Des aléas du désir de manger chez des enfants souffrant

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Des aléas du désir de manger
chez des enfants souffrant ou ayant souffert de pathologies
respiratoires et /ou digestives néonatales
Yvette Noria
Psychologue Clinicienne
Centre Thérapeutique Pédiatrique
5 rue Henry Dunant, Margency, 95580
http://ctp-margency.croix-rouge.fr/
Le désir de manger, bien que sensé répondre au besoin de se nourrir, est loin d’en être un
simple produit, et dépend d’une multitude de facteurs.
Les alea du désir de manger sont fréquents chez des enfants souffrant de pathologies
respiratoire et /ou digestive congénitales ou néonatales et peuvent perdurer de façon
problématique au-delà de la guérison.
La diversité des diagnostics et l’originalité de chaque parcours ne permettent pas de
généralités quant aux problèmes rencontrés et leur évolution. Ce texte propose une réflexion
sur l’émergence du désir de manger et ce qui risque de le compromettre.
Quelques soient les pathologies (POIC1, dysplasie épithéliale, entérocolite ou volvulus ayant
entraîné une résection intestinale, bronchodysplasie nécessitant une ventilation assistée sur
trachéotomie…etc) ces enfants ont en commun d’être affectés dans une fonction métabolique,
ce qui entraîne une souffrance plus ou moins prégnante et une dépendance plus forte que chez
un bébé en bonne santé. Ils ont été nourris les premiers mois par sonde naso ou bucogastrique, ou par catheter-intra-Cave, et certains restent durablement tributaires d’une
assistance nutritionnelle par catheter et/ou gastrostomie).
Les limites posées par l’enfant peuvent concerner le goût, la consistance, la quantité, les
modalités, le contexte relationnel.
Outre le fait que la faim soit ou ne soit pas ressentie, deux problématiques différentes sont en
jeu : la peur de l’ingestion, et l’évitement de l’intrusion.
On constate aussi qu’un enfant peut ne pas vouloir manger et pourtant manifester un « désir
de manger ».
On peut repérer des facteurs physiques et des facteurs d’ordre relationnel ayant les uns
et les autres une incidence psychique. Il ne s’agit pas de « causalité » par enchaînements
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Pseudo Obstruction Intestinale Chronique
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linéaires et qui s’ajouteraient les uns aux autres : l’effet psychique résulte de l’ensemble de la
situation actuelle dont les éléments sont dans une interdépendance, et de tout ce que l’enfant a
vécu précédemment, effet-mémoire qui intègre et remanie ces données physiques et
relationnelles, au fil d’une élaboration personnelle ; le présent est vécu en fonction du passé,
et les expériences actuelles viennent modifier au fur et à mesure les effets du passé, dans une
réorganisation imprévisible.
Ce n’est donc pas forcément en agissant sur ce qui serait une cause que se produira un effet
escompté, même si bien sûr certains faits sont repérés comme prépondérants. Par exemple on
conçoit aisément que traiter une oesophagite soit de première nécessité; cependant il se peut
que l’appréhension pour avaler persiste, et ce n’est pas forcément à l’occasion des repas que
cette appréhension évoluera.
L’effet psychique est une force de modification, qu’on pourrait dire «affective », à condition
de ne pas réduire ce mot au sens restreint de sentiment mais de tout ce qui affecte, sorte de
dénominateur commun, (abstraitement plastique), qui se joue dans différents contextes
physiques, relationnels, créatifs, mentaux ; là est pris acte de ce qui affecte, dans une activité
psychique de « re-présentation » aussi obligée que l’onde qui se propage dans l’eau quand on
lance un caillou.
Le désir de manger vient du besoin de nutrition et de l’activité psychique de « représentation » (pas seulement mentale). Celle-ci prend forme à partir du corporel et de la
vie psychique des proches, qui disposent déjà d’un langage.
Le désir de manger est, par le biais de l’activité psychique, travaillé par cet effet-mémoire: ce
que « manger veut dire » pour tel individu à tel moment, va infléchir, façonner, travailler le
désir de manger. Ce qui est efficient dans ce travail, c’est le plaisir et le déplaisir qui sont
associés à ses expériences qui concernent directement l’alimentation ou y sont associées de
différentes manières.
Quand le désir de manger ne s’enracine pas dans un besoin corporel ressenti, il est dépendant
du désir des autres dans une proportion plus forte que d’habitude.
Conditions liées aux pathologies
Les pathologies de l’appareil digestif peuvent concerner
- sa morphologie : ex atrésie de l’œsophage, fente palatine…
- et/ou son fonctionnement : c’est à dire
- la circulation de l’aliment (troubles de déglutition, de la motricité oesophagienne ,
intestinale, de l’activité d’un sphincter ),
- Ou l’assimilation et des réactions d’intolérance .
Le schéma corporel est aussi modifié par des interventions chirurgicales (ablations,
dérivations, plasties, stomies) ; les orifices naturels ou artificiels sont l’objet de soins.
L’alimentation est adaptée à chaque cas : régime qualitatif, quantitatif, rythme et voie
d’alimentation; l’alimentation orale peut être remplacée partiellement ou totalement par une
alimentation entérale par sonde gastrique nasale ou sur gastrostomie, et /ou une nutrition
parentérale par catheter.
Ces différences compliquent les phénomènes d’identifications dans les 2 sens : les projections
de l’adulte et l’identification de l’enfant à l’adulte quant à cette fonction d’alimentation.
Les pathologies respiratoires peuvent perturber la déglutition, une canule de trachéotomie
occasionner une gêne, l’alimentation orale peut être proscrite pour protéger les poumons, une
alimentation par « gavage » peut être mise en place pour favoriser un bon développement
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pulmonaire…etc.
Les systèmes respiratoire et digestif sont le lieu d’une souffrance, passagère ou durable, sous
différentes formes : inconfort, malaise, douleur aiguë ….cette souffrance ne se repère pas
toujours précisément ce qui est préjudiciable pour ajuster le traitement mais aussi pour
recevoir la plainte de l’enfant.
Par exemple une douleur occasionnée par une oesophagite pourra être perçue comme douleur
mais pas forcément tout de suite identifiée; dans le cas d’une mauvaise tolérance d’un Nissen
les nausées ou la rétention de salive sont visibles mais d’autres enfants ne veulent plus manger
sans signe de souffrance apparent ; des fausses routes peuvent passer inaperçues etc…parfois
la souffrance ne s’exprime que par des signes négatifs (inactivité..) qui ne permettent pas d’en
trouver la source.
Le bébé est encore plus démuni que l’adulte pour se représenter mentalement cette
souffrance ; l’impact est plus important s’il n’est pas travaillé par un échange affectif et
signifiant.
Dans ces situations, les modalités habituelles d’échanges métaboliques avec l’extérieur se
trouvent modifiées dans leur trajectoire, leur dynamique, et quant au degré d’autonomie ou
de dépendance de quelqu’un ou d’une machine.
Alimentation et respiration sont les deux fonctions vitales par lesquelles l’organisme entre
en relation avec l’extérieur pour pourvoir à ses besoins. A partir de la naissance une activité
est nécessaire pour assurer des échanges qui ont désormais lieu dans des circuits
intermédiaires entre l’extérieur et le circuit sanguin : les appareils respiratoire et digestif
ouverts sur l’extérieur par des orifices. (activité pour laquelle le prématuré n’est pas prêt).
Avec l’alimentation (terme désignant à la fois l’acte et l’objet alimentaire) se constitue un
« objet » de satisfaction : contrairement à l’air (qui serait plutôt un « pré-objet »), l’aliment est
délimité dans l’espace, l’alimentation peut être différée, apporte un plus de plaisir, nécessite
une activité dirigée (permettant un « oui » et un « non »), et aussi pour l’enfant l’aide de
quelqu’un. Il y a un sujet un acte un objet et une autre personne associée, (d’où vient peut-être
la structure de la phrase); l’alimentation du nourrisson est nécessairement prise en charge par
les adultes qui prennent soin de lui, ce qui est l’occasion d’une rencontre entre le désir de
l’enfant et le désir de l’adulte. Dans « ce qui fait du bien » se profile « celui qui fait du bien »,
que l’enfant rencontre aussi dans d’autres circonstances dès la naissance; la satisfaction de la
faim baigne dans la satisfaction de la rencontre avec l’autre, l’être humain vis-à-vis de qui le
bébé fait preuve d’une attirance dès la naissance. L’autre est pour lui source de bien être mais
aussi « lieu de représentation » (où il peut lire « c’est cela ») parce que ce qu’il perçoit chez
l’autre comme en miroir, « ça lui dit quelque chose » en vertu de la reconnaissance de
l’espèce et de la capacité d’empathie interprétante de l’adulte qui s’occupe de lui. Ce dernier
se trouve donc en quelque sorte alimenter et satisfaire aussi ce besoin de représenter.
L’ « autre » est à la fois objet de satisfaction et espace d’identification.
C’est au sein de ces relations, en fait beaucoup plus complexes et ambivalentes qu’un simple
plaisir de rencontre, que l’enfant élabore ses propres représentations fantasmatiques et
signifiantes qui prennent le relais de figurations corporelles d’abord prépondérantes. Ce que le
nouveau-né ressent corporellement, il trouve à se le représenter à partir de ce que lui
expriment les autres chez qui il peut suivre les variations de ce qu’il manifeste.2Ainsi
s’élabore un cadre, mais les fonctions métaboliques, parce que lieu de scénario corporel d’un
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à défaut ce sont des sensations proprioceptives ou extéroceptives qui viendront représenter de façon stérile des
aspects ou des moments de sa vie affective.
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rapport à l’autre, ne servent elles pas déjà de premières scènes de re-présentation ?
L’état digestif ou respiratoire du bébé influe sur son état affectif, et ses états affectifs se
traduisent aussi en manifestations digestives et/ou respiratoires ; plus encore quand une
pathologie rend ces fonctions plus sensibles et que l’adulte qui prend soin de lui y est
particulièrement attentif.
Pour l’enfant nécessitant une assistance digestive, le cycle de satisfaction est perturbé ou
inexistant, les soins sont particuliers et parfois aussi le schéma corporel.
Au niveau respiratoire, il n’y a normalement pas de cycle de satisfaction mais en cas de
pathologie respiratoire, il y a une dépendance à l’autre pour retrouver un certain bien être,
comme un cycle de soulagement : cette fonction vitale qui normalement est autonome et
largement inconsciente, se trouve plus sensible, et doit parfois être assurée par l’enfant de
façon volontaire ou par une machine, et faire l’objet de soins.
La relation à l’autre est donc particulière quand une de ces fonctions vitales est atteinte :
que ce soit au niveau du rapport à l’autre dans la fonction vitale elle-même, ou dans la
relation aux autres par l’intermédiaire des soins.
Les expériences d’alimentation et de soins, s’accompagnent de plaisir et de déplaisir,
d’échanges et de méconnaissance, qui forgent les attentes de l’enfant, ce dont il peut avoir
envie, ses goûts, craintes réticences aversions….
L’alimentation par voie non orale :
Il serait simpliste de prétendre que la Nutrition Entérale à Débit Constant (ou Contrôlé)
provoque une anorexie. La NEDC peut au contraire favoriser la reprise d’un appétit en
rétablissant un état trophique satisfaisant ou en dispensant provisoirement un enfant d’avoir à
manger de façon trop pénible.
Cependant il n’est pas anodin que la NEDC nourrisse l’enfant passivement, surtout si elle
est exclusive de toute alimentation orale.
