docLes traumatismes maxillo-faciaux : étude rétrospective de 1255 cas
download 
Plainte Transcription
Les traumatismes maxillo-faciaux : étude rétrospective de 1255 cas
UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE 2008 N° 05 LES TRAUMATISMES MAXILLO-FACIAUX : ETUDE RETROSPECTIVE DE 1255 CAS COLLIGES AU CHU ARISTIDE LE DANTEC DE DAKAR DE JANVIER 2004 A DECEMBRE 2006 THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (DIPLOME D’ETAT) PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT Le 11 Février 2008 Par Balakiyèm KEBINA Né le 19 Mars 1980 à Agotimé-Zukpé (TOGO) MEMBRES DU JURY PRESIDENT : M. José-Marie AFOUTO : Professeur MEMBRES : M. Boubacar DIALLO : Professeur M. Bay DIALLO : Maître de Conférences Agrégé M. Silly TOURE : Maître-Assistant DIRECTEUR DE THESE : M. Bay DIALLO : Maître de Conférences Agrégé CO-DIRECTEUR : Silly TOURE : Maître-Assistant M. Karim Karim KEBINA Balakiyèm - Traumatismes Maxillo-faciaux : Etude rétrospective de 1255 cas colligés au CHU Aristide Le Dantec de Dakar de Janvier 2004 à Décembre 2006. N°42.63.08.04 Par KEBINA Balakiyèm [s.l.] : [s.n.], 2007 – [v] – X f : ill. ; 29,7cm (Thèse : Chir. Dent. : Dakar : 2008 ; 05 - N°42.6 3.08.04) RUBRIQUE DE CLASSEMENT : TRAUMATOLOGIE MAXILLO-FACIALE Mots-clés : - Traumatisme, - Fracture, - Maxillo-Faciale, - Epidémiologie Me SH : - Traumatism, - Maxillofacial, - Epidemiology RESUME Les traumatismes maxillo-faciaux sont une urgence fréquente en Odontologie et en Stomatologie. Une étude rétrospective sur 36 mois a permis de colliger 1255 cas de traumatisés maxillo-faciaux admis au CHU Aristide le Dantec de Dakar. Le profil épidémiologique est celui d’un sujet de sexe masculin (78,2%) adulte jeune, victime d’un accident de la circulation (44,9%) ou d’une agression (24,7%). L’option pour un traitement orthopédique (arcs de Duclos, ligature d’Ivy) s’impose à chaque fois que cela était possible. Le recours à l’ostéosynthèse au fil d’acier permet de régler des cas de fractures chez les sujets quasi-édentés. MEMBRES DU JURY PRESIDENT : M. José-Marie AFOUTOU : Professeur MEMBRES : M. Boubacar DIALLO : Professeur M. Bay Karim DIALLO M. Silly TOURE DIRECTEUR DE THESE : M. Bay Karim DIALLO CO-DIRECTEUR : M. Silly TOURE Adresse de l’auteur : Balakiyèm KEBINA Etat-Major Général des Forces Armées Togolaises Email : [email protected] : Maître de Conférences Agrégé : Maître-Assistant : Maître de Conférences Agrégé : Maître-Assistant FACULTE DE MEDCINE DE PHARMACIE ET D’ODONTO – STOMATOLOGIE DECANAT & DIRECTION DOYEN M. CHEIKH S. B. BOYE PREMIER ASSESSEUR M. ABDARAHMANE DIA DEUXIEME ASSESSEUR M. MALICK SEMBENE CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS M. AMADOU TIDIANE LY DAKAR, LE 10 DECEMBRE 2007 LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE ANNEE UNIVERSITAIRE 2006–2007 I. MEDECINE PROFESSEURS TITULAIRES M. José Marie M. Mamadou M. Mamadou M. Serigne Abdou M. Moussa M. Seydou Boubakar M. Cheikh Ahmed Tidiane M Fallou M. Moussa Fafa M. Abdarahmane M. Baye Assane M. Lamine *M. Mame Thierno M. Amadou Gallo M. Bernard Marcel *M EL Hadj Malick MmeThérèse MOREIRA M. Alassane M. Boucar M. Raymond M. Souvasin M. Babacar M. Ibrahima Mme Sylvie SECK M. Oumar M. Lamine M. Momar *M. Serigne Maguèye M. Abdoul Almamy *M. Mamadou Mourtalla M. Abdoul M. Victorino M. Jean Charles M. Abdoulaye M. Bassirou M. Ibrahima Pierre *M . Madoune Robert M. Mouhamadou vasculaire AFOUTOU BA BA BA BADIANE BADIANE CISSE CISSE CISSE DIA DIAGNE DIAKHATE DIENG DIOP DIOP DIOP DIOP DIOUF DIOUF DIOUF DIOUF FALL FALL GASSAMA GAYE GUEYE GUEYE GUEYE HANE KA KANE MENDES MOREAU NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE Histologie-Embryologie Pédiatrie Urologie Cardiologie Radiologie Neurochirurgie Gynécologie-Obstétrique Physiologie Bactériologie-Virologie Anatomie-Chirurgie Générale Urologie Hématologie Dermatologie Neurologie Maladies Infectieuses O-R-L Médecine Interne Gynécologie-Obstétrique Néphrologie O.R.L Orthopédie-Traumatologie Chirurgie Générale Chirurgie Pédiatrique Biophysique Parasitologie Physiologie Psychiatrie Urologie Pneumophtisiologie Médecine Interne Cardiologie Anatomie Pathologique Gynécologie-Obstétrique Anatomie-Orthopédie-Traumato Dermatologie Neurologie Ophtalmologie Chirurgie Thoracique&Cardio- M. Mouhamadou Mansour Mme Mbayang NIANG M. Papa Amadou *M. Mamadou *M. Youssoupha Mme Bineta KA M. Mohamadou Guélaye M. Niama DIOP M. Abdoulaye M. Abibou M. Mamadou M. Moustapha §Mme Awa Marie COLL M. Cheickna M. Seydina Issa Laye *M. Masserigne M. Abdourahmane M. Ahmad Iyane M. Housseyn Dembel M. Mamadou Lamine *M Pape Salif Mme.Haby SIGNATE M. Mouhamadou Habib M. Doudou *M. Cheikh Tidiane M. Meïssa M. Alassane NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDOYE SAKHO SALL SALL SALL SAMB SAMB SARR SARR SECK SYLLA SEYE SOUMARE SOW SOW SOW SOW SOW SY SY THIAM TOURE TOURE WADE Neurologie Physiologie Ophtalmologie Chirurgie Infantile Neurochirurgie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Biochimie Médicale Physiologie Bactériologie-virologie Pédiatrie Cardiologie Maladies Infectieuses Urologie Orthopédie-Traumatologie Maladies Infectieuses Maladies Infectieuses Bactériologie-Virologie Pédiatrie Médecine Légale Maladies Infectieuses Pédiatrie Orthopédie-Traumatologie Hématologie Chirurgie Générale Biochimie Médicale Ophtalmologie. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mme Mariame GUEYE M. Momar Codé M. Boubacar M. Jean Marie Mme Anta TAL *M Ibrahima *M. Massar M. Bay Karim M. Djibril *+M. Issakha M. Yémou M. El Hadj Ibrahima M. Ibrahima Bara M. Mamadou BA BA CAMARA DANGOU DIA DIAGNE DIAGNE DIALLO DIALLO DIALLO DIENG DIOP DIOP DIOP Gynécologie-Obstétrique Neurochirurgie Pédiatrie Anatomie et Cytologie Patholog. Médecine Préventive Pédiatrie Neurologie O.R.L Gynécologie-Obstétrique Santé Publique Parasitologie Orthopédie-Traumatologie Cardiologie Anatomie M. Saïd Norou M. Saliou Mme. Elisabeth Mme Fatou SENE M. Mamadou Lamine M. Saliou M. Pape Ahmed § Mme. Mame Awa M. Oumar Mme Gisèle WOTO M. Assane M. Oumar *M. Mouhamadou *M. Claude DIOP DIOP DIOUF DIOUF DIOUF DIOUF FALL FAYE FAYE GAYE KANE KANE MBENGUE MOREIRA Médecine Interne Hématologie Anesthésiologie-Réanimation Neurologie Hépatologie / Gastro-Entérologie Pédiatrie Urologie Maladies Infectieuses Parasitologie Anatomie Pathologique Dermatologie Anesthésie-Réanimation Hépathologie / Gastro-Entérologie Pédiatrie M. M. *M. M. M. M. M. M. M. M. Issa Ousmane Cheikh Tidiane Alain Khassim Oumar Abdou El Hadji Abdoulaye Moussa EL Hassane NDIAYE NDIAYE NDOUR NDOYE NDOYE NIANG NIANG POUYE SEYDI SIDIBE Omar Alé SYLLA THIAM O.R.L Pédiatrie Maladies Infectieuses Urologie Biophysique CM / Néphrologie Radiologie CM / Médecine Interne Maladies Infectieuses Endocrinologie-Métabolisme Nutrition-Diabétologie Psychiatrie Neurologie M. M. MAITRES-ASSISTANTS Mme Fatou Diallo Mme Aïssata LY M. EL Hadj Amadou Mme Ndèye Méry DIA M. Mamadou Diarrah M. El Hadj Souleymane Mme. Mariama Safiétou KA M. André Vauvert M. Ahmadou M. Saïdou *M. Babacar M. Maboury M. Alassane M. Charles Bertin AGNE BA BA BADIANE BEYE CAMARA CISSE DANSOKHO DEM DIALLO DIAO DIAO DIATTA DIEME Biochimie Médicale Radiologie Ophtalmologie Maladies Infectieuses Anesthésie-Réanimation Orthopédie-Traumatologie Médecine Interne Orthopédie-Traumatologie Cancérologie Rhumatologie Urologie Cardiologie Biochimie Médicale Orthopédie-traumatologie M. Madieng Mme. Sokhna BA Mme Awa Oumar TOURE Mme Mame Coumba GAYE M. Oumar Mme Ndèye Ramatoulaye M. EL Hadj Fary *M. Abdoul Aziz M. Ibrahima M. Abdoulaye Mme Aminata DIACK + M. Ismaïla Mme Ndèye Maïmouna NDOUR M. Mamadou M. Philipe Marc M. Moustapha *M. Papa M. Jean M arc Ndiaga Mme Marie DIOP M. Ndaraw M. Gabriel DIENG DIOP FALL FALL FAYE DIAGNE KA KASSE KONATE LEYE MBAYE MBAYE MBAYE MBODJ MOREIRA NDIAYE NDIAYE NDOYE NDOYE NDOYE NGOM Chirurgie Générale Radiologie Hématologie Médecine Légale Histologie-Embryologie Pédiatrie Clinique Médicale/Néphrologie Cancérologie Chirurgie Générale Clinique Médicale / Médecine Interne Pédiatrie Médecine du Travail Médecine Interne Biophysique Gynécologie Neurologie Médecine Préventive Anatomie Anesthésie-Réanimation Neurochirurgie Chirurgie Générale Mme Suzanne Oumou Mme Paule Aïda NDOYE Mme Anne Aurore Mme Anna M. Doudou M. Ndéné Gaston M. Amadou Makhtar M. Gora Mme Hassanatou TOURE Mme Aïda M. Abdourahmane M. Mamadou Habib M. Silly Mme Aïssatou Magatte M. Issa NIANG ROTH SANKALE SARR SARR SARR SECK SECK SOW SYLLA TALL THIAM TOURE WANE WONE Dermatologie Ophtalmologie Chirurgie Générale Médecine Interne Psychiatrie Biochimie Médicale Psychiatrie Physiologie Biophysique Psychiatrie O.R.L Psychiatrie Stomatologie Ophtalmologie Médecine Préventive ASSISTANTS Mme Nafissatou Ndiaye BA M. Boubacar Samba DANKOKO M. Abdoulaye Séga DIALLO M. Dialo DIOP M. Babacar FAYE Mme Roughyatou KA M. Assane NDIAYE M. Jean Louis Abdourahim NDIAYE Anatomie Pathologique Médecine Préventive Histologie-Embryologie Bactériologie-Virologie Parasitologie Bactériologie – Virologie Anatomie Parasitologie M. Mor *M. Ibrahima M. Kamadore NDIAYE SECK TOURE Médecine du Travail Médecine Préventive Médecine Préventive CHEFS DE CLINIQUE-ASSISTANTS DES SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX M. M. Vasc. M. M. Mme M. M. M. M. Idrissa Amadou Gabriel BA CISS Pédopsychiatrie Chirurgie Thoracique & Cardio. Mamadou Mamadou Lamine Mame Salimata DIENE Mamadou Abdoulaye Daouda Oumar Vasculaire M. Ansoumana * M. Mamadou Moustapha *Mme Marie Edouard Faye M. Pape Saloum M. Rudolph M. Sylvie Audrey G. M. Amadou Lamine M. Lamine M. Pape Macoumba M. Ousmane CISSE CISSE COLY COUME DANFA DIA DIARRA Chirurgie Générale Gynécologie-Obstétrique Neurochirurgie Médecine Interne Psychiatrie Médecine Interne I Chirurgie Thoracique & Cardio- DIATTA DIENG DIEME DIOP DIOP DIOP FALL FALL GAYE KA Pneumophtisiologie Cancérologie Gynécologie Obstétrique Chirurgie Générale Stomatologie Maladies infectieuses Pédiatrie Pédopschyatrie Cancéro-radiothérapie Chirurgie Générale M. Adama Mme Yacine Dia Mme Fatimata M. Noël Magloire M. Magatte M. Amadou Koura *M. Malick Mme Marième *M. Souhaïbou M. Lamine Mme Marguerite Edith D. M. André Daniel M. Jean Claude François Mme Fatou Samba D. NDIAYE M. Assane M. Alioune Badara Mme Nafissatou Oumar KANE KANE LY MANGA MBAYE NDAO NDIAYE NDIAYE NDONGO NIANG QUENUM SANE SANE SENE SYLLA THIAM TOURE Cardiologie Pneumophtisiologie Dermatologie Maladies Infectieuses Gynécologie Obstétrique Neurologie O.R.L. Psychiatrie Médecine Interne Urologie Ophtalmologie Orthopédie-Traumatologie Orthopédie-Traumatologie Médecine Interne Pédiatrie Neurochirurgie Pneumologie ATTACHES-ASSISTANTS Mme Marie Joseph M. Lamine M. Aïnina M. Boucar Mme Fatou Bintou SAR M. Mohamed Naniboliot DIEME MANE NDIAYE NDONG SARR SOUMAH Anatomie Pathologique Anatomie Anatomie Biophysique Physiologie Médecine légale _________________________________________________________________________________ ____ + disponibilité * Associé § Détachement II. PHARMACIE PROFESSEURS TITULAIRES M. Emmanuel M. Cheikh Saad Bouh *M. Aynina Mme Aïssatou Gaye M. Alioune M. Pape Amadou M. Amadou * M. Babacar M. Issa * M. Souleymane * M. Omar BASSENE BOYE CISSE DIALLO DIEYE DIOP DIOUF FAYE LO MBOUP NDIR Pharmacognosie et Botanique Bactériologie-Virologie Biochimie Pharmaceutique Bactériologie-Virologie Immunologie Biochimie Pharmaceutique Toxicologie Pharmacologie et Pharmacodynamie Pharmacie Galénique Bactériologie-Virologie Parasitologie MAITRES DE CONFERENCES AGREGES M. Mounirou CISS Mme Aminata SALL DIALLO M. Mounibé DIARRA * M. Amadou Moctar DIEYE M. Tandakha Ndiaye DIEYE M. Yérim Mbagnick DIOP M. Bara NDIAYE Mme. Philomène LOPEZ SALL M. Guata yoro SY M. Oumar THIOUNE Toxicologie Physiologie Pharmaceutique Physique Pharmaceutique Pharmacologie et Pharmacodynamie Immunologie Chimie Analytique Chimie Analytique Biochimie Pharmaceutique Pharmacologie et Pharmacodynamie Pharmacie Galénique MAITRES-ASSISTANTS Melle Issa Bella MelleThérèse M. Djibril M. Mamadou M. Modou Mme Aïssatou GUEYE M. Augustin *M. Mamadou Mme. Maguette D.SYLLA Mme Rita B. M. Mamadou M. Matar M. Alassane BAH DIENG FALL FALL LO NDIAYE NDIAYE NDIAYE NIANG NONGONIERMA SARR SECK WELE Parasitologie Parasitologie Pharmacie Chimique & Chimie Orga. Toxicologie Botanique Bactériologie-Virologie Physique Pharmaceutique Pharmacologie et Pharmacodynamie Biochimie Pharmaceutique Pharmacognosie Physiologie Pharmaceutique Pharmacie Chimique et Chimie Orga. Chimie Physique ASSISTANTS Mme Rokhaya Ndiaye DIALLO M. William DIATTA M. Ahmédou Bamba K. FALL Biochimie Pharmaceutique Botanique Pharmacie Galénique M. Alioune Dior FALL M. Modou Oumy KANE M. Pape Madieye GUEYE M. Gora MBAYE M. Babacar MBENGUE M. Daouda NDIAYE M. Mathilde M. P. Cabral NDIOR M. Idrissa NDOYE M. Serigne Omar SARR M. Awa NDIAYE SY Pharmacognosie Physiologie Pharmaceutique Biochimie Pharmaceutique Physique Pharmaceutique Immunologie Parasitologie Toxicologie Pharmacie Chimique et Chimie Organique Chimie Analytique & Bromatologie Pharmacologie ATTACHES Mme Kady Diatta M. Amadou M. Djiby BADJI DIOP FAYE Botanique Chimie Analytique Pharmacie Galénique _________________________________________________________________________________ ___ * Associé + disponibilité III. CHIRURGIE DENTAIRE PROFESSEUR TITULAIRE *M. Boubacar M. Papa Demba § Mme Ndioro M. Malick DIALLO DIALLO Chirurgie Buccale Parodontologie NDIAYE SEMBENE Odontologie Préventive et Sociale Parodontologie MAITRES DE CONFERENCES AGREGES *M. Falou M. Abdoul Wakhabe § Mme Charlotte FATY DIAGNE KANE NDIAYE Orthopédie Dento-Faciale Odontologie Cons. Endodontie Chirurgie Buccale MAITRES ASSISTANTS Mme Aïssatou TAMBA Mme Khady DIOP M Henri Michel M. Daouda *M. Falou Mme Adam Marie SECK Mme Fatou M. Malick Mme Fatou * M. Pape Ibrahima *M. Mohamed Talla Mme Soukèye DIA M. Babacar M. Abdoul Aziz BA BA BENOIST CISSE DIAGNE DIALLO DIOP FAYE GAYE NGOM SECK TINE TOURE YAM Pédodontie-Prévention Orthopédie Dento-Faciale Parodontologie Odontologie Prév. et Sociale Orthopédie Dento-Faciale Parodontologie Pédodontie-Prévention Pédodontie Odontologie Cons. Endodontie Orthopédie Dento Faciale Prothèse Dentaire Chirurgie Buccale Odontologie Cons. Endodontie Pédodontie-Prévention ASSISTANTS M. Abdou BA M. Khaly BANE Mme Bineta Cathérine GASSAMA BARRY *M. Khalifa DIENG *M. Lambane DIENG M. Abdoulaye DIOUF Chirurgie Buccale O.C.E. Chirurgie Buccale Odontologie Légale Prothèse Dentaire Parodontologie M. Massamba M. Babacar M. Daouda Mme Fatou M. Cheikh Mouhamadou M. *M. Malick M. El Hadj Babacar M. Edmond M. Cheikh M. Paul Débé Mme Farimata youga DIENG M. Mouhamed M. Saïd Nourou DIOUF FAYE FAYE LEYE LO MBAYE Odontologie Prév. et Sociale Odontologie Cons. Endodontie Odontologie Prév. et Sociale O.C.E. Odontologie Prév. Sociale Odontologie Cons. Endodontie MBODJ NABHANE NDIAYE NIANG SARR SARR TOURE Prothèse Dentaire Prothèse Dentaire Prothèse Dentaire Chirurgie Buccale Matières Fondamentales Odontologie Cons. Endodontie Prothèse Dentaire ATTACHES Mme Mame Coumba M. Oumar Harouna GUEYE SALL Odontologie Pédiatrique Matières Fondamentales ______________________________________________________ __ * Associé § Détachement « Par délibération, la faculté a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu’elle n’entend leur donner aucune approbation ni improbation ». SOMMAIRE INTRODUCTION ............................................................................. 1 PREMIERE PARTIE :RAPPELS ........................................................... 5 CHAPITRE I :RAPPELS ANATOMIQUES................................................ 6 I- ANATOMO-PATHOLOGIE ................................................................................ 7 II- DEFINITION-GENERALITES........................................................................... 7 III- ARCHITECTURE OSSEUSE DE LA FACE ..................................................... 7 III-1 LE MASSIF FACIAL .......................................................................... 9 III-1.1 Le maxillaire ....................................................................................... 9 III-1.1.1 Les faces ................................................................................... 12 III-1.1.1.1 La face antérieure............................................................. 12 III-1.1.1.2 La face postérieure ........................................................... 12 III-1.1.1.3 La face supérieure ............................................................. 12 III-1.1.2 Les bords .................................................................................. 13 III-1.1.3 La base...................................................................................... 13 III-1.1.4 Le sommet ................................................................................. 13 III-1.2 L’os zygomatique .............................................................................. 14 III-1.2.1 Les faces .................................................................................... 15 III-1.2.1.1 La face latérale ................................................................. 15 III-1.2.1.2 La face médiale ................................................................ 15 III-1.2.2 Les bords .................................................................................. 15 III-1.2.3 Les angles ................................................................................. 15 III-1.2 Architecture du massif facial ............................................................ 15 III-1.2.1 Les tissus osseux ...................................................................... 17 III-1.2.2 Les piliers .................................................................................. 17 III-1.2.3 Les poutres ............................................................................... 17 III-1.2.4 Les pare-chocs .......................................................................... 18 III-1.3. Biomécanique ................................................................................. 19 III-2 LA MANDIBULE.............................................................................. 20 III-2.1 Le corps ........................................................................................... 22 III-2.1.1.1 La face antérieure.............................................................. 22 III-2.1.1.2 La face postérieure ........................................................... 22 III-2.1.2 Les bords .................................................................................. 22 III-2.1.2.1 Le bord supérieur ............................................................. 22 III-2.1.2.2 Le bord inférieur .............................................................. 22 III.2.2 La branche montante ....................................................................... 22 III.2.2.1 Les faces .................................................................................... 23 III-2.2.1.1 La face latérale .................................................................. 23 III-2.2.1.2 La face médiale ................................................................ 23 III-2.2.2 Les bords .................................................................................. 23 III-2.2.2.1 Le bord antérieur .............................................................. 23 III-2.2.2.2 Le bord postérieur ............................................................ 23 III-2.2.2.3 Le bord inférieur .............................................................. 23 III-2.2.2.4 Le bord supérieur ............................................................. 23 III.2.3 Le canal dentaire inférieur ................................................................ 24 III-2.4 Architecture de la mandibule............................................................ 24 III-2.4.1 La structure osseuse ................................................................. 24 III-2.4.2 Les poutres de résistances ......................................................... 24 III-2.4.3 Les zones d’extrême faiblesse ..................................................... 24 III-2.4.4 Les pare-chocs .......................................................................... 24 III-2.5 La biomécanique .............................................................................. 25 III-3 LES ARTICULATIONS TEMPORO-MANDIBULAIRES (A.T.M.)............ 25 IV. LES ORGANES DENTAIRES ....................................................................... 27 IV-1 L’ODONTE ...................................................................................... 28 IV-1.1 L’émail ............................................................................................. 28 IV-1.2 La dentine ........................................................................................ 28 IV-1.3 La pulpe dentaire ............................................................................. 28 IV-2 LE PARODONTE ............................................................................. 28 IV-2.1 La gencive ........................................................................................ 28 IV-2.2 L’os alvéolaire ................................................................................... 29 IV-2.3 Le desmodonte ................................................................................. 29 IV-2.4 Le cément ........................................................................................ 29 V. SYNTHESE TOPOGRAPHIQUE DE LA FACE ................................................ 29 V-1 LA CAVITE BUCCALE ...................................................................... 29 V-1.1 La charpente osseuse ........................................................................ 30 V-1.2 Les structures molles et les glandes salivaires .................................... 30 V-1.3 Le conduit parotidien (canal de Sténon) ............................................. 31 V-2 LE NEZ ET LES FOSSES NASALES ................................................. 31 V-2.1 Fosses nasales osseuses ..................................................................... 31 V-2.1.1 La paroi supérieure ou voûte ...................................................... 31 V-2.1.2 La paroi inférieure ou plancher ................................................... 31 V-2.1.3 La paroi externe ......................................................................... 31 V-2.1.4 La paroi interne ou cloison des fosses nasales ............................ 33 V-2.2 Le nez ou pyramide nasal .................................................................. 33 V-2.2.1 Le nez osseux ............................................................................. 32 V-2.2.2 Le nez cartilagineux .................................................................... 33 V-3 LA CAVITE ORBITAIRE ET L’OEIL .................................................... 33 V-3.1 Cavité orbitaire ................................................................................... 33 V-3.1.1 La paroi supérieure ou voûte orbitaire ........................................ 33 V-3.1.2 La paroi inférieure ou plancher de l’orbite ................................... 33 V-3.1.4 La paroi interne .......................................................................... 34 V-3.1.5 La paroi externe ......................................................................... 34 V-3.2 Œil ou globe oculaire ........................................................................ 34 V-.3.2.1 La morphologie ........................................................................... 34 V-3.2.2 Le système palpébral ................................................................... 34 V-3.2.3 Le système lacrymal ................................................................... 35 V-4 L’AURICULE (OREILLE EXTERNE)................................................... 36 VI- LE TEGUMENT .......................................................................................... 36 VII- LE PLAN MUSCULAIRE ............................................................................ 36 VIII. L’INNERVATION ....................................................................................... 36 IX. LA VASCULARISATION .............................................................................. 37 CHAPITRE II : EXAMEN CLINIQUE D'UN TRAUMATISE MAXILLOFACIAL………………………………………………….…………………………..38 I- GENERALITES .............................................................................................. 39 I-1 RECHERCHE DES URGENCES VITALES .......................................... 39 I-2 RECHERCHE DE LESIONS ASSOCIEES ............................................ 40 I-3 ENSUITE SEULEMENT, PRATIQUER L’EXAMEN CLINIQUE PROPREMENT DIT ........................................................................................... 40 I-3.1 Interrogatoire ...................................................................................... 40 I-3.1.1 Les modalités du traumatisme ...................................................... 40 I-3.1.2 Signes fonctionnels ...................................................................... 41 I-3.2 Bilan facial .......................................................................................... 41 I-3.2.1 Bilan ophtalmologique .................................................................. 41 I-3.2.2 Bilan facial ................................................................................... 41 I-3.3 Bilan radiologique ............................................................................... 43 I-3.3.1 Les incidences standards .............................................................. 44 I-3.3.2 Incidences spécifiques complémentaires ...................................... 45 I-3.3.3 Coupes scannographiques ........................................................... 50 I-3.3.4 Imagerie par résonance magnétique ............................................. 50 CHAPITRE III : RAPPELS SUR LES TRAUMATISMES MAXILLO- FACIAUX .. 