Fiche de renseignement de l`organisme de formation

FICHE RENSEIGNEMENTS ORGANISME FORMATION
Action de formation CIF CDI
La présente fiche de renseignement est associée à une demande de financement d’un salarié réalisée dans le cadre d’un
Congé Individuel de Formation.
La sélection des demandes de financement, reçues par Unifaf, s’effectue dorénavant sur la base de critères de cotation,
dont certains concernent les modalités de réalisation de la formation.
L’ensemble des informations demandées dans cette fiche sont nécessaires à l’instruction de la demande de financement
déposée par le salarié. Une seule information manquante empêchera l’instruction de son dossier.
Nous vous remercions par avance de la diligence dont vous ferez preuve dans le renseignement de cette fiche.
Renseignements
Raison Sociale :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Représentant légal : ……………………………………………………………………………………en qualité de :
Adresse :
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………………………………………… Ville :
Téléphone :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
N° de déclaration d’activité :
Adresse mail : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Etablissement : ❏ public
N° SIRET : ……………………………………………………………………………………
❏ privé ❏ à but lucratif ❏ à but non lucratif
Formation
Action de formation envisagée par Mr/Mme (Nom & Prénom) :
Intitulé :
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Formation soumise à une sélection (sur dossier, examen ou concours d’entrée : ❏ Oui ❏ Non
Si Oui : - Date prévisionnelle de l’examen ou concours d’entrée :
- Date prévisionnelle des résultats ou concours d’entrée :
……………………………………… (mois+année)
……………………………………… (mois+année)
 Niveau de la formation envisagée (cochez la case correspondante) :
❏ I – Master 1/Master 2/Diplôme d’Ingénieur
❏ II – Licence/Maitrise
❏ III – BTS/DUT/DEUG
❏ IV – BP/BT/Bac Technologique/Bac Professionnel/Bac Général
❏ V – BEP/CAP/BPA
❏ VI – Pas de niveau
 Validation la formation (cochez la case correspondante) :
❏ Diplôme d’Etat (éligible de droit)
❏ Titre ou diplôme inscrit au RNCP – N° RNCP
………………………………………………………………
❏ Titre non-inscrit au RNCP
❏ Attestation ou certificat de formation
 Déroulement de la formation
Date de début
Modalités :
……………………………………………………………………………………
Date de fin
…………………………………………………………………………………………
❏ En continu
❏ En discontinu (ex : 1 semaine de formation par mois)
❏ En présentiel
❏ Par correspondance
❏ A distance (FOAD) ou mixte
Suivi du cursus de la formation :
❏ Complet
❏ Partiel
Si à cursus partiel, motif :
❏ Allègement
❏ Post Jury VAE
Durée totale de l’action de formation
……………………………
heures
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❏ Passerelle
Vous devez indiquer le nombre d’heures correspondant pour chaque année de formation
1ère
année1
2ème
année1
Total cumulé
3 premières
années 4
3ème
année1
4ème
année1
5ème
année1
6ème
année1
Heures théoriques2
Heures stage hors
établissement3
Heures stage dans
l’établissement3
1
année : 12 mois glissants, ex : du 01/09/2016 au 31/08/2017
Heures théoriques : heures dispensées par l’organisme de formation
3
Etablissement, c’est à dire chez l’employeur du salarié
4
Unifaf prend en charge uniquement les 3 premières années de formation, dans la limite des plafonds et selon le niveau de la formation
2
 Informations complémentaires :
Périodes de stage :
-
du
du
du
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
au
au
au
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Périodes de fermeture de l’organisme de formation (vacances scolaires, universitaires, …) :
-
du
du
du
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
au
au
au
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Déroulement hebdomadaire de la formation (en heures)
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Total heures
Heures
théoriques
Heures de
Stage
Total heures
 Financement de la formation
Vous devez indiquer les montants correspondants pour chaque année de formation. S’il y a des frais d’inscription et/ou
de scolarité pour chaque année de formation merci de bien les indiquer.
1ère
année1
2ème
année1
3ème
année1
Total cumulé
3 premières
années 2
4ème
année1
5ème
année1
6ème
année1
Frais inscription
Frais scolarité
Coûts
pédagogiques
TOTAL FRAIS
PEDAGOGIQUES3
1
2
3
année : 12 mois glissants, ex : du 01/09/2016 au 31/08/2017
Unifaf prend en charge uniquement les 3 premières années de formation, dans la limite des plafonds selon le niveau de la formation
Unifaf ne prend pas en charge les frais de sélection aux concours
Dans le cas d’un circuit complet, l’organisme de formation certifie sur l’honneur qu’aucun allègement n’est
envisageable compte tenu du parcours du salarié.
Fait à ………………………………………………………………, le
Nom et qualité du représentant légal
Signature
………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cachet de l’Organisme de Formation
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