Celui-ci ne prend pas de repas, il reçoit une alimentation, qu’il le veuille ou non, et parfois
même à son insu, en particulier pendant son sommeil.
Cette alimentation est donnée plus en fonction d’un programme médical que de ce que
l’enfant manifeste : certes les prescriptions sont faites en fonction de ses besoins, et elles sont
parfois compatibles avec un rythme de faim-sassiété ; certes l’enfant dispose d’une petite
marge de régulation par exemple quand il obtient l’arrêt momentané de la pompe en cas de
nausées…mais pour l’essentiel il n’a pas le plaisir d’obtenir ce qu’il aurait attendu, désiré, ni
l’occasion d’éprouver l’efficacité de ce qu’il exprime et qui deviendrait une demande.
Il se peut au contraire que l’alimentation soit source de déplaisir, venant à contre-courant de
ce qu’il ressent, devenant objet de dégoût à rejeter ou « persécutant » ; (en particulier
alimentation par NEDC avec objectif de rattrapage staturo-pondéral, nausées matinales après
une alimentation nocturne, réactions d’intolérance à des essais d’alimentation entérale
d’autant plus si l’enfant ne peut vomir…)
La tendance du médecin est alors de rendre cette alimentation la plus insensible voire
inaperçue possible, en réduisant le débit et /ou en profitant du sommeil; cependant il arrive
qu’un enfant supporte mieux un gavage court même s’il est de ce fait plus rapide;
l’alimentation nocturne dispense d’un inconfort mais on peut aussi se demander si cet
« insu » n’aurait pas parfois des conséquences physiologiques inverses de celles attendues. Ne
faut il pas veiller à ce que l’alimentation soit prise en compte par l’activité représentante de
l’enfant de façon intégrée au tissu langagier, ne serait-ce que par anticipation ?
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Il n’est pas évident pour un bébé de percevoir que l’adulte est en train de lui donner à manger,
alors qu’il n’intervient que sur du matériel, surtout si l’alimentation est continue. L’acte
alimentaire (avec sujet-verbe-complément d’objet et circonstanciels) est escamoté, du côté de
celui qui donne et du côté de celui qui reçoit; d’ailleurs le terme de « nutrition » est souvent
utilisé au lieu de celui d’«alimentation ». L’alimentation par sonde gastrique serait alors, tout
comme la nutrition par catheter veineux, comparable à la nutrition ombilicale qui est là de fait
sans être l’acte de quelqu’un (sujet et verbe à la forme passive). Cela entretient une confusion
au niveau de l’image du corps, la sonde se trouvant dans une continuité de fait avec le corps
au lieu d’être un instrument intermédiaire, ce qui rend le sevrage plus difficile ; de plus les
tubulures à portée de main, comme l’a été le cordon ombilical, se trouvent investies d’un
intérêt supplémentaire du fait d’être manipulées par l’adulte qui prend soin de l’enfant.
Il n’est donc pas indifférent que le soignant qui « pose un flacon » garde présent à l’esprit
qu’il est en train de donner à manger à un enfant, ce qui modifie la façon dont il s’adresse à
lui. Quand les « gavages » sont faits manuellement à la seringue, ils s’apparentent plus à un
repas donné même si l’enfant ne « mange » pas ; cela permet une adaptation de l’adulte à ses
réactions et une intégration de ce temps de repas dans la relation.
Il est souhaitable aussi que ce mode particulier d’alimentation soit explicite en tant que
recours nécessaire correspondant à la situation de l’enfant (passagère ou non), non pas comme
un commentaire explicatif dont il faudrait assortir systématiquement les soins, mais comme
une référence présente dans le dialogue que l’on a avec cet enfant. C'est une façon d’intégrer
l’alimentation dans le tissu relationnel, avec une reconnaissance du besoin satisfait, et de
rétablir une possibilité d’identification en dépit de ce détour obligé. Si au contraire les soins
d’alimentation fonctionnent comme une tache opérée à part, l’enfant n’a pas de retour
concernant son ressenti et sa situation ; faute de quoi il ne peut interpréter ce qu’il ressent en
tant que du domaine alimentaire.
Quant aux interventions directes sur le corps : il y a la pose de la sonde naso-gastrique qui
est subie sur le trajet de l’ingestion (avec un accès nasal). Quand l’enfant est assez grand sa
participation est demandée car « avaler » facilite l’avancée de la sonde. C’est alors cela que
le mot « avale » voudra dire pour lui, demande qu’il entendra aussi au cours de repas. La
présence de la sonde dans ce qui n’est normalement qu’un lieu de passage gêne, irrite de
façon plus ou moins supportée et favorise des infections O.R.L.
Les repas sont normalement pour un bébé des moments de plaisir et d’apaisement pas
seulement de la faim. L’absence de repas comme temps forts d’une satisfaction corporelle
reconnue dans la relation, modifie mais n’entrave pas la vie affective et relationnelle du bébé ;
cependant l’alimentation n’y est pas reconnue.
La non-alimentation orale :
Quand le bébé n’a pas eu d’alimentation orale, les « per os » sont ensuite difficilement
acceptés.
Là encore il n’y a pas d’effet systématique puisqu’un enfant à qui on n’a rien pu proposer par
la bouche pendant plusieurs années peut cependant avoir envie de manger et s’y essayer; mais
les difficultés sont très fréquentes, parfois majeures et plus ou moins durables.
Si le nouveau-né parvient généralement à passer d’un coup d’une nutrition ombilicale à une
alimentation orale qu’il doit assurer, pourquoi est-ce plus difficile à 6 mois ou à 2 ans ?
Pourquoi l’envie de boire ou de manger n’apparaît-elle pas quand on arrête de pourvoir aux
besoins nutritionnels ?
Que s’est il donc passé entre temps ?
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Faut-il se demander si, le désir n’ayant pas eu l’occasion d’emprunter le chemin habituel, il
serait difficile d’y accéder tardivement, comme on peut se poser la question sur un plan
neurologique de savoir si le frayage d’une sélection neuronale viendrait à manquer comme à
un aveugle ou sourd de naissance qui a du mal à interpréter ses nouvelles sensations après une
intervention. Et quel serait ce chemin, cet accès ? est-il effacé, inexistant, occulté,
impraticable ?
Les soignants s’accordent à constater, depuis déjà de nombreuses années, que l’absence
d’alimentation orale est souvent suivie d’anorexie. Les médecins prescrivent des petits per os
dès que cela leur semble possible mais souvent ces propositions se heurtent à un refus : outre
les difficultés cliniques du moment, un cap semble déjà dépassé.
Que faut il donc préserver ?
La « fonction » de succion, en donnant une tétine ? S’agit-il d’un savoir faire instinctuel à
ne pas perdre ? d’une compétence à développer avant un seuil critique ? Faut il faire
fonctionner la bouche comme on fait fonctionner une jambe en cas d’immobilisation ?
Que faire devant le bébé qui délaisse sa « totote » ? Et celui qui la tète correctement mais ne
ferme pas la bouche sur la tétine du biberon ?
Reconnaissons en premier lieu que ne pas donner à boire à un nourrisson, ce n’est pas
simplement repousser à plus tard le temps d’initiation au biberon ou à la cuiller, mais bien
interrompre une activité de boire que l’enfant avait jusque là.
Quand un nouveau-né ne reçoit pas à boire, ne souffre-t-il pas de ce manque ? Et quel serait
l’effet de cette privation ?
Serait-ce par privation qu’une bouche ne peut plus boire ni manger, ni non plus être touchée,
approchée même…? On constate que des enfants qui n’ont pu être portés dans leurs premiers
mois ne supportent plus d’être pris dans les bras, on voit aussi certains retirer vivement leurs
mains quand on les touche, c’est la même esquive : il n’y a pas d’opposition, c’est comme
rectifier une erreur, comme s’il y avait violence à être sollicités là d’où ils se sont retirés.
Après un séjour en réanimation, il arrive que des zones corporelles semblent « neutralisées »,
très sensibles mais ne supportant plus de rencontre.
Face à l’« a-version » alimentaire dont font preuve des enfants alimentés tardivement par voie
orale, ne faut il pas se demander s’ils rejettent ou se détournent de ce qui leur a fait défaut ?
Comme un enfant plus grand qui a attendu ses parents trop longtemps, ne veut plus les voir
quand ils reviennent, ou comme l’amour dépité se tourne en haine.
L’objet oral manquant ne devient il pas mauvais ? mais qu’est-ce que cet « objet oral » ?
Quand on n’a pas donné à boire à un bébé, de quoi a-t-il été privé ?
Que s’est-il passé au niveau affectif en termes de rapport à l’autre ?
Dans le ventre maternel le fœtus boit du liquide amniotique, et urine, orientant des flux entre
liquide intérieur et liquide environnant.
Il n’y a pas encore d’« objet » alimentaire, ni de relation proprement dite mais cette ouverture
à l’environnement maternel, plus ou moins active d’un moment à l’autre, est déjà une forme
d’échange; c’est par ailleurs que le foetus est nourri en continu directement par voie sanguine.
B. Cyrulnik nous dit3 « le toucher de l’oreille et de la bouche devient fonctionnel aux toutes
premières semaines, alors que l’embryon flotte encore, en état d’apesanteur, comme un tout
petit cosmonaute dans son univers utérin. Ce toucher-là perçoit diverses sensations et les
associe dans une réponse motrice exploratoire. Dès que l’oreille ou la bouche ressentent les
vibrations de la voix maternelle, le petit envoie les mains en avant et ouvre la bouche. »
3
Dans « les nourritures affectives » p 58 édition Odile Jacob 1993.
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Cette orientation vers l’autre serait-elle si précoce ?4
La bouche et la main ont un statut très essentiel dans la boucle du rapport à l’autre : elles ont
une fonction de relation (toucher, sentir, recevoir prendre repousser etc..) et d’expression
avec le privilège de pouvoir par une motricité réflexive (de la main sur une autre partie du
corps et de la langue dans la cavité buccale), mettre en scène ce rapport soi-autre ; tout au
long de notre vie mais de façon plus importante chez le bébé5, elles ont une activité de
« figuration » de ce scénario du rapport à l’autre, qui accompagne des évènements qui nous
affectent; cette expression parallèle au verbal permet d’évacuer une certaine tension et
secondairement d’informer nos interlocuteurs.
La main et la bouche sont les premiers lieux de réactions différenciées ; se mouvoir, toucher
boire sont les seuls actes dont le fœtus est capable, dans le cadre d’une recherche de l’autre ;
cette motricité globale et ces activités plus spécialisées de la main et de la bouche sont elles
déjà aussi une ébauche d’expression même si cette ex-pression n’est pas beaucoup plus que
l’écho de différentes « pressions » (ce qui « arrive » et n’est pas encore identifiable). La main
et la bouche n’ont-elles pas déjà cette fonction de re-présenter comme pour prendre en compte
ce qui est perçu ? ?
Dans des études scientifiques, la succion non nutritive du nourrisson est utilisée comme
paramètre pour évaluer son intérêt, tenant pour fiable que l’activité de la bouche traduise l’état
affectif du bébé tel qu’il varie en fonction des objets présentés, autorisant pratiquement à
quantifier un « je veux ».
La main et la bouche garderont une fonction d’expression involontaire dans l’aller vers l’autre
de la vie érotique, et dans une activité figurative du rapport à l’autre illustrant les évènements
dans leur dimension affective. Cette double fonction expressive n’est elle pas le préalable au
développement des fonctions d’alimentation et de représentation mentale ?
