Troubles Hypertensifs de la grossesse

Troubles Hypertensifs de
la grossesse
Dr. Ann-Stéphan Foccroulle
Nadine Arvisais, résidente
Juillet 2008
Objectifs
1. Réviser la classification des troubles
2.
3.
4.
5.
hypertensifs
Réviser les facteurs de risques et les
méthodes diagnostiques
Revoir les complications, morbidité/mortalité
des troubles hypertensifs
Apprendre les nouvelles recommandtions
pour la prévention de la pré-éclampsie
Connaître la prise en charge des troubles
hypertensifs
Diagnostic
Basé sur deux valeurs de TA > 90 mmhg
Prise selon les recomandations standard
Si TA > 140, surveiller pour le risque de HTA
diastolique
Incidence
L’hypertension gestationnelle est le problème
médical le plus fréquent pendant la grossesse (10%)
50% des femmes avec HTA vont développer une
pré-éclampsie
L’incidence de la pré-éclampsie est de 2 à 8%
La pré-éclampsie est responsable de 12 à 18% des
morts maternelles
Classification
Hypertension gestationnelle 10%
Pré-éclampsie 2 à 8%
Éclampsie 1%
Hypertension chronique (pré-existante) 1%
Pré-éclampsie surajoutée à HTA chronique
Pronostic
La pré-éclampsie augmente la morbidité et la
mortalité foetale et maternelle
La mortalité périnatale maternelle est
• Doublée lorsque il y a une pré-éclampsie sévère
• Augmentée lorsque l’HTA gestationnelle est précoce
• Augmentée lorsque l’HTA chronique est sévère
Conséquences pour la mère
Mort
Sévère morbidité : - insuffisance rénale
- coagulopathie
- défaillance cardiaque
- insuffisance hépatique
- ACV
Décollement placentaire
Césarienne
Conséquences pour le foetus
Mort foetale
Retard de croissance
Prématurité
Morbidité sévère: hemorragie
intraventiculaire, syndrome de détresse
respiratoire, asphyxie.
Atteinte du développement du neuromoteur
Recommendation : Protéinurie
Toute femme enceinte doit avoir une évaluation pour la
protéinurie
Le labstick est utile comme test de dépistage lorsque
la suspicion de pré-éclampsie est faible
Test diagnostique = protéinurie des 24 hrs
• Nécessaire si suspicion de pré-éclampsie
• HTA chronique avec augmentation de la TA
• TA normale mais avec symptômes ou signes
suggestifs de pré-éclampsie
(II-A)
Diagnostic : Protéinurie
o Suspecter une protéinurie lorsque le labstick
est > 2+
o > 300 mg/jour dans une collecte d’urine des
24 hrs
o > 30 mg/mmol créatinine urinaire sur un spot
urinaire
(II-B)
HTA gestationnelle
TA > 140/90
Sans protéinurie
TA normale à 12 semaines post-partum
Survient après 20 semaines
Diagnostic final : post-partum
Pré-éclampsie
Syndrome spécifique à la grossesse
Cause inconnue (multifactorielle)
Déficience au niveau de l’implantation du
placenta pendant la première moitié de la
grossesse
Entraîne une diminution de la perfusion des
organes et du foetus
Cause un désordre multisystémique chez la
mère et une atteinte foetale
Pré-éclampsie légère
TA > 140/90 à deux occasions
Protéinurie > 300 mg/24 hrs
Pré-éclampsie sévère
TA > 160/110 à deux occasions
Protéinurie > 300 mg/24 hrs
Symptômes et signes systémiques
Atteinte foetale
Toute pré-éclampsie avant 34 sem. est
considérée sévère
Pré-éclampsie sévère : atteinte
systémique
Symptômes maternels :
Céphalée nouvelle ou persistante
Troubles visuels
Douleur abdominale ou hypocomdre droit
Nausées sévères et vomissement
Dyspnée ou douleur à la poitrine
Pré-éclampsie sévère: atteinte
systémique (suite)
Signe d’atteinte des organes maternels :
Éclampsie
HTA sévère
Oedème pulmonaire
Décollement placentaire
Anomalie sanguine: créatinine, AST, ALT,
LDH, plaquette < 100, perturbation de la
coagulation, albumine < 20 g/l
Pré-éclampsie sévère et atteinte foetale
Oligohydramnios
RCIU
Flot diastolique de l’artère ombilicale absent
ou rétrograde
Mort foetale
Éclampsie
Perte transitoire de l’auto-
régulation cérébrale
Convulsions
Attention!
20% de femmes qui développent une
éclampsie ont seulement une HTA la
semaine précédant les convulsions
10% ont seulement une protéinurie sans HTA
10% n’ont ni protéinurie ni HTA
HTA chronique (pré-éxistante)
Avant 20 sem. de grossesse
1% des grossesses
10 à 20 % développent une pré-éclampsie
Comment diagnostiquer une HTA chronique
avec pré-éclamspie surajoutée?
