BULLETIN D`INSCRIPTION GYMNASTIQUE D`ENTRETIEN

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BULLETIN D’INSCRIPTION GYMNASTIQUE D’ENTRETIEN
1ère inscription
Renouvellement
ANNEE 2016 /2017
Tél : 01.45.47.11.58 – mail : [email protected]
REMPLIR CE BULLETIN EN MAJUSCULES EN ECRIVANT LISIBLEMENT SVP AU RECTO/VERSO
NOM : _____________________
Prénom : ____________________ Sexe :
Féminin
Masculin
Adresse : __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Code Postal : ____________ Ville : ______________________________________________________________
Date de naissance : ___/___/___
E-mail : _______________________ @_____________
N° Téléphone (portable ou fixe) : _______________________________________________________________
Déjà inscrit au cosma :
OUI Nom de la section :____________________________
NON
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE :
NOM : _____________________ Prénom : ____________________ Téléphone : __________________
AUTORISATION (A remplir obligatoirement)
Je, soussigné(e) M./Mme/Mlle ______________________________________ certifie que :
1. J’ai pris connaissance du règlement intérieur des activités de l’Association COSMA GE et m’engage à le respecter,
2. Mon état de santé est compatible avec la pratique des activités de l’Association COSMA. Je m’engage à transmettre un certificat médical
de moins de un an pour la pratique de la Gym volontaire, Zumba lors de mon inscription.
3. J’autorise l’association COSMA à publier des images filmées ou photographiées : OUI
NON
A ____________________, le ______________
Signature : _________________________
Le règlement intérieur, remis en mains propres lors de l’inscription, reste également disponible auprès des membres de l’Association ou sur le site
___________________________________________________________________________ ____ ____ ____________________________________________
Cadre réservé à l’Association COSMA
CARTE D’adhérent remis le : ……./……/201
Dossier remis à …………………………………………………..le …………/……/201……………
Documents manquants :
Certificat Médical
Photos
Complet
Incomplet
Règlement…………………… €
Observations :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cochez les cours choisis
CDC
(Caisse des Dépôts et Consignations)
Située près de la poste
77 rue Marius Sidobre -94110 ARCUEIL
Tél. : 01.58.50.43.26
GYMNASE LUCIEN DIMET
58 Avenue Laplace -94110 ARCUEIL
Tél. : 01.49.12.09.15
19h30-21h00
Lundi
19h30-20h30
Lundi
Gym/Stretching/relaxation
Mardi
9h30-11h00
Mardi
14h00-15h30
Mardi
18h00-19h30
Mardi
19h30-20h30
Mardi
19h00-20h00
Mardi
20h00-21h00
NOUVEAU
Danse/Fitness
Step 1fois par mois
Gym seniors
Gym/Stretching
Stretch-Yoga
Body Sculpt
Step ou L.I.A.
Body Sculpt
Mercredi
19h30-21h00
Gym/Stretching/relaxation
Step 1fois par mois
20h00-21h30
Jeudi
Gym et Stretching
Vendredi
13h30-14h30
Vendredi
14h30-16h00
Vendredi
18h30-19h30
19h00-20h30
Jeudi
Gym et Stretching
Step 1fois par mois
9h00-10h30
Vendredi
Pilates
Gym seniors
Gym +Stretching
Tonic Body
19h30-20h30
Vendredi
Abdos/fessiers/stretching
Dimet salle A
Dimet Salle B
Pièces à fournir (OBLIGATOIRE) : *Fournir obligatoirement les justificatifs.
Certificat médical
Règlement :
2 photos d’identité
chèque (à l’ordre de COSMA Gymnastique D’entretien)
Comptant
2fois ………………………………
ère
Echéances : 1
:……………………………….2
ème
3 fois …………………………………
ème
: ………………………………. 3
Espèces
Chèques vacances
4 fois …………………………………
………………………………….4
ème
Coupons Sport
Chq C.E.
5 fois …………………………………
………………………………………5
ème
………………………………………
Association COSMA 17 bis rue Pierre Brossolette 94110 ARCUEIL– SIRET 38081223000015- Tél. : 01.45.47.11.58 fax. : 01.45.47.66.81
mail : [email protected]