recommandations d`un forum québécois sur la douleur neuropathique

Vot r e d é v e l o p p e m e n t p ro f e s s i o n n e l c o n t i n u
Sont représentés au conseil de
rédaction de MedActuel DPC
DPC et spécialités
Algorithme de traitement de la douleur neuropathique
L’Association
des médecins
de langue
française
du Canada
La faculté de
médecine de
l’Université
Laval
Le Collège
québécois
des médecins
de famille
Conseil de rédac­tion et
révi­sion scien­ti­fi­que
Président du conseil
Dr François Croteau
Omnipraticien, hôpi­tal Santa-Cabrini,
Montréal ;
Membre du Comité de for­ma­tion
médi­ca­le conti­nue de l’Association
des médecins de langue française
du Canada ;
Directeur médi­cal aux
Éditions Santé Rogers Media.
Recommandations
d’un forum québécois
sur la douleur neuropathique
Par Aline Boulanger, Pierre Arsenault, Alain Béland, André Bélanger, Christian Cloutier,
Dominique Dion, Pierre Dolbec, Angela Genge, David Lussier, Serge Marchand,
Huu Tram Anh Nguyen, Robert Thiffault et Mark Ware
Dre Johanne Blais
Membre du Conseil de FMC de
la faculté de médecine de l’Université
Laval ;
Responsable du Comité de FMC
du dépt. de médecine familiale
de l’Université Laval ;
Professeur adjoint de clinique,
CHUQ, hôpi­tal Saint-François d’Assise
Dr Roger Ladouceur
Responsable du Plan d’autogestion de
DPC, Collège des médecins du Québec;
Professeur agrégé de clinique du dépt.
de médecine familiale de l’Université de
Montréal;
Médecin de famille,
Hôpital de Verdun du CSSS du SudOuest-Verdun
Dre Francine Léger
Médecin de ­famille ;
Chargé d’enseignement clinique
au dépar­te­ment de méde­ci­ne
familiale de l’Université de
Montréal ;
Ser­vi­ce de péri­na­ta­li­té du CHUM.
Dre Diane Poirier
Médecin, M.Sc. ;
Chef du service des soins intensifs
au CSSS Richelieu-Yamaska;
Chargé d’enseignement clinique
à l’Université de Montréal;
Membre du comité de FPC
de l’AMLFC.
Objectifs pédagogiques
● Connaître la physiopathologie
et le diagnostic des douleurs
neuropathiques.
● Préciser les indications et les
précautions lors de l’instauration des
traitements pharmacologiques et non
pharmacologiques
des douleurs neuropathiques.
● Savoir prescrire et débuter
les différents traitements pour
les douleurs neuropathiques.
Mots-clés
Douleur neuropathique, algorithme de
traitement.
Algorithme de traitement de la douleur neuropathique
Introduction
La physiopathologie
Selon la définition proposée en 2007 par le
forum sur la douleur neuropathique de l’International Association for the Study of Pain, la
douleur neuropathique est une douleur secondaire à un trouble ou à une maladie affectant le
système somatosensoriel (Treede et coll.). Elle
peut être d’origine centrale, périphérique
(mononeuropathie ou polyneuropathie) ou
mixte (tableau I).
Les symptômes varient grandement d’un sujet
à l’autre. La douleur peut être spontanée, c’est-
Tableau I :
Exemples selon l’étiologie
de tableaux cliniques causant
des douleurs neuropathiques
à-dire qu’elle se manifeste d’elle-même, sans stimulus, ou évoquée, soit le plus souvent provoquée ou exacerbée par le toucher, le frottement
ou le contact avec le froid ou le chaud (allodynie). La douleur spontanée est parfois continue
(sensation de brûlure, d’étau ou de compression), parfois intermittente (sensation de
décharge électrique ou de coup de couteau).
La douleur neuropathique peut également être
accompagnée d’hypo­esthésies, de paresthésies
(fourmillements, picotements et démangeaisons) et de signes cliniques témoignant d’une
atteinte neurologique.
La neurophysiologie des douleurs
neuropathiques
La neuropathie périphérique
Mononeuropathies
n Infectieuse (zona)
n Tic (névralgie) du trijumeau
nCompression nerveuse et inflammation
(radiculopathie et syndrome du canal
carpien)
n Traumatique (section d’un nerf,
postopératoire)
Polyneuropathies
n Métabolique (diabète, hypothyroïdie et
urémie)
nMédicamenteuse (certains agents
antinéoplasiques, isoniazide et certains
agents anti-VIH)
n Toxique (alcool)
n Infectieuse (VIH)
n Déficience en vitamines
n Héréditaire
n Autres : vasculite, etc.
Les afférences nociceptives primaires sont normalement activées par des stimuli potentiellement dommageables pour les tissus ainsi que
par différents médiateurs neurochimiques de
l’inflammation. Cette activation est transmise
au niveau spinal aux neurones de deuxième
ordre qui transmettent le message nociceptif
aux centres supérieurs. En présence de certaines affections, comme dans le cas des neuropathies périphériques, l’activation nociceptive
est persistante ou répétitive, ce qui induit une
intensification progressive de la douleur, un
phénomène de sommation temporelle. Sur le
plan neurophysiologique, il s’agit d’un phénomène de wind-up qui correspond à l’augmentation de l’activité neuronale périphérique des
fibres C lors d’une stimulation soutenue ou
répétée. Cette amplification de la réponse périphérique est normalement passagère, mais elle
peut induire une sensibilisation spinale qui
persiste même après la fin de la stimulation
périphérique. Le traitement rapide de la douleur est donc impératif afin d’éviter la sensibilisation centrale.
Origine centrale
La sensibilisation centrale
Origine périphérique
AVC (90 % des cas)
n Sclérose en plaques
n Section ou compression de la moelle
(traumatique, tumorale, etc.)
n Autres : épilepsie, syringomyélie,
maladie de Parkinson, etc.
n
Origine mixte
(centrale et périphérique)
Syndrome de douleur régionale
complexe
n Membre fantôme
n Syndrome de la queue de cheval
n
La sensibilisation spinale se définit par une augmentation de l’excitabilité et des décharges
spontanées des neurones des cornes postérieures de la moelle, un élargissement des champs
récepteurs et une augmentation des réponses
provoquées par la stimulation des fibres de petit
calibre, normalement responsables de la transmission de la douleur (hyperalgésie), et de grand
calibre, normalement responsables de la transmission des sensations non douloureuses (allodynie). Sur le plan neurochimique, l’activation
nociceptive spinale dépend essentiellement de
l’activation postsynaptique des récepteurs
AMPA par le glutamate, le principal neurotransmetteur excitateur du SNC. Toutefois, en présence d’une sensibilisation spinale, les récepteurs
NMDA seraient aussi activés par la libération
soutenue de glutamate, et les récepteurs NK1,
par la libération additionnelle de substance P.
Ces mécanismes physiologiques et neurochimiques de sensibilisation spinale pourraient entraîner une modification de l’organisation des circuits spinaux et contribuer au développement
ainsi qu’au maintien de la douleur chronique. Il
est important de souligner qu’une douleur persistante peut aussi engendrer des sensibilisations
centrales supraspinales.
