UTILISATION D`UN JEU SERIEUX POUR FORMER DES

UTILISATION D’UN JEU SERIEUX POUR FORMER DES COLLEGIENS A
LA REANIMATION CARDIOPULMONAIRE
The use of the serious game Stayingalive® at school improves basic life
support performed by secondary pupils: a randomized controlled study
Mémoire du Diplôme Inter-Universitaire de Pédagogie Médicale
Année 2015/2016
Dr David Hajage
1
Table des matières
Table des matières .......................................................................................................................................... 2
ABSTRACT........................................................................................................................................................... 3
INTRODUCTION ................................................................................................................................................ 4
MATERIEL ET METHODES ............................................................................................................................. 5
Plan expérimental....................................................................................................................................... 5
Population...................................................................................................................................................... 5
- Critères d’inclusion ..............................................................................................................................................5
- Critère de non-inclusion ....................................................................................................................................5
Randomisation ............................................................................................................................................. 5
Intervention .................................................................................................... Erreur ! Signet non défini.
Evaluation ...................................................................................................................................................... 6
Critères de jugement .................................................................................................................................. 8
Analyses statistiques.................................................................................................................................. 8
RESULTATS ......................................................................................................................................................... 8
Population...................................................................................................................................................... 8
Critère de jugement principal ................................................................................................................ 8
Critères de jugement secondaires......................................................................................................... 9
DISCUSSION ..................................................................................................................................................... 12
CONCLUSION ................................................................................................................................................... 12
REFERENCES ................................................................................................................................................... 13
2
ABSTRACT
Introduction
First aid and cardiopulmonary resuscitation training have received widespread promotion
throughout the world. France has promoted a decree establishing the mandatory teaching of
basic life support to all French secondary pupils (Décret n° 2006-41 du 11 janvier 2006). Largescale feasibility of such a training, retraining and assessment remains a big challenge. We
conducted a study to evaluate the training efficacy of a serious game designed for
cardiopulmonary resuscitation and applied to secondary school students.
Material and methods
Students of 6th and 7th grades from Paris Region were randomized (1:1) to one of the 2 groups
using a computerized system. Randomization was stratified by classroom. In the Control group,
children received a 30-min teaching on nutritional wellbeing. In the Interventional group,
children played a serious game reproducing real-life cardiac arrest situation (3D real-time
simulation software,
Stayingalive®, iLUMENS-Dassault Systemes) without any adult
intervention. Two months later, each student was observed and evaluated by 2 assessors
blinded to the study group during a cardiopulmonary resuscitation session using mini manikins
MiniAnnePlus® (Laerdal Medical). The assessment scale included 15 items divided into 4
categories (cardiac arrest recognition, call for help, chest compression and use of defibrillator).
Primary endpoint was the total score obtained by each student. Secondary endpoints included
performance for each item.
Results
A total of 97 children were included in the analysis (Interventional group n=50, Control group
n=47). Median total score was significantly higher in the Interventional group (7 [6-9] vs 6 [5-8],
p=0.02, Figure). In this group, children performed better on the following items: chest
compression rate (10/50 (21%) vs 2/47 (4%), p=0.01), non-stop chest compression (8/50
(17%) vs 2/47 (4%), p=0.04), search for a defibrillator (18/50 (38%) vs 3/47 (6%), p=0.0001),
placement of electrodes (44/50 (94%) vs 36/47 (72%), p=0.005), and defibrillator activation
(35/50 (74%) vs 27/47 (54%), p=0.04).
Conclusion
A 30-minute experience with a cardiopulmonary resuscitation serious game without any adult
intervention improves basic life support performed by secondary school students. It may be
further improved by adult supervision, repeated use, and gamification using leaderboards.
These results are promising to implement on a larger scale such serious games to improve
knowledge and skills of children.
Keywords: Computer Simulation-Heart Massage-Education
3
INTRODUCTION
La mort subite de l’adulte est responsable de près de 50 000 décès par an en France. L’initiation et la
qualité de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) par les témoins de la mort subite font partie des
facteurs pronostiques déterminants (1). Chaque minute passée en l’absence de massage diminue de
10% la survie de ces patients. Les recommandations internationales
soulignent d’ailleurs
l’importance de ce premier maillon de la « chaine de survie » (appeler-masser-défibriller-acheminer
vers les centres de secours)(2). Ces mêmes recommandations proposent que tous les citoyens soient
formés à la RCP et que cette formation soit évaluée. Dans plusieurs pays, il a été observé qu’une
augmentation du nombre de réanimation cardio-pulmonaire par les témoins était associée à une
meilleure survie des patients victimes d’arrêt cardiaque extrahospitalier(3–5). En région parisienne,
la mort subite survient en présence d’un témoin dans 80% des cas, mais la réanimation n’est débutée
que dans 45% des cas (6).