HTA résistante
Protéinurie nouvelle ou qui augmente
Marqeurs de risques pour prééclampsie sévère
Risque très élevé:
HTA chronique ou diastolique >90 avant 20
sem.
Maladie rénale ou protéinurie
Diabète non-gestationnel
Nécéssite une consultation avec spécialiste
Autres marqueurs de risque : Prééclampsie sévère
Âge maternel > 40 ans
Obésité IMC > 35 kg/m2
Histoire familiale de pré-éclampsie (mère ou soeur)
Grossesse multiple
Primipare
Intervalle entre 2 grossesses > 10 ans
Pré-eclampsie antérieure
Anticorps anti-phopholipides
Deux facteurs et + augmentent le risque de prééclampsie
Prévention de la pré-éclampsie
et de ses complications
Calcium
Il existe une relation inverse entre la prise de calcium et
la TA dans la population en général.
Une diète < 600mg de calcium/jour causerait une
vasoconstriction en augmentant les taux de
magnésium ou en stimulant le relâchement de rénine
ou d’hormones parathyroïdiennes ce qui
augmenterait le calcium intracellulaire dans le muscle
lisse.
Ne s’applique pas pour une population prenant la
quantité adéquate de calcium
Supplément de calcium: grossesse à
faible risque de pré-éclampsie
Minimum 1g/jour
Diminue l’incidence de pré-éclampsie
(IC 0.49-0.94), (7 études-14 620 femmes)
Diminue la mortalité et morbidité maternelle
(IC 0.65-0.97), (1 étude- 8312 femmes)
Supplément de calcium: grossesse à
haut risques de pré-éclampsie
Minimum 1g/jour
Diminue l’incidence de pré-éclampsie
(IC 0.12-0.42)
Diminue l’incidence d’accouchements
prématurés
(IC 0.24-0.83)
Supplément de calcium :
recommandation (I-A)
Minimum 1g/jour
Pour femmes ayant un faible apport de
calcium (< 600 mg/jour)
Une portion = 250 à 300 mg/calcium
< 600 mg/jour = < 2 portion/jour
Alternative au supplément de calcium: augmenter la
portion de calcium dans son alimentation, soit de 3 à
4 portions/jour
Non recommandé
Supplément de magnésium, zinc
Vitamine C et E
Diurétique thiazidique
Diète sans sel
Anti-hypetenseur pour prévenir pré-éclampsie
Anti-hypertenseur
Ne prévient pas la pré-éclampsie
Diminue de 50% l’incidence de développer une
HTA sévère
(IC 0.41-0.64), (24 études- 2815 femmes)
Aspirine
La pré-éclampsie est associée à:
une déficience intravasculaire de production
de prostacycline (vasodilatateur)
une production excessive de tromboxane qui
est vasoconstricteur et stimule l’aggrégation
plaquettaire
Aspirine (SOGC)
Grossesse à risque élevé de pré-éclampsie (I-A)
Faible dose d’aspirine : 75-100 mg
Diminue l’incidence de pré-éclampsie
(IC 0.78-0.92), (NNT 69)
Diminue accouchement pré-terme
(IC o.88-0.97), (NNT 83)
Aspirine (SOGC)
N’est pas reccomandé pour les grossesses
à faible risque de pré-éclampsie (I-E)
Aspirine (SOGC)
Grossesse à risque élevé de pré-éclampsie
o Âge maternel < 18 ans
o Test augmenté à l’angiotensine (n’est plus effectué)
o Grossesse multiple
o HTA pré-existante
o Pré-éclampsie antérieure
Cochrane: revue systématique 2008
Les agents antiplaquettaires (aspirine) pour
prévenir la pré-éclampsie et ses compliquations
o Diminution de 17% le risque de pré-éclampsie
(IC 0.77-0.89, NNT 72)
o Diminution du risque absolu de pré-éclampsie chez :
Les femmes à risques élevés (NNT 19)
Les femmes à risques modérés (NNT 119)
o Diminue de 8% le risque de prématurité
(IC 0.88-0.97, NNT 72)
Cochrane (suite)
Grossesse à risque élevé de pré-éclampsie:
o Pré-éclampsie sévère antérieur
o Diabète non gestationnel
o Hypertension pré-existante
o Maladie rénale
o Maladie auto-immune
Aspirine : risque élevé de prééclampsie (I-A)
75-100 mg/jour (III-B)
Au coucher (I-B)
À débuter après 12 semaines
Poursuivre jusqu’à l’accouchement (I-A)
Aspirine
Aucun effet néfaste à long terme sur la mère
ou le bébé
N’augmente pas le risque de fausses
couches
Une dose > 100 mg pourrait affecter la
synthèse de la prostacycline foetale
Surveillance des troubles hypertensifs
de la grossesse
Foetale anténatale:
Doppler de l’artère ombilicale (I-A)
Tests sériés du bien être -foetal
Des femmes:
Laboratoires
Surveillance plus étroite des grossesses avec HTA
gestationnelle sans protéinuries avant 34 sem.