Le dysfonctionnement
des systèmes inhibiteurs
Il ne fait plus aucun doute que la perception de
la douleur dépend de l’intégration de mécanismes endogènes excitateurs et inhibiteurs. L’absence de douleur peut donc résulter d’une
absence de nociception ou de l’activation des
systèmes inhibiteurs. Il en va de même pour les
douleurs neuropathiques. Ces dernières peuvent
s’expliquer par une hyperactivité centrale,
comme dans le cas de la sensibilisation spinale,
mais également par une absence ou un déficit
des systèmes inhibiteurs endogènes qui ne filtrent plus les afférences et laissent place à l’hyperalgésie et à l’allodynie. Il est donc important
de comprendre ces mécanismes excitateurs et
inhibiteurs pour élaborer des stratégies thérapeutiques.
Le rôle des différentes structures du tronc
cérébral dans la modulation de la douleur à la
suite de stimulations nociceptives est documenté depuis plusieurs années. Le concept du
contrôle inhibiteur diffus nociceptif (CIDN)
a été proposé à la fin des années 1970 (Le Bars
et coll. 1979). Ce modèle s’appuie sur une
observation selon laquelle la stimulation nociceptive localisée peut induire une hypoalgésie
généralisée du reste du corps (soit une analgésie par contre-irritation). Dans le modèle du
CIDN, Le Bars et coll. ont émis l’hypothèse
voulant que la stimulation nociceptive, en plus
de conduire l’information nociceptive vers les
centres supérieurs par la voie spinothalamique,
envoie des afférences vers différents centres du
tronc cérébral, dont la substance grise péri­
aqueducale (SGPA) et les noyaux du raphé
(NR). Ces centres transmettent à leur tour des
efférences inhibitrices sérotoninergiques et
noradrénergiques vers les interneurones enképhalinergiques des différents niveaux spinaux
et produisent ainsi une inhibition diffuse.
Algorithme de traitement de la douleur neuropathique
Chez l’animal, la lésion du funiculus dorsolatéral, la principale voie efférente du système
inhibiteur descendant, produit une hyperalgie.
Ce phénomène suggère que le CIDN exerce
une inhibition tonique du message nociceptif
dans des conditions normales. Certaines affections cliniques impliqueraient un déficit des
systèmes inhibiteurs qui se traduirait par des
douleurs spontanées et une hyperalgésie généralisée. Par exemple, la présence d’une faible
concentration en sérotonine et (ou) en noradrénaline dans le liquide céphalorachidien de
certains patients souffrant de douleurs chroniques soulève la possibilité d’un déficit de ces
mécanismes inhibiteurs. De récentes études
appuient le rôle d’un déficit des mécanismes
endogènes de contrôle de la douleur en présence de certains troubles, comme la fibromyalgie, les céphalées de tension et le syndrome du côlon irritable, et dans quelques cas
d’ostéoarthrite.
Les douleurs neuropathiques :
mécanismes excitateurs
et inhibiteurs
Les douleurs neuropathiques peuvent ainsi provenir d’une amplification des mécanismes excitateurs, mais aussi d’un dysfonctionnement des
mécanismes inhibiteurs toniques et phasiques.
Le fait de bien comprendre les mécanismes excitateurs et inhibiteurs descendants permet de
mieux cerner le rôle potentiel de certains médicaments visant à réduire l’hyperactivité des
mécanismes excitateurs, les anticonvulsivants
par exemple, ou encore de stimuler les mécanismes inhibiteurs en utilisant des médicaments
sérotoninergiques et noradrénergiques, notamment certains antidépresseurs.
La prévalence et le diagnostic
La prévalence
Bien que nous ne disposions pas de données
précises, la douleur neuropathique touche de
nombreux Canadiens. En effet, les personnes
atteintes du diabète, d’une radiculopathie ou du
syndrome du canal carpien, infectées par le VIH,
présentant un zona ou ayant subi une chirurgie
ou une chimiothérapie souffrent, dans des proportions allant de 8 % à 55 %, de douleur neuropathique.
Le diagnostic
Le diagnostic de la douleur neuropathique est
essentiellement clinique. Il se fonde sur les antécédents du patient, les symptômes qu’il décrit
et son examen physique. Des outils de dépistage
peuvent être utiles pour préciser le diagnostic.
Tableau II : Le questionnaire DN4
Interrogatoire du patient
Question 1 :
La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
1. Brûlure
2. Sensation de froid douloureux
3. Décharges électriques
Question 2 :
La douleur est-elle associée dans la même région à un ou
plusieurs des symptômes suivants ?
4. Fourmillements
5. Picotements
6. Engourdissements
7. Démangeaisons
Examen du patient
Question 3 :
La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :
8. Une hypoesthésie au tact ?
9. Une hypoesthésie à la piqûre ?
Question 4 :
La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :
10. Le frottement ?
Oui = 1 point
Non = 0 point
Score du patient : /10
Tableau tiré de Bouhassira D et coll. Pain 2005; 114:29-36.
Chez certains patients, une investigation radiologique et électrophysiologique peut être nécessaire.
Les descripteurs verbaux de la douleur constituent le premier outil de dépistage. Parmi les
échelles et les questionnaires d’évaluation, le
DN4 (la douleur neuropathique en quatre questions) peut être utile au diagnostic. Ces questions portent sur 10 éléments : 7 éléments auxquels le patient doit répondre par oui ou non et
3 liés à l’examen physique. Chaque réponse
positive ajoute un point. Un score de 4 points et
plus sur 10 oriente vers un diagnostic de douleur
neuropathique probable (sensibilité : 82,9 %;
spécificité : 89,9 %).
La méthodologie
Le présent algorithme de traitement est proposé
par un forum spécial formé de la Dre Aline Boulanger (anesthésiologiste, présidente) et, par
ordre alphabétique, des Drs Pierre Arsenault
(omnipraticien), Alain Béland (anesthésiologiste), André Bélanger (omnipraticien), Christian Cloutier (neurochirurgien), Dominique
Dion (omnipraticienne), Pierre Dolbec (anes-
thésiologiste), Angela Genge (neurologue),
David Lussier (gériatre), Serge Marchand (neurophysiologiste), Huu Tram Anh Nguyen (anesthésiologiste) et Mark Ware (omnipraticien), de
même que de M. Robert Thiffault (pharmacien).
Le groupe s’est réuni le lundi 26 novembre
2007. Chaque membre était chargé de présenter
aux autres une revue de la documentation médicale sur le sujet ou la classe médicamenteuse qui
lui avait été assigné, ses pratiques et ses recommandations à inclure à l’algorithme. Au terme
des présentations, le groupe a élaboré l’algorithme officiel après avoir débattu jusqu’à ce
qu’il y ait consensus.
Bien que les recherches sur le sujet se soient
multipliées ces dernières années, les études
ayant comparé différents médicaments ou
classes de médicaments entre eux ou évalué
l’efficacité des différentes associations de
médicaments proposées sont encore très peu
nombreuses. Plusieurs des recommandations
émises dans le présent article sont par conséquent fondées sur l’expérience clinique des
auteurs et sur les recommandations des experts
internationaux.