Afin d’améliorer la formation de la population générale aux gestes d’urgence, l’organisation
Mondiale de la Santé a soutenu la déclaration du Conseil Européen de Réanimation « Kids Save
Lives », qui souligne l’importance de l’apprentissage de la réanimation cardio-pulmonaire à l’école
dans le monde entier (7). Dans le même esprit, un décret récent du ministère de l’éducation
nationale, de l’enseignement supérieur et de la recherche (Décret n° 2006-41 du 11 janvier 2006) a
institué une formation aux premiers secours intégrée aux programmes d’enseignement scolaire
(collèges et lycées). Il a été montré que les enfants sont capables de réaliser un massage cardiaque
efficace vers l’âge de 11-13ans, selon la corpulence et leur poids. Ils sont par ailleurs tout à fait
capables de donner l’alerte et d’utiliser un défibrillateur automatique externe (DAE) (8,9).
Il existe plusieurs méthodes de formation à la RCP et à l’utilisation du DAE, dont la plus répandue est
l’enseignement sur mannequins. Il a été montré la faisabilité de l’apprentissage par ce support à
grande échelle au sein d’établissements scolaires (10).
Dans un premier travail, nous avons montré qu’un enseignement d’une heure sur mini-mannequins
permettait d’améliorer de façon significative la connaissance de jeunes collégiens (cf mémoire de
Pédagogie Médicale de S. Gaudry année 2014/2015).
Le développement de serious games comme outils d’apprentissage a permis de mettre à notre
disposition de nouveaux outils de formation dans de nombreux domaines médicaux (11). Plusieurs
de ces « jeux » ont ainsi été créés pour la formation des étudiants, médicaux ou non, à la
réanimation en cas d’arrêt cardiaque. Cette méthode d’apprentissage, très appréciée des collégiens
et lycéens (12) mais peu évaluée, présente comme avantage majeur de pouvoir être mise en place
simplement dans tous les collèges disposant d’une salle informatique et sans la présence d’un
formateur (médecin ou secouriste).
4
Le jeu Stayingalive ® (ILUMENS – Dassault Systèmes) est un serious game développé pour la grand
public qui permet de se former à la RCP grâce à 2 scénarios de difficulté croissante.
Nous avons mené une étude prospective randomisée pour tester l’efficacité d’une formation à la RCP
à l’aide du logiciel Stayingalive ®. L’évaluation des connaissances acquises par les élèves a été
réalisée lors d’une mise en situation sur mini-mannequins MiniAnne Plus ® (Laerdal).
MATERIEL ET METHODES
Plan expérimental
Nous avons mené une étude prospective, controlée, randomisée, ouverte avec évaluation en aveugle
du critère de jugement (méthodologie PROBE : Prospective Randomized Open blinded Endpoint),
monocentrique dans un collège des Hauts de Seine au cours de l’année scolaire 2015/2016.
Population
- Critères d’inclusion
. Etre scolarisé dans le collège choisi
. Etre scolarisé en 6ème ou 5ème.
- Critère de non-inclusion
. Incapacité physique ou mentale à participer à la formation et/ou à l’évaluation (y compris absence
de l’élève le jour de la formation et/ou de l’évaluation, quelle qu’en soit la raison)
. Refus de participation à l’étude (enfant ou son représentant légal)
Randomisation
Tous les élèves de 6ème et 5ème du collège choisi ont été randomisés (1 :1) dans le groupe intervention
ou dans le groupe contrôle, la liste ayant été préalablement générée à l’aide du logiciel R. La
randomisation était stratifiée par niveau (6ème ou 5ème).