Une orientation vers l’autre prépare le nouveau-né à l’appel des besoins et à une réceptivité à
la dynamique des désirs humains. A l’inverse de ce qui a souvent été dit, il semble que ce
soient des échanges « affectifs » présents très précocement qui prêtent à la fonction
alimentaire un « chemin » que viennent en quelque sorte « booster » les besoins : ces
rudiments de désirs se déployant subitement à la naissance sous la tension des besoins.
Que la relation affective s’étaye sur la fonction alimentaire ne signifie pas qu’elle en soit
issue mais seulement qu’elle l’utilise et lui emprunte une forme ; mais elle lui préexiste.
La bouche a d’abord une fonction d’échange affective; si le besoin de nutrition n’est pas mis à
jour, ne vient pas sourdre dans ce dispositif d’échange érotique, il ne se transforme pas en
désir de manger.
Si un bébé n’a pas l’expérience de s’alimenter en réponse à un besoin ressenti, cette fonction
d’échange évolue indépendamment du besoin de nourriture, qui n’est pas pris en compte. Le
bébé qui n’a pas mangé n’est pas empêché de développer des liens affectifs, mais
l’alimentation n’est pas investie. (« l’alimentation » et non pas « la bouche »).
4
Il est clair que dès la naissance est présent un intérêt, une attirance pour l’autre. Mais cette « orientation »
n’existe-t-elle pas au plus loin qu’on puisse remonter, peut-être même jusque dans les trajectoires de la
conception…? Dans le développement du fœtus, au fur et à mesure que les cellules se différencient et migrent,
que les organes se forment et les fonctions s’organisent, ne vient il pas comme en contrepoids une certaine
attente qui oriente le nouveau sujet vers l’« autre » (d’abord indéterminé, précurseur des objets qui se préciseront
en même temps que se développent les différenciations personnelles) et l’histoire de l’espèce n’est elle pas
présente dans la qualité de ces attentes, tout comme elle l’est dans le développement du génotype ?
Par exemple l’éveil de l’audition est inséparable de l’apparition des sons, l’audition inséparable de l’écoute, et
certains sons ne sont ils pas, comme certaines formes, d’emblée plus intéressants que d’autres ?
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Voir en particulier les travaux de Geneviève Haag.
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Que devient d’ordinaire cette fonction d’échange ?
Le fœtus est en relation avec son environnement, par le portage contenant, des échanges
biologiques, et progressivement des perceptions qui se précisent et auxquelles il réagit mais
il ne se dégage pas encore d’objets auxquels il puisse rattacher, imputer des variations de
plaisir-déplaisir.
L’affect du bébé in utéro dépend de l’affect de sa mère, chimiquement et à travers ses
rythmes, et de petits évènements (par exemple un changement de position de la mère)
occasionnent aussi des variations de mieux ou moins bien être. Bien que la sensorialité
s’éveille au cours de la vie fœtale, les échanges interpersonnels sont surtout biologiques, en
circuit fermé. C’est à la naissance que les échanges entre personnes et les échanges
métaboliques seront séparés (hormis allaitement) à partir de la coupure du flux ombilical qui
fait surgir les besoins et ouvre sur un extérieur.
Quand le nouveau–né tète le sein de sa mère ou le biberon, cette prise alimentaire s’inscrit
dans un temps d’échanges avec la personne qui lui donne : il retrouve le portage
(enveloppement, mobilité), la température du corps, et aussi quelqu’un qui se concrétise par
l’intermittence de sa présence et par ses réactions à ce que lui ressent et exprime; de ce qui
n’était qu’un environnement émerge un partenaire. Avec le passage de l’autre-matrice à
l’autre rencontré, s’individualisent dans le temps des objets de satisfaction, et dans l’espace
une bifurcation entre l’objet alimentaire et l’objet d’amour.
L’aliment devient le prototype de « l’objet », en ce sens que la modification proprioceptive
satisfaisante peut lui être imputée, comme peut être imputé à un objet d’amour l’origine d’un
affect.
D’autre part l’investissement de la personne qui donne à manger est généralement très fort,
surtout lorsqu’il s’agit des parents. Ils voient dans l’acceptation ou les efforts ou la voracité du
bébé l’expression d’un appétit de vivre, d’une capacité à assurer sa survie, voire une preuve
de bonne santé ; l’émotion est grande de pouvoir, eux, satisfaire cet « appétit de vivre ». Avec
aussi le revers des sentiments négatifs : l’ambivalence, le trop-demandé, l’insupportable de
l’enfant qui ne mange pas…etc. Pour le soignant aussi c’est très satisfaisant de se sentir celui
grâce à qui l’enfant mange, et parfois très dur de supporter qu’il ne mange pas ou qu’il mange
mieux avec quelqu’un d’autre.
Certes le nourrisson a bien d’autres occasions d’échanges et de découvertes des personnes qui
l’entourent lui parlent jouent prennent soin de lui, mais avec cette expérience de nourrir-se
nourrir se noue un point très particulier ou l’enfant prend en quelque sorte position
activement dans la vie qu’il partage avec son entourage.
Comme s’il prenait le pilotage en opérant cet acte par lequel, pour sa survie sa croissance et
l’énergie nécessaire à quoi que ce soit, des éléments extérieurs vont être transformés jusqu’à
pouvoir être intégrés dans son organisation personnelle, fondus dans l’organisme. Cet acte
d’emprise, d’autonomie, est en même temps étroitement dépendant de quelqu’un d’autre :
« je prends ce qui est là et qu’en fait tu me donnes » puis « je veux ce que tu me donnes ».
L’affectif ressenti par le nourrisson au moment de la tétée procède à la fois de la nourriture et
des échanges avec ce partenaire passant par différentes modalités corporelles. « L’objet » au
sens freudien de ce qui est supposé affecter, c’est cette situation globale d’être alimenté. Mais
cet objet est appelé à se différencier en différents objets :
Le nouveau-né a déjà l’expérience de boire, et aussi de sucer son pouce, par contre ce qui est
nouveau pour lui c’est d’avoir en bouche le sein (ou la tétine) et rien à boire, ce qui l’oblige à
« tirer » le lait. Se dissocie alors le liquide ingéré, d’un objet résistant non comestible, c'est-àdire qui reste « autre », attribut d’un partenaire qui se dessine.
Ce partage du sein entre comestible et résistant est concomitant d’une différenciation d’affect
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concernant l’alimentation et la relation. La distinction est double : entre l’aliment et la
personne qui donne, et un clivage de l’objet de quelque nature qu’il soit (aliment et personne),
en bon et mauvais, voulu ou rejeté. L’envie de manger ou pas restera relativement dépendante
du contexte affectif associé bien que distincte.
Indépendamment de l’alimentation le nourrisson à des expériences de plaisir et de déplaisir
mais il a peu de possibilités de gérer cela activement : il peut certes regarder ou pas,
dormir…se focaliser sur un objet ou un autre, il peut réagir en bougeant, pleurant ou
vocalisant mais ses savoir-faire étant très limités son efficacité consiste surtout (outre la
décharge d’une certaine tension) à s’exprimer, et obtenir ainsi l’intervention efficace de
quelqu’un d’autre. Par contre la tétée est une expérience inaugurale ou le nouveau-né
découvre qu’il peut activement et efficacement pourvoir à un besoin ressenti, et en « tirer »
une satisfaction qui se trouve érotisée par l’aide qu’il reçoit pour cela : la satisfaction suppose
le détour par l’autre, le recours à l’autre. A ce stade se matérialise un statut d’« objet »
alimentaire ou non, et un statut d’objet bon à prendre ou mauvais, avec un sujet qui tranche :
j’aime, j’aime pas ; je prends, je ne prends pas. Je veux, je ne veux pas.
Or que se passe-t-il pour le nourrisson qui doit être pris en charge en réanimation ?
En même temps qu’il n’a plus à boire, il subit l’intrusion par le nez et /ou la bouche d’objet(s)
non comestible(s), la(les) sondes d’intubation et/ou de nutrition. Souvent il est capable
d’arracher la sonde et ses mains sont attachées. C’est sur ce mode intrusif que se forge le
premier objet oral.
Par ailleurs ce bébé en réanimation se trouve privé de portage, et livré à la pesanteur dans une
relative immobilisation. Au lieu d’accéder à la découverte d’une emprise possible avec une
« prise » alimentaire active et une motricité qu’il oriente et qui s’organise, il perd au contraire
l’essentiel de ses moyens de réagir en bougeant et buvant. C’est acculé à une grande passivité,
qu’il est soumis aux diverses intrusions des soins nécessaires.
Et que devient l’acte même de déglutition de la salive en présence de la sonde d’intubation,
qui peut durer 3 mois6 avant qu’une trachéotomie soit pratiquée ?
Quand un bébé ne reçoit pas à boire, on ne peut donc pas dire qu’il ne se passe rien. Il y a
rupture de cet échange qui existait précédemment et un manque qui est vraisemblablement
douloureux et actif. Ce manque s’inscrit aussi comme annulation d’une amorce d’emprise
de la part du bébé qui au lieu de s’approprier ce qu’il découvre, se trouve mis pratiquement
hors jeu. Heureusement tout le champ relationnel est là pour recevoir cet enfant et permettre
une expression en dépit des conditions physiques, mais l’alimentation est exclue.
Il ne s’agit donc pas d’apprendre au bébé à manger ni d’entretenir une compétence.
Il s’agit avant tout et autant que possible de ne pas suspendre une activité orale qui fait
partie des échanges que le bébé a avec le monde.
Il ne faut pas chercher à corriger activement une praxie de succion-déglutition en essayant de
positionner la langue du bébé, ni à « stimuler » celui-ci par aucune manœuvre dans sa bouche
(ou autour) qui le destitue de sa place de sujet, ni à lui donner obligatoirement une tétine dans
l’intention de maintenir une fonction assimilée à un savoir faire, sans tenir compte de son
désir.
Il s’agit de préserver au sein de l’environnement affectif, cette opération par laquelle le bébé
passe de l’expérience d’être contenu et traversé à celle de devenir contenant. Ce n’est pas
seulement ni isolément une histoire de bouche. C’est une question de personne et un relais de
6
Et laisse parfois des lésions laryngées.
9
10
« contenance psychique » est nécessaire. De même que cela se passe pour l’activité de boire,
cela se passe pour celle de se représenter : le bébé est d’emblée baigné dans la vie affective et
mentale des autres ; des échanges ont lieu avec eux et il voit en eux ce qui lui arrive et les
effets de son pouvoir sur l’autre7 ; et progressivement s’individualise sa propre scène, sa
propre organisation psychique.
Ce qu’il faut préserver c’est cette recherche, cet appel du bébé qui est dirigé vers l’autre, vers
le monde, ainsi que cette expérience qu’il a de pouvoir être actif pour trouver du plaisir,
répondre à ses besoins, et l’expérience d’être entendu et aidé pour y accéder, y compris au
niveau oral. (qu’il puisse « aspirer à …»)
Le désir de manger ne peut se développer que si l’alimentation prend une place dans ce
cadre-là.
On peut voir que c’est bien dans une avancée du désir qui va vers l’autre que se réaniment ces
parties fuyantes du corps, et c’est aussi le désir d’incorporer qui organise la praxie de
déglutition.
C’est donc cette érotisation du trajet alimentaire qu’il importe de préserver, autant que
possible connectée à une faim ressentie et apaisée.
Maintenir une activité alimentaire qui soit source de plaisir et s’inscrive dans la vie
relationnelle du bébé peut sembler illusoire au regard de l’état clinique et des contraintes de
soins, mais moins irréalisable si on admet que même si la quantité est infime, ce qui compte
c’est le sens de l’acte.