Algorithme de traitement de la douleur neuropathique
Figure 1 : Algorithme de traitement de la douleur neuropathique
Gabapentinoïdes
Prégabaline
Gabapentine
ntidépresseurs
A
tricycliques
ou tétracycliques α
Amines tertiaires :
Amitriptyline
Clomipramine
Imipramine
Amines
secondaires :
Nortriptyline
Désipramine
Tétracyclique :
Maprolitine
2e ligne
IRSN χ
Venlafaxine
Duloxétine
Cannabinoïdes
Dronabinol
Nabilone
THC/CBD par voie
buccale
3e ligne
ISRS
Citalopram
Paroxétine
Autre
antidépresseur
Bupropion
Autres
anticonvulsivants
Topiramate
Carbamazépine
Lévétiracétam
Lamotrigine
4e ligne
Méthadone
Kétamine
Mexilétine
Baclofène
Clonidine
Clonazépam
À déconseiller :
Mépéridine
Phénytoïne
Utiliser les courtes actions
en 1re ligne en association
avec les autres agents de 1re
ligne en présence des
situations suivantes :
n soulagement rapide
pendant la titration des
agents de 1re ligne
(jusqu’à la posologie
efficace);
n épisodes d’exacerbation
grave de la douleur;
n douleur neuropathique
aiguë;
n douleur neuropathique
liée au cancer.
Opioïdes ou tramadol
➡
➡
nesthésique local
A
Lidocaïne topique à
10 % β
➡
La figure 1 présente l’algorithme de traitement
de la douleur neuropathique tel qu’il a été établi après consensus par le forum québécois
spécial.
Des médicaments de première, deuxième,
troisième et quatrième lignes y sont proposés.
Une fois le diagnostic établi, il est habituellement recommandé de prescrire un agent de
première ligne en monothérapie. Lorsque la
douleur est intense, les opioïdes ou le tramadol à courte durée d’action peuvent être associés aux médicaments de première ligne pour
permettre de mieux soulager le patient en
attendant que la titration des agents de première ligne soit complétée. Si toutefois la
douleur est moins intense, les opioïdes ou le
tramadol peuvent être utilisés en deuxième
ligne en monothérapie ou en association.
En général, l’agent de première ligne est prescrit à petite dose, que l’on augmente graduellement en fonction de la réaction et des effets indésirables. Si le premier agent choisi se révèle
inefficace à des doses thérapeutiques ou est mal
toléré par le patient, il convient de le substituer
par un autre agent de première ligne d’une autre
classe.
Si ces médicaments n’apportent qu’un soulagement partiel, il est justifié de les associer à un
deuxième agent proposé en première ligne et
dont le site d’action est différent. Si l’ajout du
nouvel agent ne procure pas de soulagement, il
convient de le sevrer et de poursuivre le traitement à l’aide des agents de deuxième, de troisième, puis de quatrième ligne. La figure 1 et
les tableaux III, IV et V présentent respectivement l’algorithme de traitement suggéré, les
indications et contre-indications, les coûts, les
précautions, les effets indésirables, la posologie
et la liste des médicaments non couverts par le
régime d’assurance maladie du Québec
(RAMQ).
Lorsque le traitement parvient à soulager la
douleur du patient de façon satisfaisante, il est
recommandé de le poursuivre pendant au moins
six mois avant de tenter de sevrer graduellement
un agent à la fois. Souvent, le patient lui-même
indique à son médecin lorsqu’il est prêt pour le
sevrage. Celui-ci se poursuit tant que le patient
ne ressent pas de douleur. Si le retrait d’un agent
fait ressurgir la douleur, il convient de le prescrire
de nouveau à la dose minimale efficace et de tenter de sevrer un autre agent. Lorsque les doses
(Suite à la page 7)
1re ligne
➡
Algorithme
de traitement de
la douleur neuropathique
Utiliser en 2e ligne en monothérapie ou en
association (lorsqu’une utilisation à long terme est
envisagée, favoriser l’administration d’agents à
longue durée d’action).
α Indiqués en première ligne chez les patients âgés de moins de 60 ans. Chez les patients âgés de
60 ans et plus, éviter les amines tertiaires de la classe des tricycliques en raison de leurs effets
anticholinergiques. La nortriptyline et la désipramine peuvent leur être prescrites avec précaution, à
faible dose.
β Indiquée en cas de douleur périphérique et d’allodynie. Ne pas appliquer sur une surface excédant
300 cm2 (soit l’équivalent d’une demi-feuille) en raison des dangers liés à l’absorption systémique.
La lidocaïne peut être utilisée en association avec toutes les classes de médicaments. Toutefois, les
associations les plus fréquemment citées dans la documentation médicale sont lidocaïne et
anticonvulsivants, et lidocaïne et antidépresseurs.
χ Il n’y a pas d’avantage à prescrire les IRSN si les antidépresseurs tricycliques ou tétracycliques
administrés à des doses optimales se sont révélés inefficaces. Toutefois, les IRSN sont indiqués en
première intention en présence d’une dépression majeure, d’une intolérance aux antidépresseurs
tricycliques et tétracycliques, ou d’une contre-indication à l’usage de ces derniers.
Cas particuliers Insuffisance rénale : éviter ou ajuster la posologie à la baisse des médicaments dont l’élimination
est principalement rénale (p. ex., gabapentinoïdes, IRSN, tramadol, lévétiracétam, topiramate)
ou dont les métabolites actifs sont excrétés par les reins (p. ex., morphine).
n Obésité/diabète : le topiramate peut se révéler un agent intéressant grâce à une perte de poids
potentielle.
n
Algorithme de traitement de la douleur neuropathique
Tableau III : Les médicaments contre la douleur neuropathique
Médicaments
Indications officielles
Précautions
Contre-indications*
Interactions
médicamenteuses
Coût**
➠ Aucune connue
Effets de classe :
Étourdissements,
somnolence, œdème
périphérique, confusion,
bouche sèche, vision
trouble, ataxie,
céphalée, nausées, gain
pondéral, myoclonies,
dystonie, astérixis
➠ Les solutions
ant­acides nuisent à
l’absorption de la
gabapentine
$$-$$$
Effets de classe :
Centraux : fatigue,
sédation, baisse de la
vigilance, confusion,
anxiété
$-$$
Effets indésirables
Première ligne
Gabapentinoïdes
Prégabaline
➠ Douleur neuropathi- Effets de classe :
Gabapentine
➠ Traitement adjuvant
Antidépresseurs
tricycliques (ADT)
ou tétracycliques
Dépression
que associée à la
neuropathie diabétique
périphérique ou aux
névralgies postherpétiques et douleur
neuropathique d’origine
centrale chez l’adulte
de l’épilepsie
Amitriptyline
Clomipramine
Imipramine
Nortriptyline
Désipramine
Maprolitine
Effets de classe :
Troubles cardiaques,
effets centraux,
glaucome, risque
suicidaire, vision
brouillée, rétention
urinaire, bouche sèche
Possibilité de syndrome
sérotoninergique si
associés à certains
autres antidépresseurs
ou au tramadol
Crème topique
Lidocaïne à 10 %
Opiacés
Oxycodone
Morphine
Hydromorphone
Fentanyl
Codéine
Ajuster la dose en
présence d’insuffisance
rénale
Prudence si insuffisance
cardiaque de classe III
ou IV
Soulagement de la
douleur
Analgésique opiacé
Tramadol
Analgésique
Effets de classe :
Bloc de branche
gauche, bifasciculaire,
intervalle QT prolongé,
maladie ischémique
modérée ou grave (la
prise concomitante
d’antiarythmiques de
classe I élève le risque
de décès), insuffisance
cardiaque, infarctus
récent, glaucome à
angle étroit
Effets de classe :
n Interactions
médicamenteuses
nombreuses,
antiarythmiques de
classe Ia, flumazénil,
IMAO, pimozide
n L’association avec le
bupropion diminue le
seuil de convulsion.
