Dépôt Benelux d`une marque

Office Benelux de la Propriété intellectuelle
Formulaire de dépôt
Le coût du dépôt de marque au moyen des formulaires
est majoré de 15 % par rapport à celui en vigueur pour le
dépôt en ligne
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Zone réservée à l’Office Benelux de la Propriété intellectuelle
Numéro
Date de dépôt
Date d’échéance
•
•
•
Boîte Postale 90404 T + 31 70 349 11 11
2509 LK La Haye
F + 31 70 347 57 08
Pays-Bas
www.boip.int
Vos références
Référence
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Personne à contacter
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Téléphone
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Courriel
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1
2
Données bancaires (lire la notice)
Numéro du compte bancaire ou du compte chèque postal
Au nom de
•
•
Au nom de
Code BIC
•
•
Déposant
Nom et prénom ou dénomination et forme juridique
•
Adresse
•
Numéro
•
Code postal
•
Localité
•
Pays
•
Boîte postale (facultatif, lire la notice)
•
Code postal
•
Localité
•
Pays
•
Formulaire de dépôt
07-2014
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Mandataire
Nom
•
Adresse
•
Numéro
•
Code postal
•
Localité
•
Pays
•
Boîte postale (facultatif, lire la notice)
•
Code postal
•
Localité
•
Pays
•
4
Adresse postale (Uniquement pour le déposant sans mandataire résidant en dehors de l’UE ou de l’EEE)
Adresse
•
Numéro
•
Code postal
•
Localité
•
Pays
•
5
Enregistrement accéléré
 Oui
 Non
6
Marque individuelle ou collective
 Marque individuelle
 Marque collective
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7
Genre de marque
 Marque verbale
 Combinaison marque verbale-marque figurative
 Marque figurative
8
Type de marque (facultatif, lire la notice)
 Marque de forme
 Marque de couleur
 Marque sonore
 Autre ..................................
9
Couleur(s) (facultatif, lire la notice)
•
10
Description des éléments distinctifs (facultatif lire la notice)
•
11
12
Droit de priorité basé sur le dépôt (lire la notice)
Pays
Au nom de
•
•
Hoedanigheid
Date
•
•
Représentation de la marque
Marque verbale: veuillez mentionner la marque en
caractères d'imprimerie à l'intérieur du cadre.
Marque figurative: veuillez placer une
reproduction à l'intérieur du cadre.
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Liste des produits ou de services (lire la notice)
Numéro(s) des classes
Description
•
•
•
•
•
•
J'ai déjà un dépôt antérieur ou un enregistrement antérieur et je veux utiliser les mêmes numéros de classes et la même description:
 Numéro du dépôt:
 Numéro d'enregistrement:
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Numéro
•
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Tarifs
Dépôt
15
Montant
Taxe de base marque individuelle
•
Taxe de base marque collective
•
Taxe supplémentaire par classe au-delà de trois classes
•
Taxe supplémentaire pour la description des éléments distinctifs
•
Enregistrement accéléré
•
Taxe supplémentaire par classe au-delà de trois classes
•
Total
•
Paiement (lire la notice)
 Je paie sur base du relevé de paiement que vous m'avez délivré en mentionnant la référence de paiement qui y
est précisée.
(Attention, si, contre toute attente, vous n'avez pas reçu notre relevé de paiement, vous devez tout de même
faire en sorte que notre compte bancaire soit crédité du paiement dans le mois qui suit l'introduction de votre
dépôt).
 Je vous verse immédiatement le montant total (à recommander dans le cas d'un enregistrement accéléré)
 Prélèvement du compte numéro:
2
.
.
.
(Attention, cette option est réservée aux clients qui ont un compte courant auprès de l'OBPI; un prélèvement
automatique sur votre compte bancaire ou postal n'est pas possible).
16
Annexes (lire la notice)
•
17
Signature
Nom
Date
•
•
Qualité
Signature
•
•