On conçoit à quel point peuvent être précieux les efforts déployés par des services de
réanimation en association avec les parents sitôt la sonde d’intubation retirée, et même avant
en ce qui concerne le portage, le contact de la bouche, l’aide au nouveau-né pour approcher sa
main de sa bouche…etc
Parfois on ne peut se permettre de proposer au bébé que juste de quoi parfumer la salive, ou
découvrir des goûts sur une tétine un doigt ou le bord de ses lèvres ; si même on est limité à
une goutte d’eau, que ce soit une goutte d’eau; mais parce que ce bébé va pouvoir en faire
quelque chose, et parce qu’elle est donnée par quelqu’un qui va s’émouvoir de ce qu’il en fait,
c’est un acte alimentaire qui compte et qui peut être fort par le plaisir partagé.
Cet acte alimentaire s’inscrit dans les échanges que ce bébé a avec ses proches.
Les propositions alimentaires font partie d’un contexte et gagnent à être présentées par les
personnes qui prennent soin habituellement de lui (famille ou soignant familier) avec qui un
lien de confiance est déjà établi dans sa vie quotidienne : l’enfant a plaisir à les retrouver, il
sait que cet adulte le « comprend » sait lui procurer ce qui lui fait du bien, il connaît sa façon
d’être, ce qui permet une certaine anticipation. C’est « au sein de » ce contexte affectif que le
désir organise la déglutition avec l’envie de prendre en soi ce qui est bon. Derrière l’objetaliment se profilent d’autres objets de plaisir-déplaisir avec la personne qui donne, et le
cadre de la vie quotidienne …fondus en un seul supposé-objet plus ou moins bon ou plus
ou moins mauvais; (par exemple entendre pleurer un autre bébé, ou un changement important
dans l’environnement affectif de l’enfant peut perturber l’envie de boire.)
L’aide ne peut consister en une séance de rééducation qui fonctionnerait à part avec quelqu’un
là juste pour cela. Si on évalue un risque de fausses-routes, la présence d’un kinésithérapeute
s’avère nécessaire: il lui appartient d’indiquer les limites de prudence à respecter quant à la
position de l’enfant, la quantité, la texture; s’il doit intervenir personnellement, ce doit être
dans le contexte habituel et en association avec un proche du bébé, au moins le temps que
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à défaut c’est dans des sensations auxquelles le bébé s’accrochera que viendront se loger des représentations
insensées, mais la nécessité de représenter est absolue.
10
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s’instaure un lien.
Il faut aussi préserver la « capacité parentale » qui prend le relais de la contenance maternelle
de la grossesse. Demander aux parents de s’abstenir pendant une période où seul le spécialiste
pourrait donner à manger à leur enfant puis les autoriser à essayer de faire comme lui, risque
de paralyser cette capacité parentale. Généralement les parents sont très désireux de donner à
manger à leur enfant; d’autres fois ils ont besoin d’un temps et parfois d’une aide pour trouver
comment s’occuper de lui, ressentir ce dont il peut avoir besoin. Reconnaître que leur place
est irremplaçable et leur faire confiance, les aide à trouver leur propre façon de faire avec leur
enfant et à maintenir une continuité du tissu relationnel qui est précieuse pour l’alimentation.
Il ne peut y avoir de protocole de réalimentation à suivre ni pour l’enfant, ni pour ses parents:
on ne peut pas guider l’enfant pour lui faire faire ce qui nous semble souhaitable ; il nous
appartient seulement de mettre à sa disposition ce dont il a besoin, et de le laisser faire à sa
façon. L’objectif n’est pas qu’on arrive à le faire manger, mais que lui puisse manger, et dans
certains cas le mieux pour lui est effectivement qu’il ne mange pas et nous devons l’admettre,
et ceci même si nous ne comprenons pas pourquoi.
De même vis-à-vis des parents, il nous appartient de poser les limites de sécurité et
d’intervenir face à ce qu’on perçoit comme un risque (du point de vue régime, risque de
fausses routes, respect de l’enfant…) mais il est important que dans ce cadre là ils puissent
donner cours à leur inventivité, fruit du désir de vie qu’ils ont pour cet enfant.
Aspects relationnels de l’alimentation
Concernant la dimension relationnelle, on peut distinguer plusieurs niveaux: qui sont en fait
en continuité, correspondant à des contextes spatio-temporels + ou – étendus, et en
interactions, ce qui se produit à un niveau modifiant un autre niveau :
- le rapport à « l’objet alimentaire », et la zone orale
- le « repas » dans son contexte
- la « position » de l’enfant vis-à-vis de l’alimentation, du contexte, et dans son histoire
- le « rapport à l’autre » en général, ou mode de relation, style.
Le rapport à « l’objet alimentaire » :
Quand un enfant ne veut pas manger, on peut se rendre compte s’il s’agit plutôt d’un
problème de goût ou de consistance (outre la question de la sassiété).
On peut aussi distinguer 2 problématiques différentes dans les réticences ou le refus de
manger, selon ce que l’enfant cherche à éviter : ou bien il s’agit d’éviter d’ingérer un aliment,
ou bien il s’agit d’éviter l’intrusion d’un objet dans la bouche. Dans les 2 cas l’aversion peut
être si forte qu’elle rend tout contact avec la zone péri-buccale insupportable. Toute approche
de la bouche est redoutée et fuie par exemple lors de la toilette du visage ; il y a des
différences qualitatives entre fuir, rejeter, repousser, ou un accès qui semble impossible :
l’enfant ne manifeste pas de peur, c’est plutôt comme si la moindre sollicitation qui le
rappelle à l’existence de sa bouche lui faisait violence.
Aminata dont la bouche était scellée par les souffrances internes (d’oesophagite quand elle
était plus petite, et de nausées itératives) ne pouvait ni manger ni vocaliser autre chose que
« hm » et on ne pouvait approcher de son visage ; la libération de sa bouche s’est amorcée en
11
12
chantonnant et pour faire des « bisous ».
Des enfants qui ont (ou ont eu) une souffrance de l’appareil digestif, présentent
essentiellement un dégoût et une appréhension pour ingérer (mettre en bouche et avaler).
Une intolérance digestive et/ou des douleurs oesophagiennes, gastriques, intestinales les
incitent à verrouiller l’entrée de l’appareil digestif
Les réactions sont d’évitement et de « rejet », motrices et physiologiques : gestes de
repousser, agitation, fuite dans le sommeil…etc ; le dégoût peut s’étendre aux odeurs, à la vue
des aliments, ou même à la simple allusion verbale, qui peuvent provoquer nausées et
vomissements. C'est-à-dire qu’au lieu de vouloir prendre en soi, la réaction est de rejeter hors
de soi. Le simple fait de voir manipuler la pompe ou les tubulures peut susciter des réactions
nauséeuses par appréhension ou simple association ; sorte d’avertissement protecteur du corps
comme quand on a une indigestion, par intoxication ou excès.
La barrière des lèvres est alors un premier obstacle pour barrer l’accès au pharynx. Il s’agit de
ne pas ingérer quelque chose considéré comme mauvais ou suspect, la précaution radicale
étant de ne rien manger. Leur appétit peut être très sélectif. Certains acceptent exclusivement
un ou des médicaments et /ou tel(s) aliment(s) ; ou bien ils ne peuvent manger que de toutes
petites quantités.
A l’appréhension, même inconsciente, secondaire aux mauvaises expériences, s’ajoute sans
doute une méfiance devant l’inconnu, comparable à celle d’enfants plus grands devant des
aliments nouveaux ou de tout un chacun devant un aliment « intrus » pour ses références
alimentaires. Sagesse humaine de savoir si c’est comestible ou pas, bon ou mauvais pour la
santé. C’est l’assurance de quelqu’un de confiance, ou mieux le fait de le voir manger, qui
aide à goûter mais le dégoût peut rester insurmontable malgré des arguments rationnels, par
exemple en fonction d’habitudes culturelles. Rappelons-nous aussi que l’intestin est justement
l’organe spécialisé dans le tri du bon et du mauvais qui dirige soit vers la circulation sanguine
soit vers l’évacuation.
L’eau est en général appréciée; il existe un stade où des enfants acceptent de légères dilutions
qui semblent pour eux plus fortes. Des enfants en âge de préparer eux-mêmes auront plaisir à
touiller dans l’eau le peu d’aliment resté sur la cuiller, et à en rajouter mais n’en boiront pas
au-delà d’une certaine concentration.
Goût et odeurs semblent amplifiées. Une « petite cuillérée pour goûter» qui paraîtra presque
rien à celui qui la donne, peut s’avérer être « tout un plat »; l’approche doit être très
progressive : humer, tester le goût à peine au bord de la bouche …etc.
Julien par exemple fait barrage en agitant ses mains devant sa bouche face à la cuillérée qui
arrive directement, mais il peut prendre quelques cuillérées s’il a eu une approche à petits
pas : par exemple regarder préparer, mettre à sa bouche la cuiller vide, s’approcher lui-même
de la cuillérée pour un premier contact du bout des lèvres…etc
Les enfants ayant une souffrance digestive ont une hypersensibilité au goût même s’ils n’ont
pratiquement pas mangé auparavant. La sensibilité aux odeurs est elle aussi franchement
exacerbée (avec des dégoûts envahissants et parfois un fort attachement à certaines odeurs
non alimentaires par exemple de matériel de soins, ou à des parfums et odeurs corporelles).
L’odorat maintient peut être un certain éveil du goût, d’autre part lors des gavages gastriques
des effluves parviennent en bouche, faisant par exemple vomir précisément tel médicament
passé par sonde).
L’envie de manger peut être visiblement inhibée par une défense corporelle. Par exemple
Irène avait des haut-le-cœur quand elle se risquait à goûter à peine sur le bout de la langue,
mais cela ne l’empêchait pas de recommencer. Rachid petit entamait généralement avec
plaisir son biberon qu’il vomissait pourtant presque systématiquement. Certains restent
durablement dégoûtés, d’autres retrouvent un bon appétit sitôt l’épisode occlusif passé.
12
13
Les enfants qui commencent à parler peuvent montrer un décalage entre une envie qu’ils
manifestent et une impossibilité de manger : ils réclament leur plat mais ne peuvent se
résoudre à y goûter, parfois ils insistent pour être servis, font même des choix et revendiquent
que personne ne touche à ce qui est pour eux, même s’ils n’essayent pas la moindre approche.
De grands enfants ou adolescents restés en nutrition parentérale ont parlé d’une envie de
manger « seulement avec les yeux ».
Plutôt qu’une méconnaissance des goûts, c’est l’état digestif et nutritionnel de l’enfant (et par
ricochet l’appréhension) qui est visiblement plus déterminant dans le refus et la forte
sélectivité alimentaires ; une amélioration clinique, parfois subite par exemple grâce à une
intervention chirurgicale, peut lui permettre d’apprécier, même soudainement, des goûts
nouveaux.
L’important est que le chemin du plaisir de manger soit resté ouvert, même si les
quantités sont infimes et peu diversifiées. Vouloir maintenir à tout prix un minimum de
quantités dans le but que l’enfant en prenne ou garde l’habitude, ne fait qu’aggraver la
situation s’il mange « à contre-cœur ».
Le passage à l’alimentation solide est souvent tardif et problématique. Certains ne supportent
qu’un mixé très lisse. Il leur est généralement plus facile de mettre à la bouche par exemple
un morceau de pain que d’accepter une texture moulinée.
Les enfants qui ne mangent pas ont parfois une activité buccale importante (téter sa
langue, ou la tordre…) ou une hypotonie.