51 I DEFINITIONS ............................................................................................... 52 II ETIOLOGIES ................................................................................................ 52 III- MECANISMES DES TRAUMATISMES .......................................................... 52 III-1 MECANISMES DES TRAUMATISMES DES TSSUS DURS ................ 52 III-1.1Mécanisme des traumatismes du massif facial ................................... 53 III-1.2 Mécanisme des traumatismes de la mandibule .................................. 53 III-1.3 Mécanismes des lésions alvéolo-dentaires ......................................... 54 III-2 MECANISMES DES TRAUMATISMES DES TISSUS MOUS ............... 55 III-2.1 Lésions traumatiques de l’arcade sourcilière ..................................... 55 III-2.2 Lésions traumatiques de la langue ................................................... 56 III-2.3 Lésions traumatiques des lèvres ....................................................... 56 III-2.4 Effets d’autres agents vulnérants....................................................... 56 III-2.4.1 Plaies par abrasion ..................................................................... 56 III-2.4.2 Traumatismes par pare-brise ...................................................... 57 IV- FORMES ANATOMO-CLINIQUES DES TRAUMATISMES ET FRACTURES DE LA FACE .......................................................................................................... 57 IV-1 TRAUMATISMES DES PARTIES MOLLES ........................................ 57 IV-1.1 Contusions de la face ........................................................................ 57 IV-1.2 Plaies de la face ................................................................................ 57 IV-2 TRAUMATISMES DENTAIRES ET ALVEOLAIRES ............................. 58 IV-2.1 Fractures dentaires .......................................................................... 58 IV-2.2 Les fractures de l’os alvéolaire .......................................................... 61 IV-3 TRAUMATISMES DE L’ATM (en dehors du condyle) ........................ 61 IV-4 TRAMATISMES DU SQUELETTE FACIAL ....................................... 62 IV-4.1 Fracture de la mandibule ................................................................. 62 IV-4.1.1 Fractures de la portion dentée de la mandibule .......................... 62 IV-4.1.1.1 Fractures symphysaires et ................................................ 62 Parasymphysaires (voir figure n°31) ................................................... 62 IV-4.1.1.2 Fractures de la branche horizontale et de l’angle de la mandibule ........................................................................................................ 63 IV-4.1.2 Fractures de la portion non dentée ............................................ 64 IV-4.1.2.1 Fracture sous-condylienne haute ..................................... 64 IV-4.1.2.2 Fracture condylienne capitale ........................................... 64 IV-4.1.2.3 Fracture sous condylienne ............................................... 64 IV-4.1.2.4 Fracture de l’apophyse coronoïde ..................................... 64 IV-4.1.2.5 Fracture de la branche montante (ramus) ......................... 64 IV-4.2 Fractures du massif facial ................................................................ 65 IV-4.2.1 Fractures totales ....................................................................... 65 IV-4.2.1.1 Fractures de Lefort I (ou fracture de Guérin) ..................... 65 IV-4.2.1.2 Fractures de Lefort II ........................................................ 66 IV-4.2.1.3 Fracture de Lefort III ........................................................ 66 IV-4.2.1.4 Disjonction inter-maxillaire .............................................. 67 IV-4.2.1.5 Fracture paramédiane de Bassereau ................................ 67 IV-4.2.1.6 Fracture paramédiane de Huet ......................................... 67 IV-4.2.1.7 Fractures de Richet ......................................................... 67 IV-4.2.1.8 Fracture de Walter ........................................................... 67 IV-4.2.2 Fractures partielles ................................................................... 67 IV-4.2.2.1 Fracture du malaire ......................................................... 67 IV-4.2.2.2 Fracture du zygoma (arcade) ............................................ 68 IV-4.2.2.3 Fracture du plancher orbitaire ......................................... 68 IV-4.2.2.4 Fractures des os propres du nez (OPN) ............................. 68 IV-4.2.2.5 Fractures naso-ethmoïdo-frontal ...................................... 69 IV-5 TRAUMATISMES COMBINES ET COMPLEXES ............................... 70 IV-5.1 Fractures pan faciales ou fracas de la face......................................... 70 IV-5.2 Traumatisme balistique de la face (souvent par autolyse.................... 70 IV-5.3 Traumatisme de la face associé à un traumatisme du rachis cervical et ou traumatisme crânien ................................................................................... 70 V - TRAITEMENT .............................................................................................. 70 V-1 BUTS............................................................................................... 70 V-2 MOYENS ET METHODES ................................................................ 71 V-2.1 Traitements médicaux ...................................................................... 71 V-2.2 Réparation osseuse ........................................................................... 71 V-2.3 Réparation dentaire ........................................................................... 74 V-2.4 La luxation temporo-mandibulaire..................................................... 74 V-2.5 Réparation des parties molles ............................................................ 74 V-3 INDICATIONS .................................................................................. 74 V-4 SURVEILLANCE ............................................................................... 75 V-5 PRONOSTIC ..................................................................................... 75 V-6 COMPLICATIONS SECONDAIRES ET SEQUELLES .......................... 75 DEUXIEME PARTIE ...................................................................... 77 CHAPITRE I : MATERIELS ET METHODES ......................................... 78 I- TYPE D’ETUDE ............................................................................................. 79 II- CADRE D’ETUDE ......................................................................................... 79 II-1 LE SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCE CHIRURGICALES ............ 79 II-2 LE SERVICE D’O.R.L ........................................................................ 80 II-3 LE SERVICE DE STOMATOLOGIE ................................................... 80 II-3.1 Les locaux ......................................................................................... 80 II-3.2 Le personnel...................................................................................... 81 III- CRITERES D’INCLUSION ........................................................................... 82 IV- METHODOLOGIE ...................................................................................... 82 CHAPITRE II : RESULTATS ............................................................. 83 I- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES .................................................................. 84 I-1 L’AGE ................................................................................................ 84 I-2 LE SEXE ........................................................................................... 85 I-3 ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS ...................................... 86 I-4 LES MOYENS ET TYPES D’EVACUATION ......................................... 86 I.5 LE DELAI D’ADMISSION A L’HOPITAL .............................................. 87 I-6 LIEU D’HOSPITALISATION................................................................. 88 II- LES ETIOLOGIES DES TRAUMATISMES MAXILLO-FACIAUX....................... 88 II-1 LA REPARTITION DES PATIENTS SELON L’ETIOLOGIE ................... 88 II-2 REPARTITION DES PATIENTS EN FONCTION DE L’AGE ET DE L’ETIOLOGIE.................................................................................................... 93 II-3 REPARTITION MENSUELLE SELON L’ETIOLOGIE ........................... 94 III LES FACTEURS ANNEXES ENGENDRANT DES TRAUMATISMES DE LA FACE ........................................................................................................................ 95 IV - REPARTITION DES PATIENTS SELON LE MECANISME ............................. 95 IV-1 MECANISMES DES ACCIDENTS DOMESTIQUES ............................ 95 IV-2 MECANISMES DES ACCIDENTS DU SPORT .................................... 96 IV-3 MECANISMES DES ACCIDENTS PAR ANIMAUX .............................. 96 V- BILAN LESIONNEL ...................................................................................... 07 V-1 REPARTITION DES TRAUMATISMES DE LA FACE ........................... 97 V-1.1 Répartition des fractures de la face ..................................................... 98 V-1.1.1 Répartition selon le siège ............................................................. 98 V-1.1.2 Répartition des fractures « pan-faciales »...................................... 99 V-1.1.3 Répartition selon l’âge et le sexe ................................................101 V-1.1.4 Répartition selon l’étiologie .........................................................101 V-1.2 Répartition des traumatismes alvéolo-dentaires .................................102 V-1.2.1 Répartition selon le siège ............................................................102 V-1.2.2 Répartition selon la nature des lésions...…………………...103 V-1.2.3 Répartition selon l'âge et le sexe………………………………103 V-2 REPARTITION DES ASSOCIATIONS LESIONNELLES…………………...104 VI- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE .......................................................105 VI-1 DELAI DE PRISE EN CHARGE ........................................................105 VI-1.1 Délai écoulé entre le traumatisme et les premiers soins médicaux ....105 VI-1.2 Délai écoulé entre le traumatisme et les soins locaux ......................105 VI-1.3 Délai écoulé entre le traumatisme et la prise en charge des tissus durs .......................................................................................................................106 VI-2 TRAITEMENTS EFFECTUES ...........................................................106 VI-2.1 Traitement orthopédique ..................................................................106 VI-2.1.1 Blocage bi-maxillaire .................................................................106 VI-2.1.2 Contention mono-maxillaire ......................................................107 VI-2.1.3 Autres types de réduction ou de contention ...............................107 VI-2.2 Traitement chirurgical ......................................................................108 VI-3 HOSPITALISATION .........................................................................109 VI-4 L’ANESTHESIE ...............................................................................109 VI-5 LE MODE D’ALIMENTATION ..........................................................109 VI-6 LE TRAITEMENT MEDICAL ............................................................110 VII- COMPLICATIONS ET SEQUELLES ............................................................110 CHAPITRE III : COMMENTAIRES .................................................... 112 I- JUSTIFICATION DU TRAVAIL.......................................................................113 II- SUR LE PLAN EPIDEMIOLOGIQUE ............................................................113 II-1 NOTION D’AGE ................................................................................113 II-2 NOTIO DE SEXE .............................................................................114 II-3 ORIGINE GEOGRAPHIQUE.............................................................115 II-4 MOYENS ET TYPES D’EVACUATION................................................116 II-5 DELAI D’ADMISSION A L’HOPITAL .................................................116 II-6 LIEU D'HOSPITALISATION .............................................................116 III- LES ETIOLOGIES DES TRAUMATISMES ...................................................117 IV- SUR LE PLAN LESIONNEL .........................................................................121 V- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ........................................................123 CONCLUSIONS............................................................................ 126 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................. 131 INTRODUCTION Le développement des activités humaines et l’accroissement du trafic routier, la libéralisation des importations de véhicules d'occasion et la vétusté du parc de véhicules de transport en commun sont là en particulier le signe du dynamisme économique des villes subsahariennes en développement. Dans cette ambiance parfois carnavalesque s’installent le long des axes routiers l’anarchie, l’encombrement, les embouteillages et l’indiscipline. Il en résulte de fréquents accidents ou altercations entre automobilistes, charretiers et piétons. De plus, le défaut de port de la ceinture de sécurité, la conduite en état d’ébriété, le défaut de port du casque, la vitesse excessive et inadaptée aux conditions de circulation et l’état des infrastructures ont donné lieu, au cours des deux dernières décennies, à une multiplication en nombre et en gravité des accidents de la voie publique (AVP). Selon le Rapport mondial sur la prévention des traumatismes dûs aux accidents de la circulation, en 2002, c’est en Afrique que le taux de mortalité imputable aux accidents de circulation était le plus élevé ; il s’établissait à 28,3 pour 100 000 habitants… Les accidents de la route, dont le coût économique annuel moyen a été estimé à près de 2% du produit national brut des pays d’Afrique, représentent également une lourde charge pour les ménages [53]. En dehors de la dangerosité des routes, l’augmentation considérable des sports violents, la recrudescence des rixes ou agressions, les accidents dit « de travail » mentionnés dans la littérature, occupent une place importante au sein des étiologies des traumatismes. Les chutes au cours du jeu, les accidents par animaux domestiques sont responsables de nombre de lésions faciales chez l’enfant. La face est une région polymorphe. Elle comporte tous les organes de sens (sensoriel, vision, olfaction, gustation, audition) et abrite les fonctions essentielles de déglutition, de respiration et de communication ce qui en fait une zone particulièrement exposée aux traumatismes. Enfin, la présence de la denture donne à cette région une note particulière. Partie superficielle et ouverte au monde extérieur, la face va donc payer un lourd tribut aux conditions actuelles de vie, de travail et de loisirs. En effet, le visage est le reflet de la personnalité humaine, les séquelles d’ordre fonctionnel et esthétique peuvent être à la source de souffrances psychologiques. La traumatologie faciale fait partie des urgences chirurgicales. La diversité des lésions maxillo-faciales, leur association dans le cadre d’un polytraumatisme, le maintien de la liberté des voies aériennes supérieures (VAS), et la stratégie thérapeutique de ces traumatismes représentent les principales difficultés rencontrées lors de leur prise en charge. Véritable problème de santé publique, les traumatismes maxillofaciaux (TMF) sont de plus en plus fréquents. Selon les rapports publiés, les TMF représentent de 15% à 30% de l’ensemble des traumatismes aux urgences [49,60]. Cette variabilité dans la prévalence est imputable à un ensemble de facteurs contributifs, notamment le sexe, l’age, la situation socio-économique et le milieu du patient, ainsi que le mécanisme du traumatisme. En effet, les traumatismes maxillo-faciaux touchent surtout l’homme jeune victime d'une agression, d'un accident de la voie publique ou d'une activité sportive [1, 3, 5, 7, 15, 20, 25, 31, 49, 52, 54, 59]. D’autres résultats, par contre, sont moins concordants. Selon des chercheurs d’Australie [59], du Brésil [15], du Pakistan [20], de Turquie [54], des Emirats Arabes Unis [2, 43], d’Iran [5], du Nigeria [1, 29], de Chine [13], de Côte d’Ivoire [55], aux USA [3], de Canada [36], les accidents du trafic routier seraient la principale cause des traumatismes de la face ; par contre, des chercheurs de Tanzanie [25], de France [49] en sont arrivés à la conclusion que les agressions et les activités sportives étaient respectivement l’étiologie la plus répandue. Au Sénégal, les travaux concernant l’étiologie des traumatismes de la face sont rares. Une étude, portant sur 200 cas, a été réalisée en 1987 par G. LARROQUE et collaborateurs [47] sur l’épidémiologie des traumatismes maxillo-faciaux au Sénégal. D’ après cette étude, les accidents de la circulation (42%) étaient la cause la plus fréquente des traumatismes de la face, suivis par les actes de violence (24%), les accidents sportifs (13%), les accidents par animaux (6%), et les accidents de travail (2%). En 1998, une autre étude menée par S. TOURE [60] sur cette même question montre qu’au Sénégal, les actes de violences (18,5%) sont relativement en baisse en faveur des accidents de la circulation (60%). De plus ces traumatismes maxillo-faciaux étaient associés dans 66% des cas et représentaient 15% de l’ensemble des traumatismes aux urgences du CHU-A Le DANTEC. Dans certains pays d’Afrique, les initiatives de sécurité routière donnent déjà des résultats positifs. Ainsi, en 2004, au Kenya, la stricte application du code de la route a entraîné une baisse spectaculaire tant des accidents mortels que des accidents se soldant par de graves traumatismes [53]. Dans l’amélioration de la sécurité routière, le Sénégal semble décidé à prendre quelques mesures. Depuis fin 2003, il est interdit l’importation des voitures de plus de cinq ans et des camions de plus de 10 ans. Le rajeunissement du parc de véhicules de transport en commun a démarré en 2005 avec bon nombre de cars rapides, "22 places" et "Ndiaga Ndiaye" partis à la casse pour être remplacés par des minibus. Au vu de ce qui précède, il nous a paru intéressant de mener une étude rétrospective sur une assez longue période (trois ans) afin de contribuer à une meilleure connaissance du profil épidémiologique des traumatisés maxillo-faciaux à l’orée du troisième millénaire au Sénégal en général et à DAKAR en particulier. PREMIERE PARTIE : RAPPELS CHAPITRE I : RAPPELS ANATOMIQUES I- ANATOMO-PATHOLOGIE [17, 48] La face se divise classiquement sur le plan axial en trois étages ou tiers et selon le plan sagittal en région. On distingue ainsi: 3 étages - supérieur ou front, - moyen ou massif facial proprement dit, - inférieur ou mandibulaire. 3 régions : - médiane, limitée de part et d’autre de la ligne médiane par deux plans verticaux passant par les canthi internes, - latérales droite et gauche, situées en dehors de ces deux plans. II- DEFINITION-GENERALITES [17] La face est la partie antérieure de l’extrémité céphalique limitée en haut par la ligne d’implantation des cheveux, en bas par le plan horizontal tangent à l’os hyoïde, en profondeur par un dièdre ouvert en bas et en avant, limité en haut par l’étage antérieur de la base du crâne et en arrière par le plan prévertébral. Elle est formée par une charpente ostéo-cartilagineuse complexe sur laquelle se moule un revêtement tégumentaire très structuré. Dans l’épaisseur de ce dernier transitent et se déploient les vaisseaux et les nerfs faciaux ainsi que les canaux salivaires et lacrymaux. Sur le plan fonctionnel, c’est un carrefour très important où se trouvent les capteurs périphériques de tous les systèmes sensoriels et les segments initiaux des voies aériennes et digestives. Enfin, la présence de la denture donne à cette région une note particulière. III- LE SQUELETTE ET LES STRUCTURES MECANIQUES DE LA FACE [9, 14, 16, 24, 41,48, 50, 58, 65] Le squelette facial est une mosaïque osseuse dont la mandibule, mobile, constitue à elle seule le massif inférieur et s’articule avec la base du crâne par l’intermédiaire de l’articulation temporomandibulaire (ATM). [48] (voir figure n°1 et figure n°2). Normalement l’os frontal est un os du crâne mais il ne peut être dissocié de la face dont il constitue l’étage supérieur. HAUT GAUCHE Figure n°1 : Massif facial 1. os frontal 2. bosse frontale 3. pariétal 4. glabelle 5. arcade sourcilière 6. incisure supra-orbitaire 7. os sphénoïde 8. os temporal 9. os nasal (vue antérieure) [41] 10. os zygomatique 11. maxillaire et foramen infra-orbitaire 12. ouverture piriforme 13. jugum de la canine 14. arcade dentaire 15.mandibule et foramen mentonnier 16. protubérance mentonnière 17.orbite HAUT ARRIERE Figure n°2 : Massif facial (vue latérale) [41] 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. os pariétal os frontal os sphénoïde os lacrymal os nasal ethmoïde os zygomatique maxillaire mandibule 10. ligne temporale supérieure 11. foramen pariétal 12. ligne temporale inférieure 13. os temporal 14. os occipital 15. crête supra-mastoïdienne 16. méat acoustique 17. processus mastoïde 18. arcade zygomatique 19. branche mandibulaire III-1 LE MASSIF FACIAL [22, 37, 41] Il est constitué de : 6 os pairs et latéraux : les os maxillaires, malaires (ou zygomatiques), palatins, lacrymaux (unguis), nasaux, cornets inférieurs ; et d’un seul os impair et médian, le vomer. Ces os sont fixes et solidarisés à la base du crâne : dans la partie médiane par les os maxillaires et les os nasaux qui s'appuient sur l'os frontal et l'ethmoïde, ce dernier constitue une « clef de voûte » de l’architecture faciale ; en arrière par les maxillaires qui s'appuient sur les processus ptérygoïdes du sphénoïde ; latéralement par les os zygomatiques qui s'appuient sur les os temporaux, sur l'os frontal et sur les grandes ailes du sphénoïde. Le massif facial est en relation avec le crâne, ce qui explique la fréquence des lésions mixtes crânio-faciales. III-1.1 Le maxillaire Le maxillaire est la pièce principale du massif facial. Il est situé entre le plan d’occlusion dentaire maxillaire en bas, la cavité nasale médialement et l’orbite en haut. C’est un os pair. Fait particulier, il est creusé d’une vaste cavité, le sinus maxillaire.