajouter un autre agent
Aripiprazole, lithium, olanzapine, quétiapine XR*, rispéridone
Deuxième
intention
•
•
•
•
Ajouter un autre agent
Bupropion, mirtazapine, quétiapine, triiodothyronine, autre antidépresseur
Passer à un agent avec évidence de supériorité, mais avec effets secondaires limités
Amitriptyline, clomipramine, inhibiteurs de la monoamine oxydase
Troisième
intention
• Aujouter un autre agent
• Buspirone, modafinil, stimulants, ziprasidone
* Supporté par des données d’essais cliniques21,22 publiées après la publication des lignes directrices 2009 du CANMAT.
Note : Tous les agents mentionnés sont disponibles au Canada; tous ne sont pas approuvés pour la DM.
Adapté de Lam RW, et coll. J Affect Disord 2009; 117 Suppl 1:S26-43.
Chez les patients traités pour DM, il est nécessaire d’exercer un suivi et de procéder à des évaluations périodiques pour
vérifier la réponse au traitement et prendre des décisions thérapeutiques en fonction de ces évaluations. À cet égard, on privilégiera des outils standardisés comme le questionnaire PHQ-9.
Peu importe le traitement choisi, les médecins et leurs patients ne doivent jamais perdre de vue l’objectif : la rémission des
symptômes de dépression. Il faut parfois changer de traitement une ou plusieurs fois avant de trouver celui qui sera efficace, mais
compte tenu de l’impact significatif de la maladie, la persévérance est de mise. Des essais de traitement robustes, couplés aux
meilleures pratiques pour traiter la dépression – incluant de bien faire ressortir l’histoire et le contexte des symptômes, et le monitorage de la réponse au traitement – sont essentiels pour aider les patients à atteindre une pleine récupération fonctionnelle.
C
Références :
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major depression. J Psychiatry Neurosci 2004; 29:417-26.
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