Formation
Les collégiens randomisés dans le groupe intervention ont eu un accès libre pendant une demi-heure
au logiciel de simulation 3D-temps réel Stayingalive® (ILUMENS-Dassault systèmes), qui reproduit
des situations de mort subite. Ils utilisaient les ordinateurs de la salle informatique du collège, sous la
surveillance d’un adulte (DH) qui ne prodiguait aucune aide pour l’apprentissage. Le logiciel
5
Stayingalive® est un "jeu sérieux" créé il y a quelques années et mis à la disposition du grand public
sur un site internet dédié. Il propose deux niveaux de complexité croissante, situés dans des univers
différents. Le premier niveau se situe dans un bureau et le deuxième niveau dans un stade de
football. Le joueur se retrouve en immersion dans l'environnement, avec lequel il peut interagir. Il est
guidé dans les différentes étapes de la prise en charge: appel à l'aide et des secours, massage
cardiaque, utilisation du défibrillateur. Tout au long de l'expérience, il bénéficie d'un "retour" de la
part du logiciel sur ses actions. A la fin, le temps de jeu (indicateur de performance) est donné. Les
élèves ne savaient pas que les compétences acquises lors de cette première phase d’intervention
seraient évaluées par la suite.
Les collégiens randomisés dans le groupe contrôle ont reçu une formation de 30 minutes sur des
conseils diététiques.
Evaluation
Deux mois plus tard, tous ces collégiens ont été évalués lors d’une session de simulation mise en
place au collège. Chaque collégien a participé individuellement à une simulation mettant en scène
une mort subite dans un lieu public, grâce à un mini-mannequin MiniAnnePlus® (Laerdal medical).
La première partie de cette session consistait en un briefing ayant pour but d’expliquer au collégien
le principe de la simulation (agir comme il le ferait dans la vraie vie, etc…) et de lui exposer le
contexte (effondrement d’une personne devant lui dans un lieu public en présence d’un témoin).
La deuxième partie consistait en la simulation proprement dite. Le collégien était introduit dans une
pièce dans laquelle se trouvait un mini-mannequin habillé avec des vêtements faisant office de
victime. Un étudiant en médecine (à l’aveugle du groupe de randomisation) jouait le rôle du témoin
de la scène. Deux examinateurs, également en aveugle du groupe de randomisation, observaient la
scène et évaluaient la performance du collégien selon une grille préétablie (Tableau 1). Cette grille
comprenait 15 items divisés en 4 catégories (reconnaissance de l’arrêt cardiaque, appel des secours,
massage cardiaque, utilisation du défibrillateur). Le collégien pouvait avoir accès à un défibrillateur
semi-automatique de simulation, s’il demandait au témoin d’aller le chercher. Au cours du scénario
de simulation, certaines circonstances prédéfinies pouvaient engendrer une aide des examinateurs
afin que le scénario se poursuive (Tableau 2)
La troisième partie, après la fin du scenario, était le debriefing. Chaque collégien, lors d’un entretien
avec un médecin réanimateur, était amené à exprimer son ressenti face à la simulation et à poser des
questions. Enfin, à la fin de la journée, une mise au point théorique sur les bonnes pratiques de
réanimation cardio-pulmonaire était faite dans chaque classe qui avait participé.
6
Tableau 1 : Grille d’évaluation (15 items, note sur 16 points)
Interaction avec le mannequin en moins de 30 secondes
Vérification de la conscience
1 pt
Vérification de la respiration
1 pt
Appel à l’aide…
1 pt
… en moins de 30 secondes
1 pt
Numéro appelé (112, 15, 18)
1 pt
Début massage cardiaque en moins d’1 minute
1 pt
Placement des mains correct
1 pt
Massage efficace (profondeur)
1 pt
Fréquence du massage correcte
1 pt
Continuité du massage
1 pt
DAE demandé
1 pt
DAE allumé
1 pt
Placement des électrodes…
1 pt
… nombre électrodes placées correctement
2pts
Tableau 2 : circonstances d’aide de la part des examinateurs
Circonstances d’aide de la part des examinateurs
Pas d’interaction avec le mannequin au bout de 30
secondes
Pas d’appel des secours au bout d’1 minute
Pas de début de massage cardiaque au bout d’1 minute
Pas de demande de DAE au bout de 2 minutes
7
Critères de jugement
Critère de jugement principal
Score (sur 16) obtenu lors d'une mise en situation d'arrêt cardiaque sur mannequin de basse fidélité
Mini Ann ® (Laerdal).
Critère d’évaluation secondaire
Sous-score obtenu pour chaque étape de la RCP.