n Le risque d’hypotension orthostatique
augmente si on associe
les ADT avec la clonidine
Périphériques : vision
trouble, constipation,
dysurie, tremblements,
gain pondéral,
hypotension,
dysfonctionnement
sexuel
Peau lésée, inflammatoire; entraîne une
pénétration cutanée
accrue
Risque de toxicité aux
anesthésiques locaux si
utilisée sur une grande
surface
Effets de classe :
Antécédents de
toxicomanie, MPOC,
apnées du sommeil,
risque suicidaire,
insuffisance rénale
(principalement pour la
morphine)
Effets de classe :
Nausées, vomissements,
somnolence, étourdissements, constipation,
diaphorèse, prurit,
myoclonies, dépression
respiratoire, hyperalgésie
aux opioïdes,
hypogonadisme
Ajuster la dose en présence d’insuffisance
rénale
Possibilité de syndrome
sérotoninergique et de
convulsions si associé à
certains antidépresseurs
Étourdissement,
Le tramadol est
nausées, vomissements, métabolisé en partie
constipation,
par le CYP450 2D6
somnolence
Contre-indiqué en
association avec un
IMAO
Les formulations à
libération lente sont
contre-indiquées chez
les patients souffrant
d’une grave insuffisance
Il faut tenir compte de la rénale
dose totale d’acétami- Pour les formulations à
nophène chez les
courte durée d’action,
patients qui en
ne pas dépasser
consomment et à qui on 2 comprimés aux
prescrit du Tramacet
12 h si
(tramadol et
a ClCr < 30 mL/min
acétaminophène)
*Tous les médicaments sont contre-indiqués en présence de signes d’hypersensibilité au
principe actif ou à tout autre ingrédient ou en cas de grossesse et d’allaitement.
Toutefois, les antidépresseurs tricycliques semblent être plus sûrs que les autres options
chez la femme enceinte.
$-$$$
La codéine et
l’oxycodone sont
métabolisés en partie
par le CYP405 2D6
Autres :
$-$$$
Le fentanyl est
métabolisé par le
CYP450 3A4
$$$
Demi-vie moindre en
association avec un
inducteur du CYP 3A4
(Suite du tableau à la page suivante)
**Coût d’une posologie moyenne selon liste de février 2008 de la RAMQ ou le coût
d’acquisition du pharmacien communautaire (ne comprenant pas les honoraires du
pharmacien).
$ = moins de 50 $ par mois; $$ : entre 50 et 100 $ par mois; $$$ : plus de 100 $ par mois
Algorithme de traitement de la douleur neuropathique
Tableau III : Les médicaments contre la douleur neuropathique (suite)
Médicaments
Indications officielles
Précautions
Contre-indications*
Effets indésirables
Interactions médicamenteuses
Coût**
➠ Contre-indiquée en
➠Céphalée,
Effets de classe :
n Interactions médicamenteuses nombreuses :
phénothiazines, triptans,
antiarythmiques de classe Ia,
dropéridol, flécaïnide, pimozide,
sibutramine, sotalol, stimulants/
anorexigènes
➠
Deuxième ligne
IRSN
Venlafaxine
➠ Dépression, anxiété
Duloxétine
➠ Trouble dépressif
➠Une élévation de la
➠Contre-indiquée chez Nausées, étourdisseles patients atteints
d’une maladie du foie
provoquant une insuffisance hépatique et
chez les patients dont la
consommation d’alcool
est substantielle.
Contre-indiquée en
association avec un
IMAO
ments, céphalée,
constipation, fatigue,
somnolence
➠
Cannabinoïdes
Dronabinol
➠Nausées et
Effets de classe :
Hypotension, effets sur
le SNC, antécédents
psychiatriques
Effets de classe :
Allergie à la marijuana,
antécédents de trouble
psychotique
$$$
Nabilone
➠Nausées et
Note : les tests urinaires
sont positifs pour le cannabis chez les patients
consommant le
dronabinol et le THC/
CBD par voie buccale
Effets de classe :
Effets de classe :
Baisse de la concen- Potentialisent les effets sédatifs
tration, hypotension, des autres dépresseurs du SNC
bouche sèche,
étourdissements
➠ Ajustement des
doses requis en
généralisée, anxiété
sociale, trouble panique présence d’insuffisance
rénale
majeur, douleur
associée à une
neuropathie diabétique
périphérique
vomissements induits
par la chimiothérapie et
anorexie (sida)
vomissements induits
par la chimiothérapie
THC/CBD
➠ Traitement de la
par voie buccale douleur chez les
patients atteints de sclérose en plaques et de
cancer
concentration des
enzymes hépatiques a
été rapportée.
Ajustement des doses
requis en présence
d’insuffisance rénale
association avec un
IMAO
nausées, sédation,
sudation,
dysfonctionnement
sexuel, hypertension
artérielle,
convulsions
$$-$$$
$$-$$$
➠Irritation buccale
Troisième ligne
ISRS
Citalopram
Paroxétine
Autres
antidépresseurs
Bupropion
Citalopram et
paroxétine : dépression,
trouble obsessionnelcompulsif, trouble
panique, phobie sociale,
anxiété généralisée, état
de stress posttraumatique
Bupropion : dépression,
cessation tabagique
Autres
anticonvulsivants
Carbamazépine ➠ Épilepsie, névralgie
du trijumeau, traitement
de la manie aiguë,
prévention des troubles
bipolaires
Topiramate
Lévétiracétam
Lamotrigine
➠ Épilepsie, migraine
➠ Traitement adjuvant
de l’épilepsie
➠ Épilepsie
La paroxétine doit être
utilisée de façon
prudente chez les
patients insuffisants
hépatiques ou rénaux
Bupropion : troubles
convulsifs, trouble de
l’alimentation, sevrage
de l’alcool ou de sédatifs
Lamotrigine : allergies,
effets centraux, réaction
cutanée, y compris le
syndrome de StevensJohnson
Carbamazépine :
maladie hépatique,
antécédents de
porphyrie intermittente
aiguë, troubles sanguins
graves, antécédents
d’insuffisance de la
moelle osseuse
Carbamazépine : hépatite, syndrome de Stevens-Johnson, suppression de la moelle osseuse
Exercer une surveillance
clinique étroite et faire
des épreuves de laboratoire tout au long du
traitement
Étourdissements,
somnolence, effets
anticholinergiques,
nausées, céphalée
Effets de classe :
Nausées, fatigue,
somnolence
n Citalopram, paroxétine et
bupropion : IMAO au cours des
14 jours précédents
n Citalopram et paroxétine :
pimozide
n Paroxétine et bupropion :
thioridazine
n L’association du bupropion
avec les antidépresseurs
tricycliques abaisse le seuil de
convulsion
Prise d’un IMAO au cours
des 14 jours précédents ou
des 14 prochains jours (effet
de classe)
n Carbamazépine : IMAO
Associée à de nombreuses
autres interactions médicamenteuses. Avant de prescrire
un autre médicament, il est
suggéré de vérifier dans un
ouvrage de référence ou de
consulter un pharmacien
n Lamotrigine : carbamazépine, oxcarbazépine, phénytoïne, acide valproïque
n
➠ $$
➠ $$
➠$
➠$
➠ $$$
➠ $$$
➠ $$$
(Suite du tableau à la page suivante)
Algorithme de traitement de la douleur neuropathique
(Suite de la page 4)
minimales efficaces sont atteintes, ce traitement
est maintenu pendant un an avant de tenter de
nouvelles diminutions des doses.