Certains ont des difficultés de prononciation, avec des déformations qui ne sont pas forcément
constantes, une mollesse d’articulation avec une hypotonie jugale qu’on est tenté d’attribuer
au fait qu’ils n’ont jamais mastiqué. Mais ce n’est pas le cas pour tous ; peut être que, plus
qu’un manque d’exercice, c’est activement la « disposition » de la bouche vis-à-vis de l’objet
oral qui induit un style de praxies et influe ainsi sur la déglutition et la prononciation . Irène
avait une prononciation « en bouillie »8 mais pas Angèle, Julie a la langue entre les dents,
Jean qui ne voulait rien manger du tout se berçait pour s’endormir en se gargarisant de
« frrrrrraise, frrrrrromage…. »
Les anciens prématurés bronchodysplasiques ventilés sur trachéotomie, nourris par NEDC
et qui n’ont pu être alimentés pendant plusieurs mois, accueillent l’alimentation différemment.
C’est le franchissement des lèvres qui est le plus problématique, alors même que parfois ils
avalent ce qu’ils ont dans la bouche sans problème (surtout tant qu’ils sont bébés). Ils
redoutent l’arrivée de la cuiller et s’en défendent.
Les premières propositions de goûter sont généralement accueillies sans opposition si les
quantités sont minimes; on voit peu de réaction au goût, le bébé semble plutôt désorienté et
manifeste peu de plaisir ou déplaisir; puis des préférences gustatives deviennent perceptibles.
L’appréciation en bouche peut être diminuée par la réduction du passage d’air sur les
récepteurs olfactifs en cas de trachéotomie, et par l’absence de fermeture de la bouche sur
l’aliment ou fermeture seulement pour avaler, avec globalement une faible mobilité buccale.
Il est rare que le biberon soit accepté, même si l’enfant a l’habitude d’une « totote ». La
cuiller semble moins intrusive, parfois la seringue est préférée ; l’alimentation est
généralement mieux acceptée si elle est introduite sur le côté de la bouche. Parfois le bébé
peut goûter sur le doigt de la personne qui lui donne, ou sur ses doigts à lui.
Ce qui fait difficulté c’est surtout l’intrusion d’un objet en bouche, et plus particulièrement sur
la langue. Même quand l’enfant a l’habitude de porter des objets à sa bouche, il ne supporte
pas la tétine du biberon, c'est-à-dire un objet et quelque chose à avaler en même temps. Il
8
Selon l’expression du Dr Tuloup
13
14
s’agit de ne pas mélanger alimentaire et non comestible. C’est sans doute pour cette même
raison qu’un enfant n’accepte pas un grumeau dans le mixé alors qu’il grignote quelques
aliments solides ; un peu de viande hachée dans la purée ou une consistance un peu
granuleuse rendent le plat suspect. Ils acceptent ensuite la cuiller quand ils savent vérifier
qu’elle est « propre ». La peur n’est pas la même si c’est eux qui approchent la cuillerée et on
peut au besoin accompagner leur geste. (restriction faite que pour certains il est hors question
de guider leur main pour quoi que ce soit)
J’ai été souvent étonnée de voir comment des enfants dont la coordination occulo-manuelle
est encore très précaire, se débrouillent pour retourner le biberon et porter à leur bouche le
fond dur.
Noëlle Van de Casteele, qui reçoit des « anciens prématurés » pour qui les problèmes
d’alimentation sont majeurs, souligne leur «boulimie d’objets» portés à la bouche de façon
compulsive, sans plaisir, parallèlement à l’impossibilité de passer à une alimentation solide.
A l’age où ils tiennent assis, ils peuvent se montrer très intéressés par la bouche des adultes
avec une pratique effectivement assez intrusive d’y fouiller avec les doigts, griffer, enfoncer
les mains… différemment de l’enfant qui hésite à avaler et veut explorer pour connaître.
Ils protègent la surface de la langue en la mettant au palais. (Firmin faisait encore cela à 3 ans
alors même qu’il mangeait tout seul). Avec les enfants qui sont suffisamment grands pour
avoir une alimentation de différentes textures, on peut voir qu’ils ont surtout horreur de ce qui
colle à la langue.
Cette position de la langue au palais au moment de manger, se retrouve aussi chez des enfants
ayants des problèmes digestifs. Comme une « a-préhension » (l’aliment est reçu mais pas pris
ni vraiment « contenu »), un frein à la réception : le goût est moins perçu, et c’est une
réception indirecte, le bol alimentaire étant stocké sous la langue, puis éventuellement dégluti
petit à petit Un enfant qui n’a pas de problème de santé peut aussi à un moment mettre sa
langue au palais s’il est dégoûté par quelque chose qu’il doit manger. Ce n’est pas une
question de non savoir-faire mais une position active qui a ses raisons d’être, et peut d’ailleurs
varier d’un repas à un autre.
Parfois seule est acceptée l’alimentation liquide ou semi-liquide.
Ils boivent l’eau avec plaisir, de préférence au verre (l’ustensile n’entre pas dans la bouche)
Quand il y a au départ un barrage total, c’est l’eau qui ouvre l’accès, éventuellement dans un
circuit indirect à partir d’une petite goutte qui descend jusqu’aux lèvres.
Indépendamment des cas de malformations ou de lésions qui handicapent la déglutition, on
observe souvent un mode de déglutition particulier : il n’y a pas de préhension buccale ni de
bonne orientation vers l’arrière : ils ne ferment pas ou pas bien la bouche sur la cuiller,
avalent un peu alors qu’une autre partie s’écoule devant. Parfois ils avalent en ne mobilisant
que le fond de la bouche, la déglutition est à peine visible, seulement au niveau du cou.
Souvent des enfants bronchodysplasiques trachéotomisés gardent la bouche spontanément
entr’ouverte au cours de la journée (soit pendant une période soit durablement jusqu’après
leur décanulation). Je pensais que cela leur servait à respirer aussi un petit peu par cette voie,
mais Charles qui a une trachéostomie et donc pas de passage d’air par les voies supérieures,
garde aussi la bouche ouverte. On voit aussi des enfants passer par une étape de mettre leur
pouce dans la bouche mais sans refermer leur bouche dessus ni le sucer.
Il arrive qu’ils fassent des petites fausses routes dues en fait à la mauvaise organisation du 1er
temps (antérieur) de la déglutition en particulier s’ils prennent trop de liquide à la fois ou s’ils
renversent la tête en arrière pour boire au verre. Il faut donc veiller à ce que la bouche ne soit
pas remplie, ne donner que par petites quantités et au besoin freiner l’enfant lui-même jusqu’à
ce que la praxie soit mieux organisée.
Ce mode de déglutition sans préhension active ni organisation d’une praxie qui enrobe
et envoie en arrière n’est elle pas une déglutition de mode fœtal ? c’est-à-dire d’avant le
14
15
stade de l’acte alimentaire qui suppose la présence d’un objet consistant et une aspiration
pour boire ?
Soit que ce cap n’ait pas eu l’occasion d’être franchi, soit qu’il y ait régression au stade
antérieur du fait de déboires dans les premières expériences d’incorporation.
C’est pourquoi il est important que l’enfant puisse prendre « activement » ne serait ce qu’un
peu d’eau ; tout ce qu’il a plaisir à boire ou manger contribue à vectoriser le circuit de prise
alimentaire. Et même s’il ne veut pas du biberon qu’on voudrait lui mettre dans la bouche, il
peut s’avérer utile de laisser à sa disposition un biberon avec un peu à boire et une tétine peu
percée, pour qu’il puisse en l’explorant tout à loisir avoir l’occasion de découvrir le passage
d’une activité d’exploration ou d’une succion non nutritive à une succion efficace pour
s’alimenter. Les reflux gastro-oesophagiens sont fréquents ; ne serait-il pas intéressant de les
étudier aussi sous l’angle de cette vectorisation par le désir, liée à la présence ou non d’un
objet de satisfaction (ou de dégoût) ; cas de non vectorisation et cas de vectorisation inversée.
On remarque également que des enfants bavent plus ou moins en fonction du contexte
affectif-relationnel, dans le sens de mieux avaler quand ils sont dans un contexte satisfaisant
(ce qui bien sûr n’exclut pas d’autres facteurs de fluctuations comme les poussées dentaires...)
Dans des moments de malaise-dépression, certains enfants se barbouillent le visage de salive,
ce qui semble être une tentative de réconfort. Faut-il y voir une régression au monde liquide?
de même quand on s’enrhume et qu’un léger courant d’air suffit à boucher le nez
instantanément, ou que les voies respiratoires se remplissent à nouveau de mucosités, n’y a-til pas régression au monde humide par réminiscence de ses premiers instants d’exposition à
l’air et d’assèchement des voies respiratoires ?9
L’objet du désir :
Dans les premiers jeux de mise en scène, il est clair que l’enfant a notion que « manger est
bon », et l’objet alimentaire fantasmé est bien différent de l’aliment laissé dans l’assiette.
En jouant à la dînette ces enfants ont visiblement plaisir à manger « pour de faux » et c’est
comme les autres qu’ils donnent à manger aux poupées. On les voit se régaler ou prendre une
cuillérée au passage avec le plus grand naturel.
C’est par identification que l’enfant accède à ce désir de manger, mais le corps ne suit
pas.
Le désir de manger existe au niveau de l’image du corps (telle que l’a définie Françoise
Dolto10). C’est en référence à cette image de lui-même que l’enfant va s’approcher et
s’essayer à manger comme les autres.
Il arrive que l’aversion soit telle qu’il se détourne complètement de toute approche de
l’alimentation, en particulier en cas de mal-être digestif important, mais généralement, s’il ne
se sent pas menacé par des pressions qui ne l’inciteraient qu’à renforcer ses défenses, il
développe un intérêt et une pratique personnelle de l’alimentation : venir à table, regarder,
vouloir avoir quelque chose, en particulier ce que mange le voisin, toucher, transvaser,
mélanger, goûter…Il observe, se passionne même à nous voir manger, analyse, veut voir
l’intérieur de notre bouche, observer ce qu’on fait des aliments, leur transformation,
disparition, s’intéresse à notre menu ; il se plait à nous faire manger ; et c’est en imitant qu’il
s’aventure à tester l’alimentation.
De façon générale il y a 2 sortes de relation possible : la relation objectale et l’identification
(cf Freud), correspondant à notre structure langagière de « l’avoir » et de « l’être ».
9
Où Françoise Dolto parle-t-elle des rhinites ?
10
L’image inconsciente du corps, F. Dolto, éditions du Seuil
15
16
Quand l’alimentation n’est pas objet de satisfaction d’un besoin corporel ressenti, c’est
essentiellement l’identification qui est le moteur du désir de manger.
L’objet du désir de manger est reconstitué à partir de ce qu’il est pour les autres.
Le rapport à l’objet alimentaire n’est pas sans évoquer le « rapport à l’autre » qui
se retrouve aussi dans d’autres domaines de façon caractérisée chez des enfants atteints de
souffrance respiratoire ou de souffrance digestive chroniques.
Chez les enfants bronchodysplasiques, la « peur » de la cuiller qui arrive vers la bouche est
similaire à l’impossibilité pour un enfant de prendre un objet qui lui est tendu, alors même
qu’il peut le ramasser. Ce qui est le cas pour les enfants bronchodysplasiques les plus
perturbés. La préhension manuelle est souvent minorée : retard de l’acquisition de
préhension, tenue en main seulement brève, réticence à prendre : les objets sont d’abord
seulement touchés, parfois manipulés comme s’ils brûlaient.