( voir figure n°3) La forme du maxillaire est celle d’une pyramide triangulaire à sommet tronqué et on lui décrit : 3 faces et 3 bords ; une base, médiale, nasale ; un sommet, latéral, articulé au zygomatique. HAUT DEDANS Figure n° 3 : Le maxillaire (face nasale) [41] 1. incisure lacrymale 2. cellules maxillaires 3. sinus maxillaire 4. hiatus maxillaire 5. sillon grand palatin 6. processus palatin 7. processus frontal 8. crête ethmoïdale 9. sillon lacrymal 10. cornet lacrymal 11. crête conchale 12. épine nasale antérieure 13. foramen incisif III-1.1.1 Les faces Elles sont constituées par : une face antérieure ou faciale ; une face supérieure ou orbitaire ; une face postérieure ou ptérygo-palatine. III-1.1.1.1 La face antérieure Elle constitue le relief osseux de la moitié supérieure de la joue. Concave dans son ensemble, elle est limitée : - en haut par le bord orbitaire au-dessous duquel s’ouvre le trou sous-orbitaire : au-dessous de ce trou et en dehors de la racine de la canine existe une excavation appelée la fosse canine constituée par la bosse canine et la fossette myrtiforme ; - en bas par le rebord alvéolaire depuis l’incisive centrale jusqu’à la première molaire ; - en dedans par une large échancrure : l’échancrure nasale qui limite l’orifice antérieure des fosses nasales et s’accole dans son tiers inférieur avec son homologue du côté opposé pour former la suture inter-maxillaire ; - en dehors, se trouve le bord latéral ou bord malaire. III-1.1.1.2 La face postérieure Elle forme la paroi antérieure des fosses infra-temporale et ptérygo- palatine. Elle est fortement convexe en dedans, forme la tubérosité maxillaire qui répond en arrière à l’apophyse ptérygoïde, tandis que son 1/3 externe s’excave pour se continuer avec le zygomatique. L’apophyse et la tubérosité, convergent en bas et se soudent, pour former le canal palatin. Le long de son bord supérieur, existe un sillon aboutissant au sillon infra-orbitaire. Dans sa partie moyenne se trouvent 2-3 sillons et foramen alvéolaires. III-1.1.1.3 La face supérieure Elle est triangulaire à sommet latéral, et forme la majeure partie de la paroi inférieure de l’orbite. Elle est creusée d’arrière en avant du sillon, puis du canal infraorbitaire dont l’orifice antérieur est le foramen du même nom (trou sous-orbitaire). A ½ cm en arrière du foramen, le canal infra-orbitaire détache un mince canalicule qui se dirige dans l’épaisseur de l’os, vers les incisives et la canine : c’est le canal alvéolaire. III-1.1.2 Les bords On distingue 3 bords : - le bord antérieur ou orbitaire qui contribue à former le pourtour inférieur de la cavité orbitaire ; - le bord inférieur ou bord malaire ; - le bord postérieur ou bord sphéno-maxillaire. III-1.1.3 La base Elle présente l’insertion d’une lame quadrilatère horizontale, le processus palatin qui la sépare en deux étages : étage nasal, supérieur; étage buccal, inférieur. L’étage nasal, supérieur présente : - à sa partie moyenne, le large orifice du sinus maxillaire, triangulaire à base supérieure ; - en avant de cet orifice : le sillon lacrymal vertical transformé par l’os lacrymal et le cornet inférieur en canal lacrymo-nasal. Puis en avant, on trouve la crête conchale destinée à s’articuler avec le cornet inférieur ; au-dessus de l’orifice, des demi-cellules destinées à s’articuler au labyrinthe ethmoïdal ; - au-dessous de l’orifice, la face est excavée et forme la paroi latérale du méat nasal inférieur dans lequel ne s’ouvre que le canal crymo- nasal. L’étage buccal, inférieur répond à l’arcade alvéolaire contribue à former la voûte palatine (palais osseux). et III-1.1.4 Le sommet C’est la jonction entre les trois faces, saillant et triangulaire, il se soude au malaire. III-1.2 L’os zygomatique C’est l’os de la pommette. Il est pair et symétrique, situé audessus et en dehors du maxillaire et assure la jonction entre maxillaire, sphénoïde, temporal et frontal. C’est une lame osseuse, épaisse, quadrilatère, comprenant 2 faces (latérale et médiale) ; 4 bords ; 4 angles (voir figure n°4). HAUT DEDANS Figure n°4 : Os zygomatique ou malaire (vue antérolatérale) 1. processus frontal 2. tubercule marginal 3. processus frontal 4. muscle grand zygomatique 5. foramen zygomatico-facial 6. face jugale 7. muscle petit zygomatique 8. muscle élévateur de la lèvre supérieure 9. foramen zygomatico-orbitaire 10. face orbitaire III-1.2.1 Les faces III-1.2.1.1 La face latérale - Elle est convexe, sous-cutanée. - Elle envoie vers l’arrière un prolongement (le processus temporal) vers le processus zygomatique de l’os temporal avec lequel elle s’articule pour former l’arcade zygomatique. - On y trouve, près du rebord orbitaire l’orifice latéral du canal zygomatique ou foramen zygomatico-facial. III-1.2.1.2 La face médiale Elle est orbitaire, concave et présente deux segments : - un antérieur (face orbitaire) s’articulant avec le sommet tronqué du maxillaire (processus zygomatique) ; - un postérieur (face temporale) répondant à la fosse temporale et à la fossette infra-temporale. De cette face médiale se détache le processus frontal du zygomatique contribuant à former en dedans les parois latérale et inférieure de la cavité orbitaire. III-1.2.2 Les bords - Le bord antéro-supérieur, ou infra-orbitaire, forme la partie inférieure et latérale du rebord orbitaire ; - Le bord postéro-supérieur ou temporal, libre et tranchant ; - Le bord antéro-inférieur ou maxillaire, s’articule avec le bord malaire du maxillaire ; - Le bord postéro-inférieur ou masséterin, épais et martelé. III-1.2.3 Les angles Les angles supérieur, inférieur et postérieur s’articulent respectivement avec le processus zygomatique du frontal, le maxillaire et le processus zygomatique du temporal. L’angle inférieur prend le nom de processus temporal. III-1.2 Architecture du massif facial [22, 24, 39, 48] L’architecture du massif facial présente une structure osseuse particulière. Elle est creusée de dix cavités encadrées par des pièces squelettiques à structure alvéolaire. La paroi de ces alvéoles est constituée de plusieurs variétés de tissus osseux réagissant différemment aux sollicitations mécaniques. Ces différentes pièces squelettiques présentent des zones de renforcement décrit par OMBREDANNE, puis par SICHER et des zones de faiblesses par LEFORT (voir figure n°5 et figure n°6) Les traumatismes portent en général sur l’une des avancées de la face (pare-chocs de FREIDEL) et a tendance à impacter cette région, fracturée ou non, dans les cavités voisines. HAUT HAUT GAUCHE Figure n°5 : Le massif facial [24] (Vue de face) ARRIERE Figure n°6 : Le massif facial [24] (Vue de profil gauche) LES TRAITS DE FRACTURE DE LEFORT Le trait de la fracture de LEFORT I Le trait de la fracture de LEFORT II Le trait de la fracture de LEFORT III III-1.2.1 Les tissus osseux On peut en distinguer trois types principaux : - Certains sont très fragiles, d’une minceur papyracée : plancher orbitaire, complexe ethmoïdal, certaines parois du sinus maxillaire, du sinus frontal ; - D’autres formés d’os compact haversien, très solide, condensé en deux formations verticales résistantes, les piliers de la face : squelette osseux du nez dans son ensemble, partie centrale du malaire, arcade orbitaire, zygoma. . - Le palais osseux et la tubérosité maxillaire sont un massif de tissu osseux trabéculaire ou os spongieux dans lequel sont implantées les dents à la périphérie. Leur solidité les apparente plus aux os très résistants qu’aux os papyracés. III-1.2.2 Les piliers Ce sont des zones anatomiques de grandes résistances jouant le rôle de « pare-chocs naturels » décrites par SICHER. Ces piliers sont verticaux et prennent naissance à la partie basale de l’os alvéolaire pour se terminer au niveau de la base du crâne. Ce sont : - le pilier canin ; - le pilier malaire ; - le pilier ptérygoïdien. III-1.2.3 Les poutres Ce sont des colonnes osseuses décrites par OMBREDANNE. Les poutres de résistance horizontales présentent une grande vulnérabilité aux traumatismes et sont au nombre de trois : - une poutre inférieure, formée par la demi-arcade alvéolaire; - une poutre latérale, constituée par le corps du malaire ; - une poutre antérieure, composée par le bord antérieur de l’os maxillaire.(voir figure n°7 et 8) HAUT HAUT GAUCHE Figure n°7 : Poutres et piliers de la face (Vue de face) [42] AVANT Figure n°8 : Poutres et piliers de la face (vue de profil droit) [42] Piliers de SICHER Poutres d’OMBREDANE Lignes de faiblesse de LEFORT III-1.2.4 Les pare-chocs Il s’agit des parties saillantes du massif facial, particulièrement vulnérables aux chocs. En fait ce sont des zones les plus exposées qui se comportent comme de véritables coins enfonçant les structures sous-jacentes. On distingue : - les pare-chocs médians : le frontal, le nasal, le prémaxillaire supérieur et le symphysaire; - les pare-chocs latéraux composés par les deux corniches zygomato-malaires. (voir figure n°9) HAUT AVANT Figure n°9 : Les pare-chocs de la face [24] (D’après Péri et Vaillant) III-1.3. Biomécanique De par sa structure, le massif facial est destiné à supporter uniquement des forces verticales ascendantes engendrées par les contractions des muscles élévateurs de la mandibule et les pressions masticatoires. Ces pressions recueillies par les dents sont réparties par la voûte palatine et l’arcade alvéolaire aux six piliers droits et gauches qui les transmettent à la moitié antérieure de la base du crâne. La face n’est donc pas faite pour résister aux forces horizontales transversales ou antéropostérieures qui sont celles de la plupart des traumatismes. Cette architecture du massif facial permet d’établir la topographie des « zones de faiblesse ou de moindre résistance », étudiée par LEFORT. Enfin, la disposition des zones consolidées et des zones d’extrême faiblesse conditionne théoriquement la propagation des traits de fracture en cas d’accident de l’étage moyen de la face. Les trois traits horizontaux de fracture décrits par LEFORT sont classiques et connus de façon universelle. Toutefois leur intérêt reste essentiellement didactique. En effet, les constatations radiologiques et opératoires ont permis de penser qu’à chacune de ces structures osseuses correspond un type de lésion assez différent de la notion classique que l’on avait du « trait de fracture ». Dans le cas d’un os mince lamellaire : il n’y a pas de trait unique. Il y a un certain nombre de fragments séparés par de multiples traits siégeant autour et au milieu d’une zone impactée. C’est ce qui se passe par exemple au niveau du sinus maxillaire, d’une fracture de l’auvent nasal ou de l’ethmoïde. Ces fractures en coquille d’œuf réalisent une fracture comminutive, mais il faut noter que c’est le seul mode de fracture possible à ce niveau. Dans le cas d’un bloc de tissu trabéculaire, il n’y a pas non plus de trait selon la définition classique mais une sorte de fragmentation osseuse très inégale combinée à des tassements du tissu trabéculaire. Quant aux traits classiques ils se voient dans une zone d’élection, qui présente la texture d’un os simple : l’arcade zygomato-malaire, le nez, l’arcade orbitaire présentant des formes anatomiques moins pures. III-2 LA MANDIBULE Os impair, médian et symétrique, la mandibule est le seul os mobile du massif crânio-facial en dehors des osselets de l’oreille avec lequel il est relié par l’articulation temporo-mandibulaire. La mandibule constitue à elle seule le squelette du massif inférieur et présente à étudier : une portion horizontale en forme de fer à cheval ou corps de la mandibule qui est constituée de deux moitiés symétriques soudées en avant et sur la ligne médiane formant la symphyse mentonnière ; et deux branches montantes verticales, droite et gauche portant chacune deux apophyses dont la postérieure s’articulaire à la base du crâne par le biais des ATM. (voir figure n°10) HAUT ARRIERE Figure n°10 : La mandibule [12] 1. coroné 2. condyle 3. tête du condyle 4. insertion du plérygdidien externe 5. col du condyle 6. échancrure sigmoide 7. épine de Spix horizontale 8. foramen du canal dentaire inférieur 9. partie initiale du canal dentaire 10. crête buccinateur 11. fosse sousmandibulaire 12. ligne mylohyoîdienne 13. fosse sublinguale crête buccinatrice 14. septum alvéolaire 15. os alvéolaire 16. foramen mentonnier 17. fossette mentonniére 18. région symphysaire i 19. jonction symphyse-branche 20. branche horizontale 21. angle 22. corps mandibulaire 23. branche montante III-2.1 Le corps On lui décrit deux faces (antérieure et postérieure) et deux bords (supérieur et inférieur) III-2.1.1 Les faces III-2.1.1.1 La face antérieure Elle est convexe et présente sur la ligne médiane la symphyse mentonnière se continuant en bas par la protubérance mentonnière. De chaque côté de la ligne médiane se trouve un orifice situé sur la ligne verticale passant entre les deux prémolaires : c’est le trou mentonnier au niveau duquel remonte en diagonale jusqu’au bord antérieur de la branche montante une crête mousse appelée la ligne oblique externe. III-2.1.1.2 La face postérieure Elle présente la crête mylo-hyoïdienne ou ligne oblique interne vaguement parallèle la ligne oblique externe. Le long et au-dessus de cette ligne court le sillon mylo-hyoïdien. La ligne oblique interne divise la face en deux régions : - la fossette sublinguale au-dessus ; - la fossette submandibulaire au-dessous. III-2.1.2 Les bords III-2.1.2.1 Le bord supérieur C’est le bord alvéolaire. Il est creusé d’alvéoles (16 chez l’adulte) pour les dents inférieures. III-2.1.2.2 Le bord inférieur Il est très épais, convexe vers le bas et lisse dans la plus grande partie. Il est échancré en avant sur la ligne médiane par la partie inférieure de la fossette du digastrique. III.2.2 La branche montante C’est une lame osseuse quadrilatère, aplatie de dedans en dehors, oblique en haut et en arrière, qui comprend deux faces latérale et médiale et quatre bords. III.2.2.1 Les faces III-2.2.1.1 La face latérale Elle est parcourue dans sa partie inférieure de 4 à 5 crêtes osseuses d’insertion du muscle masséter. III-2.2.1.2 La face médiale On remarque un repère important au centre de cette face: l’orifice d’entrée du canal dentaire inférieur qui se trouve surplombé par l’épine de Spix. Au-dessous et à l’extrémité inférieure de cet orifice commence le sillon mylo-hyoïdien. Il existe une ligne partant du bord inférieur de l’orifice et rejoignant obliquement en haut et en arrière le bord postérieur de la branche montante : c’est la crête ptérygoïdien d’insertion du muscle ptérygoïdien interne. III-2.2.2 Les bords III-2.2.2.1 Le bord antérieur Tranchant, se perdant sur la ligne oblique. III-2.2.2.2 Le bord postérieur Très épais, en S très allongé. III-2.2.2.3 Le bord inférieur Il forme avec le bord inférieur du corps de la mandibule l’angle mandibulaire. III-2.2.2.4 Le bord supérieur Il comporte les deux apophyses séparées par l’échancrure sigmoïde. en avant, l’apophyse coronoïde : aplatie de dehors en dedans, elle est grossièrement triangulaire. en arrière, le condyle mandibulaire : c’est une saillie ellipsoïde supportée par un col qui le sépare de la branche montante. Seul son versant antérieur est encroûté de cartilage articulaire. Le condyle s’articule avec la base du crâne au niveau de la cavité glénoïde de l’os temporal formant ainsi l’ATM. III.2.3 Le canal dentaire inférieur Il parcourt la mandibule depuis la face médiale de la branche montante, en arrière de l’épine de Spix jusqu’à la face latérale du corps au niveau du trou mentonnier. Dans l’ensemble le canal réalise une courbe à concavité antéro-postérieure Il contient le nerf dentaire inférieur ou nerf alvéolaire inférieur (branche du V3) et les vaisseaux homonymes destinés à toutes les dents inférieures. III-2.4 Architecture de la mandibule [39, 63] III-2.4.1 La structure osseuse Coque d’os compact, d’épaisseur variable, entourant le tissu spongieux, la mandibule est un os très dur et résistant à la compression donc répond moins bien à la flexion, notamment dans les zones de courbures. Cette caractéristique est très importante sur les conséquences d’un coup. Il nous faut insister sur les variations d’épaisseur de cet os constituant les tables alvéolaires : épais dans les zones prémolomolaires, il devient très fin dans la zone incisivo-canine pourtant plus exposé aux chocs. - III-2.4.2 Les poutres de résistances poutre basilaire ; poutre temporale ; poutre goniale ; poutre sigmoïdienne ; Travée alvéolaire (ensemble os- dents très solide). - III-2.4.3 Les zones d’extrême faiblesse région du col du condyle ; région de l’angle goniaque ; région du trou mentonnier ; région de l’alvéole canine ; région symphysaire. III-2.4.4 Les pare-chocs Il est constitué par les régions symphysaire et angulaire de la mandibule. III-2.5 La biomécanique Par sa position très avancée, peu protégée entre la face et le cou, la mandibule est très exposée aux traumatismes. Sa forme tourmentée aux nombreuses courbures, la présence possible d’une racine particulièrement développée ou d’une dent de sagesse incluse la fragilise. Alors que l’os spongieux supporte plus facilement la déformation d’une flexion et s’écrase par effet de compression, l’os compact dont est constituée la mandibule est très résistant à la compression longitudinale et se fracture par effet de flexion aux endroits plus fragiles (zones minces et changement de courbure). III-3 LES (A.T.M.) [14] ARTICULATIONS TEMPORO-MANDIBULAIRES Il s’agit d’une articulation bi-condylienne opposant les surfaces articulaires de la mandibule aux surfaces articulaires des deux os temporaux. (Voir figure n°11) Un disque fibro-cartilagineuse intra-articulaire, improprement dénommé «ménisque» et ayant la forme d’une lentille biconcave, s’interpose entre les deux condyles. Il est souple et déformable permettant d’adapter les deux surfaces articulaires convexes. Son grand axe est presque transversal. La mandibule et l’os temporal sont unis par une capsule renforcée par des ligaments. La capsule articulaire est un manchon à base temporale et à sommet mandibulaire. Les fibres profondes de cette capsule adhèrent aux bords périphériques du ménisque, cloisonnant l’articulation en deux parties : une partie supérieure ou disco-temporale et une partie inférieure disco-mandibulaire. Les fibres temporo-discales postérieures sont épaisses et riches en récepteurs nerveux ; elles jouent un rôle important dans le contrôle des mouvements de translation en évitant la luxation de la mandibule, notamment le ligament sphénomandibulaire et le ligament stylo-mandibulaire. Les ligaments de l’ATM sont de deux types. Les ligaments capsulaires ou intrinsèques sont des renforcements de la capsule. Les ligaments extra-capsulaires ou extrinsèques suspendent la mandibule à la base du crâne. L’ATM joue un rôle essentiel dans la manducation. Cette articulation peut exécuter trois types de mouvements principaux : l’abaissement et l’élévation, la translation antérieure et postérieure, la diduction. Rappelons enfin que lors de ces différents mouvements, cette articulation est associée à l’articulation symétrique et à l’articulé dentaire. HAUT AVANT Figure n°11 : Articulations temporo-mandibulaires sagittale) 1. frein temporo-méniscal 2. ligament méniscal postérieur 3. fosse mandibulaire du temporal 4. partie cartilagineuse du disque articulaire 5. tubercule articulaire du temporal 6. cavité synoviale supérieure 7. ligament méniscal antérieur 8. muscle ptérygoïdien latéral 9. capsule articulaire 10. méat acoustique externe 11. membrane fibreuse de la capsule 12. tête du condyle 13. cavité synoviale inférieure (coupe IV. LES ORGANES DENTAIRES [12, 44, 48, 57, 56] A la description classique de la dent, formée d’une couronne, d’une racine et creusée d’une cavité pulpaire, s’est substitué le concept plus large d’organe dentaire. Cet organe dentaire d’origine épithéliale mais aussi conjonctive, est formé de l’odonte (ou dent anatomique) et de ses tissus de soutien, ou parodonte. (Voir figure n°12) HAUT AVANT Figure n°12 : L’organe dentaire [41] 1. fibres inter-radiculaires 2. papille et fibres gingivales 3. fibres dentaires 4. crête alvéolaire 5. septum alvéolaire 6. fibres cémento-alvéolaires 7. fibres apicales IV-1 L’ODONTE La dent est constituée de trois éléments. De la périphérie vers le centre : - l’émail ; - la dentine ; - la pulpe. IV-1.1 L’émail Il est extrêmement dur, acellulaire et constitue le tissu le plus minéralisé de l’organisme. Il joue un rôle protecteur de par sa dureté. IV-1.2 La dentine C’est le principal constituant de la dent par sa masse. Tissu cellulaire et beaucoup moins dur que l’émail, la dentine participe à la constitution des deux unités anatomiques de la dent, la couronne et la racine : - la couronne, intra-orale, où la dentine est recouverte par l’émail ; - la racine, intra-osseuse, où est recouverte de cément. IV-1.3 La pulpe dentaire C’est une masse conjonctivo-vasculaire qui occupe la cavité centrale de la dent (la chambre pulpaire) et jouant diverses fonctions : nutritive, neurosensorielle et réparatrice. L’axe vasculo-nerveux est de type terminal pénétrant par les orifices apicaux de la dent. L’innervation est fournie par les branches terminales du nerf trijumeau (V2 pour les dents maxillaires, V3 pour les dents mandibulaires). IV-2 LE PARODONTE C’est l’ensemble des tissus soutenant et entourant les dents. Il est composé de la périphérie vers le centre par : - la gencive ; - l’os alvéolaire ; - le desmodonte ; - le cément. IV-2.1 La gencive Elle correspond à la partie de la muqueuse buccale qui revêt les faces alvéolaires et les collets des dents. On considère généralement à cette fibro-muqueuse trois parties distinctes : - la gencive libre marginale ; le sillon gingivo-dentaire ; la gencive attachée ; la gencive inter-dentaire. IV-2.2 L’os alvéolaire Il correspond à la partie des maxillaires où s’insèrent la ou les racines des dents (les alvéoles). Ces alvéoles sont séparés les uns des autres par les septa interdentaires ou interradiculaires. L’os alvéolaire est constitué de procès osseux qui se développe en même temps que les dents, et se résorbe progressivement après l’extraction des dents. IV-2.3 Le desmodonte Encore appelé ligament alvéolo-dentaire, il entoure la racine d’une dent et sert à relier la dent à l’os alvéolaire. Il est essentiellement constitué de faisceaux de fibres collagènes et constitue un véritable appareil suspenseur et amortisseur face aux diverses sollicitations mécaniques de la dent. IV-2.4 Le cément Le cément est un tissu minéralisé ni innervé, ni vascularisé situé sur toute la surface externe de la dentine radiculaire, qu’il couvre d’une couche ininterrompue. Il sert d’insertion aux fibres de Sharpey du ligament alvéolodentaire. V. SYNTHESE TOPOGRAPHIQUE DE LA FACE V-1 LA CAVITE BUCCALE [14, 23, 48, 50, 58] Elle représente le premier segment du tube digestif. Elle est divisée en deux parties : le vestibule et la cavité buccale proprement dite qui sont séparés par l’arcade dentaire. Le vestibule est compris entre les dents et la face interne des joues et des lèvres. La cavité buccale proprement dite est circonscrite par les dents en avant et sur les cotés et par l’isthme du gosier (qui sépare la cavité buccale de l’oropharynx) en arrière. V-1.1 La charpente osseuse La cavité buccale n’a, sur le squelette, ni paroi inférieure, ni paroi postérieure. Elle est limitée : en avant et sur les côté par le maxillaire inférieur et l’arcade alvéolo-dentaire, en haut par la voûte palatine. Celle-ci est formée en avant par les apophyses palatines des maxillaires supérieures, en arrière par les lames horizontales des palatins. Ces pièces osseuses sont unies par une suture cruciale. En avant et à l’extrémité de cette suture intermaxillaire, on décrit le trou incisif ; en arrière et de chaque côté, l’orifice inférieur du canal palatin postérieur. V-1.2 Les structures molles et les glandes salivaires Limitée en avant par le sphincter labial, la cavité buccale s’ouvre en arrière sur l’axe aérodigestif du pharynx. En haut, le palais dur sépare la cavité buccale des fosses nasales dont le plancher est parallèle au palais. Plus postérieur, le voile, structure musculaire complexe, est l’élément indispensable à la formation des sons, l’incompétence vélo-pharyngé se traduit par une voix nasonnée. La langue occupe l’espace de cette cavité buccale, dans la concavité de l’arcade mandibulaire, dont elle est séparée par le plancher buccal, puis la gencive. Les deux points d’appui osseux des muscles de la langue sont la mandibule en avant et l’os hyoïde plus en arrière. Les joues constituent les parois latérales. Les glandes salivaires principales : La glande sublinguale : paire et symétrique, situé sous le plancher buccal. Elle déverse ses sécrétions dans la cavité buccale par une multitude de canaux excréteurs s’ouvrant dans le plancher buccal antérieur. La submandibulaire (sous-maxillaire) : paire et symétrique, située dans la loge submandibulaire, en dedans de la branche horizontale mandibulaire, sous le plancher buccal. Son canal excréteur est le canal de Wharton dont l’ostium s’ouvre sur le plancher buccal antérieur juste en dehors du frein lingual. Les glandes parotides : paire et symétrique, située dans la loge parotidienne, elle abrite l’arborisation du nerf facial qui émerge du crâne au foramen stylo-mastoïdien. Son canal excréteur est le canal de Sténon. V-1.3 Le conduit parotidien (canal de Sténon) [48, 50] Il émerge de l’angle antérieur de la glande parotide et se termine dans la cavité buccale par un ostium s’ouvrant à la face interne de la joue, en regard des collets de la 1ère et 2e molaires supérieures, après avoir contourné le bord antérieur du muscle masséter et le corps adipeux de la joue (boule graisseuse de Bichat). Sa direction générale est donnée par une ligne unissant le tragus au bord inférieur du l’aile du nez. Devant toute plaie cutanée en regard de son trajet, il faudra systématiquement rechercher une lésion traumatique de celui-ci. V-2 LE NEZ ET LES FOSSES NASALES [14, 48, 58] Le nez est une pyramide triangulaire à base inférieure, s’ouvrant à l’extérieur par l’intermédiaire des narines. Il est constitué d’une charpente ostéo-cartilagineuse complexe, drapée en dehors d’un revêtement musculo-cutané à la texture hétérogène et doublée en dedans d’une muqueuse de type respiratoire. Il assure la protection des fosses nasales qui constituent un carrefour à la fois sensoriel et fonctionnel : l’olfaction et la respiration. V-2.1 Fosses nasales osseuses Nous leur considérons quatre parois : une paroi externe, une paroi interne, une supérieure et une inférieure. V-2.1.1 La paroi supérieure ou voûte Cette paroi est formée d’avant en arrière par les os propres du nez, l’épine nasale du frontal, la lame criblée de l’ethmoïde dont les perforations laissent passer les filets nerveux olfactifs qui rejoignent ainsi le bulbe olfactif dans la boîte crânienne et le corps du sphénoïde. V-2.1.2 La paroi inférieure ou plancher Elle est constituée en avant par l’apophyse palatine du maxillaire, en arrière par la lame horizontale du palatin qui s’appuie sur le bord biseauté de l’apophyse palatine. Elle présente à sa partie antérieure l’orifice supérieur du canal palatin antérieur. V-2.1.3 La paroi externe Six os prennent part à la constitution de cette paroi : le maxillaire supérieur, le sphénoïde, le palatin, l’unguis, l’ethmoïde et les cornets. Cette paroi des fosses nasales est rendue très irrégulière par la présence des cornets. De bas en haut : le cornet inférieur, le cornet moyen, le cornet supérieur. V-2.1.4 La paroi interne ou cloison des fosses nasales La cloison des fosses nasales comprend trois pièces squelettiques : deux osseuses, le vomer et la lame perpendiculaire de l’ethmoïde qui se confondent en haut avec la base de l’apophyse crista-galli. un cartilage appelé cartilage de la cloison, complète cette paroi osseuse interne. V-2.2 Le nez ou pyramide nasal On distingue classiquement deux types de nez : – le nez fixe, osseux ; – le nez mobile, cartilagineux. (voir figure n°13 et 14) HAUT HAUT GAUCHE AVANT Fig. n°13 : Os propres du nez [48] Fig. n°14 : os propres du nez [48] (Vue de face) (Vue de profil droit) V-2.2.1 Le nez osseux Il est constitué d’un ensemble de trois parties se rejoignant au niveau de la glabelle : les os nasaux (anciennement os propres du nez), les processus frontaux du maxillaire, l’os frontal au niveau de son échancrure nasale, la cloison osseuse (lame perpendiculaire de l’ethmoïde et vomer) soutenant fragilement cet édifice. V-2.2.2 Le nez cartilagineux Il situé tout en avant et s’articule avec le nez osseux. Il est constitué par une cloison médiane ou septum ; deux auvents cartilagineux triangulaires, les cartilages latéraux et les grands cartilages alaires dessinant la pointe du nez. La richesse vasculaire du nez est sous l’obédience du carrefour carotide interne/ carotide externe par l’intermédiaire des vaisseaux éthmoïdaux antérieurs et sphénopalatins. V-3 LA CAVITE ORBITAIRE ET L’OEIL [48, 58] Les cavités orbitaires sont deux profondes cavités placées en dehors des fosses nasales, au-dessus des maxillaires supérieurs