Il est primordial de discuter avec le patient de
ses attentes face au soulagement de sa douleur
et de lui mentionner que l’on vise habituellement un soulagement de 30 % environ.
Lorsque le clinicien a tenté de soulager la douleur de son patient avec un succès mitigé, et ce,
malgré une utilisation optimale des agents de
première et de seconde intention, il peut le diri-
ger vers une clinique de la douleur ou demander
conseil auprès d’experts dans le domaine de la
douleur.
Les effets de la douleur
neuropathique sur les comorbidités
L’insomnie, la dépression et l’anxiété sont les
principales comorbidités de la douleur, et il est
essentiel que le clinicien interroge le patient à ce
sujet puisque la présence d’une ou de plusieurs
de ces comorbidités peut influencer le choix du
traitement. Par exemple, les inhibiteurs du
recaptage de la sérotonine et de la norépinéphrine (IRSN) traitent à la fois la douleur et
la dépression majeure et peuvent être privilégiés
chez les patients présentant ce profil. Les antidépresseurs tricycliques, les cannabinoïdes et les
gabapentinoïdes représentent un excellent choix
chez les sujets ayant du mal à dormir. Enfin, les
inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine
(Suite à la page 8)
Tableau III : Les médicaments contre la douleur neuropathique (suite)
Médicaments
Indications officielle
Précautions
Abus de drogues,
analgésique
Les équivalences
équianalgésiques ne
sont pas linéaires avec
les autres opioïdes, elles
va­rient en fonction de la
posologie utilisée
Contre-indications*
Effets indésirables
Interactions
médicamenteuses
Coût**
Voir opioïdes
Interactions médicamenteuses possibles
avec plusieurs agents,
principalement ceux
métabolisés par le
CYP450 3A4
$-$$
Quatrième ligne
Opioïde et
bloqueur NMDA
Méthadone
Bloqueurs R-NMDA
Kétamine
Anesthésique pour les
interventions diagnostiques et chirurgicales
Effets centraux
dissociatifs
Somnolence,
hallucinations
Patients ayant des
antécédents
cardiovasculaires
Potentialise l’action de
certains bloqueurs
neuromusculaires
➠ Glaucome à angle
Effets de classe :
Potentialisent les effets
des autres dépresseurs
du SNC
➠IMAO, mirtazapine,
Action
GABAergique
Clonazépam
➠ Troubles convulsifs
Baclofène
➠ Spasticité causée
➠ Lors du sevrage, la
par la sclérose en
dose doit être diminuée
plaques ou une maladie progressivement à
médullaire
raison de 5-10 mg par
semaine
➠ Somnolence,
fermé aigu, maladie
dépendance
hépatique importante,
myasthénie grave,
trouble respiratoire grave
➠ Somnolence,
étourdissements,
faiblesse, céphalée,
constipation, vertige,
ataxie, hypotension
Agonistes alphaadrénergiques et
anti-arythmiques
Clonidine
➠ Hypertension
➠ Patient souffrant de
artérielle
Tizanidine
➠ Spasticité
Mexilétine
➠ Arythmies
➠ Une évaluation du
risque d’hypotension
orthostatique est
suggérée au moment de
la prescription de la
clonidine
➠ La fonction hépatique peut être atteinte
par la prise de tizanidine. Des bilans sanguins doivent être faits à
1, 3 et 6 mois
➠ Un ECG, et éventuellement une consultation en cardiologie, est
suggéré avant de
débuter la mexilétine
bradycardie grave
secondaire à un
dysfonctionnement
sinusal ou à un bloc AV
*Tous les médicaments sont contre-indiqués en présence de signes d’hypersensibilité au
principe actif ou à tout autre ingrédient ou en cas de grossesse et d’allaitement.
Toutefois, les antidépresseurs tricycliques semblent être plus sûrs que les autres options
chez la femme enceinte.
Effets de classe :
Hypotension
orthostatique
Mexilétine : arythmies
$$-$$$
➠$
➠$
tizanidine
➠$
➠
➠Fluvoxamine,
$-$$
cyclofloxacine
➠Clozapine, flécaïnide, ➠
pimozide, tizanidine,
antidépresseurs
tricycliques
$$-$$$
**Coût d’une posologie moyenne selon liste de février 2008 de la RAMQ ou le coût
d’acquisition du pharmacien communautaire (ne comprenant pas les honoraires du
pharmacien).
$ = moins de 50 $ par mois; $$ : entre 50 et 100 $ par mois; $$$ : plus de 100 $ par mois
Algorithme de traitement de la douleur neuropathique
(Suite de la page 7)
(ISRS) et les gabapentinoïdes peuvent atténuer
l’anxiété en même temps que soulager la douleur.
Les médicaments contre
la douleur neuropathique
L’arsenal pharmacologique employé pour soulager la douleur neuropathique est composé
de nombreuses classes médicamenteuses, chacune possédant ses caractéristiques particulières. Le tableau III présente les indications,
les précautions, les contre-indications, les
effets indésirables, les interactions médicamenteuses et les coûts des agents.
Dans le tableau IV, nous retrouvons en détail
les médicaments proposés par notre forum
sur la douleur neuropathique, la dose de
départ, la titration, la dose efficace habituelle,
la dose maximale et le délai recommandé
avant de juger de l’efficacité thérapeutique.
La polypharmacie
Le terme polypharmacie désigne la prise de trois
médicaments et plus pour une indication donnée. Dans la plupart des cas, il est préférable d’associer plusieurs agents plutôt que de n’en administrer qu’un seul à des doses élevées (accentuant
ainsi les effets indésirables). L’association permet
d’agir sur plusieurs mécanismes physiologiques
à la fois, ce qui potentialise les effets des médicaments ou entraîne parfois des effets synergiques, tout en diminuant l’incidence des effets
indésirables. Il convient de privilégier les médicaments à longue durée d’action, auxquels sont
associés des agents à courte durée d’action.
Toutefois, la polypharmacie n’a pas que des
avantages. En effet, elle peut nuire à l’observance
du patient à son traitement. De plus, en cas d’effets indésirables, il est parfois difficile d’en déterminer la source.
Le plus grand défi de la polypharmacie réside
sans aucun doute dans les choix d’association.
Il convient de choisir des associations reconnues
pour leur effet bénéfique ou de combiner des
médicaments n’ayant aucune interaction pharmacocinétique ni pharmacodynamique connue.
Les agents choisis doivent posséder des modes
d’action différents, mais non opposés.
Les personnes âgées
Le vieillissement est associé à des changements
pharmacologiques pouvant modifier les propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des analgésiques. Le plus important de
ces changements est la diminution de la fonction rénale, qui entraîne un risque d’accumulation des médicaments éliminés par cette voie; il
faut donc utiliser ces médicaments avec précau-
Il est préférable d’associer plusieurs agents plutôt
que de n’en administrer qu’un seul à des doses élevées
(accentuant ainsi les effets indésirables).
tion chez les patients âgés. Le volume de distribution est également modifié en raison d’une
augmentation du volume de graisse corporelle
total et d’une diminution du volume d’eau corporelle total. Pour cette raison, la concentration
sérique des médicaments liposolubles est moindre, alors que celle des médicaments hydrosolubles est accrue.
