formulaire d`autorisation - Consulate General of France in Chicago

CONSULAT GENERAL DE FRANCE A CHICAGO
AUTORISATION DE PAIEMENT PAR CARTE BANCAIRE
AUTHORIZATION FORM FOR CREDIT CARD PAYMENT
1.
AUTORISATION DU DEMANDEUR / APPLICANT’S AUTHORIZATION :
Je, soussigné(e), / I, the undersigned, .............................................................................................................. ,
autorise le consulat général de France à Chicago à prélever le montant correspondant / hereby authorize the
consulate general of France in Chicago to debit the corresponding amount of :
aux frais non remboursables de constitution de dossier d'un visa / the non-refundable processing fee of a
visa1
à un passeport français / a French passport
autre / other : .............................................................................................................................................
2.
DETAILS DE LA CARTE / CARD’S DETAILS :
Les cartes American Express ne sont pas acceptées / American Express cards are not accepted
MASTERCARD
VISA
Numéro de carte / Card number .......................................................................................................................
Date d'expiration / Expiration date ....................................................... / .........................................................
3.
TITULAIRE DE LA CARTE / CARDHOLDER :
Nom / Last name ..............................................................................................................................................
Prénom / First name .........................................................................................................................................
Adresse du titulaire / Cardholder’s address ......................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Ville / City .......................................................................................................................................................
Etat / State ........................................................................................................................................................
Code postal / Zip Code ....................................................................................................................................
4.
SIGNATURE DU TITULAIRE DE LA CARTE / CARDHOLDER’S SIGNATURE :
X ......................................................................................................................................................................
Le taux officiel entre l'euro et le dollar pouvant changer, le coût de votre transaction sera fixé le jour du traitement de
votre demande / As the rate of exchange between the euro and the dollar may vary, the cost of your transaction will be
set on the day your application is being processed.
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A partir du 1er janvier 2003, les frais seront perçus lors du dépôt de la demande de visa. Le paiement de ces frais ne garantit pas la
délivrance du visa et ne pourra en aucun cas être remboursé / Effective January 1st, 2003 the visa processing fee is non-refundable and does
not guarantee issuance of the visa.