et audessous de la base du crâne. Elles contiennent l’appareil de la vision. Elles ont la forme d’une pyramide quadrangulaire dont la base est antérieure et le sommet postérieur. V-3.1 Cavité orbitaire Les cavités orbitaires possèdent des parois osseuses fines, réalisées par de multiples os. On leur décrit quatre parois : V-3.1.1 La paroi supérieure ou voûte orbitaire Elle est constituée par la partie horizontale du frontal en avant et la petite aile du sphénoïde en arrière. V-3.1.2 La paroi inférieure ou plancher de l’orbite Elle est très mince dans sa plus grande partie sépare la cavité orbitaire du sinus maxillaire sous-jacent. Elle est formée par trois os : en avant et en dedans, par la face orbitaire de l’apophyse pyramidale du maxillaire supérieure ; en avant et en dehors, par la face interne de l’apophyse orbitaire de l’os malaire ; en arrière, par le versant supérieur de la surface non articulaire de l’apophyse orbitaire du palatin. On reconnaît sur cette paroi : deux sutures unissant le maxillaire supérieur en dehors et à l’apophyse orbitaire du palatin en arrière ; la gouttière sous-orbitaire, à laquelle fait suite le canal sous-orbitaire. V-3.1.4 La paroi interne Elle est très mince et très fragile. Elle est constituée d’avant en arrière : par la branche montante du maxillaire supérieur, l’os unguis, l’os plénum de l’ethmoïde et la partie antérieure de la face latérale du corps du sphénoïde. On trouve sur cette paroi : les trois sutures verticales unissant les quatre pièces osseuses de cette paroi ; la gouttière lacrymale en avant. La paroi interne répond aux fosses nasales et à leurs cavités annexes. V-3.1.5 La paroi externe C’est la plus épaisse et la plus solide des quatre. Elle est formée dans sont tiers antérieur par l’apophyse orbitaire de l’os malaire, dans ses deux tiers postérieure par la grande aile du sphénoïde. On remarque sur cette face la suture sphéno-malaire et l’orifice du conduit temporo-malaire. V-3.2 Œil ou globe oculaire V-.3.2.1 La morphologie C’est l’appareil de la vision. Il est irrégulièrement sphérique et occupe la partie antérieure de la cavité orbitaire. Il est engainé à sa partie postérieure par des éléments cellulograisseux et les muscles oculomoteurs destinés à mouvoir le globe oculaire et les paupières. De son pôle postérieur se détache le nerf optique lequel traverse le canal optique et pénètre ensuite dans la cavité crânienne. Il est protégé par deux systèmes, palpébral et lacrymal. V-3.2.2 Le système palpébral Il permet la protection du globe. Dans ce rôle, la paupière supérieure est prééminente. La rigidité palpébrale est assurée par le tarse et la mobilité dépend de deux muscles essentiels : - le muscle orbiculaire innervé par le nerf facial permet la fermeture des deux paupières ; - le muscle élévateur de la paupière supérieure innervé par le nerf oculomoteur (III) permet l’ouverture palpébrale par traction sur le tarse. V-3.2.3 Le système lacrymal La glande lacrymale, située dans l’angle supéro-latéral de l’orbite assure une humidification permanente du globe. Les larmes sont ensuite aspirées au niveau des points lacrymaux grâce au balayage palpébral du clignement. Suivant les canalicules, puis le sac lacrymal, ces larmes sont évacuées dans le nez par le conduit lacrymo-nasal. V-4 L’AURICULE (OREILLE EXTERNE) [14, 48] Fibrocartilage acoustique d’architecture complexe, l’auricule (ou pavillon) est aussi un élément de l’identité individuelle. Il est tapissé, sur ses faces, par un périchondre épais. La complication traumatique la plus fréquente est l’othématome où une collection de sang se constitue entre le solide périchondre et le cartilage de l’auricule. Le conduit (méat) acoustique externe (CAE) est un canal de 25 cm de long faisant suit à la conque de l’auricule et s’étendant jusqu’à la membrane du tympan. Son trajet décrit un coude avec une portion latérale fibro-cartilagineuse et une portion médiane osseuse. C’est le plus souvent au niveau de cette jonction que le conduit se déchire lors des fractures du condyle mandibulaire, expliquant l’otorrhée fréquente de ces traumatismes. La hauteur du pavillon est comprise entre une horizontale passant par la queue du sourcil et une seconde passant par la lèvre supérieure. Enfin, l’ensemble du pavillon se dégage du plan du crâne selon un angle d’environ 40. L’innervation sensitive est assurée pour les ¾ par le rameau auriculaire du plexus cervical superficiel. Seule la conque est innervée par le nerf facial (zone de Ramsay-Hunt) et le tragus par le nerf auriculo-temporal, branche du V. VI- LE TEGUMENT [12, 17, 48, 50] Le tégument facial est de texture très variable selon les régions ; il faut différencier les zones péri-orificielles avec une peau fine, mobile et souple, des zones ou la peau est quatre fois plus épaisse (joue, front, menton). Le revêtement cutané repose sur une nappe musculoaponévrotique (système musculo-aponévrotique superficiel ou SMAS) qui tient sous sa dépendance la mimique faciale. La coloration est également variable d’un territoire à l’autre et l’on peut isoler des zones esthétiques qui devront toujours être considérées dans leur ensemble structural lors des actes chirurgicaux. VII- LE PLAN MUSCULAIRE [12, 50, 58] On peut distinguer : les muscles masticateurs (élévateur et abaisseur de la mandibule) ; les muscles peauciers : ils circonscrivent les régions orificielles (oculaires, nasales et buccale) par des boucles et ont un double rôle, suspenseur cutané et sphinctérien. Ainsi sont dessinés des lignes de tension cutanée préférentielles (Langer) qui correspondent aux rides naturelles et que le chirurgien devra suivre lors des tracés des voies d’abord au niveau de la face [50]. En revanche, toute cicatrice parallèle à ces lignes de tension sera à priori discrète, toute cicatrice perpendiculaire à ces lignes de tension risque de s’élargir [48]. VIII. L’INNERVATION [48, 50] Nerfs moteurs L’expressivité du vissage est assurée par les branches terminales de la VIIe paire crânienne (nerf facial). Seul le muscle élévateur de la paupière supérieure reçoit son innervation du nerf oculomoteur (IIIe paire crânienne), ceci explique que, lors des paralysies faciales intéressant le rameau supérieur du nerf facial, la paupière reste ouverte, exposant dangereusement la cornée. Nerfs sensitifs L’innervation sensitive de la face est assurée presque exclusivement par le nerf trijumeau V avec ses trois branches : nerf ophtalmique (V1), nerf maxillaire (V2), le nerf mandibulaire (V3). Seuls le pavillon auriculaire et la région angulo-mandibulaire dépendent du plexus cervical. IX. LA VASCULARISATION [12, 48] Artères Presque toute la face est vascularisée par les branches collatérales ou terminales de deux systèmes provenant de l’artère carotide externe : • un système profond issu de l’artère maxillaire ; • un système superficiel représenté par l’artère facial et les branches terminales de l’artère temporale superficielle. Ces deux systèmes forment un abondant réseau reliant les deux hémifaces. Cette richesse de vascularisation explique l’abondance des saignements en traumatologie faciale, mais aussi l’excellente vascularisation des téguments et la vitalité souvent exceptionnelle des lambeaux cutanés. Veines Le réseau veineux est plus ou moins satellite du réseau artériel. Lymphatiques Le réseau lymphatique est mal systématisé, mais il existe des zones préférentielles de drainage. CHAPITRE II : EXAMEN CLINIQUE D’UN TRAUMATISE MAXILLO-FACIAL I- GENERALITES Tout traumatisme facial dès qu’il est sérieux doit être examiné en salle d’opération, muni d’un éclairage correct, d’une boîte chirurgicale d’urgence, et d’une bonne aspiration. On peut distinguer quatre étapes : - recherche des manifestations cliniques nécessitant un geste de première urgence ; - recherche de lésions associées dont le traitement serait prioritaire sur celui des dégâts faciaux ; - bilan clinique des lésions faciales ; - bilan radiographique. I-1 RECHERCHE DES URGENCES VITALES Elles comprennent : La détresse respiratoire (risque d’asphyxie) Indépendamment des troubles respiratoires imputables aux lésions encéphaliques observées dans le cadre d’un traumatisme crânio-facial, les troubles respiratoires rencontrés résultent d’une obstruction des voies aériennes qui peut avoir plusieurs causes : présence de caillots sanguins ou de corps étrangers (prothèses dentaires, dents, fragments osseux) dans la cavité buccale ou le carrefour aéro-digestif ; recul du massif facial venant s’appuyer contre la paroi pharyngée postérieure et la base de la langue (cas des dislocations orbito-nasoethmoido-naso-frontales) ; désinsertion des amarres musculaires linguales dans les fractures pluri-fragmentaires de la branche horizontale, surtout bilatérales et dans les amputations symphysaires avec glossoptose postérieure venant obstruer l’oropharynx ; hématome extensif de la langue et du plancher buccal. Prévoir une manœuvre de Heimlich, une aspiration, une canule de Mayo ou de Guedel, une intubation par voie orotrachéale voire une trachéotomie. Le choc hémorragique : il est exceptionnel dans les lésions faciales cependant on peut voir des hémorragies abondantes dans les situations suivantes : les plaies de l’artère faciale ou de l’artère temporale superficielle ; l’artère est repérée au sein de la plaie, clampée et ligaturée ; l’épistaxis sévère par plaie des vaisseaux sphéno-palatins, palatins descendants ou ethmoïdaux ; elle nécessite l’association d’un tamponnement postérieur à un méchage antérieur. I-2 RECHERCHE DE LESIONS ASSOCIEES En se fondant sur l’anamnèse et un examen clinique rapide mais soigneux, l’on recherche des lésions thoraco-abdominales ou des membres. Au plan général, les courbes de tension artérielle et le pouls sont établis. Deux lésions doivent être particulièrement recherchées : - une lésion vertébrale : elle doit être systématiquement soupçonnée et recherchée afin d’éviter que des mobilisations intempestives à but diagnostique ou thérapeutique ne viennent majorer les dégâts en cas de doute ou de suspicion de lésion du rachis cervical, mettre en place une minerve avec les précautions d’usage. - des lésions encéphaliques : elles sont évidentes devant un sujet comateux. Chez un sujet non comateux une surveillance systématique et rapprochée doit toujours suspecter, après un intervalle libre, silencieux ou non, une dégradation de l’état de conscience et l’apparition de signes de localisation témoignant d’une lésion parenchymateuse ou hémorragique évolutive. I-3 ENSUITE SEULEMENT, PRATIQUER L’EXAMEN CLINIQUE PROPREMENT DIT I-3.1 Interrogatoire L’interrogatoire fait préciser par l’entourage si le patient n’est pas en mesure de le faire lui-même. I-3.1.1 Les modalités du traumatisme - Age, antécédents, traitement en cours ; - Date et heure du traumatisme ; - Lieu et Circonstances de survenue : agressions, accidents de la voie publique, accidents du travail, accidents domestiques, accidents du sport, traumatismes balistiques, plaie par arme blanche, morsure etc. ; - Mécanisme direct ou indirect et la violence du choc ; - Point d’impact : latéro- ou centrofacial ; - Notion de perte de connaissance initiale. - Modalités de la prise en charge initiale (mode de ramassage, structure médicale où est acheminé le patient, gestes initiaux). I-3.1.2 Signes fonctionnels - Douleur : siège, intensité, irradiation, facteurs aggravants ou non, évolution dans le temps ; - Sensation de craquement lors du choc ; - Impotence fonctionnelle : vision, olfaction, audition, phonation, mastication et/ou déglutition ; - La gêne à l’ouverture et à la fermeture buccale ; - Le déficit sensitif ou moteur (paralysie faciale, hypoesthésie ou anesthésie d’un territoire cutanéomuqueuse). I-3.2 Bilan facial Il comporte plusieurs temps : I-3.2.1 Bilan ophtalmologique Celui-ci doit successivement rechercher : - des plaies ou perte de substances palpébrales, - une plaie ou une contusion oculaire (chemosis et ecchymoses conjonctivales, état pupillaire, reflexes pupillaires, et mesure même grossière de l’acuité visuelle), - un hématome périorbitaire en lorgnettes. - Vient ensuite l’examen de la statique oculaire : - enophtalmie par effondrement du plancher ou au contraire exophtalmie par due à un hématome intraorbitaire avec possibilité de trouble de l’oculomotricité. Les lésions ligamentaires du canthus doivent être identifiées. L’examen détaillé de la fonction lacrymale (larmoiement, perméabilité des voies lacrymales) doit être le plus souvent, du fait de sa difficulté, réservé à une étape ultérieure du bilan. I-3.2.2 Bilan facial Deux éléments majeurs dominent cette recherche. Ce sont la mise en évidence de signes d’atteinte de la base du crâne et de l’étude de l’articulé dentaire. L’inspection de la face apprécie tout d’abord l’état tégumentaire : une lésion du revêtement cutané au point d’impact (plaie, ecchymose, hématome) ; le bilan des plaies se fera en tenant compte du mécanisme, de l’étendue, de la pénétration et de la localisation. En effet, certaines localisations ont valeur d’orientation : le nerf facial et ses branches de division pour les régions géniennes et parotidiennes; le canal de Sténon pour les plaies jugales, et les voies lacrymales pour les plaies du tiers interne des paupières et de la région canthale interne. Puis on procède au bilan des déformations faciales : - de face, étudiant la symétrie générale des orbites et de la pyramide nasale en particulier. - de profil, appréciant les déformations localisées telles qu’un enfoncement de la pyramide nasale ou du massif facial. On note l’existence d’hématome dont certains peuvent être évocateurs (hématomes en lunettes), d’œdème localisé ou déformant l’ensemble de la face. L’inspection endonasale recherche une fracture ou un hématome de la cloison nasale, une épistaxis ou un écoulement de liquide céphalo-rachidien. L’inspection endobuccale, souvent difficile et douloureuse, détermine tout d’abord le degré d’ouverture buccale. Elle recherche des plaies muqueuses, un hématome siégeant au niveau des sillons vestibulaires, du palais ou du plancher buccal. Elle étudie l’état des arcades dentaires. En cas de fracture maxillaire ou mandibulaire, les troubles de l’articulé peuvent être : - des déviations des arcades, soit latéralement (fracture condylienne ou de l’angle) soit dans le sens antéro-postérieur (fracture du massif facial ou fracture bilatérale de la partie non dentée de la mandibule) ; - des béances anormales, unilatérales, en cas de fracture de la branche montante, ou béance incisive, s’associant à un contact molaire en cas de fracture du massif facial ; - des déformations des arcades en cas d’atteinte de la partie dentée des maxillaires. Lorsqu’il est difficile de savoir si le trouble de l’articulé est en relation avec une lésion du maxillaire ou de la mandibule, les modifications du trouble de l’articulé à l’ouverture buccale signent une lésion mandibulaire. L’otoscopie, enfin, doit être réalisée, surtout dans le cadre des traumatismes de l’étage inférieur où le condyle a pu fracturer de l’os tympanal. Une otorragie sera rapportée à sa cause : lésion isolée du conduit auditif externe ou fracture du rocher associée. La palpation externe recherche des anomalies du contour osseux, des points douloureux électifs, un décalage, un enfoncement ou une mobilité anormale, témoin d’une fracture sous-jacente déplacée ou non, un emphysème sous-cutané, des zones d’anesthésie dans les territoires cutanés des branches de division du nerf trijumeau (V): front, cadre orbitaire, pyramide nasale, zygoma et arcade zygomatique et rebord basilaire de la mandibule seront palpés successivement. La palpation endocavitaire permet d’explorer les surfaces osseuses en parcourant les vestibules supérieures et inférieurs jusqu’aux branches montantes. La recherche de mobilités anormales des arcades dentaires est un temps important de l’examen. A l’étage mandibulaire, en saisissant la partie dentée à deux mains, on pratique de légers mouvements divergents pour mettre en évidence une solution de continuité. En appuyant sur la symphyse on peut éveiller une douleur locale (fracture symphysaire) et/ou à distance (fracture condylienne). Au niveau du massif facial, une mobilité anormale est mise en évidence en exerçant sur l’arcade supérieure des poussées antéropostérieures et transversales. On n’omet pas enfin d’apprécier, en dehors des dégâts imputables aux fractures maxillo-mandibulaires, la mobilité des différents groupes dentaires. I-3.3 Bilan radiologique Orienté par les données cliniques, le bilan radiographique permet de les confirmer ou de les infirmer, il comporte : I-3.3.1 Les incidences standards Pratiquée après avoir éliminé le moindre doute sur l’intégrité du rachis cervical. Crâne de face et de profil pour éliminer une fracture associée de la voûte frontale, objectiver une éventuelle pneumencéphalie, apprécier sur le profil l’état des parois des sinus frontaux et les ptérygoïdes ; Le Blondeau (Waters) incidence de base qui permet de voir la totalité de la face en particulier et constitue un bon cliché de débrouillage pour analyser les étages moyen et inférieur de la face. Cadre orbitaire, plancher des sinus frontaux, os malaire, sinus maxillaire, pyramide nasale (auvent et cloison nasale), condyle, processus coronoïde et rebord basilaire de la mandibule. L’analyse des clichés radiographiques est facilitée par l’utilisation des lignes de lecture décrites par Mac Grégor et Campbell (voir figure n°15 et 16) En fonction des résultats du Blondeau, le bilan pourra être précisé par d’autres clichés Incidence BLONDEAU Figure n°15 : Technique [12] Figure n°16 : Résultats Lignes de Mac Grégor et de Campbell [12] COS : courbe orbitaire supérieure; COI : courbe orbitaire inférieure; CPN : courbe palato-nasale; CAD : courbe d’alignement dentaire. I-3.3.2 Incidences spécifiques complémentaires Face basse : permet de mettre en évidence toutes les lésions mandibulaires y compris les condyles (voir figure n°17 et 18) Orthopantomogramme (panoramique) : cliché-roi de la mandibule, permet de dérouler les deux arcs sur un seul et même cliché (cliché pris en position assise). Donne une bonne visibilité sur le plan osseux tout en permettant, sur le plan dentaire, l’analyse de l’anatomie coronoradiculaire des organes dentaires. (Voir figure n°24) Maxillaire défilé : pour les fractures latérales, branche montante et angle de la mandibule ;(Voir figure n°21,22 et 23) Hirtz : pour visualiser la base du crâne et les arcades zygomatiques ;(Voir figure n° 19 et 20) Parma : pour profil du condyle ; Zimmer : pour voir le condyle de face ; Schuller : pour mettre en évidence les ATM ; Os propres du nez de profil (Rheze), incidence racine-base de Gosserez et Treheux ; Cliché occlusal : maxillaire (état de l’os alvéolaire), mandibulaire (corticales interne et externe) ; Retro-alvéolaire : pour étudier la dent et sa racine ; Cliché à la recherche de corps étranger dans les parties molles superficielles ; Cliché avec opacification des voies lacrymales (dacryocystographie), du canal parotidien selon les cas (sialographie, injection de produits colorés). Incidence fasse basse Figure n°17 : Technique [12] Figure n°18 : Résultats [62] 1. Condyle mandibulaire 2. Condyle fracturé 3. Branche horizontale 4. Superposition rachis-symphysaire 5. Sinus maxillaire 6. Sinus ethmoïdal 7. Sinus sphénoïdal 8. Selle turcique 9. Rocher 10. Rebord orbitaire supérieur 11. Fosses nasales Incidence de HIRZ Figure n°19 : Technique [12] Figure n°20 : Résultats [62] 1. fosses nasales 2. sinus sphénoïdal 3. mandibule 4. condyle mandibulaire 6. os malaire 5. trous ovale et petit rond 7. zygoma 8. rocher 9. atlas 10. trou occipital Maxillaire défilé Figure n°21 : Technique standard [62] Figure n°22 : Technique variante [62] Figure n°23 : Résultats [62] l. Arcade zygomatique 2. Condyle 3. Apophyse coronoïde 4. Branche montante 5. Branche horizontale 6. Trou mentonnier 7. Canal dentaire 8. Os hyoïde 9. Arbre aérien 10. Rachis cervical Figure n°24 : PANORAMIQUE DENTAIRE [62] Identification des structures anatomies Massif facial 1. Zygoma (surligné) 2. Ptérygoïde (surlignée) 3. Apophyse orbitaire externe 4. Trou sous orbitaire 5. Cloison nasale 6. Os propres du nez 7. Fosses nasales 8. Palais osseux 9. Fente sphéno-maxillaire 10. Os malaire 11. Sinus maxillaire (surligné) 12. Condyle temporal 13. Articulation 14. Conduit auditif externe 15. Apophyse styloïde Mandibule 16. Col du condyle 17.Apophyse coronoïde 18. Ligne oblique interne 19. Ligne oblique 20. Angle goniaque 21. Canal dentaire 22. Trou mentonnier 23. Symphyse mentonnière 24. Bord basilaire 25. Branche horizontale I-3.3.3 Coupes scannographiques En cas de doute persistant sur une fracture malgré les clichés standard ou pour un fracas complexe. Les incidences coronales sont idéales pour étudier les fractures occluso-faciales, les orbites (paroi et contenu), la base du crâne. Les incidences axiales sont incontournables dans l’analyse du complexe naso-ethmoïdo-fronto-orbitaire et particulièrement des labyrinthes ethmoïdaux et du canal optique. Pour la mandibule, le scanner n’a d’intérêt que pour les fractures du condyle. Si on peut le réaliser d’emblée c’est une incidence suffisante pour mettre en évidence toutes les fractures de la face surtout quand on peut faire une reconstitution tridimensionnelle. I-3.3.4 Imagerie par résonance magnétique Elle complète les données de la tomodensitométrie pour l’étude des parties molles, notamment l’analyse du contenu de l’orbite : globe oculaire, muscles, et la recherche de lésions du nerf optique. Il s’agit d’un examen non invasif et non irradiant. Il n’est demandé qu’exceptionnellement en traumatologie faciale. CHAPITRE III : RAPPELS SUR LES TRAUMATISMES MAXILLO- FACIAUX I DEFINITIONS [30] Trauma : Blessures. Lésions locales produites par une violence extérieure. Traumatisme : Conséquences locales et générales d’un trauma. II ETIOLOGIES [24, 46, 48] Les traumatismes maxillo-faciaux peuvent se rencontrer au cours : des accidents de la voie publique, des rixes ou des agressions ou des traumas balistiques, de diverses activités physiques ou sportives et surtout des jeux violents faisant intervenir des coups de pieds ou de poings, des coups de pattes d’animaux, des chutes des branches des branches d’arbres ou chutes dans le puits, des accidents domestiques, des accidents du travail, des chutes lors de la marche ou des crises d’épilepsie, III- MECANISMES DES TRAUMATISMES [11,16, 32, 34, 51] III-1 MECANISMES DES TRAUMATISMES DES TSSUS DURS La genèse des traumatismes de la face retient deux mécanismes essentiels : soit direct, soit indirect ou les deux mécanismes associés. Dans les traumatismes directs, l’agent traumatisant vient percuter son point d’application, notamment au niveau des pare-chocs faciaux. Les traumatismes indirects font suite à un choc de la face contre l’agent traumatisant ou survenant à distance du point d’impact [46]. Suivant la direction et l’énergie de la force d’impact, la forme et la consistance de l’objet, le traumatisme peut atteindre et léser les téguments, la langue, les dents, le parodonte, la mandibule, le squelette facial, les articulations temporo-mandibulaires (ATM), les masses cérébrales (et entrainer le KO), le rachis par projection de la tête en arrière [16]. III-1.1Mécanisme des traumatismes du massif facial [21] Le mécanisme direct est le plus souvent mis en jeu : Les fractures du malaire surviennent le plus souvent après un choc direct sur la pommette. En fonction de l’énergie du choc, la fracture peut être non déplacée, isolée (fracture du corps, du malaire isolé, fracture de l’arcade zygomatique, fracture du plancher orbitaire) ou entrainer une disjonction fronto-malaire un déplacement complet de l’os, Les fractures Blow-out : il s’agit le plus en règle générale d’un choc d’un traumatisme direct sur l’œil et l’onde est transmise par l’œil (à contenu liquidien) au plancher de l’orbite qui est effondré. Les dislocations orbito-nasales sont la conséquence d’un choc antéropostérieur. Ces fractures intéressent la racine du nez, le cadre orbitaire, l’ethmoïde, la branche montante du maxillaire, la partie inférieure de l’os frontale. Ces fractures s’inscrivent dans le cadre des DONEF. III-1.2 Mécanisme des traumatismes de la mandibule Deux mécanismes mandibule : peuvent aboutir à une fracture de la direct, au point d'application du choc, notamment au niveau des pare-chocs symphysaires ou angulaires ; indirect, à distance du point d'impact (choc sur le menton), le plus souvent au niveau des zones de faiblesse (angle et col du condyle surtout chez l’enfant) par hyperflexion des courbures naturelles [34]. Ce sont souvent des fractures en «bois vert » mais des déplacements importants peuvent se voir [32]. La morphologie arciforme de la mandibule et l'association non exceptionnelle de ces deux mécanismes, direct et indirect, expliquent la fréquence des traits de fracture multiples. L'épaisseur des corticales osseuses intervient dans le seuil fracturaire comme le montre la plus grande fragilité de la mandibule féminine [34]. La mandibule donne insertion à des muscles nombreux et puissants qui pourront absorber en partie l'énergie traumatique (rareté des fractures des branches montantes protégées par les masses musculaires) mais aussi solliciter les fragments et provoquer un déplacement [32, 34]. La direction du traumatisme intervient et la mandibule apparaît plus fragile aux chocs latéraux qu'aux chocs frontaux. En effet, un choc symphysaire de direction horizontale entraîne une ouverture buccale jusqu'au contact avec les tissus mous cervicaux qui absorbe une partie de l'énergie du choc. Un choc symphysaire de direction plus verticale transmet la majeure partie de l'énergie aux condyles qui butent sur la base du crâne. Ainsi, lorsqu'on augmente expérimentalement l'énergie du traumatisme, la fracture se produit d'abord au niveau d'un condyle, puis des deux condyles et, enfin, de la région symphysaire [34]. III-1.3 Mécanismes