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LISTE DES PERSONNES AUTORISÉES A RECUPERER MON
LISTE DES PERSONNES AUTORISÉES A RECUPERER MON(MES) ENFANT(S) A retourner en mairie avant le 22 août 2016 Nom et Prénom de mon (mes) enfant(s) : ………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… Nom de(s) l’école(s) : …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. J’ai consulté sur le portail famille la liste des personnes autorisées à récupérer mon (mes) enfant(s) au centre de loisirs et : □ □ □ Je conserve cette liste à l’identique pour l’année scolaire 2016-2017 Je fais des modifications : A Ajouter □ A Supprimer □ Modifier les coordonnées □ Mr □ Mme □ Mr & Mme Nom …………………………… Portable ……../.……./……../……../……. Prénom ………………………… Domicile ou Pro. ……../….…./…..../……../….. Lien avec l’(les) enfant(s) : …………………………………………… &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& □ A Ajouter □ A Supprimer □ Modifier les coordonnées □ Mr □ Mme □ Mr & Mme Portable ……../….…./……../……../…….. Nom …………………………… Prénom ………………………… Domicile ou Pro. ……../….…./……../……../…. Lien avec l’(les) enfant(s) : …………………………………………… &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& □ A Ajouter □ A Supprimer □ Modifier les coordonnées □ Mr □ Mme □ Mr & Mme Nom …………………………… Portable ……../……./……../……../….. Prénom ………………………… Domicile ou Pro. …..../….…./……../……../….. Lien avec l’(les) enfant(s) : ………………………………………….. &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& □ A Ajouter □ A Supprimer □ Modifier les coordonnées □ Mr □ Mme □ Mr & Mme Nom …………………………… Portable ……../……./……../……../….. Prénom ………………………… Domicile ou Pro. …..../….…./……../……../….. Lien avec l’(les) enfant(s) : ………………………………………….. □ A Ajouter □ A Supprimer □ Modifier les coordonnées □ Mr □ Mme □ Mr & Mme Portable ……../.……./……../……../……. Nom …………………………… Prénom ………………………… Domicile ou Pro. ……../….…./…..../……../….. Lien avec l’(les) enfant(s) : …………………………………………… &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& □ A Ajouter □ A Supprimer □ Modifier les coordonnées □ Mr □ Mme □ Mr & Mme Portable ……../….…./……../……../…….. Nom …………………………… Prénom ………………………… Domicile ou Pro. ……../….…./……../……../…. Lien avec l’(les) enfant(s) : …………………………………………… &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& □ A Ajouter □ A Supprimer □ Modifier les coordonnées □ Mr □ Mme □ Mr & Mme Nom …………………………… Portable ……../……./……../……../….. Prénom ………………………… Domicile ou Pro. …..../….…./……../……../….. Lien avec l’(les) enfant(s) : ………………………………………….. &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& □ A Ajouter □ A Supprimer □ Modifier les coordonnées □ Mr □ Mme □ Mr & Mme Nom …………………………… Portable ……../……./……../……../….. Prénom ………………………… Domicile ou Pro. …..../….…./……../……../….. Lien avec l’(les) enfant(s) : ………………………………………….. &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& □ A Ajouter □ A Supprimer □ Modifier les coordonnées □ Mr □ Mme □ Mr & Mme Nom …………………………… Portable ……../……./……../……../….. Prénom ………………………… Domicile ou Pro. …..../….…./……../……../….. Lien avec l’(les) enfant(s) : ………………………………………….. Date Signature