Le défaut d’organisation et d’orientation des praxies qui existe au niveau de la bouche existe
aussi au niveau des manipulations et de la motricité globale : l’enfant s’accroche, se focalise
hypertoniquement sur le contact du plan dorsal, tandis que son attention est éparse alentour.
La motricité tarde à s’orienter et s’organiser que ce soit au niveau d’une mobilisation
globale ou des manipulations.
Des corrélations entre préhension buccale et manuelle sont flagrantes chez certains enfants
atteints d’une pathologie de type Pierre Robin ou comparable : des malformations des mains
peuvent être associées à celle de la bouche (mains bottes ou anomalies discrètes des index) ;
dans certains cas, la main est normalement constituée mais n’est pas utilisée pour prendre.
Comme s’il s’agissait de la même problématique au niveau de la bouche et des mains.
L’horreur de quelque chose qui colle sur la langue (quelque soit la pathologie) est souvent
associée au dégoût de ce qui colle sur les mains : alimentation mais aussi peinture, pâte à
modeler…etc.
Chez les enfants bronchodysplasiques, le défaut d’emprise se manifeste aussi par une grande
passivité pendant plusieurs mois : ils accumulent un gros retard d’acquisitions, mais
observent beaucoup et comprennent sans répondre. Cette passivité peut aller jusqu’à une
« position off » généralisée, comme si l’enfant restait au bord de la scène ; impossibilité de
répondre et violence de ce qui vient vers eux, les pointe, les sollicite. Parfois ils orientent
notre main pour nous faire faire, et de même à table nous font manger mais ne veulent rien
pour eux, comme s’ils n’avaient pas accès à cet espace.
La problématique alimentaire s’inscrit dans une problématique plus vaste du saisir-être saisi,
qui se joue utilement dans d’autres lieux qu’à table.
Lors des ateliers éducatifs ils répugnent à faire ce qui leur est proposé, à plus forte raison s’ils
sont « immobilisés » c'est-à-dire assis à une table. Et c’est de façon décalée qu’ils
s’essayeront à faire ensuite d’eux-mêmes ce qui leur a été montré.
Il y a plusieurs années on observait un risque important de « position autistique » le plus
souvent ensuite dépassée. Actuellement les enfants ne sont pas atteints si lourdement
(indépendamment d’éventuels problèmes neurologiques) sans doute du fait d’une
amélioration des traitements et conditions de vie.
Il est impossible de faire la part de diverses étiologies à cette hypersensibilité à l’intrusion et
défaut d’emprise.
Mis à part ce qui s’inscrit déjà dans l’embryogenèse (comme dans les cas cités
16
17
précédemment) on pense essentiellement aux conditions de vie de ces bébés lors de leur
séjour en réanimation ou dans les mois qui suivent : alitement prolongé et relative
immobilisation associée aux multiples intrusions que constituent les soins. Or se mobiliser
activement est nécessaire pour dégager un point de vue et intégrer ce qui est perçu, en même
temps que s’intégrer soi-même dans l’espace. A cela s’ajoute l’impossibilité de faire entendre
leur voix, qui limite leurs possibilités d’intervenir.
On peut penser aussi que ce qui se passe sur le plan respiratoire et digestif influe
globalement sur l’ensemble de la personnalité de l’enfant, c'est-à-dire au niveau affectif
d’un « rapport à l’autre », comme un « style », mais pas de façon figée.
En effet on remarque des similitudes chez des enfants souffrant de pathologies respiratoires
différentes de celles d’enfants souffrant de pathologies digestives. Cela concerne leur
motricité, leurs activités, leur caractère, le style de leurs productions...
La superficialité dont font preuve certains enfants qui semblent faire tout au passage, ont du
mal à investir dans une activité, ressemble tout à fait à la façon dont ils respirent, superficielle
et comme dans l’anxiété d’aller de l’avant. Même après amélioration clinique, on peut
retrouver dans leurs occupations cette façon d’enchaîner qui évoque la continuité de la
respiration qu’ils n’ont pu oublier.
On voit souvent des enfants bronchodysplasiques qui pourtant auraient intérêt à se reposer,
être comme acculés à un déplacement continu (actuellement Dimitri en roulant par terre); en
particulier quand ils commencent à marcher et qu’ils vont sans s’arrêter, franchissent les
portes et escaladent les obstacles à vitesse constante, et dans les cas extrêmes ne trouvent de
repos que quand c’est nous qui assurons le mouvement (poussette, bercement…). On les dits
souvent têtus, ou sujets à des « idées fixes ».
Ils n’ont d’activités construites que de façon d’abord très brève ; passent beaucoup de temps à
observer, puis rattrapent leur retard.
La brièveté des échanges ou des réalisations et une sorte de principe d’ingérence limitée
évoque les déboires de la respiration c'est-à-dire ces expériences de difficultés et de
souffrance quand il s’est agi de métaboliser de transformer ce premier élément extérieur, d’en
faire activement quelque chose.
Ces enfants interviennent peu, aiment que les objets soient à leur place habituelle, retrouver
des rituels, ils réussissent précocement les encastrements ou puzzles. Ils ont du mal à
composer avec l’autre, à tenir compte d’une demande ; leur attention est difficile à obtenir au
point de pouvoir paraître sourds. Dans les cas les plus graves, l’objet est tellement pris
seulement pour ce qu’il est, dans matérialité de ses propriétés physiques, qu’il n’est pas
considéré dans sa fonction, le sens n’a pas de prise. Cette impossibilité d’utiliser l’objet, de
l’intégrer dans un contexte, et de façon plus générale d’interpréter, constitue un grave
handicap qui cependant peut être dépassé.
Ces enfants ont une anxiété généralisée, ils supportent mal de changer de lieux, ont peur de
tout ce qui est nouveau. Bien que très sensibles ils s’expriment peu (d’autant qu’ils ne peuvent
pas beaucoup se faire entendre), puis se montrent particulièrement opposants dans l’étape où
ils sortent de cette passivité.
Les enfants souffrants de pathologies digestives ont par contre de façon caractérisée des peurs
phobiques, bien focalisées. Ceux qui sont perturbés expriment des émotions très fortes, leurs
réactions sont excessives. Ils supportent mal les frustrations. L’objet est nécessaire ou rejeté
voire violenté. Ils passent d’un extrême à l’autre, ont du mal à moduler leurs sentiments, leur
motricité (courent, crient, s’emportent…), ont l’air d’être « sur le feu » (parfois marchent sur
la pointe des pieds…), sont facilement « hors d’eux » débordés par une crise aigue… etc.
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On peut schématiser en parlant d’une sorte de « nécessaire respect de l’objet » qui reste
largement extérieur, pour l’enfant malade respiratoire, et pour le malade digestif d’un
objet hyper affectant interne, et projeté à l’extérieur.
Si la fonction respiratoire influe sur le rapport à l’autre en général, cela signifie que les
déboires de la respiration auraient une incidence sur la disposition à s’alimenter, c'est-àdire que « l’objet respiratoire » dont les caractéristiques sont d’être externe et à ne pas altérer,
aurait une influence sur « l’objet oral », alors que l’objet alimentaire doit devenir interne et
être détruit.
Une autre question se pose aussi, toujours sous l’angle du rapport à l’autre : celle de la place
de la fonction alimentaire par rapport à la fonction respiratoire :
J’ai constaté au cours des années une particularité chez des enfants bronchodysplasiques qui
consiste à être occupés entièrement par ce qu’ils font, et à ne pas pouvoir prendre du recul en
particulier pour être en relation avec un interlocuteur. Ils ne développent que très tardivement
cet espace de langage qui existe déjà avant les premiers mots, et qui consiste à regarder l’autre
pour le prendre à témoin ou voir ses réactions « à propos » de ce qu’il perçoit ou fait ;
difficulté à alterner pour établir ce triangle moi-toi-quelque chose ou les autres. Je rapportais
cette difficulté à s’abstraire, aux limitations de la motricité spontanée lors de l’alitement
prolongé des premiers mois de vie. Mais je me suis aperçue que c’était aussi le fait d’enfants
(comme Dora qui a gardé une anorexie tenace) qui n’avaient pas eu ce parcours de
réanimation avec immobilisation ventilation assistée… Dora n’était pas trachéotomisée mais
souffrait d’une insuffisance respiratoire chronique qui a nécessité pendant plusieurs années
une supplémentation en oxygène, sa respiration était spasmée, il lui fallait parfois inspirer
activement (« tirage »), et elle pouvait difficilement l’oublier.
D’où l’hypothèse que cette focalisation serait surtout une difficulté à s’interrompre liée à cette
façon de veiller à la continuité respiratoire. Tout ce qui est autre devient alors intrusif.
Or pour avaler il faut interrompre sa respiration ; au carrefour pharyngé l’aliment est
alors l’intrus.
L’objet alimentaire serait donc peu assimilable parce qu’il hérite des particularités du
statut de l’objet respiratoire délicat (extérieur et à respecter) et par ce qu’il a ce statut
d’intrus à cause de la préoccupation respiratoire.
On peut parler d’un étayage du rapport à l’autre sur les fonctions respiratoire et
digestive qui seraient comme les matrices d’un mode affectif. Un certain style se retrouve
ainsi dans des façons d’être et façons de faire.
Ce rapport à l’autre joue entre autres sur l’alimentation.
Ce que l’enfant vit dans ses relations aux autres, adultes et enfants, et tout ce qu’il
expérimente à travers le jeu, seul et avec d’autres (préhension, notion de contenants, prise de
possession, imitations, mise en scène de fantasmes etc..) est directement impliqué (par
l’analogie du rapport à l’autre) dans la problématique d’alimentation et son évolution.
A l’inverse, on constate aussi que
Les fonctions respiratoire et alimentaire sont matière à expression, d’une façon qui
est plus marquée chez ces enfants malades.
De façon très habituelle un petit enfant, surtout tant qu’il ne parle pas encore, s’il est
« sensible » sur le plan digestif, réagira à une contrariété (c'est-à-dire ce qui va en « sens
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contraire » de ce qu’il veut) par des nausées ou vomissements, un enfant assez grand peut
aussi exprimer le besoin d’aller aux toilettes ; alors que l’enfant sensible sur le plan
respiratoire réagira en toussant ou en soufflant. Façon de se débarrasser magiquement de
ce qui est désagréable, en jouant l’expulsion.
Dans les 2 cas c’est symboliquement « l’objet » qui est rejeté, c'est-à-dire ce qui est sensé
affecter.
Nos propres fonctions métaboliques sont en général plus discrètes et moins réactives, mais
elles restent une référence pour traduire verbalement nos affects. Ne parlons nous pas de
« garder quelque chose sur l’estomac », d’un affront qu’on n’aurait « pas digéré » ? ou qui
serait resté « en travers », de « ras le bol » etc.. Au « ça me fait chier » traditionnel c’est
ajouté « ça me gonfle »…vocabulaire pour traduire des affects que nous empruntons à cette
dynamique du rapport à l’autre dans la sémantique du métabolisme (et aussi du cœur et du
sexe). Pourquoi dit-on qu’on « en bave » quand on est confronté à une situation difficile ?
Vocabulaire argotique, « malpropre », inconvenant : d’une expression corporelle qui n’est
plus de mise, d’avant les mots. Ces analogies nous permettent d’exprimer un ressenti, « ça me
gave » indiquant par exemple qu’un cours ennuyeux et incontournable fait la même
impression qu’être gavé.