Analyses statistiques
Pour chaque groupe, les variables catégorielles ont été décrites par leur effectif, et leur pourcentage
et les variables quantitatives par leur effectif, moyenne, écart-type, médiane, IQR (25ème percentile
- 75ème percentile), minimum et maximum. Les variables catégorielles ont été comparées par le test
du Khi2 ou de Fisher le cas échéant.
Les variables quantitatives ont été comparées par le test de Student ou de Wilcoxon le cas échéant.
Une analyse en sous-groupe selon le niveau (6ème ou 5ème) a été réalisée, et une interaction entre
le niveau et le groupe d'intervention a été recherchée.
RESULTATS
Population
Le collège comptait 177 élèves répondant aux critères d'inclusion, répartis dans 4 classes de 6ème et
3 classes de 5ème (25 élèves par classe en moyenne). 174 élèves ont participé à la séance de
formation d’une demi-heure. Trois classes (2 classes de 6ème, 1 classe de 5ème) n’étaient pas
disponibles le jour de l’évaluation. 97 collégiens ont participé à la phase d'évaluation et ont été inclus
dans l’analyse (50 dans le groupe interventionnel et 47 dans le groupe contrôle. Parmi ces 97
enfants, 57 étaient en 6éme et 40 en 5éme.
Critère de jugement principal
Le score global médian obtenu était significativement plus élevé dans le groupe interventionnel (7
[6-9] vs 6 [5-8], p=0.02). Il n’y avait pas de différence selon le niveau des collégiens (6ème ou 5ème) (p =
0.85, Figure 1).
8
Figure 1 : Analyse en sous-groupes selon le niveau scolaire. 6ème = 6th grade, 5ème = 7th grade), Inter.
= groupe intervention, Cont. = groupe contrôle.
Critères de jugement secondaires
Les collégiens du groupe interventionnel ont montré des performances supérieures au groupe
contrôle dans les domaines suivants : fréquence de massage cardiaque correcte (10/50 (21%) vs 2/47
(4%), p=0,01), continuité du massage cardiaque (8/50 (17%) vs 2/47 (4%), p=0,04), demande du
défibrillateur semi-automatique (18/50 (38%) vs 3/47 (6%), p=0,0001), allumage du défibrillateur
(35/50 (74%) vs 27/47 (54%), p=0,04) et placement des électrodes (44/50 (94%) vs 36/47 (72%),
p=0,005).
Tableau 3 : Critères de jugement secondaires
variable
Nutrition
Stayingalive
Total
Interaction avec le mannequin en moins de 30 secondes
Oui
14 (28%)
10 (21.28%)
24 (24.74%)
Non
36 (72%)
37 (78.72%)
73 (75.26%)
Total
50 (51.55%)
47 (48.45%)
97 (100%)
Test
p value: 0.4431 (Pearson's Chi-squared test)
Vérification de la conscience
Oui
10 (20%)
7 (14.89%)
17 (17.53%)
Non
40 (80%)
40 (85.11%)
80 (82.47%)
Total
50 (51.55%)
47 (48.45%)
97 (100%)
Test
p value: 0.5086 (Pearson's Chi-squared test)
9
variable
Nutrition
Stayingalive
Total
Vérification de la respiration
Oui
6 (12%)
4 (8.51%)
10 (10.31%)
Non
44 (88%)
43 (91.49%)
87 (89.69%)
Total
50 (51.55%)
47 (48.45%)
97 (100%)
Test
p value: 0.7416 (Fisher's Exact Test for Count Data)
Appel à l'aide...
