Formulaire d`inscription métropole

BULLETIN D’INSCRIPTION
AU CASTING DANS UNE DES VILLES
Attention : utilise cette fiche uniquement si tu veux t’inscrire à un casting dans une des
villes ci-dessous.
Bordeaux : le 11 mars
Marseille : le 14 mars
Lyon : le 18 mars
Paris : les 21 et 22 mars
Bruxelles : le 25 mars
Renvoie ce bulletin avec une autorisation signée par tes parents et une photocopie de ta
pièce d’identité à l’adresse suivante :
« Disney Channel Talents » Morgane Production
3/5 boulevard Georges Seurat 92200 Neuilly sur Seine
Remplis les champs ci-dessous :
- Ton nom :
- Ton prénom :
- Ton âge :
- Ton adresse postale :
- Ton adresse mail :
- Ton numéro de téléphone :
- Tes goûts musicaux :
- Tes centres d’intérêts :
Coche la ville dans laquelle tu souhaites te rendre pour le casting :
F
F
F
F
F
Bordeaux
Marseille
Lyon
Paris
Bruxelles
Disney Télévision France
Belleville Productions - © Disney
Tu recevras d’ici quelques jours une convocation pour te rendre au casting de la ville que
tu as sélectionnée. Cette convocation t’indiquera l’heure et l’adresse à laquelle tu dois te
présenter pour le casting.
BONNE CHANCE !
AUTORISATION PARENTALE – DISNEY CHANNEL TALENTS
IMPORTANT : Cette autorisation parentale devra être complétée par les deux parents exerçant
l’autorité parentale ou par le tuteur légal et retournée avec le dossier d’inscription au concours
rempli par l’enfant mineur.
Je soussigné __________________________________ déclare que :
(1) En tant que père, mère, tuteur légal (rayer les mentions inutiles) de l’enfant mineur
______________________, je déclare avoir la garde, l’autorité parentale sur le mineur et que je
suis autorisé à effectuer tout les actes et à présenter toutes les garanties nécessaires à cette
autorisation parentale.
(2) J’ai lu les Conditions Générales d’Utilisation du Service « Disney Channel Talents » et j’ai compris
l’étendue et la nature des engagements acceptés par le mineur.
(3) J’ai lu et compris les Règles Officielles du concours.
(4) Par la présente, j’autorise le mineur à signer le dossier d’inscription et à participer au concours.
(5) Je certifie que le mineur respectera les engagements qu’il a pris en remplissant le formulaire
d’inscription.
(6) Je m’engage à fournir dans les plus brefs un certificat de naissance du mineur à première
demande de Disney.
Les termes utilisés au singulier sont remplaçables par des termes au pluriel si le contexte le requiert.
A (indiquer la ville) _________________________, le (indiquer la date)____________
Nom et signature du responsable légal _______________________________________
Nom et signature du responsable légal _______________________________________
Disney Télévision France
Belleville Productions - © Disney
INSCRIPTION – DISNEY CHANNEL TALENTS
Nom et Prénom : ________________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________
Ville : _________________________________________________________________
Code postal : ___________________________________________________________
Age : _________________________________________________________________
Date et lieu de naissance : ________________________________________________
Sexe : _________________________________________________________________
Numéro de téléphone fixe : ________________________________________________
Numéro de téléphone portable : ____________________________________________
Adresse électronique : ____________________________________________________
Pseudo utilisé sur le site : _________________________________________________
En m’inscrivant au concours Disney Channel Talents (« le Concours »), je reconnais et garantis
que je ne suis pas soumis à un quelconque accord qui interférerait ou serait susceptible
d’interférer avec mon inscription au Concours et la cession des droits consentie conformément
aux Conditions Générales d’utilisation du service « Portails vidéos de DisneyChannel.fr »
accessibles en ligne à l’adresse suivante www.disneychannel.fr
Je reconnais avoir lu attentivement et compris le contenu de l’ensemble des documents
susvisés ainsi que les termes de la présente inscription et de la cession des droits définie ciaprès. En conséquence, j’accepte et reconnais que la nature, l’étendue et les implications de
chacun de ces documents constitue un obstacle à toutes actions et/ou réclamations de toutes
formes et de quelque nature que ce soit, existantes ou à venir, suspectés ou non suspectés qui
pourraient être invoquées à l’encontre d’un tiers partenaire, sa société mère, filiales ou
mandataires en lien avec ce Concours et notamment en lien avec ma participation à ce
Concours.
En application des règles du Code de la Propriété Intellectuelle, j’accepte en m’inscrivant au
Concours et en signant le présent document de céder à titre gracieux à Disney pour le monde
entier et pour la durée légale de protection des droits voisins l’ensemble de mes droits
patrimoniaux en application des articles L. 212-1 et suivants dudit code portant sur
l’enregistrement de mon interprétation et de ma prestation figurant dans la vidéo filmée.
Cette cession vaut autorisation de fixation de mon interprétation et de ma prestation, sa
reproduction et sa communication au public, ainsi que toute utilisation séparée du son et de
l’image en intégralité ou en partie.
Cette cession couvre également toute utilisation de mon nom, mon image, ma biographie sous
toutes formes et sur tous médias (connus ou non encore connus à ce jour) en relation avec ce
Concours et notamment pour toute opération publicitaire et/ou promotionnelle, sans nécessité
de recueillir mon accord préalable et/ou de procéder au versement d’un paiement quelconque.
Disney Télévision France
Belleville Productions - © Disney
Disney a le droit de modifier, couper, adapter et modifier par tous moyens et/ou par tous
procédés les vidéos soumises dans le cadre du Concours ainsi que de les reproduire en tout ou
partie à son entière discrétion.
Je déclare que la vidéo fournie à Disney aura été filmée par mes soins et/ou par mes parents ou
représentants légaux. A défaut, je certifie obtenir l’autorisation nécessaire de toute autre
personne tierce qui serait susceptible de filmer cette vidéo afin de permettre à Disney de l’utiliser
conformément aux termes des présentes.
Je reconnais et garantis avoir lu les Règles du Concours et j’accepte expressément de m’y
conformer en tous points. Les termes avec lettres capitales auront la même signification que
dans les Règles du Concours.
________________________________
Signature du Candidat
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Date
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Nom / Prénom
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Signature du Parent ou du Tuteur Légal
Précédée de la mention manuscrite
« Lu et approuvé, bon pour accord »
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Date
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Nom / Prénom
Disney Télévision France
Belleville Productions - © Disney