Dans un premier temps ces fonctions n’ont-elles pas servi à traduire réellement les
ressentis qui n’accèdent pas encore à des représentations mentales, à figurer
somatiquement dans un « scénario du rapport à l’autre » ce qui n’est encore qu’un affect
sans objets identifiés, et ne deviennent elles pas alors comme des matrices de ces affects,
donnant les premières modalités d’un ressenti qui ébauche un style, une façon de sentir
et de représenter.11
L’activité des appareils respiratoire et digestif garde dans ses fluctuations une fonction
d’expression tout au long de la vie, mais qui ne représente qu’une faible part de nos moyens
d’expression, le plus souvent de l’ordre d’un accompagnement plus ou moins discret de nos
états émotifs, plus rarement de l’ordre d’une « décompensation ».
Les mains et la bouche gardent quant à elles une activité figurative qui accompagne
l’expression verbale. Avec notre bouche nous exprimons aussi des affects et un « rapport à
l’autre » de façon involontaire et très précise : on se mord la lèvre quand on éprouve une
difficulté, on s’applique avec la langue sur la lèvre supérieure, pour la précision, on inspire
l’air dents serrées quand on se méfie ou pour mettre en garde, on gonfle les joues et relâche le
souffle pour signifier qu’on ne sait pas, on l’expulse avec bruit pour marquer une indifférence,
plus ou moins outrageuse…etc
Exemples d’expression aux niveaux affectif et sensé dans les domaines de la respiration et de
l’alimentation :
Voici une scène bien familière :
Béatrice peu après son réveil voit l’infirmière qui vient de lui dire bonjour aller s’occuper
de son voisin, elle la regarde bien et se met à tousser.
On peut l’entendre
11
Il arrive que par carence une perception corporelle reste le siège d’une représentation fixée : des enfants qui
sont, même passagèrement, dans une « position autistique » avec impossibilité de trouver un sens à ce qu’ils
vivent, se retrouvent, par nécessité de représenter, à associer des affects à des sensations sur lesquelles ils se
focalisent ; par exemple ils fixent du regard un objet ou le plafond, mais d’autres fois il s’agit d’une sensation
proprioceptive plus mystérieuse et on est surpris de les voire rire « sans à propos ».
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20
-
au niveau de l’expression affective, la toux correspondant à : 1) ça ne me plait pas,
j’expulse. 2) j’initie la situation que je souhaite retrouver : parfois je tousse et elle s’
occupe de moi, me soulage, me parle gentiment….
- au niveau d’une expression sensée. On considère alors que Béatrice (à 16mois d’age
non corrigé ) tousse pour appeler l’infirmière, comme d’autres font sonner la machine
de ventilation en se décobant, ou le scope en enlevant les électrodes.
De même un enfant trachéotomisé peut dans un geste de colère retirer le filtre ou tirer sur sa
canule même s’il ne se sait pas sous le regard de l’adulte (niveau affectif). Ces gestes sont
d’autres fois visiblement intentionnels, adressés comme un argument, une menace.
Le niveau affectif se traduit par une figuration corporelle (du rapport à « l’autre ») qui
n’a de sens que vectoriel tant qu’il n’est pas interprété par quelqu’un.
L’ambiguïté des 2 niveaux, affectif spontané et message intentionnel, est du même ordre que
ce qui se passe communément avec les cris et les pleurs.
Au niveau du repas également se joue de l’affectif qui résulte de différentes situations,
différents paramètres indémêlables, et éventuellement un comportement plus adressé qui a
pour objectif un effet escompté sur l’autre, c’est à dire qui a du sens.
Les personnes qui comptent le plus pour l’enfant auront éventuellement droit à plus
d’ « histoires » ; plus l’enjeu est d’importance pour l’adulte, plus l’enfant peut s’en servir
efficacement pour se faire entendre, (qu’il mange bien, qu’il garde son oxygène, qu’il ne
risque pas de se décanuler...)
L’affectif est forcément impliqué dans le repas, mais on a intérêt à ne pas le valider comme
message et enjeu relationnel. C’est pour lui que l’enfant mange. De même c’est en
argumentant pour sa santé ou sa sécurité qu’on l’exhorte à ne pas enlever les dispositifs de
soins, et non pour nous obéir.
Le scénario de « la cuiller qui tombe » met bien en évidence ces niveaux d’expression et
l’usage de la bouche pour dire oui et non : au repas, si l’enfant fait tomber la cuiller - à l’age
justement où il joue à jeter- chaque fois, il s arrête de manger, et quand on la lui rend, il ouvre
à nouveau la bouche. Ce jeu est souvent considéré comme un chantage (niveau du message
adressé) : « tu fermes la bouche pour que je ramasse la cuiller, tu me fais marcher ». Mais il y
a aussi un niveau seulement affectif: il se peut qu’un jouet soit tombé par maladresse et
l’enfant, contrarié, s’arrête de manger. Il poursuit ensuite son repas. Manger vient alors
figurer un état affectif : je suis OK je mange je prends, je suis contrarié je ne mange pas. Dune
façon identique mais beaucoup plus complexe et pas limpide, manger ou pas est en corrélation
avec un état affectif multifactoriel. L’appétit de l’enfant peut être perturbé s’il ne se sent pas
ou plus dans un contexte satisfaisant.
La « position » de l’enfant vis-à-vis de l’alimentation tient à son état clinique, à sa
situation affective, à la position des autres vis à vis des repas mais aussi à sa vie relationnelle
dans sa globalité.
Un enfant peut avoir une position ambivalente : envie de manger comme les autres, d’être
débarrassé de la pompe, mais ne pas parvenir à manger.
Une position anorexique peut se constituer face à une mère qui s’identifie à l’objet
alimentaire : « si tu m’aimes, mange ». Un enfant peut avoir une position de refus parce qu’il
s’est senti bousculé par des tentatives de le faire manger, ou d’opposition pour s’affirmer
contre la volonté de quelqu’un. Mais son envie de manger peut aussi être en quelque sorte «en
suspens » tant qu’il est en attente, dans l’incertitude quant à son projet de vie, son insertion
familiale…comme si l’objet de désir n’était pas constitué, comme s’il ne savait pas « à quoi
20
21
aspirer » ; ou comme s’il ne pouvait se faire contenant s’il ne se sent pas « contenu » par un
environnement relationnel sécurisant. Il peut aussi ne pas avoir faim parce que, déprimé, il n’a
pas d’appétit de vivre…etc
Autant de « positions » qui sont liées à un contexte et à un temps, et ne doivent pas être
rigidifiées en traits d’identité psychopathologiques. (à l’extrême un diagnostique
d’ « anorexie » serait posé comme explication au fait que l’enfant ne mange pas...)
Si notre désir est effectivement moteur, il ne peut en aucun cas se substituer à celui de
l’enfant.
Chercher à vaincre une opposition en imposant notre volonté, ne peut que renforcer les
défenses ; on payera cher les jours suivants les quelques cuillérées qu’on aura gagnées.
L’adulte ne doit jamais se situer contre l’enfant, dans un rapport de forces, mais à ses côtés
avec une demande qui dans certaines circonstances, peut être forte, mais respecte ses
réponses.
Des enfants à qui on n’a pas pu proposer à manger ou qui n’ont eu que de mauvaises
expériences de l’alimentation peuvent ne manifester aucun intérêt pour l’alimentation, ou une
grande méfiance ou un profond dégoût. Leur évitement semble sans issue, d’autant plus si
leurs besoins nutritionnels sont suffisamment pourvus autrement. Il n’y a pas de manque.
Ce n’est qu’à partir de notre propre désir que va s’amorcer une ouverture, un chemin.
Cependant si nous voulons éviter d’ajouter une réaction anorexique, notre objectif doit rester
que l’enfant puisse manger et non pas « qu’on arrive à le faire manger ». C’est un leurre de
croire qu’il n’aurait qu’à nous laisser faire pour réussir, à se laisser nourrir ou à suivre nos
démonstrations. Il ne s’agit pas de lui mettre dans la bouche ce que l’on peut en espérant qu’il
s’y habitue, ni de lui apprendre à manger. Nous ne sommes qu’une aide que l’enfant va
utiliser plus ou moins et à sa façon. On est obligé d’en passer par son propre désir, qu’il nous
faut rechercher, susciter, ménager, « alimenter » et qu’on ne peut de toutes façons pas
maîtriser. On est obligé de composer avec l’enfant, de trouver sur le moment comment faire
avec lui. On peut prendre le mot « composer » dans un sens presque artistique, il s’agit
d’inventer, d’interpréter à deux, on ne peut savoir à l’avance ce qu’il faut faire.
Quand on essaye de faire accéder un enfant à une possibilité de s’alimenter, il faut savoir que
le désir de manger est extrêmement fragile, comme une toute petite flamme. Si on donne trop
de combustible à une toute petite flamme, on l’étouffe ; il n’est pas rare que l’enfant accueille
bien les premiers per os dans un premier temps d’initiation, puis qu’il s’en dégoûte dès qu’il
lui faut prendre un minimum de quantité. En poursuivant cette métaphore, on peut dire que
l’oxygène nécessaire au feu et qui l’attise, c’est l’initiative de l’enfant. Cette initiative existe
quelque soit son âge et elle est à favoriser au maximum si on veut qu’il développe son appétit.
Sur le plan alimentaire comme sur le plan affectif, l’objet ne peut être reçu que s’il est d’une
certaine façon, recherché, attendu, trouvé. Sinon c’est une intrusion, ou bien le sujet est réduit
à un statut d’objet, il se fait avoir, à la limite comme d’être mangé.
Manger est un enjeu d’emprise : avoir une emprise sur…, c’est neutraliser le désir de l’autre.
Manger c’est assimiler, intégrer des éléments extérieurs à l’organisme ; l’autre en tant que tel
ne compte pas, perd son identité, sa spécificité : les aliments sont transformés en nutriments,
l’animal est tué… C’est un acte de domination, par contre cela constitue aussi une
dépendance. Celui qui doit recevoir à manger peut se sentir à son tour sous l’emprise de celui
qui lui donne. Ne pas manger est alors une issue salvatrice.
Reprenons le scénario de la cuiller qui tombe: c’est aussi un jeu répété pour le plaisir ; plaisir
de maîtrise comme si l’enfant montrait que lui aussi peut gérer cette relation à l’objet, au
niveau de la magie du jeu, (d’autres fois le jeu consiste à maîtriser l’ouverture et la fermeture
par exemple du pot de compote), et au niveau du pouvoir de décision dont il s’assure : je
dépends de toi, certes, mais « si je veux ».
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Il est donc important de laisser à l’enfant l’autonomie qu’il est capable d’avoir, et de respecter
sa position. De l’inciter même à manifester s’il veut encore manger ou non.
Cela n’empêche pas l’adulte d’avoir des demandes, qui contribuent effectivement à
« motiver » l’enfant, mais n’importe qui ne peut pas avoir la même demande, ni se permettre
le même abord. Il n’y a donc pas de « recettes », qui correspondraient à des syndromes
psychopathologiques ; il ne peut y avoir que des principes ; pas des principes dans le sens
d’adopter à priori un comportement, mais des principes qui donnent un cadre où quelque
chose s’invente. Si un enfant à un moment peut manger sa purée à condition de l’agrémenter
d’une pointe de sucré sur chaque cuillérée, pourquoi pas ? L’important est seulement de ne
pas le tromper.