Oui
48 (96%)
43 (91.49%)
91 (93.81%)
Non
2 (4%)
4 (8.51%)
6 (6.19%)
Total
50 (51.55%)
47 (48.45%)
97 (100%)
Test
p value: 0.4264 (Fisher's Exact Test for Count Data)
… en moins de 30 secondes
Oui
32 (64%)
29 (61.7%)
61 (62.89%)
Non
18 (36%)
18 (38.3%)
36 (37.11%)
Total
50 (51.55%)
47 (48.45%)
97 (100%)
Test
p value: 0.8149 (Pearson's Chi-squared test)
Numéro appelé
Oui
37 (74%)
29 (61.7%)
66 (68.04%)
Non
13 (26%)
18 (38.3%)
31 (31.96%)
Total
50 (51.55%)
47 (48.45%)
97 (100%)
Test
p value: 0.1943 (Pearson's Chi-squared test)
Début massage cardiaque en moins d’1 minute
Oui
23 (46%)
24 (51.06%)
47 (48.45%)
Non
27 (54%)
23 (48.94%)
50 (51.55%)
Total
50 (51.55%)
47 (48.45%)
97 (100%)
Test
p value: 0.6180 (Pearson's Chi-squared test)
Placement des mains correct
Oui
16 (32%)
17 (36.17%)
33 (34.02%)
Non
34 (68%)
30 (63.83%)
64 (65.98%)
Total
50 (51.55%)
47 (48.45%)
97 (100%)
Test
p value: 0.6648 (Pearson's Chi-squared test)
Massage efficace (profondeur)
Oui
7 (14%)
Non
43 (86%)
12 (25.53%)
19 (19.59%)
35 (74.47%)
78 (80.41%)
10
variable
Nutrition
Stayingalive
Total
Total
50 (51.55%)
47 (48.45%)
97 (100%)
Test
p value: 0.1527 (Pearson's Chi-squared test)
Fréquence du massage correcte
Oui
2 (4%)
10 (21.28%)
12 (12.37%)
Non
48 (96%)
37 (78.72%)
85 (87.63%)
Total
50 (51.55%)
47 (48.45%)
97 (100%)
Test
p value: 0.0098 (Pearson's Chi-squared test)
Continuité du massage
Oui
2 (4%)
8 (17.02%)
10 (10.31%)
Non
48 (96%)
39 (82.98%)
87 (89.69%)
Total
50 (51.55%)
47 (48.45%)
97 (100%)
Test
p value: 0.0466 (Fisher's Exact Test for Count Data)
DAE demandé
Oui
3 (6%)
18 (38.3%)
21 (21.65%)
Non
47 (94%)
29 (61.7%)
76 (78.35%)
Total
50 (51.55%)
47 (48.45%)
97 (100%)
Test
p value: 0.0001 (Pearson's Chi-squared test)
DAE allumé
Oui
27 (54%)
35 (74.47%)
62 (63.92%)
Non
23 (46%)
12 (25.53%)
35 (36.08%)
Total
50 (51.55%)
47 (48.45%)
97 (100%)
Test
p value: 0.0359 (Pearson's Chi-squared test)
Placement des électrodes…
Oui
36 (72%)
44 (93.62%)
80 (82.47%)
Non
14 (28%)
3 (6.38%)
17 (17.53%)
Total
50 (51.55%)
47 (48.45%)
97 (100%)
Test
p value: 0.0051 (Pearson's Chi-squared test)
… nombre électrodes placées correctement
2 électrodes
32 (64%)
37 (78.72%)
69 (71.13%)
1 électrodes
1 (2%)
3 (6.38%)
4 (4.12%)
0 électrode
17 (34%)
7 (14.89%)
24 (24.74%)
Total
50 (51.55%)
47 (48.45%)
97 (100%)
Test
p value: 0.0561 (Fisher's Exact Test for Count Data)
11
variable
Nutrition
Stayingalive
Total
Min / Max
1 / 12
1 / 15
1 / 15
Med [IQR]
6 [5-8]
7 [6-9]
7 [5-9]
Moy (std)
6.56 (2.19)
7.81 (3.02)
7.16 (2.68)
N (NA)
50 (0)
47 (0)
97 (0)
Test
p value: 0.0228 (Welch Two Sample t-test)
Score global (sur 16)
DISCUSSION
Cette étude démontre l’efficacité d’un serious game sur l’apprentissage aux gestes de premier
secours chez des collégiens de 6ème et 5ème.
A notre connaissance, il s’agit de la première étude démontrant l’efficacité d’une telle intervention
sur une population d’enfants. Le choix d’une population de jeunes collégiens (environ 12 ans) se
justifie par cette période de la vie particulièrement favorable aux apprentissages. De plus, cette
population est reconnue comme un bon vecteur de transmission des connaissances des gestes
d’urgence par le biais de la structure familiale (10). Certains auteurs soutiennent que prés de 100 000
décès par an pourraient être évités si la population générale, à commencer par les enfants, était
formée aux gestes d’urgence (7). Dans les pays où cet enseignement est obligatoire à l’école, la
réanimation cardio-pulmonaire est initiée par le témoin dans 60 à 75% des cas et la survie après un
arrêt cardiaque extra-hospitalier peut être triplée (13). Ainsi, depuis le 1 janvier 2015, l’organisation
mondiale de la santé soutient l’initiative « Kids Save Lives » qui recommande une formation aux
gestes de premier secours de 2 heures par an à partir de l’âge de 12 ans (7).