Les patients âgés sont plus sensibles aux effets
indésirables des médicaments. Il est donc préférable de diminuer la dose de départ des analgésiques et de les titrer plus lentement.
Pour les patients très âgés, atteints de plusieurs comorbidités ou prenant une polypharmacie, il est recommandé de débuter avec la
plus petite dose possible. Il faut également être
attentif aux interactions médicamenteuses,
qui sont fréquentes puisque nombre de ces
patients prennent plusieurs médicaments à la
fois. En effet, ces interactions peuvent influer
sur les concentrations sériques des analgésiques (interaction pharmacocinétique) ou
accentuer les effets indésirables (interaction
pharmaco­dynamique).
Plus spécifiquement, on devrait éviter les antidépresseurs tricycliques ou les utiliser avec précaution chez les patients âgés, qui sont plus sensibles aux effets anticholinergiques et à la toxicité
cardiaque. En outre, ces médicaments augmentent le risque d’état confusionnel aigu, de chute
et de fracture de la hanche. Lorsqu’un tricyclique est prescrit à un patient âgé, il est préférable
d’utiliser une amine secondaire (nortriptyline
ou désipramine) plutôt que tertiaire (amitriptyline).
Les situations particulières :
la névralgie du trijumeau,
le syndrome de douleur régionale
complexe et la compression
nerveuse d’origine cancéreuse
Certaines situations commandent des traitements bien précis, parce que reconnus pour leur
efficacité dans ces indications. Ainsi, la carbamazépine demeure le premier choix pour soulager la névralgie du trijumeau. Santé Canada a
d’ailleurs approuvé cette indication.
Tel que défini par l’International Association
for the Study of Pain (IASP – Merskey H et
Bogduk N), le syndrome de douleur régionale
complexe est composé de diverses affections
douloureuses survenant à la suite d’une blessure.
Il touche principalement les régions distales et
s’accompagne de phénomènes qui excèdent le
traumatisme initial, tant par leur durée que par
leur intensité. Ce syndrome s’accompagne souvent de douleurs, d’une atteinte fonctionnelle,
d’un œdème, d’un changement de coloration
et de température de la peau ainsi que de sudation. Le syndrome de douleur régionale complexe de type I est synonyme de dystrophie sympathique réflexe, d’algodystrophie ou d’atrophie
de Sudeck. Ceux de type II peuvent aussi s’appeler causalgies. Les patients atteints de ce syndrome devraient être dirigés vers des centres
spécialisés.
Une compression de la moelle épinière causée
par une tumeur maligne constitue une urgence
médicale. Le patient doit être mis sous stéroïdes
par voie intraveineuse et faire l’objet d’une investigation dans les plus brefs délais de façon à pouvoir subir une radiothérapie et (ou) une chirurgie de décompression d’urgence, selon le cas.
Les approches
non pharmacologiques et non
effractives
Les approches non pharmacologiques et non
effractives donnent de bons résultats et ne
devraient pas être négligées, mais plutôt associées au traitement médicamenteux : physiothérapie/ergothérapie, psychothérapie, acupuncture et hypnose.
Les techniques effractives :
la neuromodulation
Lorsque le traitement médical échoue, il est possible d’avoir recours à diverses techniques thérapeutiques dites effractives.
Les infiltrations de stéroïdes peuvent se révéler
efficaces lorsque la douleur s’associe en partie à
une composante inflammatoire (p. ex., une hernie discale comprimant une racine lombaire, ou
encore un tunnel carpien).
Les interventions chirurgicales de destruction
nerveuse sont rarement recommandées. Toutefois, la neuromodulation et l’implantation d’une
pompe intrathécale semblent être plus avantageuses sur le plan clinique.
Les mécanismes exacts de la neuromodulation
par la stimulation des cordons postérieurs
demeurent inconnus : effet sur le portillon et les
neurotransmetteurs de la corne postérieure ou
activation de longs faisceaux ascendants. L’European Federation of Neurological Societies
(EFNS) a publié en 2007 une revue des articles
(Suite à la page 11)
Algorithme de traitement de la douleur neuropathique
Tableau IV : Guide de prescription et de titration des agents recommandés
Médicaments
Dose de départ¥
Titration¥
Dose quotidienne
efficace habituelle
Dose maximale
Délai habituellement
recommandé pour
juger de l’efficacité
thérapeutique
Première ligne
Gabapentinoïdes
Prégabaline
➠ 25-50 mg hs, bid ou
➠ Augmentation
➠ 300-600 mg par
➠ 600 mg en 2 ou
➠ 3-4 semaines
Gabapentine
➠ 100-300 mg hs ou
➠ 1200-2400 mg
➠ 3600 mg en
➠ 3-8 semaines
50-100 mg hs
150 mg, administrer
3-8 semaines
la nortriptyline et
la désipramine tid pour
éviter l’insomnie
tid ad 150 mg par
jour
100-300 mg tid
hebdomadaire graduelle
selon la tolérance et la dose
de départ choisie
(50-150 mg par semaine)
➠ Augmentation par
tranche de 100-300 mg tid
toutes les 1 à 4 semaines
jour fractionnés en
2 ou 3 prises
(en 3 prises ou plus si
la dose est élevée)
3 prises
3 ou 4 prises
Antidépresseurs
tricycliques (ADT)
ou tétracycliques
Amitriptyline
Clomipramine
Imipramine
Nortriptyline
Désipramine
Maprolitine
Crème topique
Lidocaïne à 10 %
Opiacés
Oxycodone
Morphine
Hydromorphone
Fentanyl
Analgésique
opiacé
Tramadol
10 mg hs
Augmenter de 10 mg
tous les 3 à 7 jours selon
la tolérance À 30 mg hs,
passer aux comprimés de
25 mg jusqu’à 75 mg
À 75 mg, passer aux
comprimés de 50 mg
jusqu’à 150 mg
Application locale 3 ou
4 fois par jour
Non nécessaire
Morphine :
2,5-10 mg q 4 h
ou prn* (doses
équianalgésiques pour
les autres agents)
Morphine : après 1 ou
2 semaines de prise
régulière, convertir la dose
quotidienne totale en un
opiacé à longue durée
d’action et poursuivre
l’opiacé à courte durée
d’action au besoin
Action rapide :
il est préférable de titrer
d’abord avec le tramadol
à action rapide;
dose de départ :
1 comprimé die,
augmenter ad
4 comprimés par jour
sur 10 jours
Libération lente :
après avoir atteint
l’équivalent de 4
comprimés par jour, on
peut passer au tramadol
à longue
action
Titration sur 10 jours ad
4 comprimés par jour,
puis envisager tramadol à
longue action
200 mg
Surface de 300 cm2
(l’équivalent d’une
demi-feuille de papier)
Immédiat
Morphine : aucune
dose maximale si
titration prudente
Attention à la
possibilité d’hyperalgésie avec des doses
élevées d’opioïdes
2-4 semaines
400 mg par jour;
chez les patients âgés
de plus de 75 ans :
300 mg par jour
2-4 semaines
(Suite du tableau à la page suivante)
¥Chez les patients très âgés ayant plusieurs comorbidités ou suivant une polythérapie, il est préférable de débuter avec la plus faible dose disponible
et de titrer plus lentement, afin d’éviter la survenue d’effets indésirables.