Surveillance foetale
La mesure de la vélocité de l’artère ombélicale
semble diminuer la mortalité foetale (I-A)
Lorsque le flot diastolique est rétrograde ou
absent le foetus risque d’être en souffrance
Une fois par sem.
Surveillance foetale (suite)
Autres test sériés:
DMF
NST
PBP
Pas de recommandations sur la fréquence
Surveillance maternelle
o Monitorine de la TA
o Recherche de symptôme systémiques
o Laboratoire : formule sanguine, créatinine, ASTALT, LDH, acide urique, PT, PTT, INR, fibrinogène,
albumine, bilirubine
Traitement
Traitement
L’accouchement est le traitement
définitif.
La décision est compliquée par la
présence du foetus
Accouchement
Pré-éclampsie sévère
Grossesse à terme ou près du terme
Pré-éclampsie: traitement
Accouchement :
< 34 sem. : expectative (I-C)
34 à 36 sem. : pré-éclampsie non sévère
Évidence insuffisante pour expectative ou
accouchement (III)
37 sem. (III-B)
Consultation obstétricale avec pré-éclampsie
sévère
Recommandations
Repos au lit n’est pas recommandé)
(I-D)
Pas de recommandation pour
diminution de la charge de travail,
pour le stress et pour l’exercice.
Anti-hypertenseur
Diminue le risque de 50% de développer
une HTA sévère (IC 0.41-0.61), (NNT 9-17)
Pas clair si ça diminue la mortalité et la
morbidité maternelle et foetale
Anti-hypertenseur (I-A)
Methylodpa (aldomet)
250–500 mg po BID à QID, max. 2 g/jour
Labetolol (trandate)
100-400 mg po BID à TID, max. 1200 mg/jour
Nifédipine (adalat)
PA 10-40 mg po BID à TID, max. 180 mg/jour
XL 20-60 mg po DIE , max. 120 mg/jour
Betabloqueur : métoprolol, pindolol,
propanolol
Anti-hypertenseur: non recommandé
IEC ou ARA
Aténolol (ténormin)
Prazosin
Évaluation des risques pour thérapie antihypertensive
o Diabète non gestationnel
o Maladie rénale
o Maladie vasculaire: HTA
o Maladie cérébrovasculaire
Toute autre maladie nécessitant un traitement
anti-hypertensuer en dehors de la grossesse
Anti-hypertenseur pour HTA non
sévère
TA 140-159 /90-109 (III-C)
Cible (grossesse) :
Sans comorbidité: 130-155 /80-105
Avec comorbidité: 130-139 /80-89
Rappel des comorbidités: diabète, maladie
rénale, toute indication de traitement antihypertenseur en dehors de la grossesse
Anti-hypertenseur: HTA sévère
Traitement initial (I-A) :
Labetolol (trandate)
10-20 mg IV Q 10 min. , max. 300 mg/jour
1-2 mg/min. IV, puis po
Nifédipine (adalat)
5-10 mg po Q 30 min. , max. 80 mg/jour
Hydralazine
5mg IV 1ere dose puis 5-10 mg IV Q 30 min
0.5-1 mg/hr IV, max. 20 mg/IV
Prévention de l’éclampsie
Sulfate de magnésium
Dose intiale : 4-6 g
Dose de maintien : 2 g/hr
Cesser 24 hrs après l’accouchement
Port-partum immédiat
Mesure de la TA au jour 3-6 (pic de la TA)
Conserver traitement anti-hypertenseur si :
Pré-éclampsie sévère
Accouchement prématuré
HTA avec comorbidité
Confirmer la résolution de la dysfonction
systémique et de l’atteinte des organes
Anti-hypertenseur accepté avec
l’allaitement
Nifédipine
Labetolol
Méthyldopa
Captopril, Énalapril
Six semaines post-partum
Investiguer pour HTA pré-existante si pré-
éclampsie sévère et si HTA < 34 sem.
Évaluer pour les risques cardiovasculaires
traditionnels
Encourager les modifications des habitudes de
vie:
Poids santé
Diète santé
Conclusion
1.Les troubles hypertensifs de la grossesse
sont fréquents.
2.L’HTA sévère et la pré-éclampsie entraînent
une morbidité et mortalité significative
3.Faire une bonne évaluation des troubles
hypertensifs de la grossesse
4.Identifier les grossesses à risques de prééclampsie
Conclusion
5. Supplément de calcium est une
recommandation l-A pour toutes les
grossesses prenant moins de 600 mg/jour :
minimum 1 gm/ jour
6.Prévention: faible dose d’aspirine pour les
grossesse à risques élevés de pré-éclampsie
75 à 100 mg HS
7. Plus d’information pour savoir quelles
grossesses bénéficient le plus de l’aspirine