des lésions alvéolo-dentaires [11] Le mécanisme des lésions alvéolo-dentaires traumatiques est soit direct, soit indirect à l’instar des traumatismes du massif facial. Dans les traumatismes directs, l'agent vulnérant va heurter directement l'organe dentaire dans un mouvement antéropostérieur ou du bas vers le haut. Sa vitesse, la nature de la force vulnérante, son intensité, sa direction et son point d'impact, la surface sur laquelle se répartissent les forces, l'élasticité de l'objet contondant vont déterminer le type de lésion dentaire, alvéolaire ou alvéolo-dentaire. Ainsi classiquement, un projectile rapide de faible masse portant directement sur une incisive supérieure va déterminer des lésions dentaires prédominantes, alors qu'au cours d'une chute (faible vitesse) sur un plan dur, les forces vulnérantes étant réparties par l'intermédiaire des lèvres sur l'ensemble d'un groupe dentaire, il s'ensuivra des lésions alvéolo-dentaires à type de luxations. De fait, les facteurs déterminant tel ou tel type de lésions sont multiples et leur analyse est parfois difficile. Les traumatismes indirects font appel au rôle de bélier que joue la mandibule lors d'un choc sous le menton : La bouche étant ouverte (ou entrouverte), la violence du choc propulse la mandibule sur le maxillaire et, outre la possibilité de fracture basilaire au niveau du point d'impact ou de fracture des condyles, il s'ensuit souvent des dégâts dentaires. En cas de bout à bout incisif, les lésions du bord incisif des incisives supérieures et inférieures en miroir sont fréquentes. En cas d'articulé de classe I, les lésions prédominent sur les segments postérieurs (prémolaires et molaires) et un choc vertical avec une composante latérale externe, porté dans la région de la branche horizontale, va ainsi déterminer des fractures des cuspides palatines maxillaires du côté du choc et vestibulaires du côté opposé. En occlusion, les contacts dentaires maxillo-mandibulaires renforcent l'ensemble (os et dents) et les conséquences des traumatismes sont minimisées, tant au niveau osseux que dentaire. Au total, ces divers mécanismes expliquent la grande prédominance des atteintes directes portant sur les incisives supérieures qui représentent près de 90 % des lésions [11]. III-2 MECANISMES DES TRAUMATISMES DES TISSUS MOUS [51] Les structures molles sont indissociables des structures osseuses et dentaires sous-jacentes. Ces dernières peuvent constituer des agents vulnérants directs et indirects : directs : les dents et particulièrement les incisives peuvent couper de dedans en dehors les lèvres ; indirects : les parties molles peuvent être prises en étau entre les contours osseux et l'agent vulnérant : arcade sourcilière, malaire... III-2.1 Lésions traumatiques de l’arcade sourcilière L'arcade sourcilière constitue l'un des pare-chocs protégeant l'œil. Le mécanisme le plus fréquent est réalisé par les chocs directs. Un coup de poing par exemple, fait glisser la peau sur l'arcade d'avant en arrière jusqu'à la limite de son élasticité ; une plaie se produit. III-2.2 Lésions traumatiques de la langue Les plaies de langue sont relativement fréquentes. Leur mécanisme le plus courant s'explique par automorsure. La langue, interposée entre les arcades dentaires en inclusion, peut être écrasée et coupée au moment d'une chute ou d'un choc. III-2.3 Lésions traumatiques des lèvres Les plaies sont essentiellement provoquées par deux mécanismes : soit un choc direct sur la lèvre qui est prise dans un étau contre le secteur incisivocanin ; soit par automorsure de la lèvre inférieure au cours d'une chute. III-2.4 Effets d’autres agents vulnérants III-2.4.1 Plaies par abrasion (voir figure n°25 et 26) Elles sont provoquées par un mouvement de glissade sur le sol. À l'effet abrasif se surajoute un effet thermique qui provoque une brûlure. Figure n°25 Figure n°26 Figure n°25 : fracture bifocale de la mandibule avec important œdème de l’hémiface droiteFigure n°26: lésions de dermabrasion (patient traîné sur l’asphalte) III-2.4.2 Traumatismes par pare-brise Lors de l'impact, les fragments de pare-brise criblent la face de plaies de petite taille. En fonction de leur cinétique, les fragments pénètrent dans le tissu sous-cutané, les muscles, ou s'impactent dans l'os. Ils peuvent se situer à plusieurs centimètres du point d'entrée. IV- FORMES ANATOMO-CLINIQUES DES TRAUMATISMES FRACTURES DE LA FACE ET IV-1 TRAUMATISMES DES PARTIES MOLLES [27, 48] IV-1.1 Contusions de la face Elles se manifestent par une douleur, un œdème, parfois une ecchymose, au point d’impact du traumatisme : lèvres, nez, paupières, joues. Ces contusions peuvent entraîner une certaine impotence fonctionnelle avec aspect figé du visage : elles sont généralement d’évolution spontanément favorable. Cependant certaines complications peuvent être observées à type de : - trismus antalgique par atteinte des muscles élévateurs de la mandibule, - hématome qu’il est parfois nécessaire d’évacuer, - modification de la sensibilité cutanée par contusion d’une branche nerveuse sensitive (V1 ou V2) IV-1.2 Plaies de la face L’examen distingue trois types de plaies : les plaies franches : elles sont provoquées par des objets tranchants (verre, arme blanche). Elles sont tantôt superficielles et simples, tantôt profondes et compliquées pouvant atteindre des structures nobles sous-jacentes (nerf facial, canal parotidien, vaisseaux faciaux ; les palies contuses : elles sont souvent tangentielles et renferment des corps étrangers pouvant tatouer la cicatrice ; les plaies avec perte de substance. Sur le plan topographique on peut distinguer : les plaies muqueuses en bouche, parfois isolées (gencive, palais dur), parfois associées à des plaies musculaires (langue, voile du palais) : elles font suite à une automorsure lors d’un choc sur le menton ou avec un objet tenu en bouche ; les plaies cutanéo-musculaires (arcade sourcilière, pommettes, joue, menton) ; les plaies des orifices naturelles (lèvres, paupières, narines, oreilles) : de la plaie superficielle uniquement cutanée ou uniquement muqueuse à la plaie transfixiante imposant un repérage et une réparation particulièrement attentifs de tous les plans (cutané, musculaire, cartilagineux, muqueux), leur gravité tient à leur fâcheuse tendance à cicatriser en entraînant des rétractions orificielles. IV-2 TRAUMATISMES DENTAIRES ET ALVEOLAIRES [11,18, 50, 48, 38] L’OMS, en 1978, a établi la classification des traumatismes des tissus durs de la dent. Malheureusement cette classification est incomplète pour décrire l’ensemble des traumatismes dentaires et alvéolaires. Par souci de rappel, quatre éléments importants seront retenus dans les fractures dentaires: IV-2.1 Fractures dentaires Fracture de la couronne avec ou sans exposition pulpaire. La dent est très douloureuse, surtout quand la pulpe est exposée. La radiographie rétro-alvéolaire montre une racine intacte et précise le trait de fracture et sa position par rapport à la chambre pulpaire. Fracture radiculaire : elle est suspectée devant une sensibilité douloureuse exagérée de la dent à la pression. Son degré de mobilité est fonction de l’emplacement du trait de fracture (1/3 cervical, 1/3 moyen, 1/3 apical) lisible sur un cliché rétroalvéolaire. Contusion dentaire : douleurs dentaires post-traumatiques spontanées, provoquées ou exacerbées par la morsure, le froid, pouvant persister plusieurs heures, voire plusieurs jours, sans anomalie clinique, ni radiologique. La surveillance de la vitalité dentaire (par les tests thermiques) s’impose. Luxation alvéolo-dentaire : Complète : la dent est délogée de son alvéole. Elle sera, d’un geste précoce, réimplantée après s’être assurée de l’intégrité de sa racine. (voir figure n°29 et 30) Incomplète : dent mobile, douloureuse et légèrement sortie de son alvéole avec saignement au collet de la dent. L’examen radiographique montre une dent intacte. Une contention est habituellement nécessaire. La surveillance de la vitalité dentaire est de rigueur. (voir figure n°27) Figure n°27 Figure n°28 Figure n°27 : Luxation de 21 associée à une plaie de la muqueuse labiale. Figure n°28 : réduction et contention par arc de Duclos après suture de la plaie. Figure n°29 : avulsion complète d’une dent. Traitement canalaire effectué. Figure n°30 : réimplantation de la dent. IV-2.2 Les fractures de l’os alvéolaire Ce sont des fractures des procès alvéolaires. Elles peuvent être : - partielles s’accompagnant de fractures radiculaires, notamment au niveau des dents pluriradiculées, - totales réalisant de véritables ostéotomies sus-apexiennes : Au maxillaire, elles s'accompagnent le plus souvent d'une épistaxis contemporaine de l'accident traduisant une lésion de la muqueuse nasale ou sinusienne. A la mandibule, elles sont le plus souvent associées à une fracture basilaire, le cas le plus fréquent étant la fracture en lambda inversé de la région symphysaire. L'examen clinique montre le déplacement en bloc d'un fragment de l'arcade, l'hématome (vestibulaire et palatin ou du plancher) et les déchirures de la muqueuse. La radiographie permet, outre la mise en évidence des traits de fracture, de contrôler l'intégrité des dents. Après réduction de la fracture par pression digitale et suture de la muqueuse, la contention sera réalisée. IV-3 TRAUMATISMES DE L’ATM (en dehors du condyle) Contusions articulaires : elles se manifestent par un gonflement pré-auriculaire, des douleurs spontanées ou provoquées par les mouvements de la mandibule. Lésions disco-ligamentaires : il peut s’agir, d’une lésion du disque à type de luxation, de fracture (bruits articulaires avec claquements, craquements, phénomène de blocage) ou parfois d’étirement des ligaments. Ces deux types de lésions articulaires s’accompagnent d’une impotence fonctionnelle manducatrice. Luxation temporo-mandibulaire : elle est plus souvent spontanée (bâillement, rire) que traumatique. Uni ou bilatérale, elle se manifeste par une impossibilité de fermer la bouche, une vacuité de la fosse mandibulaire juste en avant du tragus, des douleurs intenses de l’articulation. La luxation antérieure, unilatérale, bloquée, est la plus typique. Sa réduction se fait par la manœuvre de Nélaton, éventuellement après anesthésie des muscles masticateurs [38]. Selon le contexte traumatique, un cliché panoramique immédiatement suivi d’une manœuvre de Nélaton se justifierait pour éliminer une fracture condylienne. IV-4 TRAMATISMES DU SQUELETTE FACIAL [17, 21] IV-4.1 Fracture de la mandibule IV-4.1.1 Fractures de la portion dentée de la mandibule Elles sont équivalentes aux fractures ouvertes car s’accompagnent le plus souvent d’une déchirure de la gencive, source de saignement et de contamination microbienne. IV-4.1.1.1 Fractures symphysaires et Parasymphysaires (voir figure n°31) Elles procèdent de mécanisme direct (choc sur le menton) ou indirect (choc latéral sur les branches horizontales ou les angles) ; - le déplacement est souvent modéré, - une déchirure de la muqueuse oriente vers le trait de fracture, - présence de diastème ou de chevauchement, - se méfier d’une fracture du condyle associée. Figure n°31 : Fracture symphysaire de la mandibule très déplacée avec important chevauchement. Une bonne réduction est impérieuse pour un bon résultat. IV-4.1.1.2 Fractures de la branche horizontale et de l’angle Le mécanisme est le plus souvent direct. Au niveau angulaire, leur survenue est favorisée par la présence de dent de sagesse incluse ; - le déplacement est plus important, - béance antérieure (fragment antérieur en bas, postérieur en haut), - occlusion en deux temps, - latéro-déviation du côté de la fracture, - association fréquente avec une fracture condylienne controlatérale qui devra être recherchée en principe surtout chez l’enfant ayant chuté avec point d’impact au niveau du menton, - signe de Vincent (anesthésie labio-mentonnière du V3). Radiographie : La radiographie panoramique dentaire et les clichés occlusaux apportent les bons renseignements. A défaut, mandibule défilée et l’incidence face basse bouche ouverte est l’incidence de choix. Ces clichés confirment la fracture et précisent le siège. Un scanner peut être demandé au besoin. Complications précoces : on peut noter : une détresse respiratoire par glossoptose, une section du nerf alvéolo-dentaire. Figure n°32 Figure n°33 Figure n°32 : trouble de l’articulé dentaire à type de béance antérieure et contact postérieur chez un patient présentant une fracture de la mandibule. Figure n°33 : restitution de l’articulé dentaire après réduction et contention par ligatures d’Ivy sous anesthésie locale IV-4.1.2 Fractures de la portion non dentée Les fractures de la partie rétro-dentée sont habituellement fermées. IV-4.1.2.1 Fracture sous-condylienne haute C’est une fracture articulaire. Le mécanisme est le plus souvent indirect par choc sur le menton avec bouche ouverte ; trouble de l’articulé : béance triangulaire par contact molaire prématuré, douleur à la palpation de la région prétragienne qui est tuméfiée, absence de mobilité et trismus intense. IV-4.1.2.2 Fracture condylienne capitale Cliniquement, le tableau est similaire à celui d’une fracture sous-condylienne haute. IV-4.1.2.3 Fracture sous condylienne Elle est extra-articulaire : - trismus plus léger ; - latéro-déviation du côté de la fracture. Elles peuvent passer inaperçues si elles sont engrainées. IV-4.1.2.4 Fracture de l’apophyse coronoïde Rares et parfois méconnues, ces fractures sont de mécanisme direct et sont souvent associées à une fracture zygomato-malaire. IV-4.1.2.5 Fracture de la branche montante (ramus) Le mécanisme est direct après choc violent (protection musculaire). On note : le déplacement souvent nul ; le trismus net ; douleur exquise à la palpation. Radiographie : radiographie panoramique dentaire, incidence Parma, incidence Zimmer, le scanner au moindre doute Complications : Fracture capitale : risque d’ankylose temporo-mandibulaire ++ redoutable chez l’enfant car trouble de croissance de l’hémimandibule aboutissant à une micro-rétro-mandibulie (profil d’oiseau). (Voir figure n°34) Figure n°34 : Profil d’oiseau (conséquence d’une fracture du condyle méconnue). Une levée de l’ankylose des ATM est nécessaire. IV-4.2 Fractures du massif facial Elles sont totales à trait horizontal ou vertical, ou partiel souvent sans trouble de l’articulé dentaire. IV-4.2.1 Fractures totales Fracture à trait horizontal IV-4.2.1.1 Fractures de Lefort I (ou fracture de Guérin) Par choc violent sur la lèvre supérieure ou le nez, ecchymose labiale et vestibulaire supérieure en « fer à cheval », mobilité de l’arcade dentaire par rapport au massif facial supérieur : « mobilité en dentier », signe de Guérin : douleur au serrement des dents, à la pression de l’épine nasale antérieure et à la pression bilatérale des ptérygoïdes (pathognomonique). Radiographie : Blondeau, Scanner. On note un trait horizontal passant au dessus de l’apex des dents. Sur le profil, un trait sur le processus ptérygoïde confirme le diagnostic. IV-4.2.1.2 Fractures de Lefort II ecchymose palpébrale en « lunettes » évocatrice d’une atteinte des labyrinthes ethmoïdaux, béance incisive par contact molaire prématuré, trismus et épistaxis fréquents, mobilité de la face par rapport aux pommettes (le malaire reste solidaire du frontal) rechercher une diplopie et hypoesthésie sous orbitaire. Radiographie : outres les incidences précédentes, le scanner complète les investigations par des coupes coronales et axiales. La fracture ici détache le plateau palato-dentaire et la pyramide nasale du reste du massif facial en brisant de part et d’autre l’os nasal, le processus frontal du maxillaire, la paroi médiale de l’orbite, le plancher, les parois antérieure et postérieure du sinus maxillaire. IV-4.2.1.3 Fracture de Lefort III Disjonction crânio-faciale pure : le choc se fait sur le pare-choc nasal de haut en bas et d’avant en arrière. Le massif facial glisse sous la base du crâne. ecchymose et œdème périorbitaires en lorgnette, faux prognathisme, béance incisive, contact molaire, mobilité du massif facial entier (os zygomatique compris) par rapport au crâne. Radiographie : Le Blondeau, crâne de profil, la tomodensitométrie est indispensable. Le trait passe par les os propres du nez, l’apophyse montante du maxillaire, la paroi interne des orbites, la fente sphénomaxillaire, l’apophyse ptérygoïde, ethmoïde, la suture fronto-malaire, arcade zygomatique, la paroi externe des orbites. Complications fréquentes : diplopie, énophtalmie, dystopie canthale, obstruction des voies lacrymales, anosmie, déficit sensitif dans le territoire du nerf sous-orbitaire. Fractures à traits verticaux IV-4.2.1.4 Disjonction inter-maxillaire Trait entre les incisives centrales Ecchymose palatine médiane IV-4.2.1.5 Fracture paramédiane de Bassereau trait entre incisive latérale et canine IV-4.2.1.6 Fracture paramédiane de Huet trait entre canine et 1ere prémolaire Fracture associant traits verticaux et horizontaux IV-4.2.1.7 Fractures de Richet Lefort I + Disjonction intermaxillaire IV-4.2.1.8 Fracture de Walter Lefort I + Disjonction intermaxillaire + Lefort III IV-4.2.2 Fractures partielles Fractures latéro-faciales IV-4.2.2.1 Fracture du malaire Le plus souvent il s’agit d’un choc direct sur la pommette entraînant : effacement et enfoncement de la pommette, volumineux œdème périorbitaire, hématome sous-conjonctival, épistaxis, Recherche troubles occulo-moteurs avec diplopie. Radiographie : Blondeau. impaction du malaire. On retrouve un hémosinus et une IV-4.2.2.2 Fracture du zygoma (arcade) volumineux œdème de la pommette, souvent associé à une limitation de l’ouverture buccale. Radiographie : l’incidence de Hirtz latéralisée fait le diagnostic. IV-4.2.2.3 Fracture du plancher orbitaire Choc direct sur l’œil à l’origine de l’effondrement du plancher orbitaire. Fracture « blow out » énophtalmie, emphysème orbitaire sous-cutanée, recherche des troubles oculomoteurs : gêne à l’ascension du globe par incarcération du contenu orbitaire. Radiographie : Blondeau : image en goutte ; tomodensitométrie (TDM). Fractures centro-faciales IV-4.2.2.4 Fractures des os propres du nez (OPN) Très fréquentes après choc sur le nez avec sensation de craquement. épistaxis, œdème et hématome nasaux, déviation nasale souvent visible et palpable, points douloureux à la palpation, à la rhinoscopie : plaie muqueuse faisant apparaître le cartilage septal fracturé et dévié ou un hématome de la cloison à évacuer d’urgence retrouvé souvent chez l’enfant. Radiographie : OPN de profil et incidence de Gosserez. En cas de fracture associée de la cloison, il faut rechercher une dislocation orbito-nasale (DON) ou orbito-naso-ethmoïdo-nasale (DONEF) soupçonnée devant un décalage du canthus interne. Fracture des OPN Figure n35° : fracture des OPN dans le cadre d’une DONEF chez un patient évacué de Guinée Figure n°36: Mise en place de plâtre après réduction des différentes structures anatomiques. IV-4.2.2.5 Fractures naso-ethmoïdo-frontal Elles sont graves car il y a un risque de brèche de la dure-mère. fracture des OPN avec œdème et effacement de l’angle nasofrontal, télécanthus (augmentation de la distance intercanthale). Radiographie : TDM. Etude de l’ethmoïde et recherche d’une pneumencéphalie qui signe la brèche de la dure-mère. IV-5 TRAUMATISMES COMBINES ET COMPLEXES IV-5.1 Fractures pan faciales ou fracas de la face C’est le résultat de la combinaison de fractures occluso-faciale, latéro-faciale et du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO), associées ou non à une ou plusieurs fractures mandibulaires. Les patients habituellement hospitalisés en réanimation parfois dans le coma et la recherche de complications dans ce cas s’avèrent délicate. Des lésions dentaires sont habituelles et ne doivent pas être oubliées dans l’inventaire et mentionnées sur le certificat médical descriptif des lésions (valeur médico-légale). Les complications fonctionnelles y sont fréquentes. Le traitement est délicat. IV-5.2 Traumatisme balistique de la face (souvent par autolyse) Habituellement par arme à feu, il entraine d’importantes pertes de substance des parties molles et osseuses. Les fractures sont plurifocales et multi-esquilleuses rendant très difficile la contention de ces fractures et la réhabilitation s’accompagnera de complications fonctionnelles graves touchant la vue, la respiration, la phonation et la déglutition. IV-5.3 Traumatisme de la face associé à un traumatisme du rachis cervical et ou traumatisme crânien Cette association est fréquente. Les lésions rachidiennes sont généralement des contusions peu graves (port d’une minerve ou d’un collier) mais parfois il s’agit de fracture ou de luxation aux conséquences redoutables qui doivent inciter à observer une grande prudence dans le déroulement de l’examen clinique et radiographique de la face. V - TRAITEMENT [7, 21, 23, 33, 50] V-1 BUTS Le traitement des traumatismes maxillo-faciaux vise à : restituer l’anatomie ; sauvegarder surtout la fonction manducatrice ; minimiser les séquelles fonctionnelles et esthétiques. V-2 MOYENS ET METHODES Ils font appel à de différents procédés fonctionnels, orthopédiques, chirurgicaux, utilisés de façon isolée ou en association. V-2.1 Traitements médicaux Ils encadrent de façon variable les thérapeutiques précédentes et comportent : des antibiotiques ; des antalgiques ; des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou des corticoïdes ; une sérovaccination antitétanique ; des antiémétiques ; un bain de bouche antiseptique à base de chlorhexidine, du polyvidone iodée ou de l’eau oxygénée. On y associe : Une hygiène buccodentaire par brossage doux et régulier des dents ; Une alimentation adaptée, liquide ou semi-liquide. V-2.2 Réparation osseuse Procédés fonctionnels Ils concernent le plus souvent la mandibule et sont basés sur : la prise d’une alimentation semi-liquide les premiers jours, puis mixée pendant quelques semaines et la mobilisation prudente de la mandibule avec une surveillance clinique et radiologique régulière de l’absence de déplacement du foyer de fracture. la mécanothérapie, les massages, la mastication permettent une rééducation surtout en cas d’atteinte des zones articulaires. Procédés orthopédiques Ils nécessitent la présence d’organes dentaires de bonne qualité pouvant servir d’encrage. L’articulé dentaire de convenance est recherché et utilisé comme repère anatomique pour contrôler l’efficacité de la réduction. La réduction peut être manuelle ou instrumentale. La contention des foyers fractuaires se fera par blocage mono- ou bimaxillaire par l’intermédiaire d’élastiques ou de fils d’acier. On fait appel à des procèdes utilisables, seuls ou en associations : Ligatures (Ivy, Leblanc, Dautrey, en panier, en berceau) ; Arcs préformés (arc simple, Duclos) ; Attelles plâtrées ; Gouttière réalisée par le prothésiste. Procédés chirurgicaux Ils sous-entendent l’abord des foyers de fracture par des voies diverses. Les voies d’abord direct, la meilleure voie est celle de la plaie ; l’intervention est impérative dans les 72 heures (attention à l’infection dans les 6 heures). En absence de plaie, l’abord des foyers de fractures se fera par voies endobuccale et transcutanée dissimulées dans les plis naturels et les zones pileuses. endobuccale : vestibule ; orbitaire : queue du sourcil du sourcil, palpébrale inférieure, conjonctivale latérale : voie temporale de Gillies, de l’ATM, sous angulomandibulaire. La contention effectuée à « ciel ouvert » fait appel à la technique de l’ostéosynthèse : Ostéosynthèse par fil d’acier (suture osseuse) ; Ostéosynthèse par plaques métalliques, vissées (microplaques en titane) ; L’utilisation de matériels d’ostéosynthèse résorbables est de plus en plus répandue. En cas de perte de substance osseuse, les segments osseux sont maintenus en bonne position en attendant un geste de réparation par greffon osseux (iliaque, côte) ou lambeau composite. Figure n°37 : Figure n°38 : Figure n°37 : Fracture bifocale de la mandibule (symphyse et angle gauche chez un vieillard quasi-édenté évacué de la Mauritanie : abord endobuccal sous anesthésie générale. Noter la présence de la sonde nasogastrique d’alimentation et de la sonde d’intubation. Figure n°38 : Voie d’abord cutanée mettant en évidence le trait de fracture chez le même patient. Figure n°39 : figure n°40 Figure n° 39: Ostéosynthèse au fil d’acier pour la fracture symphysaire. A noter la présence d’un troisième fragment. Figure n° 40: Ostéosynthèse bi étagée de la fracture de l’angle. V-2.3 Réparation dentaire Les dents situées dans les foyers de fracture, a fortiori si elles sont elles-mêmes fracturées ou empêchent une réduction en bonne position, seront extraites. On garde au contraire les dents solidement implantées, même si elles sont endommagées, car elles servent d’encrage pour l’immobilisation des fractures. Les dents dont la conservation est possible font l’objet d’un traitement endodontique et d’une surveillance clinique régulière. Les dents luxées sont réintégrées dans leur alvéole et contenues par ligatures en berceau ou par une résine polymérisable. V-2.4 La luxation temporo-mandibulaire La luxation doit être immédiatement réduite par la manœuvre de Nélaton qui comprend trois temps : abaissement, rétropulsion, puis fermeture. V-2.5 Réparation des parties molles Elle mérite toujours une prise en charge sérieuse pour limiter les séquelles esthétiques redoutées des patients. Elle commence par le plan le plus profond et en progressant plan par plan vers la superficie sans omettre de diagnostiquer et de repérer une atteinte du nerf facial ou du canal de Sténon. Le parage : il consiste à nettoyer et à désinfecter les tissus lésés en assurant une hémostase rigoureuse. La suture : elle consiste à faire un rapprochement parfait et exact de tous les plans sectionnés : le plan muqueux par points séparés ou un surjet de fil résorbable ; le plan musculaire par points séparés au fil résorbable ; le plan cutané par points