*Chez les personnes âgées, il est préférable de débuter les opioïdes au besoin, puis de les administrer toutes les quatre heures uniquement s’ils sont
bien tolérés.
Algorithme de traitement de la douleur neuropathique
Tableau IV : Guide de prescription et de titration des agents recommandés (suite)
Médicaments
Dose de départ¥
Titration¥
Dose quotidienne
efficace habituelle
Dose maximale
Délai habituellement
recommandé pour
juger de l’efficacité
thérapeutique
Deuxième ligne
IRSN
Venlafaxine
➠ 37,5 mg
➠ 75 mg toutes
➠ 150 mg die
➠ 225 mg
➠ 4-6 semaines
Duloxétine
➠ 30 mg
➠ Augmenter à 60 mg par
➠ 60 mg bid
➠ 120 mg
➠ 4 semaines
Cannabinoïdes
Dronabinol
➠ 2,5 mg bid
➠ 2,5 mg à la fois toutes
➠ 20 mg
➠ 2 semaines
Nabilone
➠ 0,5-1 mg hs ou bid
➠ 0,5-1 mg hs ou bid tou- ➠ 1-2 mg hs
➠ 6 mg
➠ 2 semaines
THC/CBD par voie
buccale
➠ 1 vaporisation aux
➠ Augmenter progressive-
➠ 8-12 vaporisations
➠ 12 vaporisa-
➠ 2 semaines
Troisième ligne
ISRS
Citalopram
➠ 10 mg
➠ 10 mg toutes les
➠ 20-40 mg en
➠ 60 mg
4-6 semaines
Paroxétine
➠ 10 mg
➠ 10 mg toutes les
➠ 20-30 mg en
➠ 50 mg
Autre
antidépresseur
Bupropion
➠ 100 mg
➠ 100 mg toutes
➠ 100-300 mg
➠ 300 mg
Autres
anticonvulsivants
Carbamazépine
➠ 100-200 mg par
➠ 400-1200 mg
➠ 1200 mg
Topiramate
➠ 15 mg
➠ 15-25 mg par semaine
➠ 200-400 mg frac-
➠ 400 mg
Lévétiracétam
➠ 250 mg bid
➠ 500 mg die toutes
➠ 1000-3000 mg
➠ 3000 mg
Oxcarbazépine
➠ 150 mg bid
➠ 300 mg die toutes
Lamotrigine
Acide valproïque
4-6 h prn jusqu’à 4 vaporisations par jour
➠ 50 mg
➠ 25 mg bid
➠ 10-15 mg/kg/jour
les 1-4 semaines
jour en 1 à 2 semaines
les 1-4 semaines
tes les 1-4 semaines
ment le nombre de vaporisations selon la tolérance
du patient
1-4 semaines
1-4 semaines
les 1-4 semaines
semaine
les 1-4 semaines
les 1-4 semaines
fractionnées aux 4-6 h
une dose
une dose
fractionnés en
1-2 doses. Aucune dose
unique ne doit dépasser
150 mg. Les doses
supérieures à 150 mg
doivent être divisées et
administrées bid
fractionnés en
2-4 doses
tionnés en 2 doses
fractionnés en 2
doses
➠ 900-1200 mg
fractionnés en
2 doses
➠ Très lente pour éviter les
réactions cutanées graves :
50 mg die toutes les 2-4
semaines
➠ 300-500 mg
➠ 5-10 mg/kg/jour
➠ 1200-1800 mg
tions par jour
4 semaines
➠ 2400 mg
➠ 500 mg
fractionnés en 2
doses
fractionnés en
3 doses
➠ 1800 mg/jour
(60 mg/kg/jour)
(Suite du tableau
à la page suivante)
¥Chez les patients très âgés ayant plusieurs comorbidités ou suivant une polythérapie, il est préférable de débuter avec la plus faible dose disponible
et de titrer plus lentement, afin d’éviter la survenue d’effets indésirables.
*Chez les personnes âgées, il est préférable de débuter les opioïdes au besoin, puis de les administrer toutes les quatre heures uniquement s’ils sont bien tolérés.
10
Algorithme de traitement de la douleur neuropathique
Tableau IV : Guide de prescription et de titration des agents recommandés (suite)
Dose de départ¥
Titration¥
2-3 mg q 6-12 h prn
Ajuster une fois par semaine
jusqu’au soulagement de la
douleur
Par voie orale : 10 mg tid
ou qid avec du jus
Par voie intraveineuse
(urgence) : premier bolus
de 10 ou 20 mg,
perfusion à 3 mg/heure
Par voie orale : doubler la
posologie après 2 à 7 jours
ad 450 mg par jour
Par voie orale :
100-300 mg par jour;
posologie moyenne :
200 mg par jour,
fractionnés en 3-4 doses
Par voie orale :
450 mg par jour,
fractionnés en
3-4 doses
Formulation per os :
rapide, en quelques
jours selon la rapidité
de la titration
En perfusion : en
quelques heures
Action
GABAergique
Clonazépam
➠ 0,5 mg die ou bid
➠0
,5 mg die ou bid
toutes les 1-4 semaines
➠ 2-6 mg fractionnés en
2-4 doses
➠ 6 mg
4-6 semaines
Baclofène
➠ 5 mg tid
➠5 mg tid tous
les 3-7 jours
➠ 10-80 mg fractionnés
en 3-4 doses
➠ 80 mg
Agonistes alphaadrénergiques
Clonidine
➠ 0,05 mg die ou bid
➠0
,1 mg toutes
les 2-4 semaines
➠ 0,1-0,2 mg fractionnés
en 2 doses
➠ 0,6 mg
Tizanidine
➠ 2 mg
➠2
-4 mg toutes les
1-2 semaines
➠ Ad 36 mg fractionnés
en 3-4 doses
➠ 36 mg
Médicaments
QUATRIÈME ligne
Opioïde et
bloqueur NMDA
Méthadone
Bloqueur NMDA
Kétamine
Dose quotidienne
efficace habituelle
Dose maximale
Délai habituellement
recommandé pour
juger de l’efficacité
thérapeutique
4-6 semaines
4-6 semaines
¥Chez les patients très âgés ayant plusieurs comorbidités ou suivant une polythérapie, il est préférable de débuter avec la plus faible dose disponible
et de titrer plus lentement, afin d’éviter la survenue d’effets indésirables.
*Chez les personnes âgées, il est préférable de débuter les opioïdes au besoin, puis de les administrer toutes les quatre heures uniquement s’ils sont bien tolérés.