Le serious game comme outil d’apprentissage dans ce domaine présente de nombreux avantages. Il
est tout d’abord très simple d’installation dans les collèges qui disposent pour la plupart d’une salle
informatique. Par ailleurs, la présence d’un professionnel (médecin ou secouriste) n’est pas
nécessaire. Enfin les enfants sont particulièrement intéressés par ce type de méthodes passant par
de la vidéo 3D.
CONCLUSION
Une expérience de 30 minutes sur un serious game reproduisant un scenario de mort subite
améliore la performance de jeunes collégiens à la pratique de la réanimation cardiopulmonaire. Ces
résultats encourageants formeront la base d’un développement à grande échelle de ce type d’outils
particulièrement adaptés à cette classe d’âge.
12
REFERENCES
1. Sasson C, Rogers MAM, Dahl J, Kellermann AL. Predictors of Survival From Out-of-Hospital
Cardiac Arrest A Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 Jan
1;3(1):63–81.
2. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. European Resuscitation
Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation. 2010
Oct;81(10):1219–76.
3. Iwami T, Kitamura T, Kiyohara K, Kawamura T. Dissemination of Chest Compression-Only
Cardiopulmonary Resuscitation and Survival After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation. 2015
Aug 4;132(5):415–22.
4. Hasselqvist-Ax I, Herlitz J, Svensson L. Early CPR in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med.
2015 Oct 15;373(16):1573–4.
5. Malta Hansen C, Kragholm K, Pearson DA, Tyson C, Monk L, Myers B, et al. Association of
Bystander and First-Responder Intervention With Survival After Out-of-Hospital Cardiac Arrest in
North Carolina, 2010-2013. JAMA. 2015 Jul 21;314(3):255–64.
6. Bougouin W, Lamhaut L, Marijon E, Jost D, Dumas F, Deye N, et al. Characteristics and prognosis
of sudden cardiac death in Greater Paris: population-based approach from the Paris Sudden Death
Expertise Center (Paris-SDEC). Intensive Care Med. 2014 Jun;40(6):846–54.
7. Bohn A, Lukas RP, Breckwoldt J, Böttiger BW, Van Aken H. “Kids save lives”: why schoolchildren
should train in cardiopulmonary resuscitation. Curr Opin Crit Care. 2015 Jun;21(3):220–5.
8. Beard M, Swain A, Dunning A, Baine J, Burrowes C. How effectively can young people perform
dispatcher-instructed cardiopulmonary resuscitation without training? Resuscitation. 2015
May;90:138–42.
9. Abelairas-Gómez C, Rodríguez-Núñez A, Casillas-Cabana M, Romo-Pérez V, Barcala-Furelos R.
Schoolchildren as life savers: at what age do they become strong enough? Resuscitation. 2014
Jun;85(6):814–9.
10. Isbye DL, Rasmussen LS, Ringsted C, Lippert FK. Disseminating cardiopulmonary resuscitation
training by distributing 35,000 personal manikins among school children. Circulation. 2007 Sep
18;116(12):1380–5.
11. Graafland M, Schraagen JM, Schijven MP. Systematic review of serious games for medical
education and surgical skills training. Br J Surg. 2012 Oct;99(10):1322–30.
12. Creutzfeldt J, Hedman L, Heinrichs L, Youngblood P, Felländer-Tsai L. Cardiopulmonary
resuscitation training in high school using avatars in virtual worlds: an international feasibility study. J
Med Internet Res. 2013;15(1):e9.
13. Wissenberg M, Lippert FK, Folke F, Weeke P, Hansen CM, Christensen EF, Jans H, Hansen PA,
Lang-Jensen T, Olesen JB, Lindhardsen J, Fosbol EL, Nielsen SL, Gislason GH, Kober L, Torp-Pedersen
C. Association of national initiatives to improve cardiac arrest management with rates of bystander
intervention and patient survival after out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2013;310:1377–1384.
13