Jouer en mangeant peut servir à un enfant de dérivatif pour alléger ce qu’il ressent comme une
pression. S’intéresser à autre chose que l’alimentation, parler d’autre chose, « aère » le repas,
détache en quelque sorte l’aliment du contexte, en le situant à une place plus secondaire. Si la
personne qui donne à manger n’est focalisée que sur le « manger », sa présence est
difficilement séparée de l’alimentaire, ce qui au-delà de l’age du « nourrisson », devient
facilement étouffant. Pour les enfants qui ressentent l’alimentation comme intrusive, le face à
face est à éviter. Manger en même temps que d’autres permet de ne pas être sous la continuité
du regard de l’adulte, qui équivaut à une attente pesante quand manger ne va pas de soi. Et
voir manger les autres entraîne l’enfant à s’intéresser à ce qui semble leur plaire et à les
imiter. A l’inverse une position de méfiance sera confirmée si seul l’enfant doit manger, et si
on évite soigneusement de goûter.
Le contexte du « repas » :
Quelques « principes » :
-1prendre acte réellement des difficultés de l’enfant
- à partir d’un diagnostique aussi précis et aussi actualisé que possible, connu non seulement
des personnes qui programment le menu mais de celles qui donnent à manger.
- et aussi à partir d’un principe de confiance, c'est-à-dire en renonçant à extrapoler quelles
seraient les « possibilités » théoriques de cet enfant.
Cela ne signifie pas renoncer à une évolution, ni se croire impuissant à l’aider, mais ne pas
présager ou présumer des capacités de cet enfant et le mettre en échec par rapport à notre
attente. On projette facilement de bonnes raisons pour lesquelles il devrait manger mieux, et
un savoir partiel nous permet de construire une supposée situation, par exemple on s’appuiera
sur une logique de quantités et de temps comme si l’appétit était seulement un processus
mécanique. « Il devrait avoir faim le matin puisqu’il a le ventre vide.. » peut raisonner
quelqu’un qui pourtant ne peut prendre de petit déjeuner à son réveil. Ce n’est pas parce qu’il
s’est montré « capable de manger ¾ de yaourt » qu’il peut forcément un autre jour en prendre
au moins ½ cuillérée.
Tout le monde sait que l’appétit varie en fonction des évènements, du contexte social, de la
présentation… si on mange seul ou avec qui, chez soi ou chez des amis, ou quelque chose
acheté dans la rue ; tout cela différemment d’une personne à l’autre, l’un n’ayant plus
d’appétit en cas de soucis, un autre se « vengeant » sur des friandises ..etc.
On a facilement l’impression que l’enfant exagère, qu’il pourrait faire un effort, ou qu’il
refuse de manger par opposition. Déception, pressions, reproches, on veut tellement lui
prouver qu’il aurait intérêt à manger qu’on en vient même parfois à dire à un enfant
hospitalisé (et à croire !) que s’il mangeait, il pourrait rentrer chez lui, même si ce n’est pas ce
qui est déterminant. Tant peut être fort le désir que cet enfant mange, désir effectivement
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porteur mais possiblement aussi bloquant. Il est difficile d’admettre que dans certains cas, le
mieux pour un enfant c’est de ne pas manger, même si le(s) motif(s), médicaux ou autres,
nous échappent complètement. On a vu récemment Robert se mettre à manger « mal » et en
même temps devenir capricieux, puis s’est révélée une sub-occlusion à laquelle on ne
s’attendait pas du tout.
L’appétit est facilement capricieux. Ne nous arrive-t-il pas d’avoir un appétit sélectif, en
particulier si nous sommes malades ? qu’est-ce qui nous fait penser que si un enfant a faim
pour le dessert, c’est par comédie qu’il refuse ses légumes ?
Je ne suis pas en train de dire qu’il faudrait proposer à l’enfant seulement ce qui lui fait
plaisir. On va essayer de l’amener effectivement à diversifier progressivement son
alimentation en fonction de ses besoins, mais on aura pris acte de ses difficultés. Et certains
de ses choix ne sont ils pas adaptés à sa fragilité digestive personnelle ?
- 2 - Témoigner du plaisir de manger
L’enfant doit avoir l’occasion de voir d’autres enfants et adultes manger, qu’il y ait quelque
chose pour lui ou non. Ne pas faire semblant de manger ou semblant qu’on aime, car c’est la
vraie position que l’enfant va percevoir.
Selon l’âge, parler des aliments, faire voir la préparation, regarder ensemble des images,
raconter des histoires où il est question, entre autres, de manger…etc
- 3 - Laisser un espace pour l’envie et favoriser l’initiative ;
permettre à l’enfant d’avoir une activité exploratoire dans des conditions adaptées à
son développement psychomoteur :
Donner à l’enfant ce qu’il peut manipuler avec maîtrise compte tenu de ses acquisitions :
Par exemple à partir du moment où il tient assis, il peut toucher à la nourriture, expérimenter à
sa façon, manipuler une cuiller en plastique, ou autre vaisselle…Lui donner dès que possible
quelque chose qu’il puisse tenir à la main et porter à sa bouche lui-même, d’abord quelque
chose qui ne fonde pas tout de suite, comme du pain plutôt qu’un gâteau. Il est difficile pour
un enfant d’utiliser ses dents pour mâcher ce qu’on lui donne dans sa bouche tant qu’il n’a pas
pris par lui-même des petits morceaux en mordant ou grignotant avec ses incisives. Tant qu’il
risque de renverser par maladresse, mieux vaut ne mettre qu’une ou deux cuillérées dans
l’assiette à sa disposition. Lui signifier les limites, comme l’interdit de badigeonner la table de
purée, et au besoin reprendre l’assiette en lui expliquant, de même s’il jette la nourriture.
Par contre on doit pouvoir accepter qu’il recrache ce qu’il a goûté, ou qu’il ne se décide pas à
manger ce que pourtant il a réclamé, qu’il mette les doigts dans sa bouche pleine (ce qui peut
l’aider à avaler) etc…on ne peut exiger qu’il fasse seulement ce qui nous semble le droit
chemin.
Dans l’exploration active l’enfant expérimente aussi son pouvoir de transformer l’aliment.
Comme dans la phase de cuisine où la préparation qui rend les ingrédients plus assimilables,
plus appétissants, est déjà le début du processus de transformation qu’est l’acte alimentaire.
Si un enfant reste bouche ouverte il ne faut pas coller la cuillérée au palais, mais faire contact
avec sa lèvre inférieure qui est celle qui est mobile; parfois éloigner un peu la cuiller suffit à
ce qu’il s’en approche et s’en saisisse. Bien sûr, ne pas pencher la tête de l’enfant en arrière
dans le but d’éviter que ça coule, ce qui rend la déglutition périlleuse.
Etre attentif à son rythme pour enchaîner les cuillérées ou faire une pause. Prendre en compte
les signes de « ras le bol », et même encourager l’enfant à indiquer si on peut continuer ou s’il
faut arrêter.
Un tout petit à qui on donne un biberon dans les bras est capable aussi d’une recherche, et il
est important qu’il dispose de cet espace d’aller vers: que le biberon lui soit présenté, qu’il ait
le temps d’ouvrir la bouche, de s’orienter vers la tétine etc…
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Cet espace d’initiative, cet écart pour laisser une place à l’envie, c’est un espace réel qu’on
ménage dans l’espace et dans le temps par 1000 détails…Cela ne concerne pas seulement la
zone orale: c’est aussi ne pas attraper un enfant qui sait marcher pour le déposer sur une
chaise, mais l’inviter à aller s’asseoir, avec aide s’il le faut, proposer le plaisir de dépapilloter
un fromage, peler une banane, se servir …Demander sa participation selon son âge pour
mettre le couvert ou aller chercher sa serviette ou un verre pour un copain… bref tous ces
préliminaires qui évitent d’être dans l’immédiateté du « prêt à manger » où l’enfant n’a plus
qu’à «s’exécuter ».
Un enfant qui a du mal à manger a besoin d’une approche plus progressive : il ne faut pas lui
demander de manger dès qu’il arrive à table. Entendre « goûte » sitôt l’assiette là, même dit
très gentiment, peut suffire à anéantir toutes possibilités. Enfin la « même » proposition
pourra être reçue très différemment selon la personne dont elle procède. Parfois il vaut mieux
ne rien demander du tout ni ne rien commenter, quand tout ce qui peut évoquer une demande
bouscule l’enfant, il vaut mieux plutôt le freiner par exemple en lui conseillant de boire
doucement, de faire attention ; il repousse par exemple l’assiette qu’on dépose devant lui
avec un petit commentaire encourageant, mais s’en saisira au contraire si on la lui a donnée un
peu à distance…etc
Certains enfants ont besoin d’être tranquilles seuls avec la personne qui leur donne à manger,
mais généralement, une fois en âge de manger à table, ils gagnent à prendre leur repas avec au
moins un autre enfant ; en effet l’attente d’une personne qu’il mobilise complètement peut
être vécue par l’enfant comme une occupation de l’espace qui ne lui laisse pas de champs
libre. Si l’adulte est occupé à autre chose, il peut se réapproprier un espace : s’occuper de son
assiette en prenant son temps et à sa manière, ou tout simplement regarder les autres. Pour
certains il peut être important de quitter la table et pouvoir y revenir.
Toutes les approches de l’enfant sont bonnes et seront encouragées si on s’en réjouit
avec lui. Si par conte seule compte pour nous la quantité ingérée, elles seront parfois
considérées comme un échec, voire défendues. Ce qui est en fait une avancée de l’enfant sera
considéré comme un jeu qui dévie de l’objectif ; « tu l’as voulu tu le manges » ou « ce n’est
pas la peine de lui donner puisqu’il ne le mange pas »
Ménager un espace, c’est aussi parler d’autre chose à table que de manger.
- 4- Interpréter le moins possible :
- Ne pas prendre pour soi ce que l’enfant fait ou ne fait pas à table :
« Il m’a mangé 3 cuillérées de bouillie» ; ne pas lui demander de manger pour nous faire
plaisir, ni le réprimander ni le féliciter du résultat. Il se peut que le refus de manger soit
investi d’un sens et adressé à quelqu’un, mais, (outre le fait qu’il ne peut s’agir que de
suppositions), il est préférable dans tous les cas de ne pas le considérer comme tel, de façon à
ne pas confirmer le repas comme scène d’un jeu relationnel.
- Ne pas assimiler « exprès » « psychologique » et « répréhensible » dans un amalgame qui
serait ce que l’enfant « rajoute » au « vrai » trouble.
Par exemple il y a un risque à interpréter un vomissement volontaire comme une mauvaise
volonté de la part de l’enfant : il peut se faire vomir exprès pour se soulager d’un état
nauséeux ou pour essayer de dégager des glaires dans l’arrière gorge. Et ce n’est pas parce
qu’un vomissement intervient pendant le sommeil qu’il serait forcément déconnecté de la vie
affective.
Il ne faut pas chercher une ligne de partage entre ce qui serait d’étiologie somatique ou
psychologique. Ce n’est pas parce qu’on arrive à enrayer un vomissement en détournant
l’attention d’un enfant nauséeux, qu’on pourra en déduire qu’il s’agit d’un vomissement
psychogène ; pas plus qu’on ne dira d’un bébé qui souffre et qui s’apaise dans nos bras, qu’il
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pleurait pour être pris dans les bras.
Conclusion :
La prise en charge des problèmes d’alimentation n’est pas isolable :
elle ne concerne pas seulement le temps des repas, et ne peut être traitée comme un problème
dont on s’occuperait une fois franchies d’autres étapes médicales.
Quelques soient les pathologies et même en cas d’impossibilité totale de manger ou boire, il y
a à se préoccuper de façon continue des conditions d’oralité au sein de la vie affective de
l’enfant.
En adressant ce texte à Psynem j’espère susciter des
discussions par mails pour avancer dans ma réflexion sur ces
questions d'alimentation et de vie psychique grâce à votre
expérience.
Merci.
Yvette NORIA
1-10-05.
[email protected]
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