Tableau V
Liste des médicaments contre la
douleur neuropathique
non couverts par la RAMQ
Crème de lidocaïne 10 %
n
Dronabinol
n
Duloxétine
n
Kétamine
n
Oxcarbazépine
n
THC/CBD par voie buccale
n
(Sativex)
Tizanidine
n
Tramadol (toutes les formulations)
n
(Suite de la page 8)
les plus récents, complets et fondés sur les preuves. Cette revue attribue à la neurostimulation
une efficacité de niveau B, soit une efficacité probable, pour les cas de lombosciatalgie réfractaire
(FBSS) et de syndrome de douleur régionale
complexe (CRPS) de type 1. Elle lui reconnaît
une efficacité de niveau D, c’est-à-dire fondée
sur des études descriptives et non comparatives,
pour soulager la douleur causée par un CRPS
de type 2, une neuropathie traumatique, diabétique ou post-herpétique, une plexopathie, une
amputation (membre fantôme et moignon) et
une lésion spinale partielle. N’oublions pas
qu’une absence de preuve ne signifie pas nécessairement une absence d’efficacité. Il est bien
entendu difficile d’effectuer des études comparatives contre placebo sur des traitements chirurgicaux !
Si la neurostimulation spinale échoue, il est
possible de placer l’électrode au niveau du cerveau (dans la région épidurale motrice corticale
ou le thalamus) ou d’implanter une pompe
intrathécale. La pompe intrathécale peut faire
preuve d’une efficacité significative dans les cas
de douleurs réfractaires (surtout neuropathiques) et de spasticité. Cette pharmacothérapie
ciblée permet de diviser par 100 les doses nécessaires à l’obtention d’un soulagement. Les effets
indésirables systémiques sont ainsi considérablement atténués. Les troubles endocriniens
rapportés avec l’usage à long terme des opiacés
par voie systémique ne sont malheureusement
pas atténués par l’administration intrathécale.
Comme toute intervention chirurgicale, ces
techniques peuvent entraîner des complications,
qui sont pour la plupart périopératoires, mais
rarement significatives et permanentes.
Conclusion
Le forum québécois sur la douleur neuropathique espère que les présentes recommandations aideront les cliniciens à soulager efficacement la douleur neuropathique de leurs patients.
Les membres du forum se sont engagés à se réunir tous les trois à cinq ans, selon les progrès
accomplis dans le domaine de la douleur neuropathique, pour revoir son algorithme à la
lumière des nouvelles données probantes. n
11
Algorithme de traitement de la douleur neuropathique
Divulgation des conflits d’intérêts
Bibliographie
Aline Boulanger : consultante/conférencière
●
invitée – Bayer Canada Inc., Biovail
Pharmaceuticals Canada Inc., GlaxoSmithKline
Inc., Janssen-Ortho Inc., Labopharm Inc.,
Laboratoires Paladin Inc., McNeil Canada Inc.,
Merck Frosst Canada ltée, PainCeptor Pharma,
Pfizer Canada Inc., Purdue Pharma Inc., Sanofiaventis Canada Inc., Shire BioChem Inc.,
Valeant Canada Inc., Wyeth Canada
Le Bars D, Dickenson AH, Besson JM. Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC). 1. Effects on dorsal
●
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Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. 2nd eds IASP Task force on taxonomy. IASP
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Pierre Arsenault : conférencier invité – Janssen-
●
Ortho Inc., Merck Frosst Canada ltée, Pfizer
Canada Inc., Purdue Pharma Inc.; chercheur
(essais de phase IV) – AstraZeneca Canada
Inc., Janssen-Ortho Inc., Pfizer Canada Inc.,
Purdue Pharma Inc., Sanofi-aventis Canada
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Pour en savoir davantage
Physiopathologie
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Pathologie médicale de l’appareil locomoteur. Bergeron Y, Fortin L, Leclaire R (éd.), Montréal, Edisem
− Maloine, 2008, p. 979-1006.
Anticonvulsivants
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Stacey BR, Treede RD,Turk DC, Wallace MS. Pharmacologic management of neuropathic pain:
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Boulanger A, Peng P, Finley GA, Taenzer P, Squire
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2007; (4): CD005454.
12
Lidocaïne
Khaliq W, Alam S, Puri N. Topical lidocaine for the
treatment of postherpetic neuralgia. Cochrane
Database Syst Rev 18 avril 2007; (2):
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Méthadone
Sandoval JA, Furlan AD, Mailis-Gagnon A. Oral
Methadone for Chronic Non-Cancer Pain: A Systematic Literature Review of Reasons for Administration, Prescription Patterns, Effectiveness, and Side
Effects. Clin J Pain 2005; 21(6): 503-512.
Opioïdes
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Techniques effractives
Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L, Hansson P, Jensen TS, Lefaucheur JP, Simpson BA, Taylor RS. EFNS
guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol 2007; 14(9): 952-70.
Sites Web d’intérêt
● American Pain Society :
www.ampainsoc.org
● Association québécoise de la douleur
chronique : www.douleurchronique.org
● International Association for the Study of Pain :
www.iasp-pain.org
● Société canadienne de la douleur :
www.canadianpainsociety.ca
● Société québécoise de la douleur :
www.sqd.ca
Alain Béland : consultant/conférencier invité –
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Biovail Pharmaceuticals Canada Inc., JanssenOrtho Inc., McNeil Canada Inc., Pfizer Canada
Inc., Purdue Pharma Inc.
André Bélanger : consultant/conférencier –
Allergan Canada Inc., Biovail Pharmaceuticals
Canada Inc., Bristol-Myers Squibb Canada Inc.,
Janssen-Ortho Inc., Merck Frosst Canada ltée,
Novartis Pharma Canada Inc., Novo Nordisk
Canada Inc., Pfizer Canada Inc., Purdue
Pharma Inc., Sanofi-aventis Canada Inc.,
Valeant Canada Inc.
Christian Cloutier : consultant – Bayer Canada
Inc., Biovail Pharmaceuticals Canada Inc.,
Janssen-Ortho Inc., Pfizer Canada Inc., Purdue
Pharma Inc., Valeant Pharma Inc.
Dominique Dion : consultante – Pfizer Canada
Inc., Purdue Pharma Inc.
Pierre Dolbec : consultant/conférencier –
GlaxoSmithKline Inc., Janssen-Ortho Inc.,
Merck Frosst Canada ltée, Pfizer Canada Inc.,
Purdue Pharma Inc.
Angela Genge : consultante – Pfizer Canada Inc.
David Lussier : consultant/conférencier invité –
Janssen-Ortho Inc., Merck Frosst Canada ltée,
Pfizer Canada Inc., Purdue Pharma Inc.
Serge Marchand : subvention/conférencier/
consultant – AstraZeneca Canada Inc., Bayer
Canada Inc., Edwards Foundation, Instituts de
recherche en santé du Canada, Janssen-Ortho
Inc., Merck Frosst Canada ltée, Pfizer Canada
Inc., Purdue Pharma Inc., Valeant Pharma Inc.
Huu Tram Anh Nguyen : consultante/
conférencière invitée – Janssen-Ortho Inc.,
Merck Frosst Canada ltée, Pfizer Canada Inc.,
Purdue Pharma Inc., Valeant Canada Inc.
Mark Ware : subvention/conférencier/
consultant – AstraZeneca Canada Inc., Bayer
Canada Inc., Cannasat Therapeutics Inc., GW
Pharma ltée, Solvay Pharma Inc., Valeant
Pharma Inc.; subvention salariale – Edwards
Foundation, Fonds de la recherche en santé du
Québec; subvention – Hecht Foundation,
Instituts de recherche en santé du Canada
Robert Thiffault : consultant/conférencier –
Janssen-Ortho Inc., Pfizer Canada Inc., Purdue
Pharma Inc.; conférencier –Sandoz Canada
Inc., Valeant Canada Inc.