séparés par un surjet avec du matériel non résorbable. V-3 INDICATIONS Elles varient selon la localisation du trait de fracture (siège et déplacement), le blessé (état dentaire, âge), des possibilités techniques, des lésions associées. Enfant : traitement presque orthopédique dans le souci de préserver les germes dentaires, Edenté : en absence de prothèses utilisées comme moyens d’encrage, on a recours à une réduction sanglante et une contention par plaque(s) ou fil d’ostéosynthèse. (Voir figure n°37 à 40) Adulte (non édenté) : Fracture déplacée : réduction sanglante puis contention par ostéosynthèse Fracture avec trouble de l’articulé dentaire : blocage bimaxillaire pendant 30 à 40 jours. Fracture déplacé des OPN : réduction par méchage et attelle plâtrée pendant 8 à 15 jours Fracture ouverte à la peau : traitement en urgence de la lésion osseuse et de la lésion cutanée Organes nobles : nerf facial : suture ou une greffe sous microscope, canal de Sténon : soit suture termino-terminale après cathétérisation ; soit suture à la muqueuse, canal lacrymal : suture microchirurgicale par cathéter, Diplopie par incarcération du muscle droit inférieur : désincarcération avec éventuelle plastie du plancher orbitaire. V-4 SURVEILLANCE Matériel d’immobilisation ; Bonne hygiène bucco-dentaire, cutanée et des organes nobles ; Contrôle clinique et radiologique ; Rééducation après ablation de la contention orthopédique. V-5 PRONOSTIC Bon si la prise en charge est adéquate. La qualité de l’inventaire lésionnel constitue le meilleur garant d’un bon résultat. V-6 COMPLICATIONS SECONDAIRES ET SEQUELLES COMPLICATIONS INFECTIEUSES Infection cutanéo-muqueuse sur le trajet d’une plaie ; Ostéite (très rare au niveau des os de la face) ; Cellulite ou abcès sous-périosté à point de départ dentaire lorsque le trait de fracture passe au niveau de la racine d’une dent ; Méningite qui peut survenir très à distance en cas de brèche durale passée inaperçue ; Sinusite post-traumatique maxillaire ou frontale (elles sont très rares). SEQUELLES Morphologiques et esthétiques : Cicatrices disgracieuses et cals vicieux ; Paralysie faciale par fracture du rocher ou plaie de la parotide. Neurologiques : Névralgie du V ; Hypoesthésie ou anesthésie cutanée de certaines branches du V ayant un trajet transosseux (nerf alvéolaire inférieur). Fonctionnelles : Masticatrice ◦ Ankylose de l’ATM (fracture négligée du condyle) ; ◦ Fracture du condyle chez l’enfant (grave car atteinte de la croissance) ; ◦ Edentation plus ou moins étendue ; ◦ Troubles de l’articulé dentaire par cal vicieux. Oculaire ◦ Perte de la vision d’un œil, diplopie ; ◦ Trouble de l’évacuation lacrymale en cas de traumatisme du tiers médian de la face avec larmoiement définitif. Nasale : obstruction nasale par déviation de la pyramide nasale (anosmie) Salivaire : fistule salivaire par lésion du canal de Sténon avec écoulement salivaire permanent très gênant. DEUXIEME PARTIE CHAPITRE I : MATERIELS ET METHODES I- TYPE D’ETUDE Il s’agit d’une étude rétrospective de janvier 2004 à décembre 2006 soit une période de 36 mois portant sur 1255 cas de traumatisés maxillo-faciaux colligés au Centre Hospitalier Universitaire Aristide Le DANTEC de Dakar. II- CADRE D’ETUDE Il comprend : le service d’accueil des Urgences Chirurgicales ; le service de Chirurgie Maxillo-faciale et de Stomatologie ; le service d’Oto-Rhino-Laryngologie (O.R.L) où sont hospitalisés les patients du service de Stomatologie. II-1 LE SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCE CHIRURGICALES C’est un service commun à toutes les spécialités chirurgicales. Il se subdivise en un secteur de consultations externes et un secteur d’hospitalisation de 11lits. Le fonctionnement est assuré par des équipes qui comprennent : un (01) chef de clinique-assistant en orthopédie-traumatologie qui assure une astreinte hebdomadaire ; un (01) chef de clinique-assistant en chirurgie viscérale qui assurait également une astreinte hebdomadaire ; deux (02) Internes + trois (03) C.E.S de chirurgie ; un (01) Interne ou C.E.S d’anesthésie en 3e ou 4e année de formation assisté d’un cadet de 2e année et d’un élève I.S.A.R (Infirmier Spécialisé en Anesthésie-Réanimation) ; un infirmier ; deux (02) instrumentalistes ; deux (02) brancardiers pour le transport intra-hospitalier des patients. Les autres spécialités chirurgicales interviennent sous forme d’astreinte : c’est le cas de Chirurgie Maxillo-Faciale et de la Stomatologie. II-2 LE SERVICE D’O.R.L C’est dans ce service que sont hospitalisés et opérés les malades du service de Stomatologie. Il comprend : trois (03) salles d’hospitalisation ; trois (03) cabines individuelles ; une (01) salle de réveil avec cinq (5) lits ; une salle (01) de consultation disposant de quatre (4) box ; une salle (01) de soins ; une salle (01) d’examen audiométrique ; un (01) bloc opératoire disposant de deux (2) salles d’opération et une salle de stérilisation ; une (01) salle de cours ; des bureaux : Le nombre total de lits est de 43 dont 10 est dévolus au service de Stomatologie. II-3 LE SERVICE DE STOMATOLOGIE C’est le site principal de notre étude. Logé dans l’enceinte du CHU-A. Le Dantec, il est relativement vétuste. II-3.1 Les locaux Ils comprennent : un (01) bureau pour le Maître-assistant et le chef de cliniqueassistant en Stomatologie, dans lequel on a un secrétariat ; trois (03) autres bureaux occupés successivement par l’Interne, la Surveillante et l’Infirmier major ; une (01) salle de consultation ; une grande salle avec trois (03) lits où sont logés les patients devant être perfusés en hospitalisation de jour ; une (01) salle septique pour des interventions non stériles ; deux (02) salles de soins ; un (01) bloc opératoire non fonctionnel deux (02) toilettes. II-3.2 Le personnel Le service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale comporte deux secteurs : le secteur de stomatologie proprement dit avec deux (02) Médecins, un Maître-assistant et un chef de clinique-assistant en stomatologie et un Interne ; Ils assurent : ◦ les consultations internes de patients externes souffrant de pathologie buccale et maxillo-faciale ; ◦ les consultations internes de patients provenant d’autres services de l’hôpital ; ◦ la prise en charge des urgences traumatiques en collaborations avec le service des Urgences Chirurgicales. le secteur d’Odontologie avec deux (02) cabinets dentaires pour quatre (04) Chirurgiens dentistes qui assurent les consultations et les traitements des patients internes ou externes souffrant de pathologie dentaire courante. Le personnel paramédical et de service : ◦ une (01) infirmière diplômée d’État faisant office de Surveillante ; ◦ deux (02) aides soignantes ; ◦ deux (02) assistantes dentaires ; ◦ un (01) garçon de courses ; ◦ une (01) secrétaire. III- CRITERES D’INCLUSION Cette étude s’intéresse à tout patient ayant présenté un traumatisme de la face admis au CHU-A. Le Dantec pendant la période de notre étude. Sont exclues toutes les fractures pathologiques ainsi que les brûlures de la face. IV- METHODOLOGIE Les registres des différents services énumérés ci-dessus ainsi que les fiches d’observations cliniques des patients ont été la principale source d’informations concernant l’ensemble des traumatisés maxillofaciaux admis au CHU-A. Le DANTEC. Il est, par la fréquentation de son service de Chirurgie maxillo-faciale et de Stomatologie, le centre le plus important de traumatologie maxillo-faciale au Sénégal. Les données sur les patients ont été recueillies à l’aide d’une fiche d’enquête conçue expressément aux fins de la présente étude (voir en annexe). Les données sur l’âge, le sexe, la localité d’origine, le délai d’admission, le moyen et le type d’évacuation, les étiologies du traumatisme, le rôle des facteurs annexes dans le traumatisme, le type de traumatisme, la nature et le siège des lésions traumatiques, les modalités du traitement et les complications postopératoires ont été recueillies. Les données ont été rassemblées et tabulées dans le logiciel d’Excel (Microsoft) et leur analyse a été effectuée à l’aide de la version 16.0 du programme statistique SPSS. CHAPITRE II : RESULTATS I- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES I-1 L’AGE L’âge moyen des patients était de 24 ans avec des extrêmes allant de 6 mois à 96 ans. La tranche d’âge comprise entre 20 et 29 ans était la plus touchée avec 32% de l’ensemble des traumatisés maxillofaciaux. (Voir figure n°41) Figure n°41 : Répartition des patients en fonction des tranches d’âge. I-2 LE SEXE Il y avait une nette prédominance masculine avec 982 patients de sexe masculin (78,2%), pour 273 de sexe féminin (21,8%), ceci donne un sex-ratio de 3,6. Dans tous les groupes d’âge, la prévalence des traumatismes maxillo-faciaux était plus élevée chez les patients de sexe masculin (tableau I). Figure n°42 : Répartition des patients selon le sexe Tableau I : Répartition des patients selon l’âge et le sexe AGE (ans) SEXE F M Total 0-9 87 139 226 10-19 59 185 244 20-29 58 343 401 30-39 34 161 195 40-49 12 88 100 50-59 12 39 51 60-69 5 18 23 70 et plus 6 9 15 273 982 1255 Total I-3 ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS La majorité des traumatisés maxillo-faciaux (90%) provenaient de Dakar ou de sa banlieue. Pour les autres régions du Sénégal (9,5%), la répartition donnait les chiffres suivants : Thiès (34 cas), Diourbel (30 cas), Kaolack (20 cas), Louga (18 cas), Saint-Louis (9 cas), Ziguinchor (5cas), Kolda (1 cas), Fatick (1 cas) et Tambacounda (1 cas). Enfin, cinq patients (0,5%) étaient évacués de certains pays de la sous-région notamment la Mauritanie (3cas), la Guinée-Bissau (3 cas) et la Guinée-Conakry (1 cas). Figure n°43 : Répartition des patients selon l’origine géographique I-4 LES MOYENS ET TYPES D’EVACUATION Les modalités du transport du lieu d’accident à l’hôpital étaient très peu documentées. La voiture personnelle et le taxi constituaient le moyen de transport le plus fréquemment utilisé par les blessés pour se rendre au niveau des services d’accueil des urgences des hôpitaux. Certains patients, par contre, auraient été évacués à l’aide d’une ambulance médicalisée ou par le Groupement National des Sapeurs pompiers qui assuraient un transport non médicalisé et sans alerte préalable. Les évacuations primaires (blessés transférés directement des lieux de l’accident vers l’hôpital représentaient 84,5% (1060 patients); tandis que les évacuations secondaires (blessés transférés d’une autre structure sanitaire) constituaient 15,5% (195 patients). Ces derniers consultaient en moyenne 1 à 3 structures sanitaires avant d’être admis à l’hôpital. Figure n°44 : Répartition des patients en fonction du type d’évacuation I.5 LE DELAI D’ADMISSION A L’HOPITAL La majorité des patients (86,6%) était reçue en urgence (1er jour), 98,6% des patients avaient été admis avant le huitième jour posttraumatique, seize autres patients (1,4%) avaient été admis à l’hôpital souvent après la première semaine post-traumatique. Par rapport à l’heure d’arrivée, la majeure partie des patients provenant de Dakar et de sa périphérie arrivait directement à l’hôpital quelques heures après l’accident. Par contre au niveau du sous-groupe de patients transférés des autres régions du Sénégal à partir d’une case de santé, d’un district sanitaire ou d’un hôpital régional (76% des cas), le délai moyen d’admission était de 3 jours avec des extrêmes allant de 2 jours à 25 jours. La majorité des patients transférés (85%) avait bénéficié, au préalable, des premiers soins médicaux, parfois associés à une hospitalisation. I-6 LIEU D’HOSPITALISATION Au total 64 Patients (5%) avaient été hospitalisés dans trois services pour le compte de la Stomatologie : 46 patients en ORL, 16 en Chirurgie viscérale et seulement deux (2) en Orthopédie. La décision d’hospitalisation de ces patients était en partie en rapport avec l’impossibilité d’une prise en charge en ambulatoire : soit à cause de la gravité des lésions maxillo-faciales souvent associées à un traumatisme crânio-encéphalique (T.C.E) avec perte de connaissance initiale (P.C.I) de mauvais pronostic, soit à cause de l’importance des complications posttraumatiques (infectieuses ou inflammatoires), ou lorsque le traumatisme facial s’intégrait dans un contexte de polytraumatisme avec des lésions chirurgicales et orthopédiques assez lourdes. Ou encore lorsque l’anesthésie générale était indiquée devant un traitement. II- LES ETIOLOGIES DES TRAUMATISMES MAXILLO-FACIAUX II-1 LA REPARTITION DES PATIENTS SELON L’ETIOLOGIE La majorité des traumatismes de la face a été provoquée par les accidents de la voie publique (44,9%), suivie des agressions et rixes (24,7%), des accidents domestiques (15,1%). Les accidents du travail (3,9%), les accidents du sport (3,7%) et les accidents par animaux (1,5%) étaient les étiologies les moins représentées. D’autres accidents (3,8%), notamment un accident balistique par pistolet artisanal (1 cas), des morsures humaines (2 cas), des automorsures (4 cas), des accidents en rapport avec un état pathologique (vertiges ou crises d’épilepsie) (10 cas) furent recensés. Les étiologies non précisées étaient de l’ordre de 2,4%. Figure n°45 : Répartition des patients selon l’étiologie AVP : accidents de la voie publique AG/R : agressions et/ou rixes AD : accidents domestiques AT : accidents du travail AS : accidents de sports AA : accidents par animaux AUTRES : AB (accidents balistiques), Morsures Humaines, morsures, EP (états pathologiques), AP (accidents particuliers), … NP : non précisées Tableau II : répartition des patients selon l’étiologie et le sexe ETIOLOGIE AA AG/R AS AT AUTRE AVP AD NP Total F 4 40(13%) 2 3 13 140 65 6 273 M 15 270(87%) 44 46 35 424 124 24 982 Total 19 310(100%) 46 49 48 564 189 30 1255 SEXE Auto Dans notre étude, les accidents du trafic routier ont mis en évidence cinq types d’usagers : piétons, automobilistes (passagers ou conducteurs de voitures), motocyclistes, cyclistes et charretiers. Chez cent vingt sept (127) patients victimes d’AVP recensés dans le service de Stomatologie et de Chirurgie maxillo-faciale, les différents usagers étaient identifiés. Les accidents de la voie publique étaient plus fréquents et concernaient essentiellement des piétons renversés par un véhicule ou un motocycliste (35,5%), suivaient des passagers de véhicules de transport en commun (31,5%) qui auraient fait un tonneau ou une collusion. La fréquence des autres usagers est mise en évidence sur les figures 6 et 7. La part de piétons victimes d’AVP était la plus importante chez enfants et les adolescents de moins de 20 ans. Les passagers voitures de tous les groupes d’âge étaient touchés par les accidents trafic routier avec une forte prédominance chez les adultes et adultes jeunes. les de du les Les cyclistes et les motocyclistes étaient pour la plupart des adolescents et des adultes jeunes ; les enfants de moins de 10 ans impliqués comme motocyclistes n’étant que des passagers-arrière sans aucun moyen de protection (casque intégral). Les moins de 30 ans et les personnes âgées de plus de 50 ans étaient les tranches d’âge les plus touchées par les accidents de charrettes. Figure n°46 : Répartition des 127 patients selon le type d’usagers de la route Figure n°47 : Répartition des types d’usagers par tranches d’âge Dans notre série, l’incidence du sport dans l’étiologie des traumatismes maxillo-faciaux était de 3,7%. Les sports les plus en cause étaient par ordre décroissant, le football (78,3%), le basket-ball (6,5%), la boxe (4,3%), le Taekwondo (8,6%) (Voir tableau III). Les traumatismes sportifs se répartissaient dans les tranches de 6 à 30 ans (figure n°48). Sur les 46 patients recensés, un seul était de sexe féminin. Tableau III: Répartition selon le sport pratiqué Sport de contact (arts martiaux) Sport collectif Type de sport pratiqué Autres Total Football Basketball Boxe Taekwondo Nbre de cas (%) 36 (78,3%) 3 (6,5%) 2 (4,3%) 4 (8,6%) 1 (2,3%) 46 (100%) II-2 REPARTITION DES PATIENTS EN FONCTION DE L’AGE ET DE L’ETIOLOGIE Figure n°48 : Courbes de répartition de fréquences des patients selon l’âge et l’étiologie La figure 6 montre que le plus grand nombre de victimes d’AD ou d’AA se retrouvait chez les enfants de moins de 9 ans même si les victimes d’AVP étaient les plus fréquents dans cette tranche d’âge. Le plus grand nombre de victimes d’AVP, d’AG/R, d’AT et d’AS se retrouve dans la tranche d’âge comprise entre 20 et 29 ans. Les AVP produisaient 52% (310/596 cas) de l’ensemble des victimes de la tranche d’âge de la vie active 20-50 ans et près de la moitié (191/470 cas soit 46,6%) chez les enfants et les adolescents de moins de 19 ans (voir figure n°48). II-3 REPARTITION MENSUELLE SELON L’ETIOLOGIE Figure n°49 : Courbe de répartition mensuelle de la fréquence des traumatismes selon l’étiologie Les courbes de fréquence montrent une évolution irrégulière (en dent de scie) avec des pics à différents mois de l’année. La courbe de fréquence des AVP montre un plateau entre janvier et février, un pic en mai puis un plateau entre août et septembre. Au cours de l’année, le nombre de victimes variait de 35 à 60. La courbe de fréquence des AG/R évolue dans le sens d’une augmentation dans la deuxième moitié de l’année avec des pics pour les mois de janvier, juillet, septembre et novembre. La courbe de fréquence des AD présente des pics en janvier, juin et août et évolue dans le sens d’une diminution de septembre à décembre. On note un pic en juin pour la courbe de fréquence des AS. A cette période, les activités sportives en rapport avec les vacances scolaires, communément appelées « navétanes », sont pourvoyeuses de TMF en rapport avec les différents sports, en particulier le football. III LES FACTEURS ANNEXES ENGENDRANT DES TRAUMATISMES DE LA FACE Les facteurs socio-économiques tels que l’alcool et la drogue ont été documentés chez 17patients. En effet, 15 patients présentaient aux urgences une haleine éthylique. Près de la moitié était victime d’un AVP. Un patient dont aurait été agressé par un toxicomane avéré. D’autres facteurs annexes, pathologiques, notamment les facteurs psychiques auraient joué dans 10 cas en faveur d’une chute, d’une agression, d’un AVP ou d’une auto morsure. Tableau IV : Les facteurs annexes engendrant des traumatismes de la face Facteur annexe ETIOLOGIE ALCOOLDEFICIT MENTAL DROGUE EPILEPSIETotal AG/R AUTRE AVP CHUTE Total 7 0 7 1 2 0 2 1 1 1 0 0 0 2 0 3 15 5 2 5 1O 3 9 5 27 IV - REPARTITION DES PATIENTS SELON LE MECANISME Dans ce chapitre l’accent sera mis essentiellement sur les accidents domestiques, du sport et par animaux, les mécanismes des AVP étant déjà mis en évidence dans le chapitre II. IV-1 MECANISMES DES ACCIDENTS DOMESTIQUES Les accidents domestiques (189 cas) étaient de mécanismes divers et variés. Cependant, ils restaient largement dominés par les chutes: chute d’un objet ou de sa hauteur (62 cas), chute d’un étage (39 cas), chute par glissade (22 cas), chute dans les escaliers (18 cas) étaient les mécanismes les plus fréquents ; les autres mécanismes sont précisés dans le tableau V. IV-2 MECANISMES DES ACCIDENTS DU SPORT Dans le football et le taekwondo, il s’agissait le plus souvent de coup de pied ou de genou d’un adversaire au cours d’un match officiel ou lors d’un entraînement. Par contre le direct ou l’uppercut était le mécanisme le plus fréquent dans la pratique de la boxe. Tableau V : Mécanismes des accidents domestiques Nature de l’accident Nbre de cas Chute de hauteur en rapport avec l’habitat 39 (étage/toit) Chute dans les escaliers 18 Chute d’un arbre 16 Chute par glissade 22 Chute en profondeur (puits et fosses) 5 Chute d’un objet ou de sa hauteur 62 Choc tête-mur/porte ou contre un objet 11 Non précisés 15 Total 189 IV-3 MECANISMES DES ACCIDENTS PAR ANIMAUX Deux mécanismes majeurs étaient en cause : il s’agissait soit d’un coup de sabot ou de patte (73,7%) de cheval, d’âne ou de chamelle ou soit d’un coup de tête ou de cornes (26,3%) de taureau ou de bélier. La fréquence des différents animaux impliqués figure dans le tableau VI. Tableau VI : Fréquence des animaux impliqués dans les traumatismes par animaux Animal impliqué Nbre de cas (%) Ane 1 (5,3%) Chamelle 1 (5,3%) Bélier/mouton 3 (15,8%) Cheval Taureau/Bœuf Total 12 (63,1%) 2 (10,5%) 19 (100%) V- BILAN LESIONNEL V-1 REPARTITION DES TRAUMATISMES DE LA FACE Des 1255 patients recensés, 241 (19,2%) présentaient 321 fractures de la face (chacune en combinaison avec un traumatisme alvéolo-dentaire et/ou des lésions des tissus mous), 183 patients (14,6%) souffraient de 401 traumatismes alvéolo-dentaires, 4 patients (0,3%) présentaient une luxation temporo-mandibulaire et 1102 patients (87,8%) présentaient des lésions des parties molles. La prévalence des quatre types de lésions et leurs combinaisons sont mises en évidence dans le tableau VII. Tableau VII : Classification des différentes catégories de lésions de la face Associations des lésions maxillo-faciales Nbre possibles patients 872 Lésions isolées des tissus mous 101 Tissus mous+Trauma alvéolo-dentaires 91 Tissus mous+Tissus osseux Pourcentage de 69,5% 8% 7,3% Tissus osseux isolés 103 8,2% Tissus osseux+Trauma alvéolo-dentaires 9 0,7% Trauma alvéolo-dentaire isolés 35 2,8% 38 Trauma osseux+Trauma alvéolo-dentaires+Tissus mous 4 Luxation des ATM 3% 0,3% Lésions en dehors de la face 2 0,2% Total 1255 100% Les traumatismes des parties molles étaient plus fréquents (87,8%) et étaient isolés dans la majorité des cas (69,5%). Les fractures de la face étaient le plus souvent isolées (8,2% des cas) ou associées aux lésions des parties molles (10,3% des cas) mais elles étaient associées aux traumatismes alvéolo-dentaires seulement dans 3,7% des cas. Les traumatismes alvéolo-dentaires sans fractures se retrouvaient dans 10,8% des cas. Les ATM étaient rarement atteintes (0,3%). V-1.1 Répartition des fractures de la face V-1.1.1 Répartition selon le siège Des 321 fractures de la face, les fractures de la mandibule étaient les plus fréquentes avec 65,1%, suivies des fractures du massif facial (31,8%) et des fractures de l’os frontal (3,1%). Leur répartition est listée dans le tableau IX. Au niveau du massif facial, les deux premiers segments osseux les plus touchés étaient les OPN (12,2%) et le complexe zygomatomalaire (5%) alors qu’à la mandibule, l’angle (21,2%), la symphyse (20,9%) et la branche horizontale (13%) étaient les deux segments les plus touchés. Des 154 cas de fractures mandibulaires recensées, la répartition du nombre des traits de fractures montrait une nette prédominance des fractures uni-focales (72,1%) suivies des fractures bifocales (24,7%) et des fractures tri-focales (3,2%). V-1.1.2 Répartition des fractures « pan-faciales » Les fractures « pan-faciales » associant une fracture de l’étage moyen à une fracture de la mandibule étaient retrouvées dans 11/241cas soit 4,6%. La répartition de ces fractures se retrouve dans le tableau VIII. Tableau VIII : Répartition des fractures pan-faciales de la face Sites Hémi Lefort I + Mandibule Nombre cas 2 DONEF + Lefort I + Mandibule 1 OPN + Mandibule DONEF + DIM + Mandibule 1 1 DONF + Mandibule Procès alv. Sup. + Mandibule 2 1 Paramédiane maxillaire + procès alv. Sup. + Mandibule 1 Paramédiane Maxillaire + Mandibule 1 DONEF + Lefort I + DIM + Mandibule 1 Total 11 de Tableau IX : Répartition des fractures selon le segment osseux Nombre dePourcentage cas Os frontal 10 3,1% Lefort I 9 2,8% Lefort II 1 0,3% Lefort III 0 0% Complexe zygomato-malaire 16 5% Os propre du nez (OPN) 41 12,8% cadre orbitaire 9 2,8% Maxillaire 11 3,4% Procès alvéolaire supérieur 15 4,7% Symphyse 67 20,9% Branche horizontale 48 15% Angle 68 21,2% Branche montante 8 2,5% Condyle 8 2,5 % Apophyse coronoïde Procès alvéolaire inférieur 0 10 0% 3,1% 321 100% E MANDIBULE MASSIF FACIAL FRONTAL Type de fracture Total Fractures du frontal : 3,1% Fractures du massif facial : 31,8% Fractures de la mandibule : 65,1% V-1.1.3 Répartition selon l’âge et le sexe Les fractures de la face étaient beaucoup plus fréquentes dans la tranche d’âge comprise entre 20 et 29 ans (37,3%). Elles étaient faibles chez les sujets âgés de moins de 9 ans et entre 40 et 49 ans et rares chez les personnes âgées de plus de 50 ans. Les patients de sexe masculin étaient les plus concernés avec 82,6%. Masculin Féminin 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+ Figure n°50: Répartition des fractures de la face selon l’âge et le sexe V-1.1.4 Répartition selon l’étiologie Les AVP (39%), les agressions et rixes (23,7%), les accidents domestiques (11,2%), les accidents du sport (9,1%) étaient responsables de la plupart des fractures de la face suivis des accidents de travail (5%) et des accidents par animaux (4,1%). Figure n°51 : Répartition des fractures de la face selon l’étiologie V-1.2 Répartition des traumatismes alvéolo-dentaires V-1.2.1 Répartition selon le siège Tableau X : Fréquence des traumatismes selon le siège Siège Maxillaire Mandibule Total Secteur Nbre (%) Nbre (%) Nbre (%) Antérieur (incisivo-canin) 345 (76,7%) 89 (19,7%) 434 (96,4%) Latéral (prémolaire) Postérieur (molaire) 3 (0,7%) 1 (0,2%) 4 (0,9%) 8 (1,8%) 7 (1,6%) 9 (2%) Total 349 (77,6%) 101 (22,4%) 450 (100%) Près de 77,6% des traumatismes alvéolo-dentaires touchaient le maxillaire. Les secteurs antérieurs étaient les plus atteints (96,4%), en particulier le maxillaire antérieur (76,7%). Les dents latéro-postérieures étaient les moins concernées par les traumatismes (3,6%). V-1.2.2 Répartition selon la nature des lésions Tableau XI : Nature des lésions alvéolo-dentaires Nature Nbre de dents Pourcentage Avulsion 151 33,6% Luxation 180 40% Fracture contusion TOTAL 61 58 450 13,6% 12,9% 100% 5.1.2.3 Répartition selon l’âge et le sexe Les patients âgés de 0 à 29 ans étaient les plus exposés aux traumatismes alvéolo-dentaires. Les moins exposés étaient les patients de la tranche d’âge de 30 à 49 ans. Les traumatismes alvéolo-dentaires étaient rares chez les patients âgés de plus de 50 ans. Les patients de