OPEN ESPACE MONTREUIL
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BULLETIN D’ADHÉSION MEMBRE ADHÉRENT Nom Besoins en accompagnement ? Prénom Sexe Création d’entreprise Femme Homme Coaching Née(e) le Evolution professionnelle Nationalité Formation Statut Etudiant Sans emploi Demandeur d’emploi Apprentis Porteur de projet Retraité Salarié Entrepreneur Management Mobilité Orientation Perte d’emploi Recherche d’emploi Reclassement Reconversion Recrutement Réinsertion Diplômes Profession Cotisation annuelle RSA/ASS .............................................. 20€ Etudiant .............................................. 20€ Minimum vieillesse ............................. 20€ Sans emploi......................................... 30€ Demandeur d’emploi .......................... 30€ Apprenti .............................................. 30€ Porteur de projet ................................ 30€ Salarié ................................................. 40€ Entrepreneur ...................................... 40€ Mode de paiement Par espèces Par chèque Par HelloAsso (paiement en ligne) Employeur Adresse personnelle Adresse Code postal Ville Adresse professionnelle V/Réf Adresse Code postal Date : Signature Ville Téléphone(s) E-mail Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez envoyer un mail à l’adresse suivante : [email protected].