bulletin d`inscription a un stage

PLONGEE PASSION MANDELIEU LA NAPOULE
Adresse postale
Marina Parc Bât.C 441 Avenue Marcel Pagnol 06210 Mandelieu
Rendez-vous Parking de la Siagne 606, Avenue du Général de Gaulle 06210 Mandelieu
 06 17 94 35 77 Site Internet http://www.plongeepassion-mandelieu.com
Email [email protected]
NOM.......................................................….Prénom…………………………………………..
Date de naissance................................ ...Lieu de naissance.......................…............……..
Adresse......................................................…...................................................................……...
.............................Code Postal.....................Ville......................................................…………
Domicile....................................……… Mobile………………...........................………..
Adresse Email…………………………………………………………………………………
N° de Licence FFESSM.............................Date de licence FFESSM.........................
N° du Club.......................................….........................................................................
Nom du Club.................................................................................................................
Je suis débutant, titulaire du Plongeur de Bronze, Argent, Or, Niveau 1, N2, N3
(barrer les mentions inutiles)
Je désire suivre un stage du………………………..au………………...……………..
Découverte
Bronze
Niveau 1 : Matin
Après-midi
Niveau 3 : Théorie Pratique R.I.F.A.P.
Argent
Niveau 2 :
Niveau 4 :
Théorie
Théorie
Or
Pratique
Pratique
R.I.F.A.P
JE DESIRE LOUER SUR PLACE (barrer les mentions inutiles) :
Tout le matériel
Bloc 12 l
Bloc 15 l
Détendeur Vêtement
Gilet
CONDITIONS GENERALES D’INSCRIPTION
 Les stages sont forfaitaires.
 Les plongeurs sont responsables financièrement du matériel mis à leur disposition.
CONDITIONS PARTICULIERES D’INSCRIPTION
Niveau préparé
Stage enfant, débutant
Stage Découverte
Stage Niveau 1
Stage Niveau 2 pour titulaires du niveau 1
Stages Niveaux 3 ou 4 pour titulaires du niveau 2
Age
De 8 à 13 ans inclus
A partir de 8 ans
14 ans révolus minimum
16 ans révolus minimum
18 ans révolus minimum
Déclaration d’établissement APS N°12-04-03 SIRET 750 657 611 00018 RCS Cannes 750 657 611
FFESSM SCA N°0506090C
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PLONGEE PASSION MANDELIEU LA NAPOULE
Adresse postale
Marina Parc Bât.C 441 Avenue Marcel Pagnol 06210 Mandelieu
Rendez-vous Parking de la Siagne 606, Avenue du Général de Gaulle 06210 Mandelieu
 06 17 94 35 77 Site Internet http://www.plongeepassion-mandelieu.com
Email [email protected]
DOSSIER A FOURNIR 1 MOIS AVANT LA DATE DE DEBUT DU STAGE
1. Certificat médical de non contre-indication à la plongée subaquatique datant de
moins de 1 an. Pour les stages Enfants et niveau 1, il peut être délivré par le
médecin traitant. Pour et à partir du niveau 2, il doit être délivré par un médecin
fédéral ou CES du sport
2. Autorisation des parents pour les mineurs (à remplir ci-dessous).
3. Pour les stages Niveaux 2, 3 et 4, photocopie du dernier diplôme obtenu
4. Pour les stages Enfants, les niveaux 1, 2, 3 et 4, la licence FFESSM est
obligatoire (il s’agit d’une assurance en responsabilité civile et d’une adhésion à la
Fédération de Plongée). Elle peut être délivrée sur place et le tarif diffère suivant
l’âge (voir tarifs joints).
REGLEMENT DU STAGE à l’ordre de Plongée Passion Mandelieu
 A la réservation : 1/3 du montant du stage à envoyer par chèque à l’adresse cidessus ou par virement bancaire en utilisant le RIB ci-dessous :
Banque
Guichet
30004
01738
Domiciliation BNP MANDELIEU
Compte
Clé RIB
00010137342
73
 1/3 un mois avant la date de début du stage
 Solde à la date de début du stage
La réservation sera effective à réception des arrhes et un reçu vous sera
adressé par courrier postal
AUTORISATION PARENTALE pour les mineurs
Je soussigné (e)…………………………………………………………………………….…………
représentant (e) légal (e) de………………………………………………………………………….
l’autorise à effectuer un stage avec Plongée Passion Mandelieu- La Napoule
du……………………………………………………...au.………………………………………….....
Et déclare avoir pris connaissance de la documentation et des conditions d’inscription
Fait à…………………………….le………………………………….
Signature avec mention «lu et approuvé »
Déclaration d’établissement APS N°12-04-03 SIRET 750 657 611 00018 RCS Cannes 750 657 611
FFESSM SCA N°0506090C
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