sexe masculin étaient les plus concernés avec 76%. Masculin Féminin 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+ Figure n°52 : Répartition des traumatismes alvéolo-dentaires selon l’âge et le sexe V-2 REPARTITION DES ASSOCIATION LESIONNELLES Sur les 1255 patients enregistrés, les traumatismes de la face étaient isolés dans 707 cas (56,3%) et associés dans 548 cas (43,7%) à d’autres lésions corporelles. En plus de la face, la tête (49,4%), les membres supérieurs (24,5%) puis les membres inférieurs (13,4%) étaient les territoires les plus souvent lésés (voir figure 13).Ces lésions étaient pour la plupart des plaies et des contusions des parties molles mais également des fractures (voir tableau XII). Outre les fractures, d’autres lésions associées étaient enregistrées dont : 2 luxations de l’épaule, 1 luxation de la hanche, 1 hémorragie cérébrale, 1pneumothorax, 1entorse C3-C4, 2 comas, 161 TCE avec PCI NB : Sur le plan clinique, une PCI était observée dans 20% des accidents domestiques, dans 13% des AVP et dans 10% des agressions et rixes. Toutefois, les AVP restaient le principal pourvoyeur de lésions associées, articulaires ou osseuses soit 58,8% des cas. Tableau XII : Fréquence des fractures associées Région Type de fracture Nombre de cas Tête Thorax Bassin Rachis Membre sup. Membre inf. Fracture Fracture Fracture Fracture Fracture Fracture 15 5 2 1 39 19 du crâne des côtes du bassin de rachis du membre sup. du membre inf. TOTAL 81 Pourcentage Membre inf. 13,40% Membre sup. 24,50% Rachis 3,70% Bassin Abdomen 1,30% 0,30% T horax (hors 5,60% rachis) Cou (hors rachis) 0,60% T ête 49,40% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Figure n°53 : Répartition des lésions associées VI- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE VI-1 DELAI DE PRISE EN CHARGE VI-1.1 Délai écoulé entre le traumatisme et les premiers soins médicaux Les patients ayant bénéficié des premiers soins médicaux en urgence représentaient 86,6% et 95,4% avant le quatrième jour posttraumatique. VI-1.2 Délai écoulé entre le traumatisme et les soins locaux La majorité des patients (76,7%) avaient bénéficié des soins locaux en urgence et 80,8% avant le troisième jour post-traumatique. VI-1.3 Délai écoulé entre le traumatisme et la prise en charge des tissus durs Le délai moyen de prise en charge des tissus durs était de 6 jours avec des extrêmes allant du premier jour de l’accident à 40 jours. VI-2 TRAITEMENTS EFFECTUES Deux principaux types de traitement (orthopédique ou chirurgical) étaient réalisés. L’abstention thérapeutique avait été décidée dans certains cas avec une alimentation adaptée, liquide ou semi liquide. En effet, 194 patients avaient une fracture de la face (sans traumatisme alvéolo-dentaire), 136 présentaient un traumatisme alvéolo-dentaire et 47 avaient une fracture de la face associée à un traumatisme alvéolo-dentaire. VI-2.1 Traitement orthopédique VI-2.1.1 Blocage bi-maxillaire Cent quarante (140) patients avaient bénéficié d’un blocage bi-maxillaire. La ligature d’Ivy était la plus utilisée avec un pourcentage de 90,7% soit 136/150 cas. Nbre de patients Tableau XIII : Nature du blocage bi-maxillaire chez les 140 patients Nature du blocage Blocage bi-maxillaire Nombre Ligature d’Ivy 126 Ivy 126 Duclos ----------- Arcs de Duclos 4 ------ 4 Ivy + Duclos 10 10 10 Total 140 136 14 VI-2.1.2 Contention mono-maxillaire Chez 44 patients une contention mono-maxillaire avait suffi. L’arc de Duclos était le plus fréquemment utilisé avec un pourcentage de 58% soit 33/57 cas suivi de la ligature d’Ivy (38,6%). Dans notre série l’utilisation des autres types de contention (ligature en berceau, ligature en panier) était rare (2/57 cas soit 3,5%). Nature de la contention Ligature d’Ivy Contention Arcs de Duclos mono- maxillaire Ivy + Duclos Nbre de patients Tableau XIV : Nature de la contention mono-maxillaire chez les 44 patients Nombre Ivy Duclos Lig. berceau Lig. enen panier 10 10 -------- ----------- ----------- 20 ---- 20 ----------- ----------- 12 12 12 ----------- ----------- ---- 1 1 Duclos + Ligature1 en Berceau Ligature en panier 1 Total 44 ---------- ---- --------- ----------- 1 22 33 1 1 VI-2.1.3 Autres types de réduction ou de contention La manœuvre de Nélaton avait suffi à réduire les 4 luxations de l’ATM recensées, Trente deux (32) patients avaient bénéficié d’une attelle plâtrée en rapport avec une fracture des OPN ou une DONEF. VI-2.2 Traitement chirurgical Onze (11) patients avaient été opérés. Les différents types d’interventions sont résumés dans le tableau XV ; Quatre (4) traitements mixtes étaient effectués .Il s’agissait d’ostéotomies réparatrices plus une contention orthopédique (3 cas à la mandibule et 1 au niveau des OPN) ; Chez 22 patients l’abstention thérapeutique avait été décidée pour des raisons diverses (tableau XV) ; Par ailleurs, on note : Traitements non précisés (4 cas) ; Patients référés en service d’Odontologie (9 cas); Patients transférés dans une autre structure spécialisée (3 cas) ; Patients non revus (2 cas). Tableau XV : Les principaux types d’intervention Types d’intervention Ostéosynthèse par fil d’acier Ostéotomies réparatrices Réimplantation de la 21 Réduction par crochet de GINESTET Chéiloplasties Cicatrisation dirigée aux tulles gras Parage et suture cutanée Extraction de corps étrangers intra-labiaux Extractions dentaires Exérèse de bourgeon post traumatique Nombre de patients 7 4 1 6 5 5 381 2 16 1 Tableau XVI : Causes d’abstention thérapeutique Causes d’abstention thérapeutique Mandibule Fracture non déplacée Nbre de patients 6 Malaire 3 Malaire+ OPN Complexe zygomato-malaire OPN+Malaire 1 2 1 OPN 3 1 Lefort I Contusion dentaire sans atteinte du germe dentaire5 permanent sous-jacent Total 22 VI-3 HOSPITALISATION Soixante quatre (64) patients ont été hospitalisés : 46 en ORL pour le compte de la Stomatologie, 16 en Chirurgie viscérale, 2 en en Traumatologie. VI-4 L’ANESTHESIE Neuf (9) patients avaient été opérés sous anesthésie générale (AG). Toutes les autres interventions avaient eu lieu sous anesthésie locale (AL) au fauteuil dans presque la totalité des cas. VI-5 LE MODE D’ALIMENTATION La majorité des patients hospitalisés et certains suivis en ambulatoire avaient bénéficié d’une sonde naso-gastrique (SNG). L’alimentation est liquide par le biais de la sonde et ceci dans un délai de 15 jours avant d’être relayée par une pipette. VI-6 LE TRAITEMENT MEDICAL L’antibiothérapie était systématique chez tous les patients traumatisés de la face. On utilisait soit une association Pénicilline G et Métronidazole, soit une association Amoxicilline et Acide clavulanique, ou l’Ampicilline. Le traitement antalgique était nécessaire dans la plupart des cas et était à base de Paracétamol ou d’une association de Paracétamol et de la Codéine. Les anti-inflammatoire essentiellement non stéroïdiens étaient parfois prescrits. Les bains de bouche étaient à base de Polyvidone iodée, de Chlorhexidine ou d’eau oxygénée. VII- COMPLICATIONS ET SEQUELLES Tableau XVII : Les différentes complications infectieuses Types Infection cutanéo-muqueuse Abcès vestibulaire Cellulite Rhinorrhée purulente Hématome surinfecté Sinusite Méningite Total Nombre de cas 12 5 7 2 1 1 2 30 Tableau XVIII : Les séquelles Types Cal vicieux Persistance de la déviation Trouble de l’ATM Trouble occlusal Amputation traumatique Lèvre/oreille/joue Perte de l’œil Surdité Otalgie intermittente Diplopie Paralysie faciale Limitation ouverture buccale Trouble de la vision Total Nombre de cas 4 2 2 1 6 3 1 2 2 2 6 2 33 CHAPITRE III : COMMENTAIRES I- JUSTIFICATION DU TRAVAIL Du fait de la rareté des références bibliographiques sénégalaises, en particulier et africaines en générale, il nous a semblé intéressant d’apporter notre modeste contribution à la connaissance du profil épidémiologique du traumatisé maxillo-facial (TMF) au Sénégal à l’aube du troisième millénaire. Le fait d’avoir travaillé sur une série importante de 1255 cas portant sur une période de 36 mois nous a permis d’avoir des résultats significatifs, même si nous n’avons pas pu avoir toutes les données qui nous auraient permis de connaître la fréquence relative des TMF par rapport à l’ensemble des urgences chirurgicales de l’hôpital Aristide Le DANTEC mais aussi la fréquence relative par rapport aux autres traumatismes. Une telle étude avait été réalisée par TOURE en 1998 à une période plus favorable sur le plan organisationnel dans la gestion des Urgences Chirurgicales. En effet, jusqu’ en 1998, le service des Urgences Chirurgicales fonctionnait avec une équipe unique mais très complète comprenant des chirurgiens viscéraux, des orthopédistes, des chirurgiens pédiatriques, des chirurgiens maxillo-faciaux, des chirurgiens thoraciques et cardio-vasculaires et des neurochirurgiens. A cette époque, il y avait un registre unique qui permettait de recenser tous les cas admis aux Urgences Chirurgicales. Les données étaient alors très fiables. Actuellement, bien que partageant les mêmes locaux, chaque service chirurgical gère ses propres urgences, ce qui est dommage aussi bien pour l’encadrement des étudiants que pour la prise en charge des patients (surtout ceux qui présentent des lésions orthopédiques et viscérales à la fois). II- SUR LE PLAN EPIDEMIOLOGIQUE II-1 Notion d’âge Avec un âge moyen de 24 ans et des extrêmes allant de 6 mois à 96 ans, les TMF touchaient toutes les tranches d’âge. Les personnes les plus exposées à ces traumatismes étaient les adultes jeunes qui constituent la majorité de la population dans les pays en voie de développement (PVD) comme les nôtres du fait de ses activités plus importantes et de son mode de vie plus dissolu. Mais ceci ne nous étonne guère surtout quand on sait que la plupart des traumatisés de la face sont victimes d’un accident de la voie publique (AVP), d’une agression ou d’une rixe. En général ce sont les jeunes qui se déplacent le plus dans le cadre de la mobilité des populations, qu’ils soient piétons ou conducteurs. Ce sont les mêmes adultes jeunes qui se battent entre eux et agressent les autres le plus souvent. La figure n°41 montre de manière nette qu’au-delà de 60 ans les TMF étaient plutôt rares. Cela tient en partie au fait que les personnes âgées de plus de 60 ans sont moins nombreuses dans les PVD du fait d’une espérance de vie moins importante qu’en Occident où nous avons une majorité de veilles personnes, mais aussi au fait que ces personnes considérées comme des sages en Afrique ont souvent un comportement exemplaire avec une prudence dans la circulation : conducteur plus prudent, roulant à vitesse réduite ; piéton tout aussi prudent prenant son temps pour traverser. Ces facteurs cités cidessus permettent de diminuer l’incidence des TMF chez les personnes âgées classées dans la catégorie des seniors en Europe. En plus de cela, la consommation d’alcool et de drogues est quasi nulle chez ces veilles personnes qui ne fréquentent pas les lieux où elles sont susceptibles d’être agressées La plupart des agressions ont lieu la nuit à une heure tardive où les veilles personnes sont déjà au lit. II-2 Notion de sexe Avec un sex-ratio de 3,6 ; la prédominance masculine était encore plus nette que dans certaines séries africaines qui montrent pourtant une forte prédominance masculine, malgré tout : OUEDRAOGO [55], DEOGRATIUS [25], ADEBAYO [1] ont trouvé respectivement des sex-ratios de 3,1 ; 3,1 et 2,7. Une explication à cette forte prédominance masculine pourrait tenir au moins à deux choses : en ce qui concerne les rixes, alors que chez les femmes ce sont plutôt des disputes avec des échanges de mots acerbes, chez les hommes les règlements de compte se font aux coups de poings (« entre-hommes »). Il est de notoriété que les agressés et les agresseurs sont souvent des hommes. Ces derniers se couchent plus tard et n’ont souvent pas peur de traverser des zones réputées dangereuses où ne se risqueraient pas les femmes. Le parc automobile aussi important soit-il à Dakar est géré par des hommes qui conduisent la plupart des véhicules et font donc plus d’accidents. La plupart des chauffeurs professionnels est constituée par des personnes de sexe masculin. II-3 Origine géographique L’analyse de la figure n°43 montre une nette prédominance des patients émanant de Dakar et de sa banlieue (90%). Près de 10% des patients provenaient d’autres régions du Sénégal ceci s’explique par une absence totale de Chirurgiens maxillo-faciaux dans ces régions. Il existe par contre des Chirurgiens-dentistes dans toutes les régions du Sénégal. Ces derniers peuvent prendre en charge un certain type de TMF mais sont obligés de procéder à des évacuations sanitaires pour des cas qu’ils ne peuvent pas traiter sur place. A ce propos il existe une bonne collaboration entre le service de Stomatologie de l’hôpital Aristide Le DANTEC et les autres structures sanitaires des régions du Sénégal. Ces évacuations sanitaires ne concernent pas seulement les TMF mais tous les cas de pathologies que les chirurgiens-dentistes ne peuvent pas résoudre sur place (cellulites cervico-faciales graves, cancers ou autres tumeurs, ankyloses de l’ATM,…). L’idéal aurait été qu’il y ait un Chirurgien maxillo-facial au moins par région qui prendrait en charge toutes ces pathologies sur place. En attendant, des Chirurgiens-dentistes devraient pouvoir aider plus efficacement ne serait-ce que par rapport à la prise en charge initiale de ces TMF avant leur évacuation sur Dakar. Le nombre réduit de Chirurgiens maxillo-faciaux dans la sousrégion explique le fait qu’il y ait des évacuations à partir de pays voisins comme la Mauritanie, la Guinée, la Guinée-Bissau, la Gambie. Ces pays limitrophes gagneraient à former des Chirurgiens maxillofaciaux qui s’occuperaient en réalité de toute la pathologie maxillofaciale. Le Sénégal jouit encore d’une bonne réputation dans le domaine médical. Il peut arriver que malgré l’existence de praticiens sur place dans les pays limitrophes que les parents de patients aisés préfèrent une évacuation sur Dakar pour une meilleure prise en charge. Ceci étant, un traumatisé maxillo-facial évacué de Nouakchott mettra moins de temps pour rallier Dakar que son homologue provenant de Tambacounda ou de Ziguinchor. II-4 Moyens et types d’évacuation Le transport médicalisé est encore embryonnaire au Sénégal malgré une volonté affirmée des autorités sanitaires à combler cette lacune. La mise en place d’un service médicalisé d’urgence demande des moyens lourds avec des ambulances bien équipées et des médecins compétents (médecins anesthésiste réanimateurs, médecins urgentistes) aidés par une bonne équipe paramédicale. Actuellement à Dakar, pratiquement seulement deux structures font du ramassage avec des ambulances médicalisées (SOS Médecins et SUMA) mais ces structures appartiennent à des privés. Le commun des sénégalais qui est transporté après un traumatisme vers une structure hospitalière l’est souvent à bord d’une ambulance non médicalisée des Sapeurs Pompiers. L’État devrait faire un effort qui irait dans le sens de l’amélioration des conditions matérielles des structures étatiques s’occupant de l’évacuation des malades. Il est regrettable de constater que la majorité des malades a été acheminée à l’hôpital par des véhicules particuliers. Néanmoins ces véhicules constituent un luxe, comparés aux évacuations sanitaires par charrettes sur des pistes cahoteuses qui sont des sources de douleurs au niveau des sites fractuaires du fait des secousses. II-5 Délai d’admission à l’hôpital Du fait de la prédominance des étiologies par accidents de la voie publique et par agressions nous nous ne sommes pas étonnés de voir les patients consulter dans une structure hospitalière de référence comme l’hôpital Aristide Le DANTEC. Le délai moyen d’admission des patients évacués d’une autre structure sanitaire hors de Dakar est raisonnable même si l’extrême de 25 jours est difficilement concevable. En attendant l’évacuation, la prise en charge initiale se faisait sur place avec souvent une nécessité d’hospitalisation. II-6 Lieu d’hospitalisation En ce qui concerne le lieu d’hospitalisation, le service de Stomatologie, ne comportant pas de lieu propre d’hospitalisation, est obligé d’hospitaliser ses patients soit en ORL où les textes du CHU donnent un quota de 10 lits pour le service de Stomatologie, soit en Chirurgie Pédiatrique pour les enfants traumatisés maxillo-faciaux ou encore en Orthopédie ou en Chirurgie Générale. La multiplicité des lieux d’hospitalisation rend plus difficile la gestion des patients mais ces hospitalisations étaient dictées par les lésions associées. La plupart des patients a été traitée en ambulatoire et n’a donc pas eu besoin d’une hospitalisation. III- LES ETIOLOGIES DES TRAUMATISMES Les accidents de la voie publique (AVP) avec près de 45% étaient l’étiologie la plus fréquente. Ces accidents de la circulation constituent un peu partout dans le monde la première cause des TMF : Togo [4], Côte d’Ivoire [55], Nigeria [1, 29], Australie [31, 59], Allemagne [64], Brésil [52, 15], USA [19], Canada [36] Iran [5], Chine [13], Émirats Arabes Unis [2, 43], Turquie [54], Pakistan [20]. Ceci a permis à certains auteurs de parler de péril traumatique au même titre que le péril fécal. Dans notre série, 52% de l’ensemble des victimes de la tranche d’âge de la vie active 20-50 ans étaient des victimes d’AVP. Ces derniers étaient pour la plupart des piétons ou des occupants de véhicules (conducteurs ou passagers). Ces AVP sont favorisés par plusieurs facteurs : Véhicules défectueux avec des contrôles techniques de complaisance (véhicules roulant sans freins en bon état, ni clignotants, pneus usés qui ne sont remplacés qu’en cas de crevaison) ; Routes de mauvaise qualité ; Les excès de vitesse et la surcharge des véhicules ; Permis de conduire de complaisance ; Indiscipline et désinvolture de certains conducteurs ; Imprudence et méconnaissance du code de la route par les piétons ; Absence ou non port de casque intégral pour les motocyclistes et de ceinture de sécurité pour les conducteurs et passagers de véhicules ; Le mauvais aménagement de la voirie, l’insuffisance de trottoirs ou de passages protégés par exemple rend les piétons extrêmement vulnérables. Par ailleurs, chez les enfants et des adolescents de moins de 19 ans, près de la moitié (46,6%) des victimes de cette tranche d’âge était des traumatisés par AVP. Si les adolescents de moins de 19 ans étaient pour la plupart des cyclistes, les enfants de moins de 9 ans par contre, étaient essentiellement des piétons renversés par un véhicule ou un motocycliste (figure n°46) et il s’en suit très souvent des lésions assez graves. La prévalence et surtout la gravité des traumatismes maxillofaciaux par AVP chez les enfants âgés de 0 à 15 ans ont été rapportées par bon nombre d’auteurs. En effet KA et coll. [40] dans une étude réalisée au service de Pédiatrie de l’Hôpital Principal de Dakar, ont conclu que « la létalité était deux fois plus élevée pour les AVP que pour les traumatismes domestiques (21% versus 9%) ». Ceci est préoccupant. L’imprudence, l’insouciance du danger, la transformation des rues en aires de jeu et le manque de vigilance des parents étaient souvent en cause quant à la vulnérabilité des enfants aux AVP. Parmi les différents usagers de la route, on retrouve des charretiers (figure n°46). Ce type d’usagers n’est pas retrouvé dans la littérature occidentale. En effet, au Sénégal comme dans certains pays de la sous-région les charrettes (tractées par un cheval ou un âne) sont le plus souvent utilisées dans le transport artisanal. Les conducteurs de ces charrettes sont pour la plupart des enfants, des adolescents mais aussi des femmes. Dans certains milieux ruraux où le taxi est un luxe, elles peuvent servir à transporter une personne âgée incapable de rallier à la marche deux points éloignés. C’est ce qui explique la fréquence de personnes âgée (50ans et plus) parmi les victimes d’accidents de charrettes (figure n°46). Selon un groupe de travail africain sur la sécurité routière, qui s’était réuni à Addis-Abeba en octobre 2004[53], la diminution des accidents de la circulation passent avant tout par la mise en place des organismes de coordination de la sécurité routière destinés, par exemple , à améliorer la conception des routes, à mettre en place des plans d’ingénierie de la circulation en milieu urbain, à mettre au point une législation relative aux autoroutes, à instaurer un contrôle technique des véhicules, à mettre en place une formation et une éducation à la sécurité routière et à créer un dispositif d’évaluation et d’aide après un accident. Bon nombre d’auteurs citent les agressions et les rixes comme principale cause des traumatismes de la face. En effet, une étude réalisée en Tanzanie par DEOGRATIUS [25] a rapporté que la violence était la première cause incriminée dans la survenue des traumatismes de la face. ALVI [3] dans son expérience de l’hôpital Mount Sinaï de Chicago est arrivé à la conclusion que les agressions étaient la cause la plus fréquente. D’autres études réalisées notamment au Zimbabwe [42], en Bulgarie [8], en Suisse [28] ont abouti aux mêmes conclusions. Dans notre série, les agressions constituaient la deuxième cause de TMF avec un pourcentage de 24,5%. La tranche d’âge la plus touchée était celle représentée par les jeunes adultes. Les victimes de TMF par acte de violence étaient essentiellement des hommes (87%). Une certaine corrélation a pu être faite, dans certains cas, entre la prise d’alcool ou de drogue et la survenue des traumatismes maxillofaciaux [28, 35, 61]. En Suède, l’alcoolisme ou la toxicomanie sont en cause dans jusqu’à 56% des fractures mandibulaires, et la plupart des cas de violence (79%) sont liés à une consommation excessive d’alcool [35]. Des chercheurs du Nigéria croient qu’il pourrait y avoir un lien direct, dans cette région du monde, entre la prévalence accrue de traumatismes de la face, en particulier les fractures de la mandibule et l’accroissement de la consommation d’alcool qui se produit après les périodes de jeûne [63]. Dans notre étude l’alcool a été un facteur contributif dans 7cas d’agression et la drogue dans 1cas (voir tableau IV), ce qui est nettement inférieur aux taux cités ailleurs. Cet écart pourrait être dû à une sous-déclaration de la part du personnel hospitalier. Il pourrait également laisser croire que les lois relativement strictes régissant la vente d’alcool au Sénégal pourraient avoir contribué à prévenir la violence liée à l’alcool. A cela s’ajoute le poids de la religion musulmane (plus de 90% de musulmans au Sénégal). Par ailleurs, parmi les causes liées aux agressions il faut retenir également les difficultés sociales et le chômage. En effet, le Sénégal comme la plupart des PVD connaît depuis quelques années un fort taux d’inflation, l’agriculture connaît de graves difficultés : ceci est une cause de l’exode rural des jeunes des villages vers les grandes villes à la recherche de travail qu’ils ne trouvent souvent jamais ; livrés à eux même dans les villes, ces jeunes tombent souvent dans la délinquance. Au total, divers facteurs tels que la consommation d’alcool ou de drogue, le chômage et le stress social inhérent, l’inadaptation sociale et la pauvreté sont à l’origine de la préoccupante augmentation des traumatismes maxillo-faciaux ces dernières années [6]. Toutefois, la création d’emplois, le renforcement des effectifs des forces de l’ordre ainsi que leur moyen logistique (armes, munitions, véhicules, matériel anti-émeute, matériel de surveillance) permettrait à coup sûr une diminution du taux d’agressions. Avec 15% des TMF, les accidents domestiques occupent une place importante, à l’instar de certaines séries [4, 15, 42, 47, 49, 52]. En effet, l’urbanisation accélérée et non maîtrisée, et les difficultés d’adaptation à la vie urbaine des populations rurales transplantées, expliquent la fréquence élevée des accidents par chute [40] (chute d’étage, chute dans les escaliers). Chez les enfants de moins de 9 ans (figure n°48), la prévalence des accidents domestiques, en particulier les chutes, sont plus importantes et se manifestent généralement chez le nourrisson par des chutes d’un lit ou dans les escaliers au moment de l’apprentissage des premiers pas. Si les différents mécanismes impliqués dans les accidents domestiques ci-dessus cités sont similaires par rapport à ce qui se passe en Europe, les chutes d’arbre surtout en période de cueillette de fruits (mangues, pains de singe…) constituent une spécificité africaine. C’est souvent au cours de ces chutes d’arbre qu’on retrouve les fractures de Lefort II. Quelques étiologies plus rares sont les accidents du travail (3,9%), les accidents du sport (3,7%) et les accidents par animaux (1,5%). En ce qui concerne les TMF par accident du sport, le football (78,3%) constituait de loin le plus grand pourvoyeur de TMF suivi du taekwondo, du basketball et de la boxe. Paradoxalement la lutte avec frappe qui donne lieu à des lésions maxillo-faciales régulières n’a jamais été documentée (peut être que les patients vont consulter ailleurs ou ne consultent pas du tout). A l’instar des accidents par chute d’un arbre ou dans un puits et des accidents par charrettes, les accidents d’animaux constituent également une spécificité du Sénégal et de certains pays de la sousrégion (1cas de coup de sabot de chamelle nous a été envoyé de la Mauritanie). LARROQUE et coll. [47] en 1987 avaient rapporté que les accidents provoqués par les animaux sont dus à des coups de sabots de chevaux ou d’ânes très utilisés dans le transport artisanal. Dans notre série, en plus des coups de sabots (73,7% des cas), les coups de tête ou de cornes (26,3%) de taureaux ou de béliers ont été enregistrés. Les garçons de moins de 9 ans étaient les plus touchés (tableau II ; figure n°48). Dans tous les cas, l’enfant est curieux, il veut connaître, il met les mains partout, fait peur ou importune l’animal qui réagit brutalement. NB La grande fréquence des accidents chez l’enfant est liée à ces activités ludiques. Globalement le profil du traumatisé maxillo-facial est celui de l’adulte jeune de sexe masculin, victime d’un accident de la circulation ou d’une agression. IV- SUR LE PLAN LESIONNEL Près de 20% des traumatisés maxillo-faciaux (TMF) présentaient une fracture soit en moyenne 1TMF/5. Ceci doit pousser à rechercher systématiquement une fracture chez tout TMF. Les traumatismes alvéolo-dentaires (TAD) sont une constante à rechercher systématiquement devant tout TMF violent. L’atteinte mandibulaire était de loin la plus importante avec 209 fractures soit 65,1%. Ceci est une donnée presque classique dans toutes les séries de TMF [2, 4, 8, 15, 20, 25, 52]. La plupart des auteurs [4, 8, 15, 52] ont retrouvé les fractures du malaire au 2e rang et les fractures des OPN au 3e rang derrière les fractures de la mandibule. Par contre, dans notre série, les fractures des OPN (41fractures, 12,8%) et du malaire (16 fractures, 5%) venaient respectivement au 2e et 3e rang. Dans notre étude les fractures mandibulaires touchaient tous les segments sauf l’apophyse coronoïde (fractures rares du fait de la superposition de l’arcade zygomatique). L’angle (21,2%), la symphyse (20,9%) puis la branche horizontale (15%) étaient les segments les plus touchés du fait qu’ils constituent les pare-chocs de la mandibule. Les fractures du condyle (8 fractures, 2,5%) étaient rares dans notre série. Ailleurs, elles occupent une place importante. En effet, ORTAKOGLU [54] retrouve dans un hôpital militaire de Turquie, sur 223 fractures maxillo-faciales, 43 atteintes du condyle (26,09%). Sur une étude réalisée à la Faculté d’Odontologie des Emirats Arabe Unit, AL AHMED et coll. [2] concluent que les fractures du condyle (25%, 35/150 fractures mandibulaires) étaient les plus fréquentes. Ces dernières constatations doivent attirer l’attention des praticiens sur la fréquence des fractures du condyle passant très souvent inaperçues, survenues le plus souvent par mécanisme indirect, lors d’une chute avec point d’impact sur le menton, habituellement chez les enfants, de par leur activité ludique. De ce fait toute plaie mentonnière ou TAD consécutif à une chute avec réception sur le menton doit faire suspecter une fracture du condyle d’où la nécessité de faire, en même temps que le bilan dentaire, une incidence face basse dégageant les condyles permettant de détecter une éventuelle fracture de ces derniers. Les fractures négligées du condyle peuvent être à l’origine d’une ankylose de l’ATM. En ce qui concerne les traumatismes alvéolo-dentaires (TAD), le maxillaire est particulièrement le plus touché (77,6%); les secteurs antérieurs étaient les plus atteints (96,4%), en particulier le maxillaire antérieur (76,7%) (Tableau X). Ceci est tout à fait compréhensible car le maxillaire, par sa position antérieure, constitue un pare-choc naturel et la présence possible de facteurs favorisants comme la proalvéolie doit être prise en compte. La mandibule, par sa capacité d’autodéfense lors d’un choc, est la moins atteinte (22,4%). Les TAD rencontrés étaient : les luxations (40%), les avulsions (33,6%), les fractures (13,6%) et les contusions (12,9%) (Tableau XI). Ces résultats sont retrouvés globalement par DIALLO [26], KONATE [45], GASSNER et coll. [31] Le profil du traumatisé alvéolo-dentaire était celui d’un sujet de moins de 30 ans de sexe masculin avec une atteinte du segment antérieur des dents. En ce qui concerne les associations lésionnelles, les TMF étaient associés à d’autres lésions corporelles dans 43,7% des cas. La grande proportion (43,7%) de lésions associées dont 161 pertes de connaissance initiale (PCI), 2 comas et 81 cas de fractures témoigne de la violence des chocs. La tête, du fait de sa proximité avec le massif facial était la plus atteinte soit 49,5% des cas dont 19 fractures crâniennes puis venaient les membres supérieurs soit 24,5% des cas dont 39 fractures (tableau XII). V- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Le délai de la prise en charge du traumatisé maxillo-facial (TMF) relativement correct avec une prise en charge initiale le premier jour qui était de l’ordre de 86,6%. Le délai moyen de 6 jours pour la prise en charge des fractures est relativement correct dans nos conditions d’exercice où les contraintes sont nombreuses. Par contre autant on peut se féliciter d’une prise en charge précoce pendant les heures qui suivent le traumatisme. Autant il n’est pas concevable faire un traitement seulement après 40 jours car dans ce cas la fracture a déjà consolidé et on est obligé de faire une ostéotomie pour reproduire la fracture avant de pouvoir réduire et contenir la fracture. Ces cas extrêmes sont toujours des cas référés par des confrères avec un retard très important soit du fait de la persistance d’un trouble de l’articulé dentaire ou de douleurs à la mastication. Sur le plan thérapeutique, le but a été de restituer une fonction manducatrice en restituant l’anatomie si possible et en minimisant les séquelles esthétiques et fonctionnelles. Nous avons eu recours à des moyens médicaux (antibiothérapie, antalgiques, anti-inflammatoires, bains de bouche, sérovaccination antitétanique (SAT)), moyens orthopédiques (attelles plâtrées, ligatures d’Ivy, arcs de Duclos), moyens chirurgicaux (ostéosynthèse au fil d’acier). En ce qui concerne nos indications, l’option pour un traitement orthopédique était retenue à chaque fois qu’il était possible du fait du caractère simple et non onéreux de cette technique. Ceci permettait de minorer les contraintes en rapport avec les finances (moyens limités et l’accès au bloc opératoire était souvent difficile du fait de l’encombrement par les autres urgences). Le recours à l’anesthésie locale était systématique à chaque fois que cela était possible (moins de risques pour les malades et coût moins élevé pour l’intervention, maîtrise du temps par le praticien). Le recours à la classique ligature d’Ivy a le plus souvent suffi (90,7%) lors d’une contention par blocage bi-maxillaire en bon articulé dentaire. Dans certains cas une technique personnelle, variante de la technique d’Ivy a été utilisée avec succès [63]. Dans les cas où il n’était pas possible d’utiliser cette technique orthopédique simple, le recours aux arcs de Duclos était nécessaire (voir tableau XIII). Pour les traumatismes alvéolo-dentaires, la réduction-contention par arcs de Duclos a toujours suffi (58%) en dehors de quelques réimplantations dentaires où il a fallu faire en plus une ligature en berceau (1cas). Nous avons eu recours au plâtre pour contenir les fractures de os propres du nez soit isolées, soit s’intégrant dans le cadre d’une d’une DONEF ou DONF). Mais le recours à la chirurgie (11cas) a été nécessaire pour tous les cas ayant nécessité une ostéotomie de correction (4cas) ou une ostéosynthèse (7cas). Pour cette dernière technique nous n’avons utilisé que du fil d’acier puisque nous ne disposant pas de microplaques en titane. Mais en Occident, le recours à ces plaques est systématique pour toutes les fractures. Toutes les fractures non déplacées du malaire été réduites au crochet de GINESTET. L’abstention thérapeutique a été observée dans 17 cas de fractures non déplacées et dans 5 cas de contusions de dents temporaires sans atteinte des germes dentaires sous-jacents (voir tableau XVI). Dans ces cas une alimentation liquide ou semi liquide s’imposait. CONCLUSIONS Les traumatismes maxillo-faciaux (TMF) sont constitués par l’ensemble des lésions d’origine traumatique touchant la face dans sa globalité (massif facial et mandibule). La traumatologie maxillo-faciale représente une part importante de l’activité du service de Chirurgie Maxillo-Faciale et de Stomatologie de l’hôpital Aristide Le Dantec. Dans une étude rétrospective allant de janvier 2004 à décembre 2006, nous avons colligé 1255 cas de TMF. Ont été exclues de notre étude toutes les fractures pathologiques ainsi que les brûlures de la face du fait de leur caractère particulier en faisant une entité à part. L’objectif de notre travail était essentiellement de dresser le profil épidémiologique du traumatisé maxillo-facial au Sénégal afin d’envisager des mesures préventives et des recommandations allant dans le sens de la réduction du nombre de cas et de la gravité des lésions. Notre cadre d’étude était essentiellement le service de Chirurgie maxillo-faciale et de stomatologie du C.H.U Aristide Le DANTEC mais aussi le service des Urgences Chirurgicales avec ses deux entités (Urgences Orthopédiques et Urgences Viscérales) et le service d’OtoRhino-Laryngologie (O.R.L) où sont hospitalisés les patients du service de Stomatologie. Les registres de ces différents services ainsi que les fiches d’observations cliniques des patients ont été la principale source d’informations pour les recueils de la fiche d’enquête confectionnée à cet effet (voir en annexe). Les paramètres étudiés étaient l’âge, le sexe, la localité d’origine, le mode d’évacuation, le délai d’admission et de prise en charge dans une structure appropriée, le contexte d’hospitalisation, le type de traumatisme, la nature et le siège des lésions traumatiques, leur traitement, leur évolution et leurs complications. Sur le plan épidémiologique, l’âge moyen de nos patients était de 24 ans avec une nette prédominance masculine (78,2%). Le sex-ratio était de 3,5. La majorité de nos patients provenait de Dakar et sa banlieue (90%) mais nous avons reçu des patients de toutes les régions du Sénégal (9,5%) et même de la sous-région (Mauritanie, GuinéeBissau, Guinée-Conakry)(0,5%). Les étiologies étaient dominées par les accidents de la voie publique (44,9%) suivis par les agressions et les rixes (24,7%), les accidents domestiques (15,1%), les accidents du travail (3,9%), les accidents du sport (3,7%), les accidents par animaux (1,5%), les accidents particuliers (3,8%). Les accidents non précisés représentaient 2,4%. Quatre vingt quatre pour cent (84%) environ des blessés étaient transférés directement des lieux de l’accident vers l’hôpital alors 16% environ passaient d’abord par une autre structure sanitaire avant d’être transférés à l’hôpital. Le délai moyen d’évacuation des patients d’une structure sanitaire importante vers le service de Stomatologie était de 3 jours avec des extrêmes allant 2 jours à 21 jours. Ces derniers consultaient en moyenne 1 à 3 structures sanitaires avant d’être admis à l’hôpital. Le mode d’évacuation vers la première structure sanitaire se faisait dans la majorité des cas par des véhicules particuliers. Sur le plan clinique, les traumatismes maxillo-faciaux étaient isolés dans 56,3% des cas. Il y avait 30,5 % de lésions des tissus osseux (fractures, luxations, traumatismes alvéolo-dentaires) et 69,5% de lésions des parties molles isolées (plaies, contusions). Les lésions associées se retrouvaient chez 43,5% des patients avec une prédominance à la tête (49,3%) et aux membres supérieurs (24,5%). En ce qui concerne les fractures de la face, la mandibule était la plus touchée avec 65,1% suivie des os propres du nez (12,8%), du complexe zygomato-malaire (5%), du procès alvéolaire supérieur (4,7%), du maxillaire (3,4%), de l’orbite (2,8%), Lefort I (2,8%), Lefort II (0,3%) et le frontal (3,1%). Sur le plan thérapeutique, le traitement orthopédique par arcs de Duclos et ligature d’Ivy a été privilégié et mise en œuvre chaque fois que cela était possible du fait de son caractère simple et non onéreux pour des pays sans gros moyens comme les nôtres. Ce traitement orthopédique était réalisé sous forme de blocage bi-maxillaire (140 cas) en bon articulé dentaire pendant 4 à 6 semaines en moyenne. Dans ces cas l’alimentation était liquide et se faisait par le biais d’une sonde naso-gastrique ou d’une pipette. Pour les traumatismes alvéolo-dentaires, la contention monomaxillaire a souvent suffi (20/44 cas) avec une durée moyenne de 8 semaines. En ce qui concerne les fractures des os propres du nez, une contention par plâtre était systématique après réduction pour une durée de 2 semaines environ. Le crochet de GINESTET était utilisé pour la réduction des fractures du complexe zygomato-malaire. Cependant, un traitement chirurgical par ostéosynthèse au fil d’acier (7 cas) a été nécessaire dans certains cas où le traitement orthopédique était impossible surtout chez les patients édentés ou quasi-édentés. Une antibiothérapie était systématique pour prévenir ou lutter contre une éventuelle infection. On utilisait soit une association Pénicilline et Métronidazole à dose thérapeutique, soit une association Amoxicilline et Acide clavulanique ou une Ampicilline administrée soit par voie parentérale (perfusion) soit par voie entérale par le biais d’une pipette ou d’une sonde naso-gastrique. Le traitement antalgique était essentiellement à base de paracétamol ou de paracétamol associé à de la codéine. Les bains de bouche étaient essentiellement à base de polyvidone iodée, de chlorhexidine ou d’eau oxygénée. Une hospitalisation n’a pas toujours été nécessaire et beaucoup de patients ont été suivis en ambulatoire. Les résultats ont été globalement satisfaisants malgré des contraintes majeures : logistiques (accès au bloc opératoire, non disponibilité de microplaques en titane), et financières en rapport avec les moyens limités des patients. Quelques complications et séquelles ont été notées en rapport essentiellement avec une mauvaise prise en charge initiale : cal vicieux ayant nécessité une ostéotomie correctrice (4cas), perte de l’œil, ostéite ou cellulite au niveau du site fractuaire, limitation de l’ouverture buccale, trouble de l’articulé dentaire. Le profil épidémiologique du traumatisé maxillo-facial pendant notre étude était celui d’un adulte jeune, de sexe masculin, victime d’un accident de la voie publique ou d’une agression. Dans une certaine mesure, il est possible de réduire l’incidence de ces traumatismes maxillo-faciaux en prenant un certain nombre de mesures préventives. Elles passent avant tout par : le respect des règles de sécurité routière et de sécurité au travail, l’éducation sanitaire, l’amélioration de l’état des routes, une plus grande sévérité pour le contrôle technique des véhicules en renouvelant le parc automobile des véhicules de transport en commun qui est très vieux (cars rapides), en insistant sur le port de la ceinture de sécurité aussi bien pour les conducteurs que pour les passagers et le port de casque intégral pour les motocyclistes, par le renforcement des mesures de sécurité des personnes et des biens pour éviter les agressions. Le port de protège-dents pour les sports de contact. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1- ADEBAYO ET.; AJIKE OS.; ADEKEYE EO. Analysis of the pattern of maxillofacial fractures in Kaduna, Nigeria. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2003 Dec; 41(6): 396-400. 2- AL AHMED HE.; JABER MA.; ABU FANAS SH.; KARAS M. The pattern of maxillofacial fractures in Sharjah, United Arab Emirates: a review of 230 cases. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod..2004 Aug; 98(2):166-70. 3- ALVI A.; DOHERTY T.; LE WEN G. Facial fractures and concomitant injuries Laryngoscope. 2003 Jan; 113(1):102-6. in trauma patients. 4- AMANA B.; KPEMISSI E. ; AGODA P. ; AMOUSSOU S. ; AMAGLO S. Les traumatismes de la face: Aspects épidémiologiques et thérapeutiques. Communication congrès international SORLAF-SOBORL, Ouagadougou 4 ; 5 ; 6 ; 7décembre 2007. 5- ANSARI MH. Maxillofacial fractures in Hamedan province, Iran: a retrospective study (1987-2001). J Craniomaxillofac Surg. 2004 Feb; 32(1):28-34. 6- ARZA A.; JAQUES B. Violence interpersonnelle et traumatismes faciaux Rev. Med. Suisse romande, 2002, vol 122, n°6, pp281-282 7- ASSA A. KONAN K.E. DIOMANDE A. ANZOUAN K.E. Prise en charge des urgences en traumatologie maxillo-faciale au CHU de Treichville. Rev. Odonto-stomatol. Chir. Maxillo-fac. Afr., vol.6, n° 3, pp48-58, 1999 © Presses Universitaires de Côte d’Ivoire, 1999 8- BAKARDJIEV A. and PHECHALOVA P. Maxillofacial fractures in Southern Bulgaria – A retrospective study of 1706 cases. J Cranio-Maxillofac Surg. April 2007; Vol.35 (3); pp147-150. 9- BENOIST M.; CHIKHANI L Les traumatismes de l’étage moyen de la face Actualités Odonto-Stomatologiques(AOS), mars 1997, n° 197 ; p132149 10- BERTRAND J.C. ; PATEL A. ; HONNART F. ; Abrégés de Traumatologie : Traumatologie faciale ; 5e Edition Edit. Masson, Paris 1976, 1998 ; 319p. 11- BERTRAND J. ; MENARD P. Traumatismes dentaires et alvéolaires Encycl. Med. Chir. 2004, Stomatologie, 22-067-A-05, 1991, 14p Edit. Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris 12- BERY A.; CREUSOT G.; SAPANET M. Abrégés d’expertise dentaire et maxillo-faciale. Edit. Masson, Paris, 1996; 144p. 13- BO B.; GU X.; ZHOU S. [An epidemiologic retrospective study of 1693 maxillofacial injuries] Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 1998 Feb;16(1): 56-8. 14- BONFILS P. ; CHEVQLLIER J.-M. Anatomie ORL ,2e Edition. Edit. Flammarion, Paris 1998, 2005 ; 407p. 15- BRASILEIRO BF.; PASSERI LA. Epidemiological analysis of maxillofacial fractures in Brazil: a 5-years prospective study. Oral surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod, 2006 Jul; 102(1):28-34. Epub 2006 Mar 22. 16- BRUNET-GUEDJ E.; MOYEN B.; GENETY J. Médecine du sport, 6e Edition Edit. Masson, Paris 2000; 354p 17- BUFFE P. Les traumatismes de la face Universités francophones: ORL Edit. Elipses ; Paris ; p472 – 488. 18- CAPRIOGLIO D.; FALCONI P.; VERNOLE B. Les traumatismes des dents antérieures en pédodontie. Edit. Masson, Paris, 1979, 87p. 19- CARLIN CB; RUFF G.; MANSFELD CP.; CLINTON MS. Facial fractures and related injuries: a ten-year retrospective analysis. J Craniomaxillofac Trauma. 1998 Summer; 4(2):44-8; discussion 43. 20- CHEEMA SA.; AMIN F. Incidence and causes of maxillofacial skeletal injuries at the Mayo Hospital in Lahore, Pakistan Br J Oral Maxillofac Surg. 2006 Jun; 44(3): 232-4. Epub 2005 Jul 27. 21- CHIKHANI L. Collection Préparation à l’INTERNAT : Stomatologie Edit. Ellipses, 1995, 96p. 22- CREPY C. Anatomie cervico-faciale ; volume 1 : ostéologie cranio-faciale et anatomie descriptive de la face et du cou Edit. Masson et Cie and Julien Prélat ; Paris 1967, 433p. 23- DEBOISE A. ; TALBI M. Technique en chirurgie oro-maxillo-faciale Edit. Ellipses, Paris 1993 ; p61-114 ; 331p. 24- DECHAUME M. ; GRELLET M. ; LAUDENDACH P. ; PAYEN J. Précis de Stomatologie : Fractures de la face; 5e Edition Edit. Masson ; Paris ; 1979 ; Partie3 ; Chap1.P196-221 ; 426p 25- DEOGRATIUS BK.; ISAAC MM.; FARRID S. Epidemiology and management of maxillofacial fractures treated at Muhimbili National Hospital in Dar es Salaam, Tanzania, 1998-2003. Int Dent J. 2006 Jun; 56(3):131-4. 26- DIALLO I. Etude de la prévalence des traumatismes bucco-dentaires dans la lutte avec frappe. Thèse. Chir. Dent., Dakar 2004, n°14. 27- DUHAMEL P. ; GIRAUD O. ; DENHEZ F. et CANTALOUBE D. Examen d’un traumatisé facial. Encycl. Med. Chir. 2004, Stomatologie, 22-068-A-05, 2002, 24p Edit. Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris. 28- EGGENSPERGER N.; SMOLKA K.; SCHEIDEGGER B.; ZIMMERMANN and IIZUKA T. A 3-year survey or assault-related maxillofacial fractures in central Switzerland. J Cranio-maxillofac Surg. April 2007; Vol.35 (3); pp 161-167 29- FASOLA AO.; OBIECHINA AE.; AROTIBA JT. Concomitant injuries in 531 patients with maxillofacial fractures. Afr J Med Med Sci. 2002 Jun; 31(2):101-5. 30- GARNIER D. Dictionnaire illustré des termes de médicine, 29 Edition. Edit. Maloine, Paris, 2006. 31- GASSNER R.; TULI T.; HÄCHI O.; RUDISCH A.; ULMER H. Cranio-maxillofacial trauma: a 10 year review of 9.543 cases with 21.067 injuries. J Craniomaxillofac Surg. 2003 Feb; 31(1):51-61. 32- GEOFFRAY A. Traumatisme du massif facial Fondation Lenval, 27 avenue de la Californie, 06200 Nice Publié : janvier 2002 33- GIRAUD O. ; DUHAMEL P. ; SEIGNEURIC JB. ; CANTALOUBE D. Traumatologie maxillo-faciale : modalités thérapeutiques Encycl. Med. Chir. 2004, Stomatologie/ 22-068-A-10 Edit. Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris. 34- GOLA R. ; CHEYNET F. Fracture de la mandibule. Encycl. Med. Chir. 2004, Stomatologie/ 22-070-A-10 . Edit. Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris. 35- HEIMDAHL A.; NORDENRAM A. The first 100 patients with jaw fractures at the Département of Oral Surgery, Dental School, Huddinge. Swed Dent J 1977; 1(5):177-82. 36- HOGG NJ.; STEWART TC.; ARMSTRONG JE.; GIROTTI MJ. Epidemiology of maxillofacial injuries at trauma hospitals in Ontario, Canada, between 1992 and 1997. J Trauma. 2000 Sep;49(3):425-32. 37- HUU N. ; PERSON H. ; VALLEE B Nouveaux dossiers d’anatomie- PCEM : Tête (Tome 1). Edit. Heures de France ; 217p 38- JOST G. et Coll. Les pathologies médicales : ORL, Ophtalmologie, Stomatologie Edit. Flammarion Médecine. 39- JOUANNEL X. Les traumatismes maxillo-faciaux et leur consolidation médico-légale. Thèse. Chir. Dent., Bordeaux 1982, n°42.04.82.63 40- KA AS.; IMBERT P. ; DIAGNE I. ; SEYE MN. ; GERARDIN P. ; GUYON P. et DEBONNE J-M. Epidémiologie et pronostic des accidents de l’enfant à Dakar, Sénégal. Med Trop 2003; Vol.63; pp 533-538. 41- KAMINA P. Précis d’anatomie clinique, Tome II. Edit.Maloine, Paris 2002; 403p 42- KHAN AA. A retrospective study of injuries to the maxillofacial skeleton in Harare, Zimbabwe; Br j Oral Maxillofac Surg. Oct 1988; 26(5): 435-439. 43-KLENK G.; KOVACS A. Etiology and patterns of facial fractures in the United Arab Emirates. J Craniofac Surg. 2003 Jan; 14(1):78-84. 44- KLEWANSKY P. Abrégé de Parodontologie. Edit. Masson, Paris 1981, 182p . 45- KONATE S. « Les traumatismes alvéolo-dentaires au service de Stomatologie du CHU-A. Le DANTEC (Sénégal) ; A propos de 60 observations récentes ». Thèse. Chir. Dnt., Dakar 2000, n°42.63.00.06 46- LAMENDIN H. Odontologie et stomatologie du sportif Edit. Masson, Paris, 1983,97p. 47- LARROQUE G.; JOUEN F.; CANTALOUBE D. ; DE CARVALHO P. et YOUNES Y. « Epidémiologie des traumatismes maxillo-faciaux au Sénégal » Odonto-Stomatol. Trop. X 3/4 (1987), 194-198. 48- LEBEAU J. Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie pour le 2é cycle des études médicales Edit. Elsevier SAS 2006, 118p. 49- LEBEAU J.; KANKU V.; DUROURE F.; MORAND B.; SADEK H.; RAPHAËL B. Traumatismes faciaux aux CHU de Grenoble: Etude épidémiologique de 961 dossiers sur une période de 365 jours Rev. Stomatol. Chir. Maxillo-fac. Edit. Masson, Paris 2006, vol. 107, n°1, pp. 23-29. 50- LEZY J.P.; PRING G. Abrégés de Pathologie maxillo-faciale et stomatologie Edit. Masson ; Paris ; 1997 ; 235p 51- MENINGUAUD J-P. ; MALADIERE E. et BADO F. Les plaies de la face et de la cavité buccale Encycl. Med. Chir. 2004, Stomatologie / 22-067-B-10, 1998 52- MONTOVANI JC.; DE CAMPOS LM.; GOMES MA.; DE MORAES VR.; FERREIRA FD.; NOGUEIRA FA. Etiology and incidence facial fractures in children and adult. Rev; Bras. Otorrinolaringol. Vol. 72 n°2 Sao Paulo Mar. / Apr. 2006 53- OMS : bulletin de l’OMS sur la sécurité routière : La route du futur Bulletin05, novembre 2005 Départements Préventions de la violence et des traumatismes de l’OMS www.who.int/violence_prevention/publications/road_trafic/en/ 54- ORTAKOGLU K.; GÜNAYDIN Y.; AYDINTUG YS.; BAYAR GR. An analysis of maxillofacial fractures: a 5-year survey of 157 patients. Mil Med. 2004 Sep; 169(9): 723-7. 55- OUEDRAOGO D.; KONSEM T. ; GARE/KOPHO J.V.; YVETTE G. ; OUOBA K. « Les traumatismes maxill0-faciaux au CHU-YO ». Communication congrès international SORLAF-SOBORL, Ouagadougou 4 ;5 ;6 ;7décembre 2007 56- PAWLAK E. A.; HOAG Ph. M. Manuel de Parodontologie Edit. Masson, Paris 1987 57- RACADOT J. ; WEILL R. Association d’enseignement d’odonto-stomatologie Histologie Dentaire: structure et développement de l’organe dentaire 2e Edition révisée et augmentée Edit. Masson et CIE. Julien Prélat, Paris 1973 ; 235 p 58- ROUVIERE H. DALMAS A. Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle, tome 1 ; 14ème Edition : tête et cou. Edit. Masson, Paris, 1991, 652p. 59- SHAHIM FN.; CAMERON P.; McNeil JJ. “Maxillofacial trauma in major trauma patients” Aust Dent J. 2006 Sep; 51(3):225-30. 60- TOURE S. « Les traumatismes maxillo-faciaux, bilan de 15 mois d’activité au service des urgences chirurgicales du CHU A. LE DANTEC ». Communication 6e congrès de la société sénégalaise d’ORL, Dakar août 1998. 61-TOURE S. « La technique de Silly, une méthode de contention simple alternative à la méthode d’Ivy dans la prise en charge de certaines fractures de la mandibule ». Communication 43e congrès français de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, Caen du 26 au 28 septembre 2007. 62- TOURE S. « Traumatismes de la face par armes blanches au Sénégal » Thèse. Med., Dakar 199O, n° 58. 63- UGBOKO VI ; ODUSANYA SA ; FAGADE OO “Maxillofacial fractures in a semi-urban Nigerian teaching hospital. A review of 442 cases”. Int J Oral Maxillofac Surg 1998; 27(4): 286-9. 64- VAN BEEK GJ; MERKX CA. [Epidemiology of facial injuries] Ned Tijdschr Tandheelkd. 1997 Nov; 104(11):414-7. 65- WISSLER « Enquête épidémiologique sur les traumatismes dento-maxillaires dans la pratique du rugby : intérêts, protocoles et résultats ». Thèse. Chir. Dent., Montrouge (Paris V) 2000, n° ANNEXES SERMENT DU CHIRURGIEN DENTISTE « En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de ma profession. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais d’honoraires au dessus de mon travail ; je ne participerai jamais à aucun partage illicite d’honoraires. J’exercerai ma profession avec conscience dans l’intérêt de la santé publique, sans jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa dignité humaine et envers la communauté. Je ne dévoilerai à personne les secrets qui me seront confiés par le patient ou dont j’aurai connaissance. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je jure de les honorer et de rester digne de leur enseignement. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois méprisé de mes